Prevenção quaternária

Seu Romualdo tem 58 anos, trabalha, caminha todo dia, não fuma e não sente absolutamente nada. Por sugestão de um amigo, procurou um serviço e pediu um check-up completo. O pacote incluiu exames de sangue amplos, ultrassonografia de abdome, ultrassonografia de tireoide e um teste de esforço. Resultados: um nódulo de tireoide de sete milímetros, um cisto renal simples, esteatose hepática leve, uma pressão arterial limítrofe medida uma única vez, e um colesterol pouco acima do valor de referência.

Ele saiu com três encaminhamentos — endocrinologia, urologia e cardiologia —, uma punção de tireoide agendada, dois medicamentos e quatro retornos marcados. A punção veio benigna. O cisto era simples. A esteatose, leve. Seis meses depois, quando alguém lhe pergunta como está de saúde, seu Romualdo responde: eu tenho um problema na tireoide, um no rim, um no fígado, pressão alta e colesterol. Ele não sente nada, e agora se descreve como doente. As perguntas que essa história produz são as três deste capítulo.

Ele está mais saudável do que antes do check-up? Nenhum dos achados mudou o que ele sente. Onde exatamente isso começou? Qual foi a decisão que desencadeou tudo? Como parar sem negar cuidado? Fazer menos não seria descaso? Este capítulo trata do conceito que organiza a defesa contra o excesso de medicina — e que existe justamente porque o excesso também adoece.

Três passos: entender de onde vem o conceito, ver a sequência concreta que transforma pessoa saudável em paciente, e aprender a agir sem confundir contenção com abandono. Ato 1 — Quatro situações possíveis num consultório. A prevenção quaternária nasce de um cruzamento simples entre duas perguntas: a pessoa se sente doente? e o médico encontra doença? As respostas produzem quatro quadrantes. No primeiro, a pessoa não se sente doente e nada é encontrado: é o campo da prevenção primária. No segundo, ela não se sente doente e algo é encontrado: é a prevenção secundária, o território do rastreamento. No terceiro, ela se sente doente e a doença é encontrada: é a clínica de sempre, com prevenção terciária quando há dano instalado.

O quarto quadrante é o que interessa aqui: a pessoa se sente doente — ou é tratada como doente — e não há doença que justifique. É nesse espaço que mora a prevenção quaternária: proteger o paciente de intervenções que só podem lhe fazer mal, porque não há o que tratar.

Repare que o conceito não fala em fazer menos por economia nem por descrença. Fala em proporcionalidade: intervir onde há o que ganhar, conter onde só há o que perder. Ato 2 — A sequência que fabrica um paciente. A história do seu Romualdo tem uma estrutura reconhecível, e ela se repete com pequenas variações em todo consultório. Começa com um exame sem indicação — pedido por rotina, por insistência, por hábito ou por medo. Como todo exame aplicado a quem não tem queixa, ele encontra coisas: variações anatômicas, achados incidentais, valores pouco fora da faixa de referência. Cada achado desencadeia um segundo exame, que gera um terceiro. É a cascata diagnóstica. No caminho, aparecem procedimentos com risco próprio — a punção de tireoide é um exemplo — e a espera pelos resultados produz semanas de ansiedade real.

No fim da cascata, dois desfechos possíveis. O melhor deles: tudo benigno, e a pessoa fica com rótulos que não significam nada. O pior: tratamento de algo que nunca iria incomodar — o sobrediagnóstico do capítulo anterior. A magnitude disso é conhecida. Estimou-se que de 72% a 94% dos carcinomas papilíferos de tireoide diagnosticados ao longo de quase três décadas foram sobrediagnosticados, e que reduzir o uso da ultrassonografia em 33% diminuiria a incidência em 17% com menos de 0,1% de mudança na mortalidade (Francis, Davies e colaboradores, JAMA Network Open, 2026).

O excesso também aparece no tratamento, e não só no diagnóstico. Numa metanálise com 18 estudos e 32.425 participantes, uma combinação fixa de medicamentos cardiovasculares não reduziu eventos em prevenção primária, embora reduzisse em prevenção secundária, com razão de risco de 0,80 (IC 95% 0,70 a 0,92) — ou seja, tratar quem tem risco baixo entrega o dano do medicamento sem o benefício (Mirhosseini e colaboradores, Cardiology in Review, 2026). E o acúmulo cobra o preço no longo prazo: numa base populacional com 587.905 idosos, a polifarmácia atingiu 59,5% e os medicamentos potencialmente inapropriados, 32,1% (Kedthongma e colaboradores, Aging Clinical and Experimental Research, 2026). Quase um terço dos idosos usando ao menos um item que provavelmente traz mais risco que benefício.

Ato 3 — Conter não é abandonar. Aqui está a terceira pergunta da cena, e ela merece cuidado, porque a prevenção quaternária é frequentemente mal compreendida como negativa de cuidado. Não é. Ela exige mais trabalho clínico, não menos: explicar por que um exame não é necessário leva mais tempo do que pedi-lo; sustentar uma conduta de observação exige acompanhamento; e dizer a alguém que ele está bem, com segurança, exige ter avaliado bem. A prática se apoia em quatro movimentos. O primeiro é não iniciar a cascata: pedir exame apenas diante de queixa, sinal ou fator de risco que o justifique. O segundo é calibrar a indicação: ampliar critérios indiscriminadamente reduz o benefício por exame realizado, como mostrou a comparação de modelos de elegibilidade para rastreamento pulmonar, em que um critério mais amplo exigiu muito mais exames para ganho apenas modesto (Cao e colaboradores, Journal of the National Cancer Institute, 2026).

O terceiro é reclassificar o que é indolente, retirando-o da categoria de doença grave — quando uma entidade tireoidiana não invasiva deixou de ser considerada maligna, o risco estimado em nódulos indeterminados caiu de 15,6% para 12,5% numa categoria e de 48,7% para 41,4% em outra (De Luca e colaboradores, Cancers, 2026). O quarto é explicitar as premissas quando se discute um programa. Num modelo de rastreamento mamográfico, o ganho líquido variou de 2.446 a 7.444 anos de vida ajustados por qualidade por 100 mil mulheres conforme a suposição adotada sobre sobrediagnóstico (Groeneweg e colaboradores, International Journal of Cancer, 2026). Quem esconde a premissa vende certeza que não tem.

Vale registrar que o conceito faz parte do repertório formal da prevenção, ao lado dos outros níveis, inclusive em revisões contemporâneas sobre prevenção de declínio cognitivo, que percorrem do primordial ao quaternário (Reetz e colaboradores, Neurological Research and Practice, 2026). Voltemos ao seu Romualdo. Ele não está mais saudável — está mais preocupado, mais medicado e mais frequentemente no serviço de saúde. A decisão que produziu tudo isso não foi de nenhum dos especialistas que o atenderam depois: foi o pedido inicial de um pacote de exames em alguém sem queixa alguma. A pergunta de cabeceira: da última bateria de exames que você pediu, quantos itens você conseguiria justificar um a um?

As perguntas do caso do check-up, respondidas pelo quadrante e pela cascata.

• “Ele está mais saudável depois do check-up?”

  Não. Nenhum achado mudou o que ele sente nem o que vai lhe acontecer; o que mudou foi a identidade — passou a se ver como doente — e a quantidade de intervenções às quais está exposto.

• “Onde exatamente isso começou?”

  No exame pedido sem queixa, sinal ou fator de risco. Todo o resto — achado incidental, exame complementar, procedimento, rótulo — é consequência previsível do primeiro degrau.

• “O que é prevenção quaternária?”

  É proteger o paciente de intervenções que só podem lhe fazer mal, no quadrante em que ele é tratado como doente sem que haja doença a tratar.

• “Conter intervenções não é negar cuidado?”

  Ao contrário: exige mais trabalho. Explicar por que um exame não é necessário leva mais tempo que pedi-lo, e afirmar com segurança que alguém está bem exige tê-lo avaliado bem.

• “O excesso está só nos exames?”

  Não. Também no tratamento: numa metanálise, a mesma combinação de medicamentos não reduziu eventos em prevenção primária, entregando o dano sem o benefício a quem tinha risco baixo.

• “Ampliar critérios de rastreio não é mais generoso?”

  Não necessariamente. Critério mais amplo exigiu muito mais exames para ganho apenas modesto — mais dano, mais custo e menos benefício por exame realizado.

Justificar cada item de um pedido de exames; Interromper a cascata no primeiro degrau

Se não se consegue dizer o que muda com o resultado, o exame não deveria ser pedido. É fácil descer e difícil subir; o ponto eficaz de interrupção é sempre o inicial.

Dizer com segurança quando algo é normal; Verificar o nível de risco antes de tratar

Afirmar normalidade é conduta, e evita investigação que só produz risco. Intervenção sem benefício em baixo risco entrega apenas o dano.

Revisar periodicamente o que o paciente já usa; Explicitar as premissas ao discutir programas

Polifarmácia se acumula em silêncio e inclui itens inapropriados com frequência. Suposições sobre sobrediagnóstico mudam o ganho estimado por um fator grande.

Separar rótulo de doença; Reservar tempo para a conversa de contenção

Esteatose leve, cisto simples e nódulo benigno não transformam ninguém em doente crônico. Ela é mais demorada que a prescrição e é parte do cuidado.

Como conter o excesso sem deixar de cuidar.

1. 1

   Perguntar qual é a queixa antes de qualquer solicitação — Definir o que mudaria com cada resultado possível

   Sintoma, sinal ou fator de risco identificado. Atenção: Iniciar pela lista de exames e depois procurar justificativa. Se nenhum resultado altera a conduta, o exame é dispensável. Atenção: Pedir exame para tranquilizar sem avaliar o que ele pode desencadear. Quanto mais amplo o exame, mais achados sem significado. Atenção: Ignorar que todo exame amplo encontra algo em quase todo mundo. Punção, contraste, radiação e sedação têm dano próprio. Atenção: Tratar exame como intervenção sem risco.

2. 2

   Verificar se o paciente está em prevenção primária ou secundária — Calcular o benefício absoluto antes de prescrever

   O benefício esperado difere radicalmente entre os dois. Atenção: Aplicar evidência de alto risco a paciente de baixo risco. Redução relativa aplicada ao risco de base individual. Atenção: Prescrever com base apenas na existência de evidência favorável. Ambos expressos por cem ou mil pessoas, no mesmo horizonte. Atenção: Considerar apenas o benefício ao decidir. Duplicidades, interações e itens sem indicação atual. Atenção: Acrescentar sem nunca retirar.

3. 3

   Identificar rótulos que não correspondem a doença — Desfazer rótulos com explicação clara

   Achados benignos incorporados à identidade do paciente. Atenção: Manter no prontuário diagnósticos que nunca existiram de fato. Dizer o que o achado significa e o que ele não significa. Atenção: Deixar o paciente convivendo com um diagnóstico inexistente. O que será acompanhado, com que frequência e o que muda a conduta. Atenção: Confundir conter intervenção com não fazer nada. Reavaliar em prazo definido esclarece muitos quadros sem exame. Atenção: Tratar espera vigiada como omissão.

4. 4

   Compartilhar a decisão com o paciente — Acolher a insistência sem ceder automaticamente

   Benefício, dano, incerteza e alternativa de não intervir. Atenção: Decidir contenção sem explicar por quê. Entender o medo por trás do pedido e responder a ele. Atenção: Pedir o exame apenas para encerrar a conversa. O raciocínio protege o paciente e quem o atender depois. Atenção: Deixar a decisão de não pedir sem qualquer registro. Contenção não é definitiva: novos dados mudam a conduta. Atenção: Manter a decisão inicial diante de quadro que mudou.

5. 5

   Explicitar premissas ao avaliar um programa — Acompanhar reclassificações que reduzem sobretratamento

   Suposições sobre benefício e sobrediagnóstico determinam o resultado. Atenção: Apresentar estimativa única como se fosse certeza. Entidades indolentes retiradas da categoria de malignidade. Atenção: Usar critérios superados que indicam intervenção desnecessária. Quantos exames por consulta e com que indicação. Atenção: Avaliar a própria conduta apenas pelos achados positivos encontrados. Cascatas evitáveis identificadas viram protocolo. Atenção: Tratar cada cascata como episódio isolado e irrepetível.

Pacote de exames solicitado a pessoa assintomática

Primeiro degrau da cascata: exame amplo em quem não tem queixa encontra achados sem significado em quase todo mundo.

Sequência de exames desencadeada por achado incidental

Cascata diagnóstica em curso, com risco de procedimento, ansiedade e custo acumulados a cada etapa.

Paciente que se descreve como doente após investigação inteiramente benigna

Rótulos incorporados à identidade: o excesso produziu um paciente sem produzir uma doença.

Medicamento preventivo prescrito a paciente de baixo risco

Entrega do dano sem o benefício, já que a mesma intervenção pode não reduzir eventos nessa faixa de risco.

Prescrições acumuladas sem revisão periódica

Polifarmácia construída por adição silenciosa, com fração relevante de itens potencialmente inapropriados.

Ampliação indiscriminada de critérios de rastreamento

Mais exames por benefício obtido, com aumento proporcionalmente maior de danos e custo.

Programa apresentado com estimativa única de benefício

Premissas ocultas: o ganho pode variar por um fator grande conforme a suposição sobre sobrediagnóstico.

Exame pedido para encerrar a insistência do paciente

Decisão que troca o desconforto da conversa pelo risco da cascata, sem responder ao medo que originou o pedido.

Proteger do excesso exige o mesmo rigor de proteger da omissão. No caso, reconstrua a indicação de cada exame ou tratamento, o risco basal, o benefício absoluto, os danos e o que ocorrerá se nada for feito agora. Quando optar por não intervir, ofereça explicação, sinais de alarme e prazo de reavaliação; prevenção quaternária sem plano pode virar abandono, assim como cuidado sem indicação pode virar iatrogenia.

As perguntas do caso do check-up, o mecanismo que responde e a resposta em uma linha.

Pedir pacote de exames em quem não tem queixa; Solicitar exame sem saber o que muda com o resultado; Tratar exame como intervenção sem risco

Exame amplo em assintomático encontra achados sem significado em quase todo mundo. Se nenhum resultado altera a conduta, o exame só pode adicionar risco. Punção, contraste, radiação e sedação têm dano próprio.

Pedir exame para tranquilizar; Ceder à insistência sem responder ao medo; Manter no prontuário achados benignos como diagnósticos

Ele frequentemente produz o oposto, ao encontrar algo que exigirá explicação. Entender o que preocupa resolve mais que o exame pedido para encerrar a conversa. Rótulo incorporado vira doença na percepção do paciente e dos próximos médicos.

Prescrever prevenção sem calcular o benefício absoluto; Acrescentar medicamento sem nunca retirar; Ampliar critérios de rastreio por generosidade

Em baixo risco, a mesma intervenção pode não reduzir evento algum. A polifarmácia se constrói por adição sucessiva que ninguém decidiu. Mais exames por benefício obtido significa mais dano e mais custo.

Apresentar estimativa única de benefício de um programa; Confundir contenção com não fazer nada; Decidir contenção sem explicar

O ganho varia por um fator grande conforme a premissa de sobrediagnóstico. Observação com critérios definidos é conduta ativa e exige acompanhamento. O paciente precisa entender por que não investigar é a melhor opção para ele.

Não registrar a justificativa de não pedir; Manter a decisão inicial diante de sintoma novo

O raciocínio protege o paciente e orienta quem o atender depois. Contenção não é definitiva: dados novos mudam a conduta.

Da solicitação de exames à conversa que sustenta a contenção.

1. 01Perguntar qual é a queixa antes de qualquer solicitação Definir o que mudaria com cada resultado possível Estimar a probabilidade de achado incidental
2. 02Avaliar o risco do próprio procedimento Verificar se o paciente está em prevenção primária ou secundária Calcular o benefício absoluto antes de prescrever
3. 03Comparar benefício e dano na mesma escala Revisar a lista completa de medicamentos em uso Identificar rótulos que não correspondem a doença
4. 04Desfazer rótulos com explicação clara Oferecer observação com critérios definidos Usar o tempo como recurso diagnóstico
5. 05Compartilhar a decisão com o paciente Acolher a insistência entendendo o medo por trás Registrar a justificativa da não solicitação
6. 06Reavaliar diante de sintoma novo Explicitar premissas ao avaliar programas Discutir com a equipe as cascatas evitáveis identificadas