A cor do vômito e a fralda que não sujou

Quatro e dez da manhã, alojamento conjunto de um hospital regional de cento e vinte leitos, o tipo de serviço que tem pediatra de plantão, tem aparelho de raio-X, tem laboratório que roda a noite inteira e não tem cirurgião pediátrico nem hoje nem em nenhum outro dia. O hospital com cirurgião pediátrico fica a cento e sessenta quilômetros, e a ambulância que faz esse trajeto pertence à regulação estadual e não ao hospital. Você é o interno da noite. A técnica de enfermagem não bate na porta do posto: entra e diz o berço.

"Doutor, o nove. Vomitou verde."

O berço nove tem uma etiqueta com o nome Cleto e o nome da mãe, Nilcelia Amoreira. Nasceu anteontem à noite, de parto vaginal, trinta e oito semanas e quatro dias, 3.180 gramas, Apgar nove e dez, bolsa rota de duas horas, mãe sem intercorrência no pré-natal e com sete consultas registradas na caderneta. Tem, agora, vinte e sete horas de vida. Na folha de evolução da tarde alguém escreveu, com letra apressada, "mamando bem, sem intercorrências", e riscou o campo do primeiro mecônio porque não havia o que anotar.

Ao lado do berço, sobre o lençol, há uma fralda aberta. O que está nela não é leite regurgitado nem é branco: é uma mancha de uns cinco centímetros, amarelo-esverdeada, com uma borda mais escura onde secou. A mãe está sentada na cama, acordada, e diz que ele mamou às duas, dormiu, e vomitou pouco antes de a técnica passar. Diz também, sem que você pergunte, a frase que você vai ouvir de novo no resto da sua vida profissional: "ele ainda não fez cocô, doutor. Desde que nasceu. Isso é normal?"

Você olha o bebê. Ele está corado, quente, acordado, chorando um choro que não é fraco. E o abdome, que numa criança de dois dias deveria ser plano ou levemente cheio, está estufado — não muito, mas o suficiente para que a pele acima do umbigo esteja lisa e brilhante, e para que dê para ver, quando ele chora, o desenho de uma alça que se levanta e desaparece.

Existem, neste berço, duas perguntas, e elas não têm a mesma pressa. A primeira é a cor do vômito, e ela pergunta se há alguma coisa torcendo agora, com o intestino ainda vivo e um relógio correndo. A segunda é a fralda que não sujou, e ela pergunta se este intestino tem gânglio até embaixo — uma pergunta que vai ser respondida em dias, por um patologista, e não por você esta noite. Errar qual delas é urgente é o erro que este capítulo existe para impedir.

Nas próximas horas você vai fazer coisas que não precisam de cirurgião e não precisam de laudo: vai olhar o períneo daquela criança com uma lanterna, vai passar uma sonda e deixá-la aberta, vai pedir uma radiografia simples de abdome sabendo de antemão as duas coisas que ela não vai responder, vai calcular um volume, vai medir uma temperatura que ninguém lembra de medir, e vai fazer um telefonema em que a primeira frase decide o resto. Nenhum desses atos é técnica de cirurgião. Todos são do interno, e nenhum deles espera o amanhecer.

E vai fazer uma coisa a mais, que é a menos ensinada de todas: vai escrever. Porque quando a ambulância chegar, e ela vai chegar depois de o quadro ter mudado, o que a equipe de destino vai ter para reconstruir a noite não é a sua memória nem a sua voz ao telefone. É o que está no papel — a hora do primeiro vômito, a cor dele, o perímetro abdominal medido com fita e não com a mão, o que saiu pela sonda em mililitros, se saiu mecônio depois do toque e como ele saiu.

A doença de Hirschsprung tem prevalência de um caso em cada cinco mil nascimentos, com predomínio masculino de quatro para um na forma retossigmoide, que é a mais comum. Em oitenta a oitenta e cinco por cento dos pacientes a ausência de gânglios se limita ao reto e ao sigmoide; nos quinze a vinte por cento restantes ela sobe acima da junção retossigmoide, e é essa minoria que dá o trabalho — porque é nela que a lavagem retal falha, que o enema engana e que o segmento doente é mais longo do que o cirurgião esperava. Cerca de noventa por cento dos casos se apresentam ainda no período neonatal.

Num hospital de porte médio isso significa uma coisa desconfortável de aceitar: você vai ver poucos. Se o serviço faz mil e quinhentos partos por ano, a conta dá um caso a cada três anos e pouco. A doença é rara o bastante para que a maioria dos plantonistas nunca tenha visto uma, e frequente o bastante para que, ao longo de uma carreira, quase todo médico que trabalha com recém-nascido encontre pelo menos um — quase sempre sem esperar, quase sempre de madrugada, quase sempre no serviço que não tem cirurgião pediátrico. É por isso que o que se treina aqui não é o diagnóstico: é o reconhecimento e a primeira hora.

A tríade clássica descrita pela diretriz europeia corrente é atraso na eliminação do mecônio, distensão abdominal e vômito bilioso. Nos pacientes com a doença, a distensão abdominal aparece em mais de noventa por cento, o vômito em mais de oitenta e cinco por cento — podendo ser bilioso — e a falha em eliminar mecônio nas primeiras vinte e quatro horas de vida em mais de sessenta por cento. Leia essa última cifra com cuidado, porque ela é a que mais engana: quatro em cada dez recém-nascidos com a doença eliminam mecônio dentro do primeiro dia. O mecônio que sai não afasta nada.

A prematuridade é rara nesta doença e vem aumentando. Numa revisão sistemática de 4.127 lactentes diagnosticados entre 1964 e 2013, apenas cinco por cento eram prematuros; entre os nascidos nos anos mais recentes da série, a proporção subiu para catorze por cento. A apresentação depois dos três anos de idade é incomum. Entre quatro e trinta por cento dos pacientes têm um transtorno do desenvolvimento ou uma síndrome associada — e a associação com trissomia do 21 importa duas vezes, porque muda o limiar para investigar e porque é um dos fatores que predispõem à enterocolite.

A enterocolite associada à doença é a complicação grave mais frequente, e cerca de trinta por cento dos pacientes têm pelo menos um episódio depois da cirurgia definitiva. Esse número, no entanto, descreve o paciente já operado e acompanhado por um serviço especializado — que não é o paciente deste capítulo. O recém-nascido do berço nove, se tiver a doença, não foi operado, não foi diagnosticado e não está sendo acompanhado por ninguém; se ele fizer enterocolite, vai fazer antes de qualquer diagnóstico, e quem vai receber esse quadro é o plantão geral. É a leitura deste capítulo, e não uma afirmação das diretrizes: os documentos internacionais descrevem a enterocolite predominantemente como complicação pós-operatória, e o interno brasileiro a encontra predominantemente como forma de apresentação.

Do lado brasileiro, o que existe é menos do que se gostaria e precisa ser dito com todas as letras. Não há registro nacional de doença de Hirschsprung, não há protocolo do Ministério da Saúde sobre obstrução intestinal neonatal, e os quatro volumes do guia federal de atenção ao recém-nascido não tratam de distensão abdominal, de vômito bilioso nem de obstrução — o volume que se ocupa dos problemas do recém-nascido cobre respiratório, cardiocirculatório, metabólico, neurológico, ortopédico e dermatológico, e o abdome cirúrgico não está lá. O documento brasileiro mais recente que diz por escrito o que fazer diante do bebê que atrasou o mecônio é um guia prático de constipação intestinal da Sociedade Brasileira de Pediatria, de abril de 2024, escrito por gastroenterologistas pediátricos e não por cirurgiões, e que trata a doença de Hirschsprung como um diagnóstico diferencial de constipação — o que ela é no consultório e não é no berçário.

Esse guia dá números que dizem, por contraste, por que o berçário é outro território. A constipação intestinal funcional responde por noventa e cinco por cento dos casos de constipação na infância, com prevalência populacional agrupada estimada em nove vírgula cinco por cento no mundo; em dezessete a quarenta por cento dos pacientes os sintomas começam no primeiro ano de vida. A pseudoconstipação do lactente em aleitamento materno, que assusta muito e não é doença, tem prevalência estimada de cinco vírgula um por cento no primeiro semestre; e uma pesquisa em consultórios pediátricos brasileiros encontrou disquesia do lactente em três vírgula nove por cento. Ou seja: quase tudo que chega com a queixa "não evacua" é benigno — em criança maior. Antes do primeiro mês, a estatística se inverte, e é isso que o mesmo guia registra ao colocar o início dos sintomas no primeiro mês de vida entre os sinais de alarme.

Uma última cifra, que muda a expectativa da noite: a lavagem retal com solução fisiológica descomprime efetivamente o intestino em cerca de setenta e cinco por cento dos pacientes com a doença. Isso quer dizer duas coisas ao mesmo tempo. Que um gesto simples, disponível em qualquer hospital, resolve a obstrução funcional de três em cada quatro crianças enquanto a biópsia não sai — e que um em cada quatro não responde, e esse um costuma ser justamente o de segmento longo, o que precisa de estomia e o que não pode esperar a fila do transporte.

Duas doenças diferentes produzem, no mesmo berçário e às vezes na mesma noite, um abdome distendido e um vômito verde. Uma delas obstrui porque um pedaço do intestino não sabe relaxar; a outra obstrui porque o intestino inteiro girou em torno do próprio pedículo e está estrangulando a artéria que o alimenta. A primeira tem semanas. A segunda tem horas. Nenhum sinal de beira de leito separa as duas com segurança, e é por isso que a ordem dos atos desta noite é governada pela segunda, mesmo quando a primeira é mais provável.

Entender o mecanismo aqui não é ornamento: cada uma das regras práticas do capítulo — por que a biópsia é feita dois centímetros acima da linha pectínea e não rente ao ânus, por que o segmento estreito é o doente, por que a lavagem retal resolve a obstrução sem cortar nada, por que uma diarreia explosiva numa criança que não evacuava é péssima notícia, e por que o vômito bilioso é cirúrgico enquanto o não bilioso não é — sai diretamente de um dos parágrafos abaixo.

Obstrução neonatal quase nunca chega com a palavra obstrução escrita na ficha. Chega como "vomitou", como "não faz cocô", como "a barriga está dura", como "não pega o peito direito" — e chega dentro de um alojamento conjunto onde noventa e cinco por cento dos bebês estão bem e onde a norma da casa é dar alta em quarenta e oito horas. O que separa o caso da estatística não é um sinal raro: é ter três perguntas na cabeça e fazê-las na ordem certa.

As três são: de que cor é o vômito, já saiu mecônio e como está o ânus. Nenhuma exige aparelho. As duas primeiras se respondem perguntando; a terceira, com uma lanterna e trinta segundos.

Há quatro exames neste capítulo e eles respondem quatro perguntas diferentes, em quatro prazos diferentes. A radiografia simples responde "tem obstrução, e em que andar" em minutos. O estudo contrastado do trato digestivo alto — ou a ultrassonografia, onde há quem a faça — responde "o intestino está torcido" em horas. O enema contrastado sugere "até onde vai o segmento doente" em dias. E a biópsia retal responde "é doença de Hirschsprung" — só ela, e depois de todas as outras.

Errar essa ordem é o defeito de investigação mais comum aqui, e ele tem duas formas. A primeira é pedir o enema antes de afastar volvo, num bebê que precisava de bloco e não de sala de raio-X. A segunda é esperar a biópsia para começar a tratar, num bebê que já estava em enterocolite. Nenhum exame deste capítulo adia jejum, sonda aberta, volume e telefonema.

São dois percursos que podem se sobrepor: suspeita de isquemia/volvo pede ação urgente; Hirschsprung exige confirmação histológica e descompressão especializada. O estado clínico define a prioridade, e exames não atrasam suporte ou contato.

1. 1Vômito verde no recém-nascido exige avaliação cirúrgica urgente para excluir obstrução, especialmente má rotação com volvo; não esperar distensão, sangue ou radiografia anormal.
2. 2Manter jejum, obter acesso, controlar glicemia e temperatura e descomprimir o estômago, com suporte conforme perfusão. Acionar neonatologia, cirurgia e regulação em paralelo.
3. 3Examinar períneo e abdome e registrar eliminação de mecônio; anomalia anorretal não deve ser dilatada às cegas e não encerra a busca de malformações associadas.
4. 4No estável, escolher rapidamente o exame que responde à suspeita: radiografia orienta padrões, mas não exclui volvo; estudo contrastado alto ou ultrassom especializado podem ser necessários. Piora ou peritonite exigem decisão cirúrgica sem espera por exames sequenciais.
5. 5Na suspeita de Hirschsprung estável, discutir biópsia retal adequada e descompressão com a equipe. Irrigação retal é procedimento orientado e ensinado por profissionais habilitados, sem força ou improviso de volume.
6. 6Distensão com diarreia, letargia, febre ou hipoperfusão pode ser enterocolite associada: internar este recém-nascido, tratar prontamente, discutir irrigação e eventual intervenção; não esperar biópsia ou escore completo.
7. 7Reavaliar abdome, perfusão, perdas e diurese e transferir com suporte e informação objetiva. Jejum durante a obstrução aguda não significa proibir toda alimentação futura no paciente adequadamente descomprimido e liberado pela equipe.

A atualização ERNICA identificada como de 2025 e publicada em 2026 mantém as recomendações centrais usadas aqui: histologia retal representativa, atenção ao atraso de mecônio no recém-nascido a termo e manejo de enterocolite. Outros itens foram revistos, incluindo recomendações contra dilatações preventivas rotineiras e contra toxina botulínica para prevenir enterocolite. Diferencie prevenção e tratamento de situações selecionadas.

A nota do escore na atualização apresenta remissão a uma referência que não trata de acurácia, enquanto a tabela principal remete a outro trabalho. Ao discutir desempenho, identifique o estudo de origem e o instrumento usado. A numeração editorial não deve substituir a avaliação clínica da criança.

O texto atualizado e a tabela herdada apresentam faixas diferentes de resposta à toxina botulínica. Elas não devem ser usadas como previsão individual nem confundidas com indicação preventiva. A decisão especializada depende de sintomas, investigação e objetivo do tratamento.

Os 16 itens reproduzidos na tabela somam 20 pontos. O corte mais baixo apresentado procura melhorar sensibilidade em relação ao corte histórico. Use o escore como apoio ao reconhecimento e registre seus componentes; suspeita de enterocolite grave não deve aguardar que uma pontuação seja completada.

O resumo do artigo original menciona 18 itens, enquanto a tabela da diretriz reproduz 16. Também há diferença de redação no limite do corte histórico. A consulta limitada ao resumo não resolve a origem dessas diferenças. Identifique a versão do instrumento e evite intercambiar pontos de corte entre tabelas sem conferir sua composição.

Na bula citada, a faixa de evento raro perdeu a fração em “1/1.000”. A redação deve ser lida no contexto das demais categorias de frequência, sem interpretar “até 1.000” literalmente. Esse erro tipográfico não altera a necessidade de monitorar reações na criança tratada.

A suspensão descrita contém 40 mg/mL de benzoilmetronidazol, equivalentes a 25 mg/mL de metronidazol. Calcule o volume pelo componente em que a dose foi prescrita. Meio mililitro fornece 20 mg do benzoilmetronidazol e 12,5 mg de metronidazol; misturar essas referências gera diferença de 60% no volume calculado.

A formulação oral citada tem restrição etária em bula, enquanto a diretriz discute enterocolite também em lactentes. A equipe deve definir indicação, via e apresentação adequadas à idade e gravidade. Criança pequena ou com deterioração exige limiar baixo para avaliação hospitalar, sem adaptar automaticamente um esquema ambulatorial.

Confirme disponibilidade hospitalar de antibióticos e meios de contraste. A lista da Rename citada não representa todo o abastecimento de neonatologia e radiologia. Não substitua um esquema por outro apenas porque uma apresentação aparece no elenco; coordene o plano com pediatria, cirurgia e farmácia.

Os valores preditivos do estudo de contrastado alto vêm de uma série selecionada, com alta proporção de doença. Eles não podem ser transferidos diretamente para todos os recém-nascidos. Interprete resultado negativo com quadro clínico e qualidade técnica, especialmente diante de vômito bilioso ou deterioração.

A bula consultada apresenta datas diferentes de versão, texto padrão e histórico de alteração. Identifique o produto e a versão efetivamente utilizada ao conferir dose e apresentação. A data impressa no rodapé, isoladamente, não resolve a sequência das mudanças.

A diretriz anterior foi desenvolvida em 2018 e publicada em 2020. A atualização usa as duas datas em contextos diferentes. Na referência, indique o ano de publicação e a edição para que o leitor encontre o documento correto, sem tratar a diferença como duas diretrizes independentes.

Os limiares de 24 e 48 horas para mecônio pertencem a perguntas diferentes: suspeita de Hirschsprung no recém-nascido e sinais de alarme na avaliação de constipação. Sintomas associados e condição geral têm prioridade. Vômito bilioso, distensão ou recusa alimentar exigem avaliação sem aguardar qualquer desses limites.

O percurso de suspeita de Hirschsprung exige confirmação por histologia retal representativa. Enema e manometria podem contribuir para a investigação, mas não substituem automaticamente uma biópsia adequada antes do tratamento definitivo. Idade, finalidade do exame e qualidade da amostra devem acompanhar a interpretação.

O volume neonatal federal e o guia de constipação consultados têm escopos limitados para obstrução neonatal. A falta de um algoritmo completo nessas fontes não demonstra ausência de cuidado aplicável. O capítulo organiza reconhecimento, suporte e contato precoce com cirurgia pediátrica pelas referências apresentadas.

As taxas de enterocolite citadas se referem principalmente a pacientes acompanhados após cirurgia. Enterocolite também pode integrar a apresentação diagnóstica, mas as fontes consultadas não quantificam sua predominância no contexto brasileiro. Mantenha a suspeita nos dois momentos e não transfira o percentual de uma população para outra.

A diretriz de manejo não funciona como formulário de doses e volumes. Irrigação retal, reposição e antimicrobianos precisam de prescrição pediátrica específica, com peso, idade, via e monitorização. Combine o protocolo com a equipe que acompanhará a criança e registre os parâmetros, sem inventar um volume a partir de uma recomendação geral.

A linha do tempo desta noite tem uma particularidade que convém dizer antes de começar: quase nada do que a resolve depende de saber o diagnóstico. Jejum, sonda aberta, volume, calor, glicemia, exame do períneo e telefonema são os mesmos atos para volvo, para atresia, para Hirschsprung e para malformação anorretal. O que muda entre eles é a pressa do transporte e o conteúdo da ligação — não a sequência.

A segunda particularidade é menos confortável. Nenhuma das duas edições da diretriz europeia que sustentam este capítulo contém um único mililitro ou miligrama por quilo: elas mandam fazer lavagem retal, reposição venosa, antibiótico intravenoso de amplo espectro e metronidazol oral sem dizer quanto de nada. Isso não é descuido de leitura — é uma característica do documento, e significa que o volume da lavagem e a dose do antibiótico vêm do serviço que vai receber a criança, e devem ser combinados no telefonema em vez de arbitrados por você. Onde este capítulo dá número, o número vem de outro lugar e está identificado.

Marcos abaixo escritos para o recém-nascido Cleto, 3.180 gramas ao nascer, 3,2 kg agora, 27 horas de vida, vômito bilioso e mecônio ausente, num hospital sem cirurgião pediátrico. Se o seu bebê pesar outra coisa, refaça as contas — não arredonde as minhas.

1. Minuto 0 — despir, pesar, e olhar o períneo antes de formular hipótese

   Reconhecer gravidade e iniciar contato com a equipe enquanto se examina o recém-nascido, pesa, mede temperatura e inspeciona o períneo. A fralda e o abdome precisam ser vistos, mas nenhuma ordem fixa deve atrasar ajuda diante de vômito bilioso ou hipoperfusão. Registrar idade em horas e início dos sintomas, manter jejum e organizar acesso e descompressão.

   Prescrição

   • Jejum absoluto a partir de agora, incluindo leite materno; dizer isso à mãe com a razão junto, e não como ordem seca
   • Despir por completo e inspecionar o períneo com lanterna: presença, posição e calibre do ânus, fístulas, mecônio no períneo
   • Pesar sem roupa, anotar em gramas com o horário — 3,2 kg neste caso
   • Medir o perímetro abdominal com fita métrica na altura do umbigo e anotar; é o parâmetro que vai ser comparado daqui a duas horas
   • Anotar a hora do nascimento como hora zero da contagem do mecônio, e a hora e a cor do primeiro vômito
   • Medir temperatura axilar: recém-nascido despido esfria em minutos, e hipotermia agrava acidose

2. Minuto 5 — sonda gástrica, aberta e medida

   A sonda gástrica é o gesto mais subestimado desta lista e o que dá mais retorno por minuto investido. Ela faz três coisas ao mesmo tempo: descomprime o estômago, o que reduz o risco de aspiração num bebê que está vomitando; mede, o que transforma "vomitou de novo" em um número por hora; e mostra a cor, que é o dado que sustentou toda a hipótese. Deixe-a aberta em drenagem livre num frasco abaixo do nível da criança, e não em aspiração intermitente improvisada. Aspire suavemente só para conferir permeabilidade.

   Prescrição

   • Sonda gástrica do maior calibre que a narina ou a boca comporte, fixada com cuidado na pele fina do recém-nascido
   • Drenagem livre em frasco abaixo do nível do bebê, nunca fechada, nunca clampeada "para ver se ele aguenta"
   • Anotar o débito em mililitros a cada hora e a cor de cada saída — bilioso, fecaloide ou claro
   • Somar o débito da sonda à conta de perdas; o que sai por ali sai do volume circulante e precisa ser reposto
   • Não instilar nada pela sonda, inclusive água, enquanto a hipótese de obstrução estiver de pé

3. Minuto 10 — acesso, expansão, glicemia e calor

   O recém-nascido obstruído perde volume três vezes: pelo que vomita, pelo que fica sequestrado dentro das alças distendidas e pelo que evapora de uma parede fina exposta. Ele chega com sinais discretos e descompensa de uma vez. A classificação formal do grau de desidratação e os planos A, B e C são do capítulo Diarreia e desidratação na criança, da apostila de Gastroenterologia Pediátrica, e este capítulo cede a ele o assunto com uma ressalva explícita: aqui não existe plano A nem plano B, porque a via oral está proibida. A reposição é venosa desde o primeiro mililitro.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico calibroso e fixado; se duas tentativas falharem em bebê com má perfusão, a próxima via é a intraóssea
   • Colher no mesmo acesso: hemograma, gasometria com lactato, glicemia, sódio, potássio, cálcio, função renal e proteína C reativa como primeiro ponto de série
   • Hemocultura antes do antibiótico, se antibiótico for entrar
   • Expansão com cloreto de sódio a 0,9%: 10 mL/kg, que para 3,2 kg são 32 mL, em 20 a 30 minutos, reavaliando ao fim — não em bolus rápido de adulto
   • Repetir a expansão só se persistirem sinais de má perfusão; anotar cada alíquota com horário
   • Glicemia capilar agora e a cada duas horas: recém-nascido em jejum sem infusão de glicose hipoglicemia rápido
   • Berço aquecido, touca, campos secos: hipotermia piora acidose, coagulação e perfusão, e é a perda mais evitável da noite
   • Potássio só depois de haver diurese documentada — pesar fralda e anotar a hora da primeira micção

4. Desde o reconhecimento — contato cirúrgico e regulação em paralelo ao suporte

   Este é o ato de maior alavancagem da noite, e ele falha por motivo linguístico e não médico. Quem começa dizendo "tenho um bebê aqui que não está evacuando" recebe uma orientação de constipação; quem começa dizendo "recém-nascido de 27 horas com vômito bilioso" recebe um cirurgião acordando. As duas frases descrevem a mesma criança. Diga a hipótese antes do relato, diga o que já fez, diga o que você não tem, e peça uma decisão explícita — não um conselho. E ligue antes de os exames ficarem prontos, porque quem vai receber a criança precisa reservar sala, não precisa do seu laudo.

   Prescrição

   • Abrir com a hipótese: recém-nascido a termo, tantas horas de vida, vômito bilioso, mecônio ausente, suspeita de má rotação com volvo
   • Dizer o que já está feito: jejum, sonda aberta com tanto de débito, acesso, expansão de tanto, temperatura, glicemia
   • Dizer o que o hospital NÃO tem: cirurgião pediátrico, contraste, radiologista de plantão, ultrassonografia de alças
   • Pedir decisão nominal: transferir agora ou fazer exame antes; e se transferir, para qual serviço e com qual transporte
   • Acionar a regulação na mesma hora, não depois; anotar o número do chamado e o horário
   • Anotar nome, especialidade e horário de cada pessoa com quem falou — é isso que reconstrói a noite depois
   • Se a suspeita é volvo e o bebê está mal, dizer a frase inteira: que o intestino pode estar isquêmico e que a espera tem custo por hora

5. Minuto 30 — a radiografia, e o que fazer com cada padrão

   Com a criança já em jejum, com sonda e com acesso, a radiografia deixa de ser atraso e passa a ser conteúdo do telefonema seguinte. Peça em decúbito dorsal, incluindo do diafragma ao períneo, e leia-a com a ordem que o capítulo Radiografia de tórax ensina para qualquer filme: julgue o filme antes de interpretá-lo. Depois responda cinco perguntas nesta ordem: há ar livre, há pneumatose, quantas alças estão dilatadas, há ar no reto, e o padrão é de duas bolhas.

   Prescrição

   • Ar livre: cirurgia, e a transferência passa a ser emergente; não peça mais nada
   • Pneumatose intestinal, sobretudo em prematuro alimentado: enterocolite necrosante — jejum já feito, sonda já feita, antibiótico combinado com quem vai receber
   • Duas bolhas com ausência de gás distal: atresia duodenal; o encaminhamento já pode ser feito com esse achado e vale investigar cardiopatia associada
   • Poucas alças altas dilatadas: obstrução alta — a suspeita de volvo permanece de pé e a pressa não diminui
   • Muitas alças dilatadas difusas com pouco ou nenhum ar distal: obstrução baixa; aqui entram Hirschsprung, atresia distal e íleo meconial
   • Radiografia normal não exclui volvo. Discutir imediatamente exame definitivo apropriado ou transferência/intervenção conforme a condição; não adotar repetição do filme em duas horas como próximo passo obrigatório.

6. Hora 1 — a lavagem retal, quando a hipótese é Hirschsprung e não há gravidade

   Na hipótese de Hirschsprung, a descompressão por irrigação retal pode permitir estabilização enquanto se organiza confirmação histológica. Indicação, técnica, calibre e volumes são definidos pela equipe especializada e executados por profissional treinado; o interno auxilia sob supervisão. Não forçar resistência. Enterocolite também pode requerer irrigação, mas o bebê grave precisa simultaneamente de suporte, antibiótico e avaliação cirúrgica, sem transformar a manobra em substituto do tratamento.

   Prescrição

   • Sonda retal MACIA, introduzida com lubrificante, sem forçar contra resistência — a manobra é de descompressão e não de dilatação
   • Solução fisiológica a 0,9% morna; a diretriz não publica volume nenhum, então o volume por vez deve ser combinado com o serviço que vai acompanhar a criança e registrado por escrito
   • Frequência: uma a três vezes ao dia enquanto se aguarda; duas a três vezes ao dia se o quadro for de enterocolite, até o bebê estar bem para alta
   • Registrar sempre o que saiu: gás, mecônio, fezes líquidas, e se a saída foi explosiva
   • Medir o perímetro abdominal antes e depois de cada lavagem; é a medida objetiva de que ela está funcionando
   • Falha de descompressão, enterocolite refratária, deterioração ou perfuração exigem decisão cirúrgica urgente. Tipo e nível de estomia dependem da anatomia e, quando possível, de confirmação de intestino ganglionado; o interno não escolhe nível empírico sozinho.

7. Hora 1 a 2 — antibiótico: quando entra, e o que existe no armário brasileiro

   Antibiótico não é rotina em obstrução neonatal, e é obrigatório em três situações: suspeita de enterocolite associada, suspeita de enterocolite necrosante, e suspeita de isquemia ou perfuração. A diretriz europeia manda tratar a enterocolite com reposição venosa, antibiótico intravenoso de amplo espectro e lavagens retais, trocando para metronidazol oral quando houver melhora clínica suficiente — e não publica nenhuma dose. A escolha do esquema empírico no recém-nascido, com a decisão de quando parar, é do capítulo Começar sem saber, parar sem prova, da apostila de Neonatologia, e este capítulo cede a ele o assunto. O que fica aqui é a checagem do armário, que muda a conversa com a farmácia.

   Prescrição

   • Colher hemocultura antes da primeira dose se isso não atrasar tratamento urgente; ausência de coleta prévia não impede reavaliar e descalonar posteriormente pelo conjunto clínico.
   • Cobertura de gram-negativos e de anaeróbios é o que a situação pede; o esquema nominal vem do serviço de referência ou do capítulo de sepse neonatal
   • Confira o que existe: metronidazol INJETÁVEL não consta da Rename 2024; ampicilina não consta; gentamicina consta só em apresentações oftálmicas
   • Selecionar esquema neonatal pelo foco, idade gestacional e pós-natal, função renal e protocolo com a equipe. Uma lista de apresentações não autoriza escolher ceftriaxona no recém-nascido: há restrições relevantes, especialmente com hiperbilirrubinemia ou cálcio intravenoso.
   • Cuidado de diluição no recém-nascido: uma dose de 15 mg/kg de amicacina em 3,2 kg são 48 mg, que são 0,192 mL da solução pura — volume abaixo do que a maioria das seringas mede com confiança; diluir e usar seringa graduada em centésimos
   • Se for prescrever metronidazol oral no seguimento, escrever a dose em metronidazol e o volume em mililitros da suspensão, porque 1 mL entrega 25 mg de metronidazol e não 40

8. Hora 2 até a ambulância — o transporte, e o papel que vai junto

   A transferência não começa quando a ambulância chega: começa agora, e o que se faz nas horas de espera decide como a criança chega. Um recém-nascido transportado hipotérmico, hipoglicêmico, com sonda fechada e sem registro do que saiu por ela chega pior do que saiu, e a equipe de destino perde tempo refazendo o que já tinha sido feito. Escreva a evolução como se quem vai lê-la não pudesse te ligar — porque, às três da manhã e a cento e sessenta quilômetros, é exatamente esse o caso.

   Prescrição

   • Manter jejum, sonda aberta e infusão venosa durante todo o trajeto; sonda clampeada para o transporte é erro comum e caro
   • Aquecer ativamente: incubadora de transporte se houver, touca e campos secos sempre; medir a temperatura imediatamente antes de embarcar e anotar
   • Glicemia imediatamente antes do embarque; corrigir antes de sair e não durante o trajeto
   • Enviar cópia da radiografia — imagem no celular serve — e os resultados laboratoriais impressos, com os horários de coleta
   • Enviar uma folha com: hora do nascimento, hora e cor do primeiro vômito, perímetro abdominal seriado com horários, débito da sonda por hora, se saiu mecônio e como, volumes infundidos com horários, temperatura e glicemia seriadas, e o registro nominal de cada telefonema
   • Conversar com a mãe antes de a ambulância chegar, com a criança ainda na frente dela: o que se sabe, o que não se sabe, para onde vai, quem vai receber e como ela chega lá
   • Se a mãe não puder acompanhar o transporte, garantir por escrito o nome e o telefone do serviço de destino nas mãos dela, e não só no prontuário

A reavaliação aqui tem uma função diferente da de quase todo capítulo de urgência. Você não está esperando melhora para dar alta: está medindo, hora a hora, se o intestino ainda está vivo e se a criança aguenta o trajeto. Todos os parâmetros abaixo são de beira de leito, todos cabem numa folha e nenhum depende do hospital ter alguma coisa que o seu não tem.

Uma regra vale para todos: medida sem horário não serve. Duas medidas do mesmo parâmetro, com horários anotados, valem mais que um exame caro — e é a diferença entre elas, e não o valor isolado, que decide se você liga de novo.

Três conversas acontecem nesta noite e elas têm públicos com necessidades opostas. A mãe precisa de honestidade sobre a incerteza sem perder a sensação de que alguém está no comando. O cirurgião do outro hospital precisa de uma frase que o faça levantar da cadeira nos primeiros cinco segundos. A regulação precisa de categoria e de prioridade, não de história clínica.

Há uma coisa em comum entre as três: nenhuma delas melhora com a palavra "provavelmente não é nada". Ela é dita por gentileza e é o que mais atrapalha depois, porque transforma a piora seguinte em quebra de confiança e faz a família chegar ao destino achando que o hospital de origem errou.

E uma advertência sobre um vocabulário específico: evite dizer "doença de Hirschsprung" à família enquanto a biópsia não existir. Nomear uma doença rara que ainda não foi confirmada faz a família procurar o nome na internet naquela mesma noite e encontrar a cirurgia, a colostomia e o prognóstico — antes de qualquer médico ter conversado com ela sobre isso.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Dez e quarenta da noite de um sábado, pronto-socorro pediátrico de um hospital municipal. Salomea tem três meses e nove dias e pesa 4,9 quilos — nasceu com 3,4 e a curva da caderneta subiu pouco e depois achatou. A mãe, Dativa Uruburetama, conta que a menina "nunca foi de fazer cocô sozinha": desde a maternidade evacua a cada três ou quatro dias, e só depois que a avó passa o termômetro ou introduz a ponta de um supositório. Há dois dias isso mudou. Salomea começou a evacuar sozinha, muito, líquido, e a mãe diz que "o cheiro tomou conta da casa". Hoje ficou quieta, mamou pouco, e a barriga, que sempre foi grande, ficou dura. Na triagem: temperatura axilar 38,4 °C, frequência cardíaca 178, enchimento capilar de três segundos. Ela está deitada na maca, acordada, olhando para o teto, e não chora quando você a descobre. O abdome é globoso, timpânico, tenso, com alças visíveis. O plantonista da pediatria está na sala de estabilização com outra criança há quarenta minutos, e a ficha da triagem diz, em letra de forma: DIARREIA AGUDA — AVALIAR DESIDRATAÇÃO.

1. primeiro, desconfiar do rótulo que veio na ficha

   A triagem escreveu diarreia aguda, e ela tem razão sobre o sintoma e está errada sobre a doença. Diarreia numa criança que nunca evacuou sozinha não é diarreia: é uma criança que estava obstruída e passou a esvaziar. O dado que reorganiza tudo já foi dito pela mãe na primeira frase e costuma ser ouvido como contexto — "nunca foi de fazer cocô sozinha", desde a maternidade. Constipação que começa no primeiro mês de vida é um dos sinais de alarme do guia brasileiro, e é o que tira esta criança do balcão da gastroenterite.

2. somar o escore em voz alta, em vez de julgar pela impressão

   Some os itens em vez de decidir pela cara da criança. Diarreia com fezes explosivas: dois. Diarreia com cheiro fétido: dois. Abdome distendido: dois. Febre: um. Letargia: um. Má perfusão periférica: um. São nove pontos antes de qualquer exame, num escore de vinte pontos cujo corte operacional é cinco — e ainda faltam a radiografia e o hemograma. O diagnóstico de trabalho passa a ser enterocolite associada à doença de Hirschsprung, com a doença de base ainda não diagnosticada aos três meses de vida.

3. o exame que confirma a hipótese de base, e a única vez que ele se faz

   Descubra a criança por inteiro e examine o períneo: o ânus está no lugar e tem calibre normal. Agora o toque retal, uma vez só. Nesta criança ele está indicado exatamente pela régua brasileira — há sinais de alarme e suspeita de causa orgânica —, e a informação que ele dá é dupla. Primeiro, o reto está estreito e vazio, que é o oposto da constipação funcional com retenção, em que o reto está dilatado e cheio de fezes. Segundo: ao retirar o dedo, sai uma descarga explosiva de gás e fezes líquidas fétidas. Mais dois pontos. Onze de vinte, e você ainda não pediu nada.

4. o que não fazer imediatamente depois desse achado

   A descarga alivia a distensão e é tentador repetir o toque para "esvaziar mais". Não repita. O toque diagnóstico se faz uma vez, registra-se o que saiu e como saiu, e a descompressão continuada passa a ser feita por sonda retal macia com solução fisiológica, que é o método com indicação na diretriz. E não interprete o alívio como resolução: o que está adoecendo esta criança agora não é o volume retido, é a infecção que o volume retido produziu.

5. a conduta imediata, que não espera exame nenhum

   Jejum. Acesso venoso e coleta de hemograma, gasometria com lactato, glicemia, eletrólitos, função renal, proteína C reativa como primeiro ponto de série, e hemocultura antes da primeira dose de antibiótico. Expansão com cloreto de sódio a 0,9%: para 4,9 quilos, 49 mililitros em 20 a 30 minutos, com reavaliação ao fim. Sonda gástrica aberta, pela distensão e pelo risco de vômito. Antibiótico intravenoso de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios, com o esquema definido pelo serviço — a diretriz manda o antibiótico e não publica dose. Aquecimento e glicemia seriada. Internação: nesta idade a diretriz é explícita, o limiar é baixo e abaixo de um ano é mais baixo ainda.

6. a radiografia, e o que procurar nela agora

   Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal, do diafragma ao períneo. Você procura cinco coisas e cada uma pontua ou muda a conduta: níveis hidroaéreos múltiplos, alças dilatadas, aspecto serrilhado da mucosa, interrupção do calibre no retossigmoide com ausência de ar distal, e pneumatose. Salomea tem alças difusamente dilatadas, níveis múltiplos e uma transição de calibre visível no retossigmoide. Mais três pontos, e um achado que aponta a doença de base. Não há pneumatose e não há ar livre — o que não tranquiliza, apenas informa que ainda não perfurou.

7. as lavagens retais, agora com outra frequência

   Sonda retal macia, lubrificada, com solução fisiológica morna, sem forçar contra resistência. Na suspeita de doença de Hirschsprung sem enterocolite, a frequência recomendada é de uma a três vezes ao dia, até a cirurgia; em enterocolite, são duas a três vezes ao dia até a criança estar bem para alta. Meça o perímetro abdominal antes e depois de cada uma, na mesma marca, e registre o que saiu. Se a lavagem não descomprimir, se a enterocolite não responder ao tratamento não operatório, ou se houver perfuração, a indicação passa a ser estomia — e o nível empírico mais seguro é o íleo distal.

8. o que se diz à mãe, e o que ainda não se diz

   Diga o que está acontecendo agora: que a menina tem uma infecção grave no intestino, que ela vai internar, que vai receber antibiótico na veia e ficar sem mamar por um tempo, e que a diarreia dos últimos dois dias não era melhora — era o começo disso. Diga também que há uma doença por baixo, que explica por que ela nunca evacuou sozinha, e que essa doença tem tratamento definitivo. Não a nomeie ainda: o nome vem depois da biópsia, e uma família que ouve o nome hoje vai encontrar a palavra colostomia na internet esta noite, antes de qualquer médico ter conversado com ela sobre isso.

9. o encaminhamento, e as três linhas que ele precisa ter

   A criança precisa de serviço com cirurgia pediátrica, patologista e capacidade de fazer biópsia retal — e a diretriz europeia é clara em que a cirurgia definitiva deve acontecer em centro com pelo menos dois cirurgiões colorretais pediátricos, patologia, radiologia e terapia intensiva neonatal. Escreva no encaminhamento três coisas que ninguém escreve: que a constipação começou no primeiro mês de vida; que o toque retal produziu descarga explosiva de gás e fezes; e que a radiografia mostra transição de calibre no retossigmoide. Essas três linhas encurtam a investigação do outro lado em dias, e são exatamente as que se perdem quando o encaminhamento diz apenas "gastroenterite e desidratação, encaminho para avaliação".

Três e vinte da manhã, alojamento conjunto de um hospital de porte médio que faz mil e duzentos partos por ano e não tem cirurgião pediátrico. Martiniano tem 30 horas de vida, nasceu de 39 semanas com 3.410 gramas, parto vaginal sem intercorrência, Apgar 9 e 10. Você é o interno da noite. A técnica te chama porque o bebê vomitou duas vezes nas últimas duas horas, e a segunda "veio amarelada". Você olha o pano: está manchado de amarelo-esverdeado. A mãe diz que ele mamou bem até a tarde, e que ainda não sujou nenhuma fralda de cocô desde que nasceu — só de xixi. Ao exame, Martiniano está corado, ativo, com choro forte, temperatura 36,8 °C, e o abdome está discretamente distendido, mole, sem massas, com ruídos presentes. O períneo, que você examina com lanterna, tem ânus presente, no lugar, de calibre normal, sem fístula. Você pede uma radiografia simples de abdome. O plantonista da pediatria olha o filme de longe e diz: "gás bem distribuído até o reto, não tem nível, não tem bolha, tá tranquilo. Deixa ele mamar e a gente reavalia às sete".

1. 1. O que você faz com a frase do plantonista, e por quê

   Decida se a radiografia descrita muda ou não a sua conduta, e escreva a razão em uma frase. Se você acha que ela tranquiliza, diga qual dos achados dela afasta o diagnóstico que te preocupa. Se você acha que não tranquiliza, diga por que um exame normal não fecha a porta.

2. 2. As quatro ordens que você dá antes de qualquer outra coisa

   Escreva as quatro condutas que entram agora, nesta ordem, e que não dependem de exame nenhum nem da opinião de ninguém. Para cada uma, escreva o motivo em cinco palavras.

3. 3. A primeira frase da ligação

   Escreva, palavra por palavra, a frase com que você abre o telefonema para o cirurgião pediátrico do hospital de referência às três e meia da manhã. Depois escreva a versão que você NÃO deve usar, para saber a diferença.

4. 4. Os números do bebê

   Martiniano pesa 3.410 gramas. Calcule o volume de uma expansão de 10 mL/kg com cloreto de sódio a 0,9% e quanto de sódio ela entrega, sabendo que a apresentação do elenco tem 0,154 mEq por mililitro. Depois diga qual é a única razão pela qual você adiaria o potássio na infusão de manutenção.

5. 5. O que você escreve na evolução, e o que faltaria se você não escrevesse

   Liste os oito dados que precisam estar registrados quando a ambulância chegar, e diga, para cada um, o que a equipe de destino perde se ele faltar.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Na criança com vômito verde e filme pouco expressivo, a informação decisiva continua sendo a suspeita de obstrução com risco de isquemia.

7. Questão integrativa 1

   Radiografia quase normal permite observar vômito bilioso até amanhecer?

8. Questão integrativa 2

   O primeiro contato depende de ter todos os exames?

9. Questão integrativa 3

   Atraso de mecônio confirma Hirschsprung?

10. Questão integrativa 4

    Irrigação retal pode ser improvisada pelo interno?

11. Questão integrativa 5

    Enterocolite precisa esperar biópsia positiva?

12. Questão integrativa 6

    Qual dado não pode faltar na transferência?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.