Bloqueio beta: o mesmo mecanismo que protege o coração fecha o brônquio

Caso 1. Seu Nelson tem 66 anos e infartou há cinco semanas. A fração de ejeção ficou levemente reduzida, e ele saiu do hospital com um bloqueador beta entre os remédios. Na consulta de retorno, ele conta uma coisa que parece contradizer o senso comum: sente o coração mais calmo, a frequência caiu de 88 para 62 batimentos por minuto, e ele subiu a ladeira de casa sem a dor no peito que tinha antes. Um coração que ficou mais devagar passou a dar conta de mais esforço.

Pare e faça as perguntas que um aluno de primeiro ano tem o direito de fazer: Por que desacelerar um coração doente ajuda? Não seria melhor deixá-lo bater mais forte e mais rápido, para bombear melhor? Caso 2. Dona Célia tem 58 anos e asma desde a infância, bem controlada há uns dez anos — usava a bombinha de resgate umas duas vezes por ano. Descobriu pressão alta dentro do olho no exame de rotina e começou um colírio. Duas semanas depois voltou ao posto com chiado, aperto no peito ao andar rápido e despertar noturno, usando a bombinha quase todo dia. Contou os remédios que tomava e não mencionou o colírio. Ninguém perguntou. Colírio é no olho.

De novo, as perguntas ingênuas — que são as certas: Como um colírio pode fechar o brônquio de alguém? E se existe remédio dessa classe que é 'do coração', por que ele mexeria no pulmão? Guarde as duas cenas. Elas são a mesma classe farmacológica em dois pacientes, e o mesmo mecanismo produziu o benefício de um e o dano da outra. Isso não é ironia: é a estrutura do problema. Bloquear um receptor beta protege o coração e fecha o brônquio pelo mesmo ato.

A apostila anterior, sobre o que a droga faz no corpo, mostrou no capítulo sobre seletividade que seletividade não equivale a especificidade absoluta, apenas droga seletiva numa faixa de quantidade. O capítulo anterior desta apostila deu o mapa: beta-1 mora sobretudo no coração, beta-2 no brônquio, no vaso do músculo e na maquinaria que mobiliza glicose. Este capítulo é a aplicação clínica direta desses dois fatos. Este é o capítulo da lição L35: a cardiosseletividade é relativa e some com a dose — benefício e dano compartilham o alvo, e a escolha é sempre uma aposta de proporção.

Comece pelo caso 1, porque a resposta contraria a intuição de quase todo aluno. A intuição diz que um coração fraco precisa bater mais. A fisiologia diz que um coração isquêmico precisa gastar menos. São coisas diferentes, e a segunda é a que governa o tratamento. O coração consome oxigênio em proporção a três coisas: com que frequência bate, com que força contrai e contra qual resistência ejeta. Bloquear o receptor beta-1 reduz a frequência e reduz a força, e por isso reduz o consumo. Do outro lado da conta, a artéria coronária enche o músculo cardíaco durante a diástole, o intervalo entre uma contração e a próxima — e desacelerar o coração alonga justamente esse intervalo. Ou seja: o bloqueio beta-1 diminui a demanda e aumenta o tempo de oferta, ao mesmo tempo.

Por isso seu Nelson subiu a ladeira. Não porque o coração ficou mais forte, mas porque o gasto por batimento e por minuto caiu abaixo do que a coronária dele consegue sustentar. O benefício do bloqueio beta em isquemia é uma economia, não um reforço — e economia é exatamente o que falta a um músculo que recebe menos sangue do que gostaria.

Que a frequência tenha esse peso não é dedução de quadro-negro. Numa análise secundária pré-especificada de um ensaio com 3.698 pacientes estáveis um ano após infarto, os que estavam no tercil de frequência mais alta, de 68 batimentos por minuto ou mais, tiveram mais morte, infarto ou acidente vascular cerebral do que os do tercil mais baixo — 9,2% contra 5,5%, com razão de risco ajustada de 1,55 e intervalo de 1,14 a 2,12 —, e a mortalidade cresceu ao longo dos tercis, de 2,9% para 5,9%. E, quando o bloqueio beta foi interrompido, a frequência subiu de 10 a 13 batimentos por minuto. Tirar a droga devolve a frequência; a frequência acompanha o risco.

Agora a parte que um aluno precisa ouvir cedo, porque protege de dogmatismo: esse benefício não é universal nem eterno. A medicina mudou — a artéria hoje é desobstruída rapidamente e o paciente recebe várias outras drogas de prevenção. Nesse cenário, quatro ensaios recentes somando 19.245 pacientes com fração de ejeção de 40% ou mais foram reanalisados em conjunto, e o resultado é modesto: redução relativa de risco de 9%, redução absoluta de 0,9%, com número necessário para tratar de 111 e índice de fragilidade igual a 5. Índice de fragilidade 5 significa que bastariam cinco eventos trocando de lado para o resultado deixar de ser significativo. E a estratificação importa. Reunindo ensaios e metanálises contemporâneas por faixa de fração de ejeção, não se demonstrou redução de morte, infarto ou insuficiência cardíaca em quem tem fração preservada, de 50% ou mais, com p igual a 0,54; já na faixa levemente reduzida, de 40% a 49%, houve redução relativa de 25% no desfecho composto, com p igual a 0,031 e sem heterogeneidade entre ensaios. Uma metanálise de ensaios da última década aponta na mesma direção: risco maior com o não uso no infarto sem elevação do segmento ST, com risco relativo de 1,13 e intervalo de 1,02 a 1,25, e na fração levemente reduzida, com 1,24 e intervalo de 1,03 a 1,49, sem associação clara na fração preservada.

Seu Nelson, com fração levemente reduzida, está justamente na faixa em que o benefício aparece. Guarde isso: a mesma droga, na mesma classe, tem tamanho de benefício diferente conforme quem a recebe — e esse tamanho é metade da conta que o capítulo quer ensinar. A outra metade é o caso 2. E ela começa por desfazer um mal-entendido de vocabulário. Cardiosseletivo não quer dizer que a droga só vai ao coração. Quer dizer que ela se liga com afinidade maior ao receptor beta-1 do que ao beta-2. Afinidade maior é preferência, não exclusividade — e preferência é uma vantagem que se gasta conforme a quantidade de droga sobe. Com pouca droga, quase só os beta-1 são ocupados; com mais droga, os beta-2 começam a ser ocupados também. A seletividade não é uma propriedade fixa da molécula: é uma faixa.

Aplicado ao pulmão, isso tem tradução direta. O músculo liso do brônquio se mantém relaxado em parte pelo estímulo de receptores beta-2 — inclusive pela adrenalina circulante, como o capítulo anterior mostrou. Bloquear esses receptores retira um relaxamento que estava lá, e a via aérea estreita. Em quem tem pulmão normal, isso passa despercebido. Em quem tem asma, cujo brônquio já é hiper-responsivo, o mesmo bloqueio produz sintoma. Os números confirmam a distinção e a hierarquia entre as duas famílias. Numa revisão sistemática com metanálise em pacientes com asma, o volume expiratório forçado no primeiro segundo foi significativamente maior com placebo do que com bloqueadores não seletivos, com diferença média padronizada de menos 0,74 e intervalo de menos 1,15 a menos 0,34, com p igual a 0,0003; o teste de diferença entre subgrupos mostrou efeito significativo entre cardiosseletivos e não seletivos, com p igual a 0,03. Os autores concluem que pacientes com asma podem tolerar melhor os cardiosseletivos, e que o valor da função pulmonar depende do tipo de bloqueador usado.

E aqui vem o achado que resolve o caso 2 e liga esta apostila ao seu primeiro capítulo: a mesma metanálise registra redução estatisticamente significativa do volume expiratório forçado após aplicação tópica de bloqueador beta, com diferença média padronizada de menos 0,70 e intervalo de menos 1,56 a menos 0,03, com p igual a 0,04. Tópica: no olho. O colírio de dona Célia não ficou no olho. Escorreu pelo canal lacrimal, alcançou a mucosa do nariz, entrou na circulação e encontrou os receptores beta-2 do brônquio dela — exatamente como o bloqueador beta aplicado na pele de um lactente encontra o coração e a via aérea.

Há um terceiro endereço do receptor beta que quase ninguém lembra na hora certa, e ele produz o dano mais silencioso. A mobilização de glicose quando o açúcar do sangue cai depende em parte de estímulo adrenérgico, e os sinais de alarme que avisam a pessoa de que está hipoglicêmica — tremor, palpitação, suor frio — também são adrenérgicos. Bloquear beta faz duas coisas ruins ao mesmo tempo: atrapalha a recuperação da glicose e apaga o aviso. Um relato descreve a versão dramática disso: um menino de quatro anos que iniciou um bloqueador beta não seletivo por taquicardia supraventricular e teve crise convulsiva tônico-clônica generalizada prolongada pouco depois, com glicemia à beira do leito de 0,9 mmol/L. Foi tratado e estabilizado, o fármaco foi trocado, e a recomendação dos autores é vigilância de glicemia e educação dos cuidadores ao iniciar essa classe em crianças pequenas. É caso único e não estima frequência — mas nomeia com precisão o endereço esquecido.

Com as duas metades na mesa — benefício mensurável de um lado, dano previsível do outro —, a decisão clínica deixa de ser uma escolha entre certo e errado e passa a ser o que ela realmente é: uma aposta de proporção. E apostas de proporção se fazem com números dos dois lados, no mesmo paciente. Um exemplo grande dessa aritmética veio de uma rede de dados de mundo real com 394.476 pacientes que tinham doença pulmonar obstrutiva crônica e, ao mesmo tempo, uma doença cardiovascular com indicação de bloqueio beta. Após pareamento, com 103.249 pessoas em cada grupo, o uso não se associou a diferença de mortalidade em um ano, com razão de risco de 0,98 e intervalo de 0,94 a 1,02, e associou-se a mais admissões de emergência, com razão de risco de 1,30 e intervalo de 1,22 a 1,40, e a aumento modesto de exacerbações pulmonares, com razão de 1,03 e intervalo de 1,02 a 1,04. O desenho é retrospectivo e sujeito a confusão residual mesmo após pareamento — mas a mensagem sobrevive: onde o ganho cardíaco é pequeno, o custo pulmonar deixa de ser desprezível na comparação.

Vale ainda registrar o outro erro, o oposto, que também custa caro: negar bloqueio beta a quem tem indicação forte só porque a palavra asma aparece na ficha. A própria metanálise em asmáticos separa as duas famílias e conclui que os cardiosseletivos são mais bem tolerados que os não seletivos. Não existe permissão automática nem proibição automática — existe um paciente, uma faixa de benefício e um órgão vizinho a vigiar. Feche o caso 1. Seu Nelson melhorou porque o bloqueio beta-1 diminuiu a frequência e a força de contração, reduzindo o consumo de oxigênio do coração, e alongou a diástole, aumentando o tempo em que a coronária o enche. Ele está na faixa de fração de ejeção em que a evidência contemporânea ainda mostra benefício. E o número dele — a frequência que caiu de 88 para 62 — é ao mesmo tempo o efeito da droga e o marcador do que se está comprando.

Feche o caso 2. O colírio de dona Célia não ficou no olho: drenou para a mucosa nasal, entrou na circulação e bloqueou os receptores beta-2 do brônquio dela, retirando um relaxamento de que uma asmática depende. A metanálise mostra queda significativa da função pulmonar justamente após aplicação tópica. A lição prática é a menos glamourosa e a mais útil de todas: a lista de medicamentos precisa incluir o que se pinga, o que se passa na pele e o que se inala — porque o receptor não sabe por onde a droga entrou. A pergunta de cabeceira deste capítulo: o benefício que espero deste bloqueio compensa o dano que esse mesmo bloqueio produz no órgão vizinho deste paciente?

As perguntas ingênuas dos dois casos — agora respondíveis.

• “Por que desacelerar ajuda um coração isquêmico?”

  Reduz o consumo de oxigênio e alonga a diástole que o enche.

• “O benefício é igual para todo mundo que infartou?”

  Não: depende da fração de ejeção e é modesto em números absolutos.

• “Cardiosseletivo quer dizer que só age no coração?”

  Não: quer dizer afinidade maior por beta-1, o que é preferência.

• “Por que a asmática piorou com a mesma classe?”

  O bloqueio beta-2 retira o relaxamento do brônquio.

• “Como um colírio chega ao pulmão?”

  Drena pelo canal lacrimal, entra na circulação e alcança tudo.

• “Qual é o dano mais silencioso do bloqueio beta?”

  Apagar o aviso adrenérgico da hipoglicemia e atrasar a recuperação.

Perguntar qual é o tamanho do benefício esperado; Usar risco absoluto, e não só relativo

Ele muda com a fração de ejeção e com o tipo de infarto. Redução de 9% relativa correspondeu a 0,9% absoluta.

Perguntar quais órgãos vizinhos este paciente tem; Distinguir cardiosseletivo de não seletivo

Brônquio hiper-responsivo e risco de hipoglicemia mudam a conta. A metanálise separa as duas famílias e a diferença é significativa.

Lembrar que a preferência se gasta com a quantidade; Incluir colírio, adesivo e inalação na lista de remédios

Quanto mais droga, mais receptores beta-2 ocupados. O receptor não sabe por onde a droga entrou.

Acompanhar a frequência cardíaca como marcador; Não proibir a classe pela palavra asma na ficha

Ela mede o efeito obtido e acompanha o risco no seguimento. Existe faixa de benefício, família mais tolerada e vigilância.

Dos dois casos ao alvo compartilhado, e do alvo de volta aos casos.

1. 1

   Levar a sério as perguntas ingênuas — Trocar a ideia de reforço pela de economia

   Por que desacelerar ajuda e como um colírio fecha o brônquio. Atenção: Aceitar o benefício e o dano como fatos sem mecanismo comum. O coração isquêmico precisa gastar menos, não bater mais. Atenção: Supor que um coração fraco melhora batendo mais rápido. Frequência, força de contração e resistência à ejeção. Atenção: Pensar o consumo cardíaco como grandeza fixa. A coronária enche o miocárdio no intervalo entre contrações. Atenção: Ignorar o lado da oferta ao avaliar o efeito da droga.

   

2. 2

   Usar a frequência como marcador do efeito — Estratificar o benefício pela fração de ejeção

   Interromper a droga devolveu de 10 a 13 batimentos por minuto. Atenção: Tratar a frequência como número solto, sem relação com risco. Preservada sem redução demonstrada; levemente reduzida com 25%. Atenção: Prescrever igual para todos que infartaram. Redução absoluta de 0,9% e número necessário para tratar de 111. Atenção: Ficar apenas com a redução relativa, que impressiona mais. Índice de fragilidade 5 significa cinco eventos mudando tudo. Atenção: Tomar significância estatística como solidez definitiva.

   

3. 3

   Definir cardiosseletividade corretamente — Enxergar a seletividade como faixa de quantidade

   É afinidade maior por beta-1, e não exclusividade de ação. Atenção: Entender seletivo como um sinônimo de restrito ao coração. A preferência se gasta conforme a ocupação do beta-2 cresce. Atenção: Tratar seletividade como propriedade fixa da molécula. O beta-2 mantinha o brônquio aberto, e o bloqueio o remove. Atenção: Buscar uma reação alérgica para explicar o chiado novo. A diferença entre cardiosseletivos e não seletivos foi significativa. Atenção: Tratar todos os bloqueadores beta como equivalentes.

   

4. 4

   Reconhecer que a via tópica alcança o pulmão — Reconstituir o trajeto do colírio

   A metanálise mostrou queda da função pulmonar após uso tópico. Atenção: Excluir colírios da lista de medicamentos do paciente. Canal lacrimal, mucosa nasal, circulação, brônquio. Atenção: Supor que a aplicação no olho confina o efeito ao olho. Mobilização de glicose e sinais de alarme da hipoglicemia. Atenção: Vigiar só coração e pulmão em quem tem risco metabólico. O bloqueio apaga o aviso que faria a pessoa reagir a tempo. Atenção: Confiar no sintoma de alarme em quem está bloqueado.

   

5. 5

   Colocar os dois lados na mesma balança — Ler dados de mundo real com a régua deles

   Benefício estratificado contra dano previsível naquele paciente. Atenção: Decidir olhando apenas o órgão da indicação. Pareamento reduz confusão e não elimina a residual. Atenção: Tomar associação de banco de dados como efeito causal. A palavra asma na ficha não anula a indicação cardíaca. Atenção: Negar tratamento com benefício por medo genérico. O benefício esperado compensa o dano no órgão vizinho. Atenção: Prescrever ou recusar sem responder essa pergunta.

   

Chiado e despertar noturno novos em asmática que iniciou colírio

Bloqueio beta-2 no brônquio por droga absorvida do olho.

Queda da função pulmonar após uso de bloqueador não seletivo

Ocupação dos receptores beta-2 que mantinham o brônquio aberto.

Convulsão por hipoglicemia após início de bloqueador não seletivo

Recuperação de glicose prejudicada e aviso adrenérgico apagado.

Hipoglicemia sem tremor, palpitação ou suor frio

Sinais de alarme adrenérgicos bloqueados pela droga.

Frequência cardíaca subindo de 10 a 13 batimentos após parar a droga

Retirada do bloqueio beta-1, com retorno do tônus adrenérgico.

Mais admissões de emergência em quem tem doença pulmonar obstrutiva

Custo pulmonar da classe, com razão de risco de 1,30.

Ausência de ganho em quem tem fração de ejeção preservada

Benefício não demonstrado nessa faixa em dados agrupados.

Efeito que se perde quando a quantidade de droga sobe muito

Seletividade dissolvida, com beta-2 tão ocupado quanto beta-1.

As duas cenas de abertura são a mesma classe farmacológica produzindo benefício e dano pelo mesmo ato. Não há paradoxo: bloquear um receptor não escolhe o órgão em que ele mora, e a única defesa contra isso é conhecer os endereços antes de prescrever. O lado do benefício tem mecanismo claro e dados que o acompanham. Numa análise secundária pré-especificada de um ensaio com 3.698 pacientes estáveis um ano após infarto, com idade mediana de 63,5 anos e 17,1% de mulheres, a frequência cardíaca de base não se associou ao desfecho primário composto, com p igual a 0,867, mas o tercil mais alto teve mais morte, infarto ou acidente vascular cerebral que o mais baixo — 9,2% contra 5,5%, com razão de risco ajustada de 1,55 e intervalo de 1,14 a 2,12 —, e a mortalidade por qualquer causa cresceu ao longo dos tercis, de 2,9% para 5,9%, com p igual a 0,004. A interrupção da droga produziu aumento de aproximadamente 10 a 13 batimentos por minuto no seguimento.

O tamanho desse benefício, porém, encolheu na medicina contemporânea, e é honesto dizer isso a um estudante desde cedo. Quatro ensaios randomizados recentes com 19.245 pacientes com fração de ejeção de 40% ou mais foram avaliados quanto à robustez: as taxas de eventos foram baixas e os índices de fragilidade indicaram alta sensibilidade a pequenas mudanças no número de eventos. A análise agrupada mostrou redução relativa de risco de 9% e redução absoluta de 0,9% no composto de morte, infarto recorrente ou internação por insuficiência cardíaca, com número necessário para tratar de 111 e índice de fragilidade igual a 5.

Estratificar muda a leitura. Reunindo três ensaios randomizados e duas metanálises contemporâneas, em pacientes com fração de ejeção preservada, de 50% ou mais, os dados agrupados não demonstraram redução de morte, infarto ou insuficiência cardíaca, com p igual a 0,54; em pacientes com fração levemente reduzida, de 40% a 49%, houve redução relativa de risco de 25% no desfecho composto, com p igual a 0,031 e sem heterogeneidade entre ensaios, com perfis de segurança comparáveis. Uma metanálise de ensaios da última década aponta no mesmo sentido, com risco relativo de 1,13 e intervalo de 1,02 a 1,25 para o não uso no infarto sem elevação do segmento ST e de 1,24 com intervalo de 1,03 a 1,49 na fração levemente reduzida, embora as estimativas por efeitos aleatórios não sejam consistentemente significativas e a análise de sensibilidade excluindo o ensaio de retirada resulte em 1,06 com intervalo de 0,84 a 1,33.

Do lado do dano, o dado mais didático é o do colírio. Numa revisão sistemática com metanálise em pacientes com asma, o volume expiratório forçado no primeiro segundo foi significativamente maior com placebo do que com bloqueadores não seletivos, com diferença média padronizada de menos 0,74 e intervalo de menos 1,15 a menos 0,34, com p igual a 0,0003, e o teste entre subgrupos mostrou efeito significativo entre cardiosseletivos e não seletivos, com p igual a 0,03 e I ao quadrado de 80%. E houve redução significativa da função pulmonar após aplicação tópica de bloqueador beta, com diferença média padronizada de menos 0,70 e intervalo de menos 1,56 a menos 0,03, com p igual a 0,04. Uma gota no olho tem consequência mensurável no pulmão.

O terceiro endereço é metabólico e não avisa. Um relato descreve um menino de quatro anos que teve crise convulsiva tônico-clônica generalizada prolongada logo após o início de um bloqueador beta não seletivo indicado para taquicardia supraventricular, com glicemia à beira do leito de 0,9 mmol/L, tratado e estabilizado; o fármaco foi trocado e a orientação foi de monitorização de glicemia e educação dos cuidadores. Caso único não estima frequência — mas mostra por que o bloqueio beta é perigoso justamente quando apaga o alarme que faria alguém agir a tempo. Na escala populacional, a aposta de proporção aparece inteira. Numa rede federada global com 394.476 pacientes que tinham doença pulmonar obstrutiva crônica e uma indicação cardiovascular para a classe, pareados por escore de propensão com 103.249 em cada grupo, o uso não se associou a diferença de mortalidade em um ano, com razão de risco de 0,98 e intervalo de 0,94 a 1,02, e associou-se a mais admissões de emergência, com razão de risco de 1,30 e intervalo de 1,22 a 1,40, e a mais exacerbações da doença pulmonar, com razão de 1,03 e intervalo de 1,02 a 1,04, de modo consistente nos subgrupos. É dado retrospectivo, com confusão residual possível, e serve para dimensionar o custo do lado pulmonar quando o ganho cardíaco é pequeno.

A conclusão prática é dupla e cabe em duas frases. Não se prescreve bloqueio beta por hábito de classe: pergunta-se em que faixa de benefício este paciente está. E não se recusa bloqueio beta por reflexo diante de uma palavra na ficha: pergunta-se qual família é mais tolerada, o que vigiar e por quanto tempo. A pergunta de cabeceira: o benefício que espero deste bloqueio compensa o dano que esse mesmo bloqueio produz no órgão vizinho deste paciente?

As perguntas dos casos, o mecanismo que responde e a resposta.

• Cardiosseletividade é afinidade maior por beta-1, e não exclusividade: a preferência é uma faixa que se estreita conforme a quantidade sobe.
• A lista de medicamentos do paciente precisa incluir colírio, adesivo e inalação — o receptor não sabe por onde a droga entrou.

Achar que o coração doente precisa bater mais; Avaliar só a demanda e esquecer a oferta; Prescrever igual para todos que infartaram

O coração isquêmico melhora quando gasta menos. A diástole mais longa é metade do benefício. O tamanho do ganho muda com a fração de ejeção.

Guardar apenas a redução relativa de risco; Tomar significância como solidez; Ler cardiosseletivo como restrito ao coração

Nove por cento relativos foram 0,9% absolutos. Índice de fragilidade 5 é resultado que pende de poucos eventos. É afinidade maior por beta-1, o que é preferência.

Tratar seletividade como propriedade fixa; Procurar alergia para explicar chiado novo; Excluir colírio da lista de medicamentos

Ela é faixa e se dissolve quando a quantidade sobe. O bloqueio beta-2 retira o relaxamento do brônquio. A metanálise mostrou queda de função pulmonar com uso tópico.

Tratar todos os bloqueadores beta como iguais; Esquecer o endereço metabólico do receptor; Confiar no sintoma de alarme em quem está bloqueado

A diferença entre as duas famílias foi estatisticamente significativa. A mobilização de glicose e o alarme adrenérgico dependem dele. Tremor, palpitação e suor frio podem simplesmente não vir.

Ler dado de mundo real como se fosse ensaio; Negar a classe por reflexo diante da palavra asma

Pareamento reduz confusão e não elimina a residual. Existe família mais tolerada, faixa de benefício e vigilância.

Dos dois casos ao alvo compartilhado, e do alvo de volta aos casos.

1. 01Levar a sério as perguntas ingênuas dos dois casos Trocar a ideia de reforço do coração pela de economia Listar os determinantes do consumo de oxigênio do miocárdio
2. 02Ligar frequência menor a diástole mais longa e mais oferta Usar a frequência cardíaca como marcador do efeito obtido Estratificar o benefício pela fração de ejeção
3. 03Traduzir o benefício em números absolutos Avaliar a fragilidade do resultado antes de confiar nele Definir cardiosseletividade como afinidade relativa
4. 04Enxergar a seletividade como faixa de quantidade Explicar o broncoespasmo pelo relaxamento retirado Separar cardiosseletivos e não seletivos com dados
5. 05Reconstituir o trajeto do colírio até a circulação Lembrar o endereço metabólico do receptor beta Entender por que o dano metabólico não avisa
6. 06Colocar benefício e dano na mesma balança Evitar tanto o hábito de classe quanto a proibição reflexa Fechar pela pergunta de cabeceira sobre o órgão vizinho