Alta demais para ser hormônio

Quinta-feira, duas e quinze da tarde, sala 3 de uma unidade de saúde da família que divide o muro com a escola municipal do bairro. A agenda da tarde é de demanda programada, e o nome que vem a seguir chegou por um caminho que a unidade conhece bem: o bilhete da escola. Na semana passada, a equipe do Programa Saúde na Escola pesou e mediu as turmas do terceiro ano, e a professora de Vinicia Cadete, 8 anos e 4 meses, mandou para casa um papel dobrado em quatro pedindo que a família procurasse o posto. Dorotea, a mãe, entra segurando o papel como quem segura uma multa. Vinicia entra atrás dela, de uniforme, e para perto da porta. Você é o interno da tarde; a preceptora atende na sala ao lado e deixou combinado que você a chama antes de fechar qualquer conduta.

A enfermeira já fez o que faz sempre: pesou sem sapato, com a roupa leve do uniforme, mediu no estadiômetro de parede e anotou na caderneta. Quarenta e dois quilos, um metro e trinta e cinco e meio. A caderneta de Vinicia está bem cuidada, e isso muda tudo: há duas medidas anteriores registradas na página do crescimento, aos 6 anos (26 quilos, 121,5 centímetros) e aos 7 (31,5 quilos, 128 centímetros). Você faz a conta que ninguém fez no papel da escola — o índice de massa corporal de hoje é 22,9 — e marca os três pontos no gráfico de 5 a 10 anos das meninas. Aos 6 anos o ponto estava pouco acima da linha do escore +1. Aos 7, mais perto da linha +2. Hoje ele passou da +2 e ficou no meio do caminho para a +3. No gráfico de estatura, ao lado, os três pontos correm paralelos, um pouco acima da linha +1: Vinicia é das mais altas da turma, e sempre foi.

A pressão foi medida na triagem com o manguito que estava na bandeja da sala de crianças: 124 por 82. Você olha o braço de Vinicia e o manguito, e a borsa não dá a volta — cobre bem menos da circunferência do braço. Pede o manguito do tamanho seguinte, espera a menina sentar com as costas apoiadas e os pés no chão, e mede de novo, duas vezes: 104 por 64 e 102 por 66. A primeira medida não era da criança; era do manguito. Enquanto você anota, Dorotea fala baixo, sem que ninguém tenha perguntado: ela come pouco, doutor, come menos que o irmão, eu não entendo. E emenda a pergunta que trouxe pronta de casa: não é a tireoide? A minha irmã tem tireoide, e ela ficou assim.

Você deixa a pergunta no ar por um minuto e volta à menina, que ainda não disse uma palavra. Pergunta do que ela gosta de brincar. Ela diz que de desenhar. Pergunta da escola, e quem responde é a mãe: ela não quer mais ir na educação física, pede para ficar na biblioteca, e semana passada chegou chorando porque um menino chamou ela de um nome que ela não quis repetir. Vinicia olha para o chão. A tarde, conta Dorotea, é na casa da vizinha, que cuida de quatro crianças do prédio; a mãe trabalha de caixa no supermercado e chega às oito. Na casa da vizinha tem televisão ligada o tempo todo e tem refrigerante, porque é o que tem gelado. Em casa, à noite, é o que der: a mãe chega cansada, e o pacote de biscoito resolve o jantar de quem já está dormindo no sofá.

A preceptora entra para ver o caso e olha o gráfico antes de olhar para a mãe. Pergunta a você duas coisas, e só duas: como está a estatura, e se a velocidade caiu. Você mostra os três pontos paralelos acima da linha +1 e diz que a menina cresceu sete centímetros e meio em dezesseis meses. Ela devolve a frase que dá nome a este capítulo — alta demais para ser hormônio — e explica para a mãe, sem pressa, por que a tireoide, na criança, costuma fazer o contrário: freia a altura enquanto o peso sobe. Vinicia está crescendo bem. O que está subindo depressa demais é outra coisa, e tem a ver com o dia dela, não com uma glândula. Dorotea não parece aliviada. Parece com mais medo, porque se não é doença, pensa ela, é culpa.

É exatamente aí que a consulta pode dar errado de três jeitos diferentes, e os três são comuns. Dá errado se você pedir a dosagem de hormônio tireoidiano para acalmar a mãe, porque o exame normal vai confirmar para a família que não há nada a fazer. Dá errado se você imprimir uma dieta de restrição, pesar a menina de novo na frente da mãe e marcar retorno em seis meses, porque Vinicia vai aprender que o problema é ela e a família vai sumir. E dá errado se você disser que é só uma fase, porque a linha de 16 meses de subida não é fase. O que este capítulo ensina é o que fica entre esses três erros: classificar pela curva certa para a idade, separar em minutos a obesidade comum da que é sintoma de outra doença, pedir só os exames que mudam a conduta, conversar sem vergonha e montar, com quem cozinha, quem compra e quem liga a televisão, um plano que a casa consiga cumprir — e acompanhar a linha até ela mudar de direção.

Vinicia não é exceção na agenda. Entre as crianças e os adolescentes pesados e medidos na atenção primária do Sistema Único de Saúde em 2019, os registros do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional reunidos pelo Instrutivo do Ministério da Saúde de 2022 mostram excesso de peso — a soma de sobrepeso e obesidade — em 14,8% dos menores de 5 anos, em 28,1% das crianças de 5 a 9 anos e em 27,9% dos adolescentes. A obesidade, sozinha, aparecia em 7,0%, 13,2% e 9,7% dessas faixas. Projetados para o país inteiro, os números do mesmo documento chegam a cerca de 6,2 milhões de crianças menores de 10 anos com excesso de peso, 2,9 milhões delas com obesidade, e a 9,7 milhões de adolescentes com excesso de peso, 3,4 milhões com obesidade. Uma ressalva de leitura: esses registros contam quem foi medido na unidade, não uma amostra desenhada para representar a população, e a criança que nunca é pesada não entra na conta.

A tendência é o que transforma o número em problema de saúde pública. Pela Pesquisa de Orçamentos Familiares, citada pelo mesmo Instrutivo, a obesidade entre os meninos de 5 a 9 anos passou de 2,9% em 1974-1975 para 16,6% em 2008-2009, e entre as meninas da mesma idade, de 1,8% para 11,8%. Entre os adolescentes, o excesso de peso dos meninos foi de 3,7% para 21,7% — quase seis vezes — e o das meninas, de 7,6% para 19,4%, duas vezes e meia. Nos menores de 5 anos, a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde de 2006 encontrou 7,3% com excesso de peso, e a série que vai de 1989 a 2006 registra aumento de 160% no período. O capítulo A linha, não o ponto, na apostila de Puericultura e Desenvolvimento, traz o dado mais recente do estudo nacional de alimentação infantil sobre essa faixa: quase 30% dos menores de 5 anos acima do escore +1 do índice de massa corporal, com pico entre 12 e 23 meses — antes, portanto, de qualquer conversa sobre tratamento.

Quem lê esses números precisa de um cuidado que a própria classificação impõe. A palavra sobrepeso não quer dizer a mesma coisa antes e depois dos 5 anos: no menor de 5, sobrepeso é o índice acima do escore +2, e obesidade, acima de +3; a partir dos 5, o sobrepeso começa em +1, a obesidade em +2 e a obesidade grave em +3. Uma menina de 4 anos e uma de 6 com o mesmo escore +2,5 entram em categorias com nomes diferentes — sobrepeso a primeira, obesidade a segunda. Por isso as prevalências de obesidade de menores de 5 e de maiores de 5 não se comparam diretamente, e por isso o excesso de peso, que soma as duas classes, é o indicador que atravessa as idades sem trocar de régua.

O que a obesidade faz ainda na infância também tem número, e os números vêm do manual da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2019 e da diretriz brasileira de dislipidemias de 2025. Entre crianças e adolescentes obesos, a intolerância à glicose é descrita em 7% a 25% e o diabetes tipo 2 em 0,5% a 4%; a hipertensão arterial, entre os jovens com sobrepeso e obesidade, varia de 3,8% a 24,8% conforme o estudo, e sobe com o índice de massa corporal. A doença hepática gordurosa não alcoólica é a causa mais comum de doença do fígado na infância. Cerca de 10% das crianças e dos adolescentes com obesidade têm apneia do sono clinicamente significativa, e o risco cresce com a gravidade da obesidade. No Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes, feito em 2013 e 2014 com mais de 38 mil adolescentes de 12 a 17 anos das capitais, um em cada cinco tinha colesterol total de 170 mg/dL ou mais, com prevalência maior entre as meninas.

E a obesidade da criança tende a ficar. O texto de justificativa que acompanha a resolução do Conselho Federal de Medicina de 2025 sobre cirurgia bariátrica registra que ela continua na vida adulta em cerca de 60% dos casos, e que as doenças que a acompanham, quando começam cedo, tendem a ser mais agressivas e de tratamento mais difícil — doença cardiovascular, diabetes, apneia, hipertensão e dislipidemia. O Instrutivo acrescenta a associação com morte prematura e incapacidade na idade adulta. A epidemiologia do adulto, com a medida e o peso da doença crônica na população brasileira, é do capítulo Obesidade e síndrome metabólica, na apostila de Endocrinologia; o que interessa aqui é a janela: a criança ainda cresce, e cada centímetro de estatura ganho com o peso parado é índice de massa corporal que desce sem que ela precise emagrecer.

Por que tanta criança, em tão pouco tempo? Não por mutação genética, que não muda em quatro décadas. O Instrutivo chama de ambiente obesogênico o conjunto que promove ou facilita escolhas alimentares não saudáveis e comportamento sedentário, e afirma que é esse ambiente — e não os genes — o principal elemento do aumento da prevalência nas populações: políticas de agricultura, transporte, planejamento urbano, processamento e comercialização de alimentos, e não apenas o comportamento das crianças e de seus pais. No plano da criança, o mesmo documento destaca três fatores: a ausência ou a curta duração do aleitamento materno, o consumo excessivo de alimentos ultraprocessados densos em energia, gordura, açúcar e sódio, e a combinação de inatividade física, excesso de comportamento sedentário e sono inadequado. A atividade física, além disso, cai de forma desigual na adolescência: na pesquisa nacional com escolares de 2015, 44% dos meninos e pouco mais de 25% das meninas faziam 300 minutos ou mais por semana.

Resta o dado mais incômodo, e ele é de serviço, não de população. O Instrutivo ilustra, no anexo sobre as curvas, três crianças acompanhadas na mesma unidade: uma com sete marcações no gráfico, que cresceu no próprio canal; uma com quatro marcações espaçadas, que passou de eutrófica a sobrepeso e obesidade entre os 3 e os 5 anos sem que ninguém percebesse a tempo; e uma com apenas duas marcações em cinco anos, a primeira perto do baixo peso e a última na obesidade, embora a criança tivesse frequentado a unidade no período. A oportunidade de identificar existe em toda vinda à unidade — consulta de crescimento, acompanhamento das condicionalidades do Bolsa Família, busca ativa do agente comunitário, avaliação do Programa Saúde na Escola —, e o excesso de peso mais leve responde melhor quanto mais cedo começa o cuidado. A criança que chega com obesidade quase sempre passou antes pela sala de alguém, e o ponto não foi marcado.

O que é igual no adulto não se repete aqui. O balanço energético positivo sustentado, a herança poligênica que dá a cada pessoa uma suscetibilidade diferente ao mesmo ambiente e a regulação do apetite pelo hipotálamo estão no capítulo Obesidade e síndrome metabólica, na apostila de Endocrinologia, e valem para a criança. Este capítulo fica com o que a infância muda nesse mecanismo: um organismo que ainda cresce e ainda vai passar pela puberdade, um cardápio que é decidido por outra pessoa, um apetite que ainda está sendo educado e uma curva que registra, ponto a ponto, a história de cada um desses fatores.

A regulação começa no tecido adiposo. A leptina, secretada pelos adipócitos em proporção à massa de gordura, age no hipotálamo inibindo a ingestão e estimulando o gasto de energia; a insulina participa do mesmo sinal. O manual da Sociedade Brasileira de Pediatria descreve o paradoxo que interessa na clínica: a criança com obesidade tem leptina alta, e não baixa, o que indica perda de sensibilidade ao hormônio — por dificuldade de transporte através da barreira hematoencefálica ou pela hiperinsulinemia crônica bloqueando a transdução do sinal. A deficiência verdadeira de leptina, as mutações do seu receptor, da pró-opiomelanocortina, da pró-hormônio convertase 1 e do receptor de melanocortina tipo 4 existem e estão na lista de causas genéticas do Instrutivo, mas são raras. Na síndrome de Prader-Willi, a grelina, que aumenta antes das refeições e estimula o apetite, está elevada, o que ajuda a explicar a hiperfagia acentuada. Nessas crianças a fome é o sintoma, e a família costuma dizê-lo com essas palavras.

Na imensa maioria das crianças, porém, o sinal hipotalâmico funciona e é vencido pelo prato. O Guia Alimentar para a População Brasileira explica por que o ultraprocessado pesa mais do que as calorias que carrega: pela formulação e pela apresentação, tende a ser consumido em excesso e a tomar o lugar dos alimentos in natura e das preparações culinárias. A bebida adoçada é o exemplo mais eficiente, porque entrega açúcar sem ocupar espaço de refeição. Antes dos 2 anos, o Guia para crianças dessa idade acrescenta o mecanismo do paladar: acostumar a criança ao sabor muito doce estimula o consumo de alimentos e bebidas com açúcar e adoçante, e o hábito tende a durar a vida toda. E acrescenta o mecanismo da saciedade, que é aprendido: a criança mostra quando está satisfeita — vira o rosto, fecha a boca, empurra o alimento —, e a família que insiste, promete sobremesa para quem raspar o prato ou come com a televisão ligada ensina a comer por outro sinal que não a fome.

O movimento e o sono entram no mesmo circuito. O comportamento sedentário não é só ausência de exercício: é o tempo sentado, deitado ou contido — na cadeirinha e no carrinho, no caso da criança pequena —, em que o gasto de energia não sobe acima do repouso, e a tela é o seu marcador mais fácil de medir. Refeição diante da tela soma distração à ingestão. O manual da Sociedade Brasileira de Pediatria registra que há evidência de que o sono curto ou fragmentado favorece a obesidade e que a apneia obstrutiva do sono se associa a menor sensibilidade à insulina no adolescente, independentemente do peso. O circuito se fecha nos dois sentidos: a criança que dorme mal come e se move pior, e a obesidade piora o sono.

O crescimento é o que torna a criança diferente do adulto, e é daqui que sai o título deste capítulo. Na fase que antecede o estirão, meninos e meninas ganham peso mais depressa — o Instrutivo chama isso de repleção, uma reserva de energia para o crescimento puberal —, e o acompanhamento na curva serve para garantir o ganho suficiente sem deixar que ele se torne excessivo. A criança com obesidade comum tende a antecipar o crescimento linear: fica mais alta que os pares, com a idade óssea adiantada. A pubarca precoce isolada, associada ao excesso de peso, não compromete a estatura final e, pelo Instrutivo, não precisa de tratamento. As causas endócrinas da lista do Instrutivo — hipotireoidismo, excesso de glicocorticoide, deficiência de hormônio de crescimento — costumam fazer o desenho oposto, e o capítulo Baixa estatura e puberdade tardia, na apostila de Endocrinologia Pediátrica, descreve o do hipotireoidismo adquirido: a estatura desacelera enquanto o peso fica parado ou aumenta. Por isso a criança pesada e alta, crescendo no próprio canal, raramente tem uma doença hormonal, e a criança pesada e baixa, ou a que perde velocidade de crescimento, tem de ser investigada.

Por baixo das comorbidades está a resistência à insulina. O tecido que capta menos glicose sob a mesma insulina obriga o pâncreas a produzir mais, e o hiperinsulinismo precede o diabetes tipo 2 por anos. Clinicamente, o manual da Sociedade Brasileira de Pediatria descreve a criança com resistência insulínica como obesa, com gordura de predomínio visceral, alta estatura e acantose nigricans — a pele escurecida e aveludada das dobras do pescoço e das axilas. Nascer pequeno para a idade gestacional, a pubarca precoce e a síndrome dos ovários policísticos entram no mesmo grupo. Há uma armadilha fisiológica: a puberdade reduz a sensibilidade à insulina já no estágio 2 de Tanner, que só se recupera no estágio 5, e as meninas são mais resistentes que os meninos com a mesma adiposidade. Somada à falta de pontos de corte validados, essa variação faz o mesmo manual concluir que não se justifica pesquisar resistência insulínica na criança com dosagem de insulina ou índice calculado — o tratamento seria o mesmo de qualquer forma.

A mesma resistência explica o desenho lipídico e o fígado. Com mais ácidos graxos livres chegando ao fígado, a produção de lipoproteína de muito baixa densidade aumenta, os triglicérides sobem, as partículas de LDL ficam pequenas e densas e o HDL cai. O LDL e o colesterol total, na obesidade, costumam ficar dentro do desejável. Na prática, o perfil da criança obesa é triglicéride alto com HDL baixo; um LDL muito elevado não é a assinatura da obesidade e aponta para outra doença, a hipercolesterolemia familiar, que a diretriz de dislipidemias de 2025 suspeita na criança com LDL acima de 190 mg/dL, ou acima de 160 com história familiar. No fígado, a gordura acumulada evolui, em parte das crianças, de esteatose a esteato-hepatite e fibrose, e a transaminase é um marcador imperfeito: no estudo citado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, 12% das crianças e adolescentes obesos com fibrose na biópsia tinham ALT normal.

O último mecanismo não é bioquímico e é o que mais sabota o tratamento. O Instrutivo descreve o estigma de peso — a atribuição automática de preguiça, gula e falta de força de vontade à pessoa com excesso de peso — e suas consequências: sofrimento mental, isolamento, evasão escolar e dificuldade de procurar o serviço de saúde. A criança que é chamada por um apelido na aula de educação física para de fazer educação física; a que é repreendida à mesa aprende a comer escondido; a família que se sente acusada na consulta não volta. Ao mesmo tempo, os pais moldam o que a criança come, quanto se move e como dorme — pelo próprio exemplo e pelo que deixam disponível dentro de casa —, e essa influência diminui com a idade, quando a escola, os amigos e o bairro passam a pesar mais. É esse o motivo de o tratamento ser da casa inteira, e não da criança: o mecanismo que produziu a linha que sobe mora na rotina da família.

A criança com excesso de peso quase nunca chega com a queixa de peso. Chega com o bilhete da escola, com a mancha escura no pescoço que a avó acha que é sujeira, com o joelho que dói no futebol, com o ronco que acorda a casa, com o choro depois da aula de educação física — ou chega para a vacina, e ninguém marca o ponto na curva. Os seis retratos abaixo são os que o interno encontra na atenção primária, e a ordem deles é a ordem das perguntas: é a obesidade comum ou é sintoma de outra doença; em que idade a classificação está sendo feita; o que a obesidade já fez; o que muda no adolescente; e o que não aparece na balança.

O que a obesidade já fez: pele, fígado, sono, ossos e cabeça

A acantose nigricans é a pele escurecida, espessada e aveludada das dobras — nuca, laterais do pescoço, axilas —, e o manual da Sociedade Brasileira de Pediatria a associa à resistência à insulina. A família costuma achar que é falta de banho. Na mesma pele aparecem intertrigo, furunculose e hidradenite supurativa, com nódulos inflamados nas axilas e virilhas, além das estrias.

O fígado adoece calado. A doença hepática gordurosa não alcoólica da criança é, na maioria, assintomática; algumas têm dor no quadrante superior direito, hepatomegalia ou mal-estar inespecífico, e os sinais de doença hepática avançada são raros. A alteração que aparece é laboratorial — transaminases, sobretudo a ALT, fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase —, e mesmo ela é imperfeita. O capítulo Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), na apostila de Gastroenterologia, declara que a doença na criança segue outras réguas e não tem capítulo no nível: este capítulo assume o rastreio e o primeiro passo diante da transaminase alterada, e deixa o diagnóstico histológico e o tratamento específico para o gastroenterologista ou hepatologista pediátrico. A colelitíase também tem na obesidade a sua causa mais comum na criança sem outra condição predisponente, com dor epigástrica ou no hipocôndrio direito e intolerância a gordura.

O sono é contado pela família, não pela criança. O Instrutivo manda perguntar por dificuldade respiratória durante o sono, sonolência durante o dia e déficit de atenção, que podem ser sinais de apneia; ronco na maioria das noites, respiração difícil e pausas são o quadro. O capítulo Apneia obstrutiva do sono, na apostila de Pneumologia, assume o reconhecimento e o encaminhamento da criança que ronca, com o exame e os cortes que são próprios dela, e registra que a cirurgia das amígdalas e adenoides falha mais na criança obesa.

Os ossos carregam o peso na fase em que ainda crescem. O manual da Sociedade Brasileira de Pediatria lista epifisiólise proximal do fêmur, tíbia vara (doença de Blount), geno valgo, dor musculoesquelética e mais fraturas. A epifisiólise é a que não pode esperar: adolescente obeso com dor no quadril, na virilha, na coxa ou no joelho, sem trauma, mancando. O capítulo Quadril na infância (epifisiólise e sinovite transitória), na apostila de Ortopedia, é o dono da conduta, e a regra dele é de comportamento: radiografia de bacia em anteroposterior e em perfil de rã no mesmo pedido da radiografia do joelho, e o pé sem apoio desde a unidade.

E a cabeça. A hipertensão intracraniana idiopática é mais frequente na criança e no adolescente com obesidade, e o risco sobe com a gravidade; o manual da Sociedade Brasileira de Pediatria descreve cefaleia com náusea, vômito, dor retro-ocular, perda visual e diplopia, com papiledema no exame. O perfil e o que fecha o diagnóstico estão no capítulo Cefaleia no pronto-socorro: reconhecer a secundária, na apostila de Síndromes do Paciente na Emergência. A asma, por fim, é mais frequente na criança obesa, sobretudo na não atópica, responde menos ao broncodilatador e piora no exercício — o que complica justamente a parte do tratamento que pede movimento.

A investigação da criança com excesso de peso tem três perguntas, e cada exame tem de responder a uma delas. Qual é a classe, lida na curva certa para a idade? É obesidade comum ou sintoma de outra doença? O que a obesidade já fez que muda o cuidado? O Instrutivo do Ministério da Saúde de 2022 responde às três com instrumentos baratos — balança, estadiômetro, caderneta, manguito, uma anamnese bem feita e três exames de sangue —, e o que fica fora dessa lista precisa de uma razão escrita no prontuário.

Leia o IMC na curva de idade e sexo e compare sua trajetória com a estatura. Depois procure repercussões clínicas, fatores associados e condições que exigem investigação ou encaminhamento. A organização do cuidado na atenção primária segue o Instrutivo do Ministério da Saúde; terapias especializadas dependem de idade, gravidade, indicação e avaliação própria. As tabelas apoiam a consulta, mas a classe de IMC não resume a saúde da criança.

1. 1Pese e meça sem sapato, calcule o índice de massa corporal (peso em quilos dividido pelo quadrado da estatura em metros) e marque-o no gráfico de índice para a idade do sexo da criança. Nunca use os cortes do adulto, 25 e 30.
2. 2Dê o nome da classe pela faixa etária. Menor de 5 anos: risco de sobrepeso acima do escore +1, sobrepeso acima de +2, obesidade acima de +3. De 5 a 19 anos: sobrepeso acima de +1, obesidade acima de +2, obesidade grave acima de +3.
3. 3Leia a linha, não só o ponto: índice que atravessa escores para cima é problema mesmo antes do corte, e a meta do tratamento se escreve como mudança de inclinação.
4. 4Olhe a estatura na mesma consulta. Estatura acima ou em torno da mediana, crescendo no próprio canal: compatível com obesidade comum. Estatura baixa, ou linha da estatura caindo ou horizontal enquanto o índice sobe: investigue causa endócrina ou genética pelo capítulo Baixa estatura e puberdade tardia.
5. 5Procure os outros sinais de causa secundária: atraso do desenvolvimento, dismorfias, fome desproporcional, estrias violáceas e sinais de hipercortisolismo, genitália que não desenvolve no adolescente, lesão ou cirurgia do sistema nervoso central — e o medicamento: tricíclico, glicocorticoide, antipsicótico, antiepiléptico, sulfonilureia. Qualquer causa secundária é critério de encaminhamento.
6. 6Examine o que decide a hora: dor no quadril, na virilha, na coxa ou no joelho com claudicação no adolescente obeso é radiografia de bacia e pé sem apoio, pelo capítulo de epifisiólise; cefaleia com alteração visual é fundo de olho; glicemia muito alta com vômito ou respiração rápida é cetoacidose até prova em contrário e vai no mesmo dia.
7. 7Meça a pressão a partir dos 3 anos em toda consulta, com manguito de largura de 40% e comprimento de 80% a 100% da circunferência do braço; no percentil 90 ou acima, repita duas vezes e use a média.
8. 8A partir do sobrepeso, peça glicemia de jejum, perfil lipídico (a partir dos 2 anos) e enzimas hepáticas, na mesma manhã e no mesmo jejum. Não peça de rotina TSH, insulina, índice de resistência insulínica nem ultrassonografia de abdome.
9. 9Estratifique pelo Instrutivo: peso adequado; sobrepeso; sobrepeso com comorbidade ou obesidade sem comorbidade; obesidade com comorbidade ou obesidade grave com ou sem comorbidade. Comorbidade, para o estrato, é alteração de glicemia, de pressão ou de perfil lipídico.
10. 10Monte o cuidado com a família: metas pactuadas, poucas e mensuráveis; alimentação pelos Guias Alimentares; atividade física, tela e sono pelas faixas de idade; saúde mental; consultas e atividades coletivas no calendário de 24 meses; projeto terapêutico singular a partir do sobrepeso com comorbidade.
11. 11Encaminhe à atenção especializada a causa secundária, a obesidade grave com comorbidades e o caso acompanhado por 2 anos na atenção primária sem atingir os desfechos — e mantenha o cuidado da unidade enquanto isso. Remédio e cirurgia do adolescente são decisão de especialista e têm régua própria.

A nomenclatura depende da idade: consulte a curva correspondente e inclua obesidade grave quando o corte se aplicar. Use a trajetória e as comorbidades para decidir a intensidade do cuidado.

Na medida auscultatória, o primeiro som corresponde à pressão sistólica e o desaparecimento à diastólica. Escolha manguito adequado, posicionamento e técnica; um resultado alterado precisa de confirmação e interpretação pediátrica.

Manual de obesidade da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2019, seção 6.3, tabela 2 (p. 63), valores atribuídos à I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância de 2005: colesterol total limítrofe de 150 a 169 e elevado 'acima de 170'; LDL e triglicérides limítrofes de 100 a 129 e elevados 'acima de 130'. Conta: 170 mg/dL de colesterol e 130 mg/dL de LDL ou triglicérides, exatos, não pertencem a classe nenhuma — e 130 é justamente o LDL que separa o limítrofe do elevado na outra tabela da mesma seção. A escolha entre as duas tabelas está nas divergências.

Obesidade pode se associar a mudanças no desenvolvimento puberal, mas não torna habitual nem dispensa investigação de sinais precoces. Use cronologia de telarca, menarca e crescimento para decidir a avaliação.

Diretriz Brasileira de Dislipidemias de 2025: a recomendação de coleta (seção 3, recomendação forte) considera aceitável colher o perfil lipídico sem jejum na avaliação inicial, 'em particular em populações selecionadas, como crianças e idosos'; a seção da criança (9.10.1) diz que, em crianças e adolescentes, 'a análise deve ser feita após jejum de 8 a 9 horas', e o rastreamento universal (9.10.2) é 'preferencialmente em jejum'. O manual da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2019 pede 12 horas. Conta: três instruções — nenhum jejum, 8 a 9 horas e 12 horas — para o mesmo pedido, duas delas no mesmo documento. Na atenção primária, colher o perfil na mesma manhã e no mesmo jejum da glicemia torna a divergência irrelevante para a criança; o laudo informa o jejum.

Vinicia será acompanhada ao longo de dois anos, com encontros mais próximos no início e ajustes conforme risco, resposta e possibilidades da família. O calendário descrito é uma forma de organizar continuidade, não uma exigência de esperar o mês previsto se houver piora. Contatos intermediários podem ajudar a rever barreiras e sustentar mudanças.

O plano inicial deste caso reúne alimentação, movimento, sono e suporte familiar. Quando houver indicação de farmacoterapia ou avaliação cirúrgica, o cuidado especializado se soma ao acompanhamento; não elimina essas medidas nem justifica uma proibição geral de medicamentos. O interno deve reconhecer a necessidade de encaminhar, apresentar riscos e manter a coordenação do cuidado.

A meta ponderal depende de idade, crescimento, gravidade e comorbidades. Em parte das crianças, reduzir a velocidade de ganho excessivo durante o crescimento já representa progresso. Em outras, é necessário um plano específico de redução de peso com equipe capacitada. Em todos os casos, sono, capacidade de brincar, participação, bem-estar e saúde metabólica também são desfechos.

1. Consulta 1, minutos 0 a 10 — antes de falar em peso: a licença, a curva e as palavras

   O primeiro gesto é falar com a criança, e não sobre ela. Você se apresenta a Vinicia, pergunta se pode conversar com ela e com a mãe sobre como ela está crescendo, e vira a caderneta para as duas. Liga os três pontos do gráfico de índice de massa corporal com a caneta, devagar, e mostra a linha: aos 6 anos um pouco acima da faixa esperada, aos 7 mais acima, hoje mais ainda. Mostra o gráfico de estatura ao lado — ela cresce bem, no próprio caminho — e diz a frase da preceptora de outro jeito: a altura dela está ótima; o que subiu depressa foi o peso para a altura. O Instrutivo pede que a equipe se posicione sem preconceito em todas as etapas e que o cuidado fale de saúde e qualidade de vida, e não de estética, para proteger a imagem corporal, a autoestima e o comportamento alimentar futuro. Na prática, isso é um vocabulário: índice acima do esperado, linha que está subindo, disposição, fôlego para brincar. Ficam fora da sala gorda, gordinha, regime, dieta, fechar a boca e qualquer comparação com o irmão.

   Prescrição

   • Linha dos três pontos de índice de massa corporal ligada na caderneta e mostrada à criança e à mãe
   • Registro no prontuário e no sistema de informação: obesidade, escore-z do índice +2,51; estatura +1,18; velocidade de crescimento de 5,6 cm por ano
   • Vocabulário combinado com a equipe para esta família: índice acima do esperado para a idade, linha subindo, saúde e disposição — sem apelido, sem dieta, sem culpa

2. Consulta 1, minutos 10 a 25 — o dia de ontem, o remédio, o sono e a escola

   A anamnese segue a lista do Instrutivo e os marcadores de consumo do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, e a família de Vinicia responde com a franqueza de quem percebeu que não vai ser julgada. Ontem ela comeu feijão só no almoço da escola; fruta, nenhuma; na casa da vizinha tomou dois copos de refrigerante e comeu biscoito recheado; na lancheira levou suco de caixinha; jantou biscoito com achocolatado no sofá, diante da televisão. Faz duas refeições com tela todos os dias. A televisão e o tablet somam cerca de quatro horas por dia fora da escola. Não pratica atividade física fora do recreio e deixou a educação física há dois meses. Deita às onze, acorda às seis e meia, não ronca, não acorda à noite. Não usa medicamento. Nasceu a termo, mamou no peito até os 5 meses. Desenvolvimento sem atraso. Na história familiar de primeiro grau, a mãe tem obesidade e o pai tem diabetes tipo 2; o avô materno teve infarto aos 52 anos. Perguntada a sós por um minuto, Vinicia conta o apelido que ouve na escola e diz que não come escondido, não vomita e não fica sem comer de propósito.

   Prescrição

   • Marcadores de consumo alimentar do SISVAN aplicados e registrados
   • Tempo de tela, tempo de atividade física e horário de sono anotados em horas por dia
   • Genograma de primeiro grau com obesidade, diabetes, hipertensão, doença cardiovascular e dislipidemia
   • Perguntas sobre apelidos, exclusão, comer escondido, vômito e jejum feitas e registradas

3. Consulta 1, minutos 25 a 35 — o exame que separa e os três exames que entram

   No exame, a pressão já foi corrigida pelo manguito certo: 104 por 64 e 102 por 66 mmHg, abaixo do percentil 90 para a idade, o sexo e a estatura. Frequência cardíaca normal. Acantose discreta na nuca, estrias claras nos flancos, sem estrias violáceas, sem acne. Mamas e pelos no estágio 1 de Tanner, compatível com a idade — o exame da mama foi explicado antes e feito com a mãe na sala. Sem dismorfias, marcha normal, sem dor à mobilização dos quadris, sem marcas de violência. A combinação está completa — excesso de peso, estatura alta no próprio canal, velocidade normal, desenvolvimento normal, nenhum remédio —, e ela autoriza a chamar a obesidade de comum. Os exames são os do Instrutivo, colhidos na mesma manhã. A mãe pergunta de novo pela tireoide, e você explica que o exame não vai ser pedido e por quê: a doença da tireoide, na criança, costuma frear a altura, e a altura de Vinicia está crescendo bem; um exame normal hoje só serviria para dizer que não há nada a fazer, e há.

   Prescrição

   • Pressão arterial com manguito de largura de 40% e comprimento de 80% a 100% da circunferência do braço, duas medidas: 104 por 64 e 102 por 66 mmHg
   • Glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicérides, ALT e AST, colhidos na mesma manhã e no mesmo jejum
   • Sem TSH, tiroxina livre, insulina, índice de resistência insulínica ou ultrassonografia de abdome — motivo registrado: estatura alta no próprio canal e velocidade de crescimento normal

4. Consulta 1, minutos 35 a 45 — duas metas que a casa consegue cumprir

   O Instrutivo pede metas específicas, relevantes, com prazo, alcançáveis e sustentáveis, negociadas com a criança e com quem cuida dela, e lembra que abordagens impositivas e restritivas têm alta taxa de abandono. Com duas metas se começa; com dez, não se começa. Dorotea escolhe a da bebida, porque é a que ela consegue controlar — na lancheira e na conversa com a vizinha. Vinicia escolhe a do jantar, com uma condição: poder desenhar à mesa depois de comer. Nenhum alimento é proibido, e a família ouve isso com surpresa; o Instrutivo diz que os ultraprocessados não devem fazer parte do consumo diário, não que estão banidos da vida da criança. A mudança vale para a casa inteira, e o irmão também toma água. Não há dieta impressa. O diário de metas do anexo do Instrutivo vai para a porta da geladeira, e quem marca o dia cumprido é a própria Vinicia. Sobre a escola, a mãe concorda que a equipe converse com a coordenação pelo Programa Saúde na Escola, sem expor a filha.

   Prescrição

   • Meta 1, escrita e combinada: água no lugar de refrigerante, suco de caixinha e suco em pó, em casa, na lancheira e na casa da vizinha, a partir de amanhã
   • Meta 2, escrita e combinada: jantar à mesa, com a televisão desligada, em pelo menos quatro noites por semana
   • Cinco refeições por dia em horários regulares, sem proibir alimento e sem dieta impressa
   • Diário de metas na geladeira, marcado pela criança com a mãe
   • Retorno em 30 dias com os exames; contato com a escola pelo Programa Saúde na Escola, com a concordância da mãe

5. Mês 1 — os exames, o estrato e o que não muda por causa dele

   Glicemia de jejum de 88 mg/dL. Colesterol total de 168, LDL de 102, HDL de 41 e triglicérides de 124 mg/dL. ALT de 22 e AST de 24 U/L, dentro do limite do laboratório. Pela tabela que esta apostila adota, o triglicéride está elevado para a faixa de 0 a 9 anos e o HDL está limítrofe; colesterol total e LDL estão aceitáveis. Há, portanto, comorbidade lipídica, e Vinicia passa ao estrato de obesidade com comorbidade. O estrato não é passaporte para o especialista: ela não tem obesidade grave, não tem causa secundária e não completou dois anos sem resposta. O que o estrato muda é a intensidade do cuidado na própria unidade — projeto terapêutico singular, cuidado multiprofissional, atividade coletiva. Peso de 42,0 kg e estatura de 135,8 cm: índice de 22,8, escore-z +2,46. A meta da bebida foi cumprida em cinco de sete dias; a do jantar, em duas noites por semana. O reforço é pelo que foi feito, e a meta do jantar é mantida sem sermão.

   Prescrição

   • Estrato registrado: obesidade com comorbidade (triglicérides 124 mg/dL, elevado para 0 a 9 anos; HDL 41 mg/dL, limítrofe)
   • Projeto terapêutico singular discutido com a equipe multiprofissional disponível no território
   • Inserção na atividade coletiva para crianças e famílias oferecida pela unidade
   • Perfil lipídico repetido em 6 meses
   • Meta 3, negociada com a Vinicia: celular e tablet fora do quarto à noite

6. Meses 2, 3 e 5 — reforço, ajuste e o movimento que volta

   Cada encontro, individual ou coletivo, repete a mesma estrutura do Instrutivo: peso e estatura, comparação com a medida anterior, retomada das metas, reforço positivo independentemente da adesão, e decisão — se cumpriu, avança; se não cumpriu, retoma, entende o obstáculo e muda a estratégia. O movimento entra pelo plano de ação do mesmo documento. Primeiro, trocar parte do tempo de tela por brincadeira ativa, de intensidade leve, todos os dias, para não gerar rejeição. Depois, atividade aeróbica moderada — caminhar rápido, dançar, andar de bicicleta — começando com 30 minutos por dia na primeira semana e somando 10 minutos por semana até 60, inteiros ou em blocos. Só então a intensidade sobe e entra, em três dias da semana, o exercício que fortalece músculos e ossos, de preferência sem alto impacto nas articulações, como natação e bicicleta. Vinicia volta à educação física no mês 3, depois da conversa da equipe com a escola. A tela recreativa desce para até 2 horas por dia e desliga uma hora antes de dormir; o horário de deitar passa para as nove e meia.

   Prescrição

   • Peso, estatura e índice a cada encontro, comparados com os anteriores e marcados na curva
   • Atividade física em degraus: brincadeira ativa diária; depois 30 minutos por dia de atividade moderada, mais 10 minutos a cada semana até 60; depois fortalecimento três vezes por semana, sem alto impacto
   • Tela recreativa até 2 horas por dia, desligada 1 hora antes de dormir
   • Horário fixo de deitar e acordar, também no fim de semana

7. Mês 6 — a primeira leitura da inclinação

   Peso de 42,5 kg e estatura de 138,2 cm: índice de 22,3 e escore-z +2,23. Em seis meses, Vinicia ganhou meio quilo e cresceu 2,7 centímetros, e a linha do índice, que subia havia dois anos, dobrou para baixo. É o desfecho que o Instrutivo espera, e é invisível para a família se ninguém mostrar a curva: Dorotea chega dizendo que a filha não emagreceu nada. Você mostra a linha ligada ponto a ponto desde os 6 anos, e a conversa muda de assunto. O perfil lipídico repetido traz triglicérides de 96 e HDL de 44 mg/dL, ainda limítrofes, e volta a ser dosado em quatro a seis meses, prazo do manual da Sociedade Brasileira de Pediatria para o exame que continua alterado. A meta da bebida virou hábito e sai do diário; entra no lugar dela a fruta inteira no lanche da tarde, em vez do biscoito.

   Prescrição

   • Índice de 22,3 e escore-z +2,23 registrados e mostrados na curva à família
   • Triglicérides e HDL repetidos em 4 a 6 meses, enquanto não normalizarem
   • Meta cumprida retirada do diário; nova meta: fruta inteira no lanche da tarde

8. Meses 12 a 24 — a reavaliação global, a alta do plano e a porta que continua aberta

   No mês 12, a reavaliação individual encontra 43,5 kg e 141,0 cm: índice de 21,9 e escore-z +2,01. A classe ainda é obesidade, por um centésimo, e isso ensina o que a família precisa ouvir: o nome da classe demora a mudar, e a inclinação é o resultado que conta. No mês 18, o escore é +1,82, sobrepeso. No mês 24, com 10 anos e 4 meses, Vinicia pesa 46,0 kg e mede 146,5 cm: índice de 21,4, escore-z +1,64, triglicérides de 82 e HDL de 47 mg/dL, aceitáveis. Ela ganhou 4 quilos e cresceu 11 centímetros em dois anos. A avaliação global usa a lista de desfechos do Instrutivo — menos ultraprocessado e bebida adoçada, mais água e fruta, menos refeição diante da tela, mais refeição em família, sono melhor, tempo ativo no lugar do sedentário, boa relação com a imagem corporal, menor velocidade de ganho de peso e melhora das comorbidades —, e o plano de 24 meses recebe alta. A curva passa para a Caderneta do Adolescente, a puberdade vem aí com a repleção que antecede o estirão, e as consultas de rotina continuam medindo. Se os desfechos não tivessem vindo em dois anos, o caminho seria o encaminhamento à atenção especializada, com o cuidado da unidade mantido.

   Prescrição

   • Reavaliação global no mês 12 e no mês 24, com a lista de desfechos do Instrutivo lida com a família
   • Mês 24: índice 21,4 e escore-z +1,64, triglicérides e HDL aceitáveis — alta do plano de 24 meses e retorno ao calendário de rotina, com a curva na Caderneta do Adolescente
   • Sem os desfechos em 2 anos, encaminhamento à atenção especializada, mantido o cuidado da unidade

Reavaliar a criança com obesidade é medir o que o tratamento promete mudar, no intervalo em que a mudança é possível de ver. O manual da Sociedade Brasileira de Pediatria pede peso, estatura e índice mensalmente ou, no máximo, a cada três meses, e os exames que não normalizaram a cada quatro a seis meses; o calendário de 24 meses do Instrutivo do Ministério da Saúde cabe dentro dessa régua. O parâmetro principal não é o peso: é a inclinação da linha do índice de massa corporal para a idade, lida junto com a linha da estatura.

Reconheça avanços e reveja o plano sem culpa. Diante de pouca resposta, explore acesso a alimentos, sono, rotina, sofrimento emocional, medicamentos, intensidade do apoio e possíveis condições associadas. Negocie metas que caibam na vida da família e antecipe encaminhamento quando a situação exigir; baixa resposta não prova falta de esforço.

As conversas deste capítulo são o tratamento, e não a moldura dele. O Instrutivo do Ministério da Saúde de 2022 indica a entrevista motivacional como uma das estratégias centrais: perguntas abertas e escuta reflexiva, nenhuma censura, acusação ou tom de alerta; ajudar a criança ou o adolescente a enxergar a distância entre os hábitos de hoje e o que quer para si; não tentar consertar cada problema quando a pessoa está ambivalente; e apoiar-se nos sucessos anteriores para que a família se sinta capaz. Para a criança menor de 5 anos, a orientação vai para os pais e cuidadores; a criança maior e o adolescente são, pelo mesmo documento, agentes ativos do próprio cuidado.

No adolescente, a regra do Instrutivo é clara e cabe numa frase dita no início: a partir dos 12 anos ele tem direito de ser atendido sozinho, e o que diz na consulta fica em sigilo, que só se quebra com a concordância dele ou quando houver dano à saúde dele ou de terceiros. A criança menor de 12 anos que chega sozinha não tem o atendimento negado, e a equipe procura envolver a família. As sete falas abaixo são com a mãe e a filha da cena, com o adolescente e o pai de outro caso do capítulo, e com a avó que cuida da menina do caso resolvido.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Colombina Jandaia, 4 anos e 2 meses, chega à unidade com a avó, Zulmira, que cuida dela durante o dia enquanto a mãe trabalha. A creche pediu a caderneta atualizada; a última consulta de crescimento foi aos 3 anos. Hoje ela pesa 20,8 kg e mede 103,5 cm. Na caderneta: aos 2 anos e 1 mês, 12,4 kg e 87,0 cm; aos 3 anos, 16,0 kg e 95,0 cm. A avó conta que Colombina come bem na creche, toma duas mamadeiras de leite com achocolatado à noite — uma para dormir e outra de madrugada —, leva suco de caixinha e biscoito recheado para o lanche da tarde e fica cerca de três horas por dia vendo desenho animado no celular. Brinca na pracinha nos fins de semana. Dorme das nove e meia às sete, não ronca. Desenvolvimento adequado para a idade, sem medicamentos. A avó tem diabetes tipo 2 e a mãe tem obesidade. No exame, sem acantose, sem dismorfias; pressão arterial de 96 por 58 mmHg em duas medidas com manguito adequado ao braço, abaixo do percentil 90.

1. A classe, pela idade

   Índice de massa corporal de 20,8 dividido por 1,035 ao quadrado: 19,4 kg/m². No gráfico de 2 a 5 anos das meninas, o ponto fica entre as linhas +2 e +3 — escore-z +2,43 pelas tabelas da OMS. Antes dos 5 anos, isso é sobrepeso, e não obesidade: a obesidade dessa faixa começa acima de +3, e obesidade grave não existe antes dos 5. O registro no prontuário leva a classe e o número. A família ouvirá a mesma coisa daqui a um ano com outro nome se nada mudar: o mesmo índice de 19,4 numa menina de 5 anos e 2 meses dá escore +2,23, que já é obesidade, porque a régua troca aos 5 anos.

2. A linha, não o ponto

   Aos 2 anos e 1 mês, escore +0,53, eutrofia. Aos 3 anos, +1,59, risco de sobrepeso — e ninguém chamou a atenção para isso. Hoje, +2,43. Em pouco mais de dois anos a linha atravessou duas linhas de escore para cima. Esse traçado é o dado mais importante da consulta, e é o que se mostra à avó: a caderneta aberta, os três pontos ligados, a linha da estatura ao lado para comparar.

3. Obesidade comum ou sintoma de outra doença

   A estatura está na mediana (escore −0,09) e cresceu 8,5 cm em 14 meses, cerca de 7,3 cm por ano, velocidade normal para a idade. O desenvolvimento é adequado, não há dismorfias, a fome não é desproporcional e não há medicamento. É excesso de peso comum, e não há indicação de TSH nem de nenhum exame hormonal. A história alimentar explica a linha sem precisar de outra hipótese: duas mamadeiras com achocolatado por noite, bebida adoçada e biscoito recheado todas as tardes, três horas de tela.

4. O que rastrear, e o que não

   A pressão já foi medida com o manguito certo, como a Caderneta manda a partir dos 3 anos. Pelo Instrutivo do Ministério da Saúde, a partir do sobrepeso entram glicemia de jejum, perfil lipídico e enzimas hepáticas; o perfil lipídico, com 4 anos, também está no rastreamento seletivo que a diretriz de dislipidemias de 2025 indica entre 2 e 8 anos para quem tem sobrepeso. Os três exames saem na mesma manhã, no mesmo jejum. Não entram ultrassonografia, insulina nem TSH. No retorno: glicemia de 84 mg/dL; colesterol total de 158, LDL de 96, HDL de 48 e triglicérides de 68 mg/dL, todos aceitáveis pela tabela do painel de 2011; ALT de 18 U/L.

5. O estrato e o que ele recebe

   Sobrepeso sem comorbidade: o segundo estrato do Instrutivo. Colombina fica na unidade, com acompanhamento do crescimento e do índice, avaliação e orientação de alimentação, movimento, tela e sono, metas pactuadas e convite para a atividade coletiva de famílias. Não há critério de encaminhamento — nenhuma causa secundária, nenhuma obesidade grave — e não há, nessa idade e nessa classe, nenhuma indicação de restrição alimentar: o que se muda é o que entra em casa e o que acontece à noite.

6. As metas, com quem cuida

   Quem cozinha, compra e decide durante o dia é a avó, e as metas são negociadas com ela, não com a mãe ausente. Duas metas, escritas: primeira, a mamadeira da noite perde o achocolatado nesta semana e, em seguida, o leite passa para o copo no jantar, com a hora de dormir entregue a uma rotina de banho, história e luz baixa; segunda, água no lugar do suco de caixinha e fruta inteira no lanche da tarde. Nada é proibido e ninguém fala em dieta. A tela entra no retorno seguinte, como terceira meta, com o alvo que esta apostila adota para 2 a 5 anos: até 1 hora por dia, fora das refeições e longe da hora de dormir.

7. O movimento na idade dela

   De 3 a 5 anos, o Instrutivo pede pelo menos 3 horas de atividade física por dia, de qualquer intensidade, com no mínimo 1 hora moderada a vigorosa, e que a criança não fique mais de uma hora seguida parada ou contida, exceto dormindo. Na prática de Colombina, isso é brincadeira: a pracinha passa a ser diária, a creche é informada de que o recreio ao ar livre é parte do cuidado, e o desenho animado de três horas é o tempo de onde o movimento vai sair.

8. O retorno e o que se espera ver

   Retorno em um mês para a leitura das metas, e depois o calendário do Instrutivo, com peso, estatura e índice marcados a cada encontro. O que se espera não é que Colombina perca peso: é que ela continue crescendo cerca de 7 cm por ano com o peso subindo menos, e que a linha do índice pare de subir e dobre para baixo. Se a linha cruzar +3 antes dos 5 anos, a classe passa a obesidade e o estrato sobe. Se aos 5 anos o escore ainda estiver acima de +2, a avó vai ouvir a palavra obesidade — e precisa saber, desde hoje, que a troca do nome nesse aniversário é da régua, e que o que conta é a direção da linha.

Edmundo Firmino, 7 anos e 6 meses, vem com a mãe, que está preocupada porque ele engordou muito no último ano e porque a professora disse que ele anda lento, com sono na sala e com a letra pior. A mãe acha que é a comida da avó, que mima o neto. Ele não usa nenhum medicamento e nunca recebeu corticoide oral ou injetável. Na caderneta, aos 6 anos: 21,5 kg e 114,5 cm. Hoje: 28,5 kg e 117,0 cm. A mãe conta ainda que ele vai ao banheiro a cada três ou quatro dias e reclama de frio quando os irmãos estão de camiseta. No exame, pele seca, sem estrias violáceas, sem acantose, sem dismorfias; pressão de 98 por 60 mmHg com manguito adequado; genitália infantil, compatível com a idade; desenvolvimento sem atraso até aqui.

1. Calcule e classifique

   Calcule o índice de massa corporal de hoje e o de 6 anos, dê a classe de cada um pela faixa etária e diga o que aconteceu com a linha do índice em 18 meses.

2. Leia a outra linha

   Calcule quantos centímetros Edmundo cresceu em 18 meses e quanto isso dá por ano. Diga se a combinação das duas linhas se parece com a de Vinicia ou com o desenho oposto, e o que esse desenho sugere.

3. Decida o que muda hoje

   Escreva quais exames você pede, incluindo o que ficaria fora na criança obesa que cresce bem, e se Edmundo sai ou não do fluxo da obesidade comum. Diga por qual critério do Instrutivo e para qual capítulo vai a investigação.

4. Explique à mãe

   Escreva, em três frases, o que você diz à mãe sobre a hipótese, sobre a comida da avó e sobre o que continua valendo em casa enquanto a investigação anda.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.