Invaginação intestinal do lactente

Benício tem sete meses e 8 quilos. Chega ao pronto-socorro às duas da manhã no colo do pai, e é a terceira vez em vinte e seis horas que essa família atravessa a porta de um serviço de saúde. Na primeira, ontem de manhã, saiu com diagnóstico de cólica e uma receita de simeticona. Na segunda, à tarde, com diagnóstico de virose e orientação de soro caseiro. Agora o pai não pediu senha: entrou dizendo que o filho “não está mais chorando direito”.

A mãe conta o que aconteceu desde ontem, e conta bem. Benício estava perfeito. Mamou, brincou, dormiu a sesta. Às nove da manhã começou a gritar de repente, encolheu as pernas contra a barriga, ficou vermelho e depois branco. Durou uns três minutos. Passou. Ele voltou a brincar. Quarenta minutos depois, de novo: o mesmo grito, as mesmas pernas encolhidas, a mesma palidez. Vomitou o leite. Foi assim o dia inteiro. À noite as crises continuaram iguais, mas o que mudou foi o intervalo: em vez de voltar a brincar, ele passou a ficar mole, quieto, de olho semiaberto, sem interesse em nada. O último vômito foi esverdeado. E há uma hora, ao trocar a fralda, saiu pouca coisa: uma gosma com sangue escuro, que a mãe descreve como geleia.

O que está escrito nas duas passagens anteriores é o retrato do problema. Da primeira consulta consta: “choro, abdome flácido e indolor à palpação, ativo e reativo, sem sinais de alarme”. Da segunda: “vômitos, hidratado, abdome sem visceromegalias, orientado retorno se piora”. As duas descrições estão corretas. Foram feitas por médicos atentos, que examinaram a criança com cuidado. E as duas examinaram Benício no intervalo — porque é no intervalo que a criança está calma o bastante para ser examinada, e é exatamente no intervalo que o abdome de quem tem invaginação pode estar flácido e indolor.

Agora, às duas da manhã, o exame é outro. Benício está hipotônico no colo, pálido, sem sorriso social, com olhar que não acompanha. A frequência cardíaca é 168, o enchimento capilar é de três segundos, as extremidades estão frias. O abdome está discretamente distendido; à palpação profunda no quadrante superior direito há uma massa alongada, firme, mal delimitada, e a fossa ilíaca direita parece vazia. No toque retal, o dedo sai com muco sanguinolento. Enquanto o exame acontece, Benício acorda gritando, encolhe as pernas, endurece a barriga por dois minutos e volta a apagar.

Nada nessa história é raro, obscuro ou dependente de exame sofisticado. A doença de Benício tem um padrão que a distingue de qualquer outra coisa que faça um lactente chorar, e o padrão estava disponível desde a primeira consulta: crises de dor bem delimitadas, com começo e fim súbitos, separadas por intervalos — e um intervalo que foi piorando de “volta a brincar” para “fica mole”. O sangue nas fezes, que finalmente convenceu a família a voltar, é o achado mais tardio de todos, e o que menos informação nova traz: quando ele aparece, a mucosa do segmento invaginado já está isquêmica.

Nos próximos vinte minutos alguém vai decidir três coisas por Benício: se pede uma ultrassonografia de abdome agora ou espera amanhecer, se liga para o cirurgião pediátrico antes ou depois do exame, e se coloca ou não uma sonda e um acesso enquanto o exame não sai. Dessas três decisões depende se Benício vai passar por um enema de vinte minutos e mamar de manhã, ou por uma laparotomia com ressecção de íleo terminal. As duas coisas acontecem no Brasil todo dia, com a mesma doença, e a diferença entre elas quase nunca é o cirurgião: é quantas horas se passaram antes de alguém dizer a palavra invaginação.

A invaginação intestinal é a causa mais frequente de obstrução intestinal no segundo semestre de vida. O pico está entre o quinto e o nono mês; a série nacional brasileira, montada em 53 hospitais sentinela de sete estados, encontrou a faixa de quatro a sete meses como a mais acometida, com idade mediana de seis meses e média de 5,8 meses. Cerca de 65% dos casos ocorrem abaixo de um ano de idade, e há predomínio masculino — 57% dos 401 casos investigados naquela série, 59,7% dos 1.102 casos do período mais longo. A consequência clínica é direta: em lactente entre quatro e nove meses com choro paroxístico, a invaginação não é hipótese remota que se lembra depois de excluir tudo. É a primeira causa cirúrgica da lista, e o diagnóstico que precisa ser afastado antes de a criança ir para casa.

A incidência publicada varia de 1,5 a 4,3 casos por 1.000 recém-nascidos nas casuísticas internacionais. Os dados brasileiros de internação são muito menores: entre 2000 e 2010, o Sistema de Informações Hospitalares registrou 2.183 internações por invaginação em menores de um ano nas 27 unidades federadas — média de 198 casos por ano —, o que dá coeficiente médio de incidência de 0,61 por 10.000 nascidos vivos. Um serviço de porte médio, portanto, vê poucos casos por ano, e um interno pode terminar o estágio de pediatria sem ver nenhum. Essa raridade aparente é parte do problema: a doença é rara o suficiente para não estar na cabeça de quem atende, e frequente o suficiente para aparecer no seu plantão.

O número que define o capítulo não é o de incidência. É o de atraso. Naquela mesma série nacional, 230 das 401 crianças — 57,4% — passaram por dois ou mais atendimentos médicos até o diagnóstico ser feito; 93 delas passaram por três a seis. E 148 crianças, 36,9% do total, só foram diagnosticadas e tratadas depois de 48 horas de evolução. A invaginação não costuma chegar tarde por distância, ambulância ou falta de leito. Chega tarde porque foi vista, examinada e liberada — com o nome de cólica, virose ou gastroenterite.

O preço desse atraso está na proporção de crianças que precisou de cirurgia. Das 401, apenas 19 — 4,7% — foram resolvidas sem operação: 11 por enema orientado por radiografia e 8 por enema orientado por ultrassom. As outras 382, ou 95,3%, foram operadas, e em 186 delas, 46,4% do total, foi preciso ressecar intestino. Em serviços que recebem a criança cedo e têm rotina de redução por enema, a proporção se inverte: mais de 90% das crianças são reduzidas sem bisturi. A diferença entre 4,7% e 90% não é de tecnologia — enema de ar e ultrassonografia existem em qualquer hospital com serviço de radiologia. É de horas.

E o desfecho acompanha. Naquelas 401 crianças houve 18 óbitos, 4,5% — e, entre os que morreram, o intervalo médio entre o início dos sintomas e o tratamento foi de 4,4 dias, contra 2,4 dias no conjunto; todos os 18 foram tratados cirurgicamente. O cruzamento dos sistemas nacionais de internação e de mortalidade no mesmo período dá taxa de letalidade média de 10,8% em menores de um ano — 235 óbitos para 2.183 internações —, com forte variação entre regiões: 5,6% no Sudeste e 21,6% no Norte. As duas medidas contam a mesma história por caminhos diferentes: uma criança morre de invaginação no Brasil quando a invaginação demora a ser dita em voz alta, e morre mais longe dos centros que reduzem por enema.

Um dado epidemiológico muda a conduta e vale ser sabido de cor: há sazonalidade discreta, com mais casos entre julho e setembro no acumulado nacional, no rastro dos picos de infecção viral. Isso não serve para excluir invaginação em janeiro. Serve para lembrar que a invaginação do lactente costuma vir depois de um quadro viral banal — e que a criança que estava com virose e piorou é justamente a que precisa da ultrassonografia.

Há uma associação conhecida entre vacina de rotavírus e invaginação, e ela precisa ser dita com números para não virar boato de consultório. A primeira vacina licenciada, retirada do mercado em 1999, produziu excesso claro de casos. Com as vacinas atuais, a vigilância pós-comercialização no México e no Brasil identificou um caso adicional a cada 51.000 a 68.000 lactentes vacinados, com o sinal brasileiro concentrado na primeira semana após a segunda dose — enquanto a mesma vacinação evitava, nos dois países, cerca de 80.000 hospitalizações e 1.300 mortes por ano. Uma série de vigilância brasileira publicada em 2016 não encontrou aumento do número de casos de intussuscepção em 2007 e 2008 em relação à média anual dos anos anteriores. O balanço é favorável à vacinação por margem larga, e a orientação correta à família é essa, sem rodeio.

Três consequências práticas saem daí, e nenhuma delas é deixar de vacinar. Primeira: história prévia de intussuscepção é contraindicação formal às doses seguintes da vacina de rotavírus, e isso precisa estar escrito no relatório de alta e dito à família — malformação intestinal não corrigida e imunodeficiência entram na mesma lista. Segunda: invaginação em criança vacinada recentemente é evento adverso pós-vacinação e deve ser notificada, o que não tem nada a ver com culpar a vacina. Terceira: as faixas etárias das duas doses foram ampliadas pelo Programa Nacional de Imunizações, de modo que hoje se encontra lactente vacinado mais velho do que os textos antigos supunham — as idades e os intervalos vigentes estão no capítulo do Calendário Nacional de Vacinação desta coleção, e é lá que se confere antes de orientar.

Toda a clínica da invaginação sai de um único evento mecânico, e vale a pena entendê-lo antes de decorar sinal nenhum: um segmento de intestino entra dentro do segmento seguinte, como o dedo de uma luva que se dobra para dentro. O segmento que entra chama-se intussuscepto; o que recebe, intussuscipiente. Junto com a alça entra o mesentério dela — e é o mesentério arrastado para dentro, comprimido entre duas camadas de parede intestinal, que transforma um problema de trânsito em um problema de circulação. A partir daí, cada sinal que a criança apresenta tem endereço: a dor vem da peristalse contra o obstáculo, a palidez vem da descarga autonômica, a geleia de framboesa vem da mucosa isquêmica, e o abdome distendido vem da obstrução já instalada.

A invaginação tem uma apresentação típica muito bem descrita e uma coleção de apresentações atípicas que respondem pela maior parte dos atrasos. A forma típica é reconhecível por qualquer médico que já tenha ouvido a descrição uma vez; o problema é que ela não chega pronta. Chega em pedaços, distribuída ao longo de horas, e cada pedaço isolado tem explicação banal.

A regra que organiza este bloco é uma só: o que faz o diagnóstico não é nenhum achado isolado, é o desenho temporal. Crises de dor com começo e fim súbitos, separadas por intervalos, num lactente que estava bem — e um intervalo que vai deixando de ser normal. Quem procura esse desenho acerta cedo. Quem espera a soma dos três achados clássicos acerta tarde.

1. A forma típica, e como ela realmente soa no relato da família

O quadro clássico é o de um lactente saudável que subitamente grita, dobra as pernas sobre o abdome e vomita. O vômito inicial é reflexo, não obstrutivo — a criança vomita porque dói, não porque o intestino está cheio. A dor retorna em episódios que se tornam periódicos. Nos intervalos, a criança fica quieta e, com a evolução, apática, pálida e sonolenta. Os vômitos, que começaram alimentares, tornam-se biliosos. As fezes tornam-se vermelho-escuras e mucoides, com aspecto gelatinoso.

Na boca da família, isso quase nunca vem com essas palavras. Vem como: ele chora de repente e para de repente; ele fica branco quando chora; ele encolhe as perninhas; ele chorou, vomitou e dormiu; ele está diferente. Vale aprender a traduzir. Chora de repente e para de repente é dor paroxística. Fica branco é descarga vagal. Encolhe as perninhas é dor visceral abdominal. Está diferente é o achado mais importante da anamnese pediátrica, e nunca deve ser transformado em criança calma no prontuário.

Três perguntas colhem o padrão em menos de um minuto, e valem mais do que qualquer exame complementar pedido antes delas. Primeira: entre uma crise e outra, ele fica normal ou fica mole? Segunda: quanto tempo dura cada crise e quanto tempo dura o intervalo? Terceira: desde que isso começou, o intervalo melhorou, ficou igual ou piorou? A resposta ficou mole e piorou fecha a indicação de ultrassonografia, mesmo com abdome normal ao exame.

A invaginação é uma das poucas urgências pediátricas em que o exame de imagem certo, feito na hora certa, é ao mesmo tempo o diagnóstico e o tratamento. Isso torna a sequência de investigação curta e implacável: existe um exame que decide, existe um exame que só serve para uma pergunta específica, e existe uma lista de exames que atrasam.

A pergunta que o interno precisa responder não é qual exame é o melhor. É este: com o que eu tenho neste plantão, qual é a via mais rápida entre a suspeita e alguém enchendo o cólon dessa criança?

A suspeita nasce do padrão e da evolução, mesmo sem a tríade clássica. Estabilização, analgesia, avaliação cirúrgica e organização da imagem ocorrem em paralelo; o exame não deve atrasar tratamento da criança instável.

1. 1Reconhecer crises de dor, palidez, vômitos ou letargia inexplicada; bem-estar entre crises e ausência de sangue nas fezes não excluem invaginação.
2. 2Avaliar perfusão, consciência, glicemia e abdome; manter jejum, obter acesso e oferecer suporte e analgesia conforme o quadro, com supervisão.
3. 3Acionar equipe pediátrica/cirúrgica desde a suspeita e preparar transferência se os recursos locais forem insuficientes, sem esperar confirmação para iniciar contato.
4. 4Ultrassom é o exame inicial preferido no paciente que pode ser investigado. Instabilidade, peritonite ou perfuração exigem prioridade de ressuscitação e avaliação operatória; imagem só se não atrasar.
5. 5Examinar abdome e virilhas e inspecionar fralda e períneo. Toque retal não é rotina obrigatória; selecionar sua indicação, sem repetir para demonstrar um sinal clássico.
6. 6Redução por enema exige equipe experiente, suporte e retaguarda cirúrgica; choque, peritonite e perfuração contraindicam o procedimento. Não aguardar completar jejum eletivo para resolver emergência.
7. 7Após redução confirmada, observar evolução, tolerância alimentar e risco de recorrência; duração da observação e alta são decisões da equipe, com acesso a retorno e orientações claras.

Vômito bilioso no lactente exige investigação urgente de obstrução intestinal. Não o atribua a gastroenterite sem avaliar essa possibilidade e a condição geral.

Massa no quadrante superior direito com fossa ilíaca direita vazia constitui o sinal de Dance. Sua ausência não exclui invaginação nem autoriza alta diante de história sugestiva.

A equipe deve confirmar redução completa pelos critérios da técnica usada. No enema contrastado descrito, o refluxo para o íleo terminal é um dos achados de confirmação. Redução parcial mantém a necessidade de tratamento e vigilância.

Choque hipovolêmico, peritonite e perfuração contraindicam a tentativa de redução por enema no percurso apresentado. A estabilização e a avaliação cirúrgica devem ocorrer imediatamente.

A maioria das invaginações do lactente é ileocólica e não tem ponto de partida identificável. Fora da idade habitual ou em apresentação atípica, aumente a atenção a uma causa estrutural.

A linha do tempo desta doença é curta e não perdoa. Da suspeita à redução deveriam correr horas, não turnos, e cada marco abaixo existe para não deixar o relógio andar sozinho. Os cálculos estão feitos para Benício, o lactente de 8 quilos da abertura; a régua por quilo está ao lado de cada dose, para você refazer a conta com o peso que tiver na sua frente.

Duas advertências antes de começar. A primeira: a criança instável não tem linha do tempo — ela tem estabilização, exame do abdome e telefone para o cirurgião, e este bloco só volta a valer depois disso. A segunda: peso aferido, anotado com o horário, é a primeira medida terapêutica, porque toda dose e todo volume saem dele. Peso estimado por idade não serve para prescrever.

Toda dose abaixo vem da fonte que a sustenta, e nenhuma delas é para ser lembrada de cabeça no plantão: são para ser conferidas na hora, com o peso na mão.

1. Minuto 0 — dizer a palavra invaginação em voz alta

   O primeiro ato terapêutico não é uma prescrição: é uma frase na anamnese. Diante de um lactente que chora em crises, pergunte à família como ele fica ENTRE as crises e se isso mudou ao longo das horas. Se a resposta for que ficava normal e agora fica mole, a suspeita está feita e nenhum exame físico normal a desfaz. Registre a frase no prontuário com essas palavras — é ela que protege a criança na próxima passagem, se houver uma. Pergunte também há quantas horas começou: o número que vai determinar o desfecho é esse, e ele precisa estar escrito. Meça sinais vitais completos, com temperatura e frequência respiratória, e pese a criança.

   Prescrição

   • Pesar e anotar com o horário — todas as doses e volumes derivam desse número
   • Sinais vitais completos, incluindo temperatura e frequência respiratória, e glicemia capilar se houver prostração
   • Jejum absoluto a partir de agora, inclusive leite materno — a criança pode ir para redução ou para cirurgia nas próximas horas
   • Registrar no prontuário, literalmente: padrão da dor (duração da crise e do intervalo), estado da criança no intervalo, e há quantas horas começou

2. Minuto 5 — o exame que muda a urgência, feito na ordem certa

   Examinar abdome e as duas virilhas, observando dor, massa, distensão e sinais de peritonite, além de perfusão e consciência. Inspecionar fralda e períneo; o toque retal citado em documentos históricos não precisa ser feito em toda criança. Se houver indicação específica, será delicado, explicado e supervisionado. Acionar a equipe desde a suspeita; deterioração ou peritonite tornam essa comunicação imediata e a investigação passa a obedecer à urgência clínica.

   Prescrição

   • Exame das regiões inguinais e da bolsa escrotal com a criança despida — descartar hérnia encarcerada
   • Palpação abdominal profunda no intervalo entre as crises, procurando massa e fossa ilíaca direita vazia
   • Inspecionar fralda e períneo; reservar toque retal para indicação clínica específica, com profissional habilitado, sem repetição rotineira.
   • Se houver peritonite, pneumoperitônio suspeito, má perfusão ou rebaixamento: acionar cirurgião pediátrico AGORA, antes de qualquer exame de imagem

3. Minuto 15 — o preparo que corre junto com o pedido de imagem

   Tudo o que vem abaixo é feito enquanto a ultrassonografia é providenciada, nunca depois dela. O acesso venoso é o item que mais se adia e mais faz falta: punção em lactente prostrado e mal perfundido às quatro da manhã é infinitamente mais difícil do que na criança que ainda está compensada. O fluido de manutenção é isotônico — a solução hipotônica clássica aumenta risco de hiponatremia iatrogênica, e a recomendação brasileira é sódio próximo de 136 mEq/L. Sonda nasogástrica não é rotina em todo caso: entra quando há vômito bilioso, distensão ou obstrução instalada, e nesse cenário ela alivia a distensão, reduz risco de broncoaspiração na indução anestésica e melhora a ventilação. E analgesia se prescreve: o diagnóstico será feito por imagem, não pela cara de dor da criança.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico calibroso — puncionar agora, com a criança ainda compensada
   • Manutenção isotônica pela fórmula de Holliday e Segar: até 10 kg, 100 mL/kg/dia. Para 8 kg = 800 mL/dia = 33 mL/h, com sódio a 136 mEq/L (SPSP nº 78, 2016)
   • Ajustar manutenção à doença, glicemia, perdas, perfusão e risco de sobrecarga. Restrição de manutenção em alguns pacientes graves não substitui a ressuscitação de hipoperfusão nem a reposição de perdas.
   • Dipirona 15 mg/kg/dose por via endovenosa, a cada 6 horas, teto de 25 mg/kg/dose. Para 8 kg = 120 mg; apresentação de 500 mg/mL, ou seja 0,24 mL — diluir em água para injeção ou soro fisiológico antes de infundir (HC-UFTM/EBSERH, PRT.UTIPN.002 v3, 2025)
   • Dor intensa não controlada: morfina 0,05 a 0,1 mg/kg/dose por via endovenosa. Para 8 kg = 0,4 a 0,8 mg; diluir 1 mL da ampola de 10 mg/mL em 9 mL de soro fisiológico (fica 1 mg/mL) e administrar 0,4 a 0,8 mL. Faixa da fonte vai até 0,2 mg/kg/dose, com teto absoluto de 15 mg (HC-UFTM/EBSERH, PRT.UTIPN.002 v3, 2025)
   • Sonda nasogástrica calibrosa, aberta em drenagem, SE houver vômito bilioso, distensão abdominal ou obstrução instalada
   • Hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina e glicemia — colhidos no mesmo acesso, sem atrasar a imagem
   • Manter o jejum absoluto e comunicar a família por que a criança não vai mamar

4. Desde a suspeita — imagem e contato com a equipe em paralelo

   Pedir ultrassom com suspeita e tempo de evolução, descrevendo gravidade e solicitando topografia, possível ponto de partida e avaliação da parede. O contato cirúrgico começa enquanto o exame é organizado. Na criança instável ou com peritonite, exames não devem atrasar ressuscitação, decisão operatória ou transferência. Ultrassom negativo com suspeita persistente exige reavaliação, incluindo qualidade do exame e possibilidade de repetição especializada.

   Prescrição

   • Ultrassonografia de abdome total, com urgência, especificando no pedido: topografia da invaginação, massa focal no ápice e fluxo ao Doppler na parede
   • Radiografia de abdome com incidência capaz de mostrar ar livre APENAS se houver sinais de peritonite, mau estado geral ou distensão importante
   • Iniciar contato pediátrico/cirúrgico desde a suspeita e atualizar com resultado, peso, evolução, perfusão e exame do abdome.
   • Não prescrever contraste por via oral e não solicitar seriografia gastrintestinal alta

5. Hora 1 a 2 — a redução por imagem: quem faz, o que precisa estar pronto

   A redução não cirúrgica é o tratamento da maioria das invaginações do lactente, e quem a realiza é o radiologista ou o cirurgião pediátrico com treino no procedimento, na sala de imagem — não o plantonista do pronto-socorro. Uma sonda é introduzida no reto, o ânus é vedado, e o cólon é enchido com soro fisiológico morno sob controle ultrassonográfico ou com ar sob controle fluoroscópico e manômetro. O operador acompanha o ápice recuando em tempo real. A redução só é considerada completa quando há refluxo do meio para o íleo terminal através da válvula ileocecal. O interno não faz o procedimento, mas é dele a responsabilidade por garantir que as três condições estejam satisfeitas antes de a criança descer: acesso venoso funcionando, criança estabilizada e equipe cirúrgica e anestésica de prontidão, porque a complicação temida é a perfuração, que exige laparotomia em minutos.

   Prescrição

   • Conferir acesso, ressuscitação, analgesia, risco de aspiração, monitorização e disponibilidade de equipe habilitada; jejum eletivo incompleto não deve atrasar emergência, exigindo plano anestésico apropriado.
   • Confirmar a ausência das três contraindicações formais: choque hipovolêmico, sinais de peritonite e perfuração intestinal
   • Manter a manutenção isotônica correndo durante o procedimento; não suspender o acesso
   • Analgesia ou sedação conforme a rotina do serviço que reduz — na prática internacional, dois terços dos centros europeus usam sedação ou analgesia no procedimento
   • Registrar no prontuário o horário de início do quadro, o horário do diagnóstico e o horário do procedimento — os três intervalos são o indicador de qualidade desta doença

6. Hora 1 a 2, cenário alternativo — o serviço não reduz: transferir bem

   A maior parte dos hospitais brasileiros que recebe esse lactente não realiza redução por enema. Isso não é falha do plantonista e não muda o dever: diagnosticar, estabilizar e transferir com o caminho já aberto. Transferência sem telefonema prévio é transferência que espera na porta do serviço receptor, e essa espera é a diferença entre enema e ressecção. O que vai junto com a criança importa: laudo da ultrassonografia, peso aferido, horário de início dos sintomas, o que já foi feito e a que horas. O que não vai junto é a via oral liberada.

   Prescrição

   • Telefonar ao serviço receptor ANTES de acionar o transporte; anotar nome de quem aceitou e horário
   • Manter jejum absoluto durante todo o transporte, inclusive leite materno
   • Acesso venoso pérvio e fixado, com manutenção isotônica correndo
   • Sonda nasogástrica aberta se houver vômito bilioso ou distensão — reduz risco de broncoaspiração no trajeto
   • Analgesia administrada antes de embarcar, não prescrita para o caminho
   • Enviar cópia do laudo da ultrassonografia, peso, horário de início dos sintomas e resumo do que foi feito
   • Na má perfusão, administrar cristaloide isotônico em alíquotas de 10–20 mL/kg com reavaliação frequente. Necessidade de repetição ou resposta inadequada exige ajuda, busca de complicação e escalonamento; não transformar 40 mL/kg em teto universal de toda ressuscitação.
   • Sem hipotensão e sem má perfusão, NÃO fazer bolus: apenas manutenção (SBP, Documento Científico, 2021)

7. Hora 2 a 6 — a redução deu certo: as primeiras horas depois

   Melhora da dor e do estado geral após o procedimento é favorável, mas não substitui a confirmação de redução completa pelo operador. A observação verifica recorrência, perfuração, perfusão e tolerância à alimentação. Alguns serviços internam; em crianças selecionadas, a equipe pode considerar alimentação e alta após observação mais curta. A decisão depende de evolução e capacidade da família de retornar, sem regra universal de alta só no dia seguinte.

   Prescrição

   • Observação com exame e sinais vitais seriados; frequência, duração e eventual internação conforme gravidade, procedimento, evolução e acesso a retorno.
   • Reintroduzir alimentação após avaliação da equipe e período apropriado de observação; não impor jejum de 4–6 horas ou internação de 24 horas a todo caso reduzido e estável.
   • Manter o acesso venoso e a manutenção isotônica até a criança aceitar bem por via oral
   • Analgesia conforme necessidade: dipirona 15 mg/kg/dose EV a cada 6 horas, teto de 25 mg/kg/dose (HC-UFTM/EBSERH, 2025)
   • Retirar a sonda nasogástrica quando cessarem o débito bilioso e a distensão
   • Nova ultrassonografia imediata se voltarem crises de dor, vômitos ou distensão — recidiva se trata como episódio novo
   • Não prescrever antibiótico de rotina para a criança que reduziu por enema e está bem

8. Hora 2 em diante, cenário alternativo — falha ou contraindicação: o centro cirúrgico

   A cirurgia está indicada quando há falha da redução por enema e nas contraindicações ao procedimento. Na sala, a manobra correta é a compressão sobre a cabeça da invaginação, empurrando a alça invaginada para fora da invaginante — e não tracioná-la, o que rasga. A ressecção intestinal deve ser feita apenas quando houver evidência inequívoca de necrose; nas demais circunstâncias vale a pena insistir na redução manual. Depois de reduzida, as alças são palpadas com cuidado, porque em cerca de 10% dos operados encontra-se uma causa orgânica que precisa ser tratada no mesmo tempo. O antibiótico entra na indução anestésica, entre zero e 60 minutos antes da incisão, e a contaminação acidental da cavidade por conteúdo intestinal não é motivo para prolongar a profilaxia além de 24 horas.

   Prescrição

   • Na operação de intestino obstruído, selecionar profilaxia com cobertura apropriada, incluindo anaeróbios. Exemplo ASHP para este lactente não neonatal: cefazolina 30 mg/kg IV associada a metronidazol 15 mg/kg IV na janela pré-incisão, respeitando limites adultos, função renal e protocolo do serviço.
   • Para 8 kg, o exemplo corresponde a cefazolina 240 mg e metronidazol 120 mg. Conferir concentração do produto, diluição, tempo de infusão e dose real com dupla checagem antes da administração.
   • Se cefazolina estiver contraindicada, discutir alternativa apropriada à alergia e à flora. A dose pediátrica de clindamicina no esquema ASHP é 10 mg/kg, não 20 mg/kg por reflexo; associar cobertura para gram-negativos quando indicada, conforme protocolo.
   • Redose depende da droga, duração e perdas: cefazolina geralmente após 4 horas e clindamicina após 6 horas quando aplicável. Cefazolina isolada não cobre adequadamente anaeróbios de intestino obstruído.
   • Sonda nasogástrica aberta antes da indução anestésica, para reduzir o risco de aspiração
   • Reposição volêmica com cristaloide antes da indução, guiada por perfusão e diurese
   • Não prolongar a profilaxia além de 24 horas por contaminação acidental da cavidade; peritonite estabelecida é tratamento, não profilaxia, e a duração é decidida pelo achado cirúrgico

9. Dia 1 a 3 — pós-operatório e retomada do trânsito

   O acompanhamento do pós-operatório é o mesmo de qualquer laparotomia em lactente: dor controlada, hidratação venosa até a retomada do trânsito, sonda enquanto houver débito bilioso, e vigilância para as duas complicações que importam — deiscência de anastomose, quando houve ressecção, e recidiva da invaginação. A recidiva pós-operatória tem uma armadilha própria: costuma ser ileoileal, ocorre nas duas primeiras semanas e se disfarça de íleo prolongado. Criança operada que não retoma o trânsito e volta a fazer dor em cólica precisa de ultrassonografia, não de mais um dia de espera.

   Prescrição

   • Analgesia regular, não conforme necessidade: dipirona 15 mg/kg/dose EV a cada 6 horas, com morfina 0,05 a 0,1 mg/kg/dose EV de resgate (HC-UFTM/EBSERH, 2025)
   • Manutenção isotônica pelo peso até a retomada da via oral; reavaliar o volume diariamente
   • Sonda nasogástrica aberta enquanto houver débito bilioso ou distensão; retirar e testar via oral quando cessar
   • Dieta reintroduzida com leite materno ou fórmula em pequenas ofertas assim que houver ruídos hidroaéreos, aceitação e ausência de distensão
   • Ultrassonografia de abdome se houver dor em cólica, vômitos ou ausência de retomada do trânsito — não presumir íleo prolongado
   • Registrar o achado intraoperatório e se houve ou não ponto de partida, porque isso determina o seguimento

10. Alta — o que a família leva escrito, e o que ela precisa ter ouvido

    A alta acontece quando a criança está alimentando-se bem, sem dor, com trânsito estabelecido e com exame abdominal documentado como normal. A conversa tem um único conteúdo obrigatório, e as palavras estão no bloco de comunicação: a invaginação pode voltar, volta em cerca de 7% a 12% dos casos e concentra-se nas primeiras 48 a 72 horas — e quase toda recidiva se resolve de novo sem cirurgia, desde que a família reconheça e volte rápido.

    Prescrição

    • Orientação escrita e lida em voz alta com a família: voltar imediatamente se houver crises de choro com palidez, vômito, sangue nas fezes ou criança mole entre as crises
    • Retorno agendado em 48 a 72 horas, presencial, no serviço que tratou — janela em que se concentra a recidiva
    • Relatório de alta com o diagnóstico por extenso, o método de redução usado, o achado sobre ponto de partida e a orientação de retorno
    • Registrar no relatório de alta, por escrito, que a criança teve invaginação intestinal e que isso contraindica as doses seguintes da vacina de rotavírus; orientar a família a apresentar o relatório na unidade de saúde
    • Se a invaginação ocorreu após dose recente de vacina de rotavírus, notificar como evento adverso pós-vacinação pelo fluxo da vigilância local
    • Se houver bandeira de ponto de partida — idade fora da faixa, topografia ileoileal, massa focal, doença de base —, agendar a investigação antes de a criança sair, e não deixar para o retorno
    • Analgesia domiciliar apenas se necessária; nada de antiespasmódico, e nenhuma orientação que sugira que dor em crise em casa é para observar

Nesta doença, o parâmetro mais sensível de resposta não sai de exame nenhum: é o comportamento do lactente. Criança que reduziu para de fazer crises e relaxa; criança que não reduziu continua fazendo crises, mesmo que a imagem tenha sido descrita como sucesso. Quem acompanha precisa saber exatamente o que esperar, em quanto tempo, e o que fazer quando não vem.

A vigilância tem duas janelas distintas, e confundi-las é erro comum. A primeira são as horas imediatas depois da redução, quando se procura complicação do procedimento — perfuração, redução incompleta. A segunda são as 48 a 72 horas seguintes, quando se procura recidiva. As duas exigem conduta diferente.

Há uma dificuldade específica de comunicação nesta doença, e ela decorre do próprio mecanismo: na hora em que você precisa convencer a família a ficar, a criança está no intervalo — calma, mamando, aparentemente bem. Você vai pedir a uma mãe exausta que aceite jejum, agulha, exame e possivelmente transferência para um bebê que, naquele instante, parece melhor do que estava em casa.

A segunda dificuldade é que muitas dessas famílias já foram mandadas embora antes, às vezes duas vezes. Elas chegam com desconfiança justificada, e a tentação de defender o colega ou de defender o serviço estraga a conversa. O que funciona é reconhecer o fato sem julgar ninguém e mostrar o que muda agora.

As falas abaixo são para dizer em voz alta, com essas palavras ou próximas delas. Cada uma vem acompanhada do que não se deve dizer — porque nesta doença as frases erradas têm consequência mensurável: a família que sai do serviço volta tarde.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Benício, 7 meses, 8,0 kg, trazido ao pronto-socorro às 2h10. Terceira passagem por serviço de saúde em 26 horas: a primeira às 10h de ontem, com diagnóstico de cólica; a segunda às 16h, com diagnóstico de virose. A mãe descreve crises de choro que começam e param de repente, com as pernas encolhidas e palidez, desde as 9h de ontem — a princípio a cada 40 minutos, agora a cada 15. Entre as crises, ele brincava; desde a noite, fica mole e sonolento. Vomitou várias vezes, e o último vômito foi esverdeado. Há uma hora, na fralda, saiu pouca quantidade de muco com sangue escuro. Ao exame: hipotônico no colo, pálido, sem sorriso social; FC 168, FR 44, temperatura axilar 37,4 °C, enchimento capilar 3 segundos, extremidades frias; abdome discretamente distendido, sem defesa involuntária e sem descompressão dolorosa, com massa alongada palpável no quadrante superior direito e fossa ilíaca direita aparentemente vazia. Regiões inguinais e bolsa escrotal sem alterações. O hospital tem ultrassonografia com plantonista, tem radiologia, não realiza redução de invaginação, e o serviço de cirurgia pediátrica de referência fica a 35 minutos.

1. o que penso agora

   Antes de qualquer hipótese, o desenho: crises paroxísticas com início e fim súbitos, num lactente de sete meses previamente bem, com intervalo que passou de normal para prostração ao longo de 17 horas. Isso é invaginação intestinal até que uma imagem diga o contrário, e nenhuma das duas altas anteriores muda isso — pelo contrário, reforça, porque a criança já vista e liberada é a de maior risco. O vômito bilioso me diz que a obstrução está instalada; o sangue no muco me diz que a mucosa já está isquêmica. Estou chegando tarde e sei disso.

2. o que faço nos primeiros cinco minutos

   Peso aferido e anotado com o horário: 8,0 kg às 2h15. Jejum absoluto declarado à família, inclusive leite materno. Criança despida, regiões inguinais e bolsa escrotal examinadas — se fosse hérnia encarcerada, a ultrassonografia de abdome não pegaria e eu perderia o diagnóstico. Palpação do abdome com ele relaxado, entre as crises: massa alongada no quadrante superior direito, fossa ilíaca direita vazia. Toque retal: muco sanguinolento na luva. Glicemia capilar, porque ele está prostrado.

3. o que a resposta muda

   O achado que mais muda a conduta é o que NÃO encontrei: não há defesa involuntária, não há descompressão dolorosa, não há abdome em tábua. Ele ainda é candidato a redução por enema, e portanto o caminho é imagem e transferência rápida, não centro cirúrgico imediato. Mas o enchimento capilar de 3 segundos e as extremidades frias dizem que ele está mal perfundido, e isso precisa ser tratado antes de qualquer transporte.

4. o que peço, e como peço

   Ultrassonografia de abdome total, urgente, com três perguntas escritas no pedido: topografia da invaginação, presença de massa focal no ápice, fluxo ao Doppler na parede. Não peço radiografia — ele não tem sinais de peritonite, e uma radiografia normal não me ensinaria nada e custaria trinta minutos. Não peço tomografia. Colho hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina e glicemia pelo mesmo acesso, e deixo claro para a equipe: nenhum resultado de sangue vai atrasar o telefonema.

5. o que faço enquanto o exame não sai

   Acesso venoso periférico calibroso agora, com ele ainda compensado. Como há má perfusão, expansão com cristaloide balanceado 10 a 20 mL/kg — para 8 kg, 80 a 160 mL —, reavaliando perfusão e frequência cardíaca a cada alíquota, com teto de 40 mL/kg (320 mL) porque este serviço não tem terapia intensiva pediátrica. Manutenção isotônica em seguida: 800 mL/dia, 33 mL/h. Sonda nasogástrica calibrosa aberta, porque há vômito bilioso e distensão. Dipirona 120 mg por via endovenosa — 0,24 mL da apresentação de 500 mg/mL, diluída. Se a dor não ceder, morfina 0,4 a 0,8 mg, que é 0,4 a 0,8 mL da diluição de 1 mg/mL.

6. o que a imagem responde

   A ultrassonografia sai às 2h55: invaginação ileocólica no hipocôndrio direito, imagem em alvo de 3,1 cm no corte transversal e pseudo-rim no longitudinal, sem massa focal identificável no ápice, com fluxo presente ao Doppler na parede. Leio três coisas nesse laudo. Primeira: o diagnóstico está fechado. Segunda: sem massa focal e dentro da faixa etária, é presumivelmente idiopática — não preciso planejar investigação de ponto de partida agora. Terceira: fluxo presente sugere alça viável e boa chance de redução, embora eu saiba que fluxo presente não exclui necrose.

7. o telefonema, que é conduta e não burocracia

   Ligo para o cirurgião pediátrico do serviço de referência às 3h00, antes de qualquer outra decisão. Digo, nesta ordem: lactente de sete meses, 8 quilos, invaginação ileocólica confirmada por ultrassom, 18 horas de evolução, abdome distendido mas sem sinais de peritonite, mal perfundido em expansão, já com sonda, acesso e analgesia. Pergunto duas coisas: aceitam agora, e querem que eu faça mais alguma coisa antes de embarcar. Anoto o nome de quem aceitou e o horário. Sem esse telefonema, a ambulância chegaria e a criança esperaria na porta.

8. o que sai junto com ele

   Sai em jejum, com acesso fixado e manutenção correndo, sonda aberta em drenagem, analgesia já administrada — não prescrita para o caminho —, e com a cópia do laudo da ultrassonografia, o peso aferido, o horário de início dos sintomas e um resumo do que foi feito e a que horas. A família vai informada de que o tratamento provável é um procedimento na sala de exame, não uma cirurgia, e de que existe a possibilidade de operar. Embarque às 3h20.

9. o desfecho, e a conta que importa

   Redução hidrostática guiada por ultrassom às 4h35, com refluxo documentado de soro para o íleo terminal — redução completa. Benício fica internado, mama às 9h sem vomitar, tem exame abdominal normal registrado à tarde e recebe alta no dia seguinte, com retorno marcado em 48 horas e os sinais de alarme escritos. Da primeira consulta ao tratamento passaram-se 19 horas e meia; do reconhecimento do padrão à redução, duas horas e vinte e cinco minutos. As duas primeiras consultas não erraram o exame — examinaram no intervalo. O que salvou o íleo terminal dele foi alguém ter perguntado como ele fica ENTRE as crises.

Lorena, 9 meses, 9,0 kg, chega ao mesmo pronto-socorro às 5h40, dois dias depois. Segundo a avó, começou anteontem à noite com choro em crises e vômitos; foi levada a uma unidade de pronto atendimento ontem de manhã e saiu com diagnóstico de gastroenterite, soro oral e orientação de retorno se piorasse. Piorou. Desde ontem à noite não elimina fezes nem gases, e vomitou quatro vezes, com vômito verde nas duas últimas. Ao exame: sonolenta, responde apenas à dor, gemente; FC 186, FR 52, PA não obtida na primeira tentativa, enchimento capilar 4 segundos, extremidades frias e moteadas, temperatura axilar 38,3 °C. Abdome muito distendido, tenso, com defesa involuntária difusa e descompressão dolorosa; ruídos hidroaéreos ausentes. Toque retal com sangue vivo. Glicemia capilar 58 mg/dL. O serviço tem ultrassonografia com plantonista, radiologia, cirurgião geral de sobreaviso e não tem cirurgião pediátrico; o centro de referência fica a 35 minutos.

1. achado

   Lactente de 9 meses com 56 horas de evolução, rebaixamento de consciência, taquicardia extrema, enchimento capilar de 4 segundos, extremidades moteadas, febre, hipoglicemia, abdome distendido e tenso com defesa involuntária e descompressão dolorosa, ruídos ausentes e sangue vivo ao toque retal.

2. o que isso significa

   Não é a mesma doença de Benício num estágio adiantado: é a mesma doença depois que a alça morreu. Defesa involuntária difusa, descompressão dolorosa e ruídos ausentes significam peritonite; a soma com má perfusão, febre e hipoglicemia significa choque. As três contraindicações formais ao enema são choque hipovolêmico, sinais de peritonite e perfuração — e ela tem as duas primeiras de forma inequívoca.

3. o que NÃO se faz aqui

   Não se transfere criança em choque para fazer exame em outro serviço. Não se pede tomografia. Não se espera resultado de laboratório para agir. Não se manda para redução por enema, e não se pede a ninguém que tente. E não se adia a estabilização para completar a imagem.

4. a decisão, com o passo final em branco

   Você tem 9 quilos, uma criança em choque com abdome peritonítico e hipoglicemia, um serviço sem cirurgião pediátrico e um centro de referência a 35 minutos. Escreva, na ordem, o que você faz nos próximos vinte minutos — incluindo o volume e o teto da expansão em mililitros, o que fazer com a glicemia, qual é o único exame de imagem que ainda muda alguma coisa aqui, para quem você liga e em que momento, e o que precisa estar feito antes de a ambulância sair.

5. Continuidade do caso e prática do internato

   Releia a trajetória de Benício: a história do intervalo deve mudar a avaliação antes que apareçam os sinais tardios.

6. Questão integrativa 1

   Benício está bem entre duas crises. Isso permite alta pela aparência do intervalo?

7. Questão integrativa 2

   A criança em choque com peritonite precisa terminar o ultrassom antes do telefonema?

8. Questão integrativa 3

   É necessário demonstrar sangue ao toque retal?

9. Questão integrativa 4

   Qual é a função do interno antes da redução?

10. Questão integrativa 5

    O desaparecimento do choro prova redução completa?

11. Questão integrativa 6

    Toda criança reduzida deve receber antibiótico e ficar internada 24 horas?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.