A sonda que para em doze centímetros

Onze e vinte da manhã de uma sexta-feira. A maternidade tem quarenta leitos, funciona dentro de um hospital municipal de porte médio, faz cerca de mil e quinhentos partos por ano e tem pediatra de plantão, aparelho de raio-X fixo, laboratório que roda até as dez da noite e nenhum cirurgião pediátrico. O hospital que tem cirurgião pediátrico e unidade neonatal cirúrgica fica a duzentos e dez quilômetros, e o transporte é da regulação estadual. Você é o interno da manhã. O berço 4 do alojamento conjunto tem um recém-nascido de quatro horas e quarenta minutos de vida.

Ele nasceu às seis e quarenta, de parto vaginal, trinta e oito semanas e cinco dias pela primeira ultrassonografia, três mil e cinquenta gramas, Apgar oito e nove. Chorou, corou, foi ao colo da mãe, ficou em contato pele a pele. O exame físico da sala de parto está escrito na folha e não tem nada: fontanelas normotensas, ausculta sem sopro, abdome flácido, ânus pérvio, quadris estáveis, membros simétricos. A mãe é Rebeca Porangatu, vinte e dois anos, primeira gestação, cinco consultas de pré-natal na unidade básica, sorologias todas não reagentes. O pai, Orozimbo Piaçabuçu, dormiu na cadeira ao lado.

O que aconteceu foi na primeira mamada. A técnica de enfermagem, Iduina, tinha ajudado a pega às onze e dez. O bebê sugou duas ou três vezes, engasgou, ficou roxo em volta da boca, tossiu, soltou o peito e escorreu leite pelo canto e pelo nariz. Melhorou sozinho em menos de um minuto, deitado de lado. A mãe está assustada e envergonhada em partes iguais, porque a explicação que já lhe deram duas vezes no corredor é que o leite desceu forte e ela precisa aprender a pega.

Iduina não aceitou essa explicação e é por isso que você foi chamado. Ela diz duas coisas que a folha de evolução não diz. A primeira é que trocou o pano do berço três vezes desde as oito da manhã, porque fica encharcado de saliva — saliva clara, espessa, que volta a acumular no canto da boca minutos depois de aspirada. A segunda é que isso já tinha acontecido às nove e meia, quando ofereceram o peito pela primeira vez, e ninguém registrou porque passou rápido.

Você olha o cartão da gestante enquanto anda até o berço. Há uma ultrassonografia obstétrica de trinta e quatro semanas com uma linha que ninguém sublinhou: líquido amniótico aumentado, maior bolsão de nove centímetros. Não há laudo de morfológico — o exame do segundo trimestre foi pedido e não foi feito, e o campo de observações da última consulta diz apenas retorno em quinze dias.

No berço, o recém-nascido está corado, ativo, com frequência respiratória de sessenta e quatro, tiragem intercostal discreta e saturação de noventa e três por cento em ar ambiente. Há saliva espumosa na boca e uma pequena coluna dela na narina esquerda. O abdome está globoso e timpânico à percussão, o que a folha da sala de parto não descrevia. Não há sopro. Não há dismorfismo evidente. Ele suga a chupeta com força e, quando suga, tosse.

Este capítulo tem uma trava e ela cabe numa frase. Recém-nascido com salivação que não seca, engasgo e cianose na mamada tem atresia de esôfago até prova em contrário, e a prova é passar uma sonda e ver onde ela para — não é esperar o próximo episódio, não é repetir a orientação de pega, não é pedir uma radiografia sozinha e não é oferecer o peito de novo para ver se acontece outra vez. Antes de tudo isso, antes até da sonda, existe um ato que não custa nada e que muda o desfecho: suspender a via oral. Cada mamada oferecida a um esôfago que termina em fundo cego é um episódio de aspiração, e a pneumonia por aspiração é o que mata esses recém-nascidos no Brasil, não a malformação em si.

O que você vai fazer nas próximas quatro horas é curto de listar e difícil de fazer bem: confirmar com a sonda, olhar uma radiografia que responde três perguntas de uma vez, procurar o que costuma vir junto, montar um pacote de cuidados que impeça a saliva de chegar ao pulmão, ligar para a regulação e conversar com duas pessoas que acabaram de ter o primeiro filho e ainda não sabem que ele não vai mamar tão cedo. Nada disso precisa de cirurgião pediátrico dentro do hospital. Tudo isso precisa de você.

Vale começar pela régua, porque ela é curta e o aluno precisa saber o tamanho dela antes de confiar. Não existe, no Brasil, protocolo clínico federal nem diretriz terapêutica de alcance nacional dedicada à atresia de esôfago. A doença entra nas normas federais em dois lugares e só neles: no manual da Declaração de Nascido Vivo, que lista os códigos com que ela é registrada, e numa única linha da tabela de profilaxia cirúrgica das diretrizes de antibiótico em unidades neonatais da Sociedade Brasileira de Pediatria, de março de 2025. O documento brasileiro que de fato ensina a conduta hora a hora é um protocolo de serviço — o da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, do complexo hospitalar da Universidade Federal do Ceará, versão 2, de agosto de 2022 — e é dele que sai quase toda a operacionalização deste capítulo. Isso não é lacuna do leitor nem do texto: é o estado da normatização brasileira em 2026, e a consequência prática é que o interno vai encontrar condutas diferentes entre serviços sem que nenhuma delas esteja desobedecendo a alguma norma nacional, porque não há norma nacional a obedecer.

No registro, a doença tem três códigos e a diferença entre eles é exatamente a que este capítulo ensina a fazer. Q39.0 é atresia de esôfago sem fístula; Q39.1 é atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica; Q39.2 é fístula traqueoesofágica congênita sem atresia. Os três estão no Apêndice E do manual da Declaração de Nascido Vivo, que é a lista oficial do que pode ser descrito no documento. Quem preenche o campo 6 da declaração e descreve a anomalia no campo 41 é o serviço onde o parto aconteceu — ou seja, o seu, mesmo quando a criança vai ser operada a duzentos quilômetros dali.

E aqui aparece um vão no desenho do registro que interessa justamente a esta doença. A instrução do campo 6 manda assinalar a anomalia congênita detectável no momento do nascimento. A atresia de esôfago quase nunca é detectável no momento do nascimento: ela aparece na primeira tentativa de alimentar ou na primeira sonda, horas depois, e o exame físico da sala de parto costuma ser normal — foi normal no berço 4. Os dois exemplos de preenchimento do próprio manual usam anomalias visíveis no exame da sala de parto: fissura labial com polegar duplicado, e perímetro cefálico abaixo de dois desvios-padrão. O manual trata de retificação da declaração, mas trata dela para o nome do recém-nascido e para o responsável legal, e não diz o que fazer quando a anomalia é diagnosticada depois de a declaração já ter sido emitida. Na prática isso empurra a doença para fora da estatística de quem nasceu, e é uma das razões pelas quais não existe um número brasileiro publicado de incidência que se possa citar: o país coleta o dado e não o devolve como taxa.

Sobre o pré-natal existe uma medida brasileira, e ela é específica o bastante para valer a pena. Um estudo de validação conduzido no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, em Recife, acompanhou 457 gestantes de risco submetidas a ultrassonografia morfológica entre março de 2002 e março de 2006 e confrontou cada diagnóstico intrauterino com o achado depois do parto. Doze fetos receberam suspeita pré-natal de atresia de esôfago. Sete confirmaram, cinco não confirmaram, e nenhum caso confirmado depois do parto tinha passado despercebido. Sensibilidade de 100%, especificidade de 98%, concordância pelo indicador kappa de 0,73. E o número que importa para a sala de parto: de cada dez suspeitas ultrassonográficas de atresia de esôfago, cerca de seis se confirmam. Foi a anomalia com a menor taxa de confirmação pós-natal de toda a série.

Duas leituras saem daí e as duas mudam o comportamento. A primeira é que a suspeita pré-natal é para ser levada a sério, e não para ser tratada como diagnóstico: quatro em cada dez recém-nascidos que chegam com essa suspeita escrita no encaminhamento vão passar a sonda sem dificuldade e vão mamar. A segunda, e mais importante para quem trabalha longe de um centro de medicina fetal, é que esses números vêm de um serviço de referência que examinou gestantes de alto risco. A ultrassonografia que a maioria das gestantes brasileiras faz não é essa, e um exame sem alteração descrita não exclui nada. O único achado que costuma aparecer no papel do pré-natal comum é o polidrâmnio, e ele estava lá, escrito, no cartão de Rebeca. O exame em si — o que cada ultrassonografia da gestação responde, o que o rastreio morfológico detecta e o que um laudo normal quer dizer — é de O que cada ultrassom responde, da apostila de Obstetrícia, que é a dona do assunto, e é lá que está a regra de que o feto com suspeita de atresia de esôfago deve nascer, sempre que possível, em maternidade com tratamento clínico-cirúrgico neonatal imediato. Este capítulo cede a ela o exame e a decisão de onde nascer, e fica com a parte que aquele capítulo não nomeia: o que o polidrâmnio isolado vale depois que a criança já nasceu, e num hospital sem cirurgião pediátrico — que é justamente a situação que a regra dela existe para evitar e que o berço 4 mostra que acontece assim mesmo.

O que vem junto é a outra metade da epidemiologia e talvez a que mais muda o plano. A atresia de esôfago é a malformação congênita mais comum do esôfago e raramente vem sozinha. O protocolo do serviço cearense registra associação com defeito cardíaco em 35% e com defeito do trato digestório em 15%, sobretudo em prematuros, e nomeia a associação VACTERL — defeitos vertebrais, atresia anal, cardíacos, fístula traqueoesofágica com atresia esofágica, defeitos renais e displasia radial do membro. O número cardíaco não é o mesmo em todas as fontes, e este é o que esta apostila adota. A tabela de Kobinger (Jornal de Pediatria, 2003), que o capítulo Sopro na criança: inocente ou não, da apostila de Cardiologia Pediátrica, usa como probabilidade pré-teste de cardiopatia, registra cardiopatia congênita em 20% das crianças com fístula traqueoesofágica e/ou atresia de esôfago e em 50% das que têm a associação VACTERL. Esta apostila fica com os 35% do protocolo cearense porque ele é o documento escrito para o recém-nascido com atresia de esôfago, e é de 2022, contra uma tabela de revisão de 2003; a escolha é desta apostila, e os 20% ficam registrados aqui com fonte e data. A conduta não depende dela: com 20% ou com 35%, a criança precisa de ecocardiograma antes de ir para a mesa.

Por que a raridade importa tanto na prática: um serviço que faz mil e quinhentos partos por ano não vê esse quadro com frequência suficiente para criar hábito. Ninguém no plantão vai reconhecer o padrão por já ter visto muitos. O reconhecimento vai vir de outro lugar — de alguém ter escrito, em algum lugar da sua cabeça, que saliva que não seca em recém-nascido é sinal e não é normalidade. Neste caso veio de uma técnica de enfermagem que trocou três panos e não aceitou a explicação da pega.

É por isso que este capítulo insiste tanto num gesto de dois minutos. A doença é rara, o diagnóstico é barato, o teste está na gaveta de qualquer posto de enfermagem do país, e o custo de não fazê-lo é uma pneumonia por aspiração que se instala durante as horas em que o bebê continua sendo oferecido ao peito para provar que o problema é a pega.

A interrupção do esôfago permite acúmulo de saliva no coto proximal, com risco de aspiração; uma fístula distal pode ainda permitir passagem de ar da via aérea ao estômago. Esses mecanismos explicam posição, drenagem e cuidado com pressão positiva. Sua necessidade deve ser julgada pela respiração: insuflação desnecessária é evitada, mas ventilação vital não é proibida.

Por que a cabeceira elevada e a aspiração contínua não são conforto

As duas medidas de posicionamento atacam uma via de aspiração cada. A cabeceira elevada em trinta a quarenta e cinco graus usa a gravidade contra o refluxo que sobe pela fístula: quanto mais vertical o eixo, mais difícil para o conteúdo gástrico vencer o trajeto até a traqueia. A aspiração contínua do coto proximal esvazia o copo antes que ele transborde, e por isso tem de ser contínua e não intermitente — aspirar de meia em meia hora deixa vinte e nove minutos de copo cheio. Nenhuma das duas trata a doença. As duas juntas compram o tempo que separa o berço 4 da mesa de cirurgia, e esse tempo se mede em horas de ambulância.

Há um detalhe de posição que confunde e vale explicitar: no recém-nascido já intubado, o decúbito e a inclinação passam a ser decididos pela equipe que ventila, porque o tubo protege a via aérea por cima mas não fecha a fístula por baixo. O protocolo brasileiro reserva a cabeceira elevada com aspiração contínua para o recém-nascido que não está intubado.

Esta doença não chega com o nome escrito na ficha. Chega como engasgo, como saliva, como uma mãe que está sendo corrigida na técnica da mamada, e às vezes como um recém-nascido que já está taquipneico sem que ninguém tenha entendido por quê. O que segue são os seis modos pelos quais ela se apresenta no alojamento conjunto brasileiro, na ordem em que costumam aparecer.

Vale um aviso de calibragem antes: nenhum desses achados é sensível o bastante para excluir a doença quando está ausente, e nenhum é específico o bastante para fechá-la quando está presente. Todos eles servem para uma coisa só, que é decidir passar a sonda.

A investigação inteira desta doença cabe em dois exames, e os dois estão dentro do hospital que não tem cirurgião pediátrico. Uma sonda e uma radiografia respondem se há atresia, onde ela para, se há fístula distal, se já há pneumonia e se há malformação vertebral aparente. Tudo o que vem depois disso é preparo para a cirurgia e não diagnóstico.

A ordem importa e é contraintuitiva para quem aprendeu que exame vem antes de conduta: aqui a suspensão da via oral precede o primeiro exame, porque ela não depende do resultado de nada e porque o dano que ela evita acontece justamente durante o tempo que o exame leva.

Salivação, engasgo e dificuldade de progressão da sonda exigem interromper alimentação e proteger a respiração. A equipe neonatal/cirúrgica orienta dispositivo, aspiração e transporte; evitar insuflação gástrica não significa negar ventilação necessária.

1. 1Interromper alimentação na suspeita e chamar ajuda, mantendo temperatura, glicemia e avaliação respiratória/circulatória.
2. 2Profissional treinado introduz sonda radiopaca apropriada sem forçar; comprimento sugere o problema, mas não é corte universal. Não repetir passagens traumáticas para atingir um número.
3. 3Radiografia de tórax e abdome com a sonda orienta o coto e o gás distal, sem contraste de rotina; o padrão sugere anatomia, mas ausência de gás não exclui absolutamente fístula pequena ou obstruída.
4. 4Manter cabeceira elevada e drenagem eficaz do coto, preferencialmente por dispositivo de duplo lúmen apropriado e baixa pressão regulada conforme protocolo, com conferência da patência e posicionamento.
5. 5Evitar CPAP ou máscara desnecessários que possam distender o estômago pela fístula. Se houver apneia ou ventilação inadequada, oferecer suporte ventilatório imediato pela equipe e planejar via aérea definitiva; não esperar sufocar para respeitar uma proibição.
6. 6Procurar malformações associadas e organizar exames sem retardar transferência necessária. Registrar o que está demonstrado e o que continua suspeito.
7. 7Transferir com suporte testado, plano para secreções e deterioração, informações clínicas e acesso às imagens. Ausência de fístula distal não torna o problema apenas nutricional ou dispensa vigilância respiratória.

Suspeita pré-natal e confirmação pós-natal. Na série do Recife citada, 7 de 12 suspeitas ultrassonográficas de atresia de esôfago foram confirmadas, correspondendo a valor preditivo positivo de 58,3%. Os sete casos confirmados foram reconhecidos no pré-natal, mas esse número pequeno limita a generalização da sensibilidade observada. Para a passagem de caso, registrar a suspeita, o serviço que a formulou e os achados disponíveis; a proporção da série não confirma nem afasta o diagnóstico de um recém-nascido individual.

Ressalva incompleta na tabela de profilaxia. A linha de atresia de esôfago nas diretrizes neonatais da SBP de 2025 traz dois asteriscos sem definição correspondente na versão consultada. Ela apresenta ampicilina-sulbactam ou cefoxitina, mas a nota ausente impede recuperar integralmente as condições dessa recomendação. Não completar o rodapé por analogia com outras cirurgias: confirmar o esquema com a equipe operadora e a comissão de controle de infecção, registrando a orientação recebida e distinguindo profilaxia de tratamento de infecção.

Duração da profilaxia. A linha específica de atresia de esôfago na tabela da SBP indica 24 horas, em concordância com a orientação geral do texto. Outras linhas da mesma tabela apresentam 24 a 48 horas para procedimentos diferentes. Esses intervalos não devem ser transferidos automaticamente para a atresia. Na prescrição e na passagem de caso, identificar procedimento, finalidade do antibiótico e momento previsto para reavaliação; infecção instalada exige avaliação própria, sem ser tratada como mera extensão da profilaxia.

Classificação da ferida e infecção prévia. O documento classifica a correção de atresia de esôfago como cirurgia limpa-contaminada, segundo a definição de acesso controlado aos tratos envolvidos sem contaminação identificada. Essa classificação descreve o procedimento e não exclui pneumonia aspirativa preexistente. Portanto, separar no raciocínio a prevenção de infecção do sítio cirúrgico e o tratamento de uma infecção já presente. A criança pode precisar de avaliação para ambos, por indicações que devem aparecer claramente na discussão com a equipe.

Leitura da classificação de risco. O quadro de Spitz reproduzido no protocolo apresenta uma linha de peso que deixa combinações de cardiopatia e peso sem enquadramento claro. Não utilizá-lo literalmente para classificar o recém-nascido ou atribuir uma probabilidade individual de sobrevida. A contribuição preservada para este capítulo é a importância de dois eixos: baixo peso e cardiopatia grave. Informar peso, idade gestacional, avaliação cardíaca disponível e condição clínica; o enquadramento prognóstico deve ser confirmado pela equipe especializada na referência apropriada.

Frequência dos tipos anatômicos. O protocolo apresenta faixas de 5% a 7% para o tipo A, 85% a 90% para o tipo C e 2% a 6% para o tipo E. Seus limites superiores não representam uma distribuição única que possa ser somada, e os tipos B e D não recebem estimativa no quadro. O dado útil é o predomínio do tipo C. A frequência populacional orienta a hipótese inicial, mas a anatomia de cada criança depende da investigação.

Prescrição antiga no seguimento. A menção a ranitidina no protocolo de 2022 já está sinalizada como superada no material de referência deste capítulo. A presença de um medicamento em um documento antigo não autoriza reproduzi-lo na prescrição neonatal. Da mesma forma, localizar omeprazol em cápsulas no elenco nacional não estabelece substituição, dose ou formulação adequadas para o recém-nascido. O manejo do refluxo após a correção pertence ao seguimento especializado, com conferência de indicação, apresentação e preparo junto à equipe e à farmácia.

Data da referência. A versão consultada do protocolo foi emitida em agosto de 2022 e previa revisão em agosto de 2024. Essa informação identifica a edição utilizada; não demonstra que todas as suas prescrições permanecem atualizadas, nem que exista ou inexista uma edição posterior. Usar o documento para compreender o percurso assistencial e confrontar os detalhes operacionais com a orientação do serviço que recebe a criança, sobretudo medicamentos, dispositivos de aspiração e cuidados pós-operatórios.

Indicação do contraste. O protocolo descreve exames sem e com contraste, mas não explicita um critério de transição entre eles. Descrever uma técnica não equivale a indicá-la para todos os pacientes. No percurso deste capítulo, a radiografia com a sonda orienta a investigação inicial, e não há contraste de rotina no serviço de origem. Se a equipe especializada considerar necessário um estudo adicional, esclarecer a pergunta diagnóstica, quem realizará o exame e em que local, considerando o risco de aspiração.

Escolha do antimicrobiano. O protocolo de 2022 cita cefotaxima ou ampicilina-sulbactam; a diretriz da SBP de 2025 cita ampicilina-sulbactam ou cefoxitina e recomenda parcimônia com cefalosporinas de gerações mais amplas. A decisão exige finalidade definida, contexto neonatal e padronização do serviço operador. A consulta à Rename registrada no material informa o elenco pesquisado, mas não determina o estoque hospitalar nem resolve sozinha a escolha. Confirmar disponibilidade e esquema com a farmácia e a equipe responsável, sem transformar ausência no elenco em impossibilidade de fornecimento.

Registro da malformação. O manual da Declaração de Nascido Vivo citado distingue Q39.0, atresia sem fístula; Q39.1, atresia com fístula traqueoesofágica; e Q39.2, fístula sem atresia. Registrar na evolução a suspeita ou confirmação, o horário e a anatomia efetivamente demonstrada, sem antecipar uma classificação ainda desconhecida. Se o diagnóstico ocorrer depois da emissão da declaração, consultar o setor responsável sobre o procedimento de atualização. O registro clínico e a comunicação administrativa precisam ser acompanhados; um não garante automaticamente a conclusão do outro.

Sondagem de rotina e investigação dirigida. A recomendação nacional citada desaconselha passagem sistemática de sonda para rastrear atresias no recém-nascido saudável. Ela não elimina a investigação de salivação persistente, engasgo, cianose ou dificuldade de alimentação. Nessa situação, seguir o fluxo de avaliação com profissional treinado e sem forçar a sonda. No recém-nascido assintomático com suspeita pré-natal, discutir o plano antes da oferta alimentar com a equipe neonatal, levando o laudo e as condições locais de observação em conta.

Cardiopatias associadas. As fontes citadas apresentam estimativas de 35% no protocolo neonatal de 2022 e 20% em uma tabela pediátrica de 2003. O capítulo mantém a origem de cada número: eles não devem ser combinados em uma estimativa única nem escolhidos apenas pela data de publicação. A diferença não altera o ponto assistencial comum às referências: investigar cardiopatia associada e organizar a avaliação cardíaca no planejamento cirúrgico. Na comunicação com a família, a frequência populacional não substitui o resultado do exame da criança.

Unidade e dispositivo de aspiração. O protocolo consultado registra 60 a 80 cmH2O, equivalentes a aproximadamente 44 a 59 mmHg. A conversão ilustra por que repetir o mesmo número em vacuômetros com unidades diferentes pode alterar a sucção aplicada. Essa faixa documental não substitui a regulagem indicada para o dispositivo utilizado. Seguir o fluxo principal: drenagem do coto por sistema apropriado, pressão regulada pela equipe, conferência de patência e posicionamento e verificação da unidade exibida antes do transporte.

Conferência da infusão de glicose. No exemplo do capítulo, uma taxa de 5 mg/kg/min com solução glicosada a 10% corresponde a 72 mL/kg/dia. Para 3,05 kg, são 219,6 mL/dia ou 9,15 mL/h. Com arredondamento para 9 mL/h, a oferta calculada é cerca de 4,9 mg/kg/min. Registrar concentração, peso usado no cálculo, volume horário e taxa resultante permite conferir a bomba. O exemplo aritmético não dispensa acompanhar glicemia e balanço hídrico para ajustar a prescrição à evolução.

A linha do tempo desta manhã tem uma característica que vale dizer antes de começar: nenhum dos oito marcos abaixo exige cirurgião pediátrico, aparelho que este hospital não tenha, ou decisão que o interno não possa tomar com o pediatra do plantão. O que eles exigem é ordem. Feita na ordem certa, essa sequência entrega ao serviço de destino um recém-nascido que não aspirou mais nada desde as onze e vinte. Feita fora de ordem, ela entrega o mesmo bebê com pneumonia.

Os horários são os desta cena e servem de escala, não de meta. Em serviço com radiografia mais lenta ou com regulação mais demorada, o que não pode escorregar são os três primeiros marcos, porque só eles interrompem o dano em curso. Radiografia, exames e telefonema toleram meia hora a mais; via oral suspensa, sonda e aspiração não toleram nenhuma.

Uma advertência sobre o item que costuma ser feito por reflexo e que aqui é o mais perigoso: se este bebê piorar do ponto de vista respiratório, o impulso treinado — pegar o balão e a máscara — é o impulso errado. Ventilação com pressão positiva insufla o estômago pela fístula e piora a mecânica que se queria melhorar. A conduta é oxigênio suplementar sem pressão, cabeceira elevada, aspiração do coto conferida, e intubação se o desconforto for significativo. O manejo da via aérea do recém-nascido é de Reanimação neonatal em sala de parto, da apostila de Neonatologia; resta a estas páginas justificar por que, nesta criança, a etapa de sempre passa a ser contraindicada.

1. 11h20 — Via oral suspensa, antes de qualquer outra coisa

   Este é o único ato da lista que não depende de exame, de telefonema nem de confirmação, e é o que separa o desfecho bom do ruim. Enquanto a hipótese estiver de pé, nada entra pela boca: nem leite materno, nem fórmula, nem água, nem chá, nem soro glicosado, nem a chupeta molhada em leite que a avó ofereceu no corredor. A conversa com a mãe acontece agora e junto com a razão — suspender a mamada sem explicar por quê produz uma família que oferece o peito escondido, e isso acontece de verdade em alojamento conjunto. Registre a hora exata da suspensão: ela é o marco zero da contagem que o serviço de destino vai querer.

   Prescrição

   • Jejum absoluto por via oral a partir de agora, incluindo leite materno ordenhado
   • Retirar a chupeta e qualquer objeto que a família molhe em leite; avisar acompanhante e visita, não só a mãe
   • Escrever na evolução a hora da suspensão e a frase que foi dita à mãe
   • Orientar a ordenha das mamas para manter a lactação, e guardar o leite refrigerado e identificado — a criança vai precisar dele depois
   • Não instilar nada pela sonda, nem água, nem medicamento, em nenhum momento

2. 11h25 — A sonda, medida e mantida

   Sonda calibrosa, do calibre 8, pela boca ou pela narina, passada sem forçar. Anote em centímetros o comprimento efetivamente introduzido antes de a sonda parar, e não apenas passou ou não passou. Parou em torno de dez a doze centímetros: o caso está fechado do ponto de vista da decisão, e nada do que vier depois vai reabri-lo. Passou até o estômago com facilidade e com aspirado gástrico compatível: a atresia com coto proximal está afastada, mas fístula sem atresia continua possível se os engasgos se repetirem, e isso vai para a evolução por escrito. Sonda que enrola e aceita comprimento demais é leitura falsa e pede repetição com sonda mais calibrosa.

   Prescrição

   • Sonda calibre 8, oro ou nasogástrica, introduzida sem forçar; sonda mais fina enrola no coto e falseia a leitura
   • Registrar o comprimento introduzido em centímetros e a hora, na evolução e na guia de transferência
   • Manter a sonda no coto — não retirar depois do teste; ela é o instrumento da aspiração contínua e o marcador da radiografia
   • Se passou até o estômago: aspirar e descrever o conteúdo, e manter a via oral suspensa até a reavaliação

3. 11h35 — O pacote antiaspiração: posição, aspiração contínua, decúbito

   Aqui se monta o arranjo que vai segurar esta criança pelas próximas horas de espera e de estrada. Cabeceira elevada em trinta a quarenta e cinco graus, para dificultar que o conteúdo gástrico suba pela fístula. Aspiração contínua do coto proximal, e não intermitente, para esvaziar o fundo cego antes que ele transborde. O protocolo brasileiro descreve dois arranjos conforme a saliva: para saliva fluida, uma sonda mais fina introduzida dentro da sonda calibre 8 e conectada à aspiração; para saliva espessa, um cateter de duplo lúmen, com um lúmen na aspiração e o outro gotejando soro fisiológico para não deixar a ponta entupir. Se o serviço não tem cateter de duplo lúmen — e o do berço 4 não tem —, o arranjo simples com duas sondas resolve, e é o que se instala.

   Prescrição

   • Cabeceira elevada a 30-45 graus, mantida também durante o transporte; conferir a inclinação depois de cada manipulação
   • Drenagem do coto proximal com dispositivo apropriado, preferencialmente Replogle de duplo lúmen, em baixa pressão regulada conforme fabricante e protocolo neonatal; conferir unidades, funcionamento e posicionamento com a equipe.
   • Não improvisar uma sonda dentro de outra sem sistema validado. Se o dispositivo apropriado estiver indisponível, a equipe define aspiração alternativa frequente e transferência, com vigilância contínua.
   • Irrigação para manter patência apenas conforme protocolo específico, em volume e frequência prescritos e com retorno conferido; não iniciar gotejamento contínuo improvisado de 15–20 mL/h no coto.
   • Conferir a patência da aspiração de hora em hora e registrar; sonda entupida é aspiração desligada sem ninguém saber
   • O objetivo é evitar acúmulo de secreções. Aspiração intermitente espaçada não equivale à drenagem contínua eficaz; quando necessária por falta de dispositivo, a alternativa deve ser definida e vigiada pela equipe, sem deixar a criança sem proteção.

4. 11h50 — Calor, acesso venoso e soro de manutenção

   Normotermia entre 36,5 e 37,4 graus, medida e registrada — recém-nascido despido para exame e para radiografia esfria depressa, e hipotermia piora tudo o que vem depois. Acesso venoso periférico calibroso e bem fixado, com coleta no mesmo punho. Este bebê não está desidratado nem mal perfundido, então não há indicação de expansão; se houvesse, seriam 10 mL/kg de cloreto de sódio a 0,9%, o que para 3,05 kg dá 30 mL em vinte a trinta minutos, com reavaliação ao fim. O que ele precisa é de soro de manutenção com aporte de glicose, porque está em jejum desde as onze e vinte e vai continuar por muitas horas.

   Prescrição

   • Manter normotermia entre 36,5 e 37,4 graus; medir e anotar a temperatura axilar de hora em hora
   • Acesso venoso periférico calibroso e fixado; colher no mesmo acesso hemograma, gasometria, glicemia, ureia, creatinina, sódio, potássio e cálcio, e coagulograma
   • Soro de manutenção com glicose a 10% para taxa de infusão de glicose de 5 mg/kg/min: 72 mL/kg/dia, o que para 3,05 kg dá 220 mL/dia, ou 9 mL/h em bomba
   • Conferir a conta pelo caminho inverso antes de instalar: 9 mL/h de glicose a 10% em 3,05 kg devolvem taxa de 5 mg/kg/min
   • Glicemia capilar a cada 2 horas nas primeiras 6 horas de jejum e antes de embarcar na ambulância
   • Se houver má perfusão: cloreto de sódio a 0,9%, 10 mL/kg — 30 mL neste bebê — em 20 a 30 minutos, e reavaliar antes de repetir

5. 12h10 — Radiografia panorâmica, com a sonda dentro

   Uma única radiografia, incluindo tórax e abdome no mesmo filme, com a sonda posicionada. Ela vai responder onde a sonda parou, se há ar abaixo do diafragma, se já há infiltrado e se aparece malformação vertebral. Não retire a sonda para o exame e não peça radiografia de tórax isolada — cortar o abdome custa a informação que decide o tipo. Contraste não entra nesta etapa: a coluna de ar do próprio coto já desenha o fundo cego, e contraste despejado num coto cheio de saliva transborda para a laringe.

   Prescrição

   • Radiografia panorâmica de tórax e abdome, em decúbito dorsal, com a sonda mantida no coto proximal
   • Não administrar contraste; a indicação de estudo contrastado, quando existir, é da equipe cirúrgica de destino
   • Ler e registrar as quatro respostas: onde a sonda parou, se há ar no trato gastrointestinal, se há infiltrado pulmonar, se há malformação vertebral
   • Manter cabeceira elevada e aspiração ligada durante o transporte até a sala de raio-X e durante o exame
   • Guardar a imagem em mídia ou garantir acesso remoto para o serviço de destino; laudo verbal por telefone não substitui a imagem

6. 12h30 — Procurar o que vem junto, e decidir sobre antibiótico

   Exame dirigido às cinco áreas da associação VACTERL: ânus, membros superiores com atenção ao rádio e ao polegar, coluna, precórdio e diurese. Peça ecocardiograma e ultrassonografia de abdome; se o serviço não os tem, escreva na guia que faltam e por quê, em vez de segurar a criança para consegui-los. Sobre antibiótico, é preciso separar duas coisas que se confundem. Profilaxia cirúrgica é ato do serviço que opera, administrado trinta minutos antes da incisão, e não do serviço que transfere. Tratamento de pneumonia aspirativa instalada, ou de risco infeccioso materno, é decisão clínica de agora — e aí a régua não é a tabela de profilaxia, é a de sepse neonatal, que é de Começar sem saber, parar sem prova, da apostila de Neonatologia, dona do assunto e do esquema.

   Prescrição

   • Exame dirigido e registrado das cinco áreas: ânus pérvio e no lugar, membros superiores e polegares, coluna, ausculta precordial, diurese nas primeiras horas
   • Solicitar ecocardiograma e ultrassonografia de abdome total; se indisponíveis no serviço, registrar na guia que precisam ser feitos antes da cirurgia
   • Não iniciar profilaxia cirúrgica no hospital de origem: ela é administrada 30 minutos antes da incisão, no serviço que opera
   • Havendo infiltrado na radiografia, febre, ou fator de risco infeccioso materno: colher hemocultura e iniciar antibiótico pelo esquema de sepse neonatal do serviço, deixando registrada a indicação
   • Escrever explicitamente na guia se antibiótico foi ou não iniciado, qual, em que dose e a que horas — para o serviço de destino não repetir nem interromper às cegas

7. Desde a suspeita — contato; atualizar depois dos exames e intervenções

   São duas ligações e elas têm conteúdos diferentes. A da regulação abre a vaga e o transporte, e precisa de idade, peso, diagnóstico, estado respiratório e a informação de que a criança está em jejum com aspiração contínua instalada. A do cirurgião pediátrico do serviço de destino é clínica: o que a sonda mostrou, o que a radiografia mostrou, se há ar no abdome, se há infiltrado, o que já foi feito e o que falta. Registre nome, horário e conteúdo de cada uma. A mecânica da regulação, os critérios de vaga e o que fazer quando a vaga não sai são de O paciente que some no caminho, da apostila de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva, que é a dona da regulação e da transferência; o que é deste capítulo é o conteúdo clínico que precisa atravessar a linha.

   Prescrição

   • Ligar para a regulação estadual e registrar nome do regulador, horário e número do chamado
   • Ligar para o cirurgião pediátrico do serviço de destino e passar: sonda parou em quantos centímetros, se há ar abaixo do diafragma, se há infiltrado, peso, idade em horas, temperatura, glicemia, e o que já está instalado
   • Perguntar explicitamente duas coisas: se o serviço quer o ecocardiograma feito antes do embarque, e se quer algum antibiótico iniciado agora
   • Anotar a resposta com a hora e o nome de quem respondeu — é o que protege o paciente e o interno quando a conduta for questionada depois
   • Não desligar sem ter combinado quem liga de novo, e em quanto tempo, se a vaga não sair

8. 14h10 — O transporte, e o que não se faz na estrada

   A ambulância é o trecho em que tudo o que foi montado nas últimas três horas pode se desfazer sem que ninguém perceba, porque o bebê vai embrulhado, num veículo em movimento, com uma equipe que não o acompanhou desde o começo. Duas coisas viajam com ele e valem mais que o resto: a aspiração ligada e a cabeceira elevada. Duas coisas viajam no papel: o que foi feito com hora, e o que não foi feito e por quê.

   Prescrição

   • Aspiração contínua mantida durante todo o trajeto, com fonte de vácuo do próprio veículo conferida antes de sair
   • Cabeceira elevada a 30-45 graus fixada de modo que não se desfaça com o movimento
   • Incubadora de transporte aquecida e temperatura conferida antes do embarque e na chegada
   • Nada por via oral em nenhuma circunstância durante o trajeto, incluindo chupeta molhada para acalmar
   • Se houver deterioração, conferir coto, oxigenação e ventilação e acionar equipe capaz de manejar via aérea. Ventilar imediatamente quando necessário, minimizando insuflação gástrica e planejando intubação por operador habilitado; não manter apenas oxigênio em paciente que não ventila.
   • Guia com: hora da suspensão da via oral, comprimento da sonda, achados da radiografia, exames colhidos e pendentes, antibiótico sim ou não, temperatura e glicemia seriadas, telefone do plantão de origem
   • Cartão da gestante ou cópia da ultrassonografia com o polidrâmnio, se existir, dentro do envelope

Reavaliar, aqui, serve a um propósito que não é o habitual em urgência. Ninguém está à espera de melhora clínica — a doença dele não melhora com nada do que você tem. Está vigiando se as três coisas que você montou continuam funcionando enquanto o relógio da transferência corre, e está procurando o único evento que muda a urgência do transporte, que é a aspiração se instalando.

Por isso quase todos os parâmetros abaixo são de processo e não de doença: eles perguntam se a aspiração está ligada, se a cabeceira continua elevada, se o jejum foi mantido de fato. Num alojamento conjunto movimentado, com troca de plantão no meio, é exatamente isso que se desfaz — e se desfaz em silêncio.

A conversa desta manhã tem uma dificuldade específica que a distingue de quase toda má notícia de enfermaria: ela é dada a duas pessoas que ainda estão no primeiro dia da coisa mais feliz que já lhes aconteceu, num quarto onde há outras mães amamentando, e sobre um bebê que está ali, à vista, corado e ativo. Não há nada de visivelmente errado com ele. Tudo o que sustenta o que você vai dizer é uma sonda que parou e uma radiografia que a mãe não sabe ler.

A técnica de dar má notícia — quem convocar, onde sentar, como abrir, o que fazer com o silêncio — não é deste capítulo: é de Comunicação de más notícias, da apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática. O modo de falar de prognóstico quando ainda não se sabe o desfecho é de O que se diz quando não se sabe, do mesmo grupo. Aqui está o conteúdo: o que precisa ser dito sobre esta doença, com que palavras, e o que não pode ser dito nesta manhã porque ainda não se sabe.

Um princípio governa as sete falas abaixo. Você é o serviço que descobre, não o que trata. Toda promessa sobre cirurgia, sobre tempo de internação e sobre resultado pertence à equipe que vai operar, e uma frase generosa dita aqui vira, duas semanas depois, uma família que acha que foi enganada. O que você tem para oferecer é outra coisa e não é pouco: explicar o que está acontecendo, dizer o que já foi feito, e dizer com honestidade o que ainda não se sabe.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Duas e quarenta da manhã de uma terça-feira, mesma maternidade, outro plantão. O berço 2 tem um recém-nascido de três horas de vida, filho de Bertulina Paranapiacaba, de trinta e seis semanas e cinco dias, dois mil e cem gramas, nascido de parto vaginal sem intercorrência. Ele ainda não recebeu nada por via oral porque a mãe estava cansada e a primeira mamada ficou para depois do descanso. A enfermeira chamou por outro motivo: o bebê está com secreção espumosa saindo pela boca e pelas narinas, que ela já aspirou duas vezes e que voltou nas duas. Ao exame, corado, ativo, frequência respiratória de cinquenta e dois, saturação de noventa e seis por cento em ar ambiente, abdome plano e macio, e um sopro sistólico de intensidade dois em seis no bordo esternal esquerdo.

1. primeiro, reconhecer que o achado chegou antes do sintoma

   Este recém-nascido não engasgou, não cianosou e não recebeu nada por via oral — e é exatamente por isso que ele é o caso bom. A salivação espumosa que retorna depois de aspirada existe independentemente de alimentação, porque ela vem do coto que enche e transborda. Aqui o diagnóstico pode ser feito antes de a criança pagar por ele. A primeira decisão, tomada agora e não depois do exame, é que a primeira mamada não vai acontecer.

2. segundo, a sonda, com o calibre certo e o número anotado

   Sonda calibre 8, sem forçar. Ela para com onze centímetros introduzidos. Anota-se o número, e não a palavra. O caso está fechado do ponto de vista da decisão: via oral suspensa em definitivo, sonda mantida no coto, aspiração contínua instalada, cabeceira a trinta graus, e o telefone na mão. Nada disso espera radiografia.

3. terceiro, a radiografia panorâmica — e o achado que muda a história

   Filme único de tórax e abdome, com a sonda dentro. A sonda aparece detida no fundo cego, com a coluna de ar do coto desenhada. Não há infiltrado. E não há ar nenhum abaixo do diafragma: nem bolha gástrica, nem gás nas alças. O abdome plano do exame físico ganha explicação.

4. quarto, ler o que a ausência de ar informa

   Ausência de ar abaixo do diafragma significa ausência de fístula distal. Este não é o tipo mais comum: é o arranjo que responde por algo entre cinco e sete por cento dos casos, com dois cotos isolados. As consequências práticas são três. Não há refluxo ácido pela via aérea, então uma das duas vias de aspiração não existe. A barriga não vai distender, então o parâmetro do perímetro abdominal perde valor aqui. E os cotos costumam estar longe um do outro, o que significa que a junção imediata pode não ser possível e que a criança pode precisar de uma via de alimentação no estômago por semanas.

5. quinto, entender que o prazo mudou de natureza, não de urgência

   Sem fístula distal, o problema respiratório é menos agudo — e é tentador concluir que a transferência pode esperar a manhã. Não pode, por dois motivos. A saliva continua transbordando para a laringe, e a via de aspiração de cima é justamente a que permanece aberta neste tipo. E a decisão cirúrgica é mais complexa, não menos: quem vai operar precisa de tempo para planejar, não de um bebê chegando com pressa depois de doze horas perdidas.

6. sexto, o sopro, que aqui não é detalhe

   Sopro sistólico neste recém-nascido, com esta malformação, não é para ser observado. Ele entra na guia de transferência com essas palavras e reforça o pedido de ecocardiograma antes da cirurgia — que já era recomendação, e que agora tem achado clínico atrás. A interpretação do sopro em si é de Sopro na criança: inocente ou não, da apostila de Cardiologia Pediátrica, e o que este capítulo faz é não deixá-lo passar como achado sem consequência.

7. sétimo, o quadro de risco que não classifica este bebê

   Vale ver o quadro de risco de Spitz que o protocolo brasileiro reproduz e perceber que ele não classifica esta criança. O quadro, como impresso, tem grupo I acima de 1.500 g sem malformação cardíaca grave, grupo II igual a 1.500 g com malformação cardíaca grave e grupo III abaixo de 1.500 g com malformação cardíaca grave. Um bebê de 2.100 g com cardiopatia grave — se o ecocardiograma confirmar uma — não cabe em nenhum dos três. O que o quadro ensina bem continua valendo e é o que se usa: peso baixo e cardiopatia grave são os dois eixos que pioram o prognóstico, e nenhum dos dois muda o que se faz nesta madrugada.

8. oitavo, o que se prescreve enquanto se espera

   A equipe organiza drenagem eficaz do coto com dispositivo apropriado e baixa pressão regulada, conferindo posição e patência antes da transferência. Não improviso cateter dentro de outro nem infusão contínua no coto; se faltar Replogle, combino alternativa e vigilância com neonatologia. Cabeceira, temperatura, glicemia e suporte respiratório seguem monitorados, com plano explícito para deterioração.

9. nono, o telefonema e a conversa

   Ao cirurgião: sonda parou em onze centímetros, ausência total de ar abaixo do diafragma, sem infiltrado, 2.100 g, três horas de vida, sopro presente, jejum desde as duas e quarenta, aspiração e cabeceira instaladas, ecocardiograma indisponível aqui. À mãe, que ainda não deu de mamar nenhuma vez: que o filho tem uma parte do esôfago que não se formou, que por isso não vai poder mamar até ser operado, que ela deve começar a ordenhar hoje, e que o coração dele vai ser examinado no outro serviço — dito nessa ordem, e com a pergunta da culpa respondida antes de ela ser feita.

Sete e cinquenta da manhã de um domingo, mesma maternidade. Chega ao alojamento conjunto, vindo de um hospital de pequeno porte a quarenta quilômetros, um recém-nascido de dez horas de vida, filho de Ludovina Tucuruí, a termo, três mil e duzentos gramas. Na guia vem escrito, à mão: 'RN com suspeita pré-natal de atresia de esôfago (USG 32 semanas: polidrâmnio, bolha gástrica pequena). Encaminho para avaliação.' O bebê está corado, ativo, sem desconforto, com saturação de noventa e sete por cento em ar ambiente, abdome levemente globoso e timpânico, sem sopro. A mãe informa que ele mamou duas vezes durante a noite, no hospital de origem, e que engasgou 'só um pouquinho' na segunda. O pediatra do serviço de origem passou sonda antes de encaminhar e anotou na guia: 'sonda gástrica nº 6 passada sem dificuldade, 22 cm.'

1. 1. Decida se a sonda anotada na guia descarta a hipótese, e escreva a razão em uma frase

   Se você acha que descarta, diga qual característica dessa sondagem sustenta a conclusão. Se você acha que não descarta, diga exatamente o que há de errado no registro — e o que você faria diferente antes de aceitar o resultado.

2. 2. Decida o que fazer com a próxima mamada, e quando

   A criança já mamou duas vezes e está bem. Diga se você libera a terceira mamada, se suspende a via oral, ou se condiciona a decisão a alguma coisa — e diga a qual. Se você suspender, escreva a frase que vai dizer à mãe, que passou a noite alimentando o filho e agora vai ouvir que não pode.

3. 3. Liste os três achados do exame e da história que mais pesam na sua decisão, em ordem

   Há informações que apontam para lados opostos nesta vinheta. Escolha as três que mais pesam, diga para que lado cada uma aponta, e diga qual delas você mandaria conferir primeiro se pudesse conferir só uma.

4. 4. Diga o que a suspeita pré-natal escrita na guia vale, em números, e o que você faz com ela

   Existe um dado brasileiro sobre quanto vale a suspeita ultrassonográfica de atresia de esôfago. Diga qual é a ordem de grandeza, diga em que tipo de serviço ele foi medido, e diga se isso torna a suspeita desta guia mais forte ou mais fraca do que aquela medida.

5. 5. Escreva a evolução de quatro linhas que fica no prontuário deste domingo

   Independentemente da conduta que você escolher, alguém vai ler essa evolução às sete da noite. Escreva o que precisa estar nela para que o plantão seguinte não recomece do zero nem repita o que já foi feito.

6. Continuidade do caso e prática do internato

   Siga o recém-nascido desde a interrupção da mamada até o transporte: suporte eficaz importa mais que executar uma lista em horários fixos.

7. Questão integrativa 1

   Doze centímetros é um corte diagnóstico universal?

8. Questão integrativa 2

   Ausência de gás garante que não existe fístula?

9. Questão integrativa 3

   Qual é o objetivo da aspiração do coto?

10. Questão integrativa 4

    Pode-se improvisar infusão contínua de soro no coto para desentupir?

11. Questão integrativa 5

    Apneia deve ser conduzida só com oxigênio para não insuflar o estômago?

12. Questão integrativa 6

    O ecocardiograma indisponível pode segurar a transferência?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.