A bolsa vazia e o caroço que vai e volta

Sete e cinquenta da manhã de uma terça-feira. A unidade básica fica no fim de uma rua que vira barro quando chove, atende catorze mil pessoas e tem duas equipes de saúde da família. Hoje é dia de puericultura na sala 2, e você é o interno escalado com a Marulina Xiquexique, médica de família que trabalha aqui há nove anos e que, às sete e cinquenta, já está de jaleco com a agenda impressa na mão.

São dezessete nomes. A agenda de puericultura costuma ser assim: peso, comprimento, perímetro cefálico, vacina, marco de desenvolvimento, orientação, próxima consulta. O que muda hoje é que três fichas trazem alguma coisa escrita à mão pela auxiliar no campo da queixa, e as três estão na mesma região do corpo.

A primeira diz: “mãe refere caroço na virilha quando ele chora”. É o Josefino Arataca, quatro meses, primeira consulta nesta unidade porque a família mudou de bairro há três semanas. A segunda diz: “bolsa escrotal aumentada à direita desde o nascimento — mãe pergunta se precisa operar”. É o Raimundino Gravatá, nove meses. A terceira diz: “pediatra anterior anotou testículo não descido — trouxe a caderneta”. É o Panteleão Itacoatiara, catorze meses.

A Marulina vira a agenda para você e diz uma coisa que vale o resto do dia: “Três queixas na mesma região, três decisões diferentes. Uma delas é para operar sem demora, outra é para esperar, e a terceira tem prazo. Se você tratar as três do mesmo jeito, vai errar duas.”

Você examina o Josefino primeiro. A mãe, a Micaela, desamarra o macacão e você faz o que quase ninguém faz numa consulta de puericultura: tira a fralda. A bolsa escrotal está normal, os dois testículos estão lá. À esquerda, na região inguinal, não há nada visível com a criança quietinha no colo. Você põe a mão, o menino se irrita com o toque frio, chora — e aparece. Uma tumefação alongada, macia, que some quando ele para de chorar. Você a empurra com dois dedos e ela desaparece com um borborigmo. A Micaela diz: “é isso mesmo, aparece quando ele faz força e some sozinho, por isso eu pensei que não fosse nada”.

O Raimundino tem a bolsa direita do tamanho de um ovo de codorna, lisa, indolor, e o testículo não se palpa bem porque a coleção está na frente dele. Você encosta a lanterna do celular na pele e a bolsa acende inteira, vermelha e translúcida. A mãe conta que de manhã, quando ele acorda, a bolsa é quase normal, e que ao fim da tarde ela fica assim. Ao empurrar de leve, o volume diminui, e o escroto volta a encher em alguns minutos quando ele senta.

O Panteleão está com a caderneta na mão da mãe. Na página da consulta do segundo mês há um campo impresso com a palavra criptorquidia e uma marcação de “sim”. Nas páginas seguintes — quarto mês, sexto mês, nono mês, doze meses — não há campo nenhum para isso, e ninguém escreveu nada. A bolsa esquerda dele é menor, mais lisa, e o testículo esquerdo não está lá. Você desliza os dedos pelo canal inguinal e sente um caroço que rola sob a mão. Consegue trazê-lo até a metade da bolsa, mas assim que você solta ele sobe de volta como um elástico. O menino tem catorze meses.

Às nove e vinte, quando a Marulina está terminando o encaminhamento do Panteleão, a auxiliar abre a porta sem bater. “Doutora, a mãe do menino de quatro meses voltou. Ele começou a chorar no corredor e não para.”

É o Josefino. Ele saiu daqui há uma hora com o pedido de encaminhamento na mão. Agora está no colo da Micaela, encolhido, chorando um choro diferente do choro de fome, com as pernas dobradas sobre a barriga. Vomitou uma vez no corredor, e o vômito ficou na roupa da mãe: leite coalhado, esverdeado nas bordas. Você desamarra o macacão de novo. Do lado esquerdo, na virilha, agora há um abaulamento tenso, do tamanho de uma ameixa, que se estende para a raiz da bolsa. Está duro. Está quente. Quando você encosta, ele grita.

Você tenta empurrar como empurrou de manhã e não vai. A massa não se move. O abdome começa a distender. E você percebe, ao mesmo tempo, duas coisas: que a criança que estava aqui há uma hora com um problema eletivo agora tem um problema de horas, e que a unidade onde vocês estão não tem centro cirúrgico, não tem cirurgião pediátrico, e fica a cinquenta e um quilômetros do hospital que tem.

Este capítulo é sobre as quatro coisas que passam pelo mesmo canal — a hérnia, a hidrocele, o cisto do cordão e o testículo que não desceu — e sobre por que elas exigem condutas opostas. É sobre um exame que custa dez segundos e que quase ninguém faz porque a criança não é despida. É sobre por que a regra do adulto, aquela em que a hérnia pouco sintomática pode ser observada, não se transfere para o lactente. E é sobre um prazo que, quando passa, não volta.

Vale começar pelo tamanho do problema, que é o que explica estas quatro coisas caberem num único capítulo de internato: a correção da hérnia inguinal é a operação mais comum da infância. Não é a mais grave nem a mais difícil — é a mais frequente, e é por isso que o interno a encontra em qualquer serviço que atenda criança, esteja ele na atenção primária, no pronto-socorro ou na enfermaria.

A hérnia inguinal ocorre em 1% a 2% dos recém-nascidos a termo, com predomínio masculino que vai de quatro para um até dez para um, e a distribuição por lado, no texto brasileiro de atualização sobre o tema, é de cerca de 60% à direita, 25% à esquerda e 15% bilateral. Nas crianças de muito baixo peso o predomínio masculino se inverte e a hérnia passa a ser mais frequente no sexo feminino — um detalhe que raramente é lembrado e que muda a probabilidade a priori diante de uma menina prematura com massa inguinal.

O prematuro é outra população. O manual brasileiro de seguimento do recém-nascido de alto risco registra hérnia inguinal em 5% dos pré-termos com peso ao nascer abaixo de 1.500 g e em cerca de 30% dos que nasceram com menos de 1.000 g, mais frequente ainda nos pequenos para a idade gestacional e no sexo masculino. É uma frequência de outra ordem de grandeza, e ela vem junto com o segundo achado do mesmo manual: a distopia testicular acomete 33% dos pré-termos. Quem cuida de egresso de unidade neonatal está diante de uma população em que quase um terço dos meninos tem o testículo fora do lugar e uma fração relevante tem hérnia — e as duas coisas são procuradas pelo mesmo gesto.

A irredutibilidade é a complicação que organiza toda a conduta, e a sua frequência é o argumento que separa a criança do adulto. Nos bebês abaixo de três meses, a incidência de encarceramento relatada chega a 28,3%: quase uma em cada quatro hérnias diagnosticadas nessa faixa fica presa em algum momento. O capítulo Invaginação intestinal do lactente, na posição 1 desta mesma apostila, mede o outro lado da mesma moeda — a hérnia encarcerada é a maior responsável por obstrução intestinal no primeiro semestre de vida, e 70% dos encarceramentos ocorrem abaixo de um ano. Os dois números dizem a mesma coisa por caminhos diferentes: o risco é alto e é inversamente proporcional à idade.

A criptorquidia tem números próprios e bem estabelecidos. A diretriz europeia de urologia pediátrica, em sua atualização limitada de março de 2026, dá incidência de 1,0% a 4,6% nos recém-nascidos a termo e de 1,1% a 45% nos pré-termos, faixa larguíssima porque depende inteiramente da idade gestacional. Depois da descida espontânea que acontece nos primeiros meses, cerca de 1,0% de todos os meninos nascidos a termo ainda têm o testículo fora da bolsa ao completar um ano. O acometimento é bilateral em até 30% dos casos. Aproximadamente 80% dos testículos não descidos são palpáveis; entre os 20% não palpáveis, a maior parte está dentro do abdome, no canal ou espiando o anel interno, uma parcela é atrófica e uma parcela simplesmente não existe.

O conduto peritoniovaginal, que é a peça anatômica comum às quatro apresentações, é pérvio em 80% a 94% dos recém-nascidos e permanece pérvio em 20% dos adultos. Isso significa duas coisas ao mesmo tempo, e as duas importam: quase todo recém-nascido tem a via aberta, e a maioria esmagadora nunca terá hérnia nenhuma. Persistência do conduto e doença não são a mesma coisa. É por isso que operar o lado que não tem sintoma é uma decisão difícil, e não uma decisão óbvia.

A hidrocele fecha sozinha, e há números para isso. A mesma diretriz europeia registra 92% de resolução abaixo de um ano de idade e 43% acima de três anos — a taxa cai com a idade, mas não cai a zero, e é isso que torna a escolha de um prazo uma decisão e não uma dedução. Na hidrocele adquirida, não comunicante, a chance de resolução espontânea é de 75% e o período de observação recomendado é de seis a nove meses.

### Onde essas crianças deveriam ser encontradas, e o que o instrumento nacional pergunta

A porta de entrada dessas quatro condições é a consulta de rotina, não o pronto-socorro. Quem faz o exame é quem pesa e mede a criança todo mês no primeiro semestre. Vale, portanto, olhar o instrumento que organiza essa consulta no Brasil — e o resultado dessa conferência é o achado epidemiológico mais desconfortável deste capítulo.

A Caderneta da Criança — Passaporte da Cidadania, versão menino, 7ª edição de 2024, do Ministério da Saúde, tem 112 páginas e organiza as consultas recomendadas do nascimento aos nove anos. A palavra criptorquidia aparece nela exatamente uma vez: na lista de sinais de alerta da consulta do segundo mês. A expressão hérnia inguinal aparece exatamente uma vez: na lista de sinais de alerta da consulta do quarto mês. As palavras testículo, escroto, escrotal, bolsa escrotal e genital não aparecem nenhuma vez em todo o documento. Conferi a 3ª edição, de 2021, e ela traz exatamente a mesma distribuição — não é novidade da edição atual nem descuido de uma tiragem.

O problema não é a existência dos dois campos; é o calendário deles. O protocolo brasileiro que governa o encaminhamento manda encaminhar o testículo retido depois dos quatro meses de idade, ou de idade corrigida no prematuro. A caderneta pergunta por criptorquidia aos dois meses — dois meses antes de a regra disparar, numa idade em que a descida espontânea ainda é esperada e em que a resposta “sim” não decide nada — e não volta a perguntar nunca mais. A consulta do quarto mês, que é justamente a do prazo, tem campo para hérnia e não tem campo para criptorquidia. Quem seguir a caderneta ao pé da letra faz a pergunta certa na idade errada e não a repete na idade certa.

### Qual régua o Brasil usa — e o que ele não tem

Declare isto no atendimento, porque muda o que você pode citar quando alguém discordar: não existe diretriz brasileira de sociedade sobre hérnia inguinal, hidrocele ou criptorquidia na criança. O que existe no país são documentos de regulação de acesso, que dizem quem entra em fila e com que prioridade, e não dizem como se opera nem quando.

São três, e vale saber o que cada um cobre. O primeiro é o Protocolo de encaminhamento para Urologia Pediátrica, do TelessaúdeRS-UFRGS com a Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, elaborado em 9 de março de 2020 — o único documento brasileiro em uso que fixa prazos para o testículo retido e para a hidrocele. O segundo é o anexo de cirurgia pediátrica dos Protocolos de Acesso Ambulatorial: Consultas Especializadas do Ministério da Saúde, de 2015, construído sobre a prática dos hospitais federais do Rio de Janeiro, que lista hérnia inguinal, hidrocele, fimose e criptorquidia como motivos de encaminhamento em “todos os casos”. O terceiro é a Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde, que arrola “hérnia inguinal e hidrocele, testículo retido” entre os problemas do recém-nascido e do lactente que a atenção primária deve identificar e manejar.

Nenhum dos três é uma diretriz clínica. O texto brasileiro mais completo especificamente sobre hérnia inguinal na infância publicado em revista cirúrgica nacional é um artigo de atualização da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, de novembro-dezembro de 2001 — vinte e cinco anos atrás. Ele continua sendo excelente clinicamente, e este capítulo o usa; mas um texto de 2001 não sabe do que se descobriu depois, e você verá adiante exatamente onde ele envelheceu.

Do outro lado, as duas grandes réguas de hérnia inguinal disponíveis excluem a criança por escrito. As Orientações da Sociedade Brasileira de Hérnia, de 2019 — a única régua nacional de sociedade sobre hérnia — declaram na introdução que tratam das hérnias inguinocrurais em adultos; conferi o texto inteiro e as palavras criança, pediátrico, infância e lactente não aparecem uma única vez nele. As International guidelines for groin hernia management do grupo HerniaSurge, de 2018, dizem com todas as letras que hérnias femorais não são consideradas na revisão, nem as hérnias inguinais em crianças, exceto por menção breve. Ou seja: as duas fontes que o interno abriria primeiro, por reflexo, não têm autoridade nenhuma sobre o paciente deste capítulo.

O que sobra, e é o que este capítulo usa, é a literatura pediátrica: a diretriz europeia de urologia pediátrica de março de 2026 para o testículo e para a hidrocele, o ensaio clínico randomizado multicêntrico de 2024 sobre o momento do reparo no prematuro, a metanálise de 2025 que o atualiza — de autoria brasileira, aliás —, o manual de seguimento do recém-nascido de alto risco da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 2024, e o artigo brasileiro de 2001 para a técnica e para o manejo do encarceramento.

### A consequência prática de não haver régua nacional

Quando não há diretriz brasileira, o documento que efetivamente governa a vida do paciente é o de regulação — e ele foi escrito para gerir fila, não para tratar doença. Isso produz um efeito concreto que você vai encontrar: o anexo de cirurgia pediátrica dos protocolos do Ministério da Saúde de 2015 exige, para todos os casos de hérnia inguinal, hidrocele e criptorquidia, hemograma completo, glicemia de jejum, coagulograma com tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada, ureia, creatinina, fator Rh, grupo sanguíneo e exame de urina. É a bateria fixa, pedida para uma criança hígida de quatro meses, num documento nacional. O capítulo A avaliação pré-operatória, da apostila Pré e Pós-operatório, demonstra em detalhe por que a bateria fixa erra nos dois sentidos ao mesmo tempo, e aponta os testes de coagulação como campeões de pedido sem indicação nos dados brasileiros. Aquele capítulo é inteiramente adulto — as réguas dele são de risco cardiovascular, idade acima de 65 anos e capacidade funcional. Este capítulo assume, portanto, o mínimo pré-operatório da criança hígida, e declara adiante o que assumiu.

Tudo neste capítulo sai de uma única estrutura embrionária. O testículo começa a vida dentro do abdome e desce, no terço final da gestação, até a bolsa escrotal. À frente dele vai um divertículo do peritônio, o conduto peritoniovaginal — também chamado processo vaginal —, que abre caminho pelo canal inguinal como um dedo de luva empurrado por dentro. Na menina não há testículo para descer, mas o mesmo divertículo acompanha o ligamento redondo pelo canal inguinal até os grandes lábios, e recebe outro nome: canal de Nuck.

Esse conduto deve se fechar. A obliteração acontece normalmente entre a 36ª e a 40ª semana de gestação, e é essa data que explica quase toda a epidemiologia do capítulo. O prematuro nasce antes de o processo terminar, e nasce, portanto, com a via aberta — daí a frequência de hérnia inguinal subir de 1% a 2% no recém-nascido a termo para cerca de 30% no que nasceu com menos de 1.000 g. Não é uma doença diferente; é o mesmo evento fisiológico interrompido mais cedo.

O que sobra aberto define o que a criança terá, e a variável é o calibre. Se o conduto permanece largo o bastante para deixar passar uma víscera, é hérnia. Se apenas a parte proximal ficou estreita, deixando passar líquido peritoneal mas não alça, é hidrocele comunicante: a bolsa enche e esvazia conforme a postura e o esforço. Se a obliteração ocorreu nas duas pontas mas deixou uma dilatação no meio do trajeto, separada da vaginal, é cisto do cordão — na menina, cisto de Nuck. As três formas podem coexistir na mesma criança. E vale guardar a formulação exata do artigo brasileiro de 2001, porque ela evita um erro de raciocínio comum: a persistência do conduto é uma hérnia apenas em potencial. Ter a via aberta e ter a doença não são a mesma coisa, e a prova disso está nos números — o conduto é pérvio em 80% a 94% dos recém-nascidos, e a esmagadora maioria deles nunca terá hérnia alguma.

Daí decorre a diferença que separa este capítulo do capítulo da hérnia do adulto. Na criança a hérnia é quase sempre indireta, porque ela é um defeito de fechamento, não um defeito de parede. O capítulo A virilha se examina de pé, da apostila Cirurgia do Aparelho Digestivo, descreve a hérnia direta do adulto como doença de parede envelhecida, com a fáscia transversal frouxa empurrada medialmente aos vasos epigástricos. Esse mecanismo praticamente não existe no lactente. A consequência é cirúrgica e o interno precisa dela para conversar com a família: a operação da criança é a ligadura alta do conduto, feita por uma incisão de cerca de três centímetros na prega inguinal, sem tela e sem reconstrução da parede posterior. Hérnia direta e hérnia femoral são raras na infância, e a tela — que é o centro da discussão no adulto — não entra aqui.

O encarceramento é frequente e rápido no lactente por três razões que se somam. O anel é estreito em relação ao conteúdo; a criança pequena passa uma fração grande do dia com a pressão intra-abdominal elevada, porque chorar é exatamente isso; e, uma vez presa, a alça edemacia dentro de um anel que não cede. O artigo brasileiro de 2001 registra o desfecho dessa combinação com uma frase que não se deve suavizar: nas crianças, a maioria das hérnias encarceradas evolui rapidamente para o estrangulamento quando não tratadas de imediato, e as alterações isquêmicas progressivas culminam em gangrena e perfuração do intestino herniado.

E há um segundo órgão em risco, que é a diferença anatômica mais importante entre a criança e o adulto. No menino, os vasos espermáticos e o canal deferente atravessam o mesmo anel que está comprimindo a alça. A víscera encarcerada comprime o pedículo do testículo antes de sofrer ela própria, de modo que o encarceramento ameaça a gônada mesmo quando o intestino ainda está viável. Puri e colaboradores, citados no artigo brasileiro, acrescentam uma nuance que muda a conduta: acreditam que a alta incidência de atrofia testicular relatada na literatura seja em boa parte consequência da operação feita durante o encarceramento, e não do episódio em si — o que é um argumento a favor de reduzir primeiro e operar com o campo desinchado, e não de correr para a mesa quando a redução é possível.

O testículo retrátil engana por um mecanismo puramente muscular. O cremáster é hiperativo entre aproximadamente os dois e os sete anos, e responde ao frio e ao toque puxando o testículo para cima, ao longo do trajeto normal de descida. Uma sala fria, uma mão gelada e uma criança chorando produzem, juntas, uma bolsa vazia num menino cujo testículo desceu perfeitamente. É por isso que o exame errado fabrica diagnóstico: a manobra que separa o retrátil do retido não é olhar, é fatigar o músculo — trazer o testículo à bolsa e segurá-lo lá por um minuto. Vale registrar o outro lado, que a diretriz europeia sublinha na sua atualização de março de 2026: retrátil não é sinônimo de normal para sempre. O testículo retrátil carrega risco de ascensão secundária de até 33%, e por isso a recomendação é de controles anuais até a puberdade — ele é acompanhado, não simplesmente dispensado.

A janela da criptorquidia se fecha por histologia, e é isso que transforma uma malformação silenciosa numa decisão com prazo. O testículo que fica fora da bolsa amadurece num ambiente térmico e hormonal errado, e o exame histológico dos testículos não descidos já mostra, entre os doze e os dezoito meses, perda progressiva de células germinativas e de células de Leydig. É por isso que a diretriz europeia manda começar o tratamento aos seis meses e concluí-lo até os doze, ou no máximo até os dezoito. Sobre o risco de tumor, o capítulo Do testículo, ou do lado dele, da apostila Urologia, é o dono da discussão no adulto e registra o essencial: o risco não vem só da posição, porque o testículo contralateral, que desceu normalmente, também está acima da média — a falha de descida e a predisposição ao tumor podem ser duas expressões do mesmo defeito de desenvolvimento. Corrigir a posição reduz o risco e, sobretudo, torna a gônada palpável e examinável pelo resto da vida, o que é benefício diagnóstico por si só.

Cinco quadros chegam pela mesma queixa — “um caroço na virilha”, “a bolsa está grande”, “falta um testículo” — e três deles têm conduta oposta à dos outros dois. Leia as seções abaixo como uma sequência de reconhecimentos: em cada uma há uma frase da mãe, ou um achado de exame, que muda o que acontece nas próximas horas.

A investigação das apresentações habituais e isoladas de hérnia inguinal, hidrocele e criptorquidia é principalmente clínica; exames de sangue não são pedidos de rotina. A exceção importa: testículos bilateralmente não palpáveis, especialmente no recém-nascido, ou sinais de diferença do desenvolvimento sexual exigem avaliação especializada urgente, que pode incluir investigação hormonal e laboratorial. Imagem tem indicações específicas e não deve atrasar o encaminhamento. Na avaliação habitual, o preparo da criança e a técnica do exame físico continuam sendo centrais.

Exame e trajetória distinguem os percursos; uma massa irredutível em lactente exige avaliação pronta mesmo quando ainda não há sinais sistêmicos. O interno identifica, comunica e acompanha, e a equipe decide redução, operação e tempo seguro.

1. 1Examinar as duas virilhas e os testículos com ambiente aquecido, conforto e explicação aos responsáveis; localizar a massa e sua relação com testículo, esforço e posição.
2. 2Massa dolorosa/irredutível, vômitos, alterações de pele ou deterioração exigem avaliação cirúrgica urgente, com jejum, analgesia e suporte em paralelo ao contato.
3. 3Redução manual só em caso selecionado por equipe habilitada, com monitorização e analgesia/sedação apropriada, sem força, tentativas repetidas por inércia ou espera obrigatória de uma hora.
4. 4Após redução, observar dor, abdome e perfusão e combinar correção definitiva e local de acompanhamento; no lactente do caso, manter observação hospitalar e plano cirúrgico.
5. 5Hérnia redutível merece encaminhamento para correção, com urgência individualizada por idade e risco. Hidrocele isolada pode ser observada no primeiro ano; dúvida diagnóstica, hérnia associada ou sintomas mudam a decisão.
6. 6Testículo não descido persistente aos seis meses de idade corrigida exige via especializada já organizada, para orquidopexia idealmente entre 6 e 12 meses, até 18 meses no máximo; ultrassom não deve atrasar encaminhamento.
7. 7Testículo retrátil pede acompanhamento periódico até a puberdade por risco de ascensão. Testículos bilateralmente não palpáveis ou sinais de diferença do desenvolvimento sexual exigem avaliação específica, urgente quando houver risco endócrino neonatal.

As edições da Caderneta da Criança consultadas registram alertas de criptorquidia e hérnia em consultas específicas, sem constituir um calendário completo de avaliação genital. Examine e registre posição testicular e massas ao longo do seguimento. A ausência de um campo na caderneta não dispensa reavaliação nem o encaminhamento no prazo do percurso.

As faixas de localização do testículo não palpável na diretriz não formam uma distribuição percentual exata quando somadas. O capítulo descreve as possibilidades: intra-abdominal, canalicular, próximo ao anel, atrófico ou ausente. A investigação deve localizar ou esclarecer o testículo, sem inferir o diagnóstico por essas proporções.

Conduto contralateral pérvio e hérnia metacrônica são desfechos diferentes. O par de frequências e o NNT de 18 citados provêm de análises distintas; um não se calcula diretamente a partir do outro. A decisão sobre o lado contralateral exige avaliar benefício, riscos e plano de seguimento.

A estimativa de ausência testicular em até 4% é coerente com as proporções gerais apresentadas, mas não localiza o testículo de uma criança. Registre palpabilidade, lado e achados prévios e encaminhe conforme o percurso, sem usar a frequência populacional para concluir ausência.

O artigo brasileiro antigo reúne taxas de hérnia metacrônica de séries diferentes, que não podem ser combinadas com uma distribuição por lado de outra população. O ponto clínico é que conduto pérvio não implica hérnia futura em todos. A avaliação contralateral deve ser discutida com a família pela equipe.

No ensaio HIP, a diferença bruta de eventos e a estimativa ajustada não são iguais porque resultam de métodos diferentes. O estudo comparou estratégias de tempo cirúrgico em prematuros com seguimento organizado. A aplicação exige considerar reserva respiratória, risco de encarceramento e possibilidade real de retorno.

As séries citadas incluem populações de tamanhos e características distintos, como prematuros e nascidos a termo. As somas de participantes são consistentes, mas isso não torna seus resultados diretamente intercambiáveis. Mantenha seleção e período ao discutir frequência ou risco.

Analgesia e eventual profilaxia precisam de indicação pediátrica, dose por peso e apresentação conferida. A Rename citada não é inventário hospitalar. Confirme disponibilidade e protocolo com a equipe, evitando adaptar comprimidos ou soluções de adulto apenas porque aparecem na lista.

A bateria administrativa de exames do protocolo antigo não substitui avaliação pré-anestésica individual. O percurso da criança hígida começa por história e exame, incluindo sangramento pessoal e familiar, prematuridade e apneia. Exames adicionais dependem dos achados, procedimento e equipe, sem transportar automaticamente o protocolo adulto.

O protocolo pediátrico de encaminhamento identificado nas fontes é de 2020. Sua distribuição no canal oficial informa a versão consultada, sem comprovar revisão recente de todas as recomendações. Registre o prazo e o fluxo usados e mantenha avaliação clínica durante a espera.

A linha do tempo abaixo tem duas vias. A de cima é a do Josefino, que chegou eletivo pela manhã e virou urgência às nove e vinte — e ela é a que o interno precisa saber executar de cor, porque acontece com a criança na sua frente e com o cirurgião a cinquenta quilômetros. A de baixo, nos dois últimos marcos, é a via eletiva: a hérnia redutível, a hidrocele e o testículo retido, que são a maioria absoluta dos casos e cujo desfecho depende do que está escrito na guia.

1. Minuto zero — reconhecer que o roteiro mudou

   A massa inguinal que uma hora atrás reduzia e agora está dura, quente e hipersensível numa criança que chora e vomita é hérnia encarcerada até prova em contrário. Pare o roteiro eletivo. Antes de qualquer outra coisa, faça o exame que decide a via: procure vômito bilioso ou fecaloide, edema e vermelhidão da pele sobre a massa, febre, distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes. Esse conjunto é estrangulamento, e ele proíbe a tentativa de redução. A ausência dele autoriza tentar. Anote a hora em que a mãe percebeu que a massa parou de reduzir e a hora do seu exame: as duas datas serão a primeira pergunta do cirurgião.

   Prescrição

   • Jejum imediato, inclusive para leite materno, a partir do momento em que a hipótese é hérnia encarcerada
   • Nada de compressa quente, nada de banho morno, nada de manobra de redução na unidade sem monitorização — a redução é procedimento hospitalar
   • Registrar no prontuário: hora do início da irredutibilidade, hora do exame, presença ou ausência de cada um dos cinco sinais de estrangulamento

2. Desde o reconhecimento — analgesia, acesso e contato em paralelo

   Dor não é dado diagnóstico a preservar, e criança com dor não relaxa a parede — o que torna a redução mais difícil, e não mais fácil. Prescreva e administre. O Josefino tem quatro meses e 6,5 kg, e as contas ficam assim: dipirona 15 mg/kg por dose dá 97,5 mg, que são 0,20 mL da solução injetável de 500 mg/mL, com teto de 25 mg/kg por dose, ou 162,5 mg, que são 0,33 mL. Se a dor for intensa, morfina 0,05 a 0,1 mg/kg por dose dá 0,33 a 0,65 mg — e aqui está o detalhe que evita erro de diluição: essa dose corresponde a 0,03 a 0,07 mL da ampola de 10 mg/mL, volume que não se aspira com segurança em seringa nenhuma. Dilua 1 mL da ampola em 9 mL de água para injeção, obtenha 1 mg/mL, e a dose passa a 0,33 a 0,65 mL. As doses por quilo são as mesmas que o capítulo Invaginação intestinal do lactente já mediu em protocolo hospitalar brasileiro; a conversão para mililitro foi refeita aqui contra as apresentações da Rename 2024. Enquanto a analgesia corre, obtenha acesso venoso e ligue — para o cirurgião pediátrico, se houver, ou para a regulação, se não houver. A hipótese escrita na guia é hérnia inguinal encarcerada, e não abdome agudo.

   Prescrição

   • Dipirona 15 mg/kg/dose por via endovenosa, teto de 25 mg/kg/dose — 0,20 mL da solução de 500 mg/mL num lactente de 6,5 kg
   • Dor intensa: morfina 0,05 a 0,1 mg/kg/dose endovenosa, SEMPRE diluída a 1 mg/mL — 0,33 a 0,65 mL da diluição num lactente de 6,5 kg
   • Acesso venoso periférico; hidratação de manutenção conforme o capítulo Hidratação venosa: manutenção e reposição
   • Telefonema com três informações: idade e peso, hora em que a massa deixou de reduzir, presença ou ausência de sinais de estrangulamento

3. Ainda na primeira hora — a decisão que precede a redução

   Há uma regra que o interno precisa saber antes de ver alguém tentando a manobra, porque ela é o oposto do reflexo. Diante de evidência de estrangulamento ou de obstrução intestinal, o paciente é operado sem tentativa prévia de redução, assim que estiver clinicamente estabilizado. O motivo é simples e grave: reduzir uma alça inviável devolve intestino necrosado para dentro do abdome, e o que era uma operação inguinal vira uma peritonite com laparotomia. A formulação do artigo brasileiro é para decorar — nunca se deve tentar reduzir o conteúdo herniário sem a certeza de sua vitalidade. Se a criança não tem sinais de estrangulamento, siga para a redução; se tem, a conduta é estabilizar e operar.

   Prescrição

   • Com estrangulamento: jejum, acesso, analgesia, reposição volêmica se houver má perfusão, e comunicação imediata com o centro cirúrgico
   • Sem estrangulamento: seguir para a tentativa de redução, em ambiente com recurso
   • Em qualquer dos dois: a criança NÃO vai para casa e NÃO é reavaliada em ambulatório no dia seguinte

4. Redução selecionada — equipe habilitada, sem espera programada ou força

   A equipe avalia se é seguro tentar redução, considerando tempo, conteúdo provável, dor e sinais de comprometimento. Analgesia e eventual sedação exigem monitorização e capacidade de resgate. A manobra deve ser delicada e limitada; não aguardar uma hora por regra nem repetir tentativas diante de resistência ou dor persistente. Falha ou suspeita de isquemia pede operação, e sucesso aparente exige reavaliação.

   Prescrição

   • Sedação em ambiente hospitalar, com acesso venoso, monitor cardíaco, oxímetro e material de intubação prontos
   • Posição e medidas de conforto conforme equipe e condição respiratória; não impor uma hora de espera em Trendelenburg.
   • Tentativa delicada por operador habilitado após seleção; interromper com resistência, dor desproporcional ou piora, sem séries repetidas por rotina.
   • Interromper e chamar o cirurgião diante de dor desproporcional, de resistência que não cede ou de qualquer sinal novo de estrangulamento

5. Reduziu — e é aqui que quase todo mundo erra: a criança fica

   Este é o marco que dá nome à trava deste capítulo. A redução bem-sucedida resolve a urgência e não resolve a doença: o conduto continua aberto, o anel continua estreito, e o que acabou de acontecer vai acontecer de novo. A regra brasileira é explícita e tem prazo dos dois lados — se a redução for conseguida, a operação será feita eletivamente após 24 a 48 horas, quando houver menos edema e o manejo do saco herniário for mais fácil; e não se deve protelar mais do que isso, para evitar a recidiva do encarceramento. Ou seja: a janela não é aberta nem indefinida. Mandar a criança para casa com um pedido de consulta ambulatorial é trocar uma operação de 24 horas por um segundo encarceramento em casa, longe do hospital. Explique isso à família com essas palavras: a redução mudou o dia da cirurgia, não a necessidade dela.

   Prescrição

   • Internação; jejum e hidratação de manutenção mantidos
   • Operação programada para 24 a 48 horas depois da redução, no mesmo internamento
   • Reexame da região inguinal a cada plantão até a cirurgia, procurando reencarceramento
   • Se a criança se reduziu espontaneamente já anestesiada, antes da incisão, a operação prossegue do mesmo jeito

6. Não reduziu, ou estrangulou — a mesa agora

   Falharam as tentativas de redução, o paciente é operado. O acesso é o habitual, com incisão um pouco maior que na eletiva; o canal é aberto, o saco exposto e incisado para avaliar o conteúdo. Se a víscera estiver viável, ela volta para o abdome e a operação se completa pela ligadura alta do saco. Às vezes é necessário ampliar o orifício profundo, tanto para reduzir quanto para exteriorizar as alças o suficiente para conferir o intestino proximal e distal ao segmento preso. Conteúdo de vitalidade duvidosa recebe compressas mornas por alguns minutos; se não melhorar, é ressecado. O que o interno leva desse marco não é a técnica, é o motivo de a operação ser mais difícil no lactente: o saco é edemaciado, se esgarça com facilidade, e os vasos espermáticos e o canal deferente ficam mais vulneráveis — razão pela qual a operação da hérnia da criança não se faz sem material adequado e equipe treinada.

   Prescrição

   • Estabilização primeiro: acesso, analgesia, correção volêmica e eletrolítica antes de descer
   • Sonda gástrica se houver vômito repetido ou distensão com obstrução
   • Herniorrafia inguinal eletiva é cirurgia limpa e não pede antibiótico de rotina; a decisão muda se houver ressecção intestinal
   • Conferir e registrar a posição do testículo daquele lado ao fim da operação

7. Depois da operação — a alta, e o que muda no ex-prematuro

   A tendência é operar a hérnia em regime ambulatorial: a criança interna, opera e tem alta no mesmo dia, com vantagens psicológicas e econômicas. Há uma exceção que o interno precisa reconhecer antes de assinar a alta, porque ela é de segurança respiratória e não de conforto: a criança com história de prematuridade e de crises de apneia ou bradicardia necessita de observação pós-operatória mais prolongada. Em alguns casos de ex-prematuros com alto risco de apneia, a anestesia geral pode ser substituída por raquianestesia. Pergunte, portanto, sempre, e antes: com quantas semanas nasceu, quanto pesou, ficou em unidade neonatal, teve apneia. As complicações que se explicam à família são hidrocele residual na parte distal do conduto, que costuma se absorver mas pode demorar; hematoma escrotal; e, mais raramente, lesão do deferente ou dos vasos espermáticos e criptorquidia iatrogênica, se o testículo não ficar bem posicionado no fundo da bolsa. Vale ter o número da lesão do deferente na ponta da língua, porque é a pergunta que o pai faz: as diretrizes internacionais de hérnia inguinocrural estimam-na em 0,3% nos adultos e entre 0,8% e 2,0% nas crianças — é pequena, é real, e varia inversamente com a experiência de quem opera. A recidiva é bem menos frequente que no adulto.

   Prescrição

   • Antes da alta, pergunte idade gestacional ao nascer, peso ao nascer, internação neonatal e história de apneia ou bradicardia
   • Ex-prematuro com risco de apneia: observação monitorizada prolongada; a via anestésica é decisão do anestesista, e a raquianestesia é alternativa reconhecida
   • Orientação escrita de retorno: dor que não cede, vômito, febre, abaulamento novo na virilha ou no escroto
   • Registrar a posição dos dois testículos na alta — é o único momento em que isso é fácil de conferir

8. A via eletiva — a hérnia que reduz, a hidrocele e o testículo retido

   A maioria das crianças deste capítulo nunca chega à urgência, e o que decide o desfecho delas é a guia. A hérnia redutível tem indicação cirúrgica ao diagnóstico e vai para cirurgia pediátrica sem período de observação: não se resolve espontaneamente e corre risco de encarceramento, principalmente nos primeiros meses de vida. A hidrocele isolada é observada e só é encaminhada se persistir depois dos doze meses; a hidrocele associada a hérnia é encaminhada em qualquer idade, e o prazo passa a ser o da hérnia. O cisto de cordão segue a mesma lógica da hidrocele, com uma ressalva: se aparecer depois dos primeiros meses ou anos de vida, ou se houver hérnia junto, opera-se quando do diagnóstico, porque a coleção de aparecimento tardio pode esconder uma afecção testicular. O testículo retido, palpável ou impalpável, é encaminhado após os quatro meses de idade — ou de idade corrigida, no prematuro —, sem exame de imagem nenhum; o ectópico, o ausente e o ascendente vão em qualquer idade; e a própria dúvida entre retrátil e criptorquidia é motivo declarado de encaminhamento. Uma combinação vale ser lembrada porque muda a ordem das coisas: criança com criptorquidia que apresenta hérnia clinicamente aparente é operada assim que o problema é constatado, sem esperar a idade habitual da orquidopexia — prevalece a indicação de operar logo a hérnia, e sempre que possível o testículo é levado à bolsa no mesmo ato cirúrgico.

   Prescrição

   • Hérnia redutível: encaminhamento para cirurgia pediátrica ao diagnóstico, com a palavra hérnia escrita na guia — não observação
   • Hidrocele isolada: reavaliar aos 12 meses; encaminhar se persistir. Com hérnia: encaminhar já
   • Testículo retido: encaminhar após os 4 meses (idade corrigida no prematuro), sem pedir ultrassom
   • Escrever na guia se o testículo é palpável na bolsa ou só após tração manual, e se o volume escrotal é variável ou estável
   • Criptorquidia com hérnia aparente: opera a hérnia logo, e desce o testículo no mesmo ato

Reavaliar aqui tem três horizontes que quase nunca são o mesmo profissional. Nas primeiras horas, o parâmetro é a víscera presa. Nos primeiros dias, é a ferida e o testículo. E nos meses seguintes, é o calendário — e é neste último que o cuidado se perde no Brasil, porque a criança sai da consulta com uma guia e ninguém combina quem confere se ela foi usada.

Quatro conversas deste capítulo são difíceis pelo mesmo motivo: a família está diante de uma criança que não parece doente. Ela mama, dorme, ganha peso e não chora. Convencer alguém a operar um bebê saudável, ou a não operar um bebê que tem um caroço visível, exige dizer por que — e o porquê é diferente em cada caso. O que vem abaixo é para ser dito em voz alta, com a criança no colo — não é texto de prontuário.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, dez e dez da manhã, mesma unidade básica da cena de abertura. Panteleão Itacoatiara, catorze meses, 10 kg, trazido pela mãe para a consulta de rotina. Ela traz a caderneta e uma frase pronta: “o pediatra do posto antigo falou que faltava um testículo, mas disse que ia descer”. Na caderneta, na página da consulta do 2º mês, o campo “criptorquidia” está marcado com um sim. Nas páginas do 4º, do 6º, do 9º e do 12º mês não há campo para isso e ninguém escreveu nada. Nascido a termo, 3.100 g, sem intercorrências. Sem cirurgias. Sem hipospádia. A sala está fria porque o ar-condicionado do corredor sopra para dentro.

1. Antes de examinar, arrumo a sala

   Fecho a porta, desligo o ventilador, esfrego as mãos uma na outra até esquentarem. Isso não é gentileza: o cremáster é hiperativo nesta faixa etária, e frio e toque frio sobem o testículo. Se eu examinar agora, com a mão gelada, tenho boa chance de fabricar uma criptorquidia bilateral em um menino que não tem nenhuma.

2. Despir, e olhar antes de tocar

   Tiro a fralda com o menino deitado no colo da mãe, sobre a maca. Antes de encostar, olho: a bolsa direita tem contorno normal; a esquerda é visivelmente menor, mais lisa, com menos rugas — o escroto que nunca recebeu testículo não desenvolve as pregas do mesmo jeito. Pênis normal, meato no lugar, sem hipospádia. Não há abaulamento inguinal em nenhum dos lados com ele quieto.

3. Procuro o testículo onde ele está, e não onde ele deveria estar

   Testículo direito tópico, no fundo da bolsa, de tamanho normal. Do lado esquerdo a bolsa está vazia. Ponho os dedos acima do canal inguinal esquerdo, junto à espinha ilíaca, e ordenho de cima para baixo em direção ao púbis, com alguma pressão. Na metade do trajeto sinto um caroço que escapa e salta sob os dedos — é ele. Está no canal, é palpável. Não preciso procurar em posição ectópica, mas confiro mesmo assim a região femoral e o períneo, porque se eu não tivesse achado é lá que ele poderia estar.

4. A prova do minuto

   Com a mão de cima conduzo o testículo para baixo, e com a outra o recebo na bolsa. Ele chega — chega até o terço médio, com alguma tensão. Seguro. Olho o relógio da parede e conto sessenta segundos inteiros, sem soltar, com o menino distraído pelo celular da mãe. Ao soltar, ele volta imediatamente para a posição alta, como um elástico. Isso encerra a dúvida: não é retrátil. Testículo retrátil, depois de um minuto de contenção, fica onde foi posto. Este não ficou.

5. Confiro a idade contra a régua, e não contra a expectativa da mãe

   A frase “vai descer” tem prazo de validade, e ele já passou duas vezes. A definição brasileira em uso diz criptorquidia é o testículo que não desceu espontaneamente até os quatro meses de idade, e o protocolo manda encaminhar o testículo retido, palpável ou impalpável, após os quatro meses. Ele tem catorze. Além disso, a régua clínica de tratamento diz que a orquidopexia deve começar aos seis meses e estar concluída até os doze, no máximo até os dezoito, porque a partir daí a perda de células germinativas e de Leydig já é demonstrável. Ou seja: não só passou da idade de encaminhar, como estamos dentro dos últimos quatro meses da janela de tratamento. Isso muda o tom da guia.

6. O exame que eu não vou pedir

   A tentação aqui é pedir uma ultrassonografia de bolsa escrotal “para documentar” e mandar a família voltar com o resultado. Não peço, por duas razões escritas. O protocolo brasileiro é declarativo: não é necessário nenhum exame de imagem na avaliação da criptorquidia. E a diretriz europeia explica: nenhum método de imagem determina com certeza se o testículo existe ou não, e parte dos testículos ditos não palpáveis só se torna palpável com a criança já anestesiada. Pedir o exame não mudaria o que eu vou escrever nem o que o cirurgião vai fazer — mudaria só a data em que a criança entra na fila. E fila, aqui, é o inimigo.

7. Escrevo a guia como quem sabe que ela vai ser lida por quem nunca viu o menino

   “Panteleão, 14 meses, 10 kg, nascido a termo. Testículo direito tópico e de tamanho normal. Testículo esquerdo não palpável na bolsa; palpável no canal inguinal esquerdo, conduzido até o terço médio da bolsa e mantido sob contenção por um minuto, com retorno imediato à posição alta ao ser solto — descartado testículo retrátil. Sem hipospádia, sem micropênis, sem cirurgia inguinal prévia, sem massa inguinal. Encaminho a urologia ou cirurgia pediátrica por criptorquidia esquerda palpável, conforme protocolo de encaminhamento (testículo retido após os quatro meses). Registro que o tratamento deve estar concluído até os 12 meses de idade, no máximo até os 18, e que a criança já tem 14 — a consulta tem prioridade sobre a data de emissão. Não solicitada imagem: não é necessária na avaliação da criptorquidia.”

8. O que eu combino com a mãe antes de ela sair, e o que eu marco na minha agenda

   Digo a ela, com estas palavras, que o testículo não vai mais descer sozinho, que a operação tem prazo, e que o prazo é agora. Explico o alcance da cirurgia e o limite dele: ela coloca o testículo no lugar, reduz o risco futuro e deixa a gônada examinável para o resto da vida, mas não garante fertilidade nem elimina o risco de tumor. E faço a parte que a caderneta não faz: marco retorno em sessenta dias só para conferir se a consulta com o especialista foi marcada, porque fila que não anda, aqui, é problema clínico e não administrativo. Se ela não tiver sido marcada, eu refaço o contato e registro a data de cada tentativa na ficha.

Sábado, 16h40, unidade de pronto atendimento de porte médio, sem cirurgião pediátrico e sem centro cirúrgico infantil; o hospital com cirurgia pediátrica fica a oitenta e dois quilômetros. Samuela Carnaubal, sete meses, 7,5 kg, trazida pela avó porque “apareceu uma bolinha na virilha e não some”. A avó conta que percebeu ontem, dando banho, e que a bolinha continua igual hoje — não cresceu, não diminuiu. A menina está no colo, sorrindo, mamou há uma hora e não vomitou. Sem febre. Ao exame: na região inguinal direita há uma massa ovalada de cerca de dois centímetros, firme, móvel, que NÃO reduz à compressão delicada e que não dói ao toque — a menina não muda de expressão quando você a palpa. Não transilumina. O abdome está flácido, indolor, com ruídos presentes. A genitália externa é de aspecto feminino, sem clitoromegalia e sem fusão labial posterior.

1. Primeiro: isto é urgência ou não é?

   Você tem uma massa inguinal irredutível numa lactente. A palavra irredutível puxa o reflexo do encarceramento — e é aqui que o caso decide se você aprendeu o capítulo. Liste, um a um, os sinais que definem estrangulamento e confira cada um contra o que está escrito na vinheta. Depois, liste as três hipóteses que produzem massa inguinal irredutível e indolor numa menina desta idade e diga o que separa uma da outra ao exame.

2. Segundo: o que muda por ela ser menina

   Duas coisas mudam, e elas apontam para direções diferentes. Uma delas diz respeito ao órgão que mais frequentemente ocupa o saco herniário na menina e ao tipo de risco que ele corre — que não é o mesmo risco do intestino. A outra é uma suspeita que a massa inguinal em menina levanta por si só, e que tem encaminhamento próprio no protocolo brasileiro. Diga quais são as duas e o que você procuraria no exame para sustentar ou afastar cada uma.

3. Terceiro: o que você faz nas próximas quatro horas, num serviço a oitenta e dois quilômetros do cirurgião

   Decida três coisas e escreva o motivo de cada uma. A menina come ou fica em jejum? Você tenta reduzir a massa? E ela vai para casa com um pedido de consulta, é transferida hoje, ou é transferida amanhã de manhã? Escreva também, em duas linhas, o que você diria à avó — que está tranquila, porque a neta está sorrindo.

4. Continuidade do caso e prática do internato

   Retome Josefino e compare sua urgência com a via eletiva da hidrocele e da criptorquidia: o mesmo local anatômico abriga decisões diferentes.

5. Questão integrativa 1

   A analgesia deve esperar o cirurgião atender?

6. Questão integrativa 2

   Há obrigação de esperar uma hora antes da redução?

7. Questão integrativa 3

   Massa indolor irredutível em menina é garantidamente segura?

8. Questão integrativa 4

   Redução encerra o tratamento da hérnia?

9. Questão integrativa 5

   Quando a criptorquidia persistente deve estar encaminhada?

10. Questão integrativa 6

    Testículo retrátil recebe alta definitiva?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.