Os quatro princípios

Senhor de 71 anos, diabético, com pé necrosado e sepse iniciando. A cirurgia vascular indica amputação, e o quadro não deixa muita dúvida técnica: sem amputar, ele morre. Ele entende o que foi explicado, repete corretamente o que vai acontecer se recusar, e recusa. Diz que não quer viver sem o pé.

A equipe se divide em duas frases que parecem princípios e são slogans. Uma parte diz que é preciso respeitar a autonomia dele. A outra diz que a obrigação do médico é salvar a vida. As duas estão certas e é exatamente por isso que a discussão não anda.

O que falta na sala não é boa vontade nem conhecimento técnico — é método. Existe um modo de organizar essa colisão que não resolve tudo, mas impede que a decisão seja tomada pelo argumento mais alto ou pelo profissional mais graduado. É disso que trata este capítulo.

O arcabouço mais usado na bioética contemporânea é conhecido como os quatro princípios. Na formulação que o consagrou na literatura médica, trata-se de quatro compromissos morais básicos: respeito pela autonomia, beneficência, não maleficência e justiça — somados a uma atenção ao escopo de aplicação de cada um.

Respeito pela autonomia é a obrigação de considerar e respeitar as decisões de quem é capaz de decidir sobre a própria vida. Beneficência é a obrigação de agir em benefício do paciente. Não maleficência é a obrigação de não causar dano. E justiça diz respeito à distribuição de recursos, ao tratamento equitativo e ao respeito por direitos e pela lei.

O escopo é o quinto elemento, o mais esquecido e o que mais gera confusão: a quem cada princípio se aplica, e até onde. Beneficência em relação a quem — só ao paciente na sua frente, ou também aos outros que esperam pelo mesmo leito? Justiça dentro de qual universo — este hospital, este sistema de saúde, este país? Boa parte das discussões que travam não é desacordo sobre o princípio, é desacordo sobre o escopo.

Agora o ponto central deste capítulo, e a razão de ele existir. O próprio texto que popularizou o modelo é explícito ao afirmar que esses princípios não fornecem regras ordenadas. Não há hierarquia. Não existe uma sequência que diga que autonomia vence beneficência, ou o contrário.

Isso costuma frustrar quem procura um algoritmo, e é justamente o oposto de um defeito. Os quatro são compromissos prima facie, expressão que significa que cada um obriga por si, salvo quando colide com outro de peso igual ou maior naquela circunstância concreta. O modelo não elimina o julgamento — ele organiza o julgamento e obriga a explicitá-lo.

O que o modelo entrega, então, é mais modesto e mais útil do que uma resposta: um arcabouço analítico comum e uma linguagem moral comum. Ele permite que duas pessoas que discordam descubram exatamente onde discordam, em vez de trocarem convicções.

É preciso saber ainda que o Código de Ética Médica brasileiro não se organiza em torno desses quatro princípios. Ele tem os próprios Princípios Fundamentais, numerados de I a XXVI, com outra lógica — deveres profissionais, e não princípios filosóficos. Confundir os dois é erro comum em prova e em discussão de caso.

Vale conhecer três deles, porque aparecem o tempo todo. O Princípio XXI determina que, no processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

Repare na cláusula final, que muita gente esquece ao citar: desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. Autonomia, na norma brasileira, é o direito de escolher entre condutas apropriadas e o de recusar — não o direito de exigir qualquer coisa. Esse detalhe resolve boa parte dos impasses em que o paciente pede um tratamento sem indicação.

O Princípio XIX estabelece que o médico se responsabiliza em caráter pessoal e nunca presumido pelos seus atos profissionais. E o VII garante ao médico exercer a profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje — com exceções expressas: ausência de outro médico, urgência ou emergência, ou quando a recusa possa trazer danos à saúde do paciente. Objeção de consciência existe, e tem limites escritos.

Por fim, o que fazer quando a colisão persiste depois de toda a análise. Existe um caminho institucional, e ele foi testado com desenho forte: um ensaio randomizado multicêntrico ofereceu consultoria de ética em conflitos de valor na UTI. O resultado interessa: sem diferença de mortalidade, mas com redução de dias de internação e de tratamentos de suporte de vida entre os pacientes que acabaram não sobrevivendo — e 87% dos médicos, enfermeiros e pacientes ou representantes concordaram que a consultoria ajudou.

Diante de um conflito ético, as perguntas abaixo separam o que é desacordo de valor do que é falta de informação — e a maioria dos impasses é a segunda coisa.

• “O paciente entende a situação, as alternativas e as consequências da recusa? Ele consegue repetir isso com as próprias palavras?”

  Antes de discutir autonomia, é preciso saber se há capacidade de decisão. Sem esse passo, discute-se um princípio que talvez nem esteja em jogo — o tema tem capítulo próprio nesta apostila.

• “O que exatamente o paciente está recusando, e por quê?”

  Recusa quase sempre tem razão específica — medo de um resultado, experiência anterior, crença, custo. Recusa por informação errada não é exercício de autonomia; é falta de esclarecimento.

• “Quais são todas as opções, inclusive as que ninguém propôs ainda?”

  Muitos impasses apresentados como tudo ou nada se dissolvem quando aparece a terceira alternativa que atende parcialmente aos dois princípios.

• “Quem arca com o ônus de cada decisão possível?”

  Torna concreto o que estava abstrato. O ônus de operar recai sobre o paciente; o ônus de não operar também — e às vezes há um terceiro afetado que ninguém nomeou.

• “Estamos discordando do princípio ou do escopo dele?”

  É a pergunta que mais desatola discussão. Duas pessoas podem concordar sobre beneficência e divergir sobre a quem ela se aplica naquele caso.

• “Esta decisão precisa ser tomada agora, ou dá para ganhar tempo com segurança?”

  Urgência real limita a deliberação; urgência presumida a atropela. Distinguir as duas muda quanto de conversa é possível.

Reunir os fatos clínicos antes da discussão moral

Prognóstico, alternativas reais e o que muda com cada uma. Discussão ética sobre fatos incertos costuma ser discussão sobre os fatos, disfarçada.

Verificar capacidade de decisão

É pré-requisito, não etapa opcional. Se a capacidade está comprometida, a conversa muda inteiramente de terreno.

Ouvir o paciente antes de reunir a equipe

Deliberar sobre alguém sem ter perguntado a ele o que quer é começar pelo lugar errado — e é o começo mais frequente.

Separar o que é norma do que é opinião

Parte do que se discute como dilema já está resolvida em lei ou no Código de Ética. Vale checar antes de deliberar sobre o que não é deliberável.

Saber se existe comissão de bioética na instituição

Descobrir isso durante a crise custa tempo que a crise não tem. É informação a levantar no primeiro dia do estágio.

Registrar por escrito enquanto se discute

Raciocínio ético não documentado desaparece na troca de plantão, e a discussão recomeça do zero com outra equipe.

Um método de deliberação em sete passos. Ele não gera a resposta automaticamente — gera uma decisão que pode ser explicada e revista.

1. 1

   Estabelecer os fatos clínicos

   Diagnóstico, prognóstico com e sem cada conduta, alternativas reais e grau de incerteza. Metade dos dilemas encolhe quando os fatos ficam claros.

   Erro comum: Deliberar sobre valores enquanto o prognóstico ainda está em disputa entre os próprios médicos.

2. 2

   Verificar capacidade de decisão

   Se o paciente compreende, retém, pondera e comunica a escolha, o princípio de autonomia está em jogo. Se não, entra representação e outro conjunto de regras.

   Erro comum: Chamar de autonomia a decisão de quem não está em condições de decidir — e chamar de incapacidade a decisão de quem apenas discorda.

3. 3

   Nomear os princípios em colisão, um a um

   Escreva qual é o conflito concreto: respeito pela autonomia contra beneficência, beneficência contra justiça, e assim por diante. Nomear reduz o debate ao que ele é.

   Erro comum: Discutir com palavras grandes sem dizer qual princípio está de que lado.

4. 4

   Especificar cada princípio para este caso

   Não maleficência aqui significa o quê exatamente — evitar a dor da cirurgia, evitar a mutilação, evitar a morte? Princípio genérico não decide nada; princípio especificado, sim.

   Erro comum: Manter os princípios no nível abstrato, onde todo mundo concorda e nada se resolve.

5. 5

   Explicitar o escopo

   A quem se aplica cada obrigação neste caso: só ao paciente, também à família, também aos outros que disputam o mesmo recurso? Divergência de escopo é a causa oculta de muitos impasses.

   Erro comum: Discutir justiça sem dizer dentro de qual universo — leito, hospital, sistema.

6. 6

   Procurar a opção que atenda mais princípios

   Antes de escolher um lado, procure a alternativa que satisfaz parcialmente os dois. Impasse apresentado como tudo ou nada frequentemente tem uma terceira via.

   Erro comum: Tratar o dilema como binário porque foi assim que ele foi apresentado.

7. 7

   Decidir, justificar e registrar

   Escreva no prontuário o que foi decidido e por quê, incluindo o princípio que foi sacrificado e a razão. Decisão ética que não pode ser explicada por escrito costuma não se sustentar.

   Erro comum: Registrar apenas a conduta, sem o raciocínio. O próximo plantonista herda a decisão sem os motivos.

8. 8

   Acionar a comissão de bioética quando o conflito persiste

   É o caminho institucional para conflitos de valor. Em ensaio randomizado na UTI, a consultoria não alterou mortalidade e reduziu dias de internação e de suporte entre os que não sobreviveram, com 87% de aprovação dos envolvidos.

   Erro comum: Tratar a comissão como tribunal ou como forma de terceirizar a responsabilidade — que é pessoal e nunca presumida.

9. 9

   Reavaliar quando os fatos mudarem

   Decisão ética é datada. Mudou o prognóstico, mudou a preferência do paciente, mudou o recurso disponível — a deliberação se refaz.

   Erro comum: Tratar a decisão de ontem como definitiva porque já foi discutida uma vez.

A discussão gira em torno de quem tem mais autoridade na sala

Sinal de que o método não está sendo usado. Argumento de hierarquia substitui argumento moral quando ninguém nomeou os princípios em jogo.

Todos concordam com os princípios e ainda assim discordam da conduta

Quase sempre é divergência de escopo ou de especificação. Vale voltar e explicitar a quem cada obrigação se aplica neste caso.

O dilema é apresentado como binário

Convém procurar a terceira opção antes de escolher um lado. Muitos impasses de tudo ou nada se dissolvem com uma alternativa parcial.

Invoca-se autonomia para encerrar o assunto e ir embora

Respeitar a recusa não autoriza abandonar. Continuar cuidando, oferecer alternativas e manter a porta aberta faz parte do respeito à decisão.

Invoca-se beneficência para tratar contra a vontade de paciente capaz

É o erro simétrico. O princípio existe, mas não vem com hierarquia embutida que o coloque acima da autonomia.

O paciente exige um tratamento sem indicação

A norma brasileira aceita as escolhas do paciente desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. Autonomia é escolher entre opções apropriadas e recusar, não exigir qualquer coisa.

A decisão foi tomada e nada foi registrado

O raciocínio se perde na troca de plantão, e a próxima equipe recomeça a deliberação — às vezes chegando ao contrário.

A afirmação mais importante deste capítulo é negativa, e é do próprio texto que difundiu o modelo na literatura médica: os quatro princípios não fornecem regras ordenadas. Eles oferecem um arcabouço analítico moral comum e uma linguagem moral comum, e podem ajudar médicos e outros profissionais a decidir ao refletir sobre questões morais que surgem no trabalho — mas não estabelecem qual vence qual.

Quem procura no modelo uma hierarquia está procurando o que ele deliberadamente não tem. Os quatro são compromissos prima facie: cada um obriga, salvo quando colide com outro de peso igual ou maior naquela circunstância. O trabalho de pesar é do clínico, caso a caso, e o modelo serve para tornar esse trabalho explícito e discutível em vez de intuitivo e inatacável.

Vale insistir no elemento que o próprio nome da formulação destaca e que quase todo resumo omite: o escopo. Quatro princípios mais atenção ao escopo de aplicação. Na prática de enfermaria, uma parte grande dos desacordos que parecem profundos é divergência sobre a quem a obrigação se estende — e essa é uma pergunta que se responde, ao contrário de um choque de convicções.

No Brasil, é preciso somar a esse arcabouço filosófico o texto que efetivamente vincula o médico. O Código de Ética Médica tem 26 Princípios Fundamentais próprios, com lógica de deveres profissionais, e não é uma versão brasileira dos quatro princípios. Citar um pelo outro é impreciso e frequente.

Entre eles, o Princípio XXI é o que trata das escolhas do paciente, e sua redação carrega uma condição que muda casos concretos: o médico aceitará as escolhas dos pacientes relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. Ou seja, a norma protege escolher entre condutas apropriadas e protege recusar — não cria direito a exigir tratamento sem indicação.

O Princípio XIX acrescenta que a responsabilidade do médico por seus atos é pessoal e nunca presumida, o que tem efeito prático em deliberação de equipe: decisão colegiada não dissolve responsabilidade individual. E o Princípio VII reconhece a autonomia do próprio médico, que não é obrigado a prestar serviços contrários aos ditames de sua consciência, ressalvadas expressamente a ausência de outro médico, a urgência ou emergência e a hipótese de sua recusa trazer danos à saúde do paciente.

Quando a deliberação não converge, existe uma saída institucional que foi avaliada com desenho robusto — algo raro em bioética. Um ensaio clínico randomizado multicêntrico, conduzido de novembro de 2000 a dezembro de 2002 em UTIs de adultos de 7 hospitais norte-americanos, incluiu 551 pacientes nos quais surgiram conflitos de valor durante o tratamento, alocando 278 para receber oferta de consultoria de ética e 273 para cuidado habitual.

Os resultados merecem leitura cuidadosa. Não houve diferença de mortalidade entre os grupos — a consultoria não fez ninguém morrer mais nem menos. Entre os pacientes que acabaram não sobrevivendo até a alta, a consultoria associou-se a redução de 2,95 dias de internação hospitalar (P = 0,01), de 1,44 dia de UTI (P = 0,03) e de 1,7 dia de ventilação (P = 0,03). E 87% dos médicos, enfermeiros e pacientes ou representantes concordaram que as consultorias foram úteis para lidar com os conflitos.

A interpretação honesta é a dos próprios autores: as consultorias foram úteis para resolver conflitos que poderiam prolongar de forma inapropriada tratamentos não benéficos ou não desejados. Note o que o estudo não diz — ele não afirma que a comissão de ética acerta mais, nem que ela deve decidir pelo médico. Ele mostra que levar o conflito a um espaço próprio de deliberação encurtou tratamento que não estava beneficiando ninguém, sem custo em vidas.

É também um estudo de um contexto específico: UTIs norte-americanas, no início dos anos 2000, com estrutura de consultoria de ética que muitos serviços brasileiros não têm. O que transfere é o princípio de organização — conflito de valor tem lugar próprio de deliberação, e improvisar no corredor é a alternativa pior.

Fechando: o método deste capítulo não promete acabar com o desconforto. Uma decisão ética bem tomada frequentemente deixa alguém insatisfeito, inclusive quem decidiu, porque sacrificar um princípio legítimo custa. O que o método promete é outra coisa — que a decisão possa ser explicada, registrada, questionada e revista. Decisão que não sobrevive a ser escrita por extenso no prontuário raramente era uma boa decisão.

Autonomia, beneficência, não maleficência e justiça são lentes para revelar conflitos, não algoritmo que produz uma única resposta. Deliberação ética exige fatos clínicos, capacidade, valores, proporcionalidade, alternativas e regras aplicáveis, com justificativa pública e revisável.

Nenhum vence os outros por definição. O peso é atribuído no caso concreto — e precisa ser justificado.

• O modelo não fornece regras ordenadas: os princípios são prima facie, e cada um obriga salvo quando colide com outro de peso igual ou maior no caso.
• O Código de Ética Médica brasileiro não é uma versão dos quatro princípios — tem 26 Princípios Fundamentais próprios, de lógica deontológica.

Procurar hierarquia entre os princípios

O modelo não fornece regras ordenadas, e isso é deliberado. Quem afirma que autonomia sempre vence, ou que beneficência sempre vence, está inventando uma regra que a formulação recusa.

Usar autonomia como licença para abandonar

Respeitar a recusa não encerra o cuidado. Continuar acompanhando, oferecer alternativas e manter a porta aberta faz parte de respeitar a decisão.

Usar beneficência para atropelar paciente capaz

O erro simétrico, e o mais frequente em enfermaria. Beneficência é obrigação real, não trunfo automático sobre a vontade de quem pode decidir.

Confundir os quatro princípios com o Código de Ética Médica

São coisas distintas: um é arcabouço filosófico, o outro é norma deontológica com 26 Princípios Fundamentais próprios e artigos vinculantes.

Citar o Princípio XXI sem a cláusula final

O médico aceitará as escolhas do paciente desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. Sem essa condição, o texto passa a dizer o que não diz.

Discutir valores antes de fechar os fatos

Quando o prognóstico ainda está em disputa entre os médicos, o que parece dilema ético costuma ser divergência clínica com roupa de filosofia.

Deliberar sobre o paciente sem ter perguntado a ele

É o começo mais comum e o mais errado. A reunião de equipe vem depois de ouvir quem vai viver com a decisão.

Tratar o dilema como binário

Impasses apresentados como tudo ou nada frequentemente têm terceira via que atende parcialmente aos dois princípios. Ela só aparece se for procurada.

Terceirizar a responsabilidade para a comissão

A responsabilidade do médico é pessoal e nunca presumida. A comissão delibera e recomenda; ela não assume o ato de ninguém.

Não registrar o raciocínio

Decisão sem justificativa escrita se perde na troca de plantão, e a equipe seguinte pode desfazer o que foi decidido sem saber por quê.

Tratar a decisão como definitiva

Deliberação ética é datada. Mudou o prognóstico, a preferência ou o recurso disponível, refaz-se a análise.

Deliberação diante de um conflito ético, do fato ao registro.

1. 01Estabelecer diagnóstico, prognóstico e alternativas reais
2. 02Verificar capacidade de decisão do paciente
3. 03Ouvir o paciente sobre o que ele quer e por quê
4. 04Nomear os princípios em colisão, um a um
5. 05Especificar cada princípio para este caso concreto
6. 06Explicitar o escopo: a quem cada obrigação se aplica
7. 07Checar o que já está resolvido em lei ou no Código de Ética
8. 08Procurar a alternativa que atenda parcialmente aos dois lados
9. 09Decidir e nomear qual princípio foi sacrificado e por quê
10. 10Registrar decisão e justificativa no prontuário
11. 11Acionar a comissão de bioética se o conflito persistir
12. 12Reavaliar quando os fatos mudarem