Pleura, diafragma e mecânica

Caso 1. Rapaz de 19 anos, muito alto e magro, jogando videogame no sofá. Do nada, uma pontada forte no lado direito do peito e uma falta de ar que não passa. No pronto-socorro, a radiografia sai e o médico diz: "pneumotórax espontâneo à direita — o pulmão descolou". Na imagem, o pulmão direito aparece encolhido perto do meio do tórax, e ao redor dele há uma faixa escura, sem desenho nenhum.

Pare e faça as perguntas que um aluno de primeiro ano tem o direito de fazer: Descolou de quê? O pulmão estava colado em quê? E se ele encolheu, quem ocupou o lugar que sobrou — de onde veio esse ar?

Caso 2. Senhora de 62 anos, cansaço aos esforços há três semanas, pior quando se deita. No exame, o médico percute a base do tórax direito e o som, que deveria ser oco, fica maciço; encosta o estetoscópio ali e não escuta o murmúrio que escuta do outro lado. Radiografia: "derrame pleural volumoso à direita, com apagamento do seio costofrênico".

De novo, as perguntas ingênuas — que são as certas: Se a pleura é uma película fina, de onde vem líquido bastante para encher a base do pulmão? E por que o líquido foi parar embaixo — existe um fundo nessa bolsa?

Guarde as duas cenas. Uma entrada de ar e um acúmulo de líquido, mas as perguntas das duas têm a mesma resposta: as duas acontecem no mesmo lugar — um espaço que você ainda não estudou, forrado por uma película que você ainda não conhece, movido por um músculo que nasceu no pescoço e desceu até a cintura.

Esse lugar é a cavidade pleural. Este capítulo a constrói em três atos: como ela nasce (embriologia), de que ela é feita (histologia) e o mapa pronto (anatomia). No fim, voltamos aos dois pacientes — e as duas cenas terão ficado transparentes.

Ato 1 — Embriologia.

Pregas pleuroperitoneais, mesentério dorsal do esôfago e musculatura da parede corporal formam o diafragma; a origem múltipla explica defeitos e padrões de inervação.

Ato 2 — Histologia.

Pleura é mesotélio apoiado em conjuntivo, enquanto o diafragma combina músculo esquelético, tendão central, fáscias e revestimentos serosos; cada tecido responde de modo diferente a inflamação e lesão.

Ao microscópio a pleura decepciona de tão simples: uma única camada de células achatadas, o mesotélio (epitélio pavimentoso simples, o mesmo tipo do capítulo de epitélios), apoiada em tecido conjuntivo frouxo com vasos, linfáticos e nervos. É a mesma película do peritônio — irmãos de celoma têm o mesmo tecido.

Ato 3 — Anatomia.

Pleuras visceral e parietal, recessos, raízes pulmonares, cúpulas e hiatos devem ser relacionados ao nervo frênico, aos intercostais e às estruturas que atravessam o diafragma.

Ato 1 — como o espaço nasce (embriologia). Volte ao embrião do capítulo do dobramento. Depois que o disco se dobra, sobra ao redor das vísceras uma cavidade única, o celoma intraembrionário. É dela que saem todas as cavidades do tronco: duas pleurais, uma pericárdica e uma peritoneal. A pleura e o peritônio são irmãos — nascem do mesmo espaço e por isso se comportam do mesmo jeito.

A repartição acontece em duas costuras. As membranas pleuropericárdicas crescem de fora para dentro e separam o coração dos pulmões. As membranas pleuroperitoneais fecham por trás os canais que ainda ligavam o tórax ao abdome. Terminado o fechamento, cada pulmão fica dentro de um saco próprio, independente do outro — e isso já explica um fato clínico: pneumotórax de um lado não invade o outro.

Agora o movimento que dá forma às duas folhas. O broto pulmonar não é colocado dentro de uma bolsa vazia: ele cresce empurrando a parede da cavidade para dentro, como um punho afundando um balão de festa. A borracha que envolve o punho é a lâmina visceral; a que continua forrando a parede é a parietal; e o "espaço" entre as duas é o que sobrou do balão — não é um vão com ar, é o contato de duas superfícies. As duas folhas são a mesma membrana dobrada, e o ponto onde uma vira a outra é o hilo, por onde entram brônquio e vasos.

Falta o motor, e ele tem a biografia mais estranha do corpo. O diafragma não vem de uma peça só: reúne o septo transverso (que vira o centro tendíneo), as membranas pleuroperitoneais, o mesentério dorsal do esôfago (de onde saem os pilares) e a musculatura que chega da parede. E a parte que interessa: as células musculares vêm de miótomos cervicais, dos níveis C3 a C5. Elas se organizam na altura do pescoço e descem junto com o embrião que se alonga.

Descendo, o músculo leva o nervo consigo. É por isso que o nervo frênico nasce lá em cima, de C3 a C5, faz um trajeto longo pelo mediastino e só então alcança o diafragma. Duas consequências que você vai usar a vida toda: uma lesão medular cervical alta pode tirar a respiração de alguém cujos pulmões estão intactos, e uma irritação embaixo do diafragma pode doer no ombro, porque a informação chega à medula pelos mesmos níveis que recebem a pele do ombro.

E quando uma dessas costuras falha? A membrana pleuroperitoneal esquerda é a última a fechar. Se ela não fecha, as vísceras abdominais sobem para o tórax pelo buraco posterior — é a hérnia de Bochdalek, a forma mais comum de hérnia diafragmática congênita. O problema maior nem é a víscera fora do lugar: é que ela ocupa o espaço onde o pulmão deveria crescer, e o pulmão nasce hipoplásico. A doença aparece em 2,6 de cada 10.000 nascimentos e ainda mata cerca de um terço dos acometidos, com a maioria dos óbitos concentrada nos primeiros dias de vida.

Resultado do ato 1: dois sacos fechados e independentes; duas folhas que são a mesma membrana dobrada sobre o pulmão; e um motor de origem múltipla, com nervo vindo do pescoço. Guarde as duas folhas — a próxima lente mostra do que elas são feitas.

Ato 2 — de que o espaço é feito (histologia). Entre as duas folhas há uns poucos mililitros de líquido, numa camada de espessura micrométrica. E esse filme faz duas coisas ao mesmo tempo, o que costuma passar batido. Lubrifica, claro: as folhas deslizam a cada respiração sem raspar. Mas ele também acopla. Encoste duas lâminas de vidro secas e elas se separam sem esforço; molhe-as e ponha uma sobre a outra: elas continuam deslizando lado a lado, e mesmo assim você não consegue afastá-las. É por isso que o pulmão acompanha a parede: não há cola nem grude entre eles, há um filme de água entre duas superfícies lisas.

O filme não é um estoque parado, é o saldo de um fluxo. O líquido entra vindo dos capilares da pleura parietal, empurrado pela pressão, e sai pelos linfáticos da mesma folha parietal, que têm aberturas próprias para sugá-lo. Produz-se e absorve-se o tempo todo, e o que se vê é a diferença. Aí está a resposta da pergunta do caso 2: para acumular líquido não é preciso que a película "produza muito" — basta que a entrada supere a saída. Sobe a pressão dentro dos vasos (insuficiência cardíaca), cai a proteína que segura água no sangue (doença hepática ou renal), a superfície inflama e passa a vazar proteína (infecção, tumor), ou os linfáticos ficam bloqueados. Quatro portas diferentes para o mesmo achado.

Falta a inervação, que responde por que um pneumotórax dói se o pulmão não dói. A pleura visceral, a que veste o pulmão, recebe fibras autonômicas e não produz dor: você pode cortá-la sem que o paciente sinta. A pleura parietal é o oposto — ricamente inervada, e por nervos diferentes conforme a região que ela reveste. Essa divisão de território é o mapa das dores do tórax.

A parietal costal e a periferia da parietal diafragmática recebem os nervos intercostais, que são somáticos: dor em pontada, bem localizada, que piora ao inspirar fundo e ao tossir. Como os intercostais mais baixos também levam a sensibilidade da parede abdominal superior, uma pneumonia que inflame a base do pulmão pode doer na barriga com defesa — e simular abdome agudo numa criança. Já o centro da parietal diafragmática e a parietal mediastinal recebem o frênico: informação que entra na medula em C3 a C5, os mesmos níveis da pele do ombro. Daí a dor no ombro.

Um detalhe que fecha o ato: quando a serosa inflama, o filme perde qualidade e as duas folhas passam a raspar. Isso é audível — o atrito pleural — e é doloroso a cada respiração. Se a inflamação insiste, a fibrina do exsudato organiza aderências que colam as folhas, e o pulmão perde a liberdade de deslizar.

Ato 3 — o mapa pronto (anatomia). Nomes primeiro. A folha que forra a parede é a pleura parietal, e ela muda de sobrenome conforme onde está: costal nas costelas, diafragmática sobre a cúpula, mediastinal no meio e cervical no ápice, subindo alguns centímetros acima da clavícula. A folha que veste o pulmão é a visceral, e ela entra até nas fissuras. Entre as duas fica a cavidade pleural, espaço real porém virtual: normalmente só o filme, mas capaz de receber litros de ar ou de líquido.

A pressão ali dentro é menor que a atmosférica, e ela não é bombeada por ninguém: é o resultado de um empate. O pulmão, cheio de fibras elásticas e com a tensão superficial dos alvéolos, puxa para dentro o tempo todo. A caixa torácica, por elasticidade própria, tende a abrir para fora. As duas forças puxam em sentidos opostos e o filme de líquido não deixa que se separem — a pressão negativa é a assinatura desse cabo de guerra.

Agora o relevo, que é onde o líquido decide morar. A pleura desce mais que o pulmão: sobra abaixo da borda inferior do pulmão uma fenda em forma de calha, o recesso costodiafragmático, com cerca de duas costelas de altura. É o fundo da bolsa. Sentado ou em pé, é ali que o líquido se acumula primeiro, e é o apagamento dessa calha que a radiografia mostra como "seio costofrênico apagado". É também ali que se punciona — e é logo abaixo dele que ficam fígado e baço, motivo pelo qual uma agulha baixa demais entra no abdome sem nunca ter tocado o pulmão.

O motor, visto de perto: o diafragma tem duas cúpulas altas e um centro tendíneo, e é atravessado por três estruturas em alturas diferentes. A veia cava passa pelo centro tendíneo, que é fibroso e não aperta — ao contrário, a contração até alarga a passagem, o que ajuda o sangue a subir. O esôfago atravessa fibras musculares, que se contraem em volta dele; é um orifício em músculo, e músculo cede com o tempo, o que explica a hérnia de hiato. A aorta não atravessa nada: passa por trás, entre os pilares, e por isso não é comprimida a cada respiração.

A mecânica junta tudo. Ao contrair, a cúpula desce e empurra as vísceras; ao mesmo tempo, a porção do músculo que está encostada na parede lateral — a zona de aposição — endireita e alarga as costelas inferiores. O tórax cresce nos três sentidos, a pressão pleural fica ainda mais negativa e o pulmão, acoplado pelo filme, é obrigado a seguir. Ninguém puxa ar para dentro do pulmão: aumenta-se a caixa e o ar entra sozinho.

Feche o caso 1. O pulmão não descolou de nada, porque nunca esteve colado: ele era mantido junto à parede pelo filme de líquido enquanto as duas forças elásticas se anulavam. Quando uma bolha do ápice se rompe, o ar do próprio pulmão vaza para dentro do espaço e desfaz o empate — então cada força faz o que faria sozinha: o pulmão recua para o hilo e a parede se expande. O ar não abriu espaço à força; ele ocupou o espaço que se abriu. E o ápice é o ponto de partida porque, em pé, o peso do pulmão faz com que a pressão de distensão seja maior lá em cima — o que também explica por que a vítima típica é um jovem alto e magro, de tórax longo.

Feche o caso 2. A película não precisou virar fábrica: bastou que a entrada de líquido superasse a saída. E o líquido foi para baixo porque existe mesmo um fundo na bolsa — o recesso costodiafragmático. Por isso a macicez à percussão começa embaixo e sobe conforme o volume aumenta, e por isso a punção é feita ali, na parede lateral, rente à borda superior da costela de baixo, longe do feixe neurovascular que corre no sulco da costela de cima. Vale uma ressalva de margem: medida por tomografia em 133 posições de punção, a artéria intercostal estava desprotegida pela costela em 114 delas — a regra descreve corretamente o trajeto principal do feixe, e ainda assim a margem é menor do que a frase sugere, sobretudo perto da coluna e no paciente idoso.

Uma última peça, para não sair daqui achando que mecânica é assunto de livro. No enfisema grave o pulmão fica hiperinsuflado e empurra a cúpula para baixo até ela ficar plana. Sem cúpula não há descida, e a zona de aposição encolhe: a contração do diafragma passa a puxar as costelas inferiores para dentro em vez de alargá-las. É o sinal de Hoover, e ele é visível na beira do leito — a mesma anatomia, com a geometria mudada, produz o movimento invertido. A pergunta de cabeceira deste capítulo: o que está entre as duas folhas neste paciente — e o que a mudança de geometria fez com o motor?

As perguntas ingênuas dos dois casos — agora respondíveis.

• “O pulmão descolou de quê?”

  De nada: ele era mantido junto pelo filme de líquido, não colado.

• “De onde veio o ar do pneumotórax?”

  Do próprio pulmão, por uma bolha rota no ápice.

• “Por que a parede se expande quando o pulmão colapsa?”

  O empate elástico acabou e cada força fez o que faria sozinha.

• “De onde vem tanto líquido, se a pleura é uma película?”

  Produz e absorve sempre: derrame é entrada maior que saída.

• “Por que o líquido foi para baixo?”

  Existe um fundo na bolsa: o recesso costodiafragmático.

• “Por que um problema no tórax dói no ombro?”

  O frênico veio do pescoço, de C3 a C5, e desceu com o músculo.

Tratar o espaço pleural como virtual

Não há volume ali: há duas folhas acopladas por um filme.

Pensar em duas forças antes de pensar em pressão

Pulmão recua para dentro, parede tende para fora.

Perguntar o que entrou entre as folhas

Ar, líquido, pus ou sangue mudam o exame de jeitos diferentes.

Separar as folhas pela inervação

A visceral não dói; a parietal dói conforme quem a inerva.

Localizar a dor antes de nomeá-la

Costela, ombro e abdome alto denunciam territórios distintos.

Lembrar que a pleura desce mais que o pulmão

A calha de duas costelas é onde o líquido se acumula.

Olhar o movimento das costelas na inspiração

Retração paradoxal indica cúpula aplainada pela hiperinsuflação.

Pensar no frênico diante de dor no ombro

Sem lesão local no ombro, procure a cúpula e o mediastino.

Dos casos ao espaço, do espaço de volta aos casos.

1. 1

   Levar a sério as perguntas ingênuas

   Descolou de quê? De onde veio o ar? De onde vem o líquido?

   Erro comum: Aceitar o laudo como explicação e seguir adiante.

2. 2

   Começar pelo celoma

   Uma cavidade única origina pleuras, pericárdio e peritônio.

   Erro comum: Estudar o mapa adulto sem a história da construção.

3. 3

   Fechar as duas costuras

   Membranas pleuropericárdicas e pleuroperitoneais repartem o espaço.

   Erro comum: Imaginar as cavidades já prontas desde o início.

4. 4

   Guardar que os sacos são independentes

   Cada pulmão tem o seu; um pneumotórax não cruza para o outro.

   Erro comum: Tratar a cavidade pleural como um espaço único do tórax.

5. 5

   Ver o broto invaginar a parede

   O punho no balão gera folha visceral, parietal e hilo.

   Erro comum: Pensar que o pulmão foi colocado dentro de uma bolsa pronta.

6. 6

   Montar o diafragma de quatro peças

   Septo transverso, membranas, mesentério do esôfago e parede.

   Erro comum: Decorar o diafragma como músculo de origem única.

7. 7

   Acompanhar a descida cervical

   Miótomos de C3 a C5 descem e esticam o nervo frênico.

   Erro comum: Estranhar que o nervo do diafragma venha do pescoço.

8. 8

   Entender a hérnia de Bochdalek pela costura

   Falha posterolateral, mais à esquerda, com pulmão hipoplásico.

   Erro comum: Achar que o problema é só a víscera fora do lugar.

9. 9

   Trocar de lente: o tecido

   Mesotélio pavimentoso simples sobre conjuntivo frouxo.

   Erro comum: Pular a histologia e não entender derrame nem aderência.

10. 10

    Dar duas funções ao filme

    Ele lubrifica o deslize e acopla as duas folhas.

    Erro comum: Ver o líquido só como lubrificante sem função mecânica.

11. 11

    Ler o derrame como saldo

    Entrada capilar contra saída linfática: derrame é desequilíbrio.

    Erro comum: Supor que a pleura passou a produzir líquido em excesso.

12. 12

    Listar as quatro portas do derrame

    Pressão alta, proteína baixa, inflamação, linfático bloqueado.

    Erro comum: Tratar todo derrame como se tivesse a mesma causa.

13. 13

    Separar as duas inervações

    Visceral autonômica e muda; parietal somática e falante.

    Erro comum: Atribuir a dor ao pulmão, que não tem como doer.

14. 14

    Mapear os territórios da parietal

    Costal na costela, centro no ombro, periferia no abdome alto.

    Erro comum: Investigar o ombro sem olhar a cúpula diafragmática.

15. 15

    Reconhecer o atrito pleural

    Sem filme bom, as folhas raspam e a respiração dói.

    Erro comum: Confundir atrito com crepitação de via aérea.

16. 16

    Montar o mapa das folhas

    Costal, diafragmática, mediastinal e cervical na parietal.

    Erro comum: Usar um nome só para uma folha com quatro territórios.

17. 17

    Marcar o fundo da bolsa

    O recesso costodiafragmático tem cerca de duas costelas.

    Erro comum: Puncionar abaixo do recesso e alcançar fígado ou baço.

18. 18

    Explicar a pressão negativa pelo empate

    Recuo do pulmão contra expansão da parede, sem bomba nenhuma.

    Erro comum: Imaginar um vácuo produzido ativamente por algum órgão.

19. 19

    Fechar o caso do pneumotórax

    Bolha rota desfaz o empate: pulmão recua e parede expande.

    Erro comum: Dizer que o ar de fora forçou entrada e comprimiu o pulmão.

20. 20

    Fechar o caso do derrame

    Saldo positivo de líquido acumulado no fundo da calha.

    Erro comum: Examinar o tórax sem um mapa mental do espaço pleural.

Timpanismo com murmúrio abolido e desvio da traqueia

Ar entre as folhas sob pressão: o empate elástico foi desfeito.

Macicez na base com murmúrio abolido e frêmito reduzido

Líquido ocupando o recesso costodiafragmático de baixo para cima.

Dor em pontada que piora ao inspirar fundo e ao tossir

Pleura parietal costal irritada, conduzida por nervos intercostais.

Dor no ombro sem lesão local do ombro

Território do frênico, de C3 a C5, no centro da cúpula ou no mediastino.

Dor abdominal alta com defesa em criança com pneumonia de base

Periferia da cúpula inervada pelos intercostais mais baixos.

Atrito pleural audível em ciclo respiratório

Folhas inflamadas raspando por perda da qualidade do filme.

Retração paradoxal das margens costais na inspiração

Cúpula aplainada pela hiperinsuflação, com perda da zona de aposição.

Lesão de fígado ou baço após punção torácica

Agulha abaixo do recesso: passou da pleura direto ao abdome.

A cavidade pleural responde os dois casos. Ela nasce do celoma: duas costuras repartem o espaço em sacos independentes, e o broto pulmonar invagina a parede da cavidade, gerando as duas folhas de uma membrana só, contínuas no hilo.

O motor nasce junto e com biografia própria: o diafragma reúne septo transverso, membranas pleuroperitoneais, mesentério dorsal do esôfago e musculatura da parede, com células vindas de miótomos cervicais de C3 a C5 que descem esticando o nervo frênico. Daí o frênico longo, a dor referida ao ombro e a paralisia respiratória em lesão cervical alta.

A costura que falha tem endereço e preço. A hérnia diafragmática congênita aparece em 2,6 por 10.000 nascimentos, com intervalo de 2,5 a 2,7, e mortalidade total de 37,7% num estudo de 25 programas de vigilância em 19 países — a maioria dos óbitos entre o segundo e o sexto dia de vida. Num registro multicêntrico de 5.203 pacientes ao longo de 25 anos, a mortalidade caiu de 30,7% no primeiro quinquênio para 25,8% no último: melhora real e lenta, num defeito cujo dano principal é o pulmão que não teve espaço para crescer.

A película é mesotélio: uma camada de epitélio pavimentoso simples sobre conjuntivo frouxo, com um filme de poucos mililitros que lubrifica e acopla. Derrame é saldo, não produção: entrada capilar maior que saída linfática, por pressão alta nos vasos, proteína baixa no sangue, superfície inflamada ou linfático bloqueado.

A dor tem territórios. A folha visceral é muda. A parietal costal e a periferia da diafragmática falam por nervos intercostais, com dor localizada que piora ao respirar; o centro da cúpula e o mediastino falam pelo frênico e mandam a dor para o ombro. É por isso que pneumonia de base simula abdome agudo e que abscesso subfrênico dói na clavícula.

O manejo do pneumotórax mudou por causa dessa mecânica. Em ensaio de não inferioridade com 316 pacientes de 14 a 50 anos e primeiro episódio moderado a grande, a reexpansão em 8 semanas foi de 98,5% com intervenção imediata e 94,4% com conduta conservadora, com diferença de risco de -4,1 pontos percentuais e intervalo de -8,6 a 0,5; no braço conservador, 15,4% acabaram precisando de intervenção prevista em protocolo. Deixar o próprio corpo reabsorver o ar é possível porque a pleura absorve — a mesma propriedade do ato 2.

Quando se decide intervir, o tempo de hospital deixou de ser inevitável: em ensaio com 236 pacientes de 24 hospitais, a mediana de internação em 30 dias foi de 0 dias com dispositivo ambulatorial contra 4 dias com o manejo padrão. A diretriz europeia de 2024 consolidou a direção: conduta conservadora para o paciente estável e pouco sintomático, e aspiração por agulha em vez de dreno como primeira escolha quando se intervém.

Puncionar o fundo da bolsa é seguro, e não é isento. Em 917 toracocenteses feitas em 709 pacientes de um hospital universitário, ocorreu pneumotórax iatrogênico em 6,5% dos procedimentos, dos quais 11,6% clinicamente relevantes; na metanálise de derrame maligno, a taxa agrupada de complicações da toracocentese foi de 4,1%. E a margem da regra do espaço intercostal é menor do que a frase sugere: medida por tomografia, a artéria intercostal estava desprotegida pela costela em 114 de 133 posições habituais de punção.

Vale ainda saber o que o líquido responde e o que ele não responde. Para derrame pleural maligno, a sensibilidade agrupada da toracocentese foi de 0,643, com intervalo de 0,592 a 0,692, contra 0,929 da toracoscopia — puncionar o recesso resolve o desconforto e orienta, e um resultado negativo não encerra a investigação. A pergunta de cabeceira: o que está entre as duas folhas neste paciente — e o que a mudança de geometria fez com o motor?

Dor pleurítica, derrame e hérnia diafragmática devem ser localizados pela superfície ou abertura envolvida; a mecânica serve para testar o mapa anatômico, não para substituir a morfologia.

As perguntas dos casos, o ato que responde e a resposta.

• A pleura desce cerca de duas costelas abaixo do pulmão: a diferença é o recesso, onde o líquido mora e por onde a agulha pode alcançar o abdome.
• A veia cava atravessa o centro tendíneo e é alargada pela contração; o esôfago atravessa músculo e é apertado; a aorta passa por trás dos pilares e escapa das duas coisas.

Dizer que o pulmão estava colado na parede

Ele é acoplado por um filme de água, não aderido.

Achar que o ar do pneumotórax veio de fora

No espontâneo, o ar sai do próprio pulmão por bolha rota.

Imaginar a cavidade pleural cheia de ar no normal

É virtual: duas folhas úmidas em contato.

Atribuir a dor pleurítica ao pulmão

O pulmão e a folha visceral não têm como doer.

Investigar só o ombro numa dor referida

O frênico traz a cúpula e o mediastino até o ombro.

Operar o abdome de uma pneumonia de base

A periferia da cúpula divide nervos com a parede abdominal.

Supor que a pleura passou a produzir mais líquido

Derrame é entrada maior que saída, não fábrica ligada.

Puncionar abaixo do recesso

A agulha atravessa a pleura e alcança fígado ou baço.

Confiar na regra da costela como margem larga

A artéria estava desprotegida em 114 de 133 posições.

Puncionar perto da coluna por comodidade

É onde o vaso é mais tortuoso e a margem, menor.

Encerrar a investigação com líquido negativo

A sensibilidade da toracocentese no derrame maligno é de 0,643.

Tratar todo pneumotórax como emergência de dreno

Em paciente estável, observar mostrou-se não inferior.

Esperar que o pneumotórax passe para o outro lado

Os sacos são independentes desde a divisão do celoma.

Chamar de bom sinal a retração das costelas

Retração paradoxal indica cúpula plana e mecânica invertida.

Percorra o capítulo em três escalas: origem, tecido e relações anatômicas; use a síntese clínica para reuni-las.

1. 01Levar a sério as perguntas ingênuas dos casos
2. 02Começar pelo celoma e pelas duas costuras
3. 03Guardar que cada pulmão tem o seu saco
4. 04Ver o broto invaginar a parede da cavidade
5. 05Montar o diafragma com as suas quatro peças
6. 06Acompanhar a descida cervical e o frênico esticado
7. 07Ligar a costura que falha à hérnia de Bochdalek
8. 08Trocar de lente para o mesotélio
9. 09Dar ao filme as duas funções: lubrificar e acoplar
10. 10Ler o derrame como saldo entre entrada e saída
11. 11Listar as quatro portas do acúmulo de líquido
12. 12Separar a folha muda da folha que fala
13. 13Mapear os três endereços da dor parietal
14. 14Montar o mapa das quatro porções da parietal
15. 15Marcar o recesso como fundo da bolsa
16. 16Explicar a pressão negativa pelo empate elástico
17. 17Fechar o caso do pneumotórax pelo empate desfeito
18. 18Fechar o caso do derrame pelo fundo da calha