Peritônio e mesentérios

Caso 1. Motociclista de 24 anos, colisão a 60 km/h. Chega pálido, suando, pressão caindo. Na sala de trauma, o médico encosta o ultrassom na barriga — um exame rápido, feito ali mesmo na maca, procurando líquido onde não deveria haver líquido. Trinta segundos depois: "líquido livre entre o fígado e o rim direito". A equipe acelera: hemorragia interna.

Pare e faça as perguntas que um aluno de primeiro ano tem o direito de fazer:

Líquido livre — livre onde? Existe um espaço dentro do abdome onde sangue corre solto, fora de qualquer órgão? E por que o líquido foi aparecer justamente entre o fígado e o rim?

Caso 2. Jovem de 19 anos, dor abdominal desde ontem. Começou vaga, mal localizada, ao redor do umbigo. Hoje a dor mudou de endereço: agora é embaixo, à direita, e piora quando ele anda, tosse ou quando o carro passa num quebra-molas. No plantão, alguém escreve: "apendicite com peritonite localizada".

De novo, as perguntas ingênuas — que são as certas:

Peritonite? São duas doenças agora? O que é peritonite? E desde quando uma dor muda de lugar sozinha?

Guarde as duas cenas. Um trauma e uma inflamação, mas as perguntas dos dois casos têm a mesma resposta: os dois acontecem no mesmo lugar — um espaço que você ainda não estudou, forrado por uma película que você ainda não conhece, com um mapa interno que explica para onde o sangue corre, por onde o pus viaja e por que a dor muda de endereço.

Esse lugar é a cavidade peritoneal. Este capítulo a constrói em três atos: como ela nasce (embriologia), de que ela é feita (histologia) e o mapa pronto (anatomia). No fim, voltamos aos dois pacientes — e as duas cenas terão ficado transparentes.

Ato 1 — como o espaço nasce (embriologia).

Volte ao embrião dos capítulos "As três primeiras semanas" e "O dobramento e as cavidades". Quando o embrião se dobra, parte do saco vitelino é incorporada ao seu interior e forma o intestino primitivo, um tubo que percorre o embrião longitudinalmente. Ao redor dele permanece uma cavidade única, o celoma intraembrionário, que mais tarde será dividido nas cavidades pericárdica, pleurais e peritoneal.

O tubo não fica solto. Ele permanece preso à parede posterior do embrião por uma lâmina dupla de peritônio, o mesentério dorsal, que acompanha praticamente todo o tubo digestivo. Apenas o intestino anterior possui também um mesentério ventral, do qual se formarão o omento menor e parte dos ligamentos peritoneais do fígado, como o ligamento falciforme. Dentro dessas lâminas passam artérias, veias, vasos linfáticos e nervos: mesentério não é membrana decorativa, é o cabo de força da víscera.

Agora vem o movimento que explica boa parte do mapa do abdome adulto. Por volta da sexta semana, o intestino médio cresce mais rapidamente que a cavidade abdominal e protrui temporariamente para o interior do cordão umbilical. É a chamada herniação umbilical fisiológica.

Durante esse processo e no retorno ao abdome, o intestino médio realiza uma rotação total de 270 graus no sentido anti-horário, quando observado de frente, em torno do eixo da artéria mesentérica superior. Por volta da décima semana, as alças retornam à cavidade abdominal e assumem progressivamente suas posições definitivas. As alças do intestino delgado ficam predominantemente na região central, o cólon passa a emoldurá-las e o ceco, inicialmente localizado mais acima, desce até a fossa ilíaca direita.

Então vem o passo que quase ninguém aprende — e que os cirurgiões usam todos os dias. Depois dessas rotações e mudanças de posição, algumas vísceras encostam na parede posterior do abdome. O mesentério que existia entre elas e essa parede se funde ao peritônio parietal posterior, fazendo com que esses órgãos percam seu meso livre e fiquem fixos.

É o que acontece com a maior parte do duodeno e do pâncreas, além dos cólons ascendente e descendente. Eles eram inicialmente intraperitoneais e possuíam mesentério, mas ficaram posteriormente aderidos à parede abdominal. Por isso são chamados de órgãos secundariamente retroperitoneais.

Não confunda com os órgãos primariamente retroperitoneais, como rins e ureteres, nem com estruturas como os grandes vasos. Eles já se desenvolveram atrás do peritônio e nunca tiveram um mesentério que depois se fundiu à parede.

Em resumo: no retroperitônio secundário, a víscera começou móvel, presa por um meso, e depois foi "colada" à parede posterior. No retroperitônio primário, ela sempre esteve atrás.

Nos cólons ascendente e descendente, a “cicatriz” dessa colagem embrionária tem nome: fáscia de fusão de Toldt. E aqui está o presente da embriologia para a cirurgia: essa fusão cria um plano cirúrgico natural, relativamente avascular, que pode ser descolado com pouco sangramento, devolvendo ao cólon a mobilidade que ele tinha no embrião.

Os segmentos que não fundiram permanecem móveis. Jejuno e íleo continuam presos à parede posterior pelo mesentério propriamente dito, cuja raiz segue obliquamente da flexura duodenojejunal até a junção ileocecal. O cólon transverso permanece suspenso pelo mesocólon transverso e o sigmoide, pelo mesossigmoide. São as partes móveis do tubo.

Resultado do ato 1: uma cavidade peritoneal contínua, órgãos fixos emoldurando órgãos móveis e, entre os cólons ascendente e descendente e a parede lateral do abdome, duas calhas verticais — as goteiras parietocólicas. Guarde essas calhas: elas serão as estradas do ato 3.

Ato 2 — de que o espaço é feito (histologia).

A cavidade peritoneal é delimitada por uma película contínua: o peritônio. Na parede do abdome, ele recebe o nome de peritônio parietal; ao se refletir sobre as vísceras, torna-se peritônio visceral. Os dois são partes contínuas da mesma membrana.

Ao microscópio, sua estrutura é simples: uma única camada de células achatadas, o mesotélio — um epitélio pavimentoso simples, como você viu no capítulo "Epitélios" — apoiada sobre uma fina camada de tecido conjuntivo, por onde passam vasos, linfáticos e nervos.

Essa camada tão fina tem funções enormes. A primeira é permitir o movimento: sua superfície é coberta por uma película de líquido lubrificante, fazendo com que as alças deslizem umas sobre as outras a cada movimento com mínimo atrito.

A segunda é participar do equilíbrio do líquido dentro da cavidade. Pequenas quantidades são formadas e drenadas continuamente, sobretudo pelos vasos linfáticos. Se esse equilíbrio se rompe — porque líquido está sendo formado ou extravasado em excesso, porque há sangramento ou porque a drenagem não consegue acompanhar — o líquido começa a se acumular na cavidade. É assim que o ultrassom pode encontrar líquido livre onde normalmente existe apenas uma película quase imperceptível.

A terceira aparece quando o peritônio sofre uma agressão. O mesotélio deixa de ser apenas uma superfície lisa e passa a participar ativamente da resposta inflamatória. Aumenta o extravasamento de líquido e proteínas e ocorre deposição de fibrina entre as superfícies. Pense nela como uma cola provisória: alças próximas podem aderir umas às outras e ao foco inflamado. Se essa fibrina não for removida e o processo se organizar, a união temporária pode se transformar em uma aderência permanente.

Peritonite, portanto, é a inflamação do peritônio. Na apendicite, ela não precisa ser entendida como uma segunda doença que apareceu depois: é o processo inflamatório ultrapassando o apêndice e alcançando o peritônio ao seu redor.

Falta agora a inervação, que responde a uma pergunta clássica: como uma dor muda de lugar? Entender isso resolve boa parte das questões de abdome agudo.

O peritônio parietal — aquele que reveste a parede abdominal — recebe inervação somática, semelhante à da própria parede. Por isso, sua dor é aguda e bem localizada. Movimento, tosse ou qualquer manobra que desloque o peritônio inflamado pode piorá-la, e a musculatura da parede pode se contrair em defesa.

Já as vísceras e o peritônio visceral são relacionados a fibras aferentes viscerais que acompanham os nervos autonômicos. A dor visceral é diferente: costuma ser vaga, profunda e mal localizada, frequentemente percebida na linha média do abdome.

A localização segue, de forma aproximada, a origem embrionária do órgão: estruturas do intestino anterior produzem dor predominantemente no epigástrio; as do intestino médio, na região periumbilical; e as do intestino posterior, no abdome inferior ou hipogástrio.

Junte as duas vias e o caso 2 se resolve. O apêndice deriva do intestino médio. No início da apendicite, a distensão e a inflamação de sua parede estimulam aferentes viscerais, e o paciente sente uma dor vaga, geralmente periumbilical.

Quando a inflamação progride e alcança o peritônio parietal da fossa ilíaca direita, passa a predominar a dor somática: ela se torna bem localizada, pode vir acompanhada de defesa muscular e piora ao caminhar, tossir ou movimentar o abdome.

A dor parece ter andado, mas o que realmente mudou foi a estrutura que está transmitindo o estímulo doloroso: primeiro uma via visceral, depois uma via somática.

Um bônus do mesmo raciocínio: o peritônio que forra o diafragma é inervado pelo nervo frênico (raízes C3 a C5). Pus ou sangue embaixo do diafragma podem doer no ombro — o abdome tem um sintoma que mora no pescoço embriológico.

Ato 3 — o mapa pronto (anatomia).

Nomes primeiro. A lâmina que reveste a parede é o peritônio parietal; a que recobre as vísceras é o peritônio visceral. Entre as duas fica a cavidade peritoneal, um espaço potencial que normalmente contém apenas uma fina película de líquido, mas que pode se distender enormemente quando sangue, pus ou outros líquidos se acumulam.

Eis o “livre onde” do caso 1: líquido livre na cavidade peritoneal significa líquido fora dos órgãos, espalhando-se pelos espaços entre as superfícies peritoneais. No homem, essa cavidade é completamente fechada. Na mulher, existe uma comunicação com o exterior através das tubas uterinas, da cavidade uterina e da vagina — uma das razões pelas quais infecções ascendentes do trato genital podem alcançar o peritônio pélvico.

Agora as pregas. O omento maior pende da curvatura maior do estômago como um avental de gordura sobre as alças intestinais. Além de armazenar gordura, contém vasos, linfáticos e tecido imune e tem uma característica importante: pode aderir a áreas inflamadas ou lesionadas, ajudando a limitar a disseminação do processo. É por isso que ganhou o apelido de “policial do abdome”.

O omento menor liga o fígado ao estômago e à porção inicial do duodeno. Atrás do estômago existe uma extensão da cavidade peritoneal chamada bolsa omental. Ela se comunica com o restante da cavidade por uma única passagem, o forame omental: anteriormente está o ligamento hepatoduodenal, que contém o pedículo hepático; posteriormente, a veia cava inferior.

O mapa também tem andares. O mesocólon transverso divide a cavidade em um compartimento supramesocólico, onde predominam fígado, estômago e baço, e outro inframesocólico, ocupado principalmente pelas alças intestinais.

Nas laterais ficam aquelas calhas do ato 1: as goteiras parietocólicas, entre os cólons ascendente e descendente e a parede lateral do abdome. Elas funcionam como vias de circulação do líquido peritoneal entre diferentes regiões da cavidade.

E esse relevo tem regiões dependentes, onde o líquido tende a se acumular conforme a posição do corpo. No paciente deitado, um dos principais pontos dependentes do andar superior é o recesso hepatorrenal, ou bolsa de Morison, entre o fígado e o rim direito.

Quando o paciente está em pé ou sentado, a gravidade leva o líquido para a pelve. Na mulher, o ponto mais profundo é a escavação retouterina, ou fundo de saco de Douglas; no homem, o equivalente é a escavação retovesical.

Feche o caso 1: o paciente estava deitado na maca; o sangue correu pelo espaço e se acumulou no ponto mais declive alcançável — Morison. O ultrassom não adivinhou: olhou exatamente para onde a gravidade manda o líquido no decúbito. Líquido livre ali, com trauma e pressão caindo, é hemorragia interna correndo pela cavidade.

Feche o caso 2 por inteiro: a apendicite inflamou o peritônio visceral (dor periumbilical vaga), atravessou para o parietal (dor localizada, defesa, piora ao andar) — e, se perfurar, o pus tem estradas: sobe pela goteira direita até o espaço subfrênico (podendo doer no ombro, via frênico) ou desce para Douglas. "Peritonite" não foi uma segunda doença: foi a mesma doença trocando de camada e ganhando estrada.

Última peça, a que liga o embrião ao centro cirúrgico: quando o cirurgião precisa mobilizar o colo — ou removê-lo por câncer junto com todo o meso e seus linfonodos —, ele não corta através do órgão: redescola o plano de Toldt, avascular, devolvendo ao colo a mobilidade embrionária. A cirurgia moderna do câncer de colo é embriologia aplicada com bisturi.

A pergunta de cabeceira deste capítulo: em que camada do peritônio esta dor mora agora — e por qual corredor este líquido andou?

As perguntas ingênuas dos dois casos — agora respondíveis.

• “Líquido livre — livre onde?”

  Na cavidade peritoneal: o espaço potencial entre o peritônio parietal e o visceral.

• “Por que o líquido apareceu entre o fígado e o rim?”

  Porque o recesso hepatorrenal (espaço de Morison) é um dos principais recessos do abdome quando o paciente está deitado.

• “Peritonite é uma segunda doença?”

  Não necessariamente. É a inflamação do peritônio: no caso da apendicite, significa que o processo inflamatório ultrapassou o apêndice e alcançou a serosa ao redor.

• “Como uma dor muda de lugar?”

  No início predomina a dor visceral, vaga e geralmente periumbilical. Quando o peritônio parietal é irritado, surge uma dor somática bem localizada na fossa ilíaca direita.

• “Por que a dor piora ao andar, tossir, no quebra-molas?”

  Porque o peritônio parietal tem inervação somática e é sensível ao movimento, à pressão e ao estiramento. Quando está inflamado, qualquer movimento que o desloque pode provocar dor.

• “Por que pus embaixo do diafragma pode doer no ombro?”

  Porque a porção central do peritônio diafragmático é inervada pelo nervo frênico (C3 a C5). A irritação pode produzir dor referida no ombro.

Perguntar onde a dor começou e para onde foi

A mudança do padrão da dor pode indicar a passagem de dor visceral para dor parietal.

Procurar sinais de irritação peritoneal

Defesa, dor localizada e piora com o movimento sugerem irritação do peritônio parietal.

Pedir para o paciente tossir ou andar

Dor ao movimento sugere serosa parietal irritada.

Pensar na posição do paciente ao procurar líquido

Deitado, o líquido pode se acumular em recessos, como o de Morison; em posição ereta, tende a migrar para a pelve.

Lembrar as janelas do ultrassom do trauma

O FAST procura líquido nos principais espaços onde ele tende a se acumular.

Não esquecer o ombro no abdome

Dor referida via frênico denuncia o espaço subfrênico.

Na mulher, incluir a pelve na conversa

As tubas comunicam a cavidade com o exterior.

Líquido livre em Morison no paciente deitado

Coleção correndo pela cavidade; no trauma, sangue até prova em contrário.

Dor que migrou do umbigo para a fossa ilíaca direita

A inflamação passou do peritônio visceral ao parietal.

Dor à descompressão com defesa da parede

Peritônio parietal irritado sob a mão do examinador.

Abdome em tábua difusamente doloroso

Peritonite generalizada: irritação peritoneal difusa.

Dor no ombro com abdome agudo

Irritação do peritônio diafragmático referida pelo frênico.

Alças aderidas entre si em quem já teve peritonite

Fibrina do exsudato organizada em aderências.

Coleção no fundo de saco de Douglas

A gravidade levou o líquido ao ponto mais fundo em pé.

Ultrassom negativo em trauma com sangramento atrás

O retroperitônio sangra fora da cavidade que o exame vê.

A anatomia do peritônio explica como as vísceras ficam fixas ou móveis, por onde vasos e nervos chegam até elas e quais planos o cirurgião pode dissecar. A embriologia deixa marcas úteis no adulto — entre elas, os planos de fusão, como a fáscia de Toldt.

O mesotélio transforma a cavidade peritoneal em uma superfície de baixo atrito, participa das trocas de líquido e responde à inflamação com deposição de fibrina. É daí que surgem fenômenos clínicos como líquido livre, peritonite e aderências.

O mapa da cavidade explica para onde esse líquido vai. Goteiras parietocólicas, bolsa de Morison, pelve e recessos peritoneais funcionam como caminhos e pontos de acúmulo — exatamente o que procuramos no exame físico, no ultrassom e na cirurgia.

A inervação explica a dor. A dor visceral é vaga e mal localizada; quando o processo alcança o peritônio parietal, a dor torna-se somática, localizada e piora com o movimento.

No fim, duas perguntas organizam quase todo o raciocínio:

Em que camada está a dor agora — e por qual caminho esse líquido percorreu a cavidade?

As perguntas dos casos, o ato que responde e a resposta.

• Retroperitônio primário (rins, grandes vasos) nunca teve meso; o secundário nasceu dentro e fundiu
• Deitado, o líquido procura Morison; em pé, o fundo de saco de Douglas.

Registrar peritonite como segunda doença

É a serosa da mesma doença que mudou de camada.

Esperar dor localizada desde o início

A fase visceral é vaga e referida à linha média.

Atribuir a dor periumbilical vaga a gastrite

Intestino médio inteiro dói primeiro ao redor do umbigo.

Excluir sangramento com ultrassom negativo

Sensibilidade de 74%: negativo não fecha a questão.

Esquecer o retroperitônio no trauma

Ele sangra fora da cavidade que o exame enxerga.

Imaginar a cavidade como espaço com ar

É virtual: duas lâminas úmidas em contato.

Procurar meso no colo ascendente

Ele fundiu; a mobilidade volta só pelo plano de Toldt.

Tratar o omento como gordura inútil

Ele bloqueia perfurações e localiza abscessos.

Esquecer as tubas na mulher

A cavidade comunica com o exterior e adoece por baixo.