Síndromes respiratórias

Dois pacientes, mesmo achado inicial: murmúrio vesicular diminuído na base direita. O interno anota isso e para. No primeiro, a percussão é maciça e o frêmito está abolido. No segundo, a percussão também é maciça, mas o frêmito está aumentado e há som brônquico. O primeiro tem derrame pleural; o segundo, consolidação. O achado que ele anotou é o mesmo nos dois.

É esse o assunto deste capítulo. Os capítulos anteriores ensinaram cada manobra separadamente; aqui elas se combinam. Nenhuma delas, sozinha, identifica uma síndrome — o que identifica é o conjunto, e o conjunto se monta com uma lógica física simples o bastante para ser deduzida em vez de decorada.

Todas as síndromes respiratórias se explicam por três perguntas físicas: o que substituiu o ar, se esse conteúdo conduz ou bloqueia a vibração, e se o volume do hemitórax aumentou, diminuiu ou ficou igual. Responder a essas três perguntas gera o padrão inteiro, sem decorar tabelas.

Comece pela transmissão. O pulmão aerado é um mau condutor de vibração e de som de baixa frequência — é por isso que o frêmito toracovocal normal é discreto e a voz chega abafada à parede. Quando o alvéolo se preenche de exsudato e o pulmão fica sólido, ele passa a conduzir melhor: o frêmito aumenta, a voz fica nítida e o som brônquico aparece na periferia. Esse é o padrão da consolidação, e é o único em que o frêmito sobe.

Quando algo se interpõe entre o pulmão e a parede — líquido no derrame, ar no pneumotórax —, a transmissão é interrompida. O frêmito diminui ou desaparece, o murmúrio some, a voz não chega. O que separa esses dois é a percussão: líquido é denso e dá macicez; ar é rarefeito e dá hipertimpanismo.

A atelectasia é o caso que confunde, e vale entender pelo mecanismo. O pulmão colabou porque a via aérea foi obstruída. Se o brônquio está bloqueado, a vibração da voz não chega ao território colabado, e o frêmito diminui — mesmo o pulmão estando sem ar e a percussão sendo maciça. É a única situação em que macicez e frêmito reduzido coexistem sem líquido no meio.

A terceira pergunta, sobre volume, desempata quando as anteriores não bastam. Derrame volumoso e pneumotórax hipertensivo empurram o mediastino e a traqueia para o lado oposto. A atelectasia, por perder volume, puxa a traqueia para o mesmo lado. Consolidação não desloca nada. Um simples olhar para a posição da traqueia resolve casos que a ausculta deixaria em aberto.

Por fim, a hiperinsuflação da doença obstrutiva não é focal: é bilateral, simétrica, com hipertimpanismo difuso e bases rebaixadas. Ela engana quem procura assimetria e conclui que o exame está normal.

A história estreita o campo antes de o estetoscópio decidir.

• “A falta de ar começou em segundos, em horas ou em dias?”

  Instalação súbita aponta pneumotórax ou embolia; em dias, favorece pneumonia e derrame; em meses, doença crônica.

• “Tem febre, tosse com secreção e dor ao respirar fundo?”

  Compõe o quadro de consolidação. Mas lembre: nenhum item isolado da história ou do exame dispensa a radiografia.

• “A dor no peito piora ao inspirar?”

  Dor pleurítica acompanha processos que atingem a pleura — pneumonia com componente pleural, derrame em formação, pneumotórax.

• “O senhor fuma ou fumou? Quantos anos?”

  Define a probabilidade pré-teste de doença obstrutiva, e é um dos três preditores cuja combinação tem alto rendimento.

• “Já lhe disseram que o senhor tem alguma doença do pulmão?”

  História referida de doença pulmonar é um preditor forte por si só, e entra na combinação de maior rendimento para obstrução.

• “Emagreceu, tem sudorese noturna ou tosse há mais de três semanas?”

  Muda o diferencial na direção de doenças crônicas e infecciosas de curso arrastado, com implicações de saúde pública.

• “Já teve derrame, pneumotórax ou cirurgia no tórax?”

  Alteração antiga e fixa do exame é confundida com doença nova em quem não pergunta.

Fazer o exame completo antes de concluir

A síndrome se monta com quatro etapas — inspeção, palpação, percussão e ausculta. Concluir na segunda é adivinhar com metade dos dados.

Comparar sempre lado a lado, no mesmo nível

Todas as síndromes focais se revelam por assimetria. Sem a comparação, o padrão não se forma.

Não esquecer a face anterior e as laterais

Lobo médio e língula só são avaliados pela frente e pelas laterais. Consolidação nessas regiões passa em branco em quem ausculta só o dorso.

Olhar a traqueia

A posição traqueal é gratuita, leva dois segundos e desempata derrame e pneumotórax de atelectasia. Quase ninguém olha.

Lembrar que a percussão é superficial

Ela alcança poucos centímetros. Lesão profunda e pequena não altera o som, e percussão normal não afasta consolidação.

Registrar o padrão, não só os achados

Uma lista de achados sem síntese obriga o próximo médico a refazer o raciocínio. O registro deve conter a conclusão sindrômica.

A montagem do padrão segue a mesma ordem do exame. Cada etapa responde a uma das três perguntas físicas.

1. 1

   Inspecionar procurando assimetria de expansibilidade

   Observe se um hemitórax se expande menos que o outro e se há abaulamento ou retração. Perda de volume sugere atelectasia; aumento sugere derrame volumoso ou pneumotórax.

   Erro comum: Pular a inspeção. A assimetria de expansão é a primeira pista e não custa nada.

2. 2

   Avaliar a posição da traqueia

   Com o dedo indicador na fúrcula esternal, verifique se a traqueia está centrada. Desvio para o lado oposto sugere derrame volumoso ou pneumotórax hipertensivo; para o mesmo lado, atelectasia.

   Erro comum: Omitir esta etapa. É a que desempata quando frêmito e percussão apontam para mais de uma possibilidade.

3. 3

   Palpar o frêmito toracovocal comparando os lados

   Peça que o paciente repita uma palavra e compare a vibração nos dois hemitórax, no mesmo nível. Frêmito aumentado indica meio sólido conduzindo; reduzido indica barreira ou via aérea obstruída.

   Erro comum: Comparar em níveis diferentes ou usar apenas uma mão sem alternar — a assimetria pode ser do método.

4. 4

   Percutir determinando se o conteúdo é denso ou aéreo

   Macicez indica líquido ou tecido sólido; hipertimpanismo indica ar em excesso. É a percussão que separa derrame de pneumotórax, já que ambos abolem o frêmito.

   Erro comum: Percutir sem comparar lado a lado no mesmo nível.

5. 5

   Auscultar o murmúrio vesicular

   Determine se está presente, diminuído ou abolido, e se é simétrico. Depois procure som brônquico na periferia, que aparece apenas quando o pulmão está consolidado.

   Erro comum: Buscar ruídos adventícios antes de caracterizar o murmúrio. A intensidade do murmúrio é o dado mais reprodutível da ausculta.

6. 6

   Testar a transmissão da voz onde houver alteração

   Na área alterada, peça que o paciente fale e avalie se a voz chega nítida — o que confirma consolidação — ou abafada e ausente, o que aponta barreira.

   Erro comum: Testar a transmissão da voz em todo o tórax indiscriminadamente, em vez de dirigir à área que as etapas anteriores apontaram.

7. 7

   Montar o padrão com as três perguntas

   O que substituiu o ar? O conteúdo conduz ou bloqueia? O volume aumentou, diminuiu ou ficou igual? As respostas geram a síndrome sem necessidade de decorar tabela.

   Erro comum: Tentar reconhecer a síndrome por um achado isolado, que é ambíguo por natureza.

8. 8

   Avaliar se o padrão é focal ou difuso

   Alterações bilaterais e simétricas, como o hipertimpanismo difuso da hiperinsuflação, não se revelam pela comparação entre lados. Compare também com o que se espera de um tórax normal.

   Erro comum: Concluir exame normal porque os dois lados estão iguais, em paciente com doença bilateral.

9. 9

   Confirmar com imagem quando a pergunta exigir

   O exame do tórax orienta e prioriza. A conclusão sindrômica define o que investigar e com que urgência — a confirmação vem da radiografia.

   Erro comum: Tratar a síndrome do exame como diagnóstico final.

Macicez, frêmito AUMENTADO, som brônquico e voz nítida na periferia

Síndrome de consolidação. É a única em que o frêmito aumenta, porque o pulmão sólido conduz melhor que o aerado.

Macicez, frêmito ABOLIDO, murmúrio ausente, traqueia desviada para o lado oposto se volumoso

Síndrome de derrame pleural. Líquido interposto bloqueia a transmissão e é denso à percussão.

Hipertimpanismo, frêmito abolido, murmúrio ausente, traqueia desviada para o lado oposto se hipertensivo

Síndrome de pneumotórax. Mesmo bloqueio de transmissão do derrame, mas com conteúdo aéreo à percussão. Em quadro agudo, é emergência.

Macicez, frêmito REDUZIDO, murmúrio ausente e traqueia desviada para o MESMO lado

Síndrome de atelectasia. A via aérea obstruída impede a chegada da vibração, e a perda de volume puxa o mediastino.

Hipertimpanismo difuso e bilateral, com bases rebaixadas e murmúrio globalmente reduzido

Padrão de hiperinsuflação. Não se revela pela comparação entre lados, porque é simétrico.

Exame do tórax normal em paciente com febre, tosse e taquipneia

Não afasta pneumonia. Nenhum item isolado da história ou do exame eleva a probabilidade o bastante para dispensar a radiografia.

Frêmito toracovocal preservado em paciente com suspeita de derrame

Ajuda a afastar: a razão de verossimilhança negativa desse achado para derrame pleural é 0,21.

Atrito pleural, com componentes na inspiração e na expiração, sem alteração de percussão

Inflamação pleural sem líquido suficiente para separar as folhas. Pode desaparecer se um derrame se formar.

Este capítulo é o ponto em que a evidência dos capítulos anteriores se encaixa. Vale reunir os números, porque eles dizem em que confiar e o quanto. No derrame pleural, a macicez à percussão convencional tem razão de verossimilhança positiva de 8,7, com intervalo de 2,2 a 33,8 — é o achado isolado mais informativo do exame do tórax para essa síndrome. E o frêmito preservado tem razão de verossimilhança negativa de 0,21, com intervalo de 0,12 a 0,37, o que faz dele um bom argumento contra. Ou seja, para derrame, a percussão confirma e o frêmito afasta.

Na doença obstrutiva, o hipertimpanismo teve sensibilidade de 20,8% e especificidade de 97,8%, com razão de verossimilhança 9,5. É um achado que quase nunca aparece, mas que, quando aparece, praticamente resolve. Já a combinação de história referida de doença pulmonar, sibilos e tempo expiratório forçado acima de nove segundos alcança razão de verossimilhança 33 quando os três estão presentes, e 0,18 quando nenhum está.

Essa é a demonstração mais direta da tese do capítulo. Sibilos isolados valem 4,0 e o tempo expiratório prolongado vale 6,7; juntos com a história, chegam a 33. Nenhum sinal isolado se aproxima disso, e a diferença entre examinar e coletar achados está exatamente aí.

Do outro lado, o limite. A revisão sistemática sobre pneumonia adquirida na comunidade concluiu que nenhum item isolado da história ou do exame eleva a probabilidade o suficiente para dispensar a radiografia de tórax. Isso não desqualifica o exame — a síndrome que ele identifica define o que investigar, com que urgência e o que comunicar. Significa que a confirmação é radiológica.

Há uma assimetria importante entre as síndromes, e ela muda a conduta. Consolidação, derrame e atelectasia costumam permitir investigação ordenada. O pneumotórax hipertensivo, não: hipertimpanismo unilateral com frêmito e murmúrio abolidos, em paciente agudamente dispneico e instável, é reconhecimento clínico que precede a imagem. É uma das poucas situações em que o exame do tórax, sozinho, aciona conduta imediata.

Por fim, a armadilha que o capítulo inteiro tenta prevenir: procurar assimetria e concluir normalidade quando a doença é bilateral. Hiperinsuflação, congestão e doença intersticial acometem os dois lados. Quem só compara direita com esquerda não os encontra, porque não há assimetria para achar — é preciso comparar também com o que se espera de um tórax normal.

Síndrome respiratória nasce da convergência entre inspeção, palpação, percussão e ausculta, mas a estabilidade vem primeiro. Em pneumotórax hipertensivo com instabilidade, o conjunto clínico pode justificar descompressão antes de imagem; em pessoas estáveis, ultrassom e radiografia refinam localização e extensão.

Monte pelas três perguntas: o que substituiu o ar, se conduz ou bloqueia, e o que aconteceu com o volume. A tabela é a consequência, não a origem.

• A consolidação é a única síndrome em que o frêmito AUMENTA — meio sólido conduz melhor que pulmão aerado.
• A traqueia desempata: para o lado oposto na síndrome que ocupa espaço, para o mesmo lado na que perde volume.

Concluir a síndrome por um achado isolado

Murmúrio diminuído em base ocorre em derrame, consolidação, atelectasia e pneumotórax. É o conjunto que separa — e o frêmito é frequentemente o dado que decide.

Esquecer de olhar a traqueia

Leva dois segundos e resolve o empate entre derrame e atelectasia, que compartilham macicez e frêmito reduzido. Quase ninguém faz.

Procurar apenas assimetria

Hiperinsuflação, congestão e doença intersticial são bilaterais. Comparar só um lado com o outro não encontra o que é simétrico — é preciso comparar com o tórax normal esperado.

Tratar percussão normal como ausência de consolidação

A percussão alcança poucos centímetros. Consolidação pequena ou central pode cursar com percussão inteiramente normal.

Auscultar apenas o dorso

Lobo médio e língula se projetam anterior e lateralmente. É o erro que faz perder consolidação nessas regiões.

Confundir atelectasia com derrame

Ambos dão macicez com frêmito reduzido. O que separa é o volume: a atelectasia retrai e puxa a traqueia para o mesmo lado; o derrame ocupa espaço e empurra para o oposto.

Tratar a síndrome do exame como diagnóstico final

Nenhum item isolado dispensa a radiografia na suspeita de pneumonia. O exame define o que investigar e com que urgência — a confirmação é radiológica.

Não reconhecer o pneumotórax hipertensivo como exceção

Hipertimpanismo unilateral com frêmito e murmúrio abolidos em paciente agudamente dispneico e instável exige conduta imediata, antes da imagem. É uma das poucas situações assim no exame do tórax.

Colecionar achados sem registrar a síntese

Uma lista sem conclusão sindrômica obriga o próximo médico a refazer todo o raciocínio, e desperdiça o trabalho já feito.

Montagem da síndrome respiratória, a partir do exame completo do tórax.

1. 01Inspecionar procurando assimetria de expansibilidade, abaulamento e retração
2. 02Verificar a posição da traqueia na fúrcula esternal
3. 03Palpar o frêmito toracovocal comparando os lados no mesmo nível
4. 04Percutir comparando os lados, determinando macicez ou hipertimpanismo
5. 05Auscultar caracterizando primeiro o murmúrio vesicular
6. 06Procurar som brônquico na periferia onde houver macicez
7. 07Testar a transmissão da voz na área alterada
8. 08Responder às três perguntas: o que substituiu o ar, conduz ou bloqueia, o que houve com o volume
9. 09Verificar se o padrão é focal ou bilateral e simétrico
10. 10Nomear a síndrome e registrar a conclusão, não apenas os achados
11. 11Definir o que investigar e com que urgência
12. 12Reconhecer as situações em que a conduta precede a imagem