Apendicite aguda

A dor que muda de lugar — e por que isso vale ponto

Tudo começa com obstrução da luz apendicular: hiperplasia linfoide nos menores de 20 anos, fecalito no adulto e no idoso. O apêndice é longo e estreito e obstrui em alça fechada — a mucosa distal segue secretando contra um lúmen bloqueado, a parede distende, a pressão sobe.

A distensão estimula fibras aferentes viscerais que entram na medula em T10, e dor visceral não se localiza: o paciente aponta o umbigo com a mão espalmada e sente náusea. Quando a inflamação atravessa a parede e alcança o peritônio parietal, a inervação passa a somática — dor contínua, apontável com um dedo na fossa ilíaca direita. Essa migração é o achado clínico de maior peso do tema.

A ordem dos sintomas também é informação: dor, depois anorexia e náusea, depois vômito, febre por último. Vômito que precede a dor é a ordem da gastroenterite. O intervalo importa igualmente — perfuração é rara antes de 24 horas de sintomas e comum depois de 48 a 72 horas. A mortalidade geral fica abaixo de 1%, sobe para cerca de 3% na perfuração e chega a 15% quando o perfurado é idoso.

Os sinais com nome próprio (e o que cada um está testando)

O ponto de McBurney fica na união do terço lateral com os dois terços mediais da linha traçada da espinha ilíaca anterossuperior direita até a cicatriz umbilical. Dor à palpação desse ponto é o achado isolado mais valioso do exame — e um dos dois únicos itens do Alvarado que valem dois pontos.

O sinal de Blumberg é a descompressão brusca dolorosa localizada, e testa irritação do peritônio parietal naquele ponto. O de Rovsing é a dor referida na fossa ilíaca direita ao se comprimir a esquerda, pelo deslocamento de gás no cólon. O de Dunphy é a dor provocada pela tosse. O de Lenander é a temperatura retal excedendo a axilar em pelo menos um grau — pouco usado hoje, mas ainda cobrado por nome em prova brasileira.

Dois sinais localizam o apêndice, e é aí que o exame explica por que dois pacientes com a mesma doença parecem diferentes. O sinal do psoas — dor à extensão passiva da coxa direita, ou à flexão do quadril contra resistência — aponta apêndice RETROCECAL, apoiado sobre o psoas ilíaco e escondido atrás do ceco, que funciona como anteparo: dá dor no flanco e na região lombar, palpação anterior pobre e pouca defesa. O sinal do obturador, dor à rotação interna do quadril direito fletido, aponta apêndice PÉLVICO, que irrita bexiga e reto e produz disúria, tenesmo e dor ao toque. Exame frustro não exclui apendicite — obriga a procurar a posição atípica.

Defesa involuntária e rigidez de parede saem do território da apendicite simples e entram no da perfuração com peritonite: é a diferença entre um abdome que dói e um que se protege.

Nenhum sinal confirma sozinho — eles somam, e é por isso que existem escores. Um passo, porém, vem antes de tudo na mulher em idade fértil: beta-hCG. Gravidez ectópica rota se apresenta como dor em fossa ilíaca com defesa e mata rápido; doença inflamatória pélvica, torção e ruptura de cisto ovariano completam os diferenciais que mais custam ponto. Em criança, adenite mesentérica após infecção de vias aéreas; em qualquer idade, divertículo de Meckel, ileíte terminal da doença de Crohn, diverticulite de cólon direito e cólica nefrética à direita.

Laboratório: o que ele decide e o que ele não decide

Leucocitose com neutrofilia e proteína C reativa elevada são marcadores de inflamação, não de apendicite. Entram nos escores porque somam, não porque decidam. Leucograma normal nas primeiras horas não exclui nada — a proteína C reativa sobe ainda mais tarde —, e leucocitose isolada sem quadro compatível não indica cirurgia.

Beta-hCG em toda mulher em idade fértil, antes da imagem: o resultado muda qual exame você pede e qual diagnóstico você persegue. Pedir tomografia antes do beta-hCG é o tipo de erro que a prova adora, porque parece diligência.

O sumário de urina merece cuidado. Leucocitúria e hematúria discretas são frequentes na apendicite, sobretudo quando o apêndice é pélvico e irrita ureter ou bexiga. Trocar o diagnóstico por infecção urinária por causa disso é armadilha clássica: piúria franca com bacteriúria é uma coisa; alterações discretas em quadro de dor migratória são outra.

Imagem: a escada que a diretriz desenha

Em adultos, a WSES 2020 recomenda a ultrassonografia à beira do leito como ferramenta de primeira linha (forte, 1B). Os achados que interessam: apêndice não compressível, diâmetro maior que 6 milímetros, dor à compressão com o transdutor, apendicolito e líquido ou borramento da gordura periapendicular.

Aqui mora uma armadilha que custa questão: apêndice não visualizado é exame INCONCLUSIVO, não exame negativo. A ultrassonografia é operador-dependente. Com suspeita clínica intermediária ou alta e apêndice não visualizado, o passo seguinte é tomografia ou observação com reavaliação — nunca alta.

Quando a tomografia é necessária, a diretriz é específica quanto ao protocolo: contrastada de BAIXA dose, preferida à de dose padrão (forte, 1A) — mesma acurácia, menos radiação. E há um atalho legítimo: em paciente de alto risco pelo escore e com menos de 40 anos, a tomografia pode ser dispensada, indo direto à laparoscopia diagnóstica e terapêutica. Em crianças, ultrassonografia primeiro (fraca, 2B) e ressonância preferida à tomografia como segunda linha; na gestante, ultrassonografia com compressão gradual (fraca, 2C) e ressonância quando ela é inconclusiva (fraca, 2B).

Combinar escore com ultrassonografia melhora a acurácia, reduz a necessidade de tomografia e derruba a apendicectomia negativa — a diretriz cita 1,6% de exploração negativa com a estratégia de escore contra 3,2% sem ela.

Não complicada e complicada: a linha que decide tudo

A classificação de gravidade que a WSES adota é de autoria brasileira: Carlos Augusto Gomes, da Universidade Federal de Juiz de Fora, publicada no World Journal of Emergency Surgery em 2015, combinando achados clínicos, de imagem e de laparoscopia.

Do lado NÃO complicado ficam o grau 0, apêndice macroscopicamente normal, e o grau 1, apêndice inflamado — hiperemia, edema, eventualmente fibrina, com pouco ou nenhum líquido pericólico. Do lado complicado: grau 2A é necrose segmentar e 2B é necrose da base, na inserção cecal, que exige sutura ou grampeador e muda a técnica na hora. O grau 3 é a doença bloqueada — 3A é o fleimão ou plastrão, massa inflamatória sem abscesso; 3B é abscesso menor que 5 centímetros; 3C é abscesso de 5 centímetros ou mais. O grau 4 é a perfuração com peritonite difusa.

Essa linha determina quatro decisões: se o tratamento não operatório pode sequer ser discutido, se o paciente precisa de drenagem antes ou em vez da cirurgia, por quantos dias o antibiótico continua depois, e que experiência cirúrgica a operação vai exigir. Quando a prova entrega o achado intraoperatório ou o laudo da tomografia, é essa classificação que ela está pedindo — mesmo sem nomeá-la. E ela tem consequência mensurável: na série brasileira de 638 casos, a internação média foi de 7 dias no conjunto e de 12,4 dias em quem chegou já perfurado.

Operar: via, janela e antibiótico

A apendicectomia laparoscópica é a via preferida sobre a aberta (forte, 1A): menos dor, menos infecção de sítio cirúrgico, internação mais curta, retorno ao trabalho mais rápido. E a técnica convencional de três portais é preferida ao portal único, também com recomendação forte 1A.

A janela é o ponto que mais gente erra por excesso de zelo. A diretriz recomenda programar a apendicectomia laparoscópica para a próxima lista cirúrgica disponível dentro de 24 horas (forte, 1B) e recomenda CONTRA atrasar além de 24 horas contadas da ADMISSÃO (forte, 1B). Um atraso curto é seguro no paciente estável com doença não complicada: 24 horas é teto, não meta. Em crianças a régua aperta — não passar de 24 horas, e apendicectomia precoce em até 8 horas quando a apendicite é complicada (fraca, 2C).

O antibiótico tem três regras, todas recomendações fortes. Dose ÚNICA pré-operatória de amplo espectro para todo mundo (1A). Na apendicite não complicada, nada de antibiótico no pós-operatório (1A) — é a alternativa que mais gente marca errado. Na complicada do adulto, não prolongar além de 3 a 5 dias (1A), com controle de foco adequado como premissa. Na criança com doença complicada, troca precoce para via oral após 48 horas e duração total menor que 7 dias (1B).

Os detalhes técnicos que caem seguem o mesmo espírito de fazer menos: aspiração isolada da cavidade, sem irrigação, na complicada (forte, 1B); recomendação CONTRA dreno após apendicectomia por apendicite complicada em adultos (forte, 1B); ligadura simples do coto em vez de invaginação (forte, 1A), com endoloop, fio ou clipe polimérico (forte, 1B); e protetor plástico de ferida na cirurgia aberta (forte, 1B).

Na gestante, a laparoscopia é sugerida como preferida à cirurgia aberta onde há experiência com a técnica (fraca, 2B), e o tratamento não operatório é desaconselhado (fraca, 2C). Em obesos, idosos e pacientes de alto risco, a via laparoscópica também é sugerida (fraca, 2B).

Plastrão e abscesso: quando a resposta é não operar agora

Um subgrupo chega tarde, com cinco a sete dias de dor, febre e massa palpável e dolorosa na fossa ilíaca direita: o organismo bloqueou a perfuração com epíplon e alças, formando fleimão ou abscesso. Esse paciente não é candidato à apendicectomia de urgência — operar um plastrão maduro na fase aguda aumenta muito a chance de terminar em ressecção ileocecal, que é exatamente o que se quer evitar. A WSES sugere tratamento não operatório com antibiótico e, quando disponível, drenagem percutânea (fraca, 2B), reservando a cirurgia a quem falha; se operado, o acesso laparoscópico é o sugerido onde há experiência avançada (fraca, 2B).

Sobre o seguimento há duas recomendações que se confundem com facilidade, e a prova gosta de cruzá-las. A primeira: recomendação CONTRA a apendicectomia de intervalo de rotina depois de tratamento não operatório bem-sucedido em adultos jovens, com menos de 40 anos, e em crianças (forte, 1B) — a recorrência fica entre 12% e 24%, e a indicação se reserva a quem volta a ter sintomas. A segunda: em pacientes com 40 anos ou mais, a diretriz sugere colonoscopia e tomografia de intervalo com contraste em dose plena (fraca, 2C), porque neoplasia de ceco ou de apêndice se apresenta exatamente assim.

As duas respondem a perguntas diferentes: a primeira é sobre operar, a segunda sobre investigar. Um paciente de 55 anos com abscesso tratado clinicamente precisa de colonoscopia — e isso não significa que precise de apendicectomia de intervalo.