Prova de Residência Médica UNIFESP 2022 (R1) com gabarito (PDF)

Comentário OsceLabs

O quadro é hipertermia maligna deflagrada por anestésico inalatório halogenado: hipercarbia refratária, taquicardia, hipertermia de instalação rápida (42 ºC), rigidez muscular generalizada e acidose mista em paciente que recebeu isoflurano. Retirado o gatilho e iniciado o dantrolene, o que define o desfecho é o tratamento das consequências metabólicas da rabdomiólise. A CPK de 4.000 U/L e o potássio de 6,0 mEq/L traduzem lise muscular maciça, com risco imediato de arritmia por hipercalemia e de lesão renal aguda por mioglobinúria. Por isso a conduta adequada reúne expansão com cristaloide para restaurar a volemia e garantir fluxo urinário, bicarbonato de sódio para tratar a acidose metabólica e alcalinizar a urina, solução de insulina com glicose para deslocar o potássio para o intracelular e furosemida para forçar a diurese e depurar a mioglobina. A alternativa com succinilcolina é a mais perigosa do conjunto: o bloqueador despolarizante é justamente um dos dois gatilhos clássicos da hipertermia maligna, ao lado dos halogenados, e ainda eleva o potássio. Betabloqueador com ácido acetilsalicílico e expansão com soro glicosado não corrigem a hipercalemia nem protegem o rim, e glicose sem insulina não desloca potássio algum. Coloide, inibidor da ciclo-oxigenase 2 e sulfato de magnésio não têm papel no manejo da hipercalemia nem da mioglobinúria, e o magnésio em paciente com potássio já elevado não resolve o problema de base. Resposta A

Comentário OsceLabs

Cefaleia occipital e temporal com irradiação cervical que piora ao sentar ou ficar em pé, no segundo pós-operatório de raquianestesia, é cefaleia pós-punção de dura-máter: o caráter postural é o dado que fecha o diagnóstico, e o mecanismo é a perda liquórica pelo orifício da agulha, com tração de estruturas sensíveis à dor. As náuseas e o prurido em abdome e membros inferiores são efeito colateral esperado da morfina no neuroeixo e não mudam a conduta. O tratamento inicial é conservador: repouso, hidratação, analgésico simples como a dipirona e cafeína, já que boa parte dos casos se resolve espontaneamente em dias. O tampão sanguíneo peridural é o tratamento definitivo e mais eficaz, mas está reservado a dor incapacitante ou refratária ao manejo clínico por 24 a 48 horas, ou a quadros com sinais de hipotensão liquórica grave, não sendo a conduta inicial. Corticoide não tem eficácia estabelecida nessa cefaleia e não corrige o mecanismo. Opioide, além de não tratar a fístula liquórica, agravaria o prurido e as náuseas que a morfina já provocou. Metoclopramida trata apenas o sintoma digestivo e deixa a cefaleia sem abordagem. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra indução em paciente crítico e hemodinamicamente frágil: idoso hipoxêmico por covid-19, com saturação de 85%, pressão limítrofe e bradicardia em uso crônico de betabloqueador, ou seja, com pouca reserva de oxigênio e resposta simpática bloqueada. Nesse cenário a intubação deve ser em sequência rápida, e o bloqueio neuromuscular é obrigatório para obter condições ideais de laringoscopia já na primeira tentativa, reduzindo o tempo de apneia e o risco de tosse, vômito e aerossolização. Os dois fármacos com latência curta o bastante para isso são a succinilcolina e o rocurônio em dose alta, da ordem de 1,2 mg/kg, o que valida a alternativa que os cita como opções. O alfentanil não é a melhor escolha de opioide nesse contexto, pois exige doses elevadas, associa-se a rigidez torácica e a hipotensão em paciente já instável, sendo o fentanil o padrão. Administrar propofol de forma rápida em quem está com pressão de 100 x 45 mmHg e frequência de 45 bpm provoca colapso hemodinâmico: a dose deve ser reduzida e titulada lentamente, ou substituída por etomidato ou quetamina. Por fim, o opioide continua necessário para atenuar a resposta pressórica e taquicardizante à laringoscopia; o uso crônico de betabloqueador não substitui essa função e, ao contrário, torna o paciente menos capaz de compensar a instabilidade. Resposta A

Comentário OsceLabs

Trata-se de cólica nefrética por litíase ureteral distal não complicada: dor lombar súbita com Giordano positivo, hematúria, ausência de febre, leucograma e PCR normais, função renal preservada e tomografia mostrando cálculo de 4 mm na junção ureterovesical com hidronefrose apenas leve. Cálculos de até 5 mm alojados no ureter distal têm alta taxa de eliminação espontânea, acima de 70 a 80 por cento, de modo que a conduta é ambulatorial e clínica: analgesia com anti-inflamatório, hidratação e terapia medicamentosa expulsiva com alfabloqueador, como a tansulosina, com reavaliação de imagem em algumas semanas. A hematúria residual é esperada enquanto o cálculo estiver no trajeto e não indica intervenção. A uretrocistoscopia não avalia o ureter distal de forma útil aqui e não é conduta diagnóstica nem terapêutica nesse contexto. A ressonância magnética não acrescenta nada depois de uma tomografia sem contraste, que é o padrão-ouro para litíase. A nefrostomia percutânea é reservada para obstrução com infecção associada, urossepse, rim único, lesão renal aguda ou dor refratária, nenhuma das quais está presente. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso descreve angina estável em paciente com coronariopatia não obstrutiva: as lesões de 40 por cento nas três artérias não atingem o limiar de significância hemodinâmica, que é de 70 por cento para artérias epicárdicas e 50 por cento para o tronco da coronária esquerda. Some-se a isso função biventricular preservada, ausência de doença valvar e, sobretudo, tratamento medicamentoso irregular e admitidamente não otimizado. O caminho correto é conservador: otimizar a terapia antianginosa e antitrombótica, com betabloqueador, estatina de alta potência, antiagregante e controle rigoroso de pressão e diabetes, além de mudança de estilo de vida. Estudos como o COURAGE e o ISCHEMIA mostraram que, na doença estável, a revascularização não reduz mortalidade nem infarto em relação à terapia clínica otimizada, sendo indicada por sintoma refratário ou anatomia de alto risco. A intervenção percutânea com stent farmacológico trataria uma lesão que não é obstrutiva e sem isquemia documentada, o que não traz benefício e expõe o paciente ao risco do procedimento e à dupla antiagregação. Stent de primeira geração é ainda pior, por maior taxa de reestenose e trombose tardia, e está superado. A cirurgia de revascularização se justificaria em lesão triarterial verdadeiramente obstrutiva, sobretudo em diabético com disfunção ventricular, o que não é o caso, já que as obstruções são de apenas 40 por cento. Resposta B

Comentário OsceLabs

O ponto central é ler o perfil hemodinâmico: pós-operatório imediato de troca valvar com circulação extracorpórea, paciente hipotensa, com pressão venosa central e pressão capilar pulmonar normais e índice cardíaco aumentado, ou seja, débito alto com pressão baixa. Isso é choque distributivo, e no cenário pós-circulação extracorpórea corresponde à síndrome vasoplégica, por resposta inflamatória sistêmica e queda da resistência vascular periférica. A insuficiência renal dialítica e a endocardite subaguda são fatores de risco adicionais para vasoplegia. O tratamento é vasopressor, com noradrenalina como primeira escolha, além de corrigir causas contribuintes. O baixo débito pelo dreno torácico afasta sangramento cirúrgico significativo e ajuda a descartar tamponamento, que ademais cursaria com equalização e elevação das pressões de enchimento, estase jugular e índice cardíaco baixo, com indicação de reabordagem. Hipovolemia daria pressão venosa central e capilar pulmonar baixas, não normais, e índice cardíaco reduzido. Disfunção ventricular cursaria com índice cardíaco diminuído e pressões de enchimento elevadas, situação em que a dobutamina faria sentido, mas a fração de ejeção é de 55 por cento e o débito está aumentado, o que exclui essa hipótese. Resposta D

Comentário OsceLabs

Homem de meia-idade com dor no hipogástrio há três dias, febre, distensão, constipação, ruídos hidroaéreos diminuídos e descompressão brusca positiva tem quadro inflamatório abdominal localizado com irritação peritoneal, e a hipótese mais provável é diverticulite aguda de sigmoide. A dor referida também na fossa ilíaca direita não afasta o diagnóstico: um sigmoide redundante costuma cruzar a linha média, e essa é justamente a armadilha da questão. O exame de escolha para confirmar e, sobretudo, para estadiar é a tomografia de abdome e pelve com contraste, que mostra espessamento parietal, borramento da gordura pericólica e permite identificar abscesso, pneumoperitônio e classificar por Hinchey, definindo se o tratamento será clínico, drenagem percutânea ou cirurgia. Volvo de sigmoide cursa com distensão abdominal maciça, parada de eliminação de gases e fezes e imagem em grão de café, sem o quadro febril arrastado de três dias com peritonismo focal. Ureterolitíase provoca dor em cólica com irradiação para a região inguinal e hematúria, sem febre nem descompressão brusca positiva. Prostatite dá disúria, dor perineal e próstata dolorosa ao toque, e não justifica distensão com ruídos diminuídos e sinal de irritação peritoneal. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso é de lesão retal extraperitoneal por projétil de arma de fogo: ferimento glúteo sem orifício de saída, laceração de mais de metade da circunferência da parede posterior do reto a 6 cm da borda anal, com espículas ósseas no reto por fratura de sacro e ísquio, sem lesão vascular ou urinária. Lesões extraperitoneais extensas e contaminadas, associadas a fratura pélvica, não são passíveis de reparo primário seguro por via transanal, e o princípio clássico do trauma é o controle da contaminação fecal. A conduta preconizada é a laparotomia com derivação do trânsito por colostomia ou sigmoidostomia, drenagem do espaço pré-sacral e lavagem do coto retal distal, com desbridamento do tecido desvitalizado. A abordagem transanal com rafia dos orifícios deixaria uma sutura em campo contaminado, sem proteção do trânsito e sem drenar a coleção pré-sacral, com alto risco de sepse pélvica. Retossigmoidectomia com anastomose primária em trauma contaminado e paciente com fratura pélvica agrega risco de deiscência e não tem indicação na urgência. Prótese endoscópica não faz parte do arsenal de trauma retal agudo, sendo recurso de doença obstrutiva neoplásica. Vale registrar que a drenagem pré-sacral e a lavagem distal são hoje pontos discutidos na literatura, com séries mostrando ausência de benefício adicional sobre a derivação isolada, mas a derivação do trânsito segue sendo o eixo da conduta. Resposta C

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A questão cobra o momento ideal da redução de fratura nasal isolada em adulto vítima de trauma automobilístico, com desvio da pirâmide, edema facial e epistaxe já confirmada por imagem. O osso nasal consolida rapidamente, em torno de duas a três semanas, e por isso a redução fechada deve ser feita o mais cedo possível: ou nas primeiras horas, antes que o edema se instale e mascare a deformidade, ou logo após a regressão do edema, o que na prática significa poucos dias. Entre as opções apresentadas, apenas dois dias se encaixa nessa janela precoce, em que o osso ainda é móvel e a manipulação corrige o desvio sem osteotomia. Dez dias já é o limite em que o calo ósseo começa a se organizar e a redução se torna tecnicamente mais difícil e menos estável. Vinte e um e trinta dias implicam consolidação viciosa, e nesse ponto a correção deixa de ser redução simples e passa a exigir rinosseptoplastia com osteotomias, em caráter eletivo. Registre-se que parte da literatura aceita redução fechada até dez ou catorze dias no adulto, sobretudo quando o edema demora a regredir, de modo que o limite superior é discutível, mas o momento ideal é o mais precoce possível. Resposta C

Comentário OsceLabs

Jovem com ferimento penetrante em hemitórax esquerdo no quarto espaço intercostal, taquicárdico, com pressão de 80 x 50 mmHg e taquipneico, é choque em trauma torácico até prova em contrário. A ausência de estase jugular não afasta tamponamento, porque o paciente hipovolêmico pode não ter enchimento venoso suficiente para exteriorizar a turgência. O que se precisa saber, à beira do leito e em segundos, é se há sangue no pericárdio, hemotórax, pneumotórax ou líquido livre abdominal, já que a ferida está em zona de transição toracoabdominal. Isso é exatamente o que faz a ultrassonografia point-of-care expandida, o e-FAST, que soma às janelas clássicas a avaliação pleural bilateral, sem retirar o paciente instável da sala de emergência. O FAST convencional não avalia os campos pleurais e, portanto, perde pneumotórax e hemotórax, que são justamente as causas tratáveis mais prováveis nessa topografia. Angiografia com subtração digital e angiotomografia de tórax exigem transporte e tempo, sendo inadequadas para paciente hemodinamicamente instável, e só entram em cena após a estabilização, na suspeita de lesão vascular. Resposta D

Comentário OsceLabs

Prematuro de 30 semanas, com dois dias de vida e muito baixo peso, que após o início da dieta enteral evolui com distensão abdominal, taquicardia, enterorragia, parede abdominal brilhante e eritema periumbilical, tem enterocolite necrosante, a emergência gastrointestinal mais comum do neonato prematuro. A tríade de sintomas sistêmicos, sinais gastrointestinais e alteração da parede abdominal é o que define a suspeita, e a radiografia costuma mostrar pneumatose intestinal, conforme os estágios de Bell. O tratamento inicial é clínico e obrigatório em qualquer estágio: suspensão imediata da dieta, sonda nasogástrica aberta para descompressão, hidratação e suporte hemodinâmico, além de antibioticoterapia de amplo espectro por dez a catorze dias, com radiografias seriadas. A cirurgia com estomias e drenagem não é precoce nem profilática: fica reservada para perfuração com pneumoperitônio, necrose intestinal estabelecida ou deterioração clínica apesar do tratamento máximo. Alergia à proteína do leite de vaca não se manifesta em prematuro no segundo dia de vida em aleitamento materno exclusivo com esse grau de toxemia e sinais de peritonite, e dieta isenta de lactose não trata alergia à proteína, além de deixar o quadro grave sem antibiótico. Monitorizar pressão intra-abdominal é medida auxiliar de vigilância, não tratamento. A opção que indica cirurgia precoce erra justamente no momento da indicação cirúrgica, e o correto é o manejo clínico inicial. Resposta A

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Lactente com infecções urinárias febris de repetição e ultrassonografia mostrando dilatação pielocalicinal restrita ao polo superior direito, com ureter dilatado em todo o trajeto e polo inferior absolutamente normal, tem o padrão típico de duplicidade pieloureteral. A regra de Weigert-Meyer explica o achado: o ureter do polo superior tem inserção mais medial e caudal, associando-se a ureterocele ou implantação ectópica, e por isso obstrui e dilata, enquanto o ureter do polo inferior tem trajeto submucoso curto e se relaciona a refluxo. A conduta depende da função do polo superior avaliada por cintilografia renal estática com DMSA: se houver função preservada, indica-se cirurgia reconstrutiva com anastomose ureteroureteral ou reimplante; se o polo estiver displásico e sem função, opta-se por heminefrectomia superior. Megaureter obstrutivo primário acometeria a unidade renal inteira, e a pieloplastia não é o procedimento indicado nele. Estenose de junção pieloureteral cursa com dilatação pielocalicinal sem ureter dilatado, o que contraria diretamente o exame descrito. Refluxo vesicoureteral primário não produz dilatação limitada a um polo com ureter dilatado em todo o trajeto e, embora a profilaxia antibiótica e o tratamento de constipação e disfunção miccional façam parte do manejo do refluxo, não é esse o diagnóstico aqui. Resposta D

Comentário OsceLabs

Lactente de 9 meses com dor abdominal em cólica intermitente (choro com períodos de acalmia), vômitos, distensão e evacuação com muco sanguinolento desenha a tríade clássica da intussuscepção intestinal, a causa mais comum de obstrução intestinal entre 3 meses e 3 anos. A ultrassonografia é o exame de escolha, com acurácia próxima de 100% nas mãos treinadas, mostrando o sinal do alvo no corte transversal e o sinal do pseudo-rim no corte longitudinal; além disso, a redução hidrostática (soro) ou pneumática pode ser feita sob controle ultrassonográfico, o que torna o método diagnóstico e terapêutico ao mesmo tempo. A colonoscopia de urgência não tem papel na investigação desse sangramento e ainda acrescenta risco de perfuração em alça já comprometida. O divertículo de Meckel com mucosa gástrica ectópica é causa clássica de enterorragia indolor no pré-escolar e pode ser ponto de partida patológico de invaginação, mas nessa faixa etária a esmagadora maioria dos casos é idiopática, ligada à hipertrofia do tecido linfoide da placa de Peyer após infecção viral. A cirurgia não é a conduta inicial programada: ela fica reservada à falha da redução não operatória, à presença de peritonite, perfuração, choque ou ponto de partida patológico identificado. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso é de derrame pleural maligno recidivante por carcinoma de mama, com diagnóstico histológico já firmado pela biópsia pleural por agulha de Cope, que demonstrou implante neoplásico. Uma vez confirmada a etiologia neoplásica e havendo recidiva sintomática, o objetivo deixa de ser diagnóstico e passa a ser paliativo: obliterar o espaço pleural para impedir novo acúmulo. Isso se faz com drenagem pleural, expansão pulmonar completa e pleurodese (talco é o agente de escolha), conduta indicada justamente nos derrames de repetição com pulmão expansível e expectativa de vida razoável. A videotoracoscopia com nova biópsia para imuno-histoquímica é desnecessária e mais invasiva, já que o material da agulha de Cope permite os estudos imuno-histoquímicos e a origem mamária já foi estabelecida. A videotoracoscopia apenas para pesquisar células neoplásicas no líquido repete uma informação que a histologia da pleura já superou em acurácia, pois a citologia do líquido tem sensibilidade inferior à da biópsia. A drenagem isolada com pesquisa citológica alivia temporariamente, mas sem pleurodese o derrame recidiva na maioria dos pacientes em poucas semanas. Resposta B

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Trata-se de adenocarcinoma de pulmão oligometastático: lesão primária de 4 x 3 cm em lobo superior direito, mediastino negativo e única metástase, cerebral, já completamente ressecada. Nesse cenário, com o sítio metastático controlado e sem outros focos, o tratamento local agressivo do tumor primário aumenta a sobrevida, e a ressecção anatômica padrão é a lobectomia com linfadenectomia mediastinal sistemática, seguida de tratamento adjuvante sistêmico. A lobectomia é a operação de escolha porque a lesão mede 4 cm, ultrapassando o limite consagrado para ressecções sublobares, e a amostragem/esvaziamento mediastinal é o que garante o estadiamento patológico definitivo do N. Negar cirurgia e oferecer quimiorradioterapia ou quimioterapia exclusiva subestima o benefício demonstrado do tratamento local na doença oligometastática com metástase única já tratada. A segmentectomia é aceita apenas em tumores periféricos de até 2 cm, com margem adequada, e seria uma ressecção oncologicamente insuficiente para uma lesão espiculada de 4 cm. Resposta B

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Homem jovem com hemoptise de cerca de 50 mL ao dia e, sobretudo, história de infecções pulmonares de repetição sempre no mesmo lado, sem febre atual e sem perda de peso, aponta para doença supurativa crônica localizada. A broncoscopia confirmando sangramento vindo do lobo superior esquerdo, sem lesão endobrônquica descrita, reforça o diagnóstico de bronquiectasias: a destruição da parede brônquica hipertrofia a circulação brônquica sistêmica, e são justamente esses vasos de alta pressão que sangram, produzindo hemoptise recorrente em paciente com infecções de repetição na mesma topografia. A doença pulmonar obstrutiva crônica não se instala aos 35 anos sem exposição relevante, cursa com dispneia e limitação ao fluxo aéreo e não explica infecções sempre unilaterais nem hemoptise volumosa. Neoplasia pulmonar seria improvável nessa idade e classicamente vem com perda de peso e tabagismo pesado, além de a broncoscopia habitualmente identificar a lesão endobrônquica. Corpo estranho de via aérea gera quadro agudo, com história de engasgo e obstrução localizada visível à broncoscopia, e não anos de infecções recorrentes. Resposta A

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A questão cobra o princípio de reabilitação da osteogênese imperfeita: o osso doente já é frágil por defeito qualitativo e quantitativo do colágeno tipo I, e a imobilização prolongada acrescenta um segundo insulto, a perda de massa óssea por ausência de carga mecânica. Sem estímulo de compressão e tração, a reabsorção osteoclástica supera a formação e instala-se osteopenia de desuso, que fecha um círculo vicioso: mais imobilização, mais fragilidade e mais fraturas. Por isso o tratamento conservador nesses pacientes usa imobilizações leves e pelo menor tempo possível, com retorno precoce à carga e à fisioterapia. A imobilização prolongada não torna o calo ósseo mais exuberante; o calo hiperplásico, quando ocorre na doença, é característica do próprio distúrbio do colágeno e não consequência do tempo de gesso. Não reduz a frequência de fraturas, ao contrário, aumenta o risco de nova fratura ao retirar a imobilização. E também não protege contra desvio angular: as deformidades dos ossos longos progridem pela fragilidade intrínseca, sendo o encavilhamento intramedular, e não o gesso prolongado, o recurso que corrige e previne angulações. Resposta D

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O quadro é de oclusão arterial aguda de origem embólica: paciente previamente assintomático, com fibrilação atrial ao eletrocardiograma, dor de início súbito e ausência de pulso apenas abaixo da poplítea do lado direito, com todos os demais pulsos normais, ou seja, sem doença arterial obstrutiva difusa que sugerisse trombose sobre placa. O problema é o tempo: são 8 dias de evolução e o exame mostra rigidez articular importante, cianose fixa que não empalidece, livedo reticular até o joelho e esfriamento, achados de isquemia irreversível, categoria III de Rutherford. A CK de 20 000 U/L confirma rabdomiólise extensa, isto é, músculo já necrosado. Membro em categoria III não se revasculariza: reperfundir tecido necrótico despeja potássio, mioglobina e ácidos na circulação sistêmica, precipitando síndrome de revascularização com hipercalemia, insuficiência renal aguda e óbito. A conduta que salva a vida é a amputação primária. Heparinização plena com analgesia é conduta para isquemia ainda viável ou para preparar a revascularização, e aqui não recupera um membro perdido. O fibrinolítico intratrombo é opção para oclusões trombóticas com isquemia viável (categorias I e IIa) e está formalmente contraindicado na isquemia irreversível. A alternativa que reúne trombose e heparinização erra tanto na etiologia quanto na conduta. Resposta C

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A paciente tem doença venosa crônica de membros inferiores e a questão cobra duas classificações ao mesmo tempo: etiologia e classe clínica do CEAP. Como ela nega trombose venosa profunda e trauma prévios, não há causa obstrutiva ou pós-trombótica identificável, e as varizes são primárias, também chamadas idiopáticas ou essenciais, decorrentes do refluxo por incompetência valvular do sistema superficial. No CEAP clínico, a presença de varizes tronculares calibrosas com edema, mas sem qualquer alteração cutânea, corresponde a C3, já que C2 é apenas varizes, C3 acrescenta edema e C4 exige alteração de pele. As alternativas que trazem C4 estão erradas porque o exame físico descreve explicitamente ausência de alterações da pele, ou seja, sem pigmentação ocre, eczema, atrofia branca ou lipodermatoesclerose. As alternativas que classificam como secundárias exigiriam causa definida, como sequela de trombose venosa profunda, trauma, compressão extrínseca ou malformação, todas afastadas pela anamnese. Resposta A

Comentário OsceLabs

O quadro é de acidente vascular cerebral agudo, com hemiparesia direita e afasia instaladas de forma súbita há duas horas, portanto dentro da janela de trombólise endovenosa. Depois do exame neurológico rápido e da escala de déficit, o protocolo obriga a duas medidas imediatas: a glicemia capilar, porque hipoglicemia é o grande simulador de AVC e é corrigível em segundos, e a neuroimagem, começando pela tomografia de crânio sem contraste para excluir hemorragia, que é o divisor de águas entre trombolisar e não trombolisar. A angiotomografia complementa avaliando oclusão de grande vaso, o que define candidatura à trombectomia mecânica. Ressonância magnética com perfusão consome tempo precioso na janela precoce e não é o exame inicial padrão; eletrólitos não mudam a decisão imediata. Eletroencefalograma só entraria se houvesse suspeita de crise epiléptica como diagnóstico diferencial, e não é urgência aqui. Coleta de líquido cefalorraquidiano antes de imagem é inadequada e perigosa, além de não ter papel no AVC isquêmico agudo. Resposta C

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A acondroplasia tem herança autossômica dominante, causada por mutação de ganho de função no gene FGFR3, com penetrância completa; cerca de 80% dos casos são mutações novas em filhos de pais de estatura normal. Justamente por isso, a recorrência em um segundo filho de casal fenotipicamente normal e não consanguíneo não pode ser explicada por transmissão clássica: a explicação é o mosaicismo gonadal (germinativo), em que um dos genitores carrega a mutação em parte de suas células germinativas sem expressá-la nos tecidos somáticos, transmitindo-a a mais de um concepto. É esse mecanismo que faz o risco de recorrência deixar de ser desprezível mesmo com pais normais, e é o que o aconselhamento genético precisa informar. Herança ligada ao X está descartada, pois o gene FGFR3 é autossômico e o sexo dos afetados não é o determinante. Herança autossômica recessiva com risco de 25% não se aplica, já que a acondroplasia é dominante e a forma homozigota é letal no período neonatal. Salto de gerações significa penetrância incompleta, fenômeno que não ocorre na acondroplasia, na qual todo portador da mutação manifesta o fenótipo. Resposta B

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Jovem com ciclos de intervalo bimestral desde a menarca, isto é, oligomenorreia por anovulação crônica, associada a acne, que é hiperandrogenismo clínico. Pelos critérios de Rotterdam, o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos exige dois de três itens: oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e morfologia ovariana policística. Aqui os dois primeiros estão presentes, mas a ultrassonografia não mostra ovários policísticos: descreve apenas um cisto simples de 18 mm à direita e ovário esquerdo normal, sem a contagem folicular aumentada nem volume elevado exigidos. A combinação anovulação mais hiperandrogenismo com ovários de morfologia normal caracteriza o fenótipo B, o chamado fenótipo clássico sem alteração ultrassonográfica. O fenótipo A é o completo, com os três critérios reunidos, o que não ocorre porque falta a morfologia policística. A síndrome do folículo luteinizado não roto cursa com ciclos regulares e queixa de infertilidade, sem oligomenorreia desde a menarca nem hiperandrogenismo. A síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser é agenesia mülleriana e se manifesta como amenorreia primária com útero ausente, incompatível com a menarca relatada e com o útero descrito como sem alterações. Resposta D

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Mulher de 68 anos, portanto na pós-menopausa, com sangramento vaginal e uso crônico de tamoxifeno: qualquer sangramento após a menopausa é sinal de alarme e obriga a excluir carcinoma de endométrio, que responde por cerca de 10% desses casos. O nome correto da apresentação é sangramento da pós-menopausa, e não sangramento uterino anormal, termo que a FIGO reserva ao menacme. O eco endometrial de 9 mm está muito acima do ponto de corte de 4 a 5 mm usado na pós-menopausa; mais que isso, o tamoxifeno, por seu efeito agonista estrogênico no endométrio, causa alterações subendometriais que tornam a medida ultrassonográfica pouco confiável e aumenta o risco de pólipos, hiperplasia e adenocarcinoma. A investigação obrigatória é histológica, e a histeroscopia com biópsia dirigida é o método de escolha, superior à amostragem cega justamente nas lesões focais típicas do tamoxifeno. Progestagênio cíclico trataria empiricamente um sangramento sem diagnóstico e mascararia neoplasia. Seguimento clínico semestral é inaceitável diante de sangramento em paciente de risco aumentado. Histerectomia total abdominal sem histologia prévia é conduta desproporcional e impede o planejamento oncológico adequado caso se confirme câncer. Resposta A

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O conjunto é o de carcinomatose peritoneal por neoplasia epitelial de ovário avançada: aumento do volume abdominal com ascite ao exame físico (piparote positivo e semicírculo de Skoda), perda de 15 kg, sintomas dispépticos e suboclusivos por compressão, massas anexiais heterogêneas bilaterais e espessamento omental, o clássico omental cake. O padrão de marcadores fecha o raciocínio: CA 125 muito elevado com antígeno carcinoembrionário normal, relação que fala a favor de origem ovariana e contra primário de tubo digestivo, hipótese ainda afastada pela endoscopia digestiva alta apenas com gastrite erosiva e pela colonoscopia sem lesões. No câncer de ovário avançado, o tratamento inicial padrão é a cirurgia citorredutora completa, pois a doença residual ao final da operação é o principal fator prognóstico modificável, seguida de quimioterapia baseada em platina. Chamar o caso de neoplasia de foco primário desconhecido e pedir PET-Scan ou biópsia percutânea por radiointervenção ignora que a topografia anexial, o perfil de marcadores e os exames endoscópicos negativos já apontam o ovário, além de atrasar o tratamento. Quimioterapia sistêmica isolada, na modalidade neoadjuvante, fica reservada aos casos de doença irressecável de início ou de paciente sem condições clínicas para citorredução ótima, o que não é o cenário descrito. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS aplicados à interação entre anticonvulsivantes indutores enzimáticos e contracepção hormonal. O topiramato induz enzimas hepáticas do citocromo P450 e acelera o metabolismo dos progestagênios que dependem de nível sérico em dose baixa; por isso a pílula oral só de progestagênio, aqui o desogestrel, é classificada como categoria 3, ou seja, os riscos comprovados ou teóricos superam as vantagens e o método só deve ser usado se não houver alternativa disponível. Repare que a enxaqueca sem aura aos 40 anos restringiria um combinado, mas nenhuma alternativa contém estrogênio, de modo que o discriminante real da questão é a interação medicamentosa. O implante subdérmico de etonogestrel, embora também tenha queda de níveis séricos descrita com indutores enzimáticos, é enquadrado como categoria 2, com vantagens que superam os riscos. A medroxiprogesterona injetável é categoria 1, porque a formulação depot atinge concentrações altas o suficiente para que a indução enzimática não comprometa a eficácia contraceptiva. O DIU de levonorgestrel também é categoria 1, pois sua ação é predominantemente local no endométrio e não depende de níveis plasmáticos sustentados. Resposta A

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O caso descreve incontinência urinária de esforço com perda demonstrada objetivamente à manobra de tosse em ortostatismo, associada a distopia de parede vaginal anterior (POP-Q estádio II, ponto Ba = 0). Em mulher de 35 anos, sem qualquer tratamento prévio e com perda desencadeada apenas por esforço de alta intensidade, a conduta inicial é conservadora: o treinamento da musculatura do assoalho pélvico com exercícios perineais supervisionados tem eficácia comprovada em revisões sistemáticas, é isento de morbidade e constitui a primeira linha obrigatória antes de se cogitar qualquer procedimento, tanto pelas diretrizes de uroginecologia quanto pelo princípio de escalonamento terapêutico. O sling retropúbico de polipropileno é tratamento de segunda linha, indicado após falha do tratamento conservador, e expõe uma paciente jovem a risco de perfuração vesical, dor e erosão sem necessidade. O sling transobturador tem a mesma limitação de indicação e ainda apresenta desempenho inferior nos casos com deficiência esfincteriana intrínseca. O pessário modelo donut é dispositivo de contenção de prolapso, não corrige o mecanismo de continência uretral e não é a estratégia adequada para a queixa principal desta paciente. Resposta C

Comentário OsceLabs

A vinheta traz o achado mamográfico clássico de suspeição: grupamento de microcalcificações pleomórficas, categoria BI-RADS 4, cuja principal hipótese é carcinoma ductal in situ. O ponto central é que microcalcificações agrupadas, sobretudo com extensão pequena como 0,7 cm, não têm tradução ultrassonográfica confiável, de modo que a orientação da biópsia precisa ser mamográfica, por estereotaxia. Entre os métodos guiados por mamografia, a biópsia assistida a vácuo (mamotomia) é a estratégia de escolha porque retira fragmentos de maior calibre e em maior número, permite a radiografia do espécime para confirmar que as calcificações foram efetivamente amostradas, reduz de forma significativa a taxa de subestimação de carcinoma in situ para invasor e possibilita a marcação do leito com clipe metálico. A core biopsy guiada por mamografia é tecnicamente possível, mas tem maior índice de amostragem insuficiente e de subestimação histológica justamente em lesões calcificadas de pequena extensão. As duas opções guiadas por ultrassonografia estão erradas na premissa: sem correspondente sonográfico, o método não permite localizar as microcalcificações e a biópsia amostraria tecido inespecífico. Resposta D

Comentário OsceLabs

Paciente de 24 anos com sangramento uterino anormal e sintoma compressivo urinário por útero miomatoso volumoso, com dois nódulos bem caracterizados pela ressonância. A classificação FIGO define a via de abordagem: o nódulo FIGO 1 é submucoso com componente intramural inferior a 50%, portanto acessível por via histeroscópica, e o nódulo FIGO 2-5 é transmural, atinge tanto a cavidade quanto a serosa, e exige abordagem por via abdominal, aqui laparoscópica. Como se trata de mulher jovem, nulípara e sem qualquer menção a prole constituída, a conduta obrigatoriamente preserva o útero, e a combinação das duas miomectomias é o que resolve simultaneamente o sangramento e o efeito de massa. A histerectomia total abdominal elimina definitivamente a fertilidade de uma paciente de 24 anos e é desproporcional diante de dois nódulos passíveis de ressecção. A histerectomia subtotal laparoscópica tem o mesmo problema e ainda mantém o colo, sem qualquer vantagem no caso. A prescrição de contraceptivo hormonal pode atenuar o fluxo menstrual, mas não reduz de forma relevante um útero de 300 cc nem alivia a compressão vesical, além de não tratar o nódulo submucoso responsável pelo sangramento. Resposta B

Comentário OsceLabs

A situação é a complicação mais comum da histeroscopia, a perfuração uterina, e a questão testa a estratificação entre perfuração simples e perfuração complicada. Em histeroscopia diagnóstica ambulatorial o instrumento é de pequeno calibre e rombo, não há uso de energia elétrica nem de dilatação forçada, e a perfuração costuma ser fúndica e autolimitada, porque o miométrio se contrai e o sangramento cessa espontaneamente. Diante de paciente estável, a conduta correta é interromper o exame e manter observação com controle de dados vitais, do sangramento genital e da dor por algumas horas, liberando a paciente na ausência de alterações e com orientação explícita sobre sinais de alarme. A internação para laparoscopia está reservada às perfurações laterais, às que ocorrem com instrumento cortante ou com energia e às que cursam com instabilidade hemodinâmica ou suspeita de lesão de alça, o que não é o caso. A laparotomia exploradora com eventual histerectomia é conduta ainda mais desproporcional para uma perfuração diagnóstica em paciente estável. O tamponamento vaginal e a antibioticoterapia de rotina não têm respaldo nesse cenário e não substituem o período de observação hospitalar. Resposta C

Comentário OsceLabs

O quadro descreve carcinoma de colo uterino localmente avançado: lesão cervical friável, necrótica e sangrante ocupando fórnices, com hidronefrose bilateral e insuficiência renal (creatinina 7,5 mg/dL), anemia grave e evento tromboembólico associado à doença neoplásica. A dilatação ureteral bilateral por comprometimento parametrial até a parede pélvica define, pelo estadiamento FIGO, doença IIIB, ou seja, tumor irressecável cirurgicamente. A sequência correta após a compensação clínica é primeiro desobstruir a via urinária com cateter duplo J ou nefrostomia, o que recupera a função renal e viabiliza o uso de cisplatina, e em seguida instituir o tratamento padrão, que é a quimiorradiação concomitante, associada à braquiterapia. A cirurgia de Wertheim-Meigs é a histerectomia radical indicada em estádios iniciais, até IB2 ou IIA1, e não tem papel na doença com invasão parametrial e hidronefrose. A histerectomia total abdominal simples com salpingectomia não é operação oncológica para colo uterino e deixaria doença residual. O encaminhamento exclusivo para cuidados paliativos é precipitado, porque se trata de doença com intenção terapêutica curativa pela quimiorradiação. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso é hemorragia pós-parto por atonia uterina, o diagnóstico sugerido pelo útero amolecido na altura da cicatriz umbilical associado a sangramento moderado e taquicardia com pressão limítrofe. As medidas iniciais já foram tomadas corretamente: reposição volêmica em acesso calibroso, ocitocina e massagem uterina. O passo seguinte previsto nos protocolos de manejo escalonado é acrescentar um segundo uterotônico e, se o sangramento persistir, aplicar uma medida mecânica intrauterina antes de qualquer procedimento invasivo, o que corresponde ao misoprostol associado ao balão de tamponamento intrauterino. O detalhe decisivo da vinheta é o parto induzido por pré-eclâmpsia: os derivados do ergot são vasoconstritores e estão formalmente contraindicados em gestantes com hipertensão ou pré-eclâmpsia pelo risco de crise hipertensiva, acidente vascular encefálico e isquemia. Por esse motivo caem as duas alternativas que prescrevem ergotamina, e o tamponamento com compressas é ainda menos eficaz que o balão. A histerectomia é recurso de última linha, reservado à falha das medidas conservadoras. A sutura de B-Lynch exige laparotomia e é opção de resgate, sobretudo intraoperatória na cesárea, não a próxima medida após parto vaginal. Resposta A

Comentário OsceLabs

A vinheta é de gestação prolongada, com 41 semanas, queixa de redução de movimentos fetais e colo desfavorável (2 cm de dilatação, 40% de esvaecimento, apresentação no plano -2), portanto índice de Bishop baixo. O perfil biofísico fetal de 8 e os batimentos de 140 bpm indicam feto sem sinais de acidemia no momento, o que afasta a necessidade de resolução de emergência. Diante de um traçado sem os critérios de reatividade, a primeira medida não é interromper a gestação, e sim prolongar o registro por mais 20 a 40 minutos, porque a causa mais frequente de traçado não reativo em feto de termo é o ciclo de sono fetal, além de se poder lançar mão de estímulo mecânico ou sonoro. Confirmada a vitalidade, a idade gestacional de 41 semanas com queixa de diminuição de movimentos é por si só indicação de resolução, e com colo desfavorável a indução deve começar pelo preparo cervical com misoprostol. A conduta de reavaliar em 3 dias é inaceitável em gestação já prolongada com queixa materna. A cesárea imediata não se justifica com perfil biofísico de 8. Iniciar ocitocina com colo desfavorável tende à falha de indução, além de rotular o traçado como reativo em desacordo com o exame. Resposta D

Comentário OsceLabs

O ponto cobrado é a interpretação da queda abrupta da necessidade de insulina no terceiro trimestre. A gestação é um estado progressivamente diabetogênico porque a placenta produz hormônios contrainsulínicos, sobretudo o lactogênio placentário, além de progesterona, cortisol e prolactina, o que faz a demanda de insulina crescer até próximo do termo. Quando uma gestante bem controlada passa a apresentar episódios repetidos de hipoglicemia com o mesmo esquema insulínico, como aqui na 35a semana, a explicação mais provável é a queda da produção hormonal placentária por disfunção da placenta, ou seja, insuficiência placentária, sinal de alerta que obriga a intensificar a avaliação da vitalidade fetal. O hipoinsulinismo fetal está errado em dois níveis: o feto de mãe diabética desenvolve hiperinsulinismo, e a insulina fetal não atravessa a barreira placentária, de modo que não interfere na glicemia materna. O aumento da resistência periférica à insulina produziria o oposto do descrito, isto é, hiperglicemia e necessidade crescente de insulina. A elevação do lactogênio placentário também elevaria a demanda insulínica pelo seu efeito contrainsulínico; o que explica o quadro é justamente a sua queda. Resposta A

Comentário OsceLabs

O cenário é de sofrimento fetal agudo no segundo período do parto: desacelerações tardias, os clássicos DIP II, em mais de 50% das contrações traduzem insuficiência de troca uteroplacentária, e o líquido meconial espesso reforça a suspeita de hipóxia. O dado que define a conduta é a estática fetal: apresentação cefálica em variedade occípito-esquerda-anterior, favorável, e polo cefálico no plano +3 de DeLee, ou seja, profundamente insinuado, com a paciente já em período expulsivo. Nessa condição a via mais rápida e segura é abreviar o expulsivo com parto vaginal instrumentado, vácuo-extrator ou fórcipe de alívio, que resolve em poucos minutos. Aumentar a ocitocina agrava a situação, porque mais contrações significam mais interrupções do fluxo no espaço interviloso e piora da hipóxia, e o estímulo a puxos prolongados reduz ainda mais a oxigenação fetal. Aguardar o desfecho espontâneo mantendo vigilância ignora um padrão de cardiotocografia já categoricamente anormal. A cesárea imediata é tecnicamente difícil e mais demorada com o polo cefálico em +3, exigindo desprendimento do polo encravado, e expõe mãe e feto a maior morbidade do que a instrumentação. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão testa o diagnóstico de trabalho de parto prematuro, que exige a associação de contrações uterinas regulares e frequentes com modificação cervical documentada. Aqui a gestante de 32 semanas tem dor abdominal, mas a dinâmica é de apenas uma contração de 20 segundos em 20 minutos, muito abaixo do limiar habitualmente exigido, e o toque mostra colo grosso, posterior e impérvio, com apresentação alta e móvel, isto é, sem qualquer modificação cervical. O quadro configura ameaça ou falso trabalho de parto, e a conduta correta é ampliar o período de observação, reavaliando a dinâmica uterina e as condições cervicais em algumas horas, além de afastar causas de dor abdominal, antes de rotular o caso e intervir. Prescrever corticoide e nifedipina medica uma paciente que ainda não preenche critério para tocólise nem para maturação pulmonar. Associar antibiótico e atosiban acrescenta ainda um antimicrobiano sem foco definido, com bolsa íntegra e sem sinais de infecção. Liberar a gestante com progesterona micronizada e antiespasmódico é inseguro porque abandona a reavaliação cervical justamente na janela em que o diagnóstico se define, e a progesterona é estratégia de prevenção em colo curto, não de tratamento agudo. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso traz dois testes treponêmicos reagentes, o teste rápido e a eletroquimioluminescência, com teste não treponêmico (VDRL) não reagente, em gestante assintomática que nega diagnóstico e tratamento anteriores. Como os testes treponêmicos permanecem reagentes por toda a vida e o VDRL pode negativar tanto após tratamento quanto na infecção antiga não tratada, e como não há qualquer documentação de tratamento prévio nem elemento que date a infecção, a classificação obrigatória é de sífilis latente de duração ignorada, conduzida como latente tardia. O tratamento correspondente é penicilina benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular por semana, durante três semanas, totalizando 7.200.000 UI, esquema que também é o único que trata adequadamente o feto e evita a sífilis congênita. Classificar como latente precoce exigiria evidência objetiva de infecção com menos de um ano, como soroconversão documentada ou contato sexual comprovado, e a dose única seria insuficiente. Assumir cicatriz sorológica sem tratamento prévio documentado é inaceitável em gestante, porque o custo do erro é a transmissão vertical. Sífilis secundária pressupõe manifestações clínicas, como roséola, lesões palmoplantares ou condiloma plano, ausentes nesta paciente. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra o calendário de exames do terceiro trimestre e, principalmente, a leitura da glicemia de jejum do primeiro trimestre. Com DUM em 03/01/2021, a consulta de 20 de julho cai por volta de 28 a 29 semanas, época em que o pré-natal de rotina repete hemograma (a paciente iniciou com Hb 10,1 e Ht 31, ou seja, já anêmica) e as sorologias de rastreio de infecções passíveis de transmissão vertical e de aquisição durante a gestação: HIV e sífilis. É isso que a alternativa B reúne. O detalhe que decide a questão é a glicemia de jejum de 94 mg/dL colhida em março: valor entre 92 e 125 mg/dL na gestação já fecha diagnóstico de diabetes mellitus gestacional pelo critério IADPSG/OMS adotado pelo Ministério da Saúde e pela FEBRASGO. Quem já tem diagnóstico não precisa de teste de rastreamento, e por isso o TOTG não deve ser solicitado. A erra por pedir TOTG em quem já é diabética gestacional e por não repetir o hemograma numa gestante que começou anêmica. C acumula os dois erros: o TOTG desnecessário e a sorologia de toxoplasmose, que não se repete em gestante com IgG reagente e IgM não reagente, pois esse padrão indica imunidade prévia. D acerta o hemograma e as sorologias, mas antecipa a pesquisa de estreptococo do grupo B, cuja coleta vaginal e anal está indicada entre 35 e 37 semanas, e não com 28. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso é de diabetes mellitus gestacional já diagnosticado pelo TOTG com 75 g realizado às 26 semanas: basta um valor alterado, e aqui há dois (jejum 92 mg/dL, com ponto de corte 92, e 1 hora 182 mg/dL, com ponto de corte 180). A pergunta é sobre falha da terapia nutricional. As metas de controle na gestação são estritas: jejum abaixo de 95 mg/dL e 1 hora pós-prandial abaixo de 140 mg/dL. No perfil de sete dias, praticamente todos os jejuns estão iguais ou acima de 95 (95, 97, 101, 99, 95, 96) e há valores acima de 140 nas três refeições, em vários dias. Com mais de 30% dos controles fora do alvo após uma a duas semanas de dieta e exercício corretamente seguidos, a indicação é iniciar insulina, que segue sendo a droga de escolha na gestação. Some-se que a paciente perdeu 2 kg, o que mostra que não há margem para apertar mais a restrição alimentar sem prejudicar o crescimento fetal. A erra na farmacologia: insulina regular tem ação rápida e é usada antes das refeições para o controle pós-prandial; a glicemia de jejum elevada se corrige com NPH ao deitar. Além disso, o problema aqui não é só o jejum. B propõe adiar mais 15 dias, o que expõe o feto a hiperglicemia sustentada e ao risco de macrossomia e distocia, quando o prazo de teste da dieta já se esgotou. C considera aceitáveis controles que estão fora das metas gestacionais, mais rígidas que as do diabetes fora da gravidez. Resposta D

Comentário OsceLabs

O quadro é de ameaça de abortamento: sangramento vaginal em pequena quantidade, útero compatível, colo impérvio e ultrassonografia com embrião vivo, CCN compatível com a idade gestacional e área de descolamento ovular (hematoma subcoriônico) pequena, de 2 cm. Colo fechado com concepto vivo define o quadro e o separa do abortamento inevitável, incompleto ou retido. A conduta é expectante e ambulatorial: repouso relativo, analgésico se houver cólica, abstinência sexual e orientação sobre sinais de alarme (aumento do sangramento, eliminação de material, febre, dor intensa), com reavaliação clínica e ultrassonográfica. Não existe tratamento que interrompa o processo, e cerca de metade dessas gestações segue normalmente. B erra porque a progesterona vaginal não é conduta de rotina na ameaça de abortamento; o benefício descrito em ensaios recentes se restringe a mulheres com sangramento e história de abortamentos prévios, o que não é o caso desta primigesta. C não se justifica: não há espasmo uterino a tratar, e antiespasmódico intravenoso não altera desfecho nem é isento de risco. D é conceitualmente equivocada: terbutalina e nifedipina são tocolíticos, usados em trabalho de parto prematuro depois da viabilidade; com 10 semanas o miométrio não tem a contratilidade coordenada que esses fármacos bloqueiam, e o uso apenas expõe a gestante a taquicardia e hipotensão. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão testa a diferença entre os fatores de risco do glaucoma primário de ângulo aberto e os do glaucoma de ângulo fechado, ponto clássico e fácil de confundir. No ângulo aberto, os fatores reconhecidos são idade avançada, história familiar em parentes de primeiro grau, ascendência africana, pressão intraocular elevada, córnea central fina e miopia. Já a hipermetropia é fator de risco para o ângulo fechado, porque o olho hipermétrope é curto no eixo anteroposterior, com câmara anterior rasa e ângulo iridocorneano estreito, predisposto ao bloqueio pupilar. Assim, o perfil de maior risco entre os oferecidos é o paciente de 60 anos e míope, que soma idade avançada ao erro refrativo associado à doença. A tem idade menor e hipermetropia, que aponta para a outra forma de glaucoma. B é o de menor risco: 25 anos é faixa etária de baixíssima prevalência e astigmatismo não é fator de risco estabelecido para glaucoma. D é o distrator forte, pois traz a maior idade da série, mas o erro refrativo hipermetrópico direciona ao ângulo fechado, e não ao ângulo aberto perguntado no enunciado. Vale lembrar que o ângulo aberto é assintomático até fases avançadas, com perda de campo visual periférico e escavação do disco óptico, o que justifica o rastreio em quem soma esses fatores. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão pede a aplicação direta da tabelinha de Ogino-Knaus, método comportamental que estima o período fértil a partir do registro da duração dos ciclos nos últimos seis a doze meses. A regra é subtrair 18 do ciclo mais curto para obter o primeiro dia fértil e subtrair 11 do ciclo mais longo para obter o último dia fértil, contando sempre a partir do primeiro dia da menstruação. Esses números derivam da fisiologia: a fase lútea dura cerca de 14 dias, com variação de dois dias para mais ou para menos, e o espermatozoide sobrevive até cerca de três dias no trato genital feminino, o que amplia a janela para trás. Com ciclos variando de 29 a 32 dias, o cálculo é 29 menos 18, igual a 11, e 32 menos 11, igual a 21. Logo, o período fértil vai do 11º ao 21º dia do ciclo, e é nesse intervalo que a mulher deve abster-se de relações ou usar método de barreira. A, do 12º ao 24º, e D, do 10º ao 20º, resultam de subtrações erradas e deslocam a janela em relação ao cálculo correto. B, do 15º ao 18º, corresponde a um período fértil estreito, como se fosse cravado em torno da ovulação de um ciclo fixo de 28 dias, o que ignora tanto a variabilidade dos ciclos relatada quanto a sobrevida dos gametas. Resposta C

Comentário OsceLabs

O enunciado descreve um estudo com coleta única de dados no tempo, isto é, um estudo transversal (seccional), no qual exposição e desfecho são aferidos no mesmo momento. Isso limita as medidas que podem legitimamente sair da pesquisa: transversais estimam prevalência e comparam grupos por meio de razão de prevalência (ou odds de prevalência), nunca incidência. Por isso, o achado possível é o descrito na alternativa D, com prevalência de sintomas autorrelatados de ansiedade de 40% na amostra e razão de prevalência de 2,50 entre os sexos. A fala em densidade de incidência, medida que exige seguimento de indivíduos livres do desfecho ao longo do tempo, com denominador em pessoas-tempo, algo impossível numa coleta única. B usa risco relativo, que também depende de incidência e, portanto, de desenho longitudinal, tipicamente coorte ou ensaio clínico. C comete o erro clássico do transversal: afirmar causalidade. Como exposição e desfecho foram medidos simultaneamente, não há como estabelecer a precedência temporal (o critério de temporalidade de Bradford Hill), e o quadro é ainda vulnerável à causalidade reversa, já que sintomas depressivos podem levar ao consumo abusivo de álcool tanto quanto o contrário. Some-se o viés de autorrelato dos questionários e de seleção da pesquisa online. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra o conceito de padronização (ajuste) de taxas. A idade é o confundidor mais poderoso da mortalidade: populações mais envelhecidas morrem mais, qualquer que seja o perfil de risco. Comparar taxas brutas de dois municípios, países ou períodos com estruturas etárias distintas leva a conclusões falsas. A padronização, direta ou indireta, aplica a distribuição etária de uma população-padrão às taxas específicas por faixa de idade de cada população comparada, gerando taxas hipotéticas que responderiam à pergunta: qual seria a mortalidade se ambas tivessem a mesma composição por idade? É exatamente isso que a alternativa B enuncia, ao dizer que serve para eliminar o efeito das diferenças etárias na comparação. A erra porque a taxa ajustada é um número artificial, útil apenas para comparação, e não informa o número real de mortes em qualquer grupo etário; para isso bastam os dados brutos. C inverte a lógica: o ajuste exige conhecer as taxas específicas por idade, não serve para estimar idades ausentes. D confunde padronização com correção de erros de registro ou de subnotificação, que é problema de qualidade do dado e demanda outras estratégias, como busca ativa e métodos de correção de sub-registro. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra a leitura literal das regras de notificação compulsória consolidadas na Portaria de Consolidação nº 4/2017 (que incorporou a Portaria nº 204/2016). A norma estabelece que a notificação compulsória é obrigação de médicos, outros profissionais de saúde e responsáveis por serviços públicos e privados, mas prevê expressamente que a comunicação de doença, agravo ou evento de saúde pública constante da lista pode ser feita à autoridade de saúde por qualquer cidadão que dela tenha conhecimento. Esse dispositivo amplia a vigilância para além do serviço assistencial e é o que torna a alternativa B correta. A erra no prazo: a notificação compulsória imediata deve ser feita em até 24 horas a partir do conhecimento do caso, pelo meio mais rápido disponível, e não em 48 horas. C mistura itens verdadeiros e falsos: a lista nacional inclui violência autoprovocada, o que abrange a tentativa de suicídio, e inclui óbito infantil e óbito materno, mas não traz óbito de membro de povo ou comunidade tradicional como agravo de notificação compulsória nacional. D troca faculdade por obrigação e inverte a lógica federativa: estados, Distrito Federal e municípios podem, e não devem, acrescentar à lista outras doenças e agravos de relevância para o seu perfil epidemiológico local, sendo a lista nacional o piso comum. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão testa o efeito da má classificação da exposição sobre a medida de associação em um estudo caso-controle. Com os dados observados, a odds ratio bruta é (56/44) dividida por (40/60), ou seja, (56 x 60)/(44 x 40) = 1,9. Mas o questionário tem sensibilidade de 80% e especificidade de 100%: isso significa que ele não gera falsos positivos, porém deixa de identificar 20% dos verdadeiros expostos, tanto entre casos quanto entre controles. A correção é dividir os expostos observados pela sensibilidade. Entre os casos, 56/0,8 = 70 expostos e, portanto, 30 não expostos; entre os controles, 40/0,8 = 50 expostos e 50 não expostos. A odds ratio corrigida fica (70 x 50)/(30 x 50) = 2,33, ou seja, aproximadamente 2,3. O raciocínio ilustra um princípio central de epidemiologia: a má classificação não diferencial da exposição (que ocorre igualmente em casos e controles) atenua a associação, empurrando a medida em direção ao valor nulo de 1. Por isso a estimativa corrigida é maior que a observada. A traz justamente a odds ratio não corrigida, valor obtido por quem esquece de aplicar a sensibilidade. C, 1,7, é ainda menor que a bruta e caminharia no sentido oposto ao esperado pela atenuação. D, 2,1, não corresponde a nenhum passo válido do cálculo. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão pede os valores esperados de uma tabela 2 x 2 sob a hipótese nula, isto é, supondo independência completa entre exposição e doença. É o mesmo cálculo que alimenta o teste do qui-quadrado: o valor esperado de cada casela é o produto do total da sua linha pelo total da sua coluna, dividido pelo total geral. Sob independência, a incidência da doença seria a mesma em expostos e não expostos, igual à incidência global. Nos dados, os expostos somam 1.000 (50 + 950), os não expostos somam 4.000 (80 + 3.920), o total geral é 5.000 e o total de doentes é 130. A incidência global é 130/5.000 = 2,6%. Aplicando essa proporção a cada grupo: casela (a) = 1.000 x 130/5.000 = 26 e casela (c) = 4.000 x 130/5.000 = 104. Repare que a soma dos esperados preserva o total de doentes (26 + 104 = 130), verificação rápida que descarta alternativas. A, 20 e 110, também soma 130, mas não respeita a proporção entre os grupos, que é de 1 para 4. B, 0 e 130, suporia que nenhum exposto adoeceria, o que é o oposto de independência. D, 65 e 65, dividiria os casos igualmente entre grupos de tamanhos muito diferentes, erro típico de quem ignora os totais marginais. Comparando o observado (50) com o esperado (26) nos expostos, aliás, sugere-se associação positiva. Resposta C

Comentário OsceLabs

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, dirigido a um sujeito individual ou coletivo, construído em discussão coletiva por uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial quando necessário. Suas etapas clássicas são o diagnóstico ampliado (que inclui os aspectos orgânicos, subjetivos e sociais), a definição de metas negociadas com o usuário, a divisão de responsabilidades com a designação de um profissional de referência e a reavaliação periódica. O adjetivo singular marca justamente o deslocamento do foco da doença para o sujeito e seu contexto de vida. É o que descreve a alternativa D, ao apresentá-lo como ferramenta da equipe de saúde que auxilia na tomada de decisões sobre um caso individual ou coletivo. A erra ao reduzi-lo ao estudo da evolução da doença: o PTS não é história natural nem detalhamento fisiopatológico, é plano de cuidado que incorpora vulnerabilidades, rede social e desejo do usuário. B confunde o PTS com metodologia de ensino; ele pode ser usado na formação, mas seu objetivo primário é organizar o cuidado. C traz dois erros: atribui o PTS ao médico isoladamente, quando é construção coletiva e multiprofissional em que o usuário participa, e o restringe à atenção básica, sendo largamente empregado em CAPS, residências terapêuticas, hospitais e NASF. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra o cálculo e, sobretudo, a interpretação do número necessário para tratar (NNT). O primeiro passo é obter o risco em cada braço: no grupo tratamento, 165/1.000 = 16,5%; no grupo controle, 185/1.000 = 18,5%. A redução absoluta de risco é a diferença entre eles, 18,5% menos 16,5% = 2%, ou 0,02. O NNT é o inverso da redução absoluta de risco: 1/0,02 = 50. A interpretação correta é que é preciso tratar 50 pacientes com a intervenção, em vez do controle, para evitar um caso da doença, ou seja, um caso a menos para cada grupo de 50 tratados. É isso que a alternativa A enuncia. B e C partem de um NNT de 20, que sairia de uma redução absoluta de 5%, valor que não corresponde aos dados da tabela; provavelmente derivam de erro de subtração ou do uso da redução relativa de risco (que aqui é de cerca de 11%). D chega ao número certo, 50, mas erra a leitura: o NNT não é uma razão entre casos evitados e casos ocorridos, e sim o número de pacientes que precisam receber o tratamento para que um desfecho seja evitado. Vale lembrar que o NNT depende do risco basal e do tempo de seguimento, de modo que só faz sentido comparado dentro do mesmo contexto clínico. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão delimita o escopo da Vigilância em Saúde Ambiental diante de um desastre natural com alagamento. O papel dessa vigilância é identificar os fatores ambientais de risco à saúde humana e articular essa informação com a rede assistencial e com os demais componentes da vigilância, e não executar a assistência. Em enchente que atinge comunidade às margens de córrego, o risco previsível e imediato é o de agravos de veiculação hídrica e de contato com água contaminada por urina de roedores, com destaque para a leptospirose, cuja incubação de 1 a 30 dias faz os casos baterem nas unidades dias após o evento. Comunicar antecipadamente os serviços locais para que suspeitem, notifiquem e iniciem tratamento precoce é justamente a ação que reduz a letalidade da forma grave. A alternativa A descreve prestação de cuidado a pessoas e animais, atribuição da rede de atenção e da vigilância sanitária de zoonoses em outra frente, não da vigilância ambiental. A alternativa C propõe análise de solo e subsolo, ação típica do componente de vigilância de populações expostas a solo contaminado, pertinente a áreas com resíduos perigosos e sem tempestividade alguma neste cenário. A alternativa D transporta para a água da enchente a lógica do componente de vigilância da qualidade da água, que se ocupa da água destinada ao consumo humano; dosar metais pesados ou organoclorados na água da inundação não altera nenhuma conduta imediata de proteção da população exposta. Resposta B

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O tema é o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, que monitora de forma contínua o estado nutricional e o consumo alimentar da população atendida na rede básica. Seus dois instrumentos padronizados são a antropometria, com peso e estatura para cálculo do IMC e dos índices por idade preconizados pela OMS, e o formulário de marcadores de consumo alimentar, que investiga o consumo do dia anterior, incluindo marcadores protetores e ultraprocessados, alinhado ao Guia Alimentar para a População Brasileira. A coleta é oportunística, feita nas consultas de rotina da unidade básica, com registro nominal, e não em campanhas periódicas. A alternativa A erra no instrumento: o sistema não utiliza recordatório referente ao último mês, e sim marcadores do dia anterior, e a circunferência da cintura não integra a vigilância nutricional de rotina. A alternativa B contraria a lógica de registro contínuo ao propor mutirões bienais, o que produziria dados episódicos e sem valor para o monitoramento longitudinal. A alternativa C descreve avaliação de disponibilidade e composição de alimentos em domicílios e escolas, objeto de inquéritos populacionais como a Pesquisa de Orçamentos Familiares, e não da vigilância alimentar e nutricional executada na atenção primária. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra a classificação clássica de Geoffrey Rose para estratégias de prevenção, que separa a abordagem de alto risco, dirigida aos indivíduos identificados como mais suscetíveis, da abordagem populacional, que desloca a distribuição do fator de risco em toda a população, independentemente do risco individual. O distanciamento social na pandemia de covid-19 foi aplicado indistintamente a toda a população, sem seleção prévia de indivíduos, o que o define como estratégia populacional. Entre as vantagens que Rose atribui a essa estratégia está o caráter radical, ou seja, atuar sobre a causa que está na raiz do problema, no caso a própria transmissão comunitária do vírus, e não apenas sobre suas consequências individuais. A alternativa A acerta o tipo, mas atribui à estratégia populacional o defeito de ser paliativa e temporária, que Rose lista justamente como desvantagem da estratégia de alto risco, pois esta protege o indivíduo enquanto a intervenção dura e não modifica a causa subjacente. As alternativas B e D erram já na classificação, pois nenhuma medida aplicada à população inteira pode ser chamada de estratégia de alto risco; além disso, ser apropriada ao comportamento, citada em D, é vantagem da estratégia populacional, e a motivação do profissional de saúde, citada em B, é vantagem descrita para a abordagem de alto risco. Resposta C

Comentário OsceLabs

O cenário descreve o erro tipo II, ou seja, a falha em detectar como estatisticamente significativa uma diferença que provavelmente existe. Uma redução de metade da mortalidade no infarto agudo do miocárdio é magnitude de efeito clinicamente enorme; se ela não alcançou significância, a explicação mais plausível é poder estatístico insuficiente, quase sempre por tamanho amostral pequeno e número reduzido de desfechos. Ausência de significância não é prova de ausência de efeito, e a conduta científica correta é desenhar um novo ensaio com cálculo amostral que garanta poder adequado, tipicamente 80 a 90 por cento, para o tamanho de efeito estimado neste estudo. A alternativa A comete exatamente o erro de interpretar p não significativo como demonstração de que o tratamento não funciona. A alternativa B faz o oposto e adota uma intervenção com base apenas na estimativa pontual, ignorando que o intervalo de confiança inclui a ausência de benefício. A alternativa C é a armadilha da questão: acrescentar pacientes a um ensaio já encerrado e reanalisar até que o valor de p fique abaixo de 0,05 é análise interina não planejada, que infla o erro tipo I e quebra a integridade do protocolo e da randomização. Resposta D

Comentário OsceLabs

A escolha do teste estatístico depende do tipo das variáveis e da pergunta. Aqui há duas variáveis quantitativas contínuas medidas nos mesmos cem indivíduos, o consumo máximo de oxigênio em mililitros por quilo por minuto e o tempo de atividade física em minutos, e a pergunta é sobre associação entre elas, não sobre comparação de grupos. O instrumento adequado é o coeficiente de correlação de Pearson, que quantifica a força e o sentido da relação linear entre duas variáveis contínuas, com valores de menos 1 a mais 1, sendo o sinal negativo esperado se o consumo de oxigênio diminuir conforme o tempo aumenta. O uso pressupõe relação linear e distribuição aproximadamente normal; havendo violação, o análogo seria a correlação de Spearman. O qui-quadrado de independência da alternativa B testa associação entre duas variáveis categóricas em tabela de contingência, o que exigiria categorizar arbitrariamente as duas medidas e perder informação. O teste t para amostras dependentes da alternativa C compara médias de uma mesma variável em dois momentos ou condições pareadas, situação inexistente aqui. A análise de variância da alternativa D compara médias de três ou mais grupos definidos por uma variável categórica, o que também não corresponde ao delineamento descrito. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão testa a definição correta do valor de p, um dos conceitos mais distorcidos da estatística aplicada. O valor de p é a probabilidade de se obter um resultado tão extremo quanto ou mais extremo do que o observado, supondo verdadeira a hipótese nula, isto é, supondo que não haja relação entre o tipo de leite e o quociente de inteligência. É exatamente essa a formulação da alternativa A, que condiciona a probabilidade à hipótese nula e se refere à diferença observada nas médias, e não à veracidade da hipótese. A alternativa B extrapola para causalidade um estudo observacional em que a exposição foi definida pela escolha materna, e não por sorteio; mães que optam por amamentar diferem sistematicamente em escolaridade, renda e estímulo cognitivo oferecido à criança, de modo que confundimento residual explica parte ou todo o efeito. A alternativa C afirma o contrário do que o teste mostrou, ignorando um resultado com p menor que 0,001. A alternativa D inverte o condicionamento e transforma o p em probabilidade de a hipótese alternativa ser verdadeira, leitura bayesiana que o teste de significância clássico não autoriza. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso apresenta paciente ambulatorial com doença crônica, progressiva e incurável, com prognóstico estimado em meses a um ano, ou seja, elegível a cuidados paliativos concomitantes ao seguimento habitual, conforme a recomendação da Organização Mundial da Saúde de indicação precoce e não restrita à fase final de vida. Nesse contexto, a conduta central do médico é a comunicação centrada na pessoa, com respostas empáticas ao sofrimento, exploração das preocupações do paciente e da família e providências concretas de conforto, incluindo controle de sintomas e planejamento antecipado de cuidados. Empatia e conforto não são adjuvantes da conduta: são a conduta. A alternativa A informa apenas os familiares e alimenta expectativas irreais, configurando conspiração do silêncio, que retira do paciente a autonomia sobre as próprias decisões. A alternativa B terceiriza à psicologia a comunicação que compete ao médico assistente e ainda transmite a mensagem equivocada de impossibilidade de tratamento, quando o cuidado paliativo é tratamento ativo. A alternativa D dá alta e transfere a responsabilidade, o que caracteriza abandono e contraria o modelo de cuidado compartilhado e longitudinal. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso reúne todos os critérios de mãe adequadamente tratada: penicilina benzatina concluída 45 dias antes do parto, portanto mais de 30 dias antes, com teste treponêmico reagente e titulação não treponêmica de 1 para 8. O recém-nascido está assintomático, com liquor normal, hemograma normal, radiografia de ossos longos normal e VDRL de 1 para 4, ou seja, uma diluição abaixo do materno e sem a diferença de duas diluições, ou quatro vezes, que caracterizaria infecção. Pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de infecções sexualmente transmissíveis do Ministério da Saúde, essa criança não preenche definição de caso de sífilis congênita e é classificada como criança exposta à sífilis, sem notificação compulsória, mas com seguimento ambulatorial obrigatório com testes não treponêmicos quantitativos com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo-se após dois exames consecutivos não reagentes. As alternativas A e C erram ao notificar como sífilis congênita um caso que não atende à definição, o que também distorce o indicador epidemiológico. As alternativas C e D erram no exame de seguimento: testes treponêmicos permanecem reagentes por anticorpos maternos transferidos pela placenta e só têm valor diagnóstico na criança após os 18 meses de idade, de modo que não servem para monitorar resposta ao longo do primeiro ano. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra o princípio da universalidade do acesso ao SUS, previsto na Constituição de 1988 e na Lei 8.080/90. Ter plano de saúde não exclui ninguém do sistema público, e a existência de convênio não pode ser usada como barreira de acesso a procedimento oncológico. A paciente, portanto, tem direito à quimioterapia no Centro de Alta Complexidade em Oncologia, mas o acesso obedece à lógica de rede e de regulação do SUS: ela precisa estar vinculada a uma unidade básica ou a serviço ambulatorial especializado do sistema, que solicita o encaminhamento por meio da Central de Regulação, respeitando os fluxos e a hierarquização da assistência de alta complexidade. A alternativa A inverte a lógica do ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656/98, que ocorre quando o SUS atende beneficiário de plano e cobra da operadora, e não como condição que gera o direito; além disso, a autorização de procedimento de alto custo é instrumento de faturamento, não de habilitação do direito. As alternativas B e D negam o acesso ao SUS, o que fere diretamente a universalidade; o fato de a operadora ter obrigação contratual de oferecer o procedimento do rol da agência reguladora não retira da cidadã o direito ao sistema público, apenas fundamenta eventual ressarcimento posterior. Resposta C

Comentário OsceLabs

A redução de danos é a diretriz da Política do Ministério da Saúde para a atenção a usuários de álcool e outras drogas e parte de um pressuposto simples: a abstinência pode ser um objetivo, mas não é condição de acesso ao cuidado. O trabalho consiste em reduzir as consequências adversas do uso para quem está usando, com orientação sobre práticas de menor risco e oferta de insumos de proteção, como seringas e agulhas estéreis, cachimbos individuais, preservativos e material informativo, estratégia com forte evidência de impacto sobre transmissão de HIV e hepatites virais e sobre a vinculação do usuário ao serviço. As alternativas B e C colocam a abstinência como meta obrigatória e imediata do plano de cuidado, exatamente o paradigma proibicionista que a redução de danos veio substituir, e ainda tendem a afastar do serviço quem não consegue ou não deseja parar. A alternativa D descreve ação de educação em saúde e prevenção primária dirigida a quem ainda não usa, atividade legítima e importante, mas que não se confunde com redução de danos, cujo alvo é a pessoa que já faz uso. Resposta A

Comentário OsceLabs

O dado que orienta a resposta é o momento de instalação: estridor presente desde o nascimento em lactente nascido a termo, com boa vitalidade ao nascer. A laringomalácia é a causa mais comum de estridor congênito, responsável por cerca de dois terços dos casos, e decorre da flacidez das estruturas supraglóticas, que colapsam para dentro da via aérea na inspiração. Manifesta-se como estridor inspiratório que piora em decúbito dorsal, durante o choro, a alimentação e as infecções respiratórias, e melhora em posição prona ou com o pescoço estendido. O curso é benigno na maioria dos casos, com resolução espontânea até 12 a 24 meses; o diagnóstico é confirmado por nasofibrolaringoscopia. A estenose subglótica da alternativa A é, na prática, quase sempre adquirida após intubação prolongada, história ausente neste lactente, e a forma congênita é bem mais rara. A paralisia bilateral de pregas vocais da alternativa B costuma cursar com estridor bifásico de instalação precoce, mas acompanhado de desconforto respiratório importante, choro fraco e frequente necessidade de via aérea artificial, quadro incompatível com o descrito. O hemangioma subglótico da alternativa C caracteristicamente não está presente ao nascimento: surge na fase proliferativa, entre o segundo e o sexto mês de vida, com estridor bifásico progressivo. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra a estratificação da profilaxia antirretroviral do recém-nascido exposto ao HIV, que no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde depende simultaneamente do risco de transmissão e da idade gestacional. Diagnóstico materno no momento do parto significa ausência de terapia antirretroviral e de supressão viral, portanto alto risco de transmissão vertical. Ainda assim, o fator que define o esquema aqui é a prematuridade extrema: em recém-nascidos com menos de 34 semanas não há dados de segurança e de posologia estabelecidos para lamivudina, raltegravir ou nevirapina, de modo que a profilaxia se restringe à zidovudina, iniciada preferencialmente nas primeiras 4 horas de vida e mantida por 28 dias, em dose ajustada à idade gestacional. A alternativa A corresponde ao esquema indicado para recém-nascidos entre 34 e 37 semanas de alto risco, e não para 28 semanas. A alternativa C descreve o esquema tríplice com raltegravir, reservado aos recém-nascidos com 37 semanas ou mais em situação de alto risco. A alternativa D reproduz um regime de protocolos anteriores, com doses isoladas de nevirapina, que além de superado também não se aplica ao prematuro extremo. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso é de artrite séptica de quadril em neonato de 25 dias, suspeita levantada pela tríade febre, dor à mobilização passiva percebida nas trocas de fralda e limitação da rotação interna — no lactente muito pequeno a irritabilidade ao manuseio e a pseudoparalisia substituem a queixa localizada, e a punção articular é o padrão para isolar o agente. A etiologia no período neonatal acompanha a flora do canal de parto: além do S. aureus, agente mais frequente em qualquer faixa etária, entram o Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B) e os bacilos Gram-negativos entéricos, sobretudo E. coli — os mesmos germes da sepse neonatal, o que justifica o esquema empírico com oxacilina associada a cefalosporina de terceira geração após a coleta. Os distratores erram pela faixa etária: o Haemophilus influenzae tipo b praticamente desapareceu como causa de artrite após a vacinação conjugada e nunca foi agente do recém-nascido; o Streptococcus pneumoniae e o estreptococo do grupo A são agentes de lactentes maiores e pré-escolares, fora do período neonatal; a Neisseria gonorrhoeae causa artrite em adolescentes sexualmente ativos e, no recém-nascido, manifesta-se como oftalmia neonatal, não como monoartrite aos 25 dias. Resposta A

Comentário OsceLabs

Escolar com poliartrite migratória de grandes articulações de membros inferiores, aditiva ao longo de cinco dias, com VHS e PCR muito elevados: o quadro é clássico de febre reumática, cujo diagnóstico obedece aos critérios de Jones (dois maiores, ou um maior mais dois menores, sempre com evidência de infecção estreptocócica prévia). A artrite já preenche um critério maior; o achado que agrega o segundo critério maior é a cardite, e ela se expressa no exame físico como sopro sistólico em foco mitral, correspondente à regurgitação mitral, que é a lesão valvar mais precoce e mais frequente da doença e a que determina o prognóstico e a duração da profilaxia secundária. A fotossensibilidade não pertence aos critérios e aponta para lúpus eritematoso sistêmico, um diferencial importante em artrite com provas inflamatórias altas. Exantema inespecífico também não conta: o critério maior cutâneo é o eritema marginado, com bordas serpiginosas, centro claro, em tronco e raiz de membros, evanescente e não pruriginoso — descrição que não se confunde com exantema genérico. A adenomegalia não figura em nenhum critério e desloca a hipótese para causas infecciosas, artrite idiopática juvenil sistêmica ou doença hematológica. Resposta D

Comentário OsceLabs

Lactente de 1 ano com equimoses em nádegas e história de queda da própria altura: o ponto central é a incompatibilidade entre o mecanismo relatado e a topografia da lesão. Nádegas, tronco, orelhas, pescoço e face são áreas protegidas, pouco sujeitas a trauma acidental em quedas da própria altura, e hematomas nessas regiões em criança pequena constituem sinal de alerta forte para violência física. Por isso a conduta correta é completar a avaliação e buscar ativamente lesões específicas antes de concluir o caso: exame de pele integral, exame de cavidade oral e freios, fundoscopia, avaliação de dor à mobilização de segmentos, inquérito de sangramento e, conforme a idade e o achado, inquérito radiológico ósseo. Concluir agora, em qualquer direção, é precipitado. Dar alta com os pais apenas encaminhando relatório expõe a criança ao risco antes que ele seja avaliado — a notificação é obrigatória diante da suspeita, mas não substitui a proteção imediata nem a investigação. Chamar a segurança para impedir a evasão é medida coercitiva desproporcional como primeiro passo e rompe o vínculo sem qualquer ganho diagnóstico. Delegar a decisão ao serviço social transfere uma responsabilidade que é médica: a equipe multiprofissional é complementar, não decide no lugar do médico que examina. Resposta D

Comentário OsceLabs

Lactente assintomático com massa endurecida em hipocôndrio esquerdo que não se move com a respiração — portanto retroperitoneal — descoberta em puericultura, associada a hipospádia e hemi-hipertrofia de membro inferior. Essa combinação de massa renal com malformação geniturinária e assimetria de crescimento é a assinatura do tumor de Wilms (nefroblastoma), que se associa a síndromes como WAGR, Denys-Drash e Beckwith-Wiedemann, justamente as que cursam com anomalias genitais e hemi-hipertrofia; é também o quadro típico do achado incidental em criança em bom estado geral, sem toxemia. O carcinoma adrenal cursa habitualmente com sinais de hiperfunção hormonal, virilização, pubarca precoce ou hipercortisolismo, ausentes aqui, e não guarda relação com hipospádia. O neuroblastoma costuma ultrapassar a linha média, apresentar calcificações, comprometimento do estado geral, dor óssea, proptose ou nódulos subcutâneos, e não tem a associação com malformações geniturinárias descrita. O linfoma não Hodgkin abdominal é tipicamente mesentérico ou da região ileocecal, com massa móvel, sintomas B e evolução rápida, sem qualquer vínculo com hemi-hipertrofia ou hipospádia. Resposta C

Comentário OsceLabs

Lactente de 10 meses em insuficiência respiratória aguda com sonolência, frequência cardíaca de 65 bpm, frequência respiratória de 14 irpm e saturação de 89%: os três achados juntos configuram falência respiratória descompensada com bradicardia hipoxêmica, situação que o PALS trata como iminência de parada cardiorrespiratória. Em criança, bradicardia é hipóxia até prova em contrário, e frequência respiratória de 14 irpm nessa idade significa hipoventilação — o paciente não está apenas hipoxêmico, está deixando de ventilar. O tratamento é ventilação com bolsa-máscara com oxigênio a 100 por cento, que corrige simultaneamente a hipoxemia e a hipercapnia e costuma reverter a bradicardia; se a frequência cair abaixo de 60 bpm com má perfusão apesar de oxigenação e ventilação adequadas, inicia-se compressão torácica. A máscara não reinalante oferta oxigênio, mas depende de um esforço respiratório eficaz que este lactente não tem. A ventilação não invasiva exige drive respiratório preservado e algum nível de colaboração, sendo contraindicada com rebaixamento do sensório pelo risco de aspiração. O cateter nasal de alto fluxo também pressupõe respiração espontânea eficaz e não resolve hipoventilação com sonolência. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão cobra o protocolo de manejo da diarreia aguda na infância da Organização Mundial da Saúde, incorporado pelo Ministério da Saúde. Além da terapia de reidratação oral, da manutenção da alimentação e do aleitamento, a única medicação de prescrição universal para menores de 5 anos com diarreia aguda ou persistente é o zinco, por 10 a 14 dias, na dose de 10 mg ao dia abaixo de 6 meses e 20 mg ao dia acima dessa idade. A justificativa é consistente: o zinco reduz a duração e a gravidade do episódio, diminui o volume das perdas e reduz a incidência de novos episódios nos meses seguintes, efeito especialmente relevante em populações com carência do micronutriente. A nitazoxanida é antiparasitário e antiviral sem indicação no protocolo de diarreia aguda inespecífica. A racecadotrila, inibidor da encefalinase, pode reduzir o débito fecal em situações selecionadas, mas não faz parte da recomendação da OMS nem do Ministério da Saúde como prescrição de rotina. Os probióticos, incluindo o Saccharomyces boulardii, têm evidência heterogênea e não são recomendados universalmente nesses protocolos. Vale lembrar que antiespasmódicos e antieméticos de rotina permanecem contraindicados. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão é de comunicação clínica e cobra o manejo da emoção intensa na consulta. Diante de raiva e palavras ofensivas, a resposta tecnicamente correta é a resposta empática: nomear, legitimar e validar a emoção da mãe, reconhecendo o que ela sente antes de qualquer tentativa de esclarecer, corrigir ou convencer. É o que descrevem os protocolos de comunicação de más notícias e as ferramentas de resposta empática, como o NURSE, cuja premissa é que a informação só é processada depois que a emoção é acolhida; validar não significa concordar com o conteúdo agressivo, significa reconhecer a legitimidade do sentimento diante do adoecimento do filho. Interromper a conversa rompe o vínculo, deixa a família sem informação e tende a escalar o conflito. Pedir que a pessoa se acalme ou relaxe é justamente a intervenção que invalida a emoção, comunica julgamento e costuma intensificar a reação. Conduzir um processo de reflexão é intervenção cognitiva legítima, mas prematura: sem o acolhimento prévio da emoção, a mãe não tem disponibilidade psíquica para raciocinar sobre a doença. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra interpretação de variantes moleculares aplicada a uma doença de herança autossômica recessiva. A fibrose cística exige duas variantes patogênicas no gene CFTR, uma em cada alelo, ou seja, em trans — cada uma herdada de um dos genitores, de modo que nenhuma cópia funcional do gene reste. É o caso de A, que corresponde à deleção de três nucleotídeos do clássico F508del, com B, também classificada como patogênica: em trans, os dois alelos estão comprometidos e o diagnóstico molecular está confirmado. A variante D em homozigose não confirma nada, pois variantes benignas por definição não causam doença. As combinações em cis reprovam pelo mesmo motivo: duas variantes no mesmo cromossomo deixam o alelo homólogo íntegro e produzem apenas um portador assintomático, e é por isso que A e B em cis não fecham diagnóstico. Além disso, a combinação de B com C carrega uma variante de significado incerto, que pela classificação vigente não pode ser usada como critério diagnóstico até ser reclassificada. Resposta D

Comentário OsceLabs

Pré-escolar de 5 anos em uso de corticoide inalatório em dose baixa (beclometasona 100 mcg ao dia) que, nos últimos 30 dias, apresentou um despertar noturno e sintomas semanais ao esforço: pela avaliação de controle do GINA para menores de 6 anos, isso caracteriza asma parcialmente controlada. Como a adesão, a técnica inalatória e os fatores associados já foram checados e estão adequados — passo obrigatório antes de qualquer mudança de dose — a conduta é subir de etapa, e o próximo degrau nessa faixa etária é dobrar a dose do corticoide inalatório, passando para beclometasona 200 mcg ao dia. Aumentar para 400 mcg associando antileucotrieno pula etapas e expõe a criança a dose alta sem necessidade, já que o controle ainda pode ser obtido com dose dobrada. As associações com formoterol e com salmeterol falham porque broncodilatador de longa duração não é recomendado nem licenciado nessa faixa etária, faltando evidência de segurança e eficácia abaixo dos 6 anos; no caso do formoterol com budesonida, soma-se o problema do dispositivo de pó seco, que exige fluxo inspiratório que um pré-escolar em geral não sustenta. Resposta B

Comentário OsceLabs

Recém-nascido de 10 dias com fissuras mamilares bilaterais, dor intensa à mamada e criança que abocanha apenas o mamilo: o diagnóstico é trauma mamilar por pega inadequada, e a introdução recente de fórmula é consequência, não causa, do problema. A questão pede prevenção, e a medida que evita esse desfecho é a observação sistemática da mamada com correção do posicionamento e da pega desde as primeiras mamadas ainda na maternidade, com continuidade da orientação após a alta — pega correta significa boca bem aberta abocanhando também a aréola, queixo tocando a mama, lábio inferior evertido e mais aréola visível acima que abaixo, o que distribui a pressão sobre a aréola e poupa o mamilo. Suplementar com fórmula em bico, mesmo ortodôntico, e usar conchas não previne fissura: interfere no padrão de sucção, reduz o estímulo à produção láctea e as conchas ainda mantêm umidade e pressão sobre o mamilo. Aumentar o intervalo entre as mamadas e estimular chupeta agrava, pois reduz a produção e desorganiza a sucção. Hidratante na aréola durante a gestação não tem evidência de prevenção, e introduzir o dedo para interromper a sucção é técnica correta de manejo pontual, mas não impede a lesão causada pela pega errada. Resposta A

Comentário OsceLabs

Menino de 1 ano e 2 meses trazido por comparação com a irmã, situação frequente em puericultura e que costuma gerar falsa preocupação. O que importa é confrontar cada eixo com os marcos esperados para a idade, como faz a Caderneta da Criança. No motor grosseiro, ficar de pé com apoio e trocar passos é adequado aos 14 meses, já que a marcha independente pode surgir até os 15 a 18 meses, e só se considera atraso quando não anda sozinho após esse limite. No motor fino, o movimento de pinça é esperado por volta dos 9 aos 12 meses e está presente. Na linguagem, além de já falar cinco palavras com significado, ele aponta com o indicador para pedir objetos, marco de comunicação social precoce e um dos melhores indicadores de que a linguagem está se desenvolvendo bem. Ou seja, os três eixos estão dentro do esperado e a conduta é tranquilizar a mãe e manter o seguimento. Rotular atraso motor grosseiro ignora a janela até os 18 meses; rotular atraso motor fino contraria a pinça já adquirida; rotular atraso de linguagem desconsidera tanto o vocabulário quanto o apontar protoimperativo descrito. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão contrasta o padrão semiológico da pneumonia atípica com o da pneumonia bacteriana típica. O Mycoplasma pneumoniae predomina em escolares e adolescentes, tem início insidioso e curso arrastado, e produz o quadro conhecido como pneumonia ambulante: crises de tosse seca, muitas vezes paroxística e persistente por semanas, com estado geral preservado, febre baixa ou ausente e sintomas de via aérea superior associados, como faringite, cefaleia e mialgia. Outro traço característico é a dissociação clínico-radiológica, com ausculta pobre ou sibilos difusos frente a um infiltrado intersticial extenso. Ausência de febre com derrame pleural não combina: derrame significativo aponta para etiologia bacteriana típica, sobretudo pneumococo e S. aureus. Idade pré-escolar com curso agudo e insuficiência respiratória sugere vírus ou pneumococo, não micoplasma. Respiração soprosa, estertores crepitantes localizados e toxemia compõem exatamente a síndrome de consolidação da pneumonia pneumocócica, o oposto semiológico do que se espera na infecção por micoplasma. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra a classificação do estado nutricional por escores Z das curvas da OMS em pré-escolar. Como a criança tem 4 anos e 4 meses, valem os pontos de corte para menores de 5 anos, nos quais o IMC para idade se classifica assim: acima de +1 até +2, risco de sobrepeso; acima de +2 até +3, sobrepeso; acima de +3, obesidade. Com IMC/I de +2,78, o menino cai exatamente na faixa de sobrepeso. A estatura para idade de +0,86 está na normalidade (entre -2 e +2), o que afasta comprometimento estatural e mostra que o problema nutricional é isolado de excesso de peso. Risco de sobrepeso exigiria escore entre +1 e +2, valor menor que o apresentado. Eutrofia exigiria IMC/I entre -2 e +1. Obesidade, nessa faixa etária, só a partir de +3. O detalhe que derruba o candidato é confundir com a régua dos maiores de 5 anos, na qual os cortes descem um degrau: sobrepeso acima de +1 e obesidade acima de +2 — aí sim +2,78 seria obesidade. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso cobra a fisiologia da transição cardiorrespiratória ao nascimento. A aeração pulmonar produzida pelas primeiras respirações efetivas, traduzidas na vinheta pelo choro vigoroso, desloca o líquido dos alvéolos para o interstício, os linfáticos e os capilares; a distensão alveolar somada à elevação da PaO2 promove vasodilatação do leito pulmonar, derrubando a resistência vascular pulmonar e multiplicando o fluxo sanguíneo para os pulmões. Esse é exatamente o evento central do momento descrito, o que valida a alternativa. O clampeamento do cordão retira o leito placentário de baixa resistência e eleva a resistência vascular sistêmica, revertendo o shunt pelo canal arterial, que passa a ser esquerda-direita, em vez de aumentar o shunt direita-esquerda. O clampeamento também interrompe o retorno pela veia umbilical e pelo ducto venoso, reduzindo o retorno venoso às câmaras direitas; o maior enchimento das câmaras esquerdas decorre do retorno venoso pulmonar aumentado, e não do clampeamento em si. E o estabelecimento da respiração eleva a pressão no átrio esquerdo acima da do direito, fechando funcionalmente o forame oval, em vez de mantê-lo aberto. Resposta C

Comentário OsceLabs

Cefaleia matinal com vômitos há quatro meses e primeira crise convulsiva em pré-escolar compõem o quadro clássico de hipertensão intracraniana por tumor do sistema nervoso central, o tumor sólido mais comum da infância. Na criança, ao contrário do adulto, a maioria das neoplasias cerebrais é infratentorial: a fossa posterior concentra meduloblastoma, astrocitoma pilocítico cerebelar, ependimoma e glioma de tronco, e é o bloqueio do fluxo liquórico no quarto ventrículo que explica a cefaleia que piora ao acordar, os vômitos e a ataxia. A manifestação clínica mais frequente é justamente a síndrome de hipertensão intracraniana, e não a crise convulsiva, que predomina em lesões supratentoriais corticais e aqui surgiu apenas como evento tardio. Lesões líticas na calota craniana apontam para histiocitose de células de Langerhans ou metástase de neuroblastoma, não para tumor primário do sistema nervoso central. E a disseminação desses tumores se dá preferencialmente pelo neuroeixo, via líquor, com implantes leptomeníngeos na medula — metástase extraneural, inclusive pulmonar, é rara. Resposta A

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Trata-se de criança com doença renal crônica por hipodisplasia renal bilateral, já com albuminúria elevada (550 mg em 24 horas) e hipertensão estágio 2 confirmada, acima do percentil 95 mais 12 mmHg em três consultas. Nesse cenário o alvo terapêutico não é apenas o número da pressão arterial: é a redução da proteinúria, o principal determinante modificável de progressão da nefropatia. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina vasodilatam preferencialmente a arteríola eferente, reduzem a pressão intraglomerular, diminuem a proteinúria e retardam a perda de função renal, por isso são a primeira escolha na criança com doença renal crônica proteinúrica, exigindo controle de potássio e creatinina após o início. Betabloqueador controla a pressão sem qualquer efeito antiproteinúrico e não é primeira linha na hipertensão pediátrica de causa renal. Bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico dilata sobretudo a arteríola aferente e pode até aumentar a proteinúria. Diurético tiazídico é adjuvante, não tem ação antiproteinúrica e perde eficácia à medida que a filtração glomerular cai. Resposta D

Comentário OsceLabs

Escape fecal há um ano em escolar que evacua duas vezes por semana fezes calibrosas que entopem o vaso sanitário, com massa palpável em hipogástrio e toque revelando ampola ampla repleta de fezes endurecidas, preenche os critérios de Roma para constipação intestinal funcional com impactação fecal — o escape é retenção com transbordamento, não incontinência primária. O tratamento tem sequência obrigatória: primeiro desimpactar, com polietilenoglicol em dose alta por via oral ou enemas, e só então manter laxativo em dose de manutenção, associado a treino de toalete, hidratação e ajuste dietético. Iniciar direto a manutenção é o erro mais comum na prática e perpetua o escape, porque o bolo endurecido continua ocupando o reto. Ultrassonografia abdominal não diagnostica constipação nem define organicidade, e a impactação fecal é achado esperado da forma funcional, não sinal de alarme para causa orgânica. Doença de Hirschsprung cursa com atraso na eliminação de mecônio, sintomas desde o período neonatal, ampola retal vazia e estreita ao toque e ausência de escape fecal — o oposto do descrito, de modo que não há indicação de encaminhamento cirúrgico. Resposta A

Comentário OsceLabs

Lesões lineares, salientes, serpiginosas e eritematosas no pé de adulto jovem, com evolução de semanas, descrevem a larva migrans cutânea, o popular bicho-geográfico, causada pela penetração ativa na pele de larvas de ancilostomídeos de cães e gatos (Ancylostoma braziliense e Ancylostoma caninum) presentes em areia ou solo contaminado por fezes. Como o homem é hospedeiro acidental, a larva não completa o ciclo e permanece migrando na epiderme, desenhando o trajeto serpiginoso e pruriginoso que avança alguns milímetros por dia; o tratamento é albendazol ou ivermectina, com tiabendazol tópico nas formas localizadas. Tungíase produz pápula amarelada com ponto escuro central, tipicamente periungueal ou plantar, sem trajeto linear. Cercariose, ou dermatite cercariana, dá pápulas e urticas pruriginosas dispersas logo após contato com água doce contaminada, também sem trajeto migratório. Miíase se apresenta como nódulo furunculoide com orifício central por onde a larva respira, ou como ferida infestada por larvas visíveis. Cabe a ressalva de que, em rigor terminológico, ancilostomose designa a parasitose intestinal por Ancylostoma duodenale e Necator americanus, enquanto a lesão descrita é a larva migrans cutânea causada pelo mesmo gênero — a banca nomeou o agente, e é ele que responde à vinheta. Resposta C

Comentário OsceLabs

Fosfatase alcalina persistentemente elevada, de forma isolada e assintomática, em homem jovem com retocolite ulcerativa é a apresentação típica da colangite esclerosante primária, a principal manifestação extraintestinal hepatobiliar da doença inflamatória intestinal. A associação é forte e assimétrica: a grande maioria dos portadores de colangite esclerosante primária tem doença inflamatória intestinal, sobretudo retocolite, e o padrão laboratorial é colestático, com fosfatase alcalina e gama-GT altas e transaminases pouco alteradas, muitas vezes antes de qualquer sintoma. A confirmação vem da colangiorressonância, que mostra estenoses e dilatações alternadas nas vias biliares intra e extra-hepáticas, no aspecto em contas de rosário; o seguimento exige vigilância para colangiocarcinoma e para câncer colorretal. Calculose biliar cursa com dor biliar e alteração enzimática flutuante ligada a episódios obstrutivos, não com colestase persistente silenciosa. Hepatite medicamentosa exige relação temporal com um fármaco, que o enunciado não cita, e costuma ter padrão hepatocelular ou misto. Hepatite autoimune predomina em mulheres e cursa com transaminases elevadas, hipergamaglobulinemia e autoanticorpos, também em padrão hepatocelular. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra a escolha da estratégia de reperfusão no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST atendido em serviço sem hemodinâmica. A angioplastia primária é a reperfusão preferencial sempre que factível em tempo hábil: se o tempo previsto entre o primeiro contato médico e a abertura do vaso culpado for de até 120 minutos, transfere-se o paciente para o serviço com hemodinâmica, sem trombolisar. Ultrapassado esse limite, faz-se fibrinólise nos primeiros 30 minutos da chegada e transfere-se em seguida para coronariografia entre 2 e 24 horas, na estratégia fármaco-invasiva, ou imediatamente diante de critérios de falha de reperfusão. Trombolisar e só transferir se não houver sinais de reperfusão descreve a angioplastia de resgate isolada, conduta superada: hoje todo paciente trombolisado segue para cateterismo. Programar o cateterismo para depois de 48 horas perde a janela recomendada de 2 a 24 horas, que reduz reinfarto e isquemia recorrente. E iniciar trombólise durante o transporte rumo a um hospital com hemodinâmica é contraditório, pois se o destino é a angioplastia em tempo adequado o trombolítico apenas acrescenta risco hemorrágico. Resposta B

Comentário OsceLabs

Mulher jovem, sem cardiopatia conhecida, com palpitações de início súbito, frequência de 170 bpm e pressão arterial preservada, configura taquicardia supraventricular paroxística, na imensa maioria das vezes por reentrada nodal — arritmia que começa e termina de forma abrupta, com frequência regular e alta. Como a paciente está hemodinamicamente estável (PA 110x70 mmHg, saturação 99%, sem dor torácica, sem congestão e sem rebaixamento de consciência), a conduta é escalonada e começa pelas manobras vagais; não havendo reversão, indica-se adenosina intravenosa em bolus rápido seguido de flush de soro, que bloqueia transitoriamente o nó atrioventricular e interrompe o circuito de reentrada, revertendo a arritmia na maioria dos casos. Amiodarona não é droga de primeira linha nessa arritmia e tem início de ação lento para a finalidade. Betabloqueador intravenoso, assim como verapamil ou diltiazem, é opção de segunda linha, reservada à falha da adenosina ou ao controle subsequente. Cardioversão elétrica sincronizada é reservada à instabilidade — hipotensão, dor anginosa, congestão pulmonar ou rebaixamento —, situação que a vinheta expressamente afasta. Resposta D

Comentário OsceLabs

Monoartrite aguda de grande articulação acompanhada de febre é artrite séptica até prova em contrário, e essa é a chave da questão, mesmo diante de um paciente com história convincente de gota: episódios recorrentes e autolimitados de artrite da primeira metatarsofalangiana, etilismo, uso de hidroclorotiazida (fármaco hiperuricemiante) e alopurinol irregular. Os dois diagnósticos não se excluem — o paciente gotoso também adoece de infecção articular, e o único exame que separa um do outro é a artrocentese com análise do líquido sinovial: contagem total e diferencial de células, pesquisa de cristais sob luz polarizada, com urato monossódico em agulha e birrefringência negativa, além de bacterioscopia pelo Gram e cultura. Prescrever cefuroxima antes de puncionar reduz a chance de isolar o agente e compromete a condução do caso. Apenas orientar uso diário de alopurinol e controle do ácido úrico ignora a articulação inflamada e febril à frente e não trata crise alguma, além de que o alopurinol não se ajusta no meio do surto sem cobertura anti-inflamatória. E prescrever colchicina com anti-inflamatório e reavaliar em 48 horas assume gota sem excluir infecção: se for séptica, essas 48 horas custam cartilagem e podem custar a articulação. Resposta C

Comentário OsceLabs

A pergunta cobra o conceito de que osteoporose é uma doença, e não apenas um número de densitometria: o critério densitométrico da OMS, com T-score menor ou igual a -2,5 em coluna lombar, colo femoral ou fêmur total, é somente um dos caminhos diagnósticos. O outro é clínico — a ocorrência de fratura por fragilidade, isto é, fratura após trauma de baixa energia, como queda da própria altura, sobretudo em vértebra, quadril e úmero proximal, sela o diagnóstico de osteoporose independentemente do valor da densidade mineral óssea, inclusive em paciente com T-score na faixa de osteopenia. O trabecular bone score avalia a textura e a microarquitetura ósseas a partir da própria imagem do DXA de coluna e serve para refinar a estimativa de risco, inclusive ajustando o FRAX, mas não é critério diagnóstico. O ultrassom de calcâneo é ferramenta de rastreamento populacional, sem os pontos de corte validados da OMS e sem valor diagnóstico. A tomografia computadorizada quantitativa de alta resolução mede densidade volumétrica e propriedades estruturais, com aplicação essencialmente de pesquisa, sem substituir o DXA nem definir o diagnóstico. Resposta A

Comentário OsceLabs

Amenorreia secundária com prolactina moderadamente elevada (76 ng/mL) e FSH baixo (2 U/L) indica hiperprolactinemia inibindo a secreção pulsátil de GnRH e, por consequência, derrubando as gonadotrofinas: é um hipogonadismo hipogonadotrófico. Duas hipóteses explicam bem esse par de resultados. O prolactinoma, adenoma hipofisário secretor de prolactina, é a causa tumoral mais comum de hiperprolactinemia e cursa com esses valores nos microadenomas. E o hipotireoidismo primário eleva a prolactina porque o TRH aumentado estimula os lactotrofos — razão pela qual TSH e beta-hCG são obrigatórios antes de qualquer exame de imagem na investigação da hiperprolactinemia. Menopausa precoce, ou insuficiência ovariana prematura, está excluída pelo próprio laboratório: nela o FSH estaria alto, acima de 25 a 40 U/L, e não em 2 U/L. Losartana não figura entre os fármacos hiperprolactinemiantes, grupo que reúne antipsicóticos, metoclopramida, antidepressivos tricíclicos, metildopa, verapamil e estrógenos. Gliclazida, sulfonilureia usada no diabetes tipo 2, também não eleva prolactina; e, embora o adenoma não secretor possa aumentar discretamente a prolactina por compressão da haste hipofisária, a segunda hipótese dessas alternativas as invalida. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso é de plaquetopenia isolada e grave com sangramento de pele e mucosas, o padrão clássico de destruição periférica de plaquetas. Dois dados fecham o raciocínio: o hemograma mostra apenas plaquetas de 5.000/mm3, sem anemia e sem alteração de série branca, e o mielograma traz medula normal com hiperplasia megacariocítica. Medula produzindo bem e plaqueta baixa no sangue periférico significa consumo/destruição fora da medula, mecanismo da púrpura trombocitopênica imune, que no adulto costuma ser um diagnóstico de exclusão e classicamente pode ser deflagrada por infecção viral ou vacinação recente, como a antinfluenza há 15 dias. A púrpura trombocitopênica trombótica não se sustenta porque exige anemia hemolítica microangiopática, com esquizócitos, LDH e bilirrubina indireta elevadas e Coombs negativo, além de disfunção neurológica e renal, nada disso presente aqui. A púrpura de Henoch-Schönlein é uma vasculite por IgA que cursa com púrpura palpável em membros inferiores e nádegas, dor abdominal, artralgia e nefrite, mas com contagem de plaquetas normal, justamente o oposto do exposto. A coagulação intravascular disseminada consome plaquetas e também fatores de coagulação, alargando TP e TTPa, elevando D-dímero e reduzindo fibrinogênio, e sempre aparece atrelada a uma doença de base grave como sepse, neoplasia ou complicação obstétrica, ausente nesta vinheta. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra avaliação de controle e degrau terapêutico na asma. A paciente está em uso regular de corticoide inalatório em dose baixa e, nas últimas 4 semanas, tem dispneia aos esforços, despertar noturno e uso de resgate mais de duas vezes por semana; o ACT de 18 (abaixo de 20) confirma asma não controlada. Não há exacerbação em curso, e sim controle insuficiente na manutenção, o que indica step up do tratamento de base. A conduta assinalada é subir a dose do corticoide inalatório de 200 para 400 mcg duas vezes ao dia, ou seja, passar de dose baixa para dose média, que é uma opção reconhecida de escalonamento antes ou junto de outras associações. Prednisona oral por 5 dias trata exacerbação aguda, com dispneia importante, taquipneia e queda de pico de fluxo, cenário que a vinheta explicitamente nega. Manter a mesma dose ignora o achado central da questão, que é a asma fora de controle documentada por sintomas diurnos, noturnos e pelo ACT. Associar formoterol e simultaneamente dobrar o corticoide inalatório promove dois degraus de uma vez, mudança maior do que a necessária diante de uma paciente sem exacerbação no último ano e sem fatores de risco descritos. Vale registrar que o ponto é discutível: as diretrizes atuais privilegiam a associação de corticoide inalatório com formoterol como passo preferencial para o paciente sintomático em dose baixa, e por isso a alternativa que inclui o LABA é defensável na prática; ainda assim, o gabarito oficial adota a escalada isolada da dose do corticoide inalatório. Resposta B

Comentário OsceLabs

A vinheta descreve um distúrbio da marcha em idosa etilista, e cada elemento do exame aponta para a topografia da lesão. Base alargada ao ficar em pé, desequilíbrio dinâmico importante, tropeços e quedas compõem a marcha atáxica, e o Teste de Romberg negativo é o dado que decide a questão: no Romberg negativo o desequilíbrio não melhora nem depende do fechamento dos olhos, o que afasta a ataxia sensitiva por perda proprioceptiva e aponta para origem cerebelar. O alcoolismo crônico é causa clássica de degeneração cerebelar, com acometimento preferencial do vermis anterior, justamente a região que controla a marcha e o equilíbrio de tronco. A marcha ceifante não é de doença de Parkinson e sim do hemiparético espástico, em geral sequela de acidente vascular cerebral, com o membro inferior circundando o quadril; o parkinsoniano tem passos curtos, arrastados, com festinação e redução do balanço dos braços. A hipótese proprioceptiva exigiria Romberg positivo, com piora nítida ao fechar os olhos, e ainda erra o conceito ao atribuir a alteração a lesão dos músculos e não da via sensitiva ou do nervo periférico. A marcha escarvante decorre de pé caído por lesão do nervo fibular, obrigando o paciente a elevar exageradamente o joelho para não arrastar a ponta do pé, e não de abdução exagerada do membro nem de redução de flexão e extensão como está descrito. Resposta D

Comentário OsceLabs

O quadro é de anemia carencial grave em multípara, e o painel de ferro entrega o diagnóstico. Saturação de transferrina de 6%, muito abaixo do limite de 20%, é marcador direto de deficiência de ferro; a Hb de 3,5 g/dL mostra instalação lenta e bem tolerada, típica de perda crônica, e a história de seis gestações com cinco partos explica a espoliação. Queda de cabelo e unhas quebradiças, que podem evoluir para coiloníquia, são manifestações epiteliais clássicas da ferropenia. As plaquetas de 750.000/mm3 não devem confundir: trombocitose reativa é achado esperado na anemia ferropriva, atribuída ao estímulo cruzado sobre a megacariopoese, e regride com a reposição de ferro. A talassemia major se manifesta ainda nos primeiros meses ou anos de vida, com anemia microcítica dependente de transfusão, hepatoesplenomegalia e ferro normal ou elevado, incompatível com uma primeira apresentação aos 30 anos e com saturação de transferrina de 6%. Trombocitemia essencial exige plaquetas persistentemente elevadas com exclusão obrigatória de causas reativas, sobretudo a própria ferropenia, e habitualmente pesquisa de JAK2, CALR ou MPL. Pelo mesmo motivo não cabe falar em síndrome mieloproliferativa crônica: não há esplenomegalia, leucocitose com desvio ou qualquer dado que sustente clone medular. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra os critérios de Beers, a lista da Sociedade Americana de Geriatria de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos. O mecanismo pedido é o risco de confusão mental e delirium, que na lista corresponde essencialmente à carga anticolinérgica: antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina, nortriptilina e imipramina, e relaxantes musculares de ação central, como ciclobenzaprina, orfenadrina e carisoprodol, somam efeito anticolinérgico e sedativo em um cérebro com reserva colinérgica reduzida, precipitando delirium, além de causarem hipotensão postural, retenção urinária e quedas. Os benzodiazepínicos de fato constam de Beers e precipitam delirium, mas o inibidor de bomba de prótons é listado por outros desfechos, como infecção por Clostridioides difficile, perda óssea e fratura, e não por confusão mental, o que invalida o par. Os anti-histamínicos de primeira geração são anticolinérgicos potentes e entram na lista, porém os inibidores da acetilcolinesterase fazem exatamente o oposto: aumentam a acetilcolina e são o tratamento sintomático da demência, não causa de delirium. Antipsicóticos são restringidos em idosos, mas pelo risco de acidente vascular cerebral e aumento de mortalidade em demência, e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina aparecem por hiponatremia e quedas, de novo um par que não corresponde ao mecanismo anticolinérgico cobrado. Resposta C

Comentário OsceLabs

Trata-se de crise adrenérgica induzida por cocaína em paciente jovem sem lesão de órgão-alvo, ou seja, urgência e não emergência hipertensiva. O ponto da questão é que a hipertensão aqui é consequência da hiperestimulação simpática central causada pela droga, e não de doença hipertensiva estabelecida. Por isso o tratamento de escolha é o benzodiazepínico: o diazepam reduz o tônus simpático central, controla agitação, taquicardia e a própria pressão arterial, tratando a causa e não apenas o número, e é a recomendação consagrada para toxicidade cardiovascular por cocaína. O captopril até pode ser usado como anti-hipertensivo oral, mas atua a jusante do problema e não controla a descarga adrenérgica, agitação ou risco de arritmia. O nitroprussiato de sódio é droga intravenosa reservada à emergência hipertensiva com disfunção de órgão-alvo, como edema agudo de pulmão, dissecção de aorta ou encefalopatia, situações que a vinheta nega expressamente ao afirmar ausência de disfunções orgânicas. O propranolol é o erro clássico: o betabloqueio não seletivo deixa a estimulação alfa sem oposição, podendo agravar a vasoconstrição, precipitar vasoespasmo coronariano e elevar ainda mais a pressão, motivo pelo qual betabloqueadores puros são evitados na intoxicação por cocaína. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso é de pneumonia adquirida na comunidade típica, com tosse produtiva, dor pleurítica, febre, estertores finos na base direita e consolidação de lobo inferior direito na radiografia. A estratificação define o resto: paciente de 34 anos, previamente hígido, sem confusão, com frequência respiratória de 16 irpm, pressão arterial normal e saturação de 97%, portanto CURB-65 igual a zero e classe de baixo risco, o que autoriza tratamento ambulatorial por via oral. O detalhe que direciona a escolha é a alergia relatada a sulfa, amoxicilina e anti-inflamatórios, que retira os betalactâmicos do arsenal e deixa a quinolona respiratória, como levofloxacino ou moxifloxacino, em monoterapia oral com cobertura de pneumococo e de germes atípicos. A opção que oferece macrolídeo ou betalactâmico falha justamente por incluir a classe contraindicada pela alergia, e o macrolídeo isolado ainda carrega o problema das taxas crescentes de resistência do pneumococo. Ceftriaxona com claritromicina intravenosa é esquema de paciente internado, além de novamente esbarrar no betalactâmico, e não há qualquer critério de internação nesta vinheta. A piperacilina-tazobactam amplia cobertura para Pseudomonas e anaeróbios, indicada apenas em pneumonia grave ou com fatores de risco para germe resistente, o que representa exagero terapêutico em um jovem hígido e ambulatorial. Resposta A

Comentário OsceLabs

A pergunta é sobre hierarquia terapêutica na anafilaxia, e a resposta é a única intervenção com impacto demonstrado em mortalidade: adrenalina administrada precocemente, por via intramuscular na face anterolateral da coxa, na dose de 0,01 mg/kg até 0,3 a 0,5 mg, repetível a cada 5 a 15 minutos. O racional é fisiopatológico e imediato: o efeito alfa-1 reverte a vasodilatação e o edema de via aérea, o beta-1 sustenta débito cardíaco e o beta-2 broncodilata e reduz a liberação adicional de mediadores por mastócitos e basófilos. O retardo na primeira dose é o fator mais consistentemente associado a óbito e a reação bifásica nas séries de anafilaxia fatal. A expansão volêmica é adjuvante relevante, porque há extravasamento maciço para o terceiro espaço, mas isoladamente não reverte o mecanismo nem substitui a adrenalina. A associação de bloqueadores H1 e H2 alivia sintomas cutâneos como prurido e urticária, tem início de ação lento e nenhum efeito sobre obstrução de via aérea ou colapso circulatório. O corticosteroide tem latência de horas para efeito genômico, sendo historicamente usado na tentativa de prevenir a resposta bifásica, hipótese que a evidência atual não sustenta bem, e de forma alguma constitui medida de resgate. Resposta B

Comentário OsceLabs

O quadro é de síndrome nefrítica em homem jovem, com hematúria macroscópica traduzida por urina escura, hipertensão, edema, elevação discreta de creatinina e sedimento urinário com dismorfismo eritrocitário, o que confirma origem glomerular do sangramento. Dois dados fecham a etiologia. O primeiro é a cronologia: a hematúria começou 1 dia após a odinofagia, ou seja, é sinfaringítica, sincrônica com a infecção de via aérea superior, marca registrada da nefropatia por imunoglobulina A, ou doença de Berger. O segundo é o complemento inteiramente normal, com C3, C4 e CH50 dentro dos valores de referência, o que coloca o caso no grupo das glomerulonefrites normocomplementêmicas. A glomerulonefrite pós-estreptocócica é a armadilha da questão, mas exige período de latência de 1 a 3 semanas após faringoamigdalite e cursa com consumo de C3, que permanece baixo por cerca de 8 semanas, incompatível com o C3 de 120 mg/dL e com o intervalo de apenas um dia. A nefrite lúpica consome C3 e C4, predomina em mulheres jovens e viria acompanhada de manifestações sistêmicas como artrite, lesões cutâneas, citopenias e autoanticorpos, nada relatado. A glomerulonefrite da crioglobulinemia cursa com queda desproporcional de C4, associa-se tipicamente à hepatite C e se apresenta com púrpura palpável, artralgia e neuropatia periférica. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão testa a diferenciação entre azotemia pré-renal e necrose tubular aguda em um cardiopata desidratado. O contexto já sugere hipoperfusão: diarreia líquida há 4 dias, oligúria e uso crônico de furosemida, enalapril e carvedilol, combinação que compromete tanto o volume circulante quanto a autorregulação glomerular. Os exames confirmam. A relação ureia sobre creatinina muito elevada, com ureia de 90 para creatinina de 1,5, a densidade urinária de 1.035 mostrando capacidade tubular de concentração preservada e o sedimento com cilindros hialinos, que são cilindros normais de proteína de Tamm-Horsfall e não sinal de lesão, apontam para túbulo íntegro respondendo à hipovolemia. A fração de excreção de sódio de 3% pareceria contradizer isso, mas está falseada pelo diurético de alça, que força natriurese; por isso se recorre à fração de excreção de ureia, e o valor de 28%, abaixo de 35%, confirma o padrão pré-renal. A necrose tubular aguda isquêmica traria densidade urinária fixa em torno de 1.010, cilindros granulosos pigmentados e fração de excreção de ureia acima de 35%. A necrose tubular tóxica exige exposição a nefrotóxico, como aminoglicosídeo, contraste ou anfotericina, ausente na história. A nefrite intersticial aguda cursa com leucocitúria estéril, eosinofilúria, cilindros leucocitários e frequentemente febre e rash após introdução de droga, e o exame de urina aqui não mostra qualquer alteração desse tipo. Resposta C

Comentário OsceLabs

A vinheta pede dois diagnósticos e cada um tem sua âncora temporal. O quadro de base tem 3 anos de evolução, com dificuldade para realizar atividades domésticas, ou seja, perda funcional, além de anomia ao confundir nomes de pessoas, discurso repetitivo e esquecimento: declínio cognitivo progressivo com comprometimento da funcionalidade define síndrome demencial. O quadro agudo tem 2 dias, com alteração de comportamento, inquietação e desatenção durante a consulta, sem déficits motores. Desatenção de início agudo e curso flutuante em paciente com demência prévia é delirium, e a demência é justamente o principal fator predisponente para ele. Depressão crônica não explica a perda funcional progressiva com anomia ao longo de 3 anos, e nomear apenas um quadro infeccioso sem foco confunde uma possível causa do delirium com o diagnóstico sindrômico pedido. Comprometimento cognitivo leve, por definição, preserva a independência nas atividades de vida diária, o que não ocorre aqui, e acidente vascular cerebral produziria déficit neurológico focal, expressamente negado no exame. Doença de Alzheimer é etiologia plausível, mas o enunciado não fornece elementos para cravá-la, e primeiro episódio psicótico aos 75 anos é raro e não se caracteriza por desatenção flutuante aguda, e sim por delírios e alucinações estruturados com sensório preservado. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso reúne a tríade que define a emergência oftalmológica mais cobrada em prova: dor ocular unilateral de forte intensidade, náuseas e redução da acuidade visual no mesmo olho, com hiperemia conjuntival e sem melhora com analgésico. Isso é glaucoma agudo por fechamento angular, no qual o bloqueio pupilar impede o fluxo do humor aquoso da câmara posterior para a anterior, empurrando a íris periférica contra a malha trabecular e elevando abruptamente a pressão intraocular. O perfil também ajuda: mulher idosa, hipermétrope de longa data, com olho pequeno e câmara anterior rasa. Após a redução medicamentosa da pressão, o tratamento definitivo é a iridotomia periférica a LASER, e ela deve ser feita nos dois olhos, porque a conformação anatômica de ângulo estreito é bilateral e o olho contralateral tem alto risco de crise, o que justifica a iridotomia profilática. A úlcera de córnea cursa com história de trauma, uso de lente de contato ou olho seco, apresenta defeito epitelial que cora com fluoresceína e secreção, sem náusea, e oclusão com tampão é contraindicada diante de suspeita de infecção. A conjuntivite viral dá sensação de corpo estranho, secreção aquosa e adenopatia pré-auricular, sem dor intensa e sem baixa de acuidade visual significativa. A esclerite provoca dor profunda que irradia para a hemiface e piora à palpação, com hiperemia violácea dos vasos esclerais profundos, associa-se a doenças reumatológicas e é tratada com anti-inflamatório sistêmico ou imunossupressão, não com colírio de corticoide isolado. Resposta D

Comentário OsceLabs

Caso de covid-19 grave, em UTI sob ventilação mecânica: o ponto cobrado é que a duração do isolamento respiratório se define pela gravidade do quadro e pelo tempo de sintomas, e não pelo resultado do RT-PCR. Nos casos graves ou críticos, assim como em imunossuprimidos, as recomendações do Ministério da Saúde e do CDC estendem o isolamento para 20 dias contados do início dos sintomas, exigindo ainda pelo menos 24 horas sem febre sem uso de antitérmico e melhora dos sintomas respiratórios. Como a paciente está no 9º dia sob ventilação mecânica, ela se enquadra exatamente nesse critério, o que valida a alternativa A. A alternativa B aplica 14 dias como regra universal, prazo que não corresponde nem ao caso leve ou moderado (10 dias) nem ao caso grave (20 dias). A alternativa C erra duas vezes: a contagem parte do início dos sintomas e não da data do primeiro exame positivo, e 10 dias é o critério de doença leve, não de doença crítica. A alternativa D reproduz o erro clássico de usar o RT-PCR como teste de cura: a detecção de RNA viral persiste por semanas, corresponde a fragmentos não viáveis e não traduz transmissibilidade, motivo pelo qual não se coleta PCR seriado para liberar isolamento. Resposta A

Comentário OsceLabs

Mulher jovem com cistite que evoluiu para dor lombar e febre, ou seja, pielonefrite aguda, agora com disfunção orgânica: torpor, PA de 80/60 mmHg, FC de 110 bpm e FR de 24 irpm caracterizam sepse com choque séptico de foco urinário. A regra central do Surviving Sepsis Campaign é administrar antimicrobiano endovenoso de amplo espectro dentro da primeira hora do reconhecimento do choque, imediatamente após a coleta de culturas, que nunca deve atrasar a droga, e com espectro dirigido ao agente provável do sítio, que no trato urinário são as enterobactérias gram-negativas, sobretudo E. coli. É o que descreve a alternativa C. A alternativa A propõe combinação para multirresistentes sem que exista qualquer fator de risco: paciente jovem, sem comorbidades, sem internação recente, sem sondagem e sem uso prévio de antibiótico. A alternativa B é a conduta mais perigosa da questão, pois cada hora de atraso do antimicrobiano no choque séptico aumenta a mortalidade, e ser jovem não protege. A alternativa D confunde gravidade com risco de resistência: a gravidade determina a pressa e a via, não a necessidade de cobrir germe multirresistente, e o movimento correto após o resultado das culturas é o descalonamento, não o escalonamento. Resposta C

Comentário OsceLabs

Homem de 20 anos com quadro insidioso de 8 meses, muito além do limite de 6 meses exigido pelos critérios: retraimento social, delírio persecutório estruturado (a crença de que os colegas comentavam sobre ele e queriam prejudicá-lo), alucinações auditivas depreciativas, discurso desorganizado e deterioração funcional clara, com abandono do emprego e piora progressiva. Esse conjunto preenche os critérios de esquizofrenia, e o predomínio de delírio persecutório associado a alucinações auditivas, sem que a desorganização ou o embotamento dominem o quadro, define o subtipo paranoide. A alternativa A não se sustenta porque o choro e a ideação suicida são secundários ao sofrimento psicótico e não configuram um episódio depressivo maior que preceda e explique a psicose, como se exige na depressão psicótica. A alternativa B esbarra na cronologia: o último uso de cannabis foi há 2 meses e o quadro continua piorando, enquanto a psicose induzida por substância exige relação temporal com intoxicação ou abstinência e tende a remitir em dias a semanas após a suspensão. A alternativa D exige delírio isolado, sem alucinações proeminentes, sem desorganização do pensamento e com funcionamento global preservado fora do tema delirante, o oposto do que se descreve aqui. Resposta C

Comentário OsceLabs

Paciente em situação de rua, com quadro agudo de agitação, confusão mental, desorientação no tempo e no espaço, alucinações visuais (bichos e vultos), temor persecutório, febrícula, taquicardia, sudorese profusa e tremores grosseiros das mãos: é o quadro clássico de delirium tremens, a forma grave da síndrome de abstinência alcoólica. O tratamento se apoia em benzodiazepínico endovenoso titulado, o diazepam, única classe que controla a hiperatividade autonômica, previne convulsões e reduz mortalidade, associado a hidratação venosa pelas perdas e a tiamina parenteral, obrigatória antes de qualquer aporte de glicose para não precipitar encefalopatia de Wernicke. A contenção física se mantém enquanto houver risco de auto ou heteroagressão, até que a sedação faça efeito, exatamente como propõe a alternativa B. A alternativa A inverte a ordem ao dar glicose hipertônica antes da tiamina e escolhe haloperidol, que não trata a abstinência e reduz o limiar convulsivo. A alternativa C retira a contenção de um paciente agitado e confuso e prioriza propedêutica e antibiótico; a provável pneumonia sugerida pelos estertores é comorbidade a tratar, mas não é a conduta imediata. A alternativa D também remove a contenção e usa prometazina, anti-histamínico com efeito anticolinérgico que agrava o delirium. Resposta B