Diverticulite aguda

O divertículo do cólon é falso — e é por isso que ele perfura

O divertículo colônico não contém todas as camadas da parede. Ele é um pseudodivertículo: apenas mucosa e submucosa herniando para fora, através do ponto exato onde a vasa recta atravessa a camada muscular. É um ponto de fragilidade anatômica, não uma doença da mucosa.

Duas consequências saem direto daí. A primeira: como falta camada muscular no saco, a inflamação evolui para microperfuração, e não para abscesso de mucosa. A parede do divertículo tem duas camadas finas, não cinco. A segunda: os divertículos se alinham em duas fileiras entre as tênias, porque é ali que os vasos penetram — a distribuição segue a vascularização, não é aleatória.

Vale separar três termos que a banca embaralha de propósito. Diverticulose é a presença dos divertículos, achado comum e assintomático que cresce com a idade. Doença diverticular é quando eles dão sintoma. Diverticulite é a inflamação com perfuração. A maioria das pessoas com diverticulose nunca terá diverticulite.

Por que o sigmoide

O sigmoide tem o menor diâmetro do cólon e, pela lei de Laplace, a maior pressão intraluminal para a mesma tensão de parede. No Ocidente, a esmagadora maioria das diverticulites é sigmoidiana.

Em populações asiáticas o padrão se inverte, com predomínio de cólon direito — a ponto de a atualização de 2020 da WSES ter ganhado uma seção própria para diverticulite de cólon direito, justamente por ser mais prevalente que a esquerda em algumas regiões do mundo. Muda também o diferencial: diverticulite direita imita apendicite, e às vezes o diagnóstico só sai na tomografia.

Diverticulite não é infecção primária — é perfuração contida

A sequência é mecânica: fezes obstruem o colo estreito do divertículo, a pressão sobe dentro do saco, a parede fina isquemia e perfura. O que acontece depois da perfuração é o que define tudo — e é isso que as classificações medem.

Se o omento e as alças vizinhas bloqueiam a perfuração, forma-se um flegmão. Se a coleção se organiza, vira abscesso — pericólico se pequeno e adjacente, pélvico ou a distância se maior. Se o bloqueio falha, o conteúdo cai livre na cavidade: purulento quando a perfuração já se fechou, fecal quando o orifício segue aberto.

Esse ponto tem consequência prática, e a SBCP a destaca: o processo é, no início, mais inflamatório do que infeccioso. É daí que nasce toda a discussão sobre antibiótico que vem adiante.

Entender a sequência resolve a maior parte das questões sem decorar tabela. A pergunta que o enunciado sempre faz, disfarçada, é uma só: o quanto essa perfuração foi contida?

Hinchey é a régua da prova — mas não é a única régua

A classificação de Hinchey nasceu cirúrgica, descrita a partir do achado intraoperatório, e a versão modificada incorporou o que a tomografia enxerga. É ela que as bancas brasileiras cobram, e é por ela que este capítulo organiza a conduta.

Vale saber, porém, que a WSES 2020 é explícita ao dizer que nenhum sistema de classificação demonstrou superioridade sobre os demais, e propõe uma classificação própria, tomográfica, que vai de 0 (não complicada: divertículos, espessamento de parede e infiltração da gordura pericólica) até 4 (líquido difuso com gás a distância), passando por estágios que separam abscesso de até 4 cm dos maiores.

Para a prova, saiba Hinchey. Para não se assustar quando um enunciado ou artigo usar outra régua, saiba que ela existe e que a divisão de fundo é sempre a mesma: flegmão, abscesso pequeno, abscesso grande, peritonite purulenta, peritonite fecal.

Antibioticoterapia: o que cobrir — e a pergunta de se deve cobrir

Comece pelo espectro, que é a parte estável. O alvo é a flora colônica, com dois componentes que nenhum esquema pode deixar de fora: Gram-negativos entéricos, com a Escherichia coli à frente, e anaeróbios, com o Bacteroides fragilis à frente. Alternativa de prova que cubra só um dos dois está errada, e esse é um distrator recorrente.

Na prática, isso significa ciprofloxacino associado a metronidazol ou amoxicilina com clavulanato por via oral no paciente ambulatorial; ceftriaxona com metronidazol por via endovenosa no internado; e escalonamento para piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico nos quadros graves ou com exposição prévia a antibiótico. Quando o antibiótico é indicado e o paciente tolera, a WSES recomenda preferir a via oral — recomendação forte, evidência moderada.

Agora a parte que mudou. A WSES 2020 recomenda NÃO usar antibiótico na diverticulite não complicada em pacientes imunocompetentes e sem sinais de inflamação sistêmica. E não é uma sugestão tímida: é recomendação forte com evidência de alta qualidade, sustentada por ensaios randomizados — o de Chabok, com 623 pacientes, não encontrou benefício do antibiótico, e o DIABOLO chegou ao mesmo lugar. O raciocínio é o da seção anterior: no início, o processo é inflamatório antes de ser infeccioso.

E aqui mora a armadilha de prova. A SBCP registra que, na prática brasileira, a antibioticoterapia permanece como padrão na maioria dos contextos, e as bancas seguem essa linha. Ou seja: na vinheta de prova, a alternativa esperada continua sendo tratar com antibiótico. Saiba a recomendação, saiba que ela é forte, e saiba que ela ainda não é o que se cobra — as três coisas ao mesmo tempo.

Sobre duração, um aviso honesto: a WSES não fixa um número de dias. O que existe são os protocolos dos ensaios — o DIABOLO usou dez dias de amoxicilina-clavulanato endovenosa com troca para via oral após 48 horas — e uma tendência geral a cursos mais curtos. Desconfie de material que afirma um número exato como se fosse consenso.

Se em 48 a 72 horas não houver melhora, o passo não é trocar antibiótico às cegas: é repetir a imagem. Falha de tratamento clínico quase sempre significa que existe uma coleção que não estava lá antes, ou que já estava e foi subestimada.

Complicações — o que procurar quando o quadro não fecha

O abscesso é a complicação mais comum e já está dentro do estagiamento. As outras aparecem depois, e cada uma tem um sinal que a denuncia.

A fístula é a que mais cai. A colovesical é a mais frequente da doença diverticular: o sigmoide inflamado adere à cúpula da bexiga e abre um trajeto entre as duas luzes. O paciente relata pneumatúria e fecalúria, e costuma ter infecções urinárias de repetição que não cedem. Predomina em homens, porque na mulher o útero se interpõe entre as duas estruturas — em mulher com fístula colovesical, procure histerectomia prévia na história. A colovaginal vem em seguida, justamente nas histerectomizadas, e se manifesta como saída de fezes ou gases pela vagina.

A estenose é consequência de episódios repetidos: a fibrose vai estreitando a luz até dar quadro obstrutivo, em geral parcial e de instalação lenta. Aqui existe uma armadilha séria — estenose por diverticulite e estenose por neoplasia se parecem na imagem e na clínica, e a investigação endoscópica não é opcional.

Um ponto que a banca adora e o aluno confunde: a hemorragia diverticular é uma entidade separada, não é complicação da diverticulite. O sangramento vem da vasa recta erodida no colo do divertículo, é indolor, volumoso e autolimitado na maioria dos casos — e tem predileção pelo cólon direito, ao contrário da diverticulite. Diverticulite que sangra muito deve levantar suspeita de outro diagnóstico.

Depois que o agudo passa: colonoscopia e cirurgia eletiva

Este é o segundo ponto em que a diretriz e a prova divergem, e vale ler com atenção.

Após episódio COMPLICADO — abscesso, por exemplo — a colonoscopia de intervalo está indicada, em torno de 4 a 6 semanas pela WSES e cerca de 6 semanas pela ASCRS. O objetivo é excluir neoplasia colorretal, que pode se apresentar exatamente como diverticulite complicada. O prazo existe por segurança: insuflar sobre parede recém-inflamada é o que se quer evitar.

Após episódio NÃO complicado, a WSES não recomenda colonoscopia de rotina — recomendação de força fraca, evidência moderada. O motivo é o número: o risco de malignidade após diverticulite não complicada é de cerca de 1,16%, próximo demais do risco da população geral para justificar endoscopia em todo mundo. A conduta passa a ser o rastreamento habitual por idade, com colonoscopia reservada a quem tem achado atípico na imagem, sintoma de alarme como afilamento de fezes ou sangramento, ou recuperação clínica fora do esperado.

Material mais antigo — e boa parte das bancas — ainda ensina colonoscopia para todos, em 6 a 8 semanas. Numa prova, essa costuma ser a alternativa marcada como correta. Vale ter os dois na cabeça e escolher pelo que o enunciado sinaliza.

Sobre a sigmoidectomia eletiva, a mudança é mais consolidada e já chegou às provas: a decisão é individualizada, pelos fatores do paciente, e não pela contagem de episódios. A regra antiga de operar após o segundo episódio foi abandonada. Pesam a gravidade dos quadros, sintomas persistentes, complicações como fístula ou estenose e, com destaque na WSES, a imunossupressão. Os números ajudam a entender por que a régua mudou: a recorrência após um episódio não complicado fica entre 1,7% e 11,2% em cinco anos, e menos de 5% das recorrências vêm complicadas.