Semiologia pediátrica

A criança de dois anos entra no consultório chorando antes de ser tocada. O interno tenta deitá-la na maca, ela grita mais, e a partir daí não há ausculta cardíaca possível: o choro cobre tudo.

A pediatra faz diferente. Cumprimenta a mãe, deixa a criança no colo dela, conversa olhando para a mãe, e enquanto isso já contou a frequência respiratória e observou tiragem. Depois encosta o estetoscópio ainda com a criança no colo, brincando. Só no fim, com a criança já contida com jeito, examina orofaringe e ouvidos.

A diferença não é habilidade manual, é ordem. Em pediatria, o exame não segue a sequência do adulto — segue a colaboração disponível. O que não exige toque vem primeiro, o que incomoda vem por último, e boa parte do exame acontece antes de a criança perceber que está sendo examinada.

Três coisas mudam quando o paciente é criança. A primeira é a ordem do exame, que passa a ser oportunista: aproveita-se o momento de calma para o que exige silêncio, e deixa-se para o fim o que provoca choro. A segunda é o normal, que varia com a idade — frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e proporções corporais têm faixas próprias para cada faixa etária, e usar valores de adulto é errar por definição. A terceira é a fonte da história, que passa a ser um terceiro: o acompanhante conta, e a criança confirma ou não, conforme a idade.

A observação é a etapa mais rica e a mais subestimada. Antes de tocar, dá para avaliar estado geral, nível de atividade, interação com o cuidador, padrão respiratório, presença de tiragem, batimento de asa de nariz e gemido. Em criança, o estado geral e a qualidade da interação são dos indicadores mais sensíveis de doença grave — e todos eles somem quando ela começa a chorar.

O crescimento é um sinal vital próprio da pediatria. Peso, comprimento ou estatura e perímetro cefálico plotados em curva ao longo do tempo informam mais que qualquer medida isolada: o que interessa é a trajetória, não o ponto. Uma criança que sempre esteve no mesmo percentil e agora cruzou duas linhas para baixo merece investigação mesmo que o valor atual pareça aceitável.

O desenvolvimento segue lógica parecida. Os marcos existem para serem comparados com a idade, e a perda de um marco já adquirido é sempre mais preocupante que o atraso em atingi-lo.

No recém-nascido, o exame ganha itens que não existem em nenhuma outra idade: fontanelas, reflexos primitivos, coto umbilical, reflexo vermelho e a avaliação do quadril. Esse último merece atenção especial, porque a evidência sobre ele contraria a confiança com que costuma ser registrado.

A história vem do acompanhante, e algumas perguntas mudam completamente o rumo.

• “Está mamando ou comendo como de costume? Quantas fraldas molhadas por dia?”

  Aceitação alimentar e diurese são os melhores indicadores caseiros de gravidade e de hidratação, e o cuidador sabe responder com precisão.

• “Está brincando e interagindo como sempre, ou está mais quietinho?”

  Mudança no nível de atividade e na interação é dos sinais mais sensíveis de doença grave em criança pequena.

• “Teve febre? Aferida ou pela sensação?”

  Muda a interpretação, e em lactente pequeno a febre tem significado diferente do de criança maior.

• “Como foi a gestação e o parto? Nasceu de quantas semanas e com quanto?”

  Prematuridade, apresentação pélvica e intercorrências mudam riscos específicos — inclusive o risco de displasia do quadril.

• “A caderneta está aqui? Posso ver as curvas e as vacinas?”

  A caderneta contém a trajetória de crescimento e o calendário vacinal. Sem ela, o exame perde a dimensão temporal.

• “Ele já fazia isso antes e parou de fazer?”

  Perda de marco já adquirido é sempre mais preocupante que atraso em alcançá-lo, e essa distinção depende da pergunta.

• “Alguém na família teve problema no quadril ou usou aparelho quando bebê?”

  Antecedente familiar é fator de risco para displasia do desenvolvimento do quadril e deve reduzir o limiar para investigar com imagem.

Criança no colo do cuidador sempre que possível

O colo reduz o choro e preserva a colaboração. Boa parte do exame de lactente e pré-escolar pode ser feita ali.

Ambiente aquecido, sobretudo para recém-nascidos

Recém-nascido perde calor rapidamente e o desconforto compromete todo o exame. Aqueça o ambiente, as mãos e o estetoscópio.

Falar com o cuidador antes de encostar na criança

A criança observa a interação. Ver o adulto de confiança conversando tranquilamente com você reduz a resistência.

Aproveitar o momento de calma para a ausculta

Ausculta cardíaca e respiratória exigem silêncio. Se a criança está calma, faça agora, mesmo fora da ordem habitual.

Deixar orofaringe e otoscopia por último

São as etapas que mais provocam choro. Feitas no começo, inviabilizam tudo o que viria depois.

Ter as curvas e a caderneta à mão

Medidas sem plotagem não informam. A trajetória no gráfico é o dado, não o número isolado.

A ordem é ditada pela colaboração. Observação primeiro, procedimentos incômodos por último.

1. 1

   Observar antes de tocar

   Avalie estado geral, nível de atividade, interação com o cuidador, coloração, padrão respiratório, tiragem, batimento de asa de nariz e gemido — tudo à distância, com a criança tranquila.

   Erro comum: Começar pelo toque. Depois do choro, a maior parte dessas informações fica indisponível.

2. 2

   Contar frequência respiratória e cardíaca com a criança calma

   Conte a frequência respiratória observando o tórax por um minuto e compare com a faixa da idade. Faça a ausculta enquanto a criança está no colo e quieta.

   Erro comum: Usar faixas de adulto. Frequências normais variam muito com a idade, e o valor isolado não significa nada sem essa referência.

3. 3

   Auscultar cardio e pulmões aproveitando a calma

   Com o estetoscópio aquecido e a criança no colo, ausculte antes de qualquer manobra desconfortável. Se ela chorar depois, a ausculta já está feita.

   Erro comum: Seguir rigidamente a ordem do exame do adulto e perder a janela de silêncio.

4. 4

   Medir peso, comprimento ou estatura e perímetro cefálico

   Meça com técnica adequada para a idade e PLOTE nas curvas da caderneta. Avalie a trajetória em relação às medidas anteriores.

   Erro comum: Registrar os números sem plotar. A informação está no traçado ao longo do tempo, não no valor de hoje.

5. 5

   Avaliar os marcos do desenvolvimento

   Verifique os marcos esperados para a idade nas quatro áreas — motor grosseiro, motor fino, linguagem e social. Pergunte especificamente se algum marco já adquirido foi perdido.

   Erro comum: Avaliar só o que a criança faz hoje, sem investigar perda de habilidades.

6. 6

   Examinar fontanelas e crânio no lactente

   Palpe a fontanela anterior avaliando tensão e tamanho, com a criança tranquila e em posição sentada. Fontanela tensa ou abaulada em criança calma é achado relevante.

   Erro comum: Avaliar a fontanela com a criança chorando ou deitada, o que a torna aparentemente abaulada.

7. 7

   Pesquisar o reflexo vermelho

   Em ambiente com pouca luz, projete a luz do oftalmoscópio sobre os dois olhos e compare. Ausência ou assimetria exige encaminhamento.

   Erro comum: Deixar de fazer em consulta de rotina do lactente. É rápido e detecta condições com janela de tratamento curta.

8. 8

   Avaliar o quadril com Ortolani e Barlow

   Com o bebê relaxado em decúbito dorsal, quadris e joelhos fletidos, execute a manobra de Ortolani — abdução com elevação do trocânter, procurando o ressalto de redução — e a de Barlow — adução com pressão posterior, procurando luxação.

   Erro comum: Registrar quadris normais como se isso afastasse displasia. A sensibilidade medida é de 36%.

9. 9

   Complementar com a abdução do quadril

   Avalie se a abdução é simétrica e completa. Abdução limitada acrescenta sensibilidade ao Ortolani-Barlow, sobretudo após os primeiros meses.

   Erro comum: Executar só Ortolani e Barlow. A combinação com a avaliação da abdução detecta mais que qualquer um isolado.

10. 10

    Avaliar hidratação quando houver diarreia ou vômitos

    Verifique enchimento capilar, turgor cutâneo e padrão respiratório, e integre com o relato de diurese e aceitação alimentar. A combinação de sinais é o que prediz melhor.

    Erro comum: Basear a decisão em um único sinal. Nenhum deles isolado é suficiente.

11. 11

    Examinar orofaringe e ouvidos por último

    Com a criança adequadamente contida pelo cuidador, examine a orofaringe e faça a otoscopia ao final do exame.

    Erro comum: Antecipar essas etapas e perder toda a colaboração restante.

Criança hipoativa, pouco interativa, que não se interessa pelo ambiente

Alteração do estado geral e da interação está entre os indicadores mais sensíveis de doença grave em criança pequena, e antecede alterações de sinais vitais.

Tiragem, batimento de asa de nariz e gemido

Sinais de esforço respiratório aumentado. São observados à distância e não dependem de colaboração.

Cruzamento descendente de percentis na curva de crescimento

Mais relevante que o valor absoluto. Trajetória que se desvia merece investigação mesmo com medida atual dentro da faixa.

Perda de marco do desenvolvimento já adquirido

Sempre mais preocupante que atraso em alcançar o marco, e exige investigação.

Fontanela abaulada e tensa em criança calma e sentada

Sugere aumento da pressão intracraniana. A posição e o estado da criança são essenciais para a interpretação.

Ausência ou assimetria do reflexo vermelho

Exige encaminhamento oftalmológico. É um teste rápido para condições com janela terapêutica curta.

Ortolani ou Barlow positivos

Achado de alta especificidade para displasia do desenvolvimento do quadril — quando presente, pesa muito.

Ortolani e Barlow negativos

Não afastam displasia: a sensibilidade medida é de apenas 36%. Justifica reexame nas consultas seguintes e imagem em bebês de risco.

Enchimento capilar prolongado em criança com diarreia

É o sinal isolado de melhor desempenho para desidratação, mas ainda assim insuficiente sozinho — a combinação de sinais prediz melhor.

Dois blocos de evidência organizam este capítulo, e os dois corrigem excesso de confiança. O primeiro é sobre o quadril. Uma revisão sistemática com meta-análise reuniu 25 estudos e 72.079 pacientes, comparando o exame clínico com a ultrassonografia na detecção de displasia do desenvolvimento do quadril. O conjunto Ortolani-Barlow apresentou sensibilidade de 36%, com intervalo de 25% a 48%, e especificidade de 98%, com intervalo de 93% a 99%.

A leitura exige separar conceitos. Especificidade de 98% significa que, no conjunto estudado, 2% dos bebês sem displasia tiveram teste positivo; não informa, sozinha, a probabilidade de displasia após um resultado positivo, que depende também da prevalência e dos fatores de risco. Ainda assim, uma manobra positiva e reprodutível eleva a suspeita e exige avaliação oportuna. Já a sensibilidade de 36% significa que quase dois terços dos bebês com displasia tiveram exame normal. Os autores concluíram que o exame clínico tem aplicação limitada como rastreamento isolado e que combiná-lo à avaliação da abdução aumenta a sensibilidade.

Isso tem duas consequências práticas. Primeira: registrar quadris sem alterações não é o mesmo que afastar displasia, e não deve encerrar a vigilância clínica periódica até a criança caminhar. Segunda: diante de fatores de risco relevantes — especialmente apresentação pélvica no terceiro trimestre ou antecedente familiar — deve-se considerar imagem seletiva mesmo com exame normal, conforme idade, protocolo vigente e disponibilidade local.

O segundo bloco é sobre desidratação. A revisão sistemática do JAMA sobre a criança desidratada encontrou, para detectar desidratação de 5%, razão de verossimilhança positiva de 4,1 para enchimento capilar prolongado, com intervalo de 1,7 a 9,8; de 2,5 para turgor cutâneo anormal, com intervalo de 1,5 a 4,2; e de 2,0 para padrão respiratório anormal, com intervalo de 1,5 a 2,7.

O achado mais importante da revisão, porém, não é nenhum desses números: é que as combinações de sinais do exame foram melhores que qualquer sinal isolado para predizer desidratação. Nenhum dos três, sozinho, sustenta a decisão. O que sustenta é o conjunto, somado ao relato de diurese e de aceitação alimentar que o cuidador fornece.

Os autores também registraram, com honestidade, que a maior parte dos estudos incluídos era de baixa qualidade metodológica e que a imprecisão dos testes disponíveis torna difícil quantificar exatamente o grau de desidratação. Isso não invalida os sinais — eles continuam sendo o que existe à beira do leito —, mas recomenda humildade ao transformar exame físico em percentual de perda de peso.

O fio que une os dois blocos é o mesmo: um achado de alta especificidade tende a reforçar mais a suspeita quando presente, enquanto baixa sensibilidade impede usar sua ausência para excluir. A probabilidade pós-teste, porém, depende também da probabilidade pré-teste e da razão de verossimilhança; nenhum percentual isolado substitui o contexto clínico.

Um percentil isolado não define crescimento saudável: trajetória, técnica de medida, idade gestacional quando aplicável e contexto nutricional importam. Desenvolvimento deve ser observado por domínios e ao longo do tempo; perda de habilidade previamente adquirida é sinal de alarme, não variação normal de calendário.

A sequência é ditada pela colaboração disponível, não pela ordem anatômica do adulto.

• Frequências e pressões normais variam com a idade — usar faixas de adulto é errar por definição.
• Na curva de crescimento, o dado é a trajetória, não o ponto. Cruzar percentis para baixo importa mesmo com valor atual aceitável.

Registrar quadris normais como se afastasse displasia

A sensibilidade agrupada de Ortolani-Barlow foi de 36% — muitos bebês com displasia podem ter exame normal. Por isso a avaliação dos quadris é periódica, e fatores de risco relevantes podem indicar imagem seletiva mesmo com exame normal, conforme o protocolo vigente.

Começar o exame pelo toque

Estado geral, interação, padrão respiratório e tiragem se avaliam à distância e desaparecem com o choro. É a informação mais sensível de doença grave, e é gratuita.

Deixar orofaringe e otoscopia para o começo

São as etapas que mais provocam choro. Feitas cedo, custam toda a ausculta e toda a observação que viriam depois.

Usar faixas de sinais vitais de adulto

Frequência cardíaca, respiratória e pressão arterial têm valores próprios por faixa etária. Interpretar com a régua do adulto produz alarme falso ou falsa tranquilidade.

Registrar medidas sem plotar nas curvas

O peso de hoje isolado quase não informa. O que informa é a trajetória: uma criança que cruza percentis para baixo merece investigação mesmo com valor dentro da faixa.

Avaliar a fontanela com a criança chorando ou deitada

As duas situações fazem a fontanela parecer abaulada. A avaliação exige criança tranquila e sentada.

Basear a decisão sobre desidratação em um único sinal

Enchimento capilar prolongado tem LR 4,1, turgor anormal 2,5 e padrão respiratório anormal 2,0 — nenhum é suficiente sozinho. A revisão mostra que as combinações predizem melhor.

Não perguntar sobre perda de marcos

Perda de habilidade já adquirida é mais preocupante que atraso em alcançá-la, e só aparece se a pergunta for feita explicitamente ao cuidador.

Examinar sem a caderneta

Sem as curvas anteriores e o calendário vacinal, o exame perde a dimensão temporal, que é justamente o que mais informa em pediatria.

Exame pediátrico, na ordem que preserva a colaboração.

1. 01Higienizar e aquecer as mãos e o estetoscópio; garantir ambiente aquecido
2. 02Cumprimentar o cuidador e conversar antes de encostar na criança
3. 03Observar à distância: estado geral, interação, atividade, coloração
4. 04Observar o padrão respiratório, procurando tiragem, batimento de asa de nariz e gemido
5. 05Contar a frequência respiratória por um minuto com a criança tranquila
6. 06Auscultar coração e pulmões com a criança no colo, aproveitando a calma
7. 07Palpar abdome, pulsos e fontanela com a criança ainda colaborativa
8. 08Medir peso, comprimento ou estatura e perímetro cefálico
9. 09Plotar as medidas nas curvas e avaliar a trajetória
10. 10Verificar os marcos do desenvolvimento e perguntar sobre perda de habilidades
11. 11Pesquisar o reflexo vermelho em ambiente escurecido
12. 12Avaliar os quadris com Ortolani, Barlow e abdução
13. 13Avaliar hidratação quando houver diarreia ou vômitos, integrando os sinais
14. 14Examinar orofaringe e realizar otoscopia por último
15. 15Conferir a caderneta: curvas anteriores e calendário vacinal