Sistema nervoso periférico e autônomo

Caso 1. Homem de 62 anos, diabético há quinze anos, procura atendimento porque a esposa percebeu uma úlcera profunda na planta do pé. Ele não sabe quando começou nem o que a provocou. A ferida não dói.

Mas conta algo aparentemente contraditório: à noite, os pés ardem e queimam tanto que o contato do lençol incomoda. No exame, não percebe adequadamente o monofilamento em alguns pontos. Uma eletroneuromiografia realizada anteriormente não mostrava alterações relevantes.

Como o mesmo pé pode queimar diante de um estímulo leve e deixar de perceber estímulos protetores? E como um exame de condução nervosa pode ser normal enquanto determinados tipos de sensibilidade já estão comprometidos?

Caso 2. Homem de 55 anos chega ao pronto-socorro com peso no braço esquerdo e dor na mandíbula. Insiste que não sente dor no peito. O eletrocardiograma mostra um infarto agudo do miocárdio.

Por que uma doença do coração pode ser percebida como dor no braço ou na mandíbula? E por que essa dor aparece em territórios relativamente previsíveis?

Guarde as duas cenas. A primeira mostra que fibras diferentes carregam modalidades diferentes de informação e podem ser comprometidas de maneira desigual. A segunda mostra que a origem de um estímulo e o local onde ele é percebido nem sempre coincidem.

Para entender as duas, precisamos abrir o sistema nervoso periférico por dentro: de onde vêm suas células, como um nervo é organizado em fibras e envoltórios, como se formam gânglios e raízes e como o sistema autônomo distribui suas vias pelo corpo. Só então dor neuropática, perda de sensibilidade e dor referida deixam de parecer paradoxos.

Comece pela origem. O sistema nervoso periférico é formado por estruturas que conectam o sistema nervoso central ao restante do corpo, mas suas células não têm todas a mesma origem embrionária.

Embriologia. Os neurônios motores têm seus corpos celulares no tubo neural e enviam axônios para a periferia pelas raízes ventrais. Já grande parte dos componentes sensitivos e autonômicos deriva da crista neural. Dela surgem os neurônios dos gânglios sensitivos, grande parte dos gânglios autonômicos e as células de Schwann e satélites.

As células da crista neural migram para posições previsíveis. Algumas formam os gânglios espinais, junto às raízes dorsais; outras formam a cadeia simpática, os gânglios prevertebrais e gânglios próximos ou dentro dos órgãos. Outras acompanham os axônios periféricos e se diferenciam em células de Schwann.

A anatomia adulta conserva essa história: raiz dorsal sensitiva com seu gânglio, raiz ventral motora e gânglios autonômicos distribuídos fora do sistema nervoso central.

Histologia. Um nervo periférico não é um fio isolado. Cada axônio é acompanhado por células de Schwann e envolvido por tecido conjuntivo. O endoneuro envolve individualmente as fibras; o perineuro circunda cada fascículo; e o epineuro reúne os fascículos e contém vasos de maior calibre. O perineuro possui junções firmes entre suas células e participa da barreira que mantém controlado o ambiente interno do fascículo.

Nas fibras mielinizadas, uma célula de Schwann forma a mielina de um segmento de um axônio, entre dois nodos de Ranvier. Já uma célula de Schwann não mielinizante pode envolver vários axônios finos, sem formar uma bainha compacta de mielina.

Os gânglios também têm morfologias diferentes. Nos gânglios sensitivos, predominam neurônios pseudounipolares, com corpos celulares arredondados cercados por células satélites. Nos gânglios autonômicos, os neurônios são multipolares, as células satélites formam um revestimento menos contínuo e existem sinapses entre fibras pré-ganglionares e neurônios pós-ganglionares.

Anatomia. A raiz dorsal conduz informação sensitiva e contém o gânglio espinal; a raiz ventral conduz fibras motoras. Depois de se unirem, formam um nervo espinal misto, que rapidamente se divide em ramos dorsal e ventral. Os ramos ventrais formam os grandes plexos dos membros, enquanto os dorsais permanecem segmentares e suprem principalmente estruturas posteriores do tronco.

Essa organização separa dois mapas que não devem ser confundidos. Um dermátomo é o território cutâneo aproximado de uma raiz espinal; depois que raízes se misturam em um plexo, cada nervo periférico reúne fibras de vários segmentos e desenha outro território. Assim, radiculopatia tende a combinar sensibilidade, miótomo e reflexo de uma raiz, enquanto mononeuropatia acompanha um nervo nomeado. Os mapas têm sobreposição e variação individual: são guias de localização, não fronteiras geométricas.

Dentro desses nervos correm fibras de calibres diferentes. Fibras grandes e mielinizadas conduzem rapidamente e participam de tato discriminativo, vibração, propriocepção e função motora. Fibras menores, finamente mielinizadas ou amielínicas, participam principalmente da condução de dor, temperatura e de grande parte da informação autonômica. Por isso, testes diferentes interrogam populações diferentes de fibras. Um exame de condução nervosa pode estar normal quando a doença compromete predominantemente fibras finas.

A arquitetura também explica a capacidade de regeneração. Quando um axônio periférico é interrompido, sua porção distal sofre degeneração Walleriana. Se a lâmina basal, as células de Schwann e os tubos endoneurais permanecem organizados, o novo broto axonal pode ser guiado em direção ao alvo. Quanto mais destruída estiver essa arquitetura, pior a chance de recuperação ordenada.

Uma forma simples de organizar as lesões é pela classificação de Seddon. Na neurapraxia, existe bloqueio de condução sem interrupção do axônio. Na axonotmese, o axônio é interrompido e ocorre degeneração distal, mas parte da arquitetura conjuntiva pode permanecer preservada e orientar a regeneração. Na neurotmese, há perda da continuidade do nervo e a recuperação espontânea é muito mais limitada.

O sistema nervoso autônomo segue outra organização. O simpático tem origem toracolombar: fibras pré-ganglionares deixam a medula e fazem sinapse na cadeia paravertebral ou em gânglios prevertebrais. Em geral, suas fibras pré-ganglionares são mais curtas e as pós-ganglionares, mais longas.

O parassimpático tem distribuição craniossacral, com fibras nos nervos cranianos III, VII, IX e X e nos segmentos sacrais. Seus gânglios ficam próximos ou dentro dos órgãos, de modo que as fibras pré-ganglionares costumam ser longas e as pós-ganglionares, curtas.

Nos dois sistemas, a fibra pré-ganglionar libera acetilcolina. No parassimpático, a pós-ganglionar também é colinérgica. No simpático, a maioria das fibras pós-ganglionares libera noradrenalina, com exceções importantes, como as fibras destinadas às glândulas sudoríparas. A medula da suprarrenal funciona como um gânglio simpático modificado.

A posição do gânglio muda o comprimento das fibras e a distribuição da resposta. No simpático, a fibra pré-ganglionar T1-L2 pode fazer sinapse na cadeia paravertebral, subir ou descer nela, ou atravessá-la sem sinapse e seguir como nervo esplâncnico até um gânglio prevertebral. No parassimpático craniossacral, a sinapse ocorre perto ou dentro do órgão. Acetilcolina é usada em toda sinapse ganglionar; no órgão-alvo, predomina noradrenalina no simpático e acetilcolina no parassimpático, com exceções simpáticas como glândulas sudoríparas.

No abdome e na pelve, fibras autonômicas não chegam como cabos isolados: reorganizam-se em plexos ao redor dos grandes vasos. Fibras simpáticas toracolombares atravessam a cadeia e alcançam gânglios e plexos celíaco, mesentéricos e hipogástricos; o vago supre tórax e abdome proximal, e os esplâncnicos pélvicos S2-S4 alcançam cólon distal e órgãos pélvicos. Aferentes viscerais percorrem parte dessas mesmas vias, o que conecta plexos, convergência segmentar e dor referida.

Por fim, fibras sensitivas viscerais e somáticas podem convergir sobre circuitos centrais relacionados aos mesmos segmentos. Como o sistema nervoso tem representação muito mais precisa da pele que das vísceras, um estímulo visceral pode ser percebido em um território somático: é a dor referida. O mecanismo depende principalmente dessa convergência segmentar, e não de uma simples proximidade embrionária entre órgão e pele.

Assim, a sequência fica clara: origem embrionária → organização microscópica → trajeto anatômico → função. É essa arquitetura que explica por que diferentes fibras carregam informações diferentes, por que algumas lesões regeneram e outras não e por que um estímulo visceral pode ser percebido longe do órgão onde começou.

As perguntas ingênuas dos dois casos — agora respondíveis.

• “Como uma úlcera profunda no pé pode não doer?”

  A perda da nocicepção sugere comprometimento de fibras finas e mostra que ausência de dor não significa ausência de lesão.

• “Como o mesmo pé pode queimar à noite e não perceber o monofilamento?”

  Dor neuropática e sensibilidade protetora dependem de populações diferentes de fibras, que podem ser comprometidas de forma desigual.

• “Como um paciente com neuropatia pode ter estudo de condução nervosa normal?”

  O estudo de condução avalia principalmente fibras grossas mielinizadas e pode não detectar comprometimento predominante de fibras finas.

• “Por que duas lesões do mesmo nervo podem ter prognósticos tão diferentes?”

  A recuperação depende de quanto da arquitetura do nervo permaneceu preservada, especialmente células de Schwann e tubos endoneurais.

• “Por que uma lesão autonômica pode alterar sudorese, pupila ou função visceral longe do local da lesão?”

  Os neurônios autonômicos fazem sinapse em gânglios periféricos e distribuem fibras pós-ganglionares até órgãos e tecidos distantes.

• “Por que um infarto pode causar dor no braço ou na mandíbula sem dor no peito?”

  Aferências viscerais e somáticas convergem em circuitos centrais relacionados, permitindo que a dor visceral seja percebida em território somático.

Ler o nervo como cabo em três invólucros

Endoneuro por fibra, perineuro por fascículo e epineuro envolvendo o nervo; o perineuro também funciona como barreira.

Separar fibras grossas de fibras finas

Fibras grossas mielinizadas conduzem rapidamente; fibras finas, pouco mielinizadas ou amielínicas, conduzem dor, temperatura e parte da função autonômica.

Relacionar cada teste ao tipo de fibra

Diapasão, propriocepção e monofilamento privilegiam fibras grossas; alfinete e temperatura avaliam principalmente fibras finas.

Seguir da raiz ao nervo espinal

Raiz dorsal é sensitiva e contém o gânglio espinal; raiz ventral é motora. Sua união forma um nervo misto.

Localizar o gânglio autonômico

No simpático, os gânglios ficam geralmente próximos da coluna; no parassimpático, próximos ou dentro do órgão-alvo.

Pensar na arquitetura antes do prognóstico

Quanto mais preservados os tubos endoneurais, a lâmina basal e as células de Schwann, maior a chance de regeneração organizada.

Da origem embrionária à organização microscópica, depois aos trajetos periféricos e às consequências clínicas.

1. 1

   Separar crista neural de tubo neural

   Associe a crista neural aos gânglios sensitivos e autonômicos e às células de Schwann; os neurônios motores têm seus corpos celulares no tubo neural.

   Erro comum: Atribuir todo o sistema nervoso periférico à crista neural.

2. 2

   Distinguir gânglio sensitivo de gânglio autonômico

   No gânglio sensitivo, procure neurônios pseudounipolares cercados por células satélites; no autonômico, neurônios multipolares e sinapses entre fibras pré e pós-ganglionares.

   Erro comum: Tratar todos os gânglios periféricos como estruturas histologicamente iguais.

3. 3

   Abrir o nervo em três invólucros

   Confundir perineuro com epineuro ou esquecer que o perineuro forma uma barreira.

   Erro comum: Confundir perineuro com epineuro ou esquecer que o perineuro forma uma barreira.

4. 4

   Reconhecer a célula de Schwann

   Na fibra mielinizada, uma célula de Schwann mieliniza um segmento de um axônio; nas fibras não mielinizadas, uma célula pode envolver vários axônios finos.

   Erro comum: Achar que toda célula de Schwann forma mielina.

5. 5

   Separar fibras grossas de fibras finas

   Relacione fibras grossas mielinizadas a condução rápida, vibração, propriocepção, sensibilidade protetora e função motora; fibras finas, a dor, temperatura e parte da função autonômica.

   Erro comum: Imaginar que todos os testes sensitivos avaliam a mesma população de fibras.

6. 6

   Seguir da raiz ao nervo espinal

   Raiz dorsal conduz aferências sensitivas e contém o gânglio espinal; raiz ventral conduz fibras motoras. A união das duas forma um nervo espinal misto.

   Erro comum: Chamar raiz dorsal de nervo sensitivo e esquecer que o nervo espinal já contém fibras sensitivas e motoras.

7. 7

   Reconstruir o simpático

   Parta da origem toracolombar, siga a fibra pré-ganglionar até a cadeia paravertebral ou gânglios prevertebrais e depois acompanhe a fibra pós-ganglionar até o alvo.

   Erro comum: Imaginar que todo gânglio simpático fica junto ao órgão.

8. 8

   Reconstruir o parassimpático

   Parta da distribuição craniossacral e siga fibras pré-ganglionares longas até gânglios próximos ou dentro do órgão, de onde saem fibras pós-ganglionares curtas.

   Erro comum: Inverter a posição dos gânglios simpáticos e parassimpáticos.

9. 9

   Ler a lesão pela arquitetura preservada

   Pergunte se a condução, o axônio e os envoltórios conjuntivos continuam íntegros. Quanto mais preservados os tubos endoneurais e o suporte das células de Schwann, maior a chance de regeneração organizada.

   Erro comum: Estimar o prognóstico apenas pela intensidade do déficit inicial.

10. 10

    Explicar a dor referida pela convergência

    Aferências viscerais e somáticas podem convergir em circuitos centrais relacionados aos mesmos segmentos, fazendo um estímulo visceral ser percebido em território somático.

    Erro comum: Explicar a dor referida apenas pela proximidade embrionária entre órgão e pele.

Desmielinização com axônio preservado

Pode produzir bloqueio de condução sem degeneração axonal distal, como na neurapraxia.

Interrupção do axônio com tubos endoneurais preservados

O segmento distal sofre degeneração Walleriana, mas a arquitetura preservada pode orientar a regeneração axonal.

Perda da continuidade do nervo e de seus envoltórios

A regeneração espontânea torna-se desorganizada e muito menos provável, como na neurotmese.

Comprometimento predominante de fibras finas

Pode causar dor em queimação e perda de temperatura mesmo com estudo de condução nervosa convencional sem alterações relevantes.

Comprometimento predominante de fibras grossas

Pode reduzir vibração, propriocepção, sensibilidade protetora e reflexos, além de comprometer a função motora.

Lesão de fibras autonômicas

Pode alterar sudorese, controle vascular, pupilas ou função visceral conforme o território comprometido.

A primeira consequência prática é simples: um exame normal só é normal para as fibras que ele consegue avaliar.

Fibras grossas mielinizadas participam de vibração, propriocepção, sensibilidade protetora, reflexos e função motora. Fibras finas conduzem principalmente dor e temperatura e incluem muitas fibras autonômicas. Por isso, um paciente pode apresentar dor em queimação e alteração térmica com estudo de condução nervosa convencional ainda normal: esse exame privilegia fibras grossas mielinizadas.

O inverso também acontece. Um paciente pode perder sensibilidade protetora no pé e continuar sentindo dor neuropática. Não há contradição: populações diferentes de fibras podem estar comprometidas de maneira desigual.

A arquitetura do nervo também determina o prognóstico. Na neurapraxia, o axônio permanece contínuo e há bloqueio de condução. Na axonotmese, o axônio é interrompido e ocorre degeneração distal, mas a preservação de células de Schwann, lâmina basal e tubos endoneurais pode orientar a regeneração. Na neurotmese, a continuidade do nervo e de seus envoltórios é perdida, tornando a recuperação espontânea muito mais limitada.

Por isso, duas lesões com déficits iniciais semelhantes podem evoluir de maneiras completamente diferentes. O prognóstico depende do que restou da arquitetura, não apenas do quanto o paciente perdeu de função naquele momento.

A morfologia também ajuda a reconhecer padrões. Uma mononeuropatia respeita o território de um nervo; uma mononeuropatia múltipla compromete nervos diferentes de forma assimétrica e pode sugerir processos multifocais, inclusive vasculares; já a polineuropatia dependente do comprimento tende a começar distalmente, primeiro nos pés, porque os axônios mais longos são particularmente vulneráveis.

No sistema autônomo, a posição dos gânglios ajuda a explicar a distribuição das respostas. No simpático, gânglios próximos da coluna permitem ampla distribuição das fibras pós-ganglionares. No parassimpático, gânglios próximos ou dentro do órgão favorecem respostas mais localizadas. A anatomia não apenas conduz o sinal: molda a forma como a resposta se espalha.

A mesma lógica explica a dor referida. Aferências viscerais e somáticas podem convergir em circuitos centrais relacionados aos mesmos segmentos. Como a representação somática é muito mais precisa, o estímulo visceral pode ser percebido em território cutâneo. Daí padrões como irritação diafragmática percebida no ombro ou dor cardíaca percebida no braço e na mandíbula.

Volte agora ao pé diabético. Aqui existe um problema adicional: a doença pode apagar o próprio aviso que faria o paciente procurar ajuda. Perda de sensibilidade protetora não produz necessariamente uma queixa; por isso, o achado precisa ser pesquisado ativamente.

E o instrumento escolhido determina qual informação será produzida. Nos dados citados, o biotesiômetro e o escore de incapacidade neuropática tiveram sensibilidade de 0,92. O diapasão de 128 Hz aplicado apenas nos háluces alcançou 0,86, valor semelhante ao monofilamento de 10 g aplicado em oito sítios, com especificidades de aproximadamente 0,56–0,58.

Esses números ajudam a colocar os testes no lugar certo. Eles não funcionam como uma confirmação isolada de “tem ou não tem neuropatia”; são particularmente úteis para identificar perda sensitiva e estratificar risco, especialmente o risco de lesão no pé.

Nos estudos prospectivos citados, alterações nesses testes se associaram a aumento do risco de ulceração, com razões de chances entre 2,2 e 9,99, e o monofilamento se associou a maior risco de amputação, com risco relativo de 2,9.

Mas o efeito do rastreamento sobre desfechos precisa ser descrito sem exagero. No único ensaio randomizado citado, rastreamento associado a tratamento não reduziu significativamente úlceras nem amputações menores, embora tenha reduzido amputações maiores.

A mensagem é dupla: o rastreamento identifica risco, mas identificar risco não significa automaticamente reduzir todos os desfechos.

Este capítulo acrescenta uma situação importante à leitura da evidência: às vezes, não existe uma queixa esperando ser investigada. Quando a doença reduz a própria percepção do dano, o achado só aparece se alguém procurar — e o teste escolhido determina qual população de fibras foi realmente avaliada.

A pergunta final é simples: este exame normal cobre a doença que estou procurando ou apenas as fibras que ele consegue alcançar?

Origem, organização microscópica, tipos de fibra, lesões e sistema autônomo — os esquemas que conectam forma e função.

• Um exame normal só é normal para as fibras que ele alcança.

Imaginar o nervo como um fio único

Ele é um cabo em compartimentos, e o perineuro funciona como barreira.

Considerar a diferença de mielinização apenas histológica

É ela que separa nervo que regenera de nervo que não regenera.

Confundir endoneuro, perineuro e epineuro

Os três são envoltórios conjuntivos próximos entre si, e seus nomes parecem intercambiáveis quando a organização em níveis não está clara.

Achar que toda célula de Schwann forma mielina

A célula de Schwann é ensinada primeiro como produtora de mielina, embora as não mielinizantes também sustentem vários axônios finos.

Tratar todas as fibras nervosas como equivalentes

Todas percorrem o mesmo nervo, mas calibre e mielinização determinam velocidades, funções e vulnerabilidades diferentes.

Concluir que estudo de condução normal exclui neuropatia

O resultado vem como “normal”, mas o exame avalia principalmente fibras grossas mielinizadas e pode não detectar doença predominante de fibras finas.

Estimar o prognóstico apenas pela intensidade do déficit

Um déficit grave parece significar necessariamente lesão irreversível, mas a recuperação depende sobretudo da arquitetura que permaneceu preservada.

Inverter a organização do simpático e do parassimpático

Os dois usam vias pré e pós-ganglionares; o que os diferencia é principalmente onde ficam os gânglios e o comprimento relativo dessas fibras.

Explicar dor referida como dor que “viajou” até outro lugar

A dor é percebida longe do órgão, dando a impressão de deslocamento; na verdade, aferências viscerais e somáticas convergem em circuitos centrais relacionados.

Da origem embrionária à organização do nervo, dos tipos de fibra às lesões e ao sistema autônomo.

1. 01Separar crista neural de tubo neural
2. 02Distinguir gânglio sensitivo de gânglio autonômico
3. 03Montar o nervo em endoneuro, perineuro e epineuro
4. 04Reconhecer o perineuro como barreira
5. 05Comparar célula de Schwann mielinizante e não mielinizante
6. 06Separar fibras grossas de fibras finas
7. 07Relacionar cada teste ao tipo de fibra que privilegia
8. 08Seguir da raiz dorsal e ventral ao nervo espinal misto
9. 09Distinguir neurapraxia, axonotmese e neurotmese
10. 10Usar a arquitetura preservada para estimar o potencial de regeneração
11. 11Reconhecer mononeuropatia, mononeuropatia múltipla e polineuropatia dependente do comprimento
12. 12Montar a arquitetura do simpático
13. 13Montar a arquitetura do parassimpático
14. 14Relacionar a posição do gânglio ao trajeto pré e pós-ganglionar
15. 15Explicar a dor referida pela convergência de aferências viscerais e somáticas
16. 16Relacionar perda de sensibilidade protetora ao risco de lesão no pé
17. 17Interpretar um exame normal de acordo com as fibras que ele realmente avalia