Antes do SUS: por que um sistema universal

É 1985. Dois homens de 46 anos chegam no mesmo dia, na mesma cidade, com a mesma doença: febre alta há três dias, tosse com catarro amarelado, dor no lado direito do peito ao respirar fundo, e aquela sensação de estar mais fraco do que a febre justificaria. Ao exame, os dois têm respiração rápida e um som diferente na base do pulmão direito. Os dois têm pneumonia. O primeiro é torneiro mecânico numa fábrica, com carteira assinada há onze anos. Ele desconta todo mês um valor do salário e tem um cartão que comprova isso. Vai ao hospital do instituto de previdência, é internado, recebe antibiótico e sai em seis dias.

O segundo é pedreiro de obra, sem registro. Ele nunca descontou nada de salário nenhum, porque nunca teve salário formal. Vai ao mesmo hospital, mostra o que tem — um documento de identidade — e ouve que aquele hospital não é para ele. Sobra a Santa Casa, que atende por caridade quando tem vaga, e naquele dia não tem. Ele volta para casa. Retorna quatro dias depois, com falta de ar, e agora é caso grave. A diferença entre os dois não foi biológica. Nenhum médico examinou os dois e decidiu que um era mais doente. A diferença estava escrita numa regra de financiamento: o dinheiro que pagava aquele hospital vinha do desconto na folha de pagamento, e quem não estava na folha não fazia parte do arranjo.

Antes de seguir, faça as perguntas que um aluno de primeiro ou segundo ano tem todo o direito de fazer — e que são exatamente as certas. Por que um país cobraria de quem trabalha registrado e atenderia só quem pagou? Parece justo à primeira vista: quem contribui, recebe. Mas então o pedreiro morre de pneumonia por não ter carteira assinada? E se o país resolver atender todo mundo, quem paga a conta? Alguém tem que pagar. Se não é o desconto do salário do doente, é o quê?

Atender todo mundo funciona mesmo, ou é só bonito no papel? Um país que promete tudo para todos não acaba entregando pouco para cada um? Este capítulo responde às três. E ele não começa em 1988 — começa no mecanismo que existia antes, porque é impossível entender por que o Sistema Único de Saúde foi desenhado desse jeito sem entender qual problema ele estava tentando resolver.

O caso dos dois pacientes não se explica pela medicina. Explica-se pela forma como o acesso era organizado. Antes do SUS, coexistiam campanhas sanitárias, serviços públicos, filantrópicos e privados; portanto, não havia ausência completa de assistência. Um dos eixos dominantes da assistência médica, porém, era previdenciário e vinculava o acesso regular de grande parte dos trabalhadores à contribuição e ao emprego formal. O resultado era um sistema fragmentado, com portas e coberturas diferentes conforme a inserção social.

Nesse componente previdenciário, o que abria a porta não era apenas a necessidade clínica, mas o vínculo contributivo. Pessoas com o mesmo quadro podiam encontrar percursos administrativos muito diferentes: o trabalhador formal tinha acesso à assistência previdenciária; quem estava fora desse vínculo dependia de serviços públicos, filantrópicos ou pagamento direto, com oferta desigual e pouca continuidade. A exclusão não era absoluta para todos, mas era estrutural e previsível.

Esse arranjo tem uma virtude e um defeito, e os dois são estruturais. A virtude: o dinheiro é vinculado, previsível e nasce ligado a quem vai usar. O defeito: ele só cobre o mercado formal de trabalho. Num país onde a maior parte das pessoas trabalha sem registro, é biscoito, é obra, é roça, é o comércio da esquina, essa regra deixa de fora justamente quem tem mais chance de adoecer — porque trabalho informal costuma vir acompanhado de renda menor, moradia pior e menos saneamento. E aqui aparece uma inversão perversa que vale guardar: o sistema protegia melhor quem estava em melhor situação. Não por maldade de ninguém, e sim porque a régua de entrada era o emprego formal, e o emprego formal já era, em si, um marcador de vantagem social.

Sobra o que, para os de fora? Sobra a filantropia. Santas Casas, hospitais de ordens religiosas, atendimento por caridade quando havia leito. E o que caracteriza a caridade, do ponto de vista de sistema, é que ela não é exigível: ninguém pode cobrá-la, ninguém sabe se ela estará lá amanhã, e ela varia com a boa vontade e o caixa de quem a oferece. O pedreiro do nosso caso não foi maltratado — ele apenas não tinha nada a apresentar quando pediram algo que ele não tinha. Ato 2 — O que acontece com quem fica de fora: o bolso. Quando não existe cobertura, a conta não desaparece. Ela muda de lugar: sai do fundo coletivo e vai para o bolso da pessoa, no exato momento em que ela está doente. Guarde essa expressão, porque ela tem nome técnico e você vai reencontrá-la a vida inteira: gasto do próprio bolso, ou gasto direto.

Por que pagar do bolso é especialmente ruim em saúde, e não em outras compras? Por três motivos que se somam. Primeiro, a despesa é imprevisível — ninguém programa um infarto para o mês em que sobrou dinheiro. Segundo, ela é desproporcional: um tratamento pode custar muitos salários de uma vez, e não existe como parcelar a urgência. Terceiro, e é o que mais machuca, ela chega junto com a perda de renda, porque a mesma doença que gera a despesa tira a pessoa do trabalho. O efeito disso tem nome e é medido: gasto catastrófico em saúde. Chama-se catastrófico o gasto que consome uma fatia da renda ou do consumo da família grande o bastante para comprometer o resto da vida dela — o convencional é usar limiares como 10%, 25% ou 40%. Um estudo com inquéritos domiciliares do Distrito Federal (Santos e colaboradores, Epidemiologia e Serviços de Saúde, 2025) encontrou, pelo limiar de 10% do consumo, prevalências de 12,3% em 2003, 15,3% em 2009 e 14,1% em 2018 — e mostrou que o peso maior recai sobre as famílias de menor renda, com os medicamentos como principal componente da despesa.

Vale sublinhar o que esse dado significa: mesmo com um sistema público universal já funcionando, uma parcela relevante das famílias ainda tem gasto catastrófico. Universalizar reduziu o problema; não o extinguiu. Guarde essa observação — ela vai voltar no fim do capítulo, quando discutirmos o que a universalidade entrega e o que ela não entrega. E existe um custo silencioso ainda pior que o gasto: o atendimento que não acontece. Quando a pessoa sabe que não será atendida, ela não vai. Não aparece em nenhuma estatística de gasto porque não gerou despesa nenhuma. Aparece depois, mais grave, como aconteceu com o pedreiro que voltou quatro dias mais tarde com falta de ar.

Ato 3 — O arranjo que troca a régua: do contrato para a cidadania. A pergunta que o Brasil se fez nos anos 1980, e que outros países já haviam se feito antes, foi simples de enunciar e difícil de executar: e se a régua de entrada deixasse de ser o vínculo de trabalho e passasse a ser o fato de a pessoa existir? Isso exige trocar a fonte do dinheiro. Se o financiamento vem do desconto na folha, ele só pode cobrir quem está na folha — a fonte determina o alcance. Para cobrir todo mundo, o dinheiro precisa vir de onde todo mundo já contribui de algum jeito: dos impostos gerais. É por isso que a decisão de universalizar é, antes de tudo, uma decisão sobre de onde vem o dinheiro.

A Constituição de 1988 estabeleceu a saúde como direito de todos e dever do Estado e definiu as bases do Sistema Único de Saúde. As Leis nº 8.080 e nº 8.142, de 1990, organizaram o SUS, e sua implantação ocorreu gradualmente, com descentralização de serviços e responsabilidades. A mudança decisiva foi jurídica e política: a necessidade de saúde, e não a contribuição previdenciária, passou a fundamentar o direito de acesso. Na porta do serviço, pedreiro e torneiro passaram a ter o mesmo direito exigível, embora barreiras reais de oferta continuassem existindo.

Só que trocar a régua da entrada resolve o acesso e cria três problemas novos, que são exatamente os assuntos dos próximos capítulos desta apostila. Quem paga, e de onde vem o dinheiro que agora precisa cobrir muito mais gente? Quem decide o que cada lugar oferece, num país continental? E como se organiza a oferta, para que atender todo mundo não vire atender todo mundo mal?

Antes de fechar, é preciso responder à terceira pergunta ingênua da cena, que é a mais honesta das três: atender todo mundo funciona mesmo, ou o sistema entrega pouco para cada um? A resposta não é ideológica, é mensurável — e o instrumento de medida é a internação que não precisaria ter acontecido. Existe um grupo de diagnósticos chamado condições sensíveis à atenção primária: pneumonia, asma, complicação de diabetes, infecção urinária, hipertensão descompensada. São doenças em que a internação, quando ocorre, sinaliza que faltou acompanhamento antes. Num levantamento de altas de hospitais públicos em oito países latino-americanos entre 2015 e 2019, essas condições responderam por 17,4% das altas (Bernal e colaboradores, The Lancet Regional Health — Americas, 2025).

Ou seja: aproximadamente uma em cada seis internações públicas na região aconteceu por algo que a atenção primária teria como evitar. Isso é ao mesmo tempo um diagnóstico de falha e uma medida do que existe a ganhar.

E há evidência de que o desenho da porta de entrada muda esse número. Num estudo ecológico longitudinal em Belo Horizonte, entre 2017 e 2021, maior concentração de médicos com formação em medicina de família na atenção primária associou-se a menos internações por condições sensíveis; os autores estimaram uma redução de 11,89% (IC 95% 7,3% a 16,3%) se todos os médicos da atenção primária tivessem essa formação, chegando a 32,80% no recorte do diabetes (Rodrigues e colaboradores, BMJ Open, 2025). Estudo ecológico não prova causa em indivíduo — mas mostra a direção, e ela é consistente. Na mesma linha, uma análise espacial de municípios paulistas entre 2020 e 2024, com 38.700 observações município-mês, encontrou que cada ponto percentual a mais de cobertura de atenção primária se associou a 0,30% a menos de mortalidade esperada por tuberculose (Alves e colaboradores, The Lancet Regional Health — Americas, 2026). Tuberculose é uma doença que expõe o sistema inteiro: exige busca de caso, tratamento longo e vigilância de contato. Cobertura, ali, é o mesmo que presença.

Fechemos com honestidade, porque este é um curso de medicina e não de propaganda. Sistema universal não elimina desigualdade em saúde. Numa coorte censitária italiana de 35,7 milhões de residentes, com 1,13 milhão de óbitos observados entre 2012 e 2019, 65,2% das mortes foram por causas evitáveis, e havia gradiente por escolaridade: comparando os menos aos mais escolarizados, a razão de taxas de mortalidade por causas preveníveis foi 2,39 em homens e 1,65 em mulheres (Petrelli e colaboradores, BMC Public Health, 2024). A Itália tem sistema universal desde 1978. Então a resposta honesta à terceira pergunta é esta: universalizar o acesso tira da mesa a barreira mais grosseira, a da porta fechada — o pedreiro entra. Mas o que acontece com ele depois de entrar depende de onde ele mora, de quanto estudou, de quanto tempo ele leva para chegar e de quanta atenção primária existe no bairro dele. Essa é a agenda desta grande área inteira, e é o motivo de ela existir no seu curso.

A pergunta de cabeceira: quem paga a conta determina quem entra pela porta — e você consegue dizer, para o sistema em que trabalha hoje, de onde vem esse dinheiro?

As perguntas ingênuas da cena — e outras três que costumam vir logo em seguida — agora respondíveis com o que foi construído nos três atos.

• “Por que um país cobraria de quem trabalha registrado e atenderia só quem pagou?”

  Porque o seguro social nasceu como seguro: contribuição vinculada à folha de pagamento formando um fundo que cobre os contribuintes. A régua de entrada vira o contrato de trabalho — e quem trabalha sem registro fica fora por construção, não por decisão clínica.

• “Se o país resolve atender todo mundo, quem paga a conta?”

  Os impostos gerais. É a única fonte que alcança quem está fora do mercado formal. Trocar a régua da entrada exige, obrigatoriamente, trocar a fonte do dinheiro — as duas coisas são a mesma decisão vista de dois lados.

• “Atender todo mundo funciona, ou entrega pouco para cada um?”

  Funciona no que é medível: cobertura maior de atenção primária acompanha menos internação evitável e menos mortalidade nos estudos ecológicos brasileiros. Mas não apaga o gradiente social — em país com sistema universal há décadas, a mortalidade evitável ainda é maior entre os menos escolarizados.

• “Se o pedreiro não foi atendido, por que ele não pagou do próprio bolso?”

  Porque doença é o pior risco possível para se pagar do bolso: chega sem aviso, custa muitos salários de uma vez e derruba a renda no mesmo mês. Quem não tem reserva não paga — deixa de ir, e volta pior.

• “Por que a filantropia não resolvia o problema?”

  Porque caridade não é exigível. Ninguém pode reclamá-la, ninguém sabe se ela estará disponível amanhã, e ela oscila com o caixa e a boa vontade de quem oferece. Um sistema precisa de direito, que é previsível; a caridade é, por natureza, incerta.

• “Por que o sistema antigo protegia melhor quem já estava melhor?”

  Porque o emprego formal já era, em si, um marcador de vantagem social — renda maior, moradia melhor, mais saneamento. Usar o emprego como régua de acesso faz o sistema reproduzir a desigualdade que existia antes dele.

Perguntar de onde vem o dinheiro antes de julgar o sistema; Separar cobertura de acesso

A fonte de financiamento determina o alcance da cobertura. Sistema financiado por contribuição sobre a folha não cobre quem está fora dela — isso é aritmética, não opinião. Ter direito não é o mesmo que conseguir. A universalidade resolve a primeira barreira; distância, transporte, horário e fila continuam de pé.

Distinguir direito exigível de caridade; Ler o gasto do bolso como sintoma do sistema

Direito se cobra; caridade se agradece. A diferença aparece no dia em que falta vaga. Família comprando remédio que deveria estar disponível é sinal de falha em algum ponto anterior da cadeia.

Usar internação evitável como termômetro da atenção primária; Tratar tempo até a porta como dado clínico

Pneumonia, asma, complicação de diabetes e infecção urinária internadas dizem mais sobre o acompanhamento prévio do que sobre o hospital. Quantos dias a pessoa esperou e quantas vezes tentou antes de chegar são informação sobre gravidade e sobre acesso, e devem ser perguntados.

Desconfiar de comparação entre países sem contexto; Não confundir estudo ecológico com prova individual

Sistemas nascem de histórias diferentes. Comparar indicador solto sem comparar financiamento, estrutura etária e desigualdade produz conclusão errada. Associação entre municípios mostra direção e magnitude possível; ela não afirma o que vai acontecer com um paciente específico.

Como se lê um sistema de saúde, do financiamento até a porta — a sequência que você vai repetir diante de qualquer serviço, em qualquer país.

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   Identificar a fonte do dinheiro — Deduzir o alcance a partir da fonte

   Contribuição sobre a folha, imposto geral, seguro privado ou pagamento direto. Atenção: Assumir que todo serviço público é financiado do mesmo jeito. Contribuição cobre contribuintes; imposto geral pode cobrir todos. Atenção: Esperar cobertura universal de um arranjo contributivo. Todo desenho exclui alguém; nomear esse alguém é o primeiro diagnóstico do sistema. Atenção: Descrever o sistema só por quem ele atende. Filantropia, pagamento do bolso ou nada. Atenção: Tratar filantropia como se fosse cobertura.

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   Medir o peso do gasto do bolso — Identificar o componente principal do gasto

   Fração da renda ou do consumo comprometida pela despesa com saúde. Atenção: Olhar só o valor absoluto, que não diz o que ele significa para aquela família. Medicamento, exame, consulta ou internação — cada um aponta para uma falha diferente. Atenção: Somar tudo e perder a informação de onde o sistema vaza. Quem desiste não aparece em estatística de gasto nem de atendimento. Atenção: Concluir que há pouca demanda porque há pouca procura. O que o serviço exige na porta: documento, contribuição, cadastro, endereço. Atenção: Supor que a porta é igual em todos os pontos do sistema.

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   Distinguir direito exigível de oferta discricionária — Mapear as portas de entrada existentes

   O que se pode reclamar formalmente e o que depende de disponibilidade. Atenção: Prometer ao paciente o que o sistema não é obrigado a entregar. Unidade básica, pronto-atendimento, emergência hospitalar, urgência móvel. Atenção: Assumir que o paciente escolheu a porta errada sem saber quais estavam abertas. Quantas tentativas, quantos dias, quantos quilômetros até chegar até você. Atenção: Registrar só o dia da chegada. Automedicação, farmácia, benzedura, espera, trabalho que não podia ser interrompido. Atenção: Interpretar demora como descuido do paciente.

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   Checar se o diagnóstico é sensível à atenção primária — Perguntar o que teria evitado aquela internação

   Pneumonia, asma, diabetes descompensado, infecção urinária, hipertensão. Atenção: Tratar a internação como evento isolado do hospital. Acompanhamento, medicação disponível, consulta acessível, vacina. Atenção: Buscar culpado individual onde existe falha de organização. Cobertura de atenção primária, perfil de renda e estrutura etária da área. Atenção: Comparar municípios sem ajustar por idade e condição social. Ecológico, coorte ou ensaio respondem a perguntas diferentes. Atenção: Transformar associação entre municípios em prognóstico individual.

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   Carregar o intervalo de confiança junto do número — Verificar se a desigualdade persiste dentro do sistema

   A estimativa vem com uma faixa, e a faixa faz parte do achado. Atenção: Citar o ponto central como se fosse valor exato. Mesmo com acesso universal, comparar desfechos por escolaridade, renda e região. Atenção: Considerar o problema resolvido depois de universalizar a entrada. Financiamento, organização da oferta, acesso, coordenação ou insumo. Atenção: Chamar tudo de falta de recurso. Em linguagem simples, sem promessa que o serviço não pode cumprir. Atenção: Deixar o paciente sair sem saber para onde voltar.

Serviço exige comprovação de vínculo ou contribuição na entrada

A régua de acesso ainda é o contrato, não a necessidade — o desenho é de seguro, não de sistema universal.

Paciente chega dias depois do início, mais grave, após tentar em outro lugar

Barreira de acesso em algum ponto anterior; o atraso é do sistema, e a gravidade atual é consequência dele.

Internação por pneumonia, asma, infecção urinária ou diabetes descompensado

Condição sensível à atenção primária: o hospital está absorvendo uma falha de acompanhamento anterior.

Família comprando do próprio bolso medicação que deveria estar disponível

Vazamento de cobertura; o custo migrou do fundo público para o orçamento doméstico, onde ele pesa mais.

Gasto com saúde consumindo mais de um décimo do consumo da família

Gasto catastrófico — a despesa desloca alimentação, moradia e escola, e o efeito dura além da doença.

Paciente que deixou de procurar atendimento por saber que não seria atendido

Demanda reprimida; não aparece em estatística nenhuma e reaparece depois como caso grave.

Serviço filantrópico funcionando como única porta de uma população

Cobertura não exigível: existe enquanto houver caixa e vaga, e some sem que ninguém possa reclamar.

Mortalidade evitável concentrada nos grupos de menor escolaridade dentro de um sistema universal

A universalidade removeu a barreira da porta, mas não os determinantes que agem antes dela — é o problema aberto desta grande área.

No caso, a pergunta decisiva não é se havia algum atendimento antes do SUS, mas quem podia acessá-lo, em quais condições e com que continuidade. A Constituição de 1988 e as leis orgânicas mudam o fundamento do sistema: necessidade de saúde, e não vínculo contributivo, passa a sustentar o direito. Essa distinção ajuda a reconhecer exclusões que ainda reaparecem como barreiras territoriais, administrativas e sociais.

As três perguntas da cena, o mecanismo que responde cada uma e a resposta em uma linha.

Achar que o SUS começou em 1988 do nada; Confundir cobertura com acesso; Tratar filantropia como se fosse sistema

Ele nasceu para resolver um problema anterior e concreto: metade da população sem cobertura exigível. O direito na lei não vence distância, horário de funcionamento nem fila. O que não é exigível não pode ser contado como cobertura.

Julgar o desempenho sem olhar o financiamento; Interpretar demora do paciente como descuido; Registrar só a data de chegada

Cobrar de um arranjo contributivo resultado de sistema universal é comparar coisas diferentes. Atraso costuma ser barreira de acesso, não desleixo; pergunte antes de concluir. Sem o número de tentativas anteriores, perde-se metade da história.

Ler internação evitável como falha do hospital; Transformar estudo ecológico em prognóstico individual; Citar estimativa sem o intervalo de confiança

Ela mede o que aconteceu antes do hospital, não dentro dele. Associação entre municípios não diz o que acontecerá com o seu paciente. A faixa faz parte do resultado e mostra o quanto ele é preciso.

Comparar municípios sem ajustar por idade; Supor que universalizar apaga a desigualdade; Concluir que o sistema universal não serve porque a desigualdade persiste

Estrutura etária diferente produz mortalidade diferente sem que nada clínico tenha mudado. Em país com sistema universal há décadas, o gradiente por escolaridade persiste na mortalidade evitável. Sem ele a barreira formal volta, e quem está fora do mercado formal não entra.

Prometer ao paciente o que o serviço não é obrigado a entregar; Tratar a discussão sobre o sistema como assunto de outra disciplina

Direito exigível e oferta disponível são coisas distintas; misturá-las quebra a confiança. A regra administrativa decidiu o desfecho dos dois pacientes da cena; isso é matéria clínica.

A sequência completa, do dinheiro até a porta, aplicável a qualquer serviço.

1. 01Identificar a fonte do financiamento do serviço Deduzir dela o alcance possível da cobertura Nomear quem fica de fora daquele desenho
2. 02Verificar o que sobra para quem ficou de fora Medir o peso do gasto do próprio bolso sobre a renda Identificar o principal componente desse gasto
3. 03Procurar a demanda que desistiu antes de chegar Localizar o que o serviço exige na porta de entrada Separar direito exigível de oferta discricionária
4. 04Mapear quais portas estavam abertas naquele momento Reconstituir o caminho e o tempo até a chegada Perguntar o que aconteceu entre o início e a porta
5. 05Checar se o diagnóstico é sensível à atenção primária Perguntar o que teria evitado aquela internação Comparar com o esperado para aquele território
6. 06Ler cada estudo pelo desenho antes do resultado Verificar se a desigualdade persiste dentro do sistema Dizer ao paciente, em palavras simples, o que ele tem direito de exigir