Ele vomita, e continua com fome

Sete e vinte da manhã de uma terça-feira. O hospital é municipal, tem setenta leitos, atende uma cidade de sessenta mil habitantes, e a porta do pronto-socorro dá direto para a fila. Não há cirurgião pediátrico na escala; há um cirurgião geral de sobreaviso e um pediatra que chega às oito. Você é o interno da manhã e o primeiro nome da lista de espera é o de um bebê: Bendito, cinco semanas de vida, trazido pela mãe, Izaltina, dezenove anos, que está de pé porque sentada ele chora.

A recepção anotou na ficha uma palavra só: vômito. É a terceira vez em doze dias que essa mãe atravessa a porta de um serviço de saúde com essa mesma queixa. Na primeira, na unidade básica, saiu com a orientação de deixar o bebê sentado depois da mamada. Na segunda, num pronto-atendimento, saiu com a receita de um antirrefluxo em gotas e a sugestão de trocar a fórmula por uma antirregurgitação, que ela não conseguiu comprar. Nas duas vezes o bebê foi examinado e nas duas vezes estava, de fato, tranquilo no colo.

Ela conta a história na ordem em que ela aconteceu, e a ordem importa. Bendito nasceu de parto normal, a termo, com 3.250 gramas, mamou bem na maternidade e teve alta com dois dias. Foi bem por três semanas. O primeiro vômito veio quando ele tinha vinte e poucos dias — pouco, do jeito que todo bebê golfa, e ela não deu importância. Uma semana depois já não era golfada. Agora, diz ela, o leite sai com força, chega a bater na roupa dela, e sai quase sempre logo depois da mamada. Não é toda mamada, mas é quase toda. O leite sai branco ou coalhado, com cheiro azedo; nunca saiu verde nem amarelo.

E vem a frase que muda o peso da história, dita sem ela saber que está dando um dado: “ele vomita e, cinco minutos depois, está chorando de fome de novo”. Ela repete duas vezes que o filho mama com voracidade, que agarra o peito com força, que parece que nunca é o bastante. Não teve febre. Não teve diarreia. Faz dois dias que ela não vê xixi na fralda com a mesma frequência de antes — antes trocava seis, sete fraldas molhadas por dia; ontem trocou três. O intestino soltou pouco, em cíbalos escuros e secos.

Na balança, Bendito pesa 3.640 gramas. Ele nasceu com 3.250 e tem trinta e quatro dias de vida. Isso é um ganho de 390 gramas em cinco semanas, quando o esperado, depois de recuperado o peso de nascimento, é da ordem de 25 a 30 gramas por dia — algo entre 700 e 900 gramas no período. A caderneta tem duas anotações de peso e as duas estão na mesma linha da curva; a terceira, feita hoje, está abaixo. A curva parou de subir e começou a virar, e é a segunda coisa que a história diz sem que ninguém tenha dito.

Ao exame, ele não está grave, e é justamente por isso que se erra aqui. Está desperto, chora forte quando você o descobre, tem fontanela levemente deprimida, mucosas secas, olhos que parecem um pouco fundos e um turgor que volta com discreto atraso. A frequência cardíaca é de 168 por minuto, a respiração é tranquila, não há febre, a perfusão periférica retorna em dois segundos, os pulsos estão cheios. Não há icterícia evidente à luz da sala, embora a esclera pareça levemente amarelada quando você o leva até a janela. O abdome é plano, mole, indolor, sem massas óbvias, sem visceromegalia — e é um abdome que qualquer um assinaria como normal.

A técnica de enfermagem já puncionou um acesso, porque a orientação da casa é que lactente com vômito e sinais de desidratação ganha veia antes de ganhar hipótese. O laboratório do hospital funciona vinte e quatro horas e faz gasometria venosa, eletrólitos e função renal. Há aparelho de ultrassonografia, e o radiologista de plantão chega às oito e meia. O bebê está pesado, com veia e com fralda pesada guardada. E, na sua cabeça, começa a se formar a pergunta errada — para quem eu ligo primeiro?

A pergunta errada tem uma resposta muito atraente, que é ligar para o cirurgião. Este capítulo existe para dizer por que essa não é a primeira ligação. A doença que Bendito provavelmente tem se resolve com uma operação de vinte minutos que praticamente não tem mortalidade — e que mata quando é feita cedo demais. O que está perigoso neste bebê, agora, às sete e vinte da manhã, não é o piloro. É o cloro, o potássio e a água que ele perdeu por vinte e cinco dias de vômito, e que ninguém ainda dosou.

A estenose hipertrófica de piloro é a causa cirúrgica mais comum de vômito no lactente pequeno e uma das operações mais frequentes dos primeiros meses de vida. As séries brasileiras e a literatura internacional convergem numa ordem de grandeza de 2 a 5 casos por mil nascidos vivos, com a caracterização brasileira publicada na Radiologia Brasileira em 2003 trabalhando com a cifra de 3 por mil. Traduzido para a escala de quem atende: num município que registra dois mil nascimentos por ano, isso é da ordem de meia dúzia de casos anuais — pouco para um médico, muito para um serviço, e o suficiente para que a maioria dos internos veja um antes de terminar o curso.

A distribuição por sexo é uma das mais desiguais da pediatria: entre três e cinco meninos para cada menina, com predomínio ainda maior entre primogênitos do sexo masculino, que respondem por cerca de 30% dos casos na casuística brasileira citada. Essa desproporção é útil à beira do leito e é perigosa à beira do leito, pelo mesmo motivo. É útil porque aumenta a probabilidade pré-teste no menino de cinco semanas. É perigosa porque produz o atraso característico da menina: a mesma história, no mesmo tempo, é lida como refluxo com mais frequência quando o bebê é do sexo feminino, e a menina chega mais tarde e mais desidratada.

A idade de apresentação é estreita e é o dado mais discriminante que existe aqui. A doença aparece entre a segunda e a décima segunda semana de vida, concentra-se entre a terceira e a sexta, e é rara depois da décima segunda. Duas consequências práticas. A primeira: vômito em jato que começa no primeiro ou segundo dia de vida não é esta doença, e a investigação é outra. A segunda: vômito que começa aos quatro meses também não é esta doença, e insistir nela é perder tempo enquanto o lactente segue perdendo peso.

Há fatores de risco reconhecidos e vale conhecê-los pelo que eles fazem com a história, não por completude de lista. História familiar aumenta o risco, sobretudo quando o afetado foi a mãe. Tabagismo materno aparece de forma consistente. Alimentação por mamadeira, comparada ao aleitamento exclusivo, associa-se a risco maior. E a exposição a macrolídeos nas primeiras semanas de vida — do próprio lactente e, em menor grau, através do leite materno — é a associação que mais muda conduta, porque é a única evitável na consulta: eritromicina prescrita a um recém-nascido por conjuntivite ou por coqueluche é um antecedente que se pergunta e se anota.

O que o Brasil não tem, aqui, é tão importante quanto o que tem. Não existe protocolo clínico e diretriz terapêutica do Ministério da Saúde sobre esta doença. Não existe diretriz do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina sobre ela: o que a Revista da Associação Médica Brasileira publicou em 2007 foi um comentário sobre via de acesso e uma carta que o contesta, e nenhum dos dois é diretriz, apesar de o primeiro ter formato de pergunta clínica. Não existe documento de sociedade brasileira que fixe a régua do diagnóstico ou da correção pré-operatória. Quem atende no Brasil decide por protocolo de serviço e por literatura internacional, e é honesto dizer isso ao aluno em vez de fingir que existe uma norma nacional.

O único documento do Ministério da Saúde que nomeia a doença dentro de um protocolo de emergência é de 2002, os Protocolos da Unidade de Emergência, da Série A de Normas e Manuais Técnicos. Ele a lista entre as síndromes obstrutivas do abdome agudo da criança e traz, sobre ela, duas afirmações que este capítulo examina adiante e não segue. Os demais documentos federais que a mencionam não a mencionam por ela mesma: o guia de atenção ao recém-nascido de 2014 e o documento científico de neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria a citam como causa de icterícia por circulação êntero-hepática aumentada, e o manual da Declaração de Nascido Vivo a registra apenas como um código na lista de anomalias congênitas.

Esse código merece um parágrafo, porque explica por que ninguém sabe quantos casos há no Brasil. Na CID-10, a doença é Q40.0, estenose hipertrófica congênita do piloro, dentro do capítulo das malformações congênitas — e a Declaração de Nascido Vivo, que é o documento onde o país registra anomalia congênita, é preenchida nas primeiras horas de vida. Uma doença que se manifesta na terceira semana e cujo piloro é, na maioria dos casos, normal ao nascimento, não pode ser anotada num campo que se fecha no berçário. O resultado é estrutural: a doença é praticamente invisível na estatística nacional de anomalias congênitas, e a incidência brasileira que se cita vem de séries hospitalares, não de vigilância.

Uma última observação epidemiológica que muda a leitura da vinheta. A demora até o diagnóstico não é, na maior parte dos casos, culpa de quem trouxe a criança. O quadro começa parecendo exatamente aquilo que quase todo lactente tem — regurgitação — e só depois muda de natureza. A mãe de Bendito procurou serviço de saúde três vezes em doze dias; ela não demorou. O que demorou foi o reconhecimento, e o reconhecimento demora porque a doença passa, por uma ou duas semanas, por um diagnóstico que é comum, benigno e verdadeiro na esmagadora maioria dos bebês. Quem lê este capítulo vai passar a vida atendendo dezenas de bebês que golfam e um punhado que vomita — e o capítulo inteiro é sobre a diferença entre os dois verbos.

Toda a clínica desta doença sai de um fato mecânico simples — um músculo circular que engrossa até fechar a saída do estômago — e de uma consequência bioquímica que não é nada simples e que é o que efetivamente mata. Vale gastar tempo no mecanismo porque, aqui, ele não é ornamento: é o que decide a ordem das ações na manhã de terça-feira. Quem entende por que o rim acidifica a urina de um bebê alcalótico não precisa decorar quando levar o bebê para a sala; a conduta cai por gravidade.

A separação que organiza este bloco é a seguinte. O piloro explica o vômito, o padrão do vômito e a fome que sobra. A perda pelo vômito explica a alcalose, a hipocloremia, a hipocalemia e a acidúria paradoxal. E a alcalose explica o risco anestésico. São três andares, e o interno costuma aprender só o primeiro.

Esta doença tem uma apresentação estreita e muito bem descrita, e mesmo assim é diagnosticada com atraso na maioria dos serviços. O motivo é que ela começa dentro de um quadro comum e benigno e sai dele devagar, sem que nenhum sintoma novo apareça — o que muda é a intensidade de um sintoma que já existia. Nenhum sinal de alarme aparece de repente; o que aparece é uma curva de peso que vira e uma fralda que seca.

Os seis blocos abaixo estão na ordem em que a informação chega: primeiro o que a família conta, depois a idade e a trajetória, depois o exame que se faz com o bebê nos braços, depois o que a literatura permite concluir desse exame, depois o estado geral, e por fim os quadros que não são este e que precisam ser afastados antes de qualquer coisa.

A investigação desta doença tem duas metades que correm em paralelo e que respondem a perguntas diferentes. A imagem responde se é isto. O sangue responde quando se pode operar. As duas são obrigatórias antes da sala de cirurgia, e nenhuma delas espera pela outra — o soro começa antes de o aparelho de ultrassom chegar, e a imagem não atrasa a coleta.

Há uma terceira pergunta implícita, e ela é a que mais muda o dia do interno: o que fazer quando o serviço não tem o exame. A resposta não é improvisar substituto; é reconhecer que a confirmação por imagem é condição para operar, não para começar a tratar.

Na estenose hipertrófica do piloro, o preparo clínico precede a operação, enquanto contato com pediatria/cirurgia e organização do destino começam cedo. Vômito não bilioso e fome após vomitar ajudam, mas ausência de oliva ou alcalose não exclui apresentação inicial.

1. 1Avaliar perfusão, consciência, glicemia, peso e evolução ponderal, sem atrasar suporte ou chamada para completar todos os dados.
2. 2Vômito verde é sinal de obstrução distal e exige avaliação urgente para má rotação/volvo e outras causas; amarelo isolado é inespecífico e a cor deve ser esclarecida, sem tranquilizar se houver gravidade.
3. 3Manter jejum, acesso e monitorização; descomprimir o estômago quando indicado. Colher eletrólitos e gasometria, com cloreto e glicemia, em paralelo à ressuscitação necessária.
4. 4Usar cristaloide isotônico para expansão quando indicada; déficit e manutenção requerem cloreto e glicose, geralmente solução de NaCl 0,9% com glicose 5%, ajustada à avaliação e ao protocolo pediátrico.
5. 5Acrescentar potássio somente após avaliar função renal e diurese, com concentração e velocidade conferidas. Alcalose tende a deslocar potássio para dentro da célula e reduzir sua concentração plasmática; o valor não mede sozinho o estoque corporal.
6. 6Confirmar por ultrassom dinâmico e medidas interpretadas com idade, peso e passagem pelo canal. Exame limítrofe com suspeita persistente pede reavaliação especializada e possível repetição.
7. 7Operar após correção clínica e bioquímica e avaliação anestésica; metas de um estudo não são liberação automática. Transferir cedo com plano de correção em curso se a estrutura local não for adequada.
8. 8Após a operação, acompanhar respiração, dor, alimentação e hidratação; vômitos persistentes, biliosos, com sangue ou deterioração antecipam avaliação, sem aguardar prazo fixo.

As concentrações citadas correspondem a aproximadamente 3,4 mEq/mL de NaCl 20%, 154 mEq/L de NaCl 0,9% e 2,56 mEq/mL de KCl 19,1%. Confira apresentação e unidade antes do cálculo. A preparação deve seguir solução e protocolo pediátrico padronizados.

Pequenas diferenças entre concentração teórica e valor arredondado do rótulo não justificam preparo improvisado. O cálculo de NaCl 0,45% apresentado ilustra essa diferença de arredondamento. Na assistência, use a solução definida no percurso, com volume final e concentração conferidos pela equipe.

A disponibilidade de cefazolina deve ser confirmada com a farmácia hospitalar. Sua ausência no elenco citado não determina falta no serviço nem define uma alternativa. Antes de administrar, confirme indicação, dose por peso, apresentação e momento com cirurgia e anestesiologia.

A piloromiotomia sem abertura da mucosa não implica entrada na luz digestiva, mas a tabela institucional citada a classifica de outra forma. A equipe deve aplicar o protocolo pertinente ao procedimento efetivamente realizado e às intercorrências, sem copiar apenas o nome de uma categoria.

O texto e a tabela do protocolo institucional diferem quanto à duração da profilaxia. Dose única e doses mantidas por 24 horas produzem exposições diferentes, mesmo com a mesma dose por peso. Confirme o esquema definido para o procedimento e registre o término, evitando continuação automática.

O protocolo histórico de 2002 não oferece a sequência específica usada aqui. A ultrassonografia é o exame do percurso para avaliar o piloro, e o quadro pode surgir após o período neonatal. A coluna etária de uma tabela antiga não deve afastar a hipótese em lactente com sintomas típicos.

No ensaio citado, o ganho de tempo até correção bioquímica foi maior que a redução da internação total. São desfechos diferentes, influenciados também pelas etapas seguintes. Não atribua toda a diferença a fila cirúrgica sem dados; preparo mais rápido não equivale automaticamente a alta no mesmo intervalo.

O resumo da metanálise de alimentação apresenta diferenças sem unidade clara e comparações cuja direção não está explícita. Ele não deve ser usado sozinho para quantificar vantagem entre regimes. O plano alimentar deve seguir a equipe e acompanhar tolerância e evolução dos vômitos.

As estimativas ultrassonográficas agrupadas para critérios musculares e compostos vêm de conjuntos de estudos distintos. Não compare suas diferenças como se fossem resultados das mesmas crianças. Medidas limítrofes exigem interpretação com idade, técnica, dinâmica e quadro clínico.

O diagnóstico costuma ocorrer semanas após o nascimento, limitando sua captura na declaração preenchida nas primeiras horas de vida. O código de malformação não garante registro neonatal. Séries hospitalares e dados de nascidos vivos têm coberturas diferentes e não estimam necessariamente a mesma população.

A linha do tempo desta doença é diferente da de quase todas as urgências cirúrgicas: ela é longa de propósito. Não há isquemia correndo, não há perfuração iminente, não há hemorragia. O que existe é um bebê bioquimicamente adoecido que precisa ser devolvido ao normal antes de receber anestesia, e esse retorno leva horas — às vezes um dia inteiro. Apressar essa etapa é o único jeito de transformar uma operação de excelente prognóstico em um óbito.

Os marcos abaixo acompanham Bendito, cinco semanas, 3.640 gramas, da porta do pronto-socorro à alta. Em cada um deles vêm o ato, a razão do ato e a linha de prescrição correspondente, com volume e dose já resolvidos para esse peso específico. Um peso diferente refaz todos os números, e a aritmética que os produz está na tabela de conversão do bloco anterior.

Uma observação sobre o ritmo. Os horários são referência de sequência, não relógio: um bebê que chega em choque comprime os três primeiros marcos em vinte minutos, e um bebê que chega apenas com a curva de peso virada pode levar dois dias até preencher os critérios da sala. O que não muda é a ordem.

1. Desde a chegada — suporte, peso e contato com a equipe em paralelo

   Pesar com segurança e obter acesso e exames, enquanto se reconhecem e tratam hipoperfusão e hipoglicemia. A precisão do peso melhora as contas, mas não é condição para pedir ajuda ou iniciar medida vital. Acionar pediatria e cirurgia precocemente; se faltar recurso, iniciar transferência com plano de estabilização e correção. Manter jejum e usar descompressão gástrica conforme vômitos, distensão e risco de aspiração, com preparo específico antes da anestesia.

   Prescrição

   • Pesar sem roupa e anotar em gramas, com o horário — todas as doses e volumes deste capítulo derivam desse número
   • Jejum a partir de agora, incluindo leite materno; explicar à mãe por que o bebê não vai mamar e que isso é temporário
   • Acesso venoso periférico calibroso, fixado; se duas tentativas falharem em criança com má perfusão, a via seguinte é a intraóssea
   • Colher no mesmo acesso: gasometria venosa, sódio, potássio, cloreto escrito por extenso no pedido, ureia, creatinina e glicemia
   • Fita de urina com leitura de pH e densidade — saco coletor basta, e o resultado diz o que o potássio sérico esconde
   • Sonda nasogástrica calibrosa, aberta em drenagem, se houver distensão, vômitos incoercíveis ou rebaixamento; anotar o débito
   • Registrar diurese: pesar fralda, anotar horário da última micção observada e prescrever balanço hídrico

2. Minuto 10 — a expansão, quando ela for necessária

   Nem todo bebê com esta doença precisa de expansão, e é importante não transformar a etapa em ritual. Precisa quem tem sinais de desidratação grave ou de má perfusão: letargia, prega que desfaz devagar, tempo de enchimento capilar prolongado, taquicardia com pulsos finos. A classificação formal do grau de desidratação é a do capítulo Diarreia e desidratação na criança, na apostila de Gastroenterologia Pediátrica, e este capítulo usa essa régua em vez de escrever outra. O que muda em relação àquele capítulo é a composição do que vem depois: a criança com diarreia perde bicarbonato e tende à acidose; esta perde ácido e cloreto e está alcalótica, de modo que o soro de manutenção não será o mesmo. Bendito não estava em choque — taquicardia de 168, mas pulsos cheios e enchimento capilar de dois segundos —, e recebeu uma expansão única antes de passar ao soro de correção.

   Prescrição

   • Solução de cloreto de sódio a 0,9%, 20 mL/kg endovenoso — para 3,6 kg, 72 mL, correndo em 20 a 30 minutos
   • Reavaliar ao fim da expansão: frequência cardíaca, enchimento capilar, nível de consciência e presença de diurese
   • Repetir a expansão apenas se persistirem sinais de má perfusão; a alcalose não é motivo para repetir bolus
   • Não usar solução hipotônica na expansão, e não corrigir a alcalose com nenhum agente acidificante
   • Manter o bebê aquecido durante todo o procedimento: lactente magro de cinco semanas perde calor depressa
   • Verificar glicemia capilar antes e depois; jejum prolongado em lactente pequeno é causa de hipoglicemia

3. Hora 1 — o soro que corrige, e por que ele precisa ter cloreto

   A correção precisa restaurar volume e cloreto, fornecer glicose ao lactente em jejum e repor perdas. No percurso RCH, utiliza-se NaCl 0,9% com glicose 5% para déficit e manutenção, com ajustes pelo balanço e exames. Não escolher solução hipotônica por uma regra fixa, nem montar concentrados à beira do leito sem protocolo e dupla checagem. Calcular manutenção, déficit e perdas separadamente evita somar volumes por inércia.

   Prescrição

   • Manutenção pela regra de 100 mL/kg/dia até 10 kg: 3,6 kg × 100 = 360 mL/dia, ou 15,0 mL/h
   • Definir velocidade pela soma de manutenção, déficit a corrigir e perdas, descontando o que já foi infundido; 1,5 vez a manutenção não é regra universal. Reavaliar perfusão, sódio, cloreto, glicemia e balanço.
   • Solução de NaCl 0,9% com glicose 5% conforme produto e protocolo pediátrico; priorizar preparo padronizado pela farmácia, com conferência da composição e do volume final.
   • Na conta de qualquer mistura, o denominador é o volume final, incluindo aditivos. Não considerar 500 mL finais depois de simplesmente adicionar 11,25 mL a uma bolsa de 500 mL; evitar preparo improvisado com soluções concentradas.
   • Não acrescentar potássio ainda: o potássio entra no próximo marco, depois de estabelecida a diurese
   • Manter a sonda aberta e repor o débito gástrico volume a volume com solução de cloreto de sódio a 0,9%, quando o débito for significativo — o que sai pela sonda é a mesma perda de cloreto que causou o problema
   • Redosar gasometria, sódio, potássio e cloreto em 4 a 6 horas, ou antes se houver piora clínica

4. Hora 2 a 4 — o potássio entra quando a fralda molha

   O potássio é o íon que decide o risco anestésico e é também o que mais engana. O bebê está com estoque corporal reduzido — sobretudo por perda urinária de semanas, e em menor parte pelo vômito —, e o valor plasmático não mostra o tamanho dessa falta: número dentro da faixa não quer dizer estoque cheio. Quando a correção começa a funcionar, o potássio plasmático pode cair — pela diluição, pela glicose do soro e pelo potássio que o rim segue perdendo enquanto elimina o bicarbonato —, e, quando cai, é justamente quando a criança parece melhor. Por isso o potássio não é um ajuste de fim de tratamento: entra no soro assim que houver diurese documentada e função renal conferida, e é redosado durante a correção, e não só na chegada. A condição da diurese não é burocracia: repor potássio em criança que não urina é o caminho para hipercalemia iatrogênica, e a diurese, nesta doença, costuma voltar rapidamente depois da primeira expansão. Potássio alto no meio desse quadro pede, antes de tudo, afastar hemólise da amostra.

   Prescrição

   • Confirmar diurese antes de prescrever potássio: fralda pesada e horário anotado, não relato
   • Acrescentar cloreto de potássio ao soro na concentração de 20 mEq por litro: em 500 mL, 10 mEq, que correspondem a 3,9 mL da solução a 19,1%
   • Conferir a conta: a solução a 19,1% tem 2,56 mEq/mL, e a ampola de 10 mL contém 25,6 mEq — retirar 3,9 mL de uma ampola
   • Concentrações maiores exigem via central ou protocolo próprio do serviço; em veia periférica de lactente, respeitar o limite institucional
   • Redosar potássio junto com cloreto e gasometria a cada 4 a 6 horas durante a correção, e não apenas uma vez
   • Interpretar o potássio junto com pH, diurese, função renal e qualidade da amostra: valor dentro da faixa em bebê alcalótico não tranquiliza, porque o estoque está baixo e o número pode cair durante a hidratação

5. Hora 6 — a imagem, e o que corre em paralelo enquanto ela não vem

   A ultrassonografia confirma o diagnóstico e não interrompe nada do que já está correndo. Ela deve ser pedida com hipótese e medidas nomeadas, e o laudo precisa trazer número. Em serviço sem ultrassonografista de plantão, a ausência do exame não suspende a correção: suspende apenas a marcação da sala. Se o serviço não opera, o telefonema para o serviço de referência acontece agora, e a transferência se organiza com a criança já corrigida ou em correção — o bebê viaja hidratado, com acesso fixado, sonda aberta e cópia dos exames. Bendito teve o exame às nove e quarenta: camada muscular pilórica de 4,1 milímetros, canal de 18 milímetros, sem passagem de conteúdo ao duodeno em vários minutos de observação. O diagnóstico ficou fechado, e a agenda da sala foi reservada para o dia seguinte, não para hoje.

   Prescrição

   • Pedido escrito com hipótese e medidas: solicito espessura da camada muscular pilórica e comprimento do canal, sob suspeita de estenose hipertrófica de piloro
   • Manter jejum, soro e sonda durante e depois do exame; o exame não é motivo para interromper nada
   • Se o exame vier duvidoso ou limítrofe: manter internação e repetir em 6 a 12 horas, sem alta e sem retorno ambulatorial
   • Se o exame for normal e a história for atípica: reabrir o diferencial — infecção, erro inato do metabolismo, hiperplasia adrenal congênita — e não insistir nesta hipótese
   • Avisar o cirurgião pediátrico com o diagnóstico e a bioquímica atual, informando explicitamente quais alvos ainda faltam
   • Se o serviço não opera: telefonar ao serviço receptor, anotar nome de quem aceitou e horário, e enviar laudo, peso, gasometria e o que já foi feito

6. Hora 12 a 36 — o critério que libera a sala, e ele é bioquímico

   É neste ponto que o capítulo inteiro se resolve, e a regra não comporta meio-termo: não se opera pelo diagnóstico, opera-se pelos números. O ensaio randomizado publicado nos Annals of the Royal College of Surgeons of England em 2026 usou como alvos de liberação cloreto acima de 100 milimoles por litro, bicarbonato abaixo de 30, potássio entre 3,4 e 5,2 e excesso de bases normalizado. Enquanto qualquer um desses alvos não estiver atingido, a operação espera — e esperar não é omissão, é tratamento. O tempo até atingir os alvos variou muito nesse ensaio conforme o esquema de reposição, e essa variação é assunto do bloco de divergências; o que não varia é a existência do critério. Bendito chegou com cloreto de 88, bicarbonato de 34, potássio de 3,5 e excesso de bases de +11; às vinte e duas horas do primeiro dia estava com cloreto de 104, bicarbonato de 27, potássio de 4,0, urinando bem, e foi operado às oito da manhã seguinte.

   Prescrição

   • Redosar cloreto, potássio, sódio e gasometria a cada 4 a 6 horas até dois conjuntos consecutivos dentro do alvo
   • Alvos antes de anestesiar: cloreto acima de 100 mmol/L, bicarbonato abaixo de 30 mmol/L, potássio entre 3,4 e 5,2 mmol/L e excesso de bases normalizado
   • Exigir diurese estabelecida e documentada por fralda pesada, não por relato
   • Manter balanço hídrico rigoroso, com entradas, débito de sonda e diurese anotados por turno
   • Pesar o bebê uma vez ao dia, na mesma balança e sem roupa; o peso é o melhor marcador de reposição adequada
   • Comunicar ao cirurgião e ao anestesista, por escrito no prontuário, quais alvos foram atingidos e a que horas
   • Se algum alvo não atingir em 24 horas de correção adequada, revisar a composição do soro e a reposição do débito gástrico antes de aumentar velocidade

7. O dia da operação — a passagem para a anestesia e o que se faz na sala

   O tratamento definitivo é a piloromiotomia extramucosa: uma incisão longitudinal que secciona as fibras musculares hipertrofiadas e as afasta até que a mucosa se abaúle intacta pela abertura. A técnica é de execução rápida, tem mortalidade praticamente nula e não abre a luz digestiva. A via de acesso — laparotomia por incisão periumbilical ou videolaparoscopia — é objeto de divergência com posições brasileiras publicadas, e está no bloco próprio. O que importa ao interno na passagem de plantão é outra coisa: informar ao anestesista o estado bioquímico, avisar que este é um estômago que não esvazia mesmo em jejum, e lembrar que a alcalose deprime o estímulo central para respirar e se soma ao efeito dos anestésicos, com risco de apneia no pós-operatório imediato. As duas complicações intraoperatórias que mudam o pós-operatório são a perfuração da mucosa, que é reparada no mesmo ato e costuma prolongar o jejum, e a piloromiotomia incompleta, que só aparece depois, como vômito que não cede.

   Prescrição

   • Aspirar o conteúdo gástrico pela sonda imediatamente antes da indução, mesmo com o bebê em jejum há horas
   • Passar ao anestesista, por escrito: peso atual, último cloreto, bicarbonato, potássio e excesso de bases, com horários
   • Registrar que se trata de estômago com esvaziamento prejudicado, para que a técnica de indução leve isso em conta
   • Manter soro com glicose durante o intraoperatório e controle térmico ativo; lactente pequeno e magro hipotermia depressa
   • Antibioticoprofilaxia conforme o protocolo do serviço, e ver a nota do bloco de critério: a técnica não abre a mucosa, o que a classifica como operação limpa
   • Prever monitorização de apneia no pós-operatório imediato, sobretudo se a correção da alcalose foi recente ou incompleta
   • Anotar no prontuário se houve abertura de mucosa no intraoperatório — essa informação muda o momento de reintroduzir a dieta

8. Pós-operatório — o vômito que é esperado e o vômito que não é

   Quase todo bebê vomita depois desta operação, e a família precisa saber disso antes de ver acontecer. O estômago passou semanas dilatado e trabalhando contra uma resistência, e a musculatura hipertrofiada não desaparece no dia seguinte; além disso, a região operada fica edemaciada. O resultado é vômito no primeiro dia e, com frequência, também no segundo, rareando a cada mamada. O que separa o esperado do não esperado não é a existência do vômito, é a trajetória: vômito que diminui a cada mamada é evolução normal; vômito que não diminui em quarenta e oito horas, ou que volta a ser em jato depois de ter melhorado, obriga a reavaliar — piloromiotomia incompleta é a hipótese, e o exame que responde é a imagem. O regime de reintrodução da dieta tem posições divergentes na literatura, e elas estão no bloco próprio; o que é consensual é começar cedo, com poucas horas de pós-operatório, e progredir conforme a aceitação.

   Prescrição

   • Reintroduzir a dieta com poucas horas de pós-operatório, começando com pequenas ofertas e progredindo conforme aceitação
   • Manter o acesso venoso e o soro até que a criança aceite bem por via oral e a diurese esteja adequada
   • Explicar à família, antes da primeira mamada, que vômito nas primeiras 24 a 48 horas é esperado e vai diminuindo
   • Reavaliar se o vômito não diminuir em 48 horas ou se voltar a ser em jato depois de ter melhorado — considerar piloromiotomia incompleta e pedir imagem
   • Analgesia por via oral quando a dieta estiver liberada; a Rename 2024 lista paracetamol em solução oral, e não há apresentação injetável no elenco
   • Retomar o aleitamento materno assim que possível e apoiar a mãe, que passou dias sem amamentar e pode ter redução da produção
   • Alta com a curva de peso retomada, orientação escrita sobre o que é vômito esperado e retorno marcado; pesar na primeira consulta de retorno

Nesta doença a reavaliação tem uma característica incomum: o parâmetro que responde primeiro não é laboratorial, é uma fralda. A diurese volta antes de o cloreto subir, e volta antes de a criança parecer melhor. Depois dela, os exames vão se normalizando em ordem previsível, e conhecer essa ordem evita tanto a pressa quanto a espera desnecessária.

A regra que organiza o bloco: enquanto a correção estiver em curso, mede-se a cada quatro a seis horas; depois de atingido o alvo, mede-se uma vez para confirmar e para-se de medir. Sangue de lactente é um recurso finito, e coleta repetida sem pergunta clara é dano.

A comunicação aqui tropeça num descompasso muito particular: o que a família enxerga e o que está de fato acontecendo apontam para lados opostos. A família vê um bebê acordado, faminto e sem febre, que ela trouxe três vezes e três vezes ouviu que não era nada. Agora ouve que é cirúrgico — e ouve, na mesma frase, que a cirurgia não vai ser hoje. Do lado de fora, isso soa contraditório e soa como demora.

A segunda dificuldade é o jejum. Pedir a uma mãe que não amamente um bebê que está chorando de fome, na frente dela, é o pedido mais difícil deste capítulo, e ele precisa ser explicado, não apenas prescrito. Uma mãe que entende por que não pode amamentar consegue sustentar isso por horas; uma mãe que só recebeu a ordem vai oferecer o peito no corredor, e ela terá razão de ter oferecido.

A terceira é a culpa. Toda mãe cujo filho emagreceu por semanas se pergunta se demorou a trazer. A resposta verdadeira é que o quadro começa parecendo o que ele não é, e que ela procurou ajuda três vezes. Dizer isso em voz alta, cedo, muda a conversa inteira.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Bendito, 5 semanas, 3.640 gramas, trazido ao pronto-socorro às 7h20 de uma terça-feira. Nasceu a termo com 3.250 gramas e mamou bem por três semanas. Há duas semanas começou a golfar; há uma semana o leite passou a sair com força, branco ou coalhado, azedo, nunca verde, quase sempre logo depois da mamada — e ele quer mamar de novo minutos depois. Terceira passagem por serviço de saúde em doze dias: saiu com orientação de posição e depois com um antirrefluxo. Sem febre, sem diarreia. Trocava sete fraldas molhadas por dia; ontem trocou três. Ao exame está alerta, faminto e irritado, com fontanela levemente deprimida, mucosas secas, frequência cardíaca de 168, enchimento capilar de 2 segundos e abdome plano, mole, indolor, sem massas à primeira palpação. Hospital municipal de 70 leitos, sem cirurgião pediátrico, com laboratório 24 horas e ultrassonografista a partir das 8h30.

1. o que penso antes de qualquer hipótese

   Duas coisas antes do nome da doença. Primeira, o desenho: vômito não bilioso, em jato, pós-prandial, progressivo, com fome preservada, num lactente de cinco semanas — é a apresentação inteira, e a idade sozinha já põe a estenose hipertrófica de piloro no topo. Segunda, o que este bebê tem de perigoso agora: não é o piloro, é o que ele perdeu em três semanas de vômito. O abdome plano e indolor não me tranquiliza; nesta doença ele é o esperado.

2. o que peso e o que pergunto antes de examinar

   Peso na balança: 3.640 gramas, contra 3.250 ao nascer, em 34 dias. São 390 gramas em cinco semanas, quando o esperado seria da ordem de 700 a 900. A curva na caderneta tinha dois pontos alinhados e o terceiro, o de hoje, cai. Pergunto as fraldas: sete por dia até anteontem, três ontem. Pergunto a cor do vômito, e não se é bilioso: branco e coalhado, nunca verde. Pergunto o que ele faz depois de vomitar: quer mamar de novo, com voracidade. Com isso a anamnese está fechada e ainda não encostei a mão nele.

3. como examino, e o que faço com o resultado

   Peço à mãe que o segure no colo, dou o dedo enluvado para ele sugar, flexiono as pernas e palpo devagar, à direita da linha média e acima do umbigo, por vários minutos, com a mão parada. Na terceira tentativa sinto uma massa firme, ovalada, móvel, do tamanho de uma azeitona, sob a borda hepática. Registro no prontuário a condição e o achado, não só o achado. Isso praticamente fecha o diagnóstico — mas se eu não tivesse encontrado, nada teria sido excluído, e a conduta seguinte seria exatamente a mesma.

4. o que prescrevo nos primeiros dez minutos

   Jejum, incluindo leite materno, com a explicação dada à mãe e não apenas escrita. Acesso venoso. Coleta no mesmo acesso: gasometria venosa, sódio, potássio, cloreto escrito por extenso, ureia, creatinina e glicemia. Fita de urina com pH e densidade. Balanço hídrico com fralda pesada. Não passo sonda ainda, porque não há distensão nem vômito incoercível neste momento, mas anoto que o estômago será esvaziado antes de qualquer indução. E não ligo para o cirurgião antes de fazer isso — ligo depois, com números na mão.

5. o que os exames dizem, e o que eles mudam

   Sódio 133, potássio 3,5, cloreto 88 e pH 7,52 com bicarbonato elevado mostram alcalose hipoclorêmica em lactente desidratado; urina ácida é compatível com acidúria paradoxal. Potássio de 3,5 não garante estoque corporal normal — a urina ácida diz que o estoque já está baixo — e ainda pode cair durante a hidratação. Conferir qualidade da amostra e função renal e acompanhar o potássio durante reposição de volume, cloreto, glicose e potássio quando indicado.

6. como corrijo, e em que ordem

   Iniciar correção com a equipe, usando solução padronizada de NaCl 0,9% com glicose 5% no percurso adotado e velocidade calculada por manutenção, déficit e perdas. Para 3,6 kg, a manutenção basal por 100 mL/kg/dia é 360 mL/dia, ou 15 mL/h; o plano real deve incorporar a avaliação e o que já foi infundido. Acrescentar potássio após diurese e função renal avaliadas, com dupla checagem. Repor perdas gástricas conforme medida e revisar os exames antes da anestesia.

7. o que a imagem acrescenta, e o que ela não muda

   Ultrassonografia às 9h40, com pedido que nomeia as medidas: camada muscular pilórica de 4,1 milímetros, canal de 18 milímetros, sem passagem de conteúdo ao duodeno em vários minutos de observação. Diagnóstico confirmado — e nada do que já está correndo muda por causa disso. O que a imagem muda é a agenda: agora posso ligar para o cirurgião pediátrico do serviço de referência com diagnóstico, peso, medidas e bioquímica, dizendo explicitamente quais alvos ainda faltam. Combinamos a sala para a manhã seguinte, não para hoje.

8. quando eu levo à sala, e por que não antes

   Às 13 horas: cloreto 96, bicarbonato 31, potássio 3,7. Ainda não. Às 19 horas: cloreto 101, bicarbonato 28, potássio 3,9, urinando bem, peso de 3.780 gramas. Às 22 horas, segundo conjunto confirmando: cloreto 104, bicarbonato 27, potássio 4,0, excesso de bases mais 2. Agora sim. Escrevo no prontuário os quatro alvos atingidos com horário, passo ao anestesista a alcalose corrigida há oito horas, o estômago que não esvazia e o risco de apneia, e aspiro a sonda imediatamente antes da indução. Piloromiotomia extramucosa às 8h10 do dia seguinte, 22 minutos de operação, sem abertura de mucosa.

9. o que digo à mãe antes da primeira mamada do pós-operatório

   Que ele ainda vai vomitar hoje e talvez amanhã, que isso é esperado e não quer dizer que deu errado, e que o que a gente espera é que cada vez seja menos. Que se em dois dias não estiver diminuindo, ou se voltar a sair com força depois de ter melhorado, ela me chame. E que ela passou dois dias sem amamentar, que o leite pode ter diminuído um pouco, que isso volta com mamadas frequentes, e que se doer ou parecer pouco ela procure a unidade antes de comprar fórmula. Alta no segundo dia de pós-operatório, com retorno marcado e com a instrução de pesar na primeira consulta.

Ismênia, 7 semanas, chega às 4h50 ao mesmo pronto-socorro, dois meses depois. A avó conta que ela vomita há quase um mês, cada vez com mais força, e que hoje de madrugada ficou molinha e parou de chorar. Vomitou branco, nunca verde. Ontem não trocaram nenhuma fralda molhada. Ela nasceu com 3.100 gramas e hoje pesa 3.050. Está letárgica, hipotônica, com olhos muito fundos, mucosas secas, fontanela deprimida, prega cutânea que desfaz devagar, frequência cardíaca de 190, pulsos finos, extremidades frias e enchimento capilar de 4 segundos. A respiração é lenta e superficial. Glicemia capilar de 38 mg/dL. Não há febre. O abdome é plano e escavado, e uma oliva é palpável sem dificuldade.

1. achado

   Lactente de 7 semanas com quase um mês de vômito não bilioso, peso hoje abaixo do peso de nascimento, anúria de 24 horas, letargia, hipotonia, taquicardia de 190 com pulsos finos, enchimento capilar de 4 segundos, respiração lenta e superficial e hipoglicemia de 38 mg/dL. A oliva é palpável.

2. o que este quadro tem de diferente do primeiro

   Bendito estava desidratado e alerta; Ismênia está em choque hipovolêmico com rebaixamento de consciência e hipoglicemia. O sexo feminino, menos frequente nesta doença, é parte da história do atraso. A respiração lenta e superficial num bebê chocado não é fadiga: é a hipoventilação compensatória da alcalose profunda, e ela some quando a alcalose cede. A oliva palpável sem dificuldade indica doença avançada, e não facilita nada.

3. o que muda na ordem das ações

   A ordem dos marcos do bloco de conduta continua a mesma, mas os três primeiros se comprimem em minutos e a hipoglicemia entra à frente. A imagem deixa de ser prioridade imediata: a oliva palpável e a história bastam para começar, e o ultrassom pode esperar a criança estabilizar.

4. o que não muda

   Não se opera hoje. Um bebê nesse estado bioquímico é o pior candidato possível a uma anestesia, e a operação continua sendo o último passo, não o primeiro. Aqui a espera provavelmente será mais longa, não mais curta.

5. Continuidade do caso e prática do internato

   Acompanhe Bendito pelo peso, balanço e exames: cada número deve modificar uma decisão, sem virar exigência para adiar ajuda.

6. Questão integrativa 1

   O cirurgião só deve ser chamado depois de pesar e colher tudo?

7. Questão integrativa 2

   Alcalose eleva o potássio por empurrá-lo para dentro da célula?

8. Questão integrativa 3

   Qual é a manutenção basal de Bendito com 3,6 kg por 100 mL/kg/dia?

9. Questão integrativa 4

   Uma medida ultrassonográfica limítrofe encerra a investigação?

10. Questão integrativa 5

    Estar hidratado permite ignorar bicarbonato ainda elevado?

11. Questão integrativa 6

    Vômito bilioso após a operação pode esperar completar 48 horas?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.