Ninguém disse que era hoje

Quatro e vinte e dois da manhã de um sábado. Enfermaria de clínica médica com dezoito leitos, no segundo andar de um hospital geral de porte médio numa cidade do interior. Você é o interno escalado para o plantão da noite e está no posto desde as sete da noite. O residente desceu para a sala vermelha há uma hora e meia com um paciente que chegou chocado, e a mensagem que ele deixou foi a de sempre: qualquer coisa, chama.

O leito 11 é do senhor Alcino Solonopole, 79 anos. Insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 24%, quinta internação em catorze meses, décimo primeiro dia desta. Entrou com dispneia e anasarca, passou por dois esquemas de diurético endovenoso sem perder peso, tem creatinina de 3,1 e não senta na poltrona há seis dias. Na quinta-feira a equipe da manhã conversou com a família e escreveu na evolução, com todas as letras, que o objetivo do cuidado passava a ser o conforto e que não seriam iniciadas manobras de reanimação em caso de parada. A frase está lá, datada, assinada, com o nome da filha entre parênteses.

Palmiro, o técnico da noite, chama você no corredor. Diz que o senhor Alcino mudou desde a meia-noite: respira com barulho, não acorda quando o chamam pelo nome, a mão está fria até o punho, e a filha, que dorme na poltrona desde quarta, está sentada na beirada da cama há uns quarenta minutos sem falar nada. Palmiro pergunta se pode aspirar. E pergunta se dá para dar alguma coisa, porque na prescrição não tem nada para isso.

Você abre a prescrição do dia. Ela tem sete itens: dieta branda, soro fisiológico de 1.000 mL em 24 horas, furosemida endovenosa de 12 em 12 horas, enoxaparina profilática, omeprazol, dipirona se dor ou febre, e sinais vitais de 2 em 2 horas. Não há linha para dispneia. Não há linha para secreção. Não há linha para agitação. Não há nada prescrito por uma via que não dependa de o paciente engolir, e o acesso periférico do dorso da mão infiltrou ontem à tarde — está anotado na folha da enfermagem, com o horário.

Repare no que aconteceu, porque é o assunto deste capítulo e não é falha de caráter de ninguém. A decisão foi tomada. A decisão foi escrita. A decisão foi conversada com a família. E, quarenta e oito horas depois, às quatro e vinte e dois da manhã de um sábado, ela ainda não tinha virado um único ato executável por quem está no quarto. A frase do prontuário mudou o que a equipe pensa; não mudou uma linha do que o técnico de enfermagem tem para fazer.

E há uma segunda coisa, mais silenciosa, que também já aconteceu: ninguém disse a essa filha que era hoje. Ela sabe que o pai está grave e sabe que não vão ser feitas manobras, e está sentada na beirada da cama às quatro da manhã interpretando sozinha um ruído que nunca ouviu antes. A pergunta que ela vai fazer nos próximos dez minutos não é sobre prognóstico nem sobre limitação terapêutica. É uma pergunta menor e mais dura: ele está sofrendo?

Este capítulo cobre o que vem depois da decisão e antes do papel, e cede quase tudo o que tem dono. A decisão em si, os eventos que ela alcança, o registro que a torna legítima e a forma da linha de prescrição são de O que continua quando se decide parar, na posição 4 desta apostila. A escolha do fármaco, a dose, a titulação, a escada da analgesia, a via subcutânea com seus volumes por sítio, a hidratação artificial e a sedação paliativa são de Cuidados paliativos e dor oncológica, da apostila de Geriatria, que os escreve com números — e não os repetimos aqui. As palavras de dar a notícia são de Comunicação de más notícias, na posição 1; a pergunta sobre quanto tempo é de O que se diz quando não se sabe, na posição 2; a conversa de todo dia com a família é de Cada um fala uma coisa, na posição 11. O preenchimento da declaração de óbito, as vias e o cartório são de Declaração de óbito e atestados. Morte encefálica, ortotanásia como doutrina e diretiva antecipada diante do protocolo são de A morte que ainda respira.

O que sobra é o turno. Reconhecer que é hoje e dizer isso em voz alta; descobrir por que a linha escrita não chega ao paciente; saber o que existe de fato no elenco do SUS para cada um dos quatro sintomas destas horas; decidir o que se para de medir e explicar por quê; constatar o óbito; e ficar no quarto depois. Nenhum desses assuntos foi reivindicado por outro capítulo deste nível, e é por isso que este os assume — e o declara.

A primeira coisa honesta a dizer é que não existe, no Brasil, contagem de quantas pessoas morrem por ano recebendo cuidado de conforto prescrito. Não há campo para isso na declaração de óbito, não há registro nacional de limitação terapêutica e não há indicador pactuado que meça sintoma controlado na última semana de vida. Quem afirmar percentual de brasileiros que morreram com dor tratada está estimando, e deveria dizer que está.

O que existe, e é verificável, é a régua que o próprio Ministério da Saúde usa para dimensionar o problema. A Política Nacional de Cuidados Paliativos, hoje o Anexo XLIV da Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 2017, prevê dois tipos de equipe de apoio. A Equipe de Apoio Assistencial em Cuidados Paliativos é habilitada tomando por base 400 leitos do SUS no território considerado. A Equipe Macrorregional é implantada na proporção de uma para cada macrorregião de saúde de até 500 mil habitantes, com uma equipe nova a cada 500 mil habitantes adicionais.

Faça a conta com a enfermaria da cena, que tem dezoito leitos: 400 dividido por 18 dá 22,2. A equipe de apoio prevista pela política federal é uma para cada vinte e duas enfermarias do tamanho desta. Ela não é equipe de plantão, não é acionável às quatro e vinte e dois da manhã de um sábado, e a própria portaria descreve sua atuação como matricial — apoio, sensibilização, capacitação, corresponsabilização. O desenho é coerente com a sua finalidade, e é justamente por isso que o problema deste capítulo não se resolve pedindo parecer: no horário em que a maior parte das pessoas morre, quem está no quarto é o interno, o técnico e a família.

A mesma política, na redação que passou a vigorar em 26 de janeiro de 2026, nomeia o problema com uma clareza que vale citar pelo dispositivo. O art. 12 lista, entre as atribuições da equipe macrorregional, a de buscar superar barreiras de acesso, e dá três exemplos: acesso a insumos e medicamentos, acesso a cuidados adequados de fase final de vida e manejo do processo ativo de morte, e acesso à declaração de óbito. São exatamente os três pontos em que a cena do leito 11 travou. A norma brasileira mais nova sobre o assunto descreve o buraco antes de este capítulo descrevê-lo.

E há um lugar em norma brasileira que nomeia o horário, o que é raro o bastante para merecer registro. Ao tratar dos serviços de urgência, a política manda atender o agravamento de sintomas, o processo ativo de morte e o óbito, com apoio ao luto familiar, e acrescenta uma expressão que não costuma aparecer em política de saúde: em especial no período noturno e nos finais de semana. A frase já estava na redação de 2024, ali presa ao atendimento domiciliar pelo SAMU; a redação de 2026 a manteve e alargou o alcance, passando a dizer tanto nas unidades móveis quanto nas fixas. Vale notar, na mesma comparação, que a expressão fase final de vida não aparece nenhuma vez no texto de 2024 e aparece duas vezes no de 2026 — a política federal levou vinte meses para escrever o nome da fase de que este capítulo trata. Desde 2024, porém, a atenção hospitalar já tinha entre as suas atribuições o acompanhamento do processo ativo de morte e o acolhimento à família durante o luto: quem cuida do senhor Alcino na enfermaria não está fazendo favor nem improvisando fora de escopo.

Sobre o elenco de medicamentos, a contagem é curta e foi feita para este capítulo sobre o texto da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, com busca insensível a espaço e a hífen. O radical paliativ aparece zero vez nas 254 páginas. Não é retórica: a lista nacional de medicamentos essenciais do país que instituiu uma política nacional de cuidados paliativos não menciona cuidados paliativos uma única vez, e os opioides que ela contém entram por outra porta, que é o protocolo da dor crônica. Voltaremos a isso no bloco de critérios, com as conferências uma a uma.

Por fim, um dado de contexto que muda a leitura de tudo o que vem depois. A morte que este capítulo descreve raramente é a de alguém que foi chamado de paciente paliativo. É a do senhor Alcino: doença crônica avançada, internações que encurtam, órgão que deixou de responder ao tratamento que já respondeu. Esse paciente não tem CID de câncer, não tem encaminhamento a serviço especializado, não tem equipe de referência e, na maior parte dos hospitais gerais brasileiros, não tem quem o identifique como alguém que está morrendo até que ele esteja morrendo há horas.

Três mecanismos distintos produzem a cena do leito 11, e vale separá-los porque cada um se corrige em um lugar diferente. O primeiro é de reconhecimento: ninguém disse que era hoje. O segundo é de execução: a frase existe e não vira ato porque a cadeia entre a caneta e a boca do paciente tem quatro elos e três deles podem estar rompidos. O terceiro é de significado: o corpo mudou, e as mesmas medidas de sempre passaram a informar outra coisa — quando não deixaram de informar nada.

O erro de leitura que atravessa os três é supor que o problema é de vontade. Não é. A equipe da quinta-feira quis a coisa certa, escreveu a coisa certa e conversou com a família. O que faltou não foi decisão nem sensibilidade: foi a tradução da decisão para a linguagem de quem executa, no horário em que se executa, com o que existe na farmácia daquele hospital.

São seis situações, e o que as separa quase nunca é a doença. É o estado de três coisas quando você entra no quarto: se alguém já reconheceu que é hoje, se existe uma prescrição executável, e se a família está ali. Cada combinação pede uma primeira ação diferente, e errar a primeira ação custa a noite inteira.

Repare, ao ler, que em cinco das seis a conduta começa por falar com alguém — o técnico, a família, o assistente — e não por prescrever. Isso não é delicadeza: é que nas últimas horas quase todo erro grave nasce de uma pessoa agindo sozinha com informação parcial.

Competência ao final deste capítulo. Reconhecer provável fase final, avaliar causas reversíveis de sofrimento e antecipar cuidado proporcional. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Aqui, investigar é conferir seis coisas — todas antes da primeira linha escrita — e a ordem entre elas pesa. Quem começa prescrevendo antes de saber por qual via o remédio entra escreve uma linha bonita que ninguém executa; quem começa pela família antes de olhar o paciente conversa sobre um quadro que não examinou.

Nenhuma das seis exige exame complementar, e essa é a observação mais útil do bloco. Nas últimas horas, praticamente nenhum exame muda conduta: a gasometria não autoriza tratar dispneia, o eletrólito não muda o alívio, a radiografia não define se é hoje. O que decide está no leito, na folha da enfermagem, na prescrição e na farmácia.

Este bloco tem três funções e nenhuma delas é dar dose. A primeira é dizer qual régua brasileira governa cada decisão deste capítulo e desde quando — e onde não há régua nenhuma, dizer isso com todas as letras. A segunda é confrontar o que a literatura brasileira de cuidados paliativos indica para os quatro sintomas destas horas com o que o elenco nacional de medicamentos efetivamente contém, porque a diferença entre as duas listas é o que trava a prescrição às quatro da manhã. A terceira é escrever a sequência da constatação do óbito, que nenhum documento brasileiro de assistência hospitalar descreve. As conferências que sustentam cada afirmação estão nas notas, com a conta.

1. 11 · Reconheça e escreva. A frase que diz que o paciente parece estar nas últimas horas ou dias, com os achados que a sustentam e a hora, é o primeiro ato — sem ela nada do que vem depois tem antecedente no prontuário, e o plantão seguinte recomeça do zero.
2. 22 · Confira a via antes de escrever a linha. Deglutição testada, acesso venoso conferido na folha da enfermagem e não na prescrição, e a pergunta sobre via subcutânea feita a quem punciona. Uma via que ninguém no serviço sabe puncionar não é uma via.
3. 33 · Confira o elenco daquele hospital naquela hora. O que está padronizado, o que está na unidade agora, o que exige receita de controle especial e a que horas a farmácia fecha. Descoberto cedo, isso tem solução; descoberto na hora do sintoma, não tem.
4. 44 · Trate os quatro sintomas presentes, começando pelo que não depende de farmácia — posição, decúbito lateral, cuidado com a boca, revisão do que está pendurado, esvaziamento de bexiga. A escolha do fármaco, a dose e a titulação são do capítulo Cuidados paliativos e dor oncológica; a forma da linha é do capítulo O que continua quando se decide parar.
5. 55 · Decida o que se para de medir, item por item, e escreva a razão ao lado. Medida que não muda conduta e custa desconforto sai; medida que ainda muda alívio fica. E diga isso à família antes que ela perceba sozinha que pararam de medir.
6. 66 · Explique com franqueza os sinais de proximidade da morte e a incerteza temporal: ele pode morrer nas próximas horas ou dias, sem garantia do momento exato. Pergunte quem a família quer chamar, se deseja aviso quando ocorrer, qual telefone usar e se há rito a preparar. Registre para a equipe do próximo turno.
7. 77 · Quando ocorrer: examine, registre a hora exata, avise a família e fique. O fluxo médico-legal depende de suspeita de causa externa na cadeia que levou à morte, mesmo se o trauma ocorreu meses antes. Um acidente antigo sem relação com o óbito não determina esse destino sozinho. Se houver dúvida causal relevante, discutir com o médico responsável e o serviço de referência antes de emitir a DO; o interno não certifica de forma autônoma.

Qual régua o Brasil usa, e desde quando — conferido no texto. A Política Nacional de Cuidados Paliativos foi instituída pela Portaria GM/MS nº 3.681, de 7 de maio de 2024, como Anexo XLIV da Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 28 de setembro de 2017, e alterada pela Portaria GM/MS nº 10.181, de 26 de janeiro de 2026, cujo art. 3º a faz vigorar na data da publicação. As duas redações foram abertas e comparadas. Errata não encontrada para nenhuma das duas.

A expressão que nomeia a fase deste capítulo entrou tarde na política federal. Busca insensível a espaço e a hífen nos dois textos: fase final de vida tem zero ocorrência no texto de 2024 e duas ocorrências no de 2026 — no dispositivo sobre unidades de cuidados prolongados e no que manda superar barreiras de acesso. Processo ativo de morte, ao contrário, já aparecia duas vezes em 2024. Ou seja: a política nomeava o processo antes de nomear a fase.

O horário está na norma, e isso é raro. A expressão em especial no período noturno e finais de semana consta das duas redações. Em 2024 ela estava presa ao atendimento domiciliar pelo SAMU; em 2026 o dispositivo passou a dizer tanto nas unidades móveis quanto nas fixas. É a única passagem em norma brasileira, entre as consultadas para este capítulo, que reconhece que o problema tem hora marcada.

A política nomeia a barreira que a própria lista de medicamentos cria. O art. 12, VI, na redação de 2026, manda a equipe macrorregional superar barreiras de acesso a insumos e medicamentos e a cuidados adequados de fase final de vida. Confrontado com o elenco: na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, o radical paliativ tem zero ocorrência em todo o documento, e o antissecretor indicado pela literatura nacional para a respiração ruidosa não consta em nenhuma grafia. A contradição é entre documentos federais vigentes, não uma leitura deste capítulo.

Ausências no elenco, conferidas uma a uma sobre o texto normalizado da Rename 2024, com busca insensível a espaço e a hífen, e não por impressão de leitura. Escopolamina: zero, testada também como hioscina, butilbrometo e butilescopolamina. Glicopirrolato: zero. Tramadol: zero. Fentanila: zero. Oxicodona: zero. Buprenorfina: zero. Levomepromazina: zero. Midazolam: duas ocorrências, ambas da mesma linha, solução oral 2 mg/mL, Componente Básico — não há midazolam injetável na lista. A atropina que consta é sulfato de atropina 0,25 mg/mL solução injetável, e não o colírio a 1% que a literatura de paliativos cita para uso sublingual.

Presenças, também conferidas, porque a conferência que fecha diz tanto quanto a que falha. Morfina consta em sete apresentações, todas no Componente Especializado; codeína em quatro e metadona em três, também no Especializado. Haloperidol consta em cinco apresentações no Componente Básico, incluindo duas soluções injetáveis. Clorpromazina, diazepam, metoclopramida, ondansetrona, dexametasona e furosemida constam no Básico. Nenhuma dessas presenças foi tomada da listagem sem reconferir no texto bruto.

A porta de entrada dos opioides no SUS não é a paliativa. No quadro que vincula cada item do Componente Especializado ao seu documento norteador, morfina, codeína e metadona aparecem todas ligadas ao protocolo clínico da dor crônica. Somado ao achado anterior — zero menção a cuidados paliativos em todo o documento —, isso significa que o acesso ao opioide no fim da vida, no elenco nacional, passa por um protocolo escrito para outra coisa.

A indisponibilidade que o manual do Ministério declara está aferida contra uma edição superada, e foi reconferida aqui. Ao tratar da respiração ruidosa, o Manual de Cuidados Paliativos registra que o butilbrometo de escopolamina e o colírio de atropina a 1% não estão disponíveis na Rename 2022. A régua vigente é a Rename 2024, e a conferência refeita sobre ela mostra que a ausência persiste nas duas substâncias. A conclusão do manual continua correta; a referência que ele cita, não.

Duas concentrações injetáveis muito diferentes sob a mesma denominação, sem distinção na tabela. Haloperidol de ação imediata e decanoato depot não são intercambiáveis. Decanoato é preparação intramuscular de longa ação e não serve como resgate intravenoso ou subcutâneo; conferir sal, apresentação e via, além da concentração. A palavra decanoato tem zero ocorrência em todo o documento, embora a apresentação de 50 mg/mL corresponda, no mercado brasileiro, à forma de depósito, de aplicação intramuscular espaçada, e não à de ação imediata. A conta que importa à beira do leito: 0,1 mL da primeira são 0,5 mg; os mesmos 0,1 mL da segunda são 5 mg. Haloperidol de ação imediata e decanoato depot não são intercambiáveis.

A bula do haloperidol injetável não cobre o uso desta fase, e é honesto dizer isso. A bula profissional conferida — genérico de solução injetável 5 mg/mL, ampola de 1 mL — declara na posologia que o haloperidol injetável é recomendado apenas para administração intramuscular, e indica de 2,5 a 5 mg por essa via. O uso subcutâneo, que é o recomendado pela literatura brasileira de cuidados paliativos para esta fase, não está na bula; e a dose baixa que essa mesma literatura usa é de duas e meia a cinco vezes menor que o piso da bula. Não é erro do documento: é uma lacuna entre a bula e a prática, e quem prescreve precisa saber que está fora dela.

Não há documento brasileiro de assistência hospitalar que descreva o exame de constatação do óbito. A conferência foi feita sobre o Manual de Instruções para o preenchimento da Declaração de Óbito do Ministério da Saúde e sobre o Manual de Cuidados Paliativos. No primeiro, os termos constatação, constatar, pupila, ausculta, carótida, midríase, rigidez cadavérica e livor têm todos zero ocorrência. No segundo, constatar aparece três vezes e nenhuma delas descreve o ato: duas são de outro assunto e a terceira diz apenas no momento em que a morte é constatada, tomando o ato como já ocorrido. Pupilas não reativas aparecem uma vez, e como sinal do processo de morrer, não como critério de verificação.

O único protocolo brasileiro que trata da constatação é pré-hospitalar, e o que ele descreve são sinais cadavéricos. O protocolo PE26 dos Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 trata da constatação do óbito pelo médico do serviço e enumera sinais de morte evidente — rigidez cadavérica, livores de hipóstase, decapitação, carbonização, segmentação do tronco, sinais de decomposição —, com as janelas temporais de instalação da rigidez e dos livores. São critérios para não iniciar reanimação diante de um corpo encontrado, e não o exame de quem acabou de morrer num leito com a família ao lado. Para a enfermaria, esse protocolo não responde.

Erro conceitual dentro desse mesmo protocolo, transcrito com cuidado para não distorcer. Ao definir a expressão, o PE26 diz que morte evidente ou morte óbvia são situações em que o corpo apresenta sinais que indiretamente asseguram a condição de morte encefálica, e lista em seguida rigidez cadavérica e livores. Rigidez e livores são fenômenos cadavéricos de morte somática instalada; morte encefálica, no Brasil, é um diagnóstico com protocolo próprio, exames, intervalos e termo, definidos em resolução específica e tratados no capítulo A morte que ainda respira. Chamar de morte encefálica o que se vê num corpo em rigidez confunde duas categorias que a norma brasileira mantém separadas, e a confusão está na letra do documento.

Duas datas de revisão diferentes dentro do mesmo documento do SAMU. A folha do protocolo PE26 traz Elaboração agosto de 2014 e Revisão abril de 2015; a folha de créditos do mesmo volume traz Elaboração agosto de 2014 e Revisão fevereiro de 2016. Não é possível, a partir do próprio arquivo, dizer qual é a data da versão em mãos. Registro também que a cópia utilizada veio de um repositório de biblioteca universitária e não do portal do Ministério, o que enfraquece a datação e está declarado na ficha da fonte.

O mesmo protocolo cita como referência um manual da declaração de óbito hoje superado. O PE26 remete ao manual A Declaração de Óbito de 2009, do Ministério da Saúde e do Conselho Federal de Medicina. A edição em uso é a de 2022, com estrutura e número de campos diferentes. Quem seguir a remissão do protocolo chega a um documento que não é mais a régua — o preenchimento é assunto do capítulo Declaração de óbito e atestados, que trabalha sobre a edição correta.

Duas cópias do mesmo manual, corpo idêntico, ISBNs diferentes — conferido por comparação normalizada. As duas versões em circulação do Manual de Cuidados Paliativos, 2ª edição, foram normalizadas quanto a espaço, hífen e acento e comparadas token a token: dos 122.167 tokens, divergem exatamente cinco, todos na ficha catalográfica. Uma traz ISBN 978-65-85051-58-3 e a expressão E-book; a outra traz ISBN 978-65-85051-59-0 e não a traz. O corpo do manual, palavra por palavra, é o mesmo. Quem citar o manual pelo ISBN precisa dizer de qual arquivo está falando.

Defeito de texto no mesmo manual, presente nas duas cópias e portanto não atribuível à extração. Ao tratar do destino do corpo, o parágrafo lê: para preenchimento da declaração de óbito, pois, por exemplo, nos casos de pois, nos casos de cremação, o documento deve ser carimbado e assinado por dois médicos diferentes. O fragmento nos casos de pois, nos casos de está duplicado. A informação sobreviveu ao defeito e é verdadeira; o registro fica porque as duas cópias oficiais o trazem igual.

Conferência que não fechou, e fica declarada como não fechada. A ficha catalográfica do manual declara 424 páginas; os dois arquivos em circulação têm 421 páginas cada um. A diferença de três páginas não foi explicada e pode ser de paginação editorial. Nenhuma afirmação deste capítulo depende dela.

A conta da política, feita para a enfermaria da cena. A Equipe de Apoio Assistencial em Cuidados Paliativos é habilitada tomando por base 400 leitos do SUS no território considerado; a enfermaria deste capítulo tem 18 leitos; 400 dividido por 18 dá 22,2. A Equipe Macrorregional é uma para cada macrorregião de até 500 mil habitantes, com uma nova a cada 500 mil adicionais. Nenhuma das duas é equipe de plantão, e a portaria descreve a atuação da macrorregional como matricial.

Tabela de conversão, e o que ela é e não é. Este capítulo não escolhe fármaco e não fixa dose — isso é do capítulo Cuidados paliativos e dor oncológica, e o dizemos aqui pela terceira vez de propósito. A tabela de miligrama para mililitro foi recalculada em Python a partir das concentrações que a própria Rename declara e da apresentação de bula conferida para o haloperidol injetável, num adulto de 62 quilos — peso declarado por exigência de método, embora nenhuma das drogas desta tabela seja dosada por peso no adulto, o que também vale registrar. O que a tabela mostra não é quanto dar: é quanto volume corresponde a cada quantidade, e onde duas apresentações da mesma denominação diferem por um fator de dez.

O que segue é o plantão do senhor Alcino Solonopole, das quatro e vinte e dois da manhã de sábado até pouco depois das sete. São oito marcos, e em nenhum deles o interno escolhe um fármaco ou fixa uma dose — isso é do capítulo Cuidados paliativos e dor oncológica, e este plantão o consulta em vez de repeti-lo. O que o interno faz é reconhecer, conferir a via, conferir a farmácia, transformar em ato o que já estava decidido, dizer à filha que é hoje, parar de medir o que não muda nada, constatar e ficar.

Repare em duas coisas ao ler. A primeira é que quatro dos oito marcos são conversas, e nenhuma delas é uma conversa de más notícias no sentido técnico — são frases curtas, ditas em pé ou sentado ao lado, que só existem porque alguém decidiu dizê-las. A segunda é que a prescrição só aparece no quinto marco: quem começa por ela escreve para o paciente que imaginou, e não para o que está no leito 11.

O plano de conforto é individualizado: examinar dor, dispneia, ansiedade, retenção urinária, boca seca e outras causas tratáveis; oferecer medidas proporcionais e reavaliar seu efeito. Oxigênio depende de hipoxemia ou benefício sintomático demonstrado. Opioides exigem dose, via e ajuste ao uso prévio e à função renal; sedação não é rotina e requer indicação própria, proporcionalidade e supervisão. Reconhecer últimos dias requer integrar trajetória e exame, com revisão de causas reversíveis compatíveis com o objetivo de cuidado. Individualizar glicemia e tratamento para evitar hipoglicemia sintomática e hiperglicemia com sofrimento; considerar tipo de diabetes, insulina e ingestão, sem suspensão automática de toda monitorização. No diabetes tipo 1, não suspender automaticamente toda insulina, pelo risco de cetoacidose. Monitorização e alarmes dependem da utilidade clínica e do conforto, não apenas da preferência de manter uma tela ligada.

O fluxo médico-legal depende de suspeita de causa externa na cadeia que levou à morte, mesmo se o trauma ocorreu meses antes. Um acidente antigo sem relação com o óbito não determina esse destino sozinho. Se houver dúvida causal relevante, discutir com o médico responsável e o serviço de referência antes de emitir a DO; o interno não certifica de forma autônoma.

O interno identifica-se como estudante de medicina, trabalha sob supervisão e registra sua participação com identificação própria. Prescrição, consentimento médico, decisões de limitação e certificação de óbito exigem o profissional responsável; uma assinatura do preceptor não substitui supervisão efetiva. Reconhecer gravidade e acionar ajuda imediatamente fazem parte de sua atuação.

1. 4h22 — o corredor, antes de entrar no quarto

   Palmiro te chama e você não entra ainda. Três perguntas, no corredor, custam quarenta segundos e mudam tudo o que vem depois: desde que horas mudou, o que exatamente mudou, e a filha está acordada. As respostas — desde a meia-noite, ficou barulhento e parou de acordar quando chamam, e ela está sentada na cama há uns quarenta minutos — já dizem que não se trata de uma intercorrência a investigar, e sim de uma fase a reconhecer. Peça a folha da enfermagem antes de abrir a prescrição: é nela que estão a diurese das últimas doze horas, a hora em que o acesso infiltrou e o que foi realmente administrado, que quase nunca é o que a prescrição diz. Pergunte também, ainda aqui, se a enfermagem daquele plantão punciona via subcutânea e se há dispositivo na unidade — porque se a resposta for não, você precisa saber agora e não daqui a uma hora.

   Prescrição

   • Nada ainda. Nenhuma linha se escreve antes de olhar o paciente.
   • Peça a folha de controle da enfermagem e localize: diurese das últimas 12 horas, hora do infiltrado do acesso, e o que foi administrado de fato no plantão.
   • Pergunte à enfermagem se há dispositivo e autorização para punção subcutânea na unidade nesta noite.

2. 4h28 — à beira do leito: o que se faz com as mãos enquanto se olha

   Entre, cumprimente a filha pelo nome e diga o que vai fazer antes de fazer. Examine com tempo: chame o senhor Alcino pelo nome, observe a respiração por um minuto inteiro procurando irregularidade e pausas, ponha a mão no antebraço e no joelho para ver até onde a pele está fria, olhe dentro da boca, palpe o hipogástrio. Você vai encontrar o que a soma dos sinais já anunciava — sonolência que não se rompe, respiração irregular com ruído alto de secreção, extremidades frias até o punho, boca seca e aberta, e uma bexiga palpável dois dedos acima do púbis. Três das coisas que mais aliviam nesta cena não passam pela farmácia e podem ser feitas agora: lateralize o paciente, o que reduz o ruído da secreção; umedeça a boca e os lábios com gaze; e resolva a bexiga, porque bexiga cheia é uma das causas mais comuns e mais reversíveis de inquietação nesta fase. Faça isso com a filha na sala e explique cada gesto enquanto o faz — ela está vendo o pai ser tocado e precisa saber por quê.

   Prescrição

   • Decúbito lateral, alternando o lado conforme conforto, e cabeceira elevada.
   • Cuidados de boca com gaze úmida e hidratante labial, com frequência escrita na prescrição — não deixada ao critério do turno.
   • Sondagem vesical de alívio, avaliada agora pela palpação e não pelo relógio do balanço hídrico.
   • Registre o exame com o que a filha também consegue ver: a respiração, o ruído, a expressão do rosto, a cor e a temperatura das mãos.

3. 4h36 — a filha, sentada, e a frase que ninguém disse ainda

   Puxe a cadeira e sente. Esta é a conversa central do plantão e ela dura três ou quatro minutos. Diga o que você viu, com palavras que ela reconheça — a respiração mudou, ele não acorda mais quando a senhora chama, as mãos estão frias — e diga a frase que ninguém disse: que o corpo dele está entrando na fase final e que ele pode morrer nesta noite ou nas próximas. Não dê número, porque quanto tempo é pergunta de outro capítulo e responder de improviso é a pior forma de responder. Diga em seguida o que continua sendo feito, item por item, porque é isso que separa reconhecer de abandonar. E faça as três perguntas que só podem ser feitas agora: se ela quer que alguém seja chamado, se ela quer ser avisada caso saia do quarto, e se há alguma coisa da fé dele ou dela que precise ser providenciada. Escreva as respostas onde a enfermagem da madrugada vá encontrá-las.

   Prescrição

   • Registrar na evolução, com hora: o reconhecimento da fase final, os achados que o sustentam, e que a família foi informada.
   • Registrar o que a filha respondeu sobre chamar alguém, ser avisada e ritos — e deixar o telefone anotado no local que a enfermagem consulta.
   • Não pedir assinatura de nada, não anunciar decisão nova e não usar a palavra prognóstico.

4. 4h50 — o prontuário, e o telefonema com pergunta fechada

   Agora leia. A evolução de quinta-feira está lá, clara, com objetivo de conforto e sem manobras de reanimação. Repare no que ela responde e no que não responde: ela diz o que não será feito e não diz nada sobre por qual via os sintomas serão tratados, nem o que sai da prescrição. Isso não é defeito daquela equipe — é a distância normal entre uma decisão e a sua execução, e é o que você vai fechar nos próximos vinte minutos. Ligue para o plantonista com a informação organizada e uma pergunta fechada, que é a forma de telefonema que funciona às cinco da manhã: três frases sobre o que mudou, uma sobre o que você já fez, e a pergunta — vou prescrever para dispneia e para secreção por via subcutânea, o senhor concorda e assina a receita do opioide agora ou prefere ver o paciente. Note o que a pergunta faz: ela não reabre a decisão de quinta-feira, que não é para ser reaberta às cinco da manhã, e resolve as duas pendências que travariam a execução.

   Prescrição

   • Não reabrir, por telefone e de madrugada, a decisão de limitação já registrada — o que se leva ao telefone é a execução, não a decisão.
   • Levantar agora, e não depois, a pendência da receita de controle especial para o opioide, que é ato médico e não do interno.
   • Registrar o contato: horário, com quem, o que foi combinado.

5. 5h05 — a prescrição que a madrugada consegue executar

   É aqui que a decisão de quinta-feira finalmente vira ato. A regra que organiza este marco é uma só: escreva agora o que ainda não é sintoma mas vai ser, porque às sete da manhã não haverá farmácia aberta nem médico disponível para uma linha nova. Cada sintoma presente ganha uma linha executável, e a forma dessa linha — item, dose, via, frequência fixa, resgate com intervalo mínimo e um critério observável que autorize a enfermagem a agir sem telefonar — é do capítulo O que continua quando se decide parar, e vale relê-la, porque uma linha sem critério observável devolve a decisão para o técnico. A escolha do fármaco e a dose vêm de Cuidados paliativos e dor oncológica. O que este marco acrescenta é a conferência de exequibilidade: para cada linha que você escrever, pergunte por qual via ela entra e se aquele item está na unidade agora. Uma linha que dependa de deglutição num paciente que não engole, ou de um acesso que infiltrou ontem, é uma linha que não existe.

   Prescrição

   • Puncionar via subcutânea, se essa for a via escolhida, antes de prescrever por ela — e não depois.
   • Uma linha por sintoma presente, com critério observável escrito: para dispneia, para dor, para respiração ruidosa, para inquietação.
   • Prescrição antecipada para o sintoma que ainda não apareceu, escrita agora e não às sete.
   • Retirar da prescrição o que não tem mais objetivo neste paciente e escrever o motivo de cada retirada — a retirada silenciosa é lida depois como esquecimento.
   • Manter a linha que a farmácia não conseguiu atender e registrar na evolução, com hora, que não foi atendida e por quê.

6. 5h40 — o que se para de medir, e a frase que vai junto

   Individualizar aferições pelo que podem mudar no alívio e na segurança. Evitar punções e alarmes inúteis, mas manter avaliação clínica e pesquisar causas tratáveis de desconforto. Glicemia pode ser necessária em uso de insulina ou sulfonilureia; no diabetes tipo 1, não suspender toda insulina automaticamente. Temperatura pode ser dirigida por sintomas. Explicar mudanças e reavaliar o plano.

   Prescrição

   • Reduzir medidas sem consequência clínica e registrar a justificativa.
   • Manter avaliação de sintomas, inclusive sinais de hipo ou hiperglicemia conforme risco.
   • Rever alarmes segundo utilidade e conforto com a equipe.
   • Manter presença, higiene oral e cuidados corporais proporcionais.

7. 6h58 — a constatação

   Palmiro chama. A filha está no corredor porque tinha ido tomar café e voltou correndo. Entre, e a primeira coisa é o ritmo: não se corre e não se demora. Examine com a filha presente se ela quiser ficar, e diga o que vai fazer antes de fazer — chame o senhor Alcino pelo nome, observe a ausência de movimentos respiratórios por um período contínuo, procure pulso central, ausculte o precórdio e os campos pulmonares sem pressa, e olhe as pupilas. Nenhum documento brasileiro de assistência hospitalar descreve esse exame nem fixa quanto tempo se escuta, e a conferência dessa ausência está nas notas do bloco de critérios: o que existe em norma brasileira é um protocolo pré-hospitalar que trata de corpos encontrados, com sinais cadavéricos, e ele não responde a esta cena. Na falta de régua, o que fica de pé é o registro completo: anote os achados um a um, e não a palavra constatado sozinha, com a hora exata. Essa hora é a que vai para o documento. Constatação e registro primeiro; o documento depois — e o preenchimento é do capítulo Declaração de óbito e atestados. Se houver causa externa conhecida ou suspeita na cadeia que levou à morte, ou outra indicação médico-legal, discutir o destino com o médico responsável e o serviço competente. O tempo decorrido não apaga o nexo, mas um trauma remoto sem relação com o óbito não determina encaminhamento ao IML. Conferir antes de orientar a família sobre a DO.

   Prescrição

   • Examinar e registrar os achados um a um, com a hora exata da constatação, e identificar o médico responsável.
   • Não anunciar horário aproximado nem arredondar: a hora registrada é a hora que vai para o documento.
   • O fluxo médico-legal depende de suspeita de causa externa na cadeia que levou à morte, mesmo se o trauma ocorreu meses antes. Um acidente antigo sem relação com o óbito não determina esse destino sozinho. Se houver dúvida causal relevante, discutir com o médico responsável e o serviço de referência antes de emitir a DO; o interno não certifica de forma autônoma.
   • O interno executa o exame sob supervisão; a assinatura do registro e do documento é médica.

8. 7h15 — o quarto depois, que é a parte que a família vai lembrar

   A comunicação da morte tem técnica própria e é do capítulo Comunicação de más notícias, na posição 1. O que começa depois dela é este marco, e é a hora do plantão em que quase ninguém foi treinado. Desligue os alarmes e as bombas. Retire o que não precisa mais ficar e não exige cuidado especial. Ajeite o leito e a roupa, feche os olhos se estiverem abertos, apoie a cabeça, abaixe a luz e feche a porta. Isso leva três minutos e é a cena que a filha vai carregar. Depois, ofereça tempo — e ofereça de verdade, sem prazo: pergunte se ela quer ficar sozinha com ele, diga que não há pressa, e diga em quanto tempo você volta. Não há norma brasileira que imponha retirar o corpo do quarto num prazo; a pressão que existe é de fluxo interno, e ela é negociável de um jeito que essa memória não é. Pergunte se há alguém a chamar e se há rito a cumprir, e identifique quem, na família, vai receber as orientações práticas — as vias, o cartório e a funerária são do capítulo da declaração de óbito, e a pessoa que as recebe precisa ser escolhida por ter condições de ouvir, e não por estar mais perto da porta. Antes de sair, escreva a evolução final: o reconhecimento da fase, o que foi tratado e com que efeito, o que foi conversado e com quem, a hora do óbito e quem foi comunicado. Ela se escreve no mesmo plantão e não na segunda-feira.

   Prescrição

   • Confirmar destino do corpo antes de remover dispositivos; preservar possíveis vestígios em causa externa.
   • Preparar ambiente respeitoso e oferecer tempo com a família conforme condições do serviço.
   • Perguntar sobre ritos e pessoas a chamar.
   • Registrar óbito, comunicação e profissional responsável.

Quase nada deste capítulo dá retorno espontâneo. O paciente não relata melhora, a família raramente reclama e a farmácia não avisa que a linha não foi atendida. Se você não for procurar, não fica sabendo — e o plantão inteiro passa com a impressão de que deu certo.

Três destes sete se conferem sem sair do posto de enfermagem, em menos de cinco minutos, e vale fazê-los de hora em hora numa noite dessas: o que foi de fato administrado, o que a família entendeu, e o que ainda não existe na prescrição.

Sete falas, escritas para serem ditas como estão. Nenhuma delas é uma conversa de más notícias no sentido técnico: quando a notícia é o próprio acontecimento, aí incluída a comunicação da morte, o dono é Comunicação de más notícias, na posição 1, e a pergunta sobre quanto tempo é de O que se diz quando não se sabe, na posição 2. O boletim de todo dia é de Cada um fala uma coisa, na posição 11.

O que sobra para cá são as falas destas horas, e quase todas obedecem à mesma regra: diga o que continua antes de dizer o que muda, e nomeie coisas concretas em vez de conceitos. Uma família que ouve a palavra conforto não sabe o que foi combinado; uma família que ouve que o pai vai receber remédio para respirar melhor, que a boca dele vai ser cuidada de duas em duas horas e que alguém vai olhá-lo a cada hora, sabe.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Domingo, 2h10. Enfermaria de clínica médica de dezoito leitos. O leito 4 é do senhor Hipolito Alviano, 71 anos, doença pulmonar avançada, oxigenodependente em casa, sétima internação em dois anos e décimo quarto dia desta. Há na evolução de sexta-feira uma decisão registrada de conforto e de não intubar, conversada com a esposa. A prescrição do dia tem broncodilatador inalatório de 6 em 6 horas, corticoide endovenoso, dieta branda, soro de manutenção de 1.500 mL em 24 horas e sinais vitais de 4 em 4 horas. A técnica chama porque ele está inquieto, tentando tirar a máscara, e a esposa, que está no quarto, começou a chorar. Você é o interno de plantão.

1. Antes de entrar: três perguntas no corredor

   Desde que horas está assim, o que exatamente mudou, e a esposa está sozinha. As respostas — desde a meia-noite, ficou inquieto e não fala mais frases inteiras, e ela está sozinha desde a tarde — já reposicionam o problema: não é uma exacerbação a tratar com o esquema de sempre, é uma mudança de fase a reconhecer. Peça a folha da enfermagem e localize a diurese das últimas doze horas e o que foi realmente administrado.

2. No leito: examinar, e fazer o que não depende da farmácia

   Ele está inquieto mas não taquipneico ao extremo, com sonolência entre os momentos de agitação, extremidades frias, boca muito seca com a máscara ressecando o lábio, e hipogástrio palpável. Nem toda inquietação em doença pulmonar é hipoxemia. Antes de qualquer coisa: eleve a cabeceira, umedeça a boca e os lábios, e resolva a bexiga. Aqui está a resposta do caso — o alívio veio de sonda vesical de alívio e cuidado de boca, e não de aumento de oxigênio, porque a causa da agitação era retenção urinária e mucosa ressecada. Titular oxigênio pelo conforto e não por meta de saturação é regra do capítulo O que continua quando se decide parar, e vale aqui.

3. A esposa: reconhecer em voz alta, e nomear o que continua

   Sente, diga o que viu e diga que o corpo dele está entrando na fase final, sem dar prazo. Explique que a inquietação tinha causa e que a causa foi resolvida — isso muda inteiramente a leitura dela do que acabou de acontecer. Nomeie o que continua: remédio para falta de ar, cuidado de boca de duas em duas horas, alguém olhando de hora em hora. Pergunte se ela quer chamar alguém, se quer ser avisada caso saia, e se há rito a providenciar. Anote as respostas onde a enfermagem da madrugada consulta.

4. A via, antes da linha

   Ele não engole comprimido há dois dias e o acesso está no antebraço, funcionante. Confira na folha da enfermagem e não na prescrição. Pergunte à enfermagem se há dispositivo e autorização para punção subcutânea na unidade, porque o acesso venoso vai sair de cena e você precisa saber disso antes, não depois. Registre a via escolhida e por que a anterior saiu, quando sair.

5. A prescrição, e o que sai dela

   Uma linha por sintoma presente, com critério observável escrito, mais a antecipada para o que ainda não apareceu — e a escolha do fármaco e a dose vêm de Cuidados paliativos e dor oncológica, que este capítulo consulta em vez de repetir. Saem, com o motivo escrito ao lado de cada retirada: o broncodilatador de horário fixo que ele não inala mais, o corticoide sem alvo neste momento, e o volume de soro de manutenção, que nesta fase alimenta congestão e secreção. Reduzir volume é decisão clínica com divergência aberta, tratada no capítulo de Geriatria: leia lá antes de decidir quanto, e explique a mudança à esposa antes que ela repare.

6. As medidas: o que se para de aferir, dito em voz alta

   Espace ou suspenda o que não aciona conduta e escreva o motivo ao lado; mantenha a temperatura. Depois diga à esposa, com uma frase, que se parou de medir tal coisa porque o número não muda mais nada, e nomeie o que continua. Se ela pedir que se mantenha alguma aferição, mantenha a menos invasiva e diga que está mantendo por ela — a necessidade de ver um número é legítima e está reconhecida na divergência deste capítulo.

7. 5h50: a constatação

   Ele morre com a esposa na cadeira ao lado. Entre sem correr e sem demorar, diga o que vai fazer antes de fazer, e examine com tempo: ausência de resposta, ausência de movimentos respiratórios observada continuamente, ausência de pulso central, ausculta cardíaca e pulmonar sem sons, pupilas fixas. Registre os achados um a um com a hora exata — não a palavra constatado sozinha. A comunicação da morte tem forma própria e é do capítulo Comunicação de más notícias, e vem depois do exame terminado. Confira a história em busca de causa externa antes de dizer qualquer coisa sobre documentos; aqui não há, e o óbito é do hospital, com a competência e o preenchimento tratados em Declaração de óbito e atestados.

8. Os vinte minutos seguintes, que são a parte que ela vai lembrar

   Desligue alarmes, retire o que não precisa ficar, tire a máscara, ajeite o leito e a roupa, feche os olhos, abaixe a luz, feche a porta. Ofereça tempo sem prazo e diga em quanto tempo você volta — e volte. Pergunte se há alguém a chamar e se há rito a cumprir, e identifique quem na família vai receber as orientações práticas, que ficam para depois. Antes de sair do plantão, escreva a evolução final: o reconhecimento da fase, o que foi tratado e com que efeito, o que foi conversado e com quem, a hora do óbito e o registro da comunicação.

Sábado, 23h40. O leito 6 é de dona Escolastica Sapucaia, 84 anos, com demência avançada e pneumonia aspirativa, internada há oito dias, acamada e sem aceitar dieta há quatro. Não há na evolução nenhuma decisão registrada sobre limitação terapêutica — a equipe assistente é de outro hospital do consórcio e só volta na segunda. Nas últimas seis horas ela ficou sonolenta, com respiração irregular, ruído alto de secreção e extremidades frias. A prescrição tem antibiótico endovenoso, dieta por sonda em volume pleno, soro de manutenção, profilaxia de trombose, glicemia capilar de 6 em 6 horas e sinais vitais de 4 em 4 horas. A filha chegou agora, avisada pela vizinha que a visitava, e pergunta se a mãe vai para a terapia intensiva. Você é o interno e o plantonista está no centro cirúrgico.

1. 1. Separe o que depende de decisão do que não depende

   Escreva, para você, duas listas. Na primeira, o que exige decisão registrada com titular e fundamento — intubar, dialisar, transferir para terapia intensiva, iniciar amina. Na segunda, o que você pode e deve fazer agora sem autorização de ninguém. Qual das duas listas comanda a próxima hora, e por quê?

2. 2. Faça o reconhecimento e escreva-o

   Quais cinco achados você vai buscar no leito para sustentar, no papel, que ela está nas últimas horas ou dias, e onde você encontra dois deles sem tocar na paciente? E o que exatamente você escreve na evolução, para que a equipe de segunda-feira e o plantão das sete encontrem a leitura já feita?

3. 3. Resolva o que trava a execução

   Ela não engole e a prescrição inteira é endovenosa e por sonda. Quais três conferências você faz antes de escrever qualquer linha nova, e a qual delas você precisa da enfermagem para responder? Qual delas, se ficar para as quatro da manhã, não terá mais solução?

4. 4. Enfrente a pergunta da terapia intensiva

   A filha pergunta se a mãe vai para a UTI. Você não tem decisão registrada, não conhece a paciente e o plantonista está em cirurgia. O que você responde agora, o que você não responde, e o que você promete? Que parte dessa conversa é sua e qual é do médico que vai assumir a decisão?

5. 5. Decida sobre a dieta e o volume

   A dieta por sonda em volume pleno e o soro de manutenção estão entre as causas nomeadas do ruído de secreção. O que você faz com eles nesta noite, e o que você não faz sozinho? Como isso se registra e como se explica à filha para não ser lido como retirada de alimento?

6. 6. Prepare a madrugada

   São 23h40 e a farmácia fecha à meia-noite. Quais duas coisas você resolve nos próximos vinte minutos que, resolvidas agora, mudam completamente as próximas seis horas? E que informação você deixa por escrito para o técnico, de forma que ele não precise telefonar a cada sintoma?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.