O inchaço que todo mundo chama de caxumba

Nove e dez de uma quinta-feira, numa unidade básica que fica a quarenta minutos de ônibus do hospital de referência. São dezenove nomes na agenda até o almoço, a sala 2 é sua hoje, e a preceptora está na sala ao lado com a porta encostada. O sétimo nome do dia é Efigênio Sapeaçu, 61 anos, pedreiro aposentado, e o motivo escrito pela recepção tem quatro palavras: caroço no rosto, caxumba.

Ele senta e mostra antes de você perguntar. É do lado esquerdo, à frente e um pouco abaixo da orelha, e você repara nele da porta — não é uma coisa que se descubra palpando. Ele diz que apareceu no fim do ano passado, pequeno, e que foi crescendo devagar, sem doer nunca. Traz duas receitas de amoxicilina, de dois serviços diferentes, e um comprovante de atendimento em que alguém escreveu parotidite.

A anamnese leva quatro minutos e nada nela é dramático. Não teve febre em momento nenhum. Não incha mais quando come, nem murcha depois. Não teve gosto ruim na boca, não saiu pus. Não é dos dois lados. Não dói nem quando ele aperta. Fuma desde os dezessete e bebe nos fins de semana, e é isso que ele acha que você quer ouvir, porque foi o que perguntaram das outras vezes.

Quando você já ia escrever o pedido de ultrassom, ele acrescenta uma coisa que não estava na queixa e que a recepção não anotou: faz umas cinco semanas que a água escorre pelo canto da boca quando ele bebe no copo, do mesmo lado, e que o olho esquerdo amanhece ardendo. Ele conta isso rindo, como quem conta um defeito de velhice, e diz que a mulher implica que ele está torto na foto do casamento da neta.

Peça para ele fechar os olhos com força e levantar as sobrancelhas. A testa esquerda enruga menos. O olho esquerdo fecha, mas fecha por último e deixa uma fresta. O canto da boca do lado esquerdo desce ao sorrir, e ele mesmo aponta para o lado bom quando você pergunta qual está diferente.

Paresia facial associada a massa de parótida é sinal de alarme e aumenta a suspeita de invasão maligna, principalmente quando recente ou progressiva. Ela não comprova câncer: processos inflamatórios e outras causas também podem comprometer o nervo. Registre a função de cada território, compare com o lado contralateral e organize investigação e avaliação especializada prioritárias. No caso de Efigênio, esse achado muda a urgência, mesmo com crescimento aparentemente lento.

Nada do que você vai fazer nos próximos vinte minutos é tecnicamente difícil. Você vai completar um exame que cabe numa consulta comum, vai olhar dentro da boca dele, vai escrever um pedido de imagem que precisa voltar respondido, e vai escrever um encaminhamento que precisa chegar com prioridade e não com a fila de sete meses que já se passaram. E vai ter uma conversa que não pode prometer o que você não sabe nem esconder o que já sabe.

O capítulo também compara outros pacientes com aumento salivar: obstrução relacionada às refeições, infecção aguda, parotidite viral e xerostomia. A história e o exame orientam probabilidades e urgência; imagem, amostra e testes dirigidos esclarecem perguntas que a avaliação clínica não resolve. O objetivo é reconhecer qual problema está presente e o que precisa acontecer em seguida, sem aceitar o rótulo de caxumba apenas porque ele veio escrito na ficha.

Tumores salivares são um grupo distinto dos carcinomas mais comuns da mucosa oral. A Estimativa 2026 do INCA apresenta glândulas salivares como categoria separada, o que ajuda a interpretar sua frequência sem misturar sítios com histologias e tratamentos diferentes. Ao comparar séries, confira quais localizações foram incluídas. O número populacional contextualiza a raridade; a decisão individual depende da massa e de sua evolução.

O número, então. Para 2026, o INCA estima 1.470 casos novos de câncer de glândulas salivares no Brasil: 780 em homens e 690 em mulheres. A taxa bruta é de 0,66 por 100 mil habitantes e a ajustada, 0,42. Ponha ao lado o grupo vizinho, na mesma tabela e no mesmo ano: 10.880 casos novos de câncer de lábios e cavidade oral, dos quais 7.570 em homens. Em números redondos, para cada câncer de glândula salivar diagnosticado no país há sete de boca.

A baixa incidência populacional torna improvável encontrar câncer salivar repetidamente em uma unidade pequena, mas não calcula a probabilidade em quem já apresenta massa progressiva e déficit facial. Esse paciente foi selecionado por achados clínicos de risco. Usar a raridade para dispensar investigação confunde população geral com população sintomática. O exame e a evolução devem orientar a prioridade.

A distribuição por sexo nos tumores salivares difere da observada no câncer de lábio e cavidade oral, e suas associações também variam entre histologias. Não usar ausência de tabaco ou álcool para excluir neoplasia salivar. A exposição pode ser relevante em tipos específicos, mas não define a natureza de toda massa. Mulheres e pessoas sem os fatores clássicos da mucosa oral também precisam de investigação de achados suspeitos.

Estimativas regionais variam e devem ser interpretadas com seus métodos e incertezas. Em doença rara, acesso diagnóstico, registro, estrutura etária e outras diferenças podem influenciar taxas, sem permitir atribuir a variação a uma única causa. Na assistência, esse dado reforça a necessidade de acesso a equipes com experiência e anatomopatologia adequada. Não deve alterar a prioridade de uma massa suspeita apenas pela região em que a pessoa vive.

Diretrizes para carcinoma escamoso da mucosa de cabeça e pescoço não cobrem automaticamente todos os tumores salivares. Histologia, comportamento e opções terapêuticas exigem recomendações específicas, como as da ESMO–EURACAN. O aprendizado do interno é reconhecer essa diferença e encaminhar dados úteis à equipe, sem aplicar um algoritmo de cavidade oral só porque a lesão está perto da boca.

O fluxo de acesso é organizado pela rede local e deve ser articulado com a necessidade clínica. Ter um protocolo de encaminhamento não elimina a necessidade de recomendações diagnósticas e terapêuticas próprias do tumor. Descreva glândula, lado, crescimento, função facial, pele e pescoço, e informe o que imagem e amostra já esclareceram. A referência pode iniciar enquanto exames úteis avançam em paralelo.

As causas inflamatórias e obstrutivas são importantes no diagnóstico diferencial de aumento salivar, mas sua frequência não deve ser estimada a partir do número de medicamentos em uma lista de dispensação. Na caxumba, a vigilância e a cobertura vacinal influenciam o reconhecimento de casos e surtos. Ausência de uma série nacional completa não significa ausência de registros locais nem de doença.

A Portaria GM/MS nº 11.211, publicada em 14 de maio de 2026, incluiu caxumba na lista nacional de notificação compulsória. Reconhecer suspeita, comunicar a vigilância e organizar as medidas de controle faz parte do atendimento. O registro contribui para conhecer circulação e surtos, mas não constitui o primeiro dado brasileiro já produzido sobre a doença. Consulte o fluxo vigente da vigilância local para coleta e comunicação.

Xerostomia é frequente e pode ter contribuição medicamentosa, especialmente em polifarmácia, além de causas autoimunes, locais e sistêmicas. Uma lista de fármacos associados não mede prevalência nem comprova causalidade em cada pessoa. Compare exposição e início do sintoma, examine a boca e avalie repercussões sobre alimentação e saúde dentária. A revisão da prescrição é uma intervenção clínica que precisa de plano e acompanhamento.

Em todos os cenários, o interno reúne evidências e participa de decisões sob supervisão. Na massa persistente, organiza diagnóstico e continuidade; na infecção, reconhece gravidade e participa do tratamento; na obstrução, procura causa e recorrência; na boca seca, avalia função e fatores reversíveis. A finalidade é compreender o problema e acompanhar o paciente, não apenas decidir em qual fila inseri-lo.

A parótida ocupa a região pré e infra-auricular, junto ao ramo mandibular. Aumento nessa topografia pode elevar o lóbulo e apagar o contorno do ângulo da mandíbula, mas esses sinais não são exclusivos da glândula. Linfonodos intraparotídeos e lesões adjacentes também podem produzir massas nessa região. A anatomia ajuda a escolher o exame e a interpretar o laudo, sem transformar um relevo da face em diagnóstico etiológico.

O facial sai do crânio pelo forame estilomastóideo e se ramifica no interior da parótida. O plano do nervo orienta a divisão cirúrgica em porções superficial e profunda e torna sua preservação parte importante do planejamento. Os ramos motores atravessam a glândula, mas não são a via parassimpática responsável por sua secreção. Déficit motor e redução salivar, portanto, não são manifestações equivalentes. Conhecer a relação anatômica explica por que função facial precisa ser documentada antes e depois de procedimentos.

Tumores podem deslocar estruturas, infiltrar tecidos ou disseminar-se ao longo de nervos, conforme o tipo e a extensão. A paresia na presença de massa aumenta a suspeita de malignidade, mas não comprova invasão tumoral: outras causas de comprometimento neural existem. Imagem e amostra ajudam a esclarecer o mecanismo. A lentidão do crescimento também não define benignidade, pois alguns tumores malignos evoluem de forma indolente.

A saliva sai por ductos que abrem dentro da boca, e é por isso que o exame deste capítulo entra pela boca. O ducto da parótida atravessa a bochecha e desemboca na mucosa jugal, na altura do segundo molar superior; o da submandibular sobe pelo assoalho e abre embaixo da língua, ao lado do freio. Quando alguma coisa obstrui esse caminho — um cálculo, uma estenose —, a glândula continua produzindo saliva e não consegue escoá-la. Como a produção dispara com o estímulo da comida, a dor começa junto com a refeição, cresce enquanto se come e cede sozinha em minutos a horas, quando a secreção para. Esse é o desenho temporal que os Protocolos de acesso ambulatorial descrevem para a sialolitíase, com um detalhe de anamnese que o paciente raramente conta espontaneamente: gosto salgado ou sensação de areia na saliva.

Redução do fluxo favorece estase e ascensão de microrganismos da boca pelo ducto. Obstrução, desidratação, medicamentos e higiene prejudicada podem se combinar. Esse mecanismo é frequente no idoso hospitalizado, mas não exclusivo dele. Tratar envolve antibiótico quando há infecção bacteriana e correção dos fatores que sustentam a estase; se houver coleção ou obstrução persistente, pode ser necessário controle do foco além do medicamento.

A secreção salivar é modulada pelo sistema autonômico. Ação antimuscarínica pode reduzir produção, enquanto outros fármacos atuam por mecanismos diferentes ou agravam desidratação. O efeito varia conforme dose, combinações e reserva funcional. Não se deve afirmar que todo antipsicótico ou todo diurético bloqueia diretamente o mesmo receptor. A consequência clínica relevante é menor lubrificação e proteção oral, com desconforto e maior vulnerabilidade a complicações.

O vírus da caxumba faz um caminho diferente e vale conhecer porque explica as complicações. Ele se replica no trato respiratório superior, cai na corrente sanguínea e tem tropismo por tecido glandular e por sistema nervoso — daí a parotidite, mas também orquite, ooforite, mastite, pancreatite, meningite e a perda auditiva. O Guia de Vigilância registra que o edema atinge o pico em um a três dias e regride ao longo da semana seguinte, que uma parótida costuma inchar antes da outra e que em cerca de um quarto dos pacientes só um lado incha; as outras glândulas salivares participam em torno de 10% das vezes. Incubação média de 16 a 18 dias, variando de 12 a 25.

Falta o grupo que incha dos dois lados e não é infecção. Aqui entram a doença autoimune que destrói o parênquima por infiltrado linfocitário — com boca seca e olho seco juntos —, a sarcoidose, que o livro do INCA descreve podendo acometer glândulas salivares e lacrimais e simular a síndrome seca, a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, e o aumento bilateral indolor sem inflamação nenhuma que acompanha diabetes, obesidade, desnutrição e uso pesado de álcool. Um subgrupo desse último tem dono e não é este capítulo: o aumento indolor de parótidas por comportamento purgativo pertence ao capítulo O corpo conta primeiro, na apostila de Psiquiatria, que ensina o exame e o diferencial certos, e é para lá que este capítulo manda o leitor quando a suspeita é de transtorno alimentar.

História e exame organizam a investigação: localizam o aumento, descrevem evolução e reconhecem gravidade. Imagem acrescenta informação sobre origem, estrutura, extensão e complicações; uma amostra pode esclarecer a natureza da lesão. Esses recursos são complementares. Formular uma pergunta clínica torna o exame útil e evita pedir um método apenas porque há um aumento de volume.

Comece localizando o que o paciente chama de glândula ou caroço. A região pré e infra-auricular sugere parótida; sob o corpo mandibular, considere submandibular; no assoalho, glândula sublingual, ductos e outras estruturas. Linfonodos e lesões adjacentes podem simular aumento glandular, inclusive dentro da parótida. Topografia orienta, mas não confirma a origem sem integrar palpação e imagem quando indicada.

Este capítulo aborda glândulas salivares e seus ductos. Massa tireoidiana segue avaliação própria, e movimento à deglutição não é exclusivo da tireoide. Linfonodos cervicais e a busca de lesão oral são detalhados nos capítulos vizinhos; aqui, examine também pele, boca e pescoço para reconhecer causas que se apresentam na região salivar. A fronteira entre capítulos não deve interromper o exame de um paciente com achados em mais de um território.

A palpação, por fora e por dentro da boca

Examine glândulas e cadeias cervicais na mesma avaliação. A comparação entre os lados ajuda a reconhecer assimetria; o exame da boca acrescenta informação sobre ductos, mucosa e possíveis focos. Explique as manobras e adapte a palpação à dor e à condição do paciente, sem insistir em expressão vigorosa de uma glândula inflamada.

Por fora, de pé, atrás ou à frente do paciente, com as polpas dos dedos das duas mãos. Percorra o contorno da orelha e desça pela frente dela até o ângulo da mandíbula, sentindo a parótida dos dois lados ao mesmo tempo para comparar. Depois passe sob o corpo da mandíbula, do ângulo até o queixo, procurando a submandibular. Só então percorra as cadeias — submentual, submandibular, à frente e atrás do esternocleidomastóideo, e a fossa supraclavicular.

De cada aumento registre cinco coisas, e registre por escrito: tamanho em centímetros, consistência, mobilidade sobre os planos profundos, dor à palpação e o estado da pele. Consistência elástica ou borrachuda, superfície lisa, limites nítidos e boa mobilidade descrevem o comportamento expansivo. Consistência pétrea, superfície irregular, limites mal definidos e massa presa ao plano profundo ou à pele descrevem o comportamento infiltrativo. Nenhum desses adjetivos fecha diagnóstico e todos eles mudam a prioridade do encaminhamento.

Agora a parte que quase ninguém faz e que é a marca deste capítulo: a palpação continua por dentro da boca. Com luva e uma lanterna, afaste a bochecha e olhe a mucosa jugal na altura do segundo molar superior — é ali que abre o ducto da parótida. Depois peça para o paciente levantar a língua e olhe o assoalho, ao lado do freio, onde abre o ducto da submandibular. Você está procurando três coisas: o orifício, o que sai dele e o que se palpa no trajeto.

Observe a papila e a saliva com manobra suave e segura: pus apoia infecção supurativa; redução do fluxo pode ocorrer por obstrução ou desidratação. Saliva clara e ausência de secreção não excluem infecção, especialmente em paciente desidratado ou com ducto obstruído. Interpretar o achado com febre, dor, sinais sistêmicos e imagem, quando indicada.

Na submandibular, a palpação bimanual combina um dedo enluvado no assoalho com a outra mão sob a mandíbula. Percorra delicadamente o trajeto ductal e observe o orifício ao lado do freio. Um cálculo distal pode ser palpável ou visível; o achado deve ser correlacionado com a história. Não encontrar cálculo não exclui obstrução mais proximal ou estenose. Evite introduzir instrumentos ou tentar extrair uma pedra sem planejamento e habilitação.

Aproveite que a boca está aberta e olhe o palato duro e a transição para o palato mole. É lá que ficam glândulas salivares menores, e o livro do INCA descreve o tumor dessas glândulas como nódulo assintomático de crescimento lento, base séssil, consistência firme, cor igual à da mucosa ou azulada, superfície em geral lisa. Um nódulo assim no palato tem regra própria e ela não é a da parótida — a seção de investigação diz qual.

Cada exame deve responder a uma pergunta: origem da massa, obstrução, coleção, extensão profunda ou natureza celular e tecidual. História e palpação ajudam a escolher, mas não substituem informação que não conseguem fornecer. A imagem pode distinguir diagnósticos e mostrar complicações, e não apenas confirmar algo já sabido. Integre resultados ao quadro e reavalie discordâncias.

Avaliação clínica, exames e encaminhamento podem avançar juntos conforme urgência e capacidade local. Não exigir uma sequência artificial que deixe uma massa suspeita meses aguardando imagem. Ao mesmo tempo, não dispensar exame indicado com a justificativa de que o diagnóstico será sempre de outra equipe. O interno precisa compreender o que cada resultado muda e quem tomará a decisão seguinte.

Compare os padrões sem tratá-los como regras absolutas. O fluxo organiza a avaliação; os aprofundamentos explicam anatomia, interpretação de amostras e cuidado do paciente. Efigênio, Santina e Germânico mostram como evolução e gravidade mudam a decisão diante de um aumento na mesma região.

1. 1Localize o aumento e descreva se é difuso ou nodular, unilateral ou bilateral. A topografia sugere a glândula, mas linfonodos intraparotídeos e lesões adjacentes podem simular tumor salivar.
2. 2Pergunte por duração, velocidade de crescimento, dor, febre, relação com refeições, xerostomia, sintomas oculares e medicamentos. Examine pele, cavidade oral, ductos e cadeias cervicais.
3. 3Examine os ramos do facial e o fechamento ocular. Déficit associado a massa parotídea é forte sinal de malignidade e exige prioridade; não é confirmação histológica.
4. 4Dor, febre, pus, trismo ou deterioração sistêmica exigem avaliar infecção e gravidade. Idoso desidratado, sonolento ou incapaz de ingerir líquidos pode precisar de antibiótico intravenoso, imagem e avaliação hospitalar imediatos.
5. 5Em infecção leve e estável, discutir antibiótico e medidas de hidratação, higiene e fluxo salivar; programar reavaliação precoce. Piora não espera 48 horas e ausência de pus não exclui infecção.
6. 6Dor ou edema relacionados às refeições sugerem obstrução. Palpação bimanual e ultrassonografia podem identificar cálculo; recorrência, infecção ou prejuízo alimentar justificam referência sem exigir um número mínimo anual.
7. 7Massa persistente deve receber ultrassonografia e avaliação especializada. Se há suspeita de malignidade, extensão profunda ou perineural, RM é particularmente útil; TC tem papel conforme a pergunta e disponibilidade.
8. 8PAAF guiada é uma opção inicial de amostragem. Amostra inadequada ou necessidade de arquitetura pode justificar biópsia por agulha grossa no serviço especializado; não confundir com biópsia aberta.
9. 9Não encerrar investigação diante de citologia benigna discordante de crescimento, fixação ou paralisia. Rever alvo, técnica e necessidade de nova amostra com a equipe.
10. 10Encaminhe Efigênio com prioridade e acompanhe acesso e resultado. Oriente proteção ocular se o fechamento estiver comprometido e sinais de retorno antecipado. Imagem disponível pode avançar em paralelo, sem bloquear a consulta.

Localizar também é reconhecer incerteza. Uma massa pré-auricular pode estar na parótida, em um linfonodo intraparotídeo ou em tecido adjacente. Examine a pele do território e pergunte por lesões e tratamentos prévios, porque doença cutânea pode produzir acometimento regional. A inspeção do couro cabeludo e da face, quando pertinente, acrescenta uma hipótese que o exame apenas da boca perderia. No pedido de imagem, informe localização e história em vez de afirmar origem glandular ainda não demonstrada. Um laudo que descreve linfonodo dentro da parótida responde à primeira pergunta, mas deixa aberta a causa. A equipe pode precisar correlacionar citologia com lesão cutânea anterior ou investigar outro sítio. Se o paciente teve uma cirurgia de pele, procure o laudo, não apenas a lembrança de que era uma pinta. O interno organiza essas informações para a discussão e registra o que permanece desconhecido. Essa atenção evita tratar toda massa da região como tumor primário da glândula e ajuda a selecionar a amostra mais informativa.

Função facial precisa de linha de base. Registre o que cada manobra mostrou e o lado afetado, distinguindo déficit completo de parcial e anotando quando foi percebido. Uma fotografia ou vídeo clínico pode complementar com consentimento e armazenamento institucional adequado, sem substituir a descrição. Pergunte por dificuldade de beber, escapar alimento e desconforto ocular, porque o paciente pode relatar função antes de notar assimetria. Depois de uma intervenção, compare com essa referência em vez de atribuir toda alteração à cirurgia. Dor, edema e esforço podem dificultar o exame; registre limitações. A interpretação de um déficit envolve topografia e evolução, não apenas o nome de uma escala. Em Efigênio, a mudança recente no rosto torna a massa mais preocupante e impõe proteção ocular. Em outro paciente com exame normal, a investigação da massa continua necessária. O objetivo do exame é informar risco e função, e não criar uma condição pela qual todo tumor maligno obrigatoriamente paralisaria o rosto.

O olho exposto é um problema presente. Avalie fechamento espontâneo e ao esforço, sintomas e visão referida. O paciente pode achar que fecha o olho porque a pálpebra se move, embora permaneça uma fresta. Oriente lubrificação conforme prescrição e proteção noturna com técnica que mantenha a pálpebra fechada sem pressão sobre o globo. Peça demonstração e verifique se cuidador e paciente conseguem realizá-la. Não aplicar uma cobertura sobre um olho que continua aberto como se isso garantisse proteção. Dor, hiperemia, fotofobia ou redução visual justificam avaliação oftalmológica pronta. A necessidade de exame ocular mais completo depende dos achados e do risco. Na reavaliação, pergunte pelo que foi efetivamente usado e por dificuldades de obtenção ou aplicação, sem considerar receita entregue como cuidado concluído. O diagnóstico salivar pode demorar; a superfície ocular não deve ficar sem plano nesse intervalo. A comunicação com oftalmologia e com a equipe que investiga a massa permite acompanhar a consequência enquanto a causa é esclarecida.

Citologia benigna e clínica suspeita precisam conversar. Imagine que a PAAF de Efigênio sugira lesão benigna, mas o déficit facial continue progredindo. O resultado não deve ser descartado nem aceito de forma isolada. Confira qual alvo foi puncionado, se a amostra foi adequada e se o laudo expressa diagnóstico específico ou apenas ausência de células suspeitas no material. Discuta revisão citológica e correlação com imagem. Uma nova punção dirigida ou biópsia por agulha grossa pode ser indicada conforme a dúvida. O importante é formular o motivo: esclarecer discordância, obter arquitetura ou amostrar uma área que não foi representada. Não escrever apenas “repetir porque não confio”. Explique ao paciente que o primeiro exame trouxe informação, mas ainda não explicou todos os achados. O seguimento mantém a prioridade e a proteção ocular. Um plano que considera o resultado e reconhece seus limites é mais seguro que usar benignidade como autorização para observação indefinida diante de progressão funcional.

Uma amostra não diagnóstica informa uma limitação, não uma natureza. Material escasso, componente cístico ou dificuldade de acessar a parte representativa podem impedir conclusão. A próxima etapa depende da imagem e da hipótese: repetir com orientação adequada pode resolver, enquanto necessidade de arquitetura favorece considerar fragmento por agulha grossa. A decisão deve incluir experiência de quem coleta e de quem interpreta. O pedido precisa identificar glândula, lado, alvo e suspeitas relevantes, inclusive possibilidade de linfoma quando houver fundamento. Alguns estudos exigem preparo de material específico; combine com o laboratório antes. Não colocar toda amostra em um meio que inviabilize o exame necessário e tentar corrigir depois. Ao receber o laudo, verifique se ele responde à pergunta da equipe e quem discutirá o resultado. O interno ajuda a evitar perda de informação na transição entre exame, patologia e consulta. Nenhuma técnica dispensa acompanhar uma massa que cresce ou produz novos sinais.

A diferença entre imagem de cálculo e imagem de complicação. Em sintomas obstrutivos, procura-se cálculo, dilatação e localização que ajudem a planejar tratamento. Ultrassonografia pode identificar alvos acessíveis; TC sem contraste pode ser útil para cálculos não esclarecidos. Na suspeita de abscesso ou extensão profunda, a pergunta muda, e um protocolo com contraste pode ser necessário conforme o caso. Não repetir automaticamente o mesmo pedido porque ambos os pacientes têm dor salivar. Informe trismo, febre, edema cervical e repercussão sistêmica quando presentes. O radiologista e a equipe assistente selecionam protocolo apropriado, considerando contraindicações e disponibilidade. Em paciente grave, suporte e antibiótico não ficam aguardando a imagem, mas também não se adia investigação de coleção por um prazo fixo de resposta. Se o exame é limitado ou a evolução piora apesar de um resultado inicialmente tranquilizador, discuta reavaliação. A informação clínica atual deve acompanhar a nova pergunta, para que o exame não seja apenas repetido sem objetivo.

Recorrência muda a finalidade do tratamento. Na primeira crise obstrutiva leve, suporte pode permitir melhora e avaliação programada. Em Santina, três episódios e cálculo persistente indicam que aliviar a crise não resolveu a causa. A referência avalia possibilidades de retirada ou tratamento ductal, incluindo técnicas que preservam a glândula quando adequadas. A escolha depende de posição, tamanho, mobilidade do cálculo, estenoses e recursos disponíveis. Não prometer uma extração simples só porque a pedra é palpável. Também não declarar que toda recorrência exige retirar a glândula. Enquanto se organiza o procedimento, registre frequência, duração e impacto das crises e identifique infecção associada. Se o paciente deixa de comer por medo da dor, a prioridade pode aumentar. O plano deve separar alívio do episódio e solução da obstrução, com retorno para conferir ambos. Antibiótico sem evidência de infecção não substitui essa avaliação e expõe o paciente a efeitos adversos sem remover a barreira ao fluxo.

A cultura precisa mudar uma decisão. Se houver pus acessível pelo ducto, a coleta pode ajudar a ajustar o esquema, especialmente em exposição hospitalar, recorrência ou resposta inadequada. Faça a coleta apropriada sem contaminar desnecessariamente com mucosa e identifique o sítio. Em suspeita de sepse, hemoculturas e outros exames são discutidos conforme gravidade, sem atraso relevante do tratamento. Depois, alguém precisa revisar o resultado e a sensibilidade e comparar com a evolução. Crescimento de microrganismo deve ser interpretado conforme qualidade da amostra e contexto; não ampliar cobertura automaticamente para todo isolamento. Se o paciente melhora, a equipe pode ajustar espectro e via. Se não melhora, considere coleção, obstrução e diagnóstico alternativo, além de resistência. O interno deve conhecer o motivo da escolha inicial e os critérios para revisar, não apenas copiar um antibiótico por muitos dias. Função renal, alergias e efeitos adversos são reavaliados ao longo do tratamento, porque podem mudar durante uma internação.

Gravidade define o local de cuidado. Dor localizada em paciente estável, capaz de beber e retornar, pode permitir tratamento ambulatorial quando a avaliação não identifica complicações. Sonolência, hipoperfusão, desidratação importante, trismo relevante, disfagia ou extensão cervical exigem outra resposta. Em Germânico, a alteração do estado mental deve ser avaliada em paralelo ao foco salivar: infecção, medicamentos e outras causas podem coexistir. Não oferecer bala, goma ou líquidos por via oral antes de confirmar segurança da deglutição. A hidratação é individualizada e acompanhada de perfusão, diurese e sinais de sobrecarga. A primeira reavaliação de um paciente grave acontece após intervenções e nas primeiras horas; 48 horas é uma referência possível de retorno ambulatorial, não um período de tolerância à piora. Quando a equipe decide hospitalizar, explique qual risco motivou essa decisão e registre dados que a próxima equipe precisará acompanhar. O diagnóstico de sialoadenite não torna irrelevante a avaliação geral do paciente.

Revisar medicamentos exige preservar a indicação original. Pergunte por prescrição, automedicação, dose real e horário. Em Santina, a prometazina usada para dormir merece revisão de benefício e efeitos; em Germânico, sedação e analgesia precisam ser reavaliadas no contexto pós-operatório. Suspender tudo pode produzir dor, abstinência ou descontrole de outra doença. Defina com o supervisor qual mudança é apropriada, se precisa de retirada gradual e como será acompanhada. Registre o que se espera melhorar e em quanto tempo se fará contato, sem prometer resolução completa da boca seca. Se a xerostomia persistir, reavalie outras causas e a possibilidade de mais de um fator. Uma lista nacional de medicamentos ajuda a conhecer apresentações, mas não prova que o paciente tomou determinado produto ou que a farmácia local tem uma alternativa. A decisão clínica depende da história real, e a decisão de acesso exige confirmação com o serviço. O cuidado continua com medidas orais e dentárias enquanto se avalia o efeito da mudança.

Síndrome seca pede avaliação de função e de doença sistêmica. Xerostomia e desconforto ocular podem ter causas medicamentosas, autoimunes e outras. Pergunte também por aumento glandular persistente, fadiga, sintomas articulares e alterações sistêmicas pertinentes. O exame e testes objetivos ajudam a distinguir sensação de secura de redução mensurável de secreção. Anticorpos apoiam o raciocínio, mas não devem funcionar como uma triagem que encerra o caso quando negativa. A investigação e os critérios de classificação têm finalidades relacionadas, porém não idênticas: o diagnóstico individual exige julgamento clínico. Quando há suspeita de Sjögren, articule avaliação especializada e cuidado odontológico e ocular. Um nódulo novo, assimétrico ou progressivo não deve ser atribuído automaticamente à doença autoimune; ele pode precisar de imagem e amostra próprias. A atenção primária mantém cuidado de sintomas e comorbidades e acompanha acesso. Não exigir artrite ou uma radiografia articular normal para permitir avaliação de uma pessoa cuja principal manifestação é glandular.

Caxumba em vacinado continua possível. O cartão ajuda a contextualizar risco e a planejar medidas para contatos, mas não exclui doença diante de quadro compatível. A ausência de IgM também pode ocorrer em vacinados e precisa ser interpretada com tempo e qualidade da coleta. Comunique cedo a suspeita para organizar amostra e medidas de controle. A coleta bucal para RT-PCR tem maior rendimento quando precoce, idealmente nos primeiros três dias da parotidite; a estratégia posterior é orientada pelo laboratório e pela vigilância. Não esperar uma sorologia para orientar afastamento de contatos próximos. Pergunte por alojamento, escola, trabalho e outras exposições relevantes, preservando sigilo. Notificar suspeita não significa anunciar confirmação aos colegas do paciente. O serviço de vigilância avalia o conjunto e orienta investigação e vacinação indicadas. O clínico continua responsável por hidratação, analgesia e reconhecimento de complicações. Um resultado negativo pode exigir rever hipóteses, mas não elimina sozinho uma suspeita consistente nem autoriza ignorar orientação de controle ainda vigente.

Vacinação e exposição respondem a tempos diferentes. Atualizar vacinação de uma pessoa suscetível pode reduzir risco futuro e integrar a resposta a um surto. Isso não equivale a impedir com segurança uma infecção por caxumba já adquirida. A janela de 72 horas usada em profilaxia do sarampo não deve ser transferida automaticamente para caxumba só porque a vacina é combinada. Explique essa diferença para não prometer que um contato vacinado hoje poderá deixar de observar sintomas ou de seguir orientações da vigilância. A indicação de doses e os grupos envolvidos dependem do programa e da situação epidemiológica, com avaliação de contraindicações. Gestação e determinadas condições de imunossupressão exigem cuidados próprios com vacinas vivas. O interno deve conferir cartão e encaminhar a avaliação apropriada, sem criar um calendário por memória. No paciente com parotidite, o cuidado clínico e o afastamento indicado continuam mesmo se ele já recebeu doses anteriores. Proteção vacinal reduz risco populacional e gravidade, mas não funciona como teste diagnóstico individual.

Reconhecer complicações da parotidite viral. Dor testicular exige avaliação para orquite e para outros diagnósticos urgentes, incluindo torção conforme apresentação; o rótulo de caxumba não autoriza atribuir toda dor escrotal ao vírus. Dor abdominal importante precisa de exame e investigação dirigida, sem usar amilase total como confirmação automática de pancreatite. Cefaleia intensa, vômitos, rigidez de nuca, alteração de consciência ou perda auditiva justificam avaliação pronta. Incapacidade de manter líquidos também pode exigir suporte hospitalar, mesmo sem uma complicação específica já diagnosticada. Entregue sinais de retorno em linguagem simples e confirme entendimento, especialmente em quem mora longe ou depende de trabalho diário. No contato de acompanhamento, pergunte por melhora do estado geral e da ingestão, além do tamanho da parótida. O edema pode demorar mais que a febre para regredir; persistência progressiva ou evolução atípica exige reconsiderar a causa. O objetivo é acompanhar uma hipótese clínica com critérios de mudança, e não apenas esperar um número fixo de dias.

O tratamento de um tumor salivar depende do tipo e da extensão. Uma massa benigna selecionada pode ter plano distinto de um carcinoma ou de uma doença linfoproliferativa. Cirurgia, avaliação cervical e eventual tratamento adicional são definidos pela equipe conforme histologia, extensão e condição do paciente. O interno precisa entender o objetivo do procedimento e o que será preservado ou reconstruído, sem prometer uma operação padronizada para todo nódulo. Em Efigênio, o déficit facial anterior deve entrar na conversa sobre função e risco. A possibilidade de preservar ou reconstruir o nervo é discutida com dados da investigação e do tratamento. No pós-operatório, acompanhe ferida, dor, função facial e cuidado ocular conforme orientação da equipe. A análise definitiva pode acrescentar informações que modifiquem seguimento e tratamento adicional. Marque quem revisará esse resultado, porque uma boa cicatrização não encerra o cuidado oncológico. A comunicação entre cirurgia e unidade de origem permite seguir comorbidades, reabilitação e dificuldades práticas durante a recuperação.

Como preparar a discussão de Efigênio. Comece pela hipótese e pelo sinal que define prioridade: massa parotídea progressiva com déficit facial recente. Em seguida, apresente tempo, tamanho, pele, pescoço, exame oral e repercussão ocular. Informe quais dados vêm da história, quais foram observados e quais dependem de exame ainda pendente. Se há citologia, diga adequação e conclusão e a correlação com o quadro. Se há imagem, destaque origem, extensão e limitações pertinentes. Termine com a decisão que precisa do supervisor: organizar amostra, antecipar referência ou avaliar sintoma ocular. Não recite todas as causas de aumento salivar quando a pergunta é a próxima ação para esse paciente. O diagnóstico diferencial deve justificar escolhas, não ocupar a apresentação inteira. Para Santina, o eixo é obstrução recorrente; para Germânico, infecção com gravidade. A mesma estrutura de apresentação funciona nos três, mas muda o que merece destaque. Uma síntese bem feita permite que a equipe decida e ensina o aluno a selecionar evidências relevantes.

Vigilância depois de cirurgia salivar. Ao receber um paciente operado, leia qual procedimento foi realizado e o que a equipe registrou sobre nervos, ferida e dispositivos. A aparência de uma incisão semelhante não significa que duas operações tiveram a mesma extensão. Confira dor, edema, sangramento e função e compare com o exame anterior. Se houver dreno, registre volume e aspecto no intervalo correto e siga a orientação da equipe para manejo; não retirar porque o débito de uma única hora parece pequeno. Aumento rápido de volume, sangramento ou deterioração clínica exige avaliação pronta. Déficit facial precisa de documentação e cuidado ocular quando afeta fechamento, sem ser automaticamente declarado definitivo ou transitório. Alteração de sensibilidade do lóbulo e região da ferida é diferente de perda motora do facial e deve ser descrita como tal. Pergunte também por ingestão e desconforto ao abrir a boca. O objetivo da visita é reconhecer se a recuperação está coerente e quais problemas precisam ser discutidos naquele momento. Ao passar o caso, informe mudanças com horário e dados comparáveis, evitando apenas escrever “edema esperado” sem exame que sustente a conclusão.

Edema e secreção depois da parotidectomia. Uma coleção ou saída de líquido pela ferida pode ter causas diferentes, incluindo sangue, seroma, infecção ou saliva. Relação com refeições e características do líquido ajudam a formular a hipótese, sem substituir avaliação cirúrgica. Sialocele é uma coleção de saliva; fístula salivar envolve comunicação e drenagem para outra superfície. Não usar os nomes como sinônimos perfeitos. A equipe decide se precisa de exame do líquido, imagem ou intervenção. O interno registra início, volume, aspecto, dor, febre e condição da pele e comunica a evolução. Não comprimir vigorosamente, abrir a ferida ou puncionar sem orientação para testar a hipótese. Uma medida destinada a reduzir secreção pode agravar boca seca ou ter efeitos adversos, por isso não deve ser prescrita automaticamente. O plano pode mudar conforme débito, persistência e estado da ferida. Explique ao paciente o que está sendo investigado e como observar o curativo em casa, se a alta for apropriada. A existência de uma complicação local não dispensa continuar acompanhando resultado anatomopatológico e função facial.

Sudorese ao comer após cirurgia. Alguns pacientes percebem suor e rubor na região operada durante refeições, às vezes meses depois do procedimento. Esse padrão pode sugerir síndrome de Frey, relacionada à reinervação autonômica aberrante, e não equivale a recidiva tumoral. Pergunte quando começou, qual área é afetada e o impacto no cotidiano. O diagnóstico e eventual tratamento são discutidos com a equipe; sintomas leves e sintomas que causam grande constrangimento podem exigir abordagens diferentes. Não minimizar a queixa porque ela não ameaça a vida. Ao mesmo tempo, não atribuir à síndrome uma massa nova, dor progressiva ou déficit motor sem examiná-los. Explique a relação temporal e funcional de forma simples: o estímulo da alimentação pode passar a produzir suor em parte da pele. A pessoa pode ter evitado comer em público por vergonha e só contar se for perguntada com respeito. O seguimento deve contemplar qualidade de vida e recuperação funcional, além do controle da doença original. Esse exemplo mostra por que o acompanhamento depois da cirurgia precisa de perguntas dirigidas e não apenas inspeção da cicatriz.

O que muda quando a operação é submandibular. A topografia altera os nervos em risco e a função que deve ser acompanhada. Movimentos do lábio inferior, sensibilidade lingual e mobilidade da língua respondem a estruturas diferentes e não devem ser resumidos a “facial normal”. O aluno deve conhecer o procedimento e a descrição operatória e examinar conforme orientação da equipe. Um sorriso assimétrico não demonstra, por si, lesão de todos os ramos do facial, e dormência da língua não é déficit motor do mesmo nervo. Registre lado, extensão, início e repercussão sobre fala e alimentação. Se o paciente tem dificuldade de engolir ou alteração importante, discuta prontamente a necessidade de avaliação adicional. Na alta, informe quais sintomas são esperados no caso específico e quais exigem contato antecipado, sem prometer um prazo universal de recuperação neural. A comparação com o exame pré-operatório é útil, assim como uma descrição objetiva de cada retorno. O seguimento coordena cirurgia e reabilitação conforme necessidade, e a unidade de origem precisa receber informações suficientes para não interpretar todo sintoma pós-operatório como nova doença independente.

Preparar a alta e o retorno. Verifique se o paciente sabe como cuidar da ferida e dos dispositivos que levará e se consegue realizar a rotina. Peça demonstração quando houver uma técnica, como cuidado do dreno ou proteção ocular, em vez de aceitar apenas a resposta de que entendeu. Confira prescrição, acesso aos itens necessários e necessidade de cuidador. Escreva o destino e o contato para sangramento, aumento rápido do edema, febre, piora da dor, dificuldade respiratória ou alteração ocular relevante. O retorno precisa incluir revisão do anatomopatológico e definição do seguimento, não apenas retirada de pontos. Informe quem receberá o resultado caso ele fique pronto depois da alta. Se o paciente vive longe, discuta como a rede local participará e quais cuidados exigem retorno ao serviço operante. Ao transferir o acompanhamento, descreva função facial, condição ocular, alimentação e pendências, permitindo comparação. Uma orientação útil cabe na vida real do paciente: horário de transporte, leitura, apoio familiar e trabalho podem influenciar adesão. Reconhecer essas barreiras antes da saída reduz a chance de um problema tratável ser percebido apenas em uma urgência posterior.

A linha do tempo abaixo é a manhã de Efigênio, com dois desvios que a mesma manhã produz na sala ao lado: o paciente que sai tratado hoje e o que sai notificado hoje. Os três caminhos partem do mesmo exame e se separam em minutos.

A conduta combina diagnóstico, tratamento de consequências já presentes e continuidade. Efigênio precisa de investigação e proteção ocular; a infecção exige avaliar gravidade e iniciar tratamento; a suspeita viral exige medidas de controle e suporte. O registro permite compartilhar o raciocínio e acompanhar resultados, sem substituir o exame ou a reavaliação.

As doses são exemplos para adultos elegíveis e exigem conferência de formulação, função renal/hepática e contraindicações. Uma conversão aritmética correta não valida a indicação nem a via. O supervisor adapta o plano ao paciente e à microbiologia local quando houver infecção.

1. 09h12 — antes de escrever qualquer coisa: onde está e há quanto tempo

   A topografia de Efigênio sugere parótida, mas linfonodos e lesões adjacentes continuam no diferencial. Registre crescimento há sete meses, ausência de relação com refeições e falta de resposta às medicações anteriores. Esses dados, somados à fraqueza facial, sustentam investigação prioritária de massa, sem afirmar que nenhuma inflamação possa ter curso crônico. A hipótese escrita anteriormente deve ser reavaliada à luz do exame atual.

   Prescrição

   • Registrar a topografia em palavras, não em desenho: massa em região parotídea esquerda, à frente e abaixo do pavilhão auricular, elevando o lóbulo e apagando o ângulo mandibular
   • Registrar o tempo de evolução com a data que o paciente reconhece — mês e ano —, e não com um advérbio como há muito tempo
   • Registrar as quatro negativas que valem tanto quanto os achados: sem dor, sem febre em nenhum momento, sem relação com a alimentação, unilateral

2. 09h16 — os dois exames que mudam a fila: o sétimo par e a boca

   Peça as quatro manobras na ordem e olhe a simetria em cada uma: levantar as sobrancelhas, fechar os olhos com força contra a sua tentativa de abrir, mostrar os dentes num sorriso forçado, encher as bochechas de ar e segurar. Em Efigênio a testa esquerda enruga menos, o olho esquerdo deixa fresta, o canto da boca sobe menos e escapa ar do lado esquerdo. Isso é paralisia facial periférica incompleta do mesmo lado da massa, e é o achado que decide o capítulo. Em seguida, luva e lanterna: olhe a mucosa jugal na altura do segundo molar superior esquerdo, ordenhe a parótida de trás para a frente e veja o que sai. Em Efigênio sai saliva clara, achado que não demonstra pus nesse momento e não exclui infecção nem malignidade. Olhe também o palato e o assoalho, porque o exame já está aberto.

   Prescrição

   • Descrever o sétimo par por ramo, e não com a palavra paresia sozinha: testa, oclusão palpebral, sorriso e sopro, com o lado acometido nomeado
   • Registrar a data em que o paciente percebeu o primeiro sinal facial — em Efigênio, cinco semanas —, porque é esse intervalo que a regulação vai ler
   • Ordenhar a glândula com o orifício do ducto sob visão direta e registrar o que saiu: saliva clara, ausência de secreção, ou secreção purulenta
   • Examinar e registrar a córnea: fenda que sobra ao fechar, hiperemia, dor ocular e queixa visual

3. 09h24 — definir a investigação e o cuidado imediato

   Efigênio não tem quadro que sustente repetir antibiótico empírico: há massa progressiva com déficit facial. O passo é investigação prioritária, com avaliação da glândula, do pescoço e da pele drenada pelos linfonodos intraparotídeos. Solicite os exames úteis que puderem avançar com o supervisor sem atrasar a referência. Ultrassonografia caracteriza o alvo e orienta amostragem; RM é preferida em suspeita de neoplasia salivar para avaliar extensão, especialmente profunda ou perineural. A disponibilidade local decide como coordenar, não se a pergunta deve ser respondida. Não pedir biópsia aberta genérica. A amostra por agulha deve ser planejada e interpretada em conjunto com clínica e imagem. Se o olho não fecha, acrescentar proteção da superfície ocular e avaliação adequada enquanto o diagnóstico é obtido.

   Prescrição

   • Não repetir antibiótico empírico neste quadro sem evidência clínica que sustente infecção; ausência de pus isolada não é critério de exclusão.
   • Não prescrever corticoide para paralisia facial que tem massa palpável no mesmo lado
   • Não solicitar tomografia ou ressonância da unidade básica quando isso atrasar o encaminhamento
   • Planejar amostra por agulha com profissional habilitado e suporte adequado; não impor proibição universal por nível de atenção nem solicitar incisão genérica.

4. 09h30 — o pedido de imagem que volta respondido

   O pedido de imagem deve transmitir a suspeita e o déficit facial. Ultrassonografia pode caracterizar o alvo superficial e orientar coleta; RM é útil para extensão profunda e perineural. Discuta com o supervisor e a referência o que será feito em paralelo, considerando acesso real. Registre responsável pelo resultado e combine retorno clínico. A escolha do método não deve apagar a prioridade já reconhecida no exame.

   Prescrição

   • Ultrassonografia de glândulas salivares e cadeias cervicais, com atenção à massa parotídea esquerda de sete meses e déficit facial há cinco semanas; coordenar RM e amostra conforme indicação.
   • Retorno agendado em duas semanas, com a data escrita no papel e repetida em voz alta
   • Orientação escrita para procurar atendimento antes do retorno se houver crescimento rápido, dor nova, febre, piora da fraqueza da face ou dor no olho

5. 09h36 — o encaminhamento: destino, prioridade e o que precisa estar escrito

   Encaminhe a cabeça e pescoço ou otorrinolaringologia com prioridade fundamentada. Informe duração e crescimento, função facial, fechamento ocular, características da massa e pele, exame cervical e resultados disponíveis. O fluxo local orienta o acesso, mas não deve reduzir a suspeita por faltar um exame. Contate a referência ou regulação para esclarecer a necessidade e confira o que ficou combinado; um telefonema ajuda a coordenar, sem garantir sozinho uma vaga.

   Prescrição

   • Encaminhamento para cirurgia de cabeça e pescoço ou otorrinolaringologia com suspeita de neoplasia maligna de glândula salivar, classificado na maior prioridade que o sistema local permitir
   • Enviar sinais, sintomas, evolução, exames com datas, tratamentos prévios e hipótese; acrescentar contato institucional para continuidade.
   • Destacar déficit facial recente, fechamento ocular incompleto, massa progressiva e achados cutâneos e cervicais que sustentam a prioridade.
   • Telefonar ao serviço regulador ou de destino no mesmo turno e registrar no prontuário com quem se falou e o que ficou combinado
   • Cuidado da córnea enquanto a fila corre: lubrificante ocular durante o dia e oclusão noturna, ensinada com o paciente fazendo na frente do interno

6. 09h44 — a conversa, que faz parte da conduta

   Efigênio vai perguntar duas coisas, e as duas têm resposta honesta que cabe numa frase. A primeira é se é câncer. A resposta é que ainda não se sabe, que existe um sinal que preocupa, e que é por causa dele que ele vai na frente da fila. A segunda é sobre a cirurgia e o rosto — e essa é a pergunta que todo paciente de parótida faz, porque alguém já lhe disse que a operação entorta a cara. A resposta verdadeira é que o nervo que move o rosto passa dentro da glândula, que por isso a cirurgia é feita identificando e preservando esse nervo, que fraqueza temporária depois da operação é comum e costuma melhorar, e que quando o tumor já invadiu o nervo — que é o que a fraqueza atual sugere — a decisão sobre o que fazer com ele é do cirurgião e será conversada antes. Não prometa preservação, e não anuncie sacrifício. O modo de dar notícia difícil, com o roteiro completo, é do capítulo Comunicação de más notícias, na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática, e é para lá que se vai quando o diagnóstico estiver fechado.

   Prescrição

   • Dizer o que se sabe, o que não se sabe e o que vem depois, nesta ordem, em frases curtas
   • Não usar a palavra câncer como afirmação nem negá-la como tranquilização — dizer que é o que se está investigando
   • Explicar, sem prometer, por que o rosto entra na conversa da cirurgia: o nervo passa dentro da glândula
   • Perguntar quem vem com ele na próxima consulta e registrar o nome

7. Mesma manhã, sala ao lado — a glândula que se trata hoje

   Uma senhora de 74 anos com febre, parótida tensa e quente, trismo e pus no ducto tem provável sialoadenite supurativa. Antes de escolher tratamento ambulatorial, avalie perfusão, estado mental, capacidade de beber, extensão cervical e risco de abscesso ou sepse. Trismo importante e fragilidade podem justificar avaliação hospitalar já nesta consulta. Antibiótico e correção da desidratação são iniciados conforme gravidade, sem esperar resposta a compressas. O esquema deve cobrir os agentes prováveis, considerando exposição hospitalar, resistência, alergias e função renal. Colher secreção/culturas quando apropriado não deve atrasar tratamento de paciente grave. Higiene oral, calor local e massagem suave podem ajudar. Sialogogos apenas se a deglutição for segura. Flutuação, sinais profundos ou piora clínica indicam imagem e avaliação para drenagem prontamente. O retorno em 24–48 horas só se aplica a quem está estável e foi considerado elegível a cuidado ambulatorial.

   Prescrição

   • Hidratação individualizada pela via segura; incapacidade de ingestão, sonolência ou hipoperfusão exigem avaliação hospitalar. Evitar metas orais indiscriminadas em insuficiência cardíaca ou renal.
   • Higiene bucal após cada refeição e antes de dormir, com escova macia; suspender enxaguante com álcool
   • Compressa morna sobre a glândula por 10 minutos, três a quatro vezes ao dia, seguida de massagem da glândula em direção ao ducto
   • Sialogogos sem açúcar apenas se deglutição segura e se tolerados; evitar em sonolência e adaptar se obstrução causar piora importante da dor.
   • Em adulto estável elegível a via oral, amoxicilina/clavulanato 500/125 mg a cada 8 h é uma opção, geralmente por 7–10 dias, com ajuste à função renal, alergias, resposta e protocolo local. Quadro grave requer esquema e via próprios.
   • Em alergia a penicilina, escolher alternativa com o supervisor segundo gravidade, tipo de reação e microbiologia local; não assumir clindamicina como cobertura universal de infecção hospitalar.
   • Dipirona 500–1.000 mg oral a cada 6 h se indicada para dor/febre, respeitando limite diário e contraindicações; medir solução pela concentração do frasco.
   • Revisar fármacos que possam contribuir para xerostomia ou sedação e ajustar com o supervisor, preservando indicações necessárias e desmame quando pertinente.
   • Se manejo ambulatorial for apropriado: reavaliar em 24–48 horas. Piora da dor, trismo, febre, edema cervical, estado mental ou deglutição exige atendimento antes desse prazo.

8. Fim da manhã — o caso que hoje se notifica no mesmo turno

   O rapaz de 22 anos tem quadro compatível com suspeita de caxumba e vínculo epidemiológico no alojamento. Avalie hidratação, deglutição e sinais de complicação e ofereça tratamento sintomático. Comunique a vigilância no mesmo turno e combine confirmação laboratorial e medidas para contatos, sem esperar teste para orientar isolamento. A inclusão nacional da caxumba foi publicada em maio de 2026. No ensino clínico, o essencial é reconhecer a suspeita, evitar transmissão e acompanhar evolução, com o fluxo de comunicação atualizado pela vigilância.

   Prescrição

   • Notificar no mesmo turno e telefonar à vigilância municipal, registrando no prontuário com quem se falou e o que foi orientado
   • Isolamento domiciliar: sem trabalho, sem escola e, se possível, em quarto separado, do diagnóstico até cinco dias após o início do edema
   • Sintomáticos: analgésico e compressa fria ou morna sobre a glândula, conforme o alívio que o paciente relatar
   • Não prescrever antibiótico, e não prescrever corticoide
   • Combinar coleta com vigilância/laboratório prontamente; RT-PCR em swab bucal tem melhor rendimento precoce, idealmente nos primeiros três dias. Não esperar o terceiro dia para coletar.
   • Identificar contatos próximos e ambientes de exposição conforme orientação da vigilância; o período usual de maior relevância vai de dois dias antes a cinco dias após o início da parotidite.
   • Conferir vacinação dos contatos e atualizar conforme indicação do PNI e da vigilância. A vacina pode proteger de exposições futuras, mas não deve ser prometida como profilaxia eficaz da caxumba já adquirida em uma janela de 72 h.
   • Orientar o retorno imediato se houver dor testicular, dor abdominal intensa, cefaleia com vômitos, rigidez de nuca ou perda auditiva

Reavaliar aqui é responder a uma pergunta por vez, e cada pergunta tem prazo próprio. O erro que este bloco previne é o mais comum do capítulo: marcar retorno em trinta dias para tudo, inclusive para o que precisava de dois.

Acompanhe o acesso e a condição clínica. Conferir agenda ou laudo não substitui perguntar por crescimento, dor, função facial, visão e ingestão. Quando o contato é remoto, registre limitações e indique avaliação presencial conforme os sintomas.

As falas abaixo são as sete que aparecem em quase toda consulta deste capítulo. Duas são perguntas do paciente sobre o rosto e sobre a palavra câncer; três são coisas que o interno precisa dizer e costuma engolir; duas são o que se diz a quem já ouviu outra explicação em outro serviço.

A regra que atravessa todas: não prometa preservação do nervo, não anuncie sacrifício dele, e não use a palavra câncer nem para afirmar nem para tranquilizar antes de haver diagnóstico. O roteiro completo de comunicação de notícia difícil é do capítulo Comunicação de más notícias, na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Santina Sertãozinho tem 44 anos, é cozinheira de escola e chega à unidade básica numa terça-feira de manhã dizendo que está com um caroço embaixo do queixo, do lado direito, que aparece e some. Ela conta que já foi ao pronto atendimento duas vezes nos últimos oito meses, recebeu antibiótico das duas, melhorou das duas, e que agora voltou. Não tem febre. O caroço, diz ela, incha na hora do almoço da escola e desincha até a hora de ir embora. Ela demonstra o gesto com a mão fechada, e é um gesto que se vê muito neste capítulo e que quase ninguém decodifica.

1. Passo 1 — a pergunta que ela já respondeu sem saber

   O edema que aparece com a refeição e diminui depois favorece obstrução salivar: a produção aumenta contra uma saída limitada. Pergunte por duração dos episódios, lateralidade, dor, febre e saliva e se permanece alguma massa entre eles. Gosto salgado ou sensação de areia podem acompanhar o quadro, sem serem necessários ou exclusivos. A hipótese será confrontada com o exame do ducto e da glândula.

2. Passo 2 — a topografia, e por que não é linfonodo

   A região sob o corpo mandibular sugere submandibular, e a variação com refeições favorece origem ductal. Linfonodos e outras massas continuam no diferencial quando há componente persistente. A palpação externa e intraoral localiza melhor o aumento e procura o que a história sugeriu, sem atribuir origem glandular apenas pela posição.

3. Passo 3 — o exame que fecha o caso dentro da consulta

   Observe o assoalho e realize palpação bimanual suave. Em Santina, um ponto duro no trajeto do ducto, a cerca de 1 cm do orifício, associado à história típica, sustenta cálculo distal. A ausência de saliva naquele momento não define infecção. Se houver dúvida de localização, recorrência ou necessidade de procedimento, a imagem pode ajudar no planejamento. Não tentar instrumentar o ducto de forma improvisada.

4. Passo 4 — o exame que não se esquece nem aqui

   Faça as quatro manobras do sétimo par mesmo tendo diagnóstico. Levam vinte segundos, o exame é simétrico, e a anotação vale para a próxima consulta como linha de base. Neste capítulo, o exame do nervo facial não é para o caso suspeito: é para todo aumento de glândula salivar.

5. Passo 5 — o que se prescreve, e por que a maior parte não é remédio

   Oriente hidratação compatível com a condição clínica, calor e massagem suave se tolerados, higiene e analgesia indicada. Estímulo salivar sem açúcar pode ajudar quando a deglutição é segura, mas deve ser revisto se intensificar muito a dor por obstrução. Não há indicação clínica de antibiótico neste episódio pelos dados apresentados; febre, piora contínua, secreção purulenta ou comprometimento geral exigem reavaliação. A abordagem conservadora não substitui discutir solução de uma obstrução recorrente.

6. Passo 6 — a receita dela, que ninguém tinha aberto

   Santina usa prometazina para dormir e hidroclorotiazida. Revise indicação, dose, automedicação e relação temporal com boca seca. Prometazina pode contribuir por ação anticolinérgica; diurético deve ser avaliado no contexto volêmico. Discuta alternativas e retirada apropriada com o supervisor, sem comprometer controle pressórico ou presumir que toda a obstrução foi causada pelos remédios. Combine avaliação da resposta e cuidados odontológicos conforme necessidade.

7. Passo 7 — recorrência justifica discutir tratamento definitivo

   Santina teve três episódios em oito meses e mantém cálculo palpável. Isso já justifica referência para avaliação e tratamento da obstrução, sem exigir uma quarta crise. Registre datas, repercussão e medidas tentadas; o procedimento depende de tamanho, posição e recursos, podendo incluir abordagem ductal especializada. Enquanto aguarda, combine retorno e sinais de infecção ou dificuldade alimentar que antecipam atendimento.

8. Passo 8 — o que fica escrito

   Registre hipótese de sialolitíase submandibular direita, cálculo distal palpável, recorrência e ausência de sinais atuais de gravidade. Descreva suporte, revisão medicamentosa e referência solicitada, com responsável pelo resultado. Combine retorno conforme sintomas e acesso, antecipado se houver febre, dor progressiva, edema cervical ou dificuldade de beber. A próxima equipe precisa saber o que está pendente e por que Santina foi encaminhada.

Germânico Ingazeira tem 79 anos e está no sexto dia de internação numa enfermaria de clínica médica, depois de uma fratura de quadril operada. Está em dieta pastosa desde ontem, teve dois dias de jejum antes da cirurgia, usa morfina em horário fixo para dor e recebeu prometazina duas noites seguidas porque ficou agitado. A técnica de enfermagem chama você às dez da manhã porque ele está com febre de 38,4 graus e com o rosto inchado de um lado. Ele está sonolento, não se queixa de nada, e a filha diz que ele não abre a boca direito desde ontem à noite. A face está assimétrica: há aumento à frente e abaixo da orelha direita, com a pele avermelhada e quente, e o lóbulo da orelha desse lado está mais alto que o do outro.

1. Passo 1 — reconhecer o quadro pelo que ele tem, e não pelo que o paciente conta

   Em Germânico, sonolência, febre, trismo e aumento parotídeo agudo exigem avaliação imediata de gravidade. Examinar via aérea, perfusão e hidratação e avisar o supervisor. A inspeção do ducto com expressão suave pode revelar pus e apoiar a hipótese, mas ausência de secreção não a exclui e a manobra não deve atrasar suporte.

2. Passo 2 — o que colher, e o que não esperar

   Colha a secreção que sai do ducto para cultura, se o serviço tiver como, tocando o swab na secreção e não na mucosa em volta. Colha hemograma e proteína C reativa para acompanhar, e hemocultura se houver critério de sepse. Nada disso precisa estar pronto para o tratamento começar — ele começa agora.

3. Passo 3 — suporte e tratamento da infecção em paralelo

   Iniciar avaliação e suporte em paralelo ao antibiótico indicado, sem uma sequência que deixe o medicamento por último. Corrigir desidratação com metas individualizadas e reavaliar perfusão e diurese. Prescrever higiene oral assistida, calor e massagem suave se tolerados. Evitar bala ou goma em pessoa sonolenta ou com risco de aspiração.

4. Passo 4 — escolher esquema e investigar complicações

   Germânico não é um exemplo de infecção ambulatorial simples: há exposição hospitalar, sonolência e dificuldade de deglutição. Discutir imediatamente esquema intravenoso com cobertura ajustada aos agentes prováveis e à epidemiologia do hospital, função renal e alergias. Colher culturas pertinentes sem retardar início quando houver gravidade. Suspeita de coleção ou extensão profunda pede imagem e equipe cirúrgica; não esperar 48 horas para começar essa avaliação.

5. Passo 5 — a parte que não é da glândula e é o motivo dela

   Reveja sedação, anticolinérgicos, analgesia, hidratação e higiene com a equipe. Morfina e prometazina podem contribuir para sonolência e redução do fluxo, mas não devem ser apresentadas como causa comprovada de toda a infecção. Ajuste o que for necessário sem abandonar analgesia. A alteração de consciência também exige investigar sepse e outras causas clínicas. A hipótese salivar orienta o foco, enquanto a avaliação geral identifica problemas associados.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Efigênio permanece como caso principal. Santina e Germânico são contrastes que mostram o papel do mecanismo e da gravidade na decisão, sem reduzir todo aumento de glândula a caxumba.

7. Questão integrativa 1

   O que torna a massa de Efigênio prioritária?

8. Questão integrativa 2

   PAAF benigna permite encerrar o caso se a face continua perdendo movimento?

9. Questão integrativa 3

   Como a relação com refeições modifica a hipótese de Santina?

10. Questão integrativa 4

    Por que Germânico não deve receber apenas cuidados locais e reavaliação em 48 horas?

11. Questão integrativa 5

    Qual diferença entre agulha grossa guiada e uma incisão na parótida?

12. Questão integrativa 6

    O olho de Efigênio não fecha. O cuidado pode esperar o laudo?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.