Prova de Residência Médica USP 2022 (R1) com gabarito (PDF)

Comentário OsceLabs

O caso é de baixa visual progressiva e indolor em um homem hipertenso, diabético e dislipidêmico de longa data com controle irregular: o cenário clássico de retinopatia diabética, e a questão pede apenas que se reconheça o que se encontra no fundo de olho dessa doença. Na retinopatia diabética não proliferativa os achados são microaneurismas e micro-hemorragias intrarretinianas, somados a exsudatos duros, que são depósitos amarelados de lipoproteína extravasada pela quebra da barreira hematorretiniana e costumam circundar a área de vazamento. É exatamente essa combinação da alternativa A, e a perda visual arrastada de seis meses se explica pelo edema macular associado. Edema de papila traduz hipertensão intracraniana e o descolamento de retina regmatogênico cursa com perda visual súbita precedida de fotopsias e moscas volantes, e não com declínio de seis meses. Mácula em cereja é a marca da oclusão da artéria central da retina, cuja perda visual é súbita, indolor e grave, ou das doenças de depósito, e microcalcificações remetem a retinoblastoma, doença da infância. Palidez de papila indica atrofia óptica já estabelecida, que não é o esperado nesse paciente; exsudatos algodonosos até ocorrem na retinopatia diabética e na hipertensiva, mas a dupla proposta na alternativa D não descreve o quadro típico. Resposta A

Comentário OsceLabs

Duas cefaleias coexistindo no mesmo paciente, uma episódica e incapacitante e outra diária e leve: a questão cobra o diagnóstico duplo pelos critérios da ICHD-3. A primeira dor é unilateral, pulsátil, de forte intensidade, com náusea, fotofobia e fonofobia, o que preenche migrânea; como ele nega expressamente fenômenos visuais e somestésicos, trata-se de enxaqueca sem aura. A segunda não é uma cefaleia tensional independente: ela surgiu depois, é quase diária, e o paciente usa dipirona e cetoprofeno todos os dias, além de sumatriptano nas exacerbações. Esse é o padrão da cefaleia por uso excessivo de medicação, definida como dor em quinze dias ou mais por mês, por mais de três meses, em quem consome analgésico simples em quinze dias ou mais por mês, ou triptano e combinações em dez dias ou mais por mês. A alternativa A erra duas vezes: rotula a dor diária como tensional primária, ignorando o abuso medicamentoso, e atribui aura a uma enxaqueca que o próprio enunciado nega. A alternativa B acerta o abuso, mas insiste na aura inexistente. A alternativa D descreve corretamente a enxaqueca sem aura, porém chama a cefaleia diária de tensional e deixa escapar justamente o dado que muda a conduta, que é retirar o analgésico de uso diário. Resposta C

Comentário OsceLabs

Cetoacidose diabética confirmada, com glicemia de 440 mg/dL, pH de 7,21 e bicarbonato de 13 mEq/L em paciente hipoperfundida, mas o eixo da questão é o potássio. Na cetoacidose o potássio corporal total está sempre depletado, e o valor sérico costuma vir normal ou alto porque a acidose e a insulinopenia deslocam o íon para o extracelular; aqui ele já se apresenta em 2,8 mEq/L, ou seja, hipocalemia franca com déficit corporal ainda maior do que o número sugere. Como a insulina empurra potássio para dentro da célula, administrá-la neste momento precipitaria hipocalemia grave, com risco de arritmia ventricular, parada cardíaca e fraqueza da musculatura respiratória. Os protocolos determinam suspender a insulina enquanto o potássio estiver abaixo de 3,3 mEq/L, expandir e repor potássio até ultrapassar esse limiar, e só então iniciar a insulinização. Por isso as alternativas A e B estão erradas independentemente da via ou do modo de administração: infusão contínua ou bolus, o problema é insulinizar com potássio de 2,8 mEq/L. A alternativa A tem ainda outro defeito, pois o esquema padrão é infusão contínua de 0,1 U/kg/h, e não dose fixa de 10 UI em bomba. A alternativa C soma o mesmo erro à via subcutânea, imprópria em paciente com enchimento capilar de 6 segundos e má perfusão tecidual, na qual a absorção é errática e imprevisível. Resposta D

Comentário OsceLabs

Mulher com déficit focal instalado há 5 horas e 30 minutos, ou seja, um acidente vascular cerebral isquêmico de circulação anterior direita, traduzido por hemiplegia esquerda completa, desvio conjugado do olhar para a direita e heminegligência, com NIHSS de 16, tomografia sem hemorragia e ASPECTS de 8. O tempo comanda a decisão: fora da janela de 4,5 horas do início dos sintomas, a trombólise intravenosa está contraindicada, e o caminho é documentar oclusão de grande vaso para indicar trombectomia mecânica, que é formalmente indicada até 6 horas do ictus com NIHSS igual ou maior que 6 e ASPECTS igual ou maior que 6. A imagem vascular precisa ser rápida e disponível na sala de emergência, e essa é a angiotomografia de crânio e vasos cervicais; encontrando oclusão de M1 da artéria cerebral média, que é exatamente a síndrome descrita, indica-se a trombectomia. As alternativas A e D propõem angiorressonância, exame mais demorado, menos disponível e inadequado ao AVC agudo, em que cada minuto de atraso significa neurônio perdido; a alternativa D ainda indica trombólise intravenosa em paciente já fora da janela terapêutica. A alternativa C acerta o exame de imagem, mas erra o tratamento ao propor trombólise intravascular, que não é a estratégia de escolha, tendo sido superada pela trombectomia mecânica nos ensaios de oclusão proximal. A alternativa A erra também o alvo, já que o benefício da trombectomia está documentado para oclusões de grandes vasos intracranianos, e não para oclusão isolada da carótida cervical. Resposta B

Comentário OsceLabs

Febre, cefaleia e confusão há três dias, com rigidez de nuca e crises focais disperceptivas caracterizadas por parada comportamental, olhar fixo e automatismos oromastigatórios, apontam para foco epileptogênico temporal, e a neuroimagem confirma ao mostrar hipoatenuação e edema no lobo temporal direito. Somando o eletroencefalograma com atividade periódica lateralizada, tem-se a assinatura da encefalite herpética pelo HSV-1, vírus com tropismo pelos lobos temporais e pelo sistema límbico. O exame confirmatório é a PCR para herpes vírus no líquor, com sensibilidade e especificidade acima de 95%, ressalvando-se que o aciclovir endovenoso deve ser iniciado empiricamente antes do resultado, já que a mortalidade sem tratamento ultrapassa 70%. A encefalite anti-NMDA tem curso subagudo, com sintomas psiquiátricos proeminentes, discinesias orofaciais e disautonomia, tipicamente em mulher jovem com teratoma ovariano, e não produz febre alta com foco temporal instalado em três dias. Endocardite bacteriana com embolização séptica cursaria com sopro, fenômenos embólicos periféricos e déficits focais múltiplos de distribuição vascular, sem esse padrão de crises temporais e de eletroencefalograma. Neurotoxoplasmose acomete imunodeprimidos e se apresenta com lesões de realce anelar em núcleos da base e junção córtico-subcortical; além disso, a ressonância é exame de imagem e não confirmação etiológica. Resposta B

Comentário OsceLabs

Idoso com demência vascular avançada, acamado há dez anos, sem contato há um ano, com disfagia progressiva que já atinge líquidos, chega em choque, com pressão de 72x40 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm, extremidades frias, respiração ruidosa e oximetria sem captura. Esse é o quadro de últimos dias ou horas de vida, e a meta de cuidado, já alinhada com a filha, é o conforto. Nessa fase a anorexia e a recusa alimentar são manifestação do processo de morrer, e não a sua causa: o paciente não está morrendo por não comer, ele deixou de comer porque está morrendo. Nutrição e hidratação artificiais não prolongam a sobrevida nem melhoram a qualidade de vida na demência avançada e, no fim de vida, aumentam secreção de vias aéreas, sororoca, edema e desconforto. A conduta é não impor via artificial nem sobrecarga hídrica, mantendo cuidados de conforto, higiene oral, controle de sintomas e comunicação com a família. A sonda nasoenteral é a intervenção com maior evidência contrária nesse cenário, pois não previne broncoaspiração, não reduz úlcera por pressão, não aumenta sobrevida e frequentemente exige contenção do paciente. A dieta assistida por via oral pressupõe deglutição segura, o que não existe em quem já tem disfagia para líquidos, não contactua e está hipoperfundido, de modo que restaria apenas o risco de aspiração. O soro de expansão trataria um choque cuja causa é a própria doença terminal, contrariando a meta acordada e agravando congestão e secreções. Vale registrar que o ponto é discutível: parte dos serviços de paliação aceita hidratação subcutânea de baixo volume por hipodermóclise como medida individualizada de conforto, mas isso é decisão caso a caso e não a resposta esperada aqui. Resposta D

Comentário OsceLabs

Homem de 48 anos com crises recorrentes e autolimitadas de palpitação, falta de ar e medo intenso de morrer, seguidas de ansiedade antecipatória entre os episódios, pois dorme mal e passa o dia planejando como chegar rápido ao hospital, com exame clínico normal, glicemia e lipidograma normais, eletrocardiograma atual sem alterações e registro de Holter durante a crise que não documenta arritmia capaz de explicar os sintomas. Esse conjunto define transtorno de pânico, aqui reforçado pelo temor da morte precoce do pai aos 52 anos. O tratamento de primeira linha, e a conduta inicial pedida, é o antidepressivo serotoninérgico, um inibidor seletivo de recaptação de serotonina, associado a psicoeducação e terapia cognitivo-comportamental; o benzodiazepínico entra, quando muito, como ponte de curto prazo, nunca como manutenção. Depressão ansiosa exigiria humor deprimido ou anedonia persistentes na maior parte dos dias, que o enunciado não traz, e o ansiolítico proposto não é o tratamento de manutenção do pânico. Angina estável se manifesta como desconforto torácico previsível ao esforço e aliviado pelo repouso, e não como palpitação paroxística com pavor de morte e investigação negativa; introduzir AAS, atorvastatina e nitrato seria tratar uma doença que não existe. Taquicardia por reentrada nodal precisaria estar documentada, com taquicardia regular de QRS estreito de início e término súbitos no traçado da crise, e ainda assim a ablação não seria a conduta inicial antes de caracterizar a arritmia. Resposta C

Comentário OsceLabs

Idoso com marcha que se deteriora ao longo de meses, começando como falta de jeito e esbarrões e evoluindo até a dependência de andador ou do apoio nas paredes, somada a urgência miccional sem causa urológica e a declínio cognitivo com esquecimento de fatos recentes e dificuldade de encontrar palavras. É a tríade de Hakim-Adams, formada por apraxia de marcha, incontinência urinária e demência, com a marcha aparecendo primeiro e dominando o quadro, exatamente como descrito. Os exames laboratoriais normais afastam causas metabólicas e carenciais, e a tomografia completa o raciocínio ao demonstrar ventriculomegalia desproporcional ao grau de atrofia cortical. O diagnóstico é hidrocefalia de pressão normal, e reconhecê-la importa porque é uma das poucas demências potencialmente tratáveis, com tap test e derivação ventriculoperitoneal. Pelagra, por deficiência de niacina, cursa com dermatite fotossensível, diarreia e demência, e aqui não há lesão cutânea nem diarreia, além de a marcha não ser o sintoma-guia. Hematoma subdural crônico é a armadilha atraente pelo etilismo e pela queda, mas os sintomas começaram vários meses antes do tombo, e não depois dele, o que inverte a relação causal exigida. Síndrome de Wernicke tem instalação aguda ou subaguda, com a tríade de confusão, ataxia e oftalmoparesia, sem urgência miccional e sem essa progressão insidiosa de meses. Resposta A

Comentário OsceLabs

Placas eritematosas e descamativas pruriginosas nas regiões inguinais de um homem jovem, com exame micológico direto positivo para hifas artrosporadas. Hifa septada que se fragmenta em artrosporos é a assinatura microscópica dos dermatófitos, sendo o Trichophyton rubrum o agente mais comum, e a topografia crural fecha o diagnóstico de tínea crural. O quadro clássico exibe borda de progressão mais ativa e descamativa com tendência à cura central, costuma poupar o escroto e responde a antifúngico tópico, reservando-se o sistêmico para formas extensas ou recidivantes. Candidose intertriginosa também acomete a virilha, mas o exame direto mostraria pseudo-hifas e blastoconídeos, e a clínica traz eritema vivo, maceração, fissura no fundo da prega e lesões satélites, com envolvimento escrotal frequente. Tínea negra é mácula acastanhada, assintomática e sem descamação, típica de palmas e plantas e causada pela Hortaea werneckii. Piedra branca não é doença da pele glabra: forma nódulos claros e pouco aderidos à haste do pelo, causados por Trichosporon, sem eritema ou prurido inguinal. Resposta B

Comentário OsceLabs

Idoso com declínio cognitivo de dois anos, perda de funcionalidade nas atividades instrumentais, já que não se alimenta bem e não dá conta dos afazeres domésticos, discurso repetitivo com dificuldade de completar frases e Miniexame do estado mental de 24 para um ponto de corte de 28 nessa escolaridade. Trata-se de síndrome demencial a esclarecer, e a pergunta é sobre a rotina de investigação, cujo objetivo é identificar causas potencialmente reversíveis. Os consensos brasileiros e as diretrizes internacionais recomendam hemograma, função renal e hepática, eletrólitos com cálcio, glicemia, TSH e T4 livre, dosagem de vitamina B12, sorologias para sífilis e HIV, e neuroimagem estrutural, tomografia ou ressonância de crânio. A alternativa C é a única que reúne esse núcleo: B12, função tireoidiana, sífilis, HIV e imagem. A alternativa A troca a B12 pela vitamina D, que não é causa reconhecida de demência reversível, e pede sorologias para citomegalovírus e herpes simples, exames de encefalite infecciosa aguda e não de demência arrastada. A alternativa B solicita vitaminas B1 e B6, fora da rotina, e um perfil lipídico que avalia risco cardiovascular, não a etiologia do declínio cognitivo. A alternativa D traz exames gerais razoáveis, mas deixa de fora exatamente os que mudam conduta, a vitamina B12 e as sorologias para sífilis e HIV, e acrescenta ferro sérico e coagulograma, sem papel nessa investigação. Resposta C

Comentário OsceLabs

Homem com obesidade grau 3, febre há dez dias e piora respiratória nos últimos três, taquipneico e com saturação de 84% em ar ambiente: insuficiência respiratória hipoxêmica cuja etiologia a questão pede que se defina pelo ultrassom à beira do leito. Os dados textuais são suficientes: o deslizamento pleural está preservado, o que afasta pneumotórax, e o mesmo padrão se repete nos seis pontos do protocolo BLUE, ou seja, acometimento intersticial difuso e bilateral. Padrão intersticial difuso e bilateral com pleura deslizante, em paciente com febre prolongada e deterioração respiratória tardia, corresponde à pneumonia por COVID-19, que caracteristicamente cursa com linhas B coalescentes de distribuição esparsa e predominantemente posterior, irregularidade da linha pleural e pequenas consolidações subpleurais, com hipoxemia desproporcional à ausculta relativamente pobre, como aqui. Pneumonia bacteriana típica produziria consolidação lobar focal, com broncograma aéreo dinâmico em um ou dois pontos, e não esse acometimento homogêneo em todos os campos. Asma exacerbada cursa com padrão A preservado e ultrassom essencialmente normal, além de não explicar febre por dez dias nem hipoxemia dessa magnitude. Tromboembolismo pulmonar com infarto mostraria pulmão predominantemente com padrão A e, no máximo, consolidações subpleurais focais e periféricas, sendo a etapa seguinte do protocolo BLUE a pesquisa de trombose venosa nos membros inferiores. Resposta C

Comentário OsceLabs

Intubação de sequência rápida em paciente chocado, com pressão arterial de 60x30 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm e saturação de 88% mesmo com máscara não reinalante a 15 L/min. A escolha do hipnótico aqui é governada pela hemodinâmica, e não pela hipoxemia: a indução e a ventilação com pressão positiva reduzem o retorno venoso e podem precipitar parada cardíaca peri-intubação, de modo que se busca o agente com menor efeito depressor cardiovascular. O etomidato é justamente o mais neutro entre os quatro, pois praticamente não reduz a resistência vascular sistêmica nem a contratilidade miocárdica, tem início de ação em menos de um minuto e dose de 0,3 mg/kg, reduzida no choque. Propofol é o pior candidato nesse cenário, porque vasodilata e deprime o miocárdio de forma dose-dependente, com queda pressórica previsível e potencialmente fatal nessa pressão. Midazolam também causa hipotensão em paciente com volume intravascular comprometido, além de latência mais longa e titulação imprevisível para indução. Fentanil é opioide, não hipnótico, não garante inconsciência isoladamente e, em bolus, pode somar hipotensão, bradicardia e rigidez torácica. Registre-se que o ponto tem alguma controvérsia, já que o etomidato causa supressão adrenal transitória e há literatura questionando seu uso no choque séptico, com a quetamina como alternativa defensável; entre as quatro drogas oferecidas e em dose única, porém, ele segue sendo a escolha. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra a capnografia como método de confirmação do posicionamento do tubo imediatamente após a intubação orotraqueal, hoje considerada o padrão-ouro pelas diretrizes de via aérea e de ressuscitação. Com o tubo na traqueia, cada ciclo respiratório gera a curva quadrangular clássica, com fase expiratória de subida rápida e platô alveolar bem definido, e um ETCO2 mensurável e estável. Quando não há onda alguma, ou quando aparecem apenas uma ou duas deflexões pequenas e progressivamente decrescentes até zerar — o CO2 residual insuflado no estômago durante a ventilação com bolsa-válvula-máscara —, o diagnóstico é intubação esofágica, e a conduta é retirar o tubo, ventilar e reintubar sob visualização direta. Pneumotórax e intubação seletiva reduzem a área pulmonar ventilada, mas o paciente continua exalando CO2: a curva permanece presente, no máximo com queda de amplitude, e o diagnóstico se faz pela ausculta assimétrica e pela imagem, não pelo desaparecimento da onda. Broncoespasmo tem assinatura própria na capnografia, com perda da subida abrupta e platô inclinado, o clássico aspecto em barbatana de tubarão, mas também mantém onda e ETCO2 detectável. Ausência de curva após a intubação é tubo fora da via aérea até prova em contrário. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso é de poliartralgia de mãos em mulher de 50 anos com padrão predominantemente mecânico — rigidez matinal de apenas 20 minutos, dor que piora ao final do dia com o uso das mãos e ausência de edema ou eritema —, porém acompanhada de emagrecimento não intencional, sinal de alarme que obriga a ampliar a investigação para causas sistêmicas. Nesse contexto, a dosagem de TSH faz parte da triagem inicial: tanto o hipotireoidismo (artralgias, mialgias, síndrome do túnel do carpo, rigidez) quanto o hipertireoidismo (emagrecimento, miopatia proximal, dor articular) explicariam a combinação de queixa articular com perda de peso, e o exame é barato e de alto rendimento. A radiografia de mãos e punhos, ao contrário do que afirma a alternativa A, integra sim a avaliação inicial da poliartralgia crônica de mãos, porque separa o padrão degenerativo (osteófitos, redução do espaço articular, esclerose subcondral, nós de Heberden e Bouchard) do padrão erosivo inflamatório. O fator reumatoide positivo não exclui artrite psoriásica: as espondiloartrites são habitualmente soronegativas, mas o fator reumatoide é um autoanticorpo inespecífico, presente em outras doenças e até em idosos hígidos, de modo que sua positividade não serve como critério de exclusão, o que derruba a alternativa C. E rigidez matinal só sugere artropatia inflamatória quando se prolonga por mais de 30 a 60 minutos; 20 minutos com piora vespertina ao esforço aponta exatamente para o oposto, o padrão mecânico, invalidando a alternativa D. Resposta B

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A vinheta descreve um episódio maníaco com sintomas psicóticos: em poucos dias a paciente passou a apresentar redução da necessidade de sono sem queixa de cansaço, fala acelerada com pressão de discurso, agitação, gastos impulsivos e desproporcionais (dois mil reais em sapatos em três lojas, apostando em uma herança ainda não recebida), abandono do emprego por juízo alterado e, sobretudo, conteúdo delirante persecutório — a patroa que roubava seu dinheiro e o suposto perseguidor do ônibus. É justamente a presença de delírio congruente com o humor exaltado que qualifica o episódio como mania com sintomas psicóticos; embora o critério clássico de duração para mania seja de uma semana, ele é dispensado quando há sintomas psicóticos ou necessidade de hospitalização. O transtorno de personalidade borderline exige padrão persistente e de longa data de instabilidade afetiva, de autoimagem e das relações, com impulsividade e autolesão, e não um quadro de instalação abrupta em quatro dias com euforia e delírio. A reação aguda ao estresse pressupõe um estressor traumático como gatilho e resposta que se instala em minutos a horas, mas aqui os sintomas antecederam a agressão no ônibus, que é consequência e não causa do quadro. A síndrome do pânico cursa com ataques paroxísticos e autolimitados de ansiedade intensa com sintomas autonômicos e medo de morrer ou enlouquecer, sem delírio, sem gastos excessivos e sem redução da necessidade de sono. Resposta D

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O paciente tem síndrome da cauda equina, e cada elemento do exame aponta para lesão de múltiplas raízes lombossacras abaixo do cone medular: dor lombar irradiada para ambos os membros inferiores abaixo dos joelhos com parestesias, déficit motor assimétrico e distal com fraqueza de dorsiflexão e flexão plantar, arreflexia aquileia e patelar, Lasègue positivo e, sobretudo, a tríade de alarme — anestesia em sela, disfunção erétil e a massa em hipogástrio, que nesse contexto é globo vesical por retenção urinária. Trata-se de emergência neurocirúrgica, e a ressonância magnética de coluna lombossacra é o exame de escolha para definir o nível e a etiologia da compressão, devendo ser solicitada de imediato. A lesão compressiva de medula torácica produziria síndrome do neurônio motor superior, com hiper-reflexia, espasticidade e sinal de Babinski, além de um nível sensitivo no tronco, jamais arreflexia com hipoestesia em sela. A síndrome de Guillain-Barré é uma polirradiculoneuropatia desmielinizante ascendente, tipicamente simétrica, com dissociação albuminocitológica no líquor e comprometimento esfincteriano e sensitivo em sela raro ou ausente, além de não justificar dor lombar de duas semanas com retenção urinária. A alternativa D erra em duas frentes: topografia cervical daria tetraparesia com acometimento de membros superiores, incompatível com o exame descrito, e o comprometimento por neoplasia prostática seria epidural ou osteoblástico, não intramedular. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso é de cefaleia febril prolongada em paciente com exame neurológico e clínico sem alterações, situação em que a tomografia serve para procurar um foco estrutural que explique a dor e a febre. Sem rigidez de nuca, sem alteração do nível de consciência, sem déficit focal e sem crise convulsiva, o quadro não preenche o perfil de meningoencefalite, cujo diagnóstico, aliás, é liquórico e não tomográfico — a tomografia costuma ser normal e serve apenas para afastar contraindicação à punção. O achado tomográfico que fecha o caso, coerente com cefaleia refratária a analgésicos comuns, febre baixa e ausência de outros sinais, é o comprometimento de seio paranasal: a rinossinusite aguda bacteriana é causa frequente de cefaleia febril arrastada por mais de cinco dias e explica a falha dos analgésicos isolados, pois o tratamento exige antibiótico e medidas de desobstrução. A alternativa que afirma exame normal para a idade é insustentável, uma vez que há imagem alterada capaz de justificar a queixa e a febre. Osteomielite de ossos da face ou do crânio é rara, costuma ser complicação de sinusite não tratada, cursa com dor local intensa, edema e sinais flogísticos externos e mostra erosão ou sequestro ósseo, achados que não correspondem a este quadro de cinco dias em paciente sem sinais focais. Resposta B

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O caso reúne dor precordial contínua e prolongada, iniciada há um dia, sem irradiação e sem os fatores desencadeantes e de alívio típicos da isquemia, em paciente com exame cardiopulmonar normal exceto por taquicardia sinusal, e o eletrocardiograma é a chave. O padrão da pericardite aguda é o supradesnivelamento de ST difuso, presente em múltiplas derivações que não respeitam território coronariano, com concavidade superior e, sobretudo, com infradesnivelamento do segmento PR, o achado mais específico da inflamação pericárdica, além da ausência de imagem em espelho. O infarto agudo do miocárdio produziria supradesnivelamento localizado em um território coronariano definido, com infra recíproco na parede oposta e evolução para onda Q, e a dor seria em aperto, com irradiação e curso em crescendo, não contínua e inalterada por 24 horas. A hipercalemia se manifesta com ondas T apiculadas e simétricas, achatamento da onda P e alargamento progressivo do QRS até o padrão sinusoidal, além de exigir contexto de insuficiência renal ou de drogas retentoras de potássio, ausente aqui. O tromboembolismo pulmonar cursaria com dor pleurítica, dispneia e hipoxemia, e no eletrocardiograma com sinais de sobrecarga direita, S1Q3T3, bloqueio de ramo direito ou inversão de T de V1 a V4, mas a paciente tem frequência respiratória normal e ausculta pulmonar sem alterações. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra o reconhecimento eletrocardiográfico da hipercalemia e sua conduta imediata. O contexto é altamente sugestivo: mulher idosa, diabética e hipertensa em uso de enalapril e metformina, ou seja, com bloqueio do sistema renina-angiotensina e provável doença renal do diabetes, apresentando astenia e turvação visual, sintomas inespecíficos que costumam mascarar o distúrbio eletrolítico. O eletrocardiograma da hipercalemia progride de ondas T apiculadas e simétricas de base estreita para achatamento e desaparecimento da onda P, prolongamento do PR, alargamento do QRS, bradiarritmia e, por fim, o padrão sinusoidal que antecede a assistolia. Diante de alterações eletrocardiográficas, a primeira medida, antes mesmo de aguardar o potássio sérico, é estabilizar a membrana do miócito com gluconato de cálcio endovenoso, que age em minutos e reduz o risco de arritmia fatal, seguido pelas medidas de deslocamento intracelular (insulina com glicose, beta-2 inalatório) e de remoção do potássio do organismo. A atropina age sobre o tônus vagal do nó sinusal e do nó atrioventricular e não corrige uma bradiarritmia de origem metabólica, além de não proteger o miocárdio. O marca-passo transcutâneo é recurso de resgate para bradicardia instável refratária e não trata a causa. A trombólise não tem qualquer indicação, pois não há quadro de infarto com supradesnivelamento nem de acidente vascular cerebral isquêmico. Resposta C

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A vinheta é o retrato clássico da asma ocupacional: mulher jovem, nunca fumante, sem antecedentes mórbidos relevantes, que há seis meses apresenta tosse e dispneia com sibilos expiratórios, com sintomas que aparecem durante o dia de trabalho e desaparecem nos finais de semana, ou seja, com clara relação temporal com a exposição no ambiente laboral, no caso os produtos de limpeza do hospital. A confirmação dessa relação é feita justamente pela medida seriada do pico de fluxo expiratório, registrada várias vezes ao dia durante períodos de trabalho e períodos afastados do trabalho: a queda dos valores e o aumento da variabilidade nos dias trabalhados, com recuperação nos dias de folga, documentam o nexo ocupacional e sustentam tanto o diagnóstico quanto as consequências previdenciárias. A alternativa que propõe afastamento por uma semana com prednisona não se justifica, pois a paciente não está em exacerbação grave, e corticoide sistêmico não é tratamento de sintomas intermitentes nem substitui a confirmação diagnóstica. Tomografia de tórax não diagnostica asma, e broncodilatador de longa duração isolado, sem corticoide inalatório, é formalmente contraindicado pelo risco de eventos graves. Prescrever apenas salbutamol de resgate como monoterapia foi abandonado pelas diretrizes atuais, e orientar mudança de área antes de comprovar o nexo e identificar o agente é conduta precipitada, com repercussão trabalhista para a paciente. Resposta A

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A questão aborda a cessação do tabagismo na gestação, situação em que a abordagem cognitivo-comportamental é a primeira linha, já que o tratamento farmacológico fica reservado a casos selecionados e apenas após falha da abordagem não medicamentosa. O Ministério da Saúde preconiza a abordagem estruturada do tipo perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar, e o passo seguinte para uma paciente que já manifestou desejo de parar e relatou tentativas frustradas é exatamente explorar como foram essas tentativas: o que funcionou, quais foram os gatilhos de recaída, quanto tempo se manteve abstinente, que apoio tinha. A partir dessa análise se constroem estratégias individualizadas e seguras para o período gestacional, o que caracteriza aconselhamento efetivo e não mera orientação genérica. Apenas orientar riscos e encaminhar para grupo de apoio transfere a responsabilidade sem realizar a abordagem que compete ao profissional naquele atendimento, e o grupo é complemento, não ponto de partida. Registrar a dificuldade e encaminhar ao pré-natal de alto risco também não procede, porque o tabagismo isolado não é critério de alto risco e o encaminhamento não trata a dependência. Aplicar o escore de Fagerström pode compor a avaliação, e neste caso indicaria dependência leve, já que fuma quatro cigarros por dia e o primeiro apenas à tarde, mas notificar a assistência social não é a primeira abordagem da cessação, ainda que a situação de rua exija articulação intersetorial em paralelo. Resposta A

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A questão cobra o entendimento do padrão epidemiológico da coqueluche, que contrasta com o das demais doenças imunopreveníveis porque a doença se concentra na faixa etária que ainda não completou o esquema vacinal. A proteção contra a Bordetella pertussis só se torna consistente após as três doses da pentavalente, aplicadas aos dois, quatro e seis meses, com reforços aos quinze meses e aos quatro anos; portanto o lactente nos primeiros meses de vida permanece suscetível e depende da imunidade transferida pela mãe, motivo pelo qual se introduziu a dTpa na gestação. É nesse grupo, menores de um ano e sobretudo menores de seis meses, que se concentram os casos confirmados e praticamente toda a letalidade, o que explica a manutenção de milhares de casos anuais mesmo com alta cobertura vacinal, quadro agravado pela perda progressiva de proteção em adolescentes e adultos, que se tornam fonte de infecção domiciliar. Afirmar que vacinas contra infecções bacterianas têm baixa imunogenicidade é generalização falsa, contrariada pelo desempenho das vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae b e pneumococo. O predomínio de linhagens que escapam da vacina é hipótese discutida na literatura, mas não é o fator apontado para explicar o perfil brasileiro. E a incorporação da biologia molecular ampliou a capacidade de detecção, porém não explica a concentração dos casos e dos óbitos em lactentes. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso testa o domínio sobre propriedade do prontuário e sigilo médico. O Código de Ética Médica veda ao médico deixar de fornecer cópia do prontuário ao paciente quando por ele requisitada, bem como ao seu representante legal: o prontuário pertence ao paciente, e a instituição apenas o guarda. Tereza é a própria paciente quanto ao seu prontuário e, quanto a Jéssica e Enzo, ambos menores impúberes, é representante legal no exercício do poder familiar, que pode ser exercido por qualquer um dos genitores isoladamente. Basta, portanto, a solicitação formal e a autorização por escrito da própria Tereza para que as cópias sejam entregues, cabendo ao médico documentar a entrega. Exigir a autorização também de Jorge não encontra amparo, pois cada genitor exerce a representação dos filhos de forma autônoma, e o litígio pelo divórcio e pela guarda não suspende esse direito. Condicionar a entrega a autorização judicial também é incorreto: a ordem judicial é necessária para que o médico entregue prontuário a terceiros ou à autoridade sem consentimento do titular, jamais para entregar ao próprio titular ou a seu representante. E consultar Jorge, além de desnecessário, violaria o sigilo profissional de Tereza e das crianças, expondo justamente o conteúdo sensível sobre maus-tratos e transtorno depressivo. O uso que a paciente fará do documento no processo judicial não é responsabilidade do médico. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão trata do ciclo da esquistossomose mansônica e da estrutura epidemiológica que dele decorre. O ovo eliminado nas fezes humanas eclode na água doce liberando o miracídio, que infecta o caramujo do gênero Biomphalaria, onde se multiplica e origina as cercárias; estas são liberadas na água e infectam o ser humano pela penetração ativa através da pele íntegra, tipicamente durante o contato com coleções hídricas contaminadas, o que torna correta a alternativa D e explica por que a doença se associa à ausência de saneamento e a atividades de banho, pesca e lavagem de roupa. A eliminação de ovos não dura toda a vida do hospedeiro: depende dos vermes adultos vivos, cuja longevidade média é de alguns anos, e cessa com a morte dos parasitas ou com o tratamento, além de ser intermitente e de baixa carga nas formas crônicas, o que compromete a sensibilidade do exame parasitológico de fezes. Das espécies de Schistosoma que parasitam o homem, apenas o Schistosoma mansoni ocorre no Brasil, sendo as demais restritas à África e à Ásia, o que invalida a alternativa B. Por fim, o ciclo envolve o helminto, o hospedeiro definitivo humano e o molusco como hospedeiro intermediário, e não um vetor: o caramujo abriga a fase de multiplicação assexuada do parasita e não inocula o agente, diferentemente do que ocorre nas doenças transmitidas por artrópodes hematófagos. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso trata de um rótulo diagnóstico de hipertensão firmado de forma inadequada. As diretrizes brasileiras não permitem diagnosticar HAS a partir de uma única aferição feita no pronto-socorro durante crise de cefaleia, situação em que dor, ansiedade e resposta adrenérgica elevam a pressão de forma transitória; exige-se medida elevada em pelo menos duas consultas distintas ou confirmação por MAPA/MRPA. Paulo tem 48 anos, nega tabagismo, etilismo e comorbidades, tem exames recentes normais e mantém pressão em torno de 130 x 80 mmHg usando apenas 25 mg de captopril de 12 em 12 horas há seis anos, dose baixa e pouco compatível com hipertensão verdadeira mal controlada na origem. A conduta correta é a desprescrição com reavaliação: suspender a medicação e monitorar a pressão, de preferência com medidas fora do consultório, para só então decidir se existe hipertensão de fato. O medo de acidente vascular cerebral deve ser trabalhado com informação e acompanhamento, não com manutenção de fármaco possivelmente desnecessário. A alternativa A perpetua o tratamento e ainda gera exames de seguimento para uma doença que nunca foi confirmada. A alternativa C parte do pressuposto de má adesão, mas não há nada na história que sugira uso irregular e a pressão está controlada. A alternativa D apenas reduz a dose e pede eletrocardiograma, uma meia-medida que não responde à pergunta central, já que o eletrocardiograma normal não exclui nem confirma hipertensão. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra a diferença entre quatro eixos que costumam ser confundidos: sexo biológico, identidade de gênero, expressão de gênero e orientação sexual. Identidade de gênero é a percepção interna e autodeclarada que a pessoa tem de si mesma como homem, mulher, ambos ou nenhum, independentemente do sexo designado ao nascimento, da genitália, da forma de se vestir ou de com quem se relaciona. Por isso homem cis, mulher trans e travesti são exemplos legítimos de identidade de gênero, e a autodeclaração é o critério, não a avaliação de terceiros nem laudo médico. A alternativa A reduz orientação sexual à prática sexual: orientação é o padrão de atração afetiva e/ou sexual e existe mesmo em quem não tem vida sexual ativa, de modo que comportamento não define orientação. A alternativa C troca os conceitos, pois o que é lido socialmente a partir de roupas, gestos, voz e cabelo é a expressão de gênero, e ainda oferece gay e lésbica como exemplos, que são orientações sexuais. A alternativa D mistura os eixos ao definir orientação como a forma de expressar a sexualidade e cita intersexo, termo que designa variações das características biológicas de sexo, e não uma orientação. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso é de gestação indesejada com decisão já tomada por uma mulher adulta e capaz, e o que se cobra é a postura ética diante do risco de abortamento inseguro. As diretrizes do Ministério da Saúde adotam a lógica de redução de danos e o Código de Ética Médica impõe sigilo absoluto sobre o que se sabe no exercício da profissão: o médico não realiza o procedimento fora das hipóteses legais, mas deve acolher sem julgamento, informar sobre os riscos envolvidos, orientar sinais de alarme e garantir que ela saiba onde buscar atendimento em caso de complicação, além de discutir contracepção posterior. Manter o vínculo é justamente o que evita a morte por aborto inseguro, e Jéssica é acompanhada há anos por essa equipe de Saúde da Família. A alternativa B viola autonomia e sigilo, pois a decisão sobre o próprio corpo é dela e não existe dever de comunicar o ex-parceiro. A alternativa C é ainda mais grave: não cabe ao médico notificar a justiça, e revelar o fato configura quebra de sigilo vedada pelo Código de Ética Médica, que protege inclusive a paciente que praticou aborto. A alternativa D erra ao afirmar que o Código impede outras condutas, quando na verdade ele obriga o acolhimento, a orientação e o acompanhamento clínico posterior. Resposta A

Comentário OsceLabs

Trata-se de úlcera genital com menos de quatro semanas de evolução em pessoa com exposição sexual de risco, e a abordagem preconizada pelo PCDT de IST do Ministério da Saúde é sindrômica: tratar de imediato as duas causas mais prevalentes nesse cenário, sífilis primária com penicilina benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular em dose única e cancro mole com azitromicina 1 g por via oral em dose única, sem aguardar o resultado das sorologias. Isso já derruba as alternativas A e B, que propõem ceftriaxona com azitromicina, esquema do corrimento uretral por gonococo e clamídia, e não da úlcera genital. Na parte preventiva, a informação decisiva é temporal: a última relação foi há 5 dias, e a profilaxia pós-exposição ao HIV só tem indicação dentro de 72 horas do contato, portanto está fora de janela. Com teste rápido para HIV não reagente, exposição sexual repetida e pertencimento a população-chave por ser trabalhador do sexo, o que se oferece é a profilaxia pré-exposição, mantendo o rastreamento periódico. Quanto à imunização, esse grupo tem indicação de checagem e complementação das vacinas para hepatite B e também para hepatite A. A alternativa C acerta os antibióticos, mas oferece profilaxia pós-exposição fora do prazo e omite a hepatite A. Resposta D

Comentário OsceLabs

A pergunta é sobre a definição de contato íntimo na doença meningocócica. Segundo o Guia de Vigilância em Saúde, a quimioprofilaxia é indicada aos contatos próximos e prolongados do caso, isto é, os moradores do mesmo domicílio, quem compartilha o mesmo dormitório em alojamentos ou creches e quem teve exposição direta às secreções respiratórias do doente, idealmente nas primeiras 48 horas a partir da exposição, com rifampicina para adultos e crianças, ajustando a dose por peso ou faixa etária. No caso, isso significa a esposa e os dois filhos, independentemente da idade, o que corresponde exatamente à alternativa D. A alternativa A inclui os colegas de escritório, que dividem o ambiente por 6 horas mas não compartilham secreções nem convívio íntimo, e por isso não têm indicação. A alternativa B repete esse erro e ainda propõe bloqueio vacinal para o trabalho, medida reservada a situações de surto definidas pela vigilância, não a um caso isolado. A alternativa C amplia indevidamente para profissionais de saúde que tiveram qualquer contato, quando a indicação se restringe a quem manipulou via aérea, como intubação ou aspiração, sem uso de equipamento de proteção. Resposta D

Comentário OsceLabs

A pergunta é de delineamento e se resolve identificando a unidade de análise. O estudo não acompanha pessoas: ele compara indicadores agregados, taxa de mortalidade infantil e neonatal, entre os 5.565 municípios brasileiros, classificados conforme tenham ou não recebido médicos do Programa Mais Médicos. Exposição e desfecho são medidos no nível do grupo populacional, o município, e não no nível individual, o que caracteriza um estudo ecológico, aqui na variante de séries temporais múltiplas, já que acompanha o período de 2007 a 2018. É um desenho barato, útil para avaliar políticas públicas, e sujeito à falácia ecológica, pois não se pode afirmar que o indivíduo que morreu era ou não atendido pelo médico do programa. As alternativas A e C exigiriam seguimento de indivíduos com exposição aferida pessoa a pessoa, o que não ocorre; a coorte prospectiva ainda pressuporia coleta a partir do presente para o futuro, e aqui o banco é de dados secundários já existentes. A alternativa D não se sustenta porque o transversal capta exposição e desfecho em um único momento, enquanto este estudo tem explicitamente uma dimensão temporal de 12 anos. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão testa se o candidato reconhece o uso correto da contrarreferência dentro de uma rede de atenção organizada, em que a Estratégia de Saúde da Família é a coordenadora do cuidado e a porta de entrada preferencial. Na alternativa B o paciente foi atendido em situação aguda de abstinência alcoólica, foi estabilizado na UPA, tem exames normais e já não precisa do nível de urgência; devolvê-lo à equipe de Saúde da Família, com carta informando o episódio e a prescrição feita, é exatamente o que a contrarreferência significa, permitindo que a equipe faça o seguimento longitudinal e articule o CAPS-AD e o apoio matricial se necessário. A alternativa A encaminha uma lombalgia crônica de 7 anos com achado degenerativo esperado para ortopedia e fisioterapia, encaminhamento desnecessário que congestiona a atenção especializada quando o manejo é da atenção primária. A alternativa C envia à saúde mental especializada uma criança com atraso escolar e suspeita de autismo, avaliação que começa na equipe de Saúde da Família com apoio do NASF, ficando o CAPS-IJ para transtornos mentais graves e persistentes. A alternativa D manda ao pré-natal de alto risco uma gestante com sífilis secundária, condição tratável e acompanhável na atenção básica, que deve completar as doses de penicilina e tratar a parceria sexual sem sair da ESF. Resposta B

Comentário OsceLabs

O ponto cobrado é por que estimativas de proteção da mesma vacina divergem entre estudos. Os três trabalhos não medem a mesma coisa nas mesmas condições: no Brasil o ensaio foi feito em profissionais de saúde, população de altíssima exposição e com busca ativa que capturava até casos muito leves, o que reduz a eficácia estimada; na Turquia a população era de menor risco e o desfecho, mais restrito; no Chile não houve ensaio clínico, e sim avaliação de efetividade em condições de mundo real, com mais de cinco milhões de vacinados, outra faixa etária, outra circulação de variantes e outro período. Delineamento, população, definição de desfecho e contexto epidemiológico diferentes produzem números diferentes sem que nenhum deles esteja errado. A alternativa B erra ao chamar os três de ensaios clínicos, pois o estudo chileno é observacional, e ao negar qualquer comparação, que é possível desde que se respeitem as diferenças metodológicas. A alternativa C é matematicamente insustentável, já que os intervalos de confiança do Brasil, de 36,0 a 62,0 por cento, e da Turquia, de 65,4 a 92,1 por cento, sequer se sobrepõem. A alternativa D contraria o próprio enunciado, que define a CORONAVAC como vacina inativada e adjuvantada, e não de vírus atenuado. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão pede o número necessário para tratar, que se calcula a partir da redução absoluta de risco. No grupo de aplicação diária de protetor solar ocorreram 8 melanomas em 800 participantes, o que corresponde a um risco de 1 por cento; no grupo de aplicação à vontade foram 16 casos em 800, ou seja, 2 por cento. A redução absoluta de risco é 2 por cento menos 1 por cento, igual a 1 por cento, ou 0,01. O NNT é o inverso dessa diferença, portanto 1 dividido por 0,01, resultando em 100 pessoas que precisariam usar protetor solar diariamente por quatro anos, com seguimento de 14 anos, para evitar um caso adicional de melanoma primário. O erro clássico aqui é raciocinar pela redução relativa de risco, que foi de 50 por cento, e concluir que o benefício é enorme; em desfecho de baixa frequência, uma redução relativa expressiva corresponde a um NNT alto. As alternativas A, B e C surgem de contas equivocadas, como usar a diferença de casos absolutos, 8, ou dividir o total de participantes pelo número de eventos evitados sem passar pela redução absoluta de risco. Resposta D

Comentário OsceLabs

O conceito cobrado é a própria definição de epidemia: ocorrência de casos novos de uma doença em número claramente superior ao esperado para aquele local e aquele período. Como o parâmetro é o esperado, o instrumento metodológico da vigilância é comparar a incidência atual do município com a sua própria série histórica, operacionalizada pelo diagrama de controle ou canal endêmico, que utiliza a mediana ou a média dos casos das últimas temporadas com seus limites superior e inferior, respeitando a sazonalidade da doença. Só depois de definido o caso e padronizado o critério diagnóstico, como descrito no enunciado, essa comparação tem validade. As alternativas A e D usam prevalência, medida inadequada para doença aguda e para detecção de surto, porque mistura casos antigos e novos e depende da duração da doença; o que sinaliza epidemia é o surgimento de casos novos, isto é, a incidência. A alternativa B compara com municípios vizinhos, que têm populações, coberturas de vigilância e padrões de notificação distintos, servindo no máximo como contexto regional, e não como o parâmetro de normalidade do município investigado. Resposta C

Comentário OsceLabs

O Método Clínico Centrado na Pessoa, sistematizado por Stewart e colaboradores, é antes de tudo um método de organização da consulta, com componentes que se articulam: explorar a saúde, a doença e a experiência da doença, entender a pessoa como um todo em seu contexto, elaborar um plano conjunto de manejo dos problemas e fortalecer a relação. Ele integra deliberadamente as duas agendas, a do profissional, orientada pelo diagnóstico e pela conduta, e a da pessoa, com seus sentimentos, ideias, impacto na função e expectativas, buscando terreno comum. Justamente por ser um método, e não um tipo de consulta, aplica-se tanto a condições crônicas quanto a queixas agudas, o que torna a alternativa A correta. A alternativa B reduz o método a uma atitude ética e sugere que a vontade da pessoa se sobrepõe a tudo, quando o que se busca é decisão compartilhada, e ainda afirma que a consulta é necessariamente mais longa, o que os estudos não sustentam. A alternativa C inverte a ordem dos componentes, pois entender a pessoa como um todo é etapa posterior à exploração da experiência da doença. A alternativa D confunde o método com a busca da demanda oculta, que é apenas um aspecto, e o restringe indevidamente às consultas agendadas de acompanhamento. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão trata da interface público-privada no SUS e a alternativa correta descreve o ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656/98: quando um beneficiário de plano de saúde é atendido em estabelecimento público ou em serviço conveniado ou contratado pelo SUS, a operadora deve ressarcir o sistema público, e esse ressarcimento, cobrado pela ANS, limita-se aos procedimentos que estavam cobertos pelo contrato do beneficiário. O mecanismo existe para evitar que a operadora se beneficie economicamente de um serviço que ela mesma deveria ter oferecido, sem que isso jamais restrinja o acesso do cidadão ao SUS. A alternativa A é falsa porque as mensalidades de planos e seguros de saúde são despesas dedutíveis do Imposto de Renda de Pessoa Física, ao lado dos pagamentos a profissionais e hospitais, e essa renúncia fiscal é um dos principais canais de financiamento público indireto do setor privado. A alternativa B erra o percentual e a exclusividade: as entidades filantrópicas precisam destinar ao SUS no mínimo 60 por cento de sua prestação de serviços, e não atender exclusivamente com 80 por cento dos leitos. A alternativa C contraria a universalidade, pois o acesso a medicamentos das farmácias públicas não depende de ter ou não cobertura pelo plano nem de ratificação da prescrição por serviço do SUS. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra a composição do controle social no SUS, regulada pela Lei 8.142/1990. Os conselhos de saúde são paritários no sentido de que 50% das vagas cabem aos usuários e os outros 50% se dividem entre trabalhadores da saúde (25%) e o segmento de gestores e prestadores de serviço (25%). É exatamente nesse último segmento que os prestadores privados conveniados ao SUS têm assento garantido, tanto nos conselhos quanto nas conferências, o que valida a alternativa B. Em A, o erro é excluir justamente as entidades que dão corpo aos segmentos de usuários e de trabalhadores: sindicatos, conselhos profissionais e associações de pacientes são representações legítimas e frequentes nos conselhos municipais. Em C, as conferências não nasceram com a Constituição de 1988 — foram criadas pela Lei 378/1937 e a primeira ocorreu em 1941; a Constituição e a Lei 8.142 apenas as reconfiguraram como instância quadrienal com participação da sociedade. Em D está a armadilha clássica: a paridade legal é de metade para os usuários contra metade para os demais, e não um terço para cada categoria. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso é de leitura de risco relativo e intervalo de confiança em estudo de coorte, e a regra é direta: RR cujo IC 95% não cruza o valor 1 indica associação estatisticamente significativa. Na tabela, uma e duas doses trazem intervalos que atravessam a unidade (1,04 de 0,98 a 1,10 e 0,99 de 0,95 a 1,04), portanto sem efeito demonstrável; já a exposição repetida mostra proteção, com seis ou mais doses em RR 0,88 (0,83 a 0,94) e a categoria de pelo menos uma dose em 0,86 (0,83 a 0,88), ambas com limite superior abaixo de 1. Há ainda gradiente dose-resposta ao longo dos estratos (1,04, depois 0,99, depois 0,97 e por fim 0,88), critério de Bradford Hill que reforça a plausibilidade da associação. É o que sustenta a alternativa D. A erra ao negar qualquer associação, ignorando os estratos significativos. B inverte o sinal do efeito: nenhum RR ficou significativamente acima de 1. C afirma não significância justamente onde o intervalo exclui a unidade. Vale a ressalva de que coorte observacional demonstra associação e não causalidade, sendo o viés do usuário saudável a explicação alternativa mais provável. Resposta D

Comentário OsceLabs

Adolescente com quatro dias de febre, cefaleia e mialgia em área endêmica é dengue até prova em contrário, e nada no exame o retira do grupo A: bom estado geral, sem sinais de alarme, pressão sem variação postural, prova do laço negativa. O NS1 negativo não afasta o diagnóstico, porque sua sensibilidade cai bastante a partir do quarto dia de doença, exatamente quando o paciente procurou atendimento. Também é obrigatório considerar COVID-19 no diferencial de síndrome febril aguda, e o RT-PCR é o método de maior acurácia dentro da primeira semana de sintomas, superior ao teste rápido de antígeno. Dengue e COVID-19 são de notificação compulsória pela suspeita, de forma imediata, sem aguardar confirmação laboratorial. Paciente do grupo A que aceita líquidos se hidrata por via oral em domicílio, com plano de 60 mL/kg/dia e retorno programado. Só a alternativa D reúne essas três decisões. A deixa de notificar a dengue e ainda encaminha ao pronto-atendimento sem necessidade. B prescreve hidratação endovenosa em quem tolera a via oral e escolhe o teste de menor sensibilidade. C repete o erro da hidratação venosa e, pior, propõe adiar a notificação, contrariando a regra de notificação imediata da suspeita. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra o modelo de vulnerabilidade em três dimensões — individual, social e programática — aplicado à resposta municipal à pandemia. A dimensão programática avalia o quanto os programas, serviços e políticas conseguem reduzir ou acabam ampliando a exposição e o dano dos grupos. Ao definir a fila da vacinação apenas por idade e comorbidade, o critério deixou de fora território, renda e pertencimento racial, isto é, justamente as variáveis que explicavam a concentração da mortalidade nas periferias; o resultado é uma política formalmente neutra que, na prática, amplia a vulnerabilidade programática de quem já tinha pior acesso, e é o que afirma a alternativa A. B erra porque a dimensão individual foi sim contemplada: máscara, distanciamento, higiene das mãos e a própria comorbidade como critério são intervenções sobre o comportamento e a condição do indivíduo. C erra ao restringir a dimensão programática ao seguimento de crônicos e crianças, quando ela é conceitualmente aplicável a qualquer resposta organizada de saúde, inclusive a uma pandemia. D erra ao afirmar em termos absolutos que a dimensão social foi ignorada, quando houve ações territorializadas e busca ativa em áreas de maior vulnerabilidade, ainda que tardias e insuficientes. Resposta A

Comentário OsceLabs

O ponto da questão é o peso da urocultura como padrão-ouro na infecção do trato urinário do lactente. Diante de febre sem sinais localizatórios, a coleta por sondagem foi correta e o antibiótico empírico se justificava pela leucocitúria expressiva, mas a urocultura final negativa, em amostra obtida por método confiável, afasta o diagnóstico de ITU: leucocitúria isolada é inespecífica e aparece em febre de qualquer origem, e o nitrito negativo já apontava contra bactéria redutora de nitrato. Sem infecção comprovada, não há motivo para manter antibiótico. O exantema maculopapular que surge quando a criança já está afebril há 24 horas, em lactente que teve febre alta por dois dias, é o padrão típico do exantema viral (o exantema súbito é o exemplo clássico), e não de alergia à aminopenicilina; é benigno e autolimitado. Logo, suspender a antibioticoterapia e liberar sem tratamento específico é a conduta. A mantém droga sem indicação e ainda medica com anti-histamínico uma erupção assintomática de causa viral. B troca a classe do antibiótico quando o problema é que nenhum antibiótico está indicado. D pede uroanálise de controle, exame que nada decide diante de uma urocultura negativa, e expõe a criança a nova sondagem. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso testa marcos do desenvolvimento e o uso da idade corrigida. Nascida com 35 semanas, a criança tem idade corrigida em torno de 10 meses, mas mesmo pela idade cronológica de 11 meses o exame descrito é normal: imitar gestos como bater palmas, fazer pinça, emitir jargão e reagir à conversa como se respondesse, além de permanecer em pé com apoio, são precisamente os marcos esperados entre 9 e 12 meses. A primeira palavra com significado costuma surgir por volta dos 12 meses, de modo que ainda não falar não caracteriza atraso de linguagem. E engatinhar não é marco obrigatório do desenvolvimento motor: parcela considerável das crianças pula essa etapa, arrasta-se sentada ou passa direto do sentar para o ficar em pé, e o marco que de fato importa nessa faixa é a sustentação em pé com apoio, presente aqui. O desenvolvimento, portanto, está adequado e nenhuma intervenção específica é necessária. A e B partem da premissa falsa de que existe atraso motor, seja atribuindo-o à prematuridade, seja encaminhando à fisioterapia. D cria um atraso duplo inexistente e ainda solicita eletroencefalograma, exame sem qualquer indicação em criança com exame neurológico normal e sem crises. Resposta C

Comentário OsceLabs

Febre alta, claudicação de instalação aguda e quadril mantido em flexão, abdução e rotação externa compõem a apresentação clássica da artrite séptica do quadril: essa é a posição em que a cápsula articular atinge o maior volume e a pressão intra-articular cai, ou seja, uma atitude antálgica que denuncia derrame articular. Dor intensa à mobilização passiva e regular estado geral reforçam a hipótese. Pelos critérios de Kocher (febre acima de 38,5 graus, recusa a apoiar o peso, VHS acima de 40 e leucócitos acima de 12.000), a probabilidade de artrite séptica sobe muito com dois ou mais preditores, e o quadro descrito já os tem. É urgência ortopédica: internar, colher triagem infecciosa com hemograma, PCR, VHS e hemoculturas, obter imagem e punção articular, e iniciar antibiótico endovenoso empírico cobrindo Staphylococcus aureus e demais agentes, papel da associação de oxacilina com ceftriaxona. A descreve a conduta da sinovite transitória, hipótese que a febre alta e o comprometimento do estado geral tornam insegura, e a alta nessa situação pode custar a cabeça femoral. B investiga doença reumatológica em quadro agudo febril de 48 horas e inicia corticoide sem excluir infecção. C persegue febre reumática, que cursa com artrite migratória de grandes articulações, raramente acomete o quadril e não explica monoartrite tão dolorosa. Resposta D

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O calendário do PNI aos 2 meses prevê pentavalente (difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e Haemophilus influenzae b), poliomielite inativada, pneumocócica 10-valente e rotavírus humano. A chave da questão é o que sai dessa lista: a vacina de rotavírus é oral e de vírus vivo atenuado, contraindicada tanto no lactente internado, pelo risco de disseminação do vírus vacinal no ambiente hospitalar, quanto na criança com malformação congênita do trato digestório — dois motivos que se somam neste paciente com atresia duodenal operada. As demais são inativadas e podem ser aplicadas normalmente durante a internação, já que ele está clinicamente estável e em transição para dieta oral. Sobram pneumocócica 10, pentavalente e poliomielite inativada, exatamente a alternativa B. A erra duas vezes: fala em tetravalente, esquema que não existe mais no PNI desde a incorporação da pentavalente, e inclui o rotavírus contraindicado. C mantém o rotavírus, antecipa a meningocócica C, indicada aos 3 meses, e acrescenta palivizumabe, que não pertence ao PNI e exigiria prematuridade abaixo de 29 semanas, cardiopatia ou pneumopatia crônica. D acerta ao excluir o rotavírus, mas omite a poliomielite inativada, que está indicada. Resposta B

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Pré-escolar com otite média aguda que mantém febre no segundo dia de tratamento e passa a exibir alteração da região retroauricular tem, até prova em contrário, mastoidite aguda, a complicação supurativa mais frequente da otite média. Dois fatores explicam a evolução: azitromicina não é a escolha para otite média aguda, por cobertura insuficiente contra pneumococo de resistência intermediária e contra Haemophilus influenzae, e a infecção progrediu para as células mastóideas. Nesse cenário o tratamento é hospitalar, com antibiótico endovenoso de amplo espectro que cubra pneumococo, Streptococcus pyogenes, Haemophilus e anaeróbios, o que justifica ceftriaxona associada a clindamicina, somada à tomografia de mastoide e crânio para identificar coalescência óssea, abscesso subperiosteal e complicações intracranianas como trombose de seio sigmoide, abscesso cerebral e empiema. Daí a alternativa A. B insiste num esquema que já falhou e adia a investigação de uma complicação instalada. C oferece a conduta correta apenas para falha terapêutica de otite não complicada, que é trocar para amoxicilina com clavulanato oral, insuficiente aqui. D restringe a cobertura ao estafilococo, agente pouco provável, e propõe drenagem percutânea, que não é a abordagem desse quadro: drenar ou operar depende do que a tomografia mostrar. Resposta A

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A questão trata do manhês, a fala dirigida ao bebê, caracterizada por tom mais agudo, prosódia exagerada, ritmo lento e repetição. Longe de ser um vício de linguagem, é um comportamento esperado e desejável do cuidador: capta e sustenta a atenção do lactente, ajuda a marcar as fronteiras entre as palavras, favorece a aquisição fonológica e organiza a alternância de turnos que é a base da comunicação. Na consulta, observar a mãe conversando com o filho durante um cuidado corriqueiro como a troca de fraldas funciona como marcador clínico de interação responsiva e de vínculo estabelecido, algo que o pediatra deve reforçar e não corrigir. É o que afirma a alternativa B. A ignora que o recém-nascido já reconhece a voz materna, discrimina sons da fala e responde preferencialmente a esse padrão prosódico desde as primeiras semanas. C inverte a evidência disponível: o manhês facilita, e não prejudica, o desenvolvimento da fala. D confunde linguagem receptiva com expressiva — de fato as primeiras palavras aparecem por volta dos 12 meses, mas compreensão e interação começam muito antes, e é justamente o estímulo precoce que prepara essa emergência. Resposta B

Comentário OsceLabs

O quadro é de glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica secundária a piodermite: lesões cutâneas há quatro semanas, período de latência típico da forma cutânea, seguidas de edema de face, pressão de 140/90 mmHg em criança de 4 anos, oligoanúria de 24 horas, sonolência e crepitações em ambas as bases, isto é, síndrome nefrítica com hipervolemia, congestão pulmonar e injúria renal aguda. Nesse contexto, frequência cardíaca de 65 bpm em pré-escolar é bradicardia inapropriada e, somada à anúria, aponta hipercalemia com repercussão elétrica. A estabilização segue essa lógica: gluconato de cálcio primeiro, para estabilizar a membrana do miócito e proteger contra arritmia, diurético de alça para forçar diurese, retirar volume e espoliar potássio, e restrição hídrica e de sódio para tratar a causa da congestão. É o que descreve a alternativa D. A trata a piodermite, o que não altera o curso da nefrite nem resolve a emergência metabólica. B soma bicarbonato, útil apenas se houver acidose, a uma expansão de 20 mL/kg formalmente contraindicada em paciente hipertenso, anúrico e congesto. C encara a bradicardia como evento primário e responde com ventilação, compressões e atropina, quando a alteração é metabólica e não responde a cronotrópico: corrigir potássio e volemia é o que reverte o ritmo. Resposta D

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Recém-nascido de termo, quinto dia de vida, icterícia em zona III de Kramer e bilirrubina indireta de 11 mg/dL, com mãe e filho O positivo e Coombs direto negativo, ou seja, incompatibilidade ABO e Rh afastadas e nenhum marcador de hemólise. O dado que fecha o raciocínio é o peso: 2.850 g contra 3.250 g ao nascimento, perda em torno de 12%, acima do aceitável, o que denuncia oferta láctea insuficiente. Trata-se da icterícia associada ao aleitamento materno do início, em que a baixa ingesta lentifica o trânsito intestinal e aumenta a circulação êntero-hepática da bilirrubina. Pelas curvas de Bhutani e pelos limiares da Academia Americana de Pediatria, 11 mg/dL no quinto dia em recém-nascido de 39 semanas sem fator de risco está bem abaixo do nível de fototerapia. A conduta é corrigir a causa: apoiar a amamentação, aumentar a frequência das mamadas para 8 a 12 vezes ao dia, checar pega e posicionamento e reavaliar em 48 a 72 horas. A indica internação e fototerapia sem critério e investiga hemólise já razoavelmente excluída. B investiga colestase, hipótese que exigiria bilirrubina direta elevada, colúria e acolia fecal, ausentes aqui. D substitui o leite materno por fórmula sem indicação, quando o problema é o volume ofertado e não o leite em si, e ainda adia demais a reavaliação. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra o reconhecimento da invaginação intestinal (intussuscepção), causa mais comum de obstrução intestinal entre 3 meses e 3 anos. O conjunto é típico: lactente previamente hígido, dor abdominal em cólica traduzida por episódios de choro inconsolável alternados com períodos de acalmia, vômitos, parada de eliminação de fezes e, ao toque retal, saída de conteúdo com muco e sangue — o clássico aspecto em geleia. A confirmação diagnóstica de escolha é a ultrassonografia de abdome, exame de altíssima sensibilidade e especificidade (próximas de 100% em mãos treinadas), que demonstra o sinal do alvo no corte transversal e o sinal do pseudo-rim no corte longitudinal, além de permitir avaliar sofrimento de alça e guiar a redução hidrostática ou pneumática. O teste de exclusão de proteína do leite de vaca investiga alergia alimentar, que pode causar sangue nas fezes, mas cursa de forma crônica e não explica um quadro obstrutivo agudo com choro paroxístico e parada de evacuação. A coprocultura com pesquisa de toxina de Clostridium difficile investiga colite infecciosa, quadro diarreico e não obstrutivo, e a toxina tem baixo valor diagnóstico nessa faixa etária pela alta taxa de colonização assintomática. A radiografia de abdome pode sugerir obstrução ou mostrar sinais indiretos, porém não confirma a invaginação e tem sensibilidade insuficiente para excluí-la. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso cobra sigilo médico institucional diante da exposição do paciente em redes sociais. O Código de Ética Médica é explícito: o artigo 73 veda revelar fato de que se tenha conhecimento em razão da profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento expresso do paciente, e o artigo 75 proíbe fazer referência a casos clínicos identificáveis em meios de comunicação em geral. O fato de a própria família ter tornado o caso público não transfere para o médico nem para a instituição a autorização de divulgar dados clínicos: o sigilo pertence ao paciente, e o dever de guardá-lo persiste independentemente do que o titular tenha exposto ou do objetivo, ainda que seja rebater acusações ou desinformação. A alternativa que invoca um bem coletivo maior erra porque a exceção do motivo justo é restrita e não abarca a defesa institucional da própria imagem em campanha pública. Dizer que o código não é claro sobre a obrigação de privacidade em caso já público é falso, pois os artigos 73 e 75 resolvem justamente essa situação. Incentivar membros da equipe a usar as redes da paciente como canal de esclarecimento é ainda mais grave, pois transforma a quebra de sigilo em ação institucional e envolve autopromoção e sensacionalismo, também vedados. O caminho ético é o diálogo direto com a família, a explicação técnica da ausência de indicação da droga para o subtipo tumoral e, se necessário, comitê de bioética e assessoria jurídica. Resposta A

Comentário OsceLabs

Trata-se de traumatismo cranioencefálico em lactente com hemofilia A grave (atividade de fator VIII inferior a 1%), situação em que a hemorragia intracraniana é a principal causa de morte. A regra é determinística: em hemofílico com trauma de crânio, a reposição do fator antecede qualquer exame de imagem, transporte ou sedação. Repõe-se fator VIII visando correção de 100% de atividade (aproximadamente 50 UI/kg em bolus) imediatamente à chegada, e só depois se realiza a tomografia de crânio, aqui claramente indicada pelos vômitos repetidos, pelo hematoma occipital e pela impossibilidade de exame neurológico confiável em criança pouco colaborativa. Esperar o resultado da imagem para decidir sobre a reposição, como propõe a primeira alternativa, atrasa a única medida que interrompe o sangramento e é erro clássico. Observação por seis horas sem reposição e sem imagem é inaceitável em hemofilia grave, porque o sangramento intracraniano pode ser tardio e assintomático nas primeiras horas. A alta com dose dobrada de profilaxia ignora tanto a necessidade de correção plena quanto a indicação formal de neuroimagem, e mesmo após tomografia normal esse paciente exige observação hospitalar e manutenção da reposição por vários dias. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão testa sítios alternativos e critérios de posicionamento do acesso intraósseo na criança em choque hemorrágico. Perdida a tíbia proximal direita por transfixação e indisponível a esquerda por fratura (fratura do osso é contraindicação absoluta à punção naquele membro), restam os sítios validados em pediatria: fêmur distal, tíbia distal acima do maléolo medial e úmero proximal. A confirmação de bom posicionamento é clínica e simples: agulha que permanece firme e estável sem sustentação, aspirado de conteúdo medular e infusão sem resistência ou extravasamento para partes moles. Com esses achados, o acesso está apto ao uso imediato. Dizer que houve acidente de punção contraria os próprios dados, já que agulha firme com retorno de conteúdo medular é justamente o padrão de sucesso, e a retirada desnecessária custaria mais um sítio nesta criança. A espinha ilíaca anterossuperior não é sítio recomendado para intraóssea em pré-escolar, por cortical espessa e pouca medula acessível. Afirmar que o acesso serve para cristaloides mas não para hemocomponentes é falso: pela via intraóssea podem ser infundidos cristaloides, coloides, hemocomponentes, drogas vasoativas e qualquer fármaco de reanimação, nas mesmas doses da via endovenosa, além de permitir coleta de amostras para exames. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso é de choque séptico fluido-refratário em criança com neutropenia febril de alto risco: leucócitos de 150/mm3 seis dias após quimioterapia, mucosite oral, dor anal, cateter central de longa permanência, hipotensão (PA 70 x 40 mmHg), taquicardia, tempo de enchimento capilar de 6 segundos e pulsos finos. O esquema antimicrobiano precisa cobrir bacilos Gram-negativos incluindo Pseudomonas aeruginosa e, pelos fatores de risco presentes (mucosite grave, lesão perianal, cateter de longa permanência e instabilidade hemodinâmica), também Gram-positivos resistentes: carbapenêmico antipseudomonas associado a vancomicina atende exatamente a esse perfil. Quanto à hemodinâmica, mantida a má perfusão após expansão volêmica adequada, o passo seguinte é iniciar droga vasoativa em infusão contínua sem aguardar acesso central, e o padrão de choque frio com extremidades mal perfundidas e pulsos finos favorece a epinefrina. Ceftriaxona não cobre Pseudomonas e fluconazol não entra na terapia empírica inicial, pois antifúngico se acrescenta na febre persistente após alguns dias. Ceftazidima com aciclovir deixa Gram-positivos descobertos e antiviral não tem indicação empírica aqui. Piperacilina-tazobactam é opção legítima em neutropenia febril não complicada, mas fica aquém neste choque com mucosite e cateter, e em ambas as alternativas o erro maior é eleger transfusão como próxima medida: hemácias e plaquetas podem ser necessárias, mas não corrigem choque refratário a volume, cuja resposta é vasopressor. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra a sequência do Programa de Reanimação Neonatal em recém-nascido de termo. Após o clampeamento e os passos iniciais realizados na mesa de reanimação (prover calor, posicionar a cabeça, aspirar vias aéreas se necessário, secar e desprezar campos úmidos), reavaliam-se respiração e frequência cardíaca: este recém-nascido está em apneia e com frequência cardíaca de 80 bpm, ou seja, abaixo de 100 bpm. Qualquer uma das duas condições isoladamente já indica ventilação com pressão positiva, que é a medida mais importante e efetiva da reanimação neonatal e deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida, o minuto de ouro. Em recém-nascido com 34 semanas ou mais, a ventilação começa com ar ambiente, isto é, oxigênio a 21%, ajustando-se a fração inspirada depois pela oximetria de pulso no membro superior direito. Adrenalina e expansor de volume só entram quando a frequência cardíaca permanece abaixo de 60 bpm após ventilação adequada por cânula traqueal somada a massagem cardíaca coordenada. Oferecer oxigênio inalatório em máscara aberta não ventila o paciente apneico e foi abandonado como conduta nessa situação. A massagem cardíaca só é indicada se a frequência permanecer abaixo de 60 bpm após 30 segundos de ventilação efetiva, o que ainda não foi tentado. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão avalia se o estudante reconhece a resolução de uma descompensação de síndrome nefrótica e sabe a hora de desescalar o tratamento. Na admissão havia hipovolemia por escape de líquido para o terceiro espaço, com oligúria, lipotimia, hemoconcentração (Hb 16 g/dL e Ht 48%), azotemia pré-renal (ureia 60 e creatinina 0,96 mg/dL), hiponatremia dilucional e albumina de 1,2 g/dL, além de ganho de 6 kg de peso. No quarto dia, tudo se inverteu: função renal normalizada (ureia 20 e creatinina 0,35 mg/dL), sódio de 136 mEq/L, hemoglobina e hematócrito em queda pela reexpansão do intravascular, albumina em 2,2 g/dL, diurese abundante com balanço hídrico negativo e queda progressiva do peso, que voltou ao basal (25 kg). A criança está em bom estado geral, afebril, normotensa e sem queixas, ou seja, edema resolvido e corticoterapia oral em curso: cabe alta com seguimento ambulatorial e orientação de monitorização domiciliar da proteinúria. Manter albumina endovenosa diária é erro, pois sua indicação é restrita à hipovolemia sintomática ou ao edema refratário e o efeito é transitório, com risco de sobrecarga e hipertensão. Diurético de alça duas a três vezes ao dia em paciente que já está em diurese espontânea e balanço negativo expõe a hipovolemia e a fenômenos tromboembólicos, complicação temida na síndrome nefrótica. Soro de manutenção endovenoso não se justifica em criança que aceita a via oral e está sem déficit hídrico. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso cobra o diagnóstico diferencial das conjuntivites neonatais pelo tempo de início, que é o dado mais discriminante da vinheta. A conjuntivite química por nitrato de prata surge nas primeiras 24 a 48 horas de vida e é autolimitada, com secreção serosa. A conjuntivite gonocócica é hiperaguda e aparece entre o segundo e o quinto dia, com edema palpebral intenso, secreção francamente purulenta e risco de ulceração e perfuração de córnea, exigindo tratamento sistêmico imediato. A conjuntivite por Chlamydia trachomatis é a mais frequente das oftalmias neonatais e tem incubação mais longa, manifestando-se entre o quinto e o décimo quarto dia, podendo ir até a terceira ou quarta semana de vida, com secreção mucopurulenta e edema palpebral, exatamente como neste recém-nascido de 19 dias cuja mãe não fez pré-natal adequado e portanto não foi rastreada nem tratada para clamídia. O tratamento é sistêmico, com macrolídeo por via oral, e não apenas tópico, tanto pelo risco de pneumonia afebril por clamídia entre a segunda e a décima segunda semana quanto pela necessidade de tratar mãe e parceiro. A obstrução do ducto lacrimal cursa com lacrimejamento persistente e secreção mucoide recorrente, sem hiperemia conjuntival importante nem quadro purulento agudo bilateral de início súbito. Resposta A

Comentário OsceLabs

A vinheta reúne vários sinais de alerta para imunodeficiência primária, e não o padrão fisiológico de infecções de repetição do pré-escolar que entrou na creche. O que descaracteriza a benignidade é a gravidade e o sítio das infecções: pneumonia com necessidade de terapia intensiva, três otites médias agudas em seis meses, celulite de membro inferior, celulite periorbitária secundária a sinusite e diarreia com desidratação grave, somando duas ou mais infecções sistêmicas e múltiplos ciclos de antibiótico. Soma-se o critério mais pesado de todos, a parada do crescimento, com peso e estatura idênticos aos de seis meses atrás. Diante disso, a conduta prioritária é iniciar a investigação de triagem, que se faz com hemograma completo com contagem diferencial e de plaquetas, dosagem de imunoglobulinas séricas, avaliação do sistema complemento e prova de resposta vacinal, como a sorologia para sarampo em criança já vacinada, com encaminhamento ao imunologista. Reorientar alimentação e investigar ferropenia trata a comorbidade nutricional, que provavelmente existe, mas não explica infecções bacterianas invasivas nem pode ser a prioridade. Tranquilizar a mãe atribuindo tudo à creche e a níveis baixos de IgA é justamente o erro que atrasa o diagnóstico de imunodeficiência. Investigação endócrina isolada com hormônios tireoidianos e eixo do crescimento persegue apenas o déficit estatural e ignora o motivo mais provável dele, que é a doença de base infecciosa e inflamatória crônica. Resposta D

Comentário OsceLabs

O quadro é de polirradiculoneuropatia inflamatória aguda, a síndrome de Guillain-Barré, cuja apresentação em pré-escolar é tipicamente a recusa em deambular. Os elementos estão todos ali: infecção precedente cerca de duas semanas antes, aqui um quadro diarreico, seguida de fraqueza flácida simétrica de membros inferiores com hipotonia, dor e, sobretudo, hiporreflexia patelar bilateral, marcador semiológico que aponta lesão de nervo periférico e afasta causas centrais e musculares. O exame que sustenta o diagnóstico é o líquor com dissociação proteinocitológica, ou seja, proteína elevada com celularidade normal, exatamente o padrão de 3 células por mm3 com proteína de 187 mg/dL e bacterioscopia negativa. Vale lembrar que essa elevação proteica pode estar ausente na primeira semana de doença, o que não exclui o diagnóstico. O traçado de hipsarritmia ao eletroencefalograma corresponde à síndrome de West, epilepsia do lactente com espasmos e regressão do desenvolvimento, sem relação com o caso. Compressão medular por invasão do canal vertebral cursaria com nível sensitivo, alteração esfincteriana e, após a fase de choque medular, hiperreflexia e sinais piramidais, além de dor localizada em coluna. Provas inflamatórias muito elevadas com CPK de 2.000 U/L apontam miosite, na qual há dor muscular intensa e elevação enzimática, mas com reflexos preservados e sem o padrão de hiporreflexia difusa. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso descreve trauma de parto em recém-nascido macrossômico (3.950 g), de parto fórcipe com período expulsivo prolongado, que se apresenta com abaulamento do couro cabeludo delimitado por limites anatômicos definidos, o que caracteriza a coleção subperiosteal do cefaloematoma, restrita a um osso do crânio e por isso incapaz de ultrapassar as linhas de sutura. É um recém-nascido em bom estado geral, sem outras alterações, e a conduta é expectante: o cefaloematoma reabsorve espontaneamente em semanas a meses, e a vigilância se dirige às suas duas complicações previsíveis, a anemia pela perda sanguínea e, sobretudo, a hiperbilirrubinemia indireta pela reabsorção do hematoma, que exige monitorização da icterícia com bilirrubina seriada em nomograma. Puncionar ou drenar a coleção é formalmente contraindicado, pois converte um hematoma estéril e autolimitado em porta de entrada para infecção e abscesso, e não acelera a resolução. Ressonância magnética de crânio não se justifica em recém-nascido neurologicamente normal e assintomático, ficando a neuroimagem reservada aos casos com sinais neurológicos, fratura com afundamento ou suspeita de hemorragia subgaleal expansiva com repercussão hemodinâmica. Segunda dose de vitamina K não tem indicação, já que a profilaxia intramuscular foi feita e o achado decorre de trauma mecânico do parto, não de coagulopatia. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão trata do recém-nascido exposto a drogas ilícitas na vida intrauterina, filho de mãe primigesta jovem, sem qualquer pré-natal, que aos três dias de vida apresenta alterações ao exame clínico. Nesse contexto, o achado precisa ser lido como possível repercussão da exposição intrauterina, seja abstinência neonatal, que costuma se manifestar exatamente entre 24 e 72 horas de vida com irritabilidade, tremores, hipertonia, choro agudo e sinais autonômicos, seja lesão estrutural do sistema nervoso central. Por isso, antes de qualquer definição de alta ou rotulação, impõe-se completar a investigação neurológica, com avaliação neurológica sistematizada, aplicação de escore de abstinência, ultrassonografia transfontanela e triagem toxicológica, além do rastreio das infecções congênitas que a ausência de pré-natal deixa em aberto. Levantar apuração de maus-tratos é precipitado, pois os achados são explicáveis pelo quadro clínico do próprio recém-nascido, que permaneceu em alojamento conjunto sob observação da equipe, e a proteção da criança neste momento passa por diagnóstico e acionamento do serviço social, não por acusação sem substrato. Solicitar cariótipo seria a conduta se a hipótese principal fosse síndrome genética definida por conjunto dismórfico, o que não é o eixo do caso. Alta hospitalar com seguimento de rotina em unidade básica é a pior escolha, porque abandona um recém-nascido de alto risco social e clínico com exame alterado e sem diagnóstico. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra o planejamento da biópsia excisional de lesão pigmentada suspeita em membro, numa paciente com melanoma prévio — situação em que a incisão errada compromete o tratamento definitivo, não apenas a estética. A regra é excisão elíptica (fusiforme) com margem estreita, incluindo toda a lesão em profundidade até a hipoderme, e com o eixo maior da elipse orientado no sentido LONGITUDINAL do membro, ou seja, paralelo ao maior eixo do antebraço e à drenagem linfática. Isso preserva a possibilidade de ampliação de margens conforme o Breslow definitivo (a paciente já teve melanoma com Breslow de 0,76 mm, portanto ampliação de 1 cm é o cenário provável) e não inviabiliza a pesquisa de linfonodo sentinela nem o fechamento primário depois. Incisões transversais ou oblíquas ao eixo do membro atravessam os canais linfáticos, dificultam a ampliação (que passaria a exigir enxerto ou retalho) e deixam cicatriz sob tensão pela mobilidade da articulação; incisões que não removem a lesão inteira em bloco, com margem circunferencial, impedem a avaliação correta de Breslow e das margens laterais pelo patologista. Por isso a única linha de incisão aceitável é a que segue o eixo longitudinal do antebraço envolvendo a lesão em elipse. Resposta B

Comentário OsceLabs

O quadro é de abdome agudo obstrutivo mecânico: dor em cólica, vômitos, distensão, parada de eliminação de gases e fezes há dias, com ruídos hidroaéreos AUMENTADOS (luta) e ampola retal vazia, além de desidratação com insuficiência renal pré-renal (ureia 110, creatinina 2,9). O dado que define o nível é a história: três meses de crises suboclusivas em cólica com vômitos que melhoravam com jejum, padrão clássico de estenose de delgado (tumor de delgado, doença de Crohn, brida sem cirurgia prévia, intussuscepção por lesão-guia) — o vômito precoce e proeminente e a ampola retal vazia reforçam obstrução alta, e o paciente nega laparotomias prévias, o que retira a causa mais comum (aderências). A anemia (Hb 10,9) sugere lesão orgânica sangrante crônica. A obstrução em sigmoide (A) cursa com distensão mais tardia e volumosa, vômito tardio e frequentemente fecaloide, e costuma vir com alteração do hábito intestinal e sangramento baixo, não com alívio ao jejum. A síndrome de Ogilvie (B) é pseudo-obstrução colônica aguda de paciente acamado, grande cirurgia, sepse ou distúrbio eletrolítico, sem ponto de transição mecânico e sem história de três meses de crises. O íleo paralítico (D) cursa com ruídos hidroaéreos DIMINUÍDOS ou ausentes, o oposto do descrito. Resposta C

Comentário OsceLabs

Trata-se de colecistite aguda calculosa em idoso já séptico por pneumonia, com disfunção orgânica: hipotensão dependente de noradrenalina, confusão mental, insuficiência renal e APACHE II de 19. Pelos critérios de Tóquio (TG18), a presença de disfunção orgânica classifica como colecistite GRAU III (grave), e o risco cirúrgico proibitivo desloca a conduta para o controle do foco por via menos invasiva. Nesse cenário, a colecistostomia percutânea trans-hepática guiada por imagem é o padrão: drena a vesícula distendida, controla o foco infeccioso sob anestesia local, permite estabilizar o doente e programar a colecistectomia eletiva depois (ou mantê-la como tratamento definitivo em quem nunca terá condição cirúrgica). A CPRE com papilotomia (A) trata via biliar, e a tomografia mostra cálculo impactado no INFUNDÍBULO sem dilatação de via biliar — não há coledocolitíase nem colangite a drenar, e a hiperbilirrubinemia aqui é explicada pela sepse e pela compressão tipo Mirizzi. A colecistectomia por laparotomia (B) impõe a maior agressão possível justamente ao doente com menor reserva. A colecistectomia laparoscópica (C) é a conduta correta na colecistite grau I/II em paciente compensado, mas o pneumoperitônio e a anestesia geral em choque vasopressor-dependente com APACHE 19 têm mortalidade elevada. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão é sobre investigação etiológica de pancreatite aguda que, à primeira vista, ficou sem causa: mulher jovem, sem etilismo, com ultrassonografia mostrando vesícula de paredes finas, SEM cálculos e via biliar de 0,4 cm (normal). Antes de rotular como idiopática, é obrigatório procurar as causas ocultas — e a mais comum de todas continua sendo a biliar. A ecoendoscopia é o exame de maior acurácia para microlitíase e lama biliar (que o ultrassom transabdominal não enxerga), para cálculos pequenos no colédoco distal e para lesões peri-ampulares e tumores pancreáticos pequenos; por isso é o próximo passo na pancreatite aguda sem causa definida após anamnese, laboratório e US. Colecistectomia com colangiografia (B) é o tratamento da pancreatite biliar comprovada — indicar cirurgia sem documentar a etiologia expõe a paciente a um procedimento que pode não resolver as recidivas. O ácido ursodesoxicólico (C) não é tratamento da pancreatite aguda nem substitui a investigação; tem papel restrito em situações selecionadas de lama biliar. A tomografia de abdome (D) na pancreatite LEVE com boa evolução em 48 horas não muda conduta, não detecta microlitíase e só se justifica quando há suspeita de complicação local ou dúvida diagnóstica. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso descreve colecistite aguda litiásica não complicada (Murphy positivo, leucocitose e PCR moderadas, parede espessada e delaminada com cálculo impactado no infundíbulo) tratada com colecistectomia laparoscópica — ou seja, com CONTROLE DEFINITIVO DO FOCO no mesmo ato. O tempo de antibiótico depende do controle do foco, não do aspecto inflamatório encontrado na mesa. Segundo as diretrizes de Tóquio (TG18) e as recomendações de terapia antimicrobiana em infecção intra-abdominal, na colecistite grau I e grau II com colecistectomia completa realizada, o antimicrobiano pode ser suspenso em até 24 horas do pós-operatório; o intenso processo inflamatório perivesicular e a bile escura são achados esperados da própria colecistite, e não caracterizam infecção intra-abdominal estabelecida, perfuração, abscesso ou peritonite que justifiquem prolongar o esquema. Por isso 72 horas (B), 5 dias (C) e 7 dias (D) são excessivos: seriam cursos reservados a colecistite com perfuração, abscesso perivesicular, coleperitônio, colangite associada ou a controle de foco incompleto (por exemplo, colecistectomia subtotal ou drenagem apenas), e prolongar sem indicação apenas seleciona resistência, aumenta custo e risco de colite por Clostridioides difficile. Resposta A

Comentário OsceLabs

A evolução — secreção serossanguinolenta pela ferida no 4º pós-operatório, sinal clássico e premonitório, seguida de exposição das alças no 7º dia — é de deiscência de aponeurose com evisceração. A pergunta é sobre os fatores de risco presentes NESTA paciente. Os fatores reconhecidos para falha do fechamento aponeurótico são cirurgia de urgência (campo contaminado, preparo inexistente, sutura sob condições desfavoráveis), doença neoplásica (catabolismo, desnutrição, imunossupressão, prejuízo da síntese de colágeno) e tabagismo (vasoconstrição, hipóxia tecidual e menor deposição de colágeno na cicatriz), além de idade avançada, obesidade, DPOC, infecção de sítio cirúrgico e tudo que eleva a pressão intra-abdominal. A alternativa B reúne exatamente essa tríade presente no caso. A hipertensão arterial, citada em A e C, não é fator de risco para deiscência, o que já elimina as duas. A ileostomia, citada em A e D, não fragiliza a linha média — é via de complicação estomal (retração, prolapso, dermatite), não de falha aponeurótica. Vale a ressalva de que o diabete melito é apontado por várias séries como fator de risco de má cicatrização, e sua ausência na resposta é discutível; ocorre que toda alternativa que carrega o diabete vem acompanhada de hipertensão ou ileostomia, o que torna B o único conjunto integralmente correto. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão explora a fisiopatologia da técnica onlay: para posicionar a tela sobre a aponeurose é necessário descolar amplamente o tecido celular subcutâneo, seccionando os vasos perfurantes que nutrem a pele a partir da parede abdominal. O retalho cutâneo-subcutâneo resultante fica dependente apenas da circulação periférica; em paciente diabética, com microangiopatia associada, a isquemia desse retalho é a complicação mais frequente depois do seroma — daí a necrose de pele e subcutâneo, que costuma abrir a ferida, expor a tela e servir de porta de entrada para infecção. É também por causa desse espaço morto criado pelo descolamento que se deixam os dois drenos fechados citados no enunciado. A infecção crônica da tela (B) é temida e frequentemente consequência da necrose e da exposição, mas é bem menos frequente do que ela. Rejeição da tela (C) não existe como entidade: o polipropileno é material inerte e não imunogênico, provocando apenas reação de corpo estranho e fibrose — o que dá integração, e não rejeição. A deiscência da aponeurose (D) é justamente o que a técnica se propõe a evitar, já que a tela reforça a linha de sutura, sendo complicação incomum no pós-operatório imediato do onlay. Resposta A

Comentário OsceLabs

Ferimento por arma branca no DORSO em doente hemodinamicamente estável, sem dor abdominal, com FAST negativo e radiografia de tórax normal. O ponto da questão é que dorso e flanco cobrem o retroperitônio, e lesões retroperitoneais (cólon, duodeno, pâncreas, rim, grandes vasos) são silenciosas ao exame físico e invisíveis ao FAST, que só avalia líquido livre intraperitoneal e pericárdio. Por isso, no ferimento penetrante de dorso/flanco em doente ESTÁVEL, a conduta preconizada é a tomografia de abdome (idealmente com contraste venoso, e nos protocolos clássicos também retal e oral — triplo contraste), que define o trajeto, avalia o retroperitônio e permite manejo não operatório seguro na maioria dos casos. Suturar e vacinar (A) é tratar o ferimento como superficial sem qualquer prova disso, e essa é a armadilha da questão: ausência de dor abdominal e FAST negativo não excluem lesão retroperitoneal. A laparoscopia exploradora (B) tem seu papel na avaliação de penetração peritoneal e de lesão diafragmática em ferimentos toracoabdominais anteriores/esquerdos, não no rastreio de retroperitônio pelo dorso. A toracoscopia (D) não se justifica: a ausculta é normal, a saturação é 98% em ar ambiente e a radiografia de tórax não mostra hemotórax ou pneumotórax a investigar. Resposta C

Comentário OsceLabs

Politraumatizado com quatro problemas simultâneos: pneumotórax hipertensivo à esquerda (murmúrio abolido com hipertimpanismo, com saturação de 85% mesmo intubado), choque hemorrágico (PA 70x40, FC 140, enchimento capilar lentificado), hemorragia intra-abdominal (FAST positivo em todos os quadrantes, pericárdio negativo) e suspeita de lesão intracraniana expansiva (anisocoria com midríase à direita), além de amputação traumática sangrante. A ordem segue o ABCDE: o pneumotórax hipertensivo é problema de B, ameaça a vida em minutos e ainda piora o retorno venoso — por isso a drenagem torácica vem primeiro. Em seguida, controle da hemorragia externa exsanguinante com torniquete (medida rápida, no próprio leito, parte do C). Depois, o controle da hemorragia interna: o FAST positivo em doente instável indica laparotomia exploradora imediata. A tomografia de crânio fica por último porque exame de imagem em doente hemodinamicamente instável é proibido — a anisocoria não se trata na sala de tomografia, e a prioridade é estancar o sangramento que está matando o paciente agora. Assim, A e B erram ao colocar a tomografia de crânio antes do controle do sangramento abdominal, e B ainda a coloca em primeiro lugar, ignorando o pneumotórax hipertensivo. D inverte apenas os dois primeiros passos; é o distrator mais defensável, porque protocolos de hemorragia exsanguinante (X-ABC / MARCH) priorizam o torniquete, mas a sequência clássica do ATLS cobrada aqui mantém B antes de C, e o pneumotórax hipertensivo é a causa direta da hipoxemia grave descrita. Resposta C

Comentário OsceLabs

Idoso com abdome agudo obstrutivo (dor, distensão e vômitos), que vai para laparotomia de urgência. Do ponto de vista anestésico, todo doente com obstrução intestinal é considerado ESTÔMAGO CHEIO, independentemente do tempo de jejum, porque há estase e refluxo do conteúdo entérico — risco elevado de regurgitação e broncoaspiração (síndrome de Mendelson) na indução. A conduta é pré-oxigenação com oxigênio a 100% sob máscara, em ventilação espontânea, seguida de indução em sequência rápida: hipnótico e bloqueador neuromuscular de início rápido em dose plena, SEM ventilação sob pressão positiva no intervalo, e intubação orotraqueal imediata com cuff insuflado para isolar a via aérea. A sondagem gástrica prévia e a cabeceira elevada complementam a proteção. Ventilar com máscara facial em pressão positiva (A) é exatamente o que se deve evitar: insufla o estômago já distendido e provoca regurgitação. A máscara laríngea (C) é dispositivo supraglótico e NÃO protege contra aspiração, sendo contraindicada como técnica eletiva em estômago cheio. A cânula de Guedel com máscara (D) apenas desobstrui a orofaringe, não isola a via aérea e ainda mantém a necessidade de ventilação sob máscara. Resposta B

Comentário OsceLabs

Seis horas após tireoidectomia total, dispneia progressiva com uso de musculatura acessória, agitação e postura sentada, com alteração visível na inspeção cervical que progride em minutos: é hematoma cervical compressivo, a complicação mais temida e tempo-dependente da tireoidectomia. O mecanismo não é apenas a compressão direta da traqueia pelo coágulo, mas principalmente a obstrução do retorno venoso e linfático, que gera edema de laringe e de faringe — por isso o quadro evolui rápido e a intubação pode se tornar impossível. A conduta é a descompressão IMEDIATA, à beira do leito, sem esperar centro cirúrgico: abrir os pontos da pele e, obrigatoriamente, também o plano fáscio-muscular (platisma e linha alba cervical), esvaziar o hematoma e só então levar o doente ao centro cirúrgico para revisão da hemostasia sob condições adequadas. Traqueostomia de emergência no centro cirúrgico (B) perde tempo com o transporte e é tecnicamente difícil em campo distorcido e sangrante, além de não tratar a causa. Compressão do trígono carotídeo (C) não existe como manobra terapêutica aqui e apenas piora a congestão venosa. Cricotireoidostomia por punção no leito (D) é medida de resgate para via aérea impossível, oferece oxigenação limitada, com ventilação inadequada e retenção de CO2, e continua deixando o hematoma que está causando tudo. Resposta A

Comentário OsceLabs

Salivação abundante e impossibilidade de progredir a sonda orogástrica em recém-nascido de termo formam o quadro clássico de ATRESIA DE ESÔFAGO. O diagnóstico, portanto, já foi essencialmente feito à beira do leito; o exame pedido serve para confirmar a parada da sonda e, sobretudo, para classificar a anomalia. A radiografia simples, incluindo tórax e abdome, com a sonda radiopaca deixada no coto proximal, mostra o cateter enovelado no fundo cego cervicotorácico e responde a pergunta que muda a cirurgia: se há AR no estômago e nas alças, existe fístula traqueoesofágica distal (tipo C, o mais comum); se o abdome está totalmente sem gás, trata-se de atresia sem fístula distal (tipo A), com coto distal curto e necessidade de estratégia diferente. A mesma radiografia ainda avalia pneumonia aspirativa, arco aórtico, corpos vertebrais e costelas, úteis na pesquisa da associação VACTERL. A broncoscopia (A) pode ser usada em alguns serviços no pré-operatório para localizar a fístula, mas não é o exame inicial na sala de parto. Tomografia com contraste ORAL (B) é formalmente contraindicada: o contraste no coto cego é aspirado para a árvore respiratória, além da irradiação desnecessária. A ultrassonografia (C) não avalia ar nem a posição da sonda, e o ar do coto e das alças degrada a janela acústica. Resposta D

Comentário OsceLabs

Massa testicular sólida, heterogênea, com necrose e hemorragia em homem de 28 anos é câncer de testículo até prova em contrário — a faixa etária, o aumento indolor-progressivo do volume com epidídimo normal e a ultrassonografia com componente sólido fecham a suspeita de tumor germinativo. A conduta padronizada tem dois tempos obrigatórios e nesta ordem: colher os marcadores tumorais ANTES da cirurgia (alfafetoproteína, betaHCG e DHL), porque eles entram no estadiamento S da classificação TNM, definem prognóstico e servem de linha de base para acompanhar a queda conforme a meia-vida após a orquiectomia; e realizar orquiectomia radical por via inguinal, com ligadura alta do cordão espermático no anel inguinal interno. A via inguinal não é preciosismo: a abordagem escrotal viola a drenagem linfática natural do testículo (que é retroperitoneal, para-aórtica) e cria risco de recidiva na região inguinal e de implantação tumoral na pele escrotal. A alternativa C erra ao propor biópsia com agulha grossa, que é formalmente contraindicada na suspeita de tumor de testículo pelo mesmo risco de disseminação e violação de barreira — o diagnóstico se faz pela peça da orquiectomia. As alternativas B e D erram na escolha dos marcadores: CEA e CA 72.4 são marcadores de neoplasias do trato gastrointestinal e não têm papel em tumor germinativo; a B ainda soma o erro da biópsia percutânea. Resposta A

Comentário OsceLabs

Trata-se de derrame pleural maligno recidivante em paciente oncológico paliativo, situação em que a decisão é guiada por dois dados: a expansibilidade pulmonar e o performance status. Aqui os dois jogam a favor de um procedimento definitivo — a toracocentese anterior drenou 1100 mL com melhora sintomática e reexpansão pulmonar completa documentada em radiografia, ou seja, não há pulmão encarcerado, e o KPS de 60 indica sobrevida esperada suficiente para justificar o procedimento. Nesse cenário a conduta recomendada é a drenagem com cateter pleural seguida de pleurodese (talco), que promove sínfise entre os folhetos e previne a recidiva, com controle sintomático duradouro e possibilidade de alta hospitalar. A alternativa A repete uma medida paliativa transitória: o líquido maligno se refaz em semanas, como já ocorreu, e as punções seriadas somam risco de pneumotórax, empiema e loculação, além de hipoproteinemia. A alternativa C entrega metade do tratamento — drenar e esperar o débito cair sem promover a sínfise não impede que o espaço pleural volte a se preencher assim que o dreno for retirado. A alternativa D propõe um procedimento de grande porte, com toracotomia e pleurectomia parietal ampla, morbidade e dor pós-operatória elevadas, inaceitável em paciente com neoplasia de reto estádio IV em cuidado paliativo e KPS 60. Resposta B

Comentário OsceLabs

Disfagia e regurgitação de sólidos com piora progressiva a partir do primeiro mês de pós-operatório de gastroplastia em Y de Roux têm um endereço quase obrigatório: estenose da anastomose gastrojejunal. É a complicação tardia mais comum do bypass, com pico entre o primeiro e o terceiro mês, favorecida por isquemia relativa da linha de sutura, tensão, úlcera marginal e tabagismo. O quadro descrito é exatamente o esperado — obstrução alta, no nível do pequeno reservatório gástrico, com sólidos parando e sendo regurgitados, evolução progressiva e desidratação por baixa ingesta, com abdome flácido e indolor porque não há obstrução intestinal nem sofrimento de alça. O diagnóstico e o tratamento são endoscópicos, com dilatação por balão, geralmente em sessões seriadas. A alternativa C erra o nível anatômico: estenose da anastomose entero-entérica obstrui o esvaziamento do membro biliopancreático e da alça alimentar distal, produzindo dor abdominal, distensão e vômitos biliosos, não disfagia seletiva a sólidos com regurgitação imediata. A alternativa B, hérnia interna, cursa com dor abdominal em cólica pós-prandial, episódios suboclusivos intermitentes e costuma aparecer mais tarde, após perda ponderal significativa com alargamento dos espaços mesentéricos; não explica disfagia. A alternativa A, bulimia, é diagnóstico de exclusão e não justifica um sintoma mecânico progressivo com desidratação em paciente que quer comer e não consegue. Resposta D

Comentário OsceLabs

O conjunto disfagia progressiva de predomínio para sólidos, regurgitação inclusive noturna durante o sono, dor torácica que alivia com a ingestão de líquidos e perda ponderal com IMC de 20 aponta para acalasia, e não para doença do refluxo. Dois detalhes reforçam: a endoscopia mostra apenas esofagite distal leve e gastrite discreta, achados inespecíficos que frequentemente desviam o raciocínio para DRGE, e o pantoprazol em dose plena não trouxe melhora — falha de resposta a inibidor de bomba de prótons em paciente com regurgitação deve fazer pensar em distúrbio motor com estase esofágica, motivo pelo qual se pediu o estudo contrastado do esôfago. Confirmada a acalasia sem dolicomegaesôfago, o tratamento de escolha é a cardiomiotomia a Heller associada a uma fundoplicatura parcial (Dor anterior ou Toupet posterior), porque a miotomia destrói a barreira antirrefluxo e exige uma válvula, mas uma válvula parcial, que controla o refluxo sem recriar obstrução em esôfago aperistáltico. A alternativa A, esofagectomia subtotal, fica reservada para megaesôfago avançado, dolicomegaesôfago ou falha de miotomias prévias, não para a abordagem inicial. As alternativas B e C tratam refluxo, que não é o problema aqui: adicionar uma fundoplicatura sem miotomia agrava a obstrução funcional; a fundoplicatura total (Nissen) da alternativa C é especialmente danosa em esôfago sem peristalse eficaz, gerando disfagia grave. Resposta D

Comentário OsceLabs

Homem de 60 anos, tabagista e hipertenso — perfil clássico de aneurisma de aorta abdominal — com dor abdominal súbita e intensa irradiada para flanco e região lombar esquerda, episódio de pré-síncope com sudorese fria e massa abdominal pulsátil e dolorosa ao exame tem, até prova em contrário, aneurisma roto. O ponto fino da questão é explicar por que ele está normotenso, corado e bem perfundido quatro horas depois: a rotura ocorreu para o retroperitônio e foi contida (tamponada) pelo próprio retroperitônio e pelo hematoma, o que estanca temporariamente o sangramento e mantém a estabilidade hemodinâmica — estabilidade que é enganosa, porque a rotura livre para a cavidade pode ocorrer a qualquer momento. A tríade dor, hipotensão/síncope e massa pulsátil é o quadro descrito, e a conduta é correção urgente. A alternativa B é improvável: dissecção limitada à aorta abdominal é rara, cursa com dor lancinante de caráter migratório, assimetria de pulsos ou déficits isquêmicos viscerais e de membros, e não produz massa pulsátil dolorosa. A alternativa C, trombose aguda da aorta, se manifesta como isquemia aguda bilateral de membros inferiores com dor, palidez e ausência de pulsos femorais e distais — o enunciado diz explicitamente que os pulsos estão palpáveis em todas as extremidades. A alternativa D não explica o quase desmaio com sudorese fria: crescimento aneurismático pode causar dor, mas o episódio pré-sincopal é a assinatura da perda sanguínea aguda. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso apresenta o cenário em que o diagnóstico de carcinoma hepatocelular é feito sem histologia: paciente cirrótico por hepatite C com nódulo maior que 1 cm que capta contraste intensamente na fase arterial e apresenta clareamento (washout) nas fases portal/tardia — o padrão vascular típico que, no fígado cirrótico, tem especificidade próxima de 100% pelos critérios da AASLD/EASL e do LI-RADS. Definido o CHC, a questão passa a ser a escolha terapêutica, e aqui todos os marcadores de reserva funcional favorecem a ressecção: Child-Pugh A, bilirrubinas e demais exames normais, ausência de varizes na endoscopia (isto é, sem hipertensão portal clinicamente significativa), sem ascite nem encefalopatia, com lesão única e periférica nos segmentos 2 e 3, ressecável por setorectomia lateral esquerda com pequena perda de parênquima. Por isso a alternativa B é a correta. A alternativa A é falsa porque a alfafetoproteína é normal em cerca de um terço dos CHC, sobretudo em tumores pequenos, e por isso deixou de ser critério diagnóstico isolado. A alternativa C também é falsa: com padrão vascular típico em cirrótico a biópsia é dispensável e ainda expõe ao risco de sangramento e de implantação tumoral no trajeto. A alternativa D erra porque nódulo único de 3,5 cm cumpre os critérios de Milão (uma lesão de até 5 cm), ou seja, o transplante é elegível, não contraindicado. Resposta B

Comentário OsceLabs

Criança de 5 anos que cai da bicicleta e chega com dor e deformidade do cotovelo tem, como hipótese principal, a fratura supracondiliana do úmero, a mais frequente do cotovelo na faixa etária pediátrica e a que a radiografia do enunciado documenta. A pergunta cobra a complicação neurológica associada: nas fraturas por mecanismo de extensão, o fragmento distal desvia posteriormente e o coto proximal metafisário desloca-se para frente, comprimindo ou contundindo as estruturas da fossa antecubital; o nervo mais acometido é o interósseo anterior, ramo motor puro do mediano. A lesão é tipicamente uma neuropraxia com recuperação espontânea em semanas a meses, e o exame que a identifica é a incapacidade de fazer o sinal do OK, por perda da flexão da interfalangiana distal do indicador (flexor profundo) e da interfalangiana do polegar (flexor longo do polegar), sem qualquer alteração sensitiva — motivo pelo qual passa despercebida se não for procurada ativamente. A alternativa A, nervo ulnar, associa-se ao subgrupo minoritário de fraturas de extensão com desvio posteromedial e, principalmente, à lesão iatrogênica pela passagem do fio de Kirschner medial. A alternativa B, nervo radial, é a lesão clássica da fratura de diáfise umeral, não do cotovelo. A alternativa D, interósseo posterior, relaciona-se à luxação da cabeça do rádio e à fratura-luxação de Monteggia. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão é de reconstrução de couro cabeludo após ressecção oncológica de carcinoma espinocelular, e a informação que decide tudo está no próprio enunciado: a margem profunda inclui a gálea aponeurótica e o periósteo. Retirado o periósteo, o leito remanescente é a tábua externa do osso craniano, superfície cortical avascular que não fornece o brotamento capilar necessário para nutrir um enxerto — enxerto de pele depende de embebição plasmática e neovascularização a partir do leito receptor. Logo, a cobertura precisa vir de um tecido que traga a própria vascularização, e o couro cabeludo, ricamente irrigado pelos ramos temporais superficiais, occipitais e auriculares posteriores, permite retalhos locais confiáveis; a transposição de um retalho cutâneo vizinho, eventualmente com galeotomias para ganhar avanço, resolve defeitos dessa magnitude em tempo cirúrgico curto e sob anestesia local ou sedação, o que é decisivo em um paciente de 94 anos. As alternativas C e D falham exatamente pelo leito: sem periósteo, enxertos de espessura parcial ou total tendem à necrose e à exposição óssea, e a espessura total ainda exige leito ainda mais generoso em vascularização. A alternativa A é desproporcional: retalho microcirúrgico implica anestesia geral prolongada, anastomoses vasculares e risco anestésico elevado nessa idade, reservando-se a defeitos extensos, com exposição de dura-máter ou após radioterapia, quando não há tecido local disponível. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso é de amenorreia secundária (60 dias sem menstruar em mulher com ciclos previamente regulares de 30 dias) com teste de gravidez negativo, e a chave está no antecedente medicamentoso: sulpirida em uso há 4 meses. A sulpirida é um antipsicótico benzamídico com potente ação antagonista dopaminérgica D2; como a dopamina é o fator inibidor fisiológico da prolactina, o bloqueio eleva a prolactina, e a hiperprolactinemia suprime a secreção pulsátil de GnRH e, consequentemente, de FSH e LH — o chamado bloqueio de gonadotrofinas, com anovulação e amenorreia. O quadro se completa com a mastalgia à palpação e a cronologia perfeita entre o início da droga e a falha menstrual. A alternativa A não se sustenta: falência ovariana prematura é definida abaixo dos 40 anos, e a paciente tem 43; além disso, cursaria com hipoestrogenismo, incompatível com genitália externa trófica e conteúdo vaginal habitual descritos ao exame. A alternativa B, pseudociese, exige sintomas subjetivos de gravidez, aumento do volume abdominal e convicção de estar grávida, nada disso relatado. A alternativa C é incompatível com a história menstrual: a síndrome dos ovários policísticos manifesta-se desde a perimenarca com irregularidade crônica e sinais de hiperandrogenismo relevantes, ao passo que esta paciente tinha ciclos regulares, engravidou duas vezes e apresenta apenas acne leve. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra a técnica de inserção do dispositivo intrauterino em uma multípara com dois partos vaginais e pede o reconhecimento do instrumental necessário; como as alternativas são imagens de instrumentos, o raciocínio deve partir dos passos do procedimento e não da descrição das figuras. A sequência padronizada é: exame bimanual para definir posição e versão do útero, colocação do espéculo, antissepsia do colo e da vagina com pinça de Cheron, preensão do lábio anterior do colo com pinça de Pozzi para retificar o ângulo entre colo e corpo uterino e alinhar o canal, histerometria para medir a cavidade (habitualmente entre 6 e 9 cm, com o dispositivo indicado a partir de 6 cm) e ajustar o anel do aplicador, e só então a introdução do aplicador com liberação do dispositivo no fundo uterino, seguida do corte dos fios. Ou seja, o instrumental indispensável é aquele que permite tracionar o colo e medir a cavidade antes de introduzir o DIU — sem esse tempo, aumenta o risco de perfuração e de inserção baixa, causa de expulsão e de falha contraceptiva. As alternativas incorretas trazem instrumentos que não integram essa técnica: em multípara com colo pérvio não se realiza dilatação nem curetagem de rotina, e instrumentos de outros procedimentos ginecológicos não têm papel aqui. O gabarito oficial aponta a alternativa que exibe o instrumento próprio desse tempo cirúrgico. Resposta A

Comentário OsceLabs

O quadro é de incontinência urinária de esforço leve, em multípara jovem, com pequena cistocele à manobra de Valsalva e sem perda observável no exame — situação em que a primeira linha de tratamento é conservadora, com treinamento da musculatura do assoalho pélvico. Os exercícios descritos por Arnold Kegel consistem na contração voluntária repetida do diafragma pélvico, cujo principal componente é o músculo elevador do ânus e, dentro dele, o feixe pubococcígeo, que se estende do púbis ao cóccix envolvendo uretra, vagina e reto. Fortalecer o pubococcígeo aumenta o suporte suburetral e a pressão de fechamento uretral durante os aumentos de pressão abdominal, mecanismo direto de correção da perda aos esforços, com bons resultados em incontinência leve a moderada. A alternativa A confunde o alvo: o esfíncter uretral externo é contraído junto, de modo acessório, mas não é a musculatura descrita como alvo da técnica, que é o assoalho pélvico. A alternativa C está anatomicamente fora do assoalho: o obturador interno reveste a parede lateral da pelve e atua como rotador lateral da coxa, servindo apenas de origem para o arco tendíneo, sem função de suporte uretral treinável nesse contexto. A alternativa D é conceitualmente errada: o detrusor é músculo liso, de controle involuntário pelo sistema autonômico, não é passível de exercício voluntário, e seu fortalecimento seria contraproducente, já que a contração detrusora é justamente o que se busca inibir na incontinência de urgência. Resposta B

Comentário OsceLabs

Depois de retirado o útero e fechada a cúpula vaginal na histerectomia total abdominal, falta o tempo que previne a complicação tardia mais temida da cirurgia: o prolapso de cúpula vaginal. A histerectomia secciona o complexo cardinal-uterossacro, que é o nível I de suporte de DeLancey, responsável pela suspensão apical; por isso a etapa seguinte é reancorar os ligamentos uterossacros (em geral junto aos cardinais) aos ângulos da cúpula, técnica que corresponde ao princípio da culdoplastia de McCall e que ainda oblitera o fundo de saco posterior, reduzindo o risco de enterocele. A alternativa B não resolve o problema: os ligamentos pubo-vésico-cervicais fazem parte do suporte anterior e da fixação vesical, sem função de suspensão apical. A alternativa C reflete um equívoco frequente: os ligamentos redondos são estruturas frouxas, elásticas, que apenas mantêm a anteversoflexão uterina e não suportam carga, de modo que fixá-los à cúpula não previne prolapso. A alternativa D é potencialmente danosa: o ligamento infundíbulo-pélvico contém os vasos ovarianos e, quando os anexos são preservados, tracioná-lo até a cúpula deslocaria o ovário para a pelve profunda, com risco de dor, dispareunia, aderências e comprometimento do pedículo vascular, sem oferecer sustentação. Resposta A

Comentário OsceLabs

O quadro é de carcinoma de mama localmente avançado: linfonodos endurecidos, coalescidos e pouco móveis na axila, somados a comprometimento supraclavicular ipsilateral, configuram cN3c, ou seja, estádio IIIC — doença ainda regional, mas de alto risco sistêmico e sem indicação de abordagem cirúrgica de entrada. Nesse cenário o tratamento começa pela terapia sistêmica. A quimioterapia primária (neoadjuvante) reduz o volume tumoral e o comprometimento linfonodal, converte uma axila e uma mama inicialmente inoperáveis em doença ressecável, trata desde o primeiro dia a micrometástase que define o prognóstico e ainda funciona como teste de sensibilidade in vivo, já que a resposta patológica completa é o melhor marcador prognóstico disponível. A mastectomia radical à Halsted foi abandonada por morbidade elevada sem ganho de sobrevida, e operar antes de tratar sistemicamente uma doença IIIC não melhora desfecho. A radioterapia primária tem papel adjuvante consolidado (parede, mama e cadeias, inclusive supraclavicular), mas não substitui o controle sistêmico inicial. A quadrantectomia com pesquisa de linfonodo sentinela erra duas vezes: axila clinicamente positiva contraindica a biópsia do sentinela como estadiamento inicial, e cirurgia conservadora não é o primeiro passo em doença localmente avançada. Resposta B

Comentário OsceLabs

A chave está na cronologia: amenorreia secundária que se instala exatamente após uma curetagem uterina, em mulher jovem, sem uso de medicamentos e sem outras cirurgias, aponta para causa uterina (compartimento I de Speroff) — sinéquias intrauterinas, ou síndrome de Asherman. O mecanismo é a lesão da camada basal do endométrio pela curetagem, sobretudo quando feita em útero gravídico ou infectado, com formação de aderências que impedem a proliferação endometrial; por isso o eixo hipotálamo-hipófise-ovário está íntegro, há ciclos ovulatórios e a paciente não menstrua, com teste de progesterona e mesmo o teste estroprogestativo sem sangramento. A investigação de imagem se faz por histerossonografia ou histerossalpingografia, e a histeroscopia é o padrão-ouro, sendo também terapêutica pela lise das aderências. A alternativa C é a que corresponde ao útero com sinéquias. As demais imagens não traduzem aderências na cavidade e, portanto, não explicam uma amenorreia de instalação pós-curetagem: causas ovarianas, hipofisárias ou obstrutivas baixas teriam outra história clínica, e nenhuma delas guarda relação temporal com o procedimento. Resposta C

Comentário OsceLabs

O conceito cobrado é intoxicação por vitamina D. A dose de manutenção habitual gira em torno de 800 a 2000 UI por dia, e mesmo esquemas de ataque raramente ultrapassam 50 mil UI por semana; 40 mil UI por dia sustentadas levam a níveis suprafisiológicos de 25-OH-vitamina D, com aumento da absorção intestinal de cálcio e da reabsorção óssea. O resultado é hipercalcemia e, sobretudo, hipercalciúria mantida, que precipita sais de cálcio no interstício e nos túbulos renais — a nefrocalcinose, acompanhada de nefrolitíase, defeito de concentração urinária, poliúria e, a longo prazo, doença renal crônica. O aumento da massa óssea não ocorre: em doses tóxicas a vitamina D estimula a osteoclastogênese e mobiliza cálcio do osso, de modo que o efeito é perda, e não ganho, de massa óssea. A hipotensão arterial não se aplica, pois a hipercalcemia crônica cursa mais tipicamente com hipertensão, além de vasoconstrição e depleção volêmica por poliúria. A hipocalcemia é exatamente o oposto do esperado, sendo o distúrbio da deficiência, e não do excesso, de vitamina D. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso descreve dismenorreia primária clássica: adolescente com menarca aos 12 anos e dor iniciada aos 16, ou seja, cerca de dois a três anos depois, quando os ciclos se tornam ovulatórios; a cólica começa poucas horas antes do fluxo e acompanha os primeiros dias, os ciclos são regulares, não há dispareunia e o exame ginecológico é inteiramente normal, sem nodulações, sem dor à mobilização do colo e sem massas anexiais. A fisiopatologia é o excesso de prostaglandinas (sobretudo PGF2-alfa) produzido pelo endométrio secretor na descamação, com hipercontratilidade e isquemia miometrial. Por isso o tratamento inicial é o anti-inflamatório não hormonal, que inibe a ciclo-oxigenase e bloqueia a síntese dessas prostaglandinas: o ácido mefenâmico, iniciado idealmente um dia antes do fluxo, é primeira linha. A gestriona é um esteroide usado em endometriose, hipótese que o exame normal e a ausência de dispareunia e de dismenorreia progressiva não sustentam. A azitromicina trataria doença inflamatória pélvica ou cervicite, e não há corrimento, dor à mobilização do colo, febre ou dor anexial. O DIU de levonorgestrel é opção eficaz, mas de segunda linha, reservado à falha dos anti-inflamatórios e dos contraceptivos hormonais. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso é a tríade da atleta, hoje entendida dentro do conceito de deficiência energética relativa no esporte: baixa disponibilidade energética, disfunção menstrual e baixa densidade mineral óssea, cuja tradução clínica aqui é a fratura por estresse tibial em atleta amenorreica há dois anos com teste de gravidez negativo. O mecanismo é a amenorreia hipotalâmica funcional — o déficit energético suprime a pulsatilidade do GnRH, reduz LH e FSH e leva a hipoestrogenismo, que acelera a reabsorção óssea. O pilar do tratamento é não farmacológico (aumentar a ingesta calórica e reduzir a carga de treino), e isso já foi feito; diante da persistência da baixa massa óssea, a conduta é restaurar o ambiente estrogênico com contraceptivo hormonal combinado. O bifosfonato é inadequado em mulher jovem em idade fértil, pela meia-vida óssea longa, pelo risco fetal e pela ausência de evidência de benefício nessa população. Cálcio quelado em doses elevadas é apenas adjuvante nutricional e não corrige o hipoestrogenismo, que é a causa da perda óssea. A musculação isolada não resolve o problema e, sem correção do balanço energético, apenas aumenta o gasto e agrava o déficit. Vale registrar que diretrizes mais recentes preferem estradiol transdérmico com progesterona cíclica ao contraceptivo oral combinado, porque o etinilestradiol oral suprime o IGF-1 hepático — ponto discutível, mas entre as opções apresentadas a reposição hormonal é a única resposta possível. Resposta A

Comentário OsceLabs

A vinheta descreve o cenário típico da síndrome de hiperestímulo ovariano: estimulação com resposta exuberante, múltiplos folículos e aumento acentuado de ambos os ovários. A fisiopatologia é a liberação de VEGF pelos ovários hiperestimulados, sob ação do hCG, com aumento da permeabilidade capilar e desvio de líquido do intravascular para o terceiro espaço. Daí decorrem exatamente ascite e derrame pleural, acompanhados de hemoconcentração, oligúria, distúrbio hidroeletrolítico e risco tromboembólico — a forma grave é a complicação mais temida e mais característica do procedimento, com casos de desconforto respiratório e insuficiência renal. A endometrite não guarda relação com a estimulação ovariana e seria evento infeccioso pontual, não a principal complicação. A ooforite é rara e, quando ocorre, decorre de contaminação na punção folicular, também não sendo a complicação característica. A gemelaridade é complicação real das técnicas de reprodução assistida, mas depende do número de embriões transferidos, e não da resposta ovariana à estimulação descrita no enunciado. Resposta B

Comentário OsceLabs

O quadro é de hiperêmese gravídica com repercussão sistêmica: vômitos incoercíveis, desidratação, hipotensão e taquicardia no primeiro trimestre. O ponto cobrado é o distúrbio ácido-básico e eletrolítico decorrente da perda de conteúdo gástrico. Vomitar significa perder hidrogênio, cloro, sódio e potássio; o resultado é alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia, agravada pelo hiperaldosteronismo secundário à hipovolemia, que aumenta a excreção renal de potássio em troca de sódio. Por isso, além do antiemético e da hidratação, a prescrição adequada é a reposição de potássio endovenoso, corrigindo a hipocalemia que sustenta a alcalose e que expõe a paciente a arritmia e fraqueza muscular. A reposição de bicarbonato é contrária ao distúrbio, já que a paciente está alcalótica e receberia mais base. A oferta de oxigênio em máscara não se justifica com saturação de 98 por cento e sem sinal de insuficiência respiratória. O diurético endovenoso é francamente deletério: a paciente está hipovolêmica e hipocalêmica, e o diurético agravaria as duas condições, além de piorar a alcalose de contração. Resposta C

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A pergunta explora a relação entre hiperêmese gravídica e tireoide. O hCG compartilha a subunidade alfa e boa parte da homologia estrutural com o TSH e, em picos elevados no primeiro trimestre, estimula diretamente o receptor de TSH, produzindo a chamada tireotoxicose gestacional transitória: TSH suprimido, T4 livre no limite superior ou pouco elevado, sem bócio, sem oftalmopatia, sem anticorpos e sem história prévia de tireopatia. É condição autolimitada, que acompanha a curva do hCG e se resolve espontaneamente por volta de 18 a 20 semanas, à medida que os vômitos cedem. A conduta, portanto, é expectante quanto à tireoide: estabilizar o quadro clínico e repetir o TSH depois, documentando a normalização. Introduzir propiltiouracil trataria uma doença de Graves que não está caracterizada, expondo mãe e feto a hepatotoxicidade e a hipotireoidismo fetal iatrogênico. O propranolol seria apenas sintomático e a taquicardia da paciente se explica pela hipovolemia e pela ansiedade, não exigindo betabloqueio. A levotiroxina é conduta de hipotireoidismo, situação oposta à descrita. Resposta A

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O caso reúne todos os elementos do descolamento prematuro de placenta: gestante com hipertensão arterial crônica, o principal fator de risco, dor abdominal de início súbito, sangramento vaginal escurecido, útero hipertônico com altura uterina maior que a idade gestacional (37 cm para 33 semanas, sugerindo hematoma retroplacentário), impossibilidade de palpar partes fetais pelo tônus aumentado e bradicardia fetal de 102 bpm, ou seja, sofrimento fetal agudo já instalado. O diagnóstico é clínico e a conduta é a interrupção da gestação; a primeira medida, com a paciente em trabalho de parto e colo modificado, é a amniotomia imediata. Ela reduz a pressão intrauterina e o extravasamento sanguíneo para o miométrio, diminuindo o risco de útero de Couvelaire, reduz a passagem de tromboplastina placentária para a circulação materna e o consequente risco de coagulação intravascular disseminada, e acelera a evolução do parto. Analgesia de parto não é prioridade diante de sofrimento fetal e de risco materno de choque e coagulopatia. Avaliar vitalidade fetal é perda de tempo, pois o diagnóstico já está feito clinicamente e o BCF de 102 bpm já documenta comprometimento. Inibir o trabalho de parto prematuro é formalmente contraindicado no descolamento, já que o esvaziamento uterino é o tratamento, e a tocólise apenas prolongaria a hipóxia fetal e o sangramento materno. Resposta C

Comentário OsceLabs

A sequência cobrada é a do manejo escalonado da hemorragia pós-parto por atonia uterina, complicação esperada após descolamento prematuro de placenta com infiltração miometrial. Depois das medidas iniciais — massagem, uterotônicos (ocitocina, metilergometrina, misoprostol) e ácido tranexâmico — a falha terapêutica indica progressão para medidas invasivas, mas dentro de uma escada que começa pelas técnicas conservadoras, preservando o útero e a fertilidade. Aberta a cavidade, o próximo passo é a sutura compressiva, do tipo B-Lynch ou suas variantes, que promove compressão mecânica sustentada das paredes uterinas, é tecnicamente simples, rápida e de baixa morbidade, com taxas altas de controle do sangramento. A histerectomia total é o último recurso da sequência, indicada apenas após falha das medidas conservadoras, e, quando necessária no puerpério, a subtotal costuma ser preferida por ser mais rápida e menos hemorrágica. A ligadura das artérias hipogástricas vem depois da sutura compressiva, exige maior habilidade cirúrgica, consome tempo e traz risco de lesão ureteral e venosa. A observação é inaceitável diante de sangramento refratário que já demandou hemotransfusão e indicação cirúrgica. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso reúne a tríade clássica de gravidez ectópica: atraso menstrual com beta-hCG positivo, dor abdominal e sangramento vaginal de pequena monta. Somam-se sinais de gravidade — descorada, PA 90 x 51 mmHg, FC 110 bpm, Hb 9,1 g/dL — e sinais peritoneais em fossa ilíaca direita, com dor à mobilização do colo, que é útero-anexial e não infecciosa. O raciocínio decisivo é a zona discriminatória: com beta-hCG de 1820 mUI/mL, acima do limiar de 1500 a 2000, uma gestação tópica viável já deveria mostrar saco gestacional intrauterino ao ultrassom transvaginal; a ausência dele, associada ao quadro clínico e ao achado ultrassonográfico apresentado, fecha o diagnóstico de gravidez ectópica, hipótese reforçada pelo antecedente de abortamento prévio e pelo diabetes de longa data. O abortamento tubário é uma das formas de evolução da própria ectópica, e não um diagnóstico alternativo, além de tipicamente cursar com quadro mais arrastado e autolimitado. Gravidez de sítio desconhecido é rótulo reservado à situação em que o ultrassom não identifica nem gestação tópica nem massa anexial, o que não se aplica quando a imagem define a localização. Gravidez incipiente não explica anemia, instabilidade hemodinâmica e irritação peritoneal, e seria discordante de um hCG já acima da zona discriminatória. Resposta C

Comentário OsceLabs

A situação descrita no momento do parto é a distocia de espáduas — o polo cefálico se desprende, mas o ombro anterior fica impactado atrás da sínfise púbica, com o clássico sinal da tartaruga. É emergência obstétrica com risco de asfixia, lesão do plexo braquial e hemorragia materna, e a resposta precisa ser imediata e sequenciada. A primeira manobra é a de McRoberts: hiperflexão das coxas maternas sobre o abdome, que retifica a lordose lombossacra, horizontaliza a sínfise púbica e amplia o diâmetro funcional do estreito inferior, resolvendo isoladamente ou associada à pressão suprapúbica a maioria dos casos, sem qualquer manipulação intrauterina. Anteriorizar o dorso fetal não integra a sequência de manobras da distocia; as manobras internas reconhecidas são a pressão suprapúbica, Rubin II, Woods e a retirada do braço posterior (Jacquemier). Fraturar deliberadamente a clavícula, a cleidotomia, é recurso de exceção, tecnicamente difícil no feto vivo e reservado à falha de tudo o mais. A manobra de Zavanelli, que recoloca o polo cefálico na pelve para cesárea de emergência, é igualmente último recurso e jamais primeira escolha. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso é de insuficiência respiratória aguda materna em gestante de 31 semanas e 2 dias, com quadro infeccioso de cinco dias, taquicardia (FC 122), febre e saturação de 89% — hipoxemia materna franca. A regra de ouro aqui é que a oxigenação fetal depende inteiramente da oxigenação materna: qualquer alteração da cardiotocografia nesse cenário é, até prova em contrário, consequência da hipóxia materna e reverte com as manobras de ressuscitação intrauterina (oxigênio suplementar, decúbito lateral esquerdo, hidratação e tratamento da causa de base). Por isso a conduta obstétrica é manter a monitorização fetal enquanto se estabiliza a mãe, reservando decisão de parto apenas se o traçado permanecer alterado após a correção da hipoxemia. Interromper a gestação não trata a doença materna e ainda impõe o risco de prematuridade. A cesárea imediata erra porque não há indicação materna nem fetal absoluta antes da tentativa de reanimação intrauterina, e submeter uma paciente hipoxêmica a um ato cirúrgico piora a condição respiratória. Iniciar indução do parto erra pelo mesmo motivo e agrava o problema em um feto de 31 semanas, ainda muito prematuro, sem qualquer benefício para a mãe. Inibir trabalho de parto prematuro erra por não existir o que inibir: a dinâmica uterina está ausente e o tônus uterino é normal, e a tocólise em paciente hipoxêmica e taquicárdica é potencialmente deletéria. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão cobra anatomia da bacia obstétrica aplicada ao trabalho de parto: secundigesta com cesárea prévia (portanto sem parto vaginal prévio comprovado), 38 semanas, já com 6 cm de dilatação, colo fino e dinâmica efetiva de três contrações em dez minutos, mas com apresentação cefálica ainda alta e fixa — ou seja, não insinuada. Quando a cabeça não vence o estreito superior apesar de dilatação avançada e contratilidade adequada, o obstáculo está justamente no menor diâmetro anteroposterior do estreito superior, o conjugado obstétrico (do promontório à face posterior da sínfise púbica, em torno de 10,5 cm), que é o diâmetro efetivamente atravessado pelo polo cefálico na insinuação. É esse diâmetro que a alternativa oficial aponta na figura. As demais marcações correspondem a diâmetros que não explicam o bloqueio nesse momento do parto: diâmetros anteroposteriores de valor anatômico e não obstétrico, como a conjugata vera anatômica (promontório à borda superior da sínfise) e a conjugata diagonalis (promontório à borda inferior da sínfise, medida ao toque e usada apenas para estimar o conjugado obstétrico subtraindo 1,5 cm), e diâmetros dos estreitos médio e inferior, como o biciático e o bituberoso, que só limitariam a progressão em fases posteriores, depois que a apresentação já tivesse insinuado. Resposta C

Comentário OsceLabs

Gestante de 40 semanas e 3 dias, assintomática, em avaliação de vitalidade: o dado que decide a questão é o índice de líquido amniótico de 4,6 cm, ou seja, oligoâmnio (ILA menor que 5 cm). Oligoâmnio em gestação a termo é indicação de resolução da gravidez, mesmo com os demais parâmetros do perfil biofísico preservados (tônus, movimentos corpóreos e movimentos respiratórios presentes). O segundo dado que decide é o colo: amolecido, grosso, posterior, pérvio para 2 cm e apresentação no plano -2 de DeLee compõem um índice de Bishop baixo, isto é, colo desfavorável. Diante de indicação de parto com colo desfavorável, a conduta correta é o preparo cervical com prostaglandina (misoprostol) antes de qualquer coisa. Indução com ocitocina erra porque a ocitocina pressupõe colo favorável (Bishop alto); usada em colo grosso e posterior, resulta em induções prolongadas e alta taxa de falha e cesárea. Reavaliar a vitalidade em 48 horas erra porque o oligoâmnio a termo já é, por si, indicação de interrupção — conduta expectante aqui expõe o feto a compressão funicular e sofrimento. Cesárea segmentar transversa erra porque não há sofrimento fetal estabelecido nem contraindicação à via vaginal; oligoâmnio isolado com vitalidade preservada não é indicação de cesárea. Resposta D

Comentário OsceLabs

Primigesta a termo em trabalho de parto há dez horas com parada secundária da dilatação (8 cm inalterados por duas horas), dinâmica exagerada — cinco contrações fortes em dez minutos, ou seja, taquissistolia — e cardiotocografia com variabilidade diminuída e ausência de acelerações, um traçado não tranquilizador. Esse conjunto descreve parto obstruído: o útero contrai cada vez mais contra um obstáculo que não cede, e o achado da inspeção abdominal é o que fecha o diagnóstico de iminência de rotura uterina (distensão do segmento inferior). Nessa situação a conduta é interromper imediatamente o trabalho de parto pela via alta, antes que a rotura se consume, com morbimortalidade materna e fetal elevadas. Sondagem vesical erra porque, embora o globo vesical possa dificultar a descida, ele não explica a taquissistolia nem o traçado alterado, e o tempo gasto nessa tentativa é tempo perdido. Ocitocina endovenosa é o erro mais grave: a paciente já tem dinâmica excessiva e obstrução mecânica, e aumentar a contratilidade precipita a rotura e agrava a hipóxia fetal. Complementar a analgesia trata sintoma e não a causa, mascarando justamente a dor de alerta e retardando a decisão cirúrgica. Resposta D