O menor da fila

Segunda-feira, oito da manhã, ambulatório de pediatria geral de um hospital universitário. Na lista do dia, entre uma asma e uma consulta de puericultura, está escrito à mão: “Kauã Pantoja, 14 anos e 3 meses — baixa estatura?”. O ponto de interrogação é da recepção. Quem entra primeiro é dona Rosimeire, com uma pasta de plástico debaixo do braço; o filho vem atrás, de moletom fechado num dia de calor, e se senta na cadeira mais longe da mesa. Ela fala antes de você perguntar: “Doutor, ele é o menor da sala desde sempre, mas agora ficou demais. Na fila da escola ele é o primeiro, os colegas já estão de voz grossa e ele continua com cara de menino. Largou o futebol porque apelidaram ele de mascote.”

Kauã não confirma nem desmente. Quando você pergunta o que ele acha, ele encolhe os ombros e diz que “tanto faz”, e a mãe responde por ele que não tanto faz, que ele chora no banho. A pasta tem o que muita família guarda sem saber que guarda um exame: a caderneta da criança com as medidas até os 10 anos, duas fichas da unidade básica e uma folha da escola com a altura medida pela professora de educação física aos 12 anos e aos 13 anos e 3 meses. Você copia os números num papel antes de olhar para o menino de novo — 136,5 cm aos 12 anos, 141,5 cm aos 13 anos e 3 meses — e mede-o no estadiômetro da sala: 145,6 cm, a mesma coisa nas duas medidas.

Dona Rosimeire traz também uma teoria e um pedido. A teoria é do marido, seu Josenildo, que ficou trabalhando: “O pai dele diz que foi igual, que só cresceu depois do quartel, que com 17 anos ainda não tinha buço.” O pedido é da vizinha: “Me falaram de uma injeção de hormônio do crescimento. Se for isso, a gente dá um jeito.” Ela conta que a própria menstruação veio aos 15 anos, que a mãe dela achava que ela ia ficar pequena e que hoje tem 1,57 m. O parto de Kauã foi a termo, ele nasceu com 3.180 g e 49 cm, nunca internou, come bem, não tem diarreia nem dor de barriga, não toma remédio nenhum.

Você faz a conta que a caderneta não faz. Os pontos antigos caminham paralelos à curva, abaixo da mediana, até os 10 anos. Dos 12 anos em diante ele cresceu 4 cm por ano — pouco para quem tem 14, justo na idade em que os colegas estão crescendo o dobro disso — e, no gráfico da OMS de 5 a 19 anos, o ponto de hoje ficou logo abaixo da linha do escore −2. Com a mãe de 157 cm e o pai referido de 1,71 m, a altura-alvo dele passa de 170 cm. O menino está baixo para a idade e ainda sem sinais visíveis de puberdade; a comparação com o potencial familiar exige interpretar sua trajetória e maturação.

A preceptora entra, olha os números por cima do seu ombro e faz duas perguntas curtas antes de chamar o próximo paciente: “É constitucional ou é doença? E como você vai saber sem pedir tudo?” Ela sai e deixa na mesa, sem comentar, o colar de contas ovais de tamanhos crescentes que fica na gaveta do ambulatório.

Este capítulo é a resposta às duas perguntas. A primeira parte — quem é baixo de verdade, quais são as duas variantes normais e o que é doença — decide se Kauã volta para casa tranquilizado, com uma lista de exames ou com um encaminhamento. A segunda — por que a puberdade não veio — decide o que se pede e, sobretudo, o que não se pede: o teste de hormônio de crescimento feito na hora errada é o jeito mais seguro de transformar um menino atrasado num paciente com um diagnóstico que ele não tem.

Baixa estatura é, antes de tudo, uma definição estatística, e isso explica quase toda a epidemiologia do assunto. A linha do escore-z −2 corresponde, como lembra o manual de avaliação do crescimento da Sociedade Brasileira de Pediatria, ao percentil 2,28: por construção, pouco mais de duas em cada cem crianças saudáveis ficam abaixo dela. O interno que atende uma criança abaixo da linha está, na grande maioria das vezes, diante de uma criança normal que mora na cauda da distribuição. O trabalho é achar, sem exame em excesso, a minoria que não é — e o próprio protocolo federal da síndrome de Turner dá a ordem de grandeza da fila: com exceção da baixa estatura familiar e do atraso constitucional, Turner é a causa mais comum de baixa estatura em meninas saudáveis.

O atraso constitucional do crescimento e da puberdade é a causa mais comum de puberdade atrasada, e na prática clínica é muito mais frequente em meninos do que em meninas, segundo a opinião de especialistas da rede europeia de doenças endócrinas (2021). A puberdade fisiológica começa entre 8 e 13 anos na menina e entre 9 e 14 anos no menino, e é por isso que o menino de 14 anos sem aumento testicular chega ao ambulatório: ele é, ao mesmo tempo, o paciente mais comum e aquele cujo diagnóstico só se confirma de trás para a frente, quando a puberdade enfim começa. O custo de chamar tudo de constitucional também tem número: o manual da sociedade brasileira registra uma perda estatural da ordem de 4,2 cm nas crianças com atraso constitucional que não são tratadas, e a rede europeia acrescenta baixa autoestima e problemas de comportamento quando o diagnóstico é empurrado para mais tarde.

A síndrome de Turner ocorre em cerca de 1 em cada 2.000 a 2.500 nascidas vivas, e a idade do diagnóstico é o dado que interessa ao interno. Pelo protocolo de 2025, entre um quinto e um terço das meninas são reconhecidas ao nascer, pelo inchaço de mãos e pés ou pela pele redundante da nuca; cerca de um terço recebe o diagnóstico na metade da infância, justamente numa investigação de baixa estatura; e a maioria das restantes só é descoberta na adolescência, quando não entra na puberdade, ou na vida adulta, por perdas gestacionais. Entre 40% e 50% têm cariótipo 45,X e entre 15% e 25% têm mosaicismo 45,X/46,XX, e a puberdade espontânea aparece em cerca de 14% das primeiras e em um terço das segundas. Cada ano sem cariótipo numa menina baixa é um ano a menos de somatropina, que funciona melhor quanto mais cedo começa.

A doença celíaca é a causa de baixa estatura que mais se esconde, porque na criança pode não ter diarreia nenhuma. O protocolo federal de 2025 cita uma prevalência de 0,9% em crianças contra 0,5% em adultos, estimativas brasileiras que vão de 1 caso em 214 a 1 caso em 681 pessoas conforme a cidade, e um subdiagnóstico em que, para cada caso reconhecido por sintomas, haveria de três a sete pessoas oligo ou assintomáticas sem diagnóstico. A baixa estatura está na lista das manifestações extraintestinais, ao lado da anemia ferropriva e da osteoporose. A desnutrição crônica, que também deixa a criança baixa, tem epidemiologia e manejo próprios no capítulo O risco não é a fome, da apostila de Nutrologia Pediátrica.

O hipogonadismo hipogonadotrófico congênito é raro e é o diagnóstico que mais se confunde com o atraso constitucional, porque os dois têm gonadotrofinas baixas na adolescência. A rede europeia registra que se identifica causa genética em cerca de metade dos casos e que o defeito de olfato — que define a síndrome de Kallmann — afeta menos da metade das pessoas com hipogonadismo congênito. A consequência prática é dura: perguntar pelo cheiro é obrigatório, mas olfato normal não afasta a doença.

Quando a doença existe e é tratada, o ganho é real e mensurável, e é bom conhecer os números antes de conversar com a família. O protocolo da deficiência de hormônio de crescimento admite que a evidência de tratar contra não tratar é magra: um único ensaio randomizado, aberto e com limitações de método, em que 77 crianças fizeram testes de estímulo e só 19, com deficiência, puderam ser comparadas entre tratadas e não tratadas. Depois de um ano, as tratadas tinham escore de estatura de −2,3 contra −2,8 e velocidade de 8,4 contra 5,7 cm por ano. Na síndrome de Turner, onde não há falta do hormônio, o protocolo de 2025 estima um ganho de cerca de 7,22 cm na estatura final (intervalo de confiança de 95% de 5,27 a 9,18 cm), com efeito maior quanto mais cedo o tratamento começa e quanto mais tempo dura antes da puberdade.

A criança cresce com motores diferentes em cada fase, e cada motor falha de um jeito. No feto o hormônio de crescimento pesa pouco: os grandes agentes são os fatores de crescimento semelhantes à insulina — o IGF-2 numa fase inicial, o IGF-1 depois —, e por isso, como descreve o manual de avaliação do crescimento da Sociedade Brasileira de Pediatria, a criança que nasce pequena para a idade gestacional não tem a deficiência de hormônio de crescimento como primeira hipótese. Depois do nascimento, o eixo do hormônio de crescimento assume o comando e a criança entra num canal: a velocidade despenca de uns 25 cm no primeiro ano de vida para algo entre 10 e 13 cm no segundo, e segue caindo — por volta de 7 cm por ano dos 2 aos 4 anos, 6 cm dos 4 aos 6, e perto de 5 cm anuais daí até a véspera da puberdade. Fora do intervalo entre meio ano e um ano e meio de idade, quando se acomoda ao canal do seu potencial genético, a criança saudável não troca de percentil de altura. Na puberdade vem o único estirão da vida — 8 a 10 cm por ano nas meninas, junto com o broto mamário, e 10 a 12 cm por ano nos meninos, mais tarde, no estágio 3 de Tanner, com testículos de 10 a 12 mL — e ele dura cerca de dois anos.

O hormônio de crescimento age em boa parte por meio do IGF-1, e é daí que nasce a tentação de usar o IGF-1 como triagem. O protocolo federal de 2018 corta a tentação em duas frases: a dosagem é relevante, mas tem baixa especificidade isoladamente; e um valor acima da média para idade e sexo é forte evidência contra a deficiência. A assimetria é a lição. O IGF-1 depende também da nutrição e sobe com a puberdade, de modo que um adolescente magro ou ainda pré-púbere pode ter IGF-1 baixo para a idade cronológica sem nenhuma falta de hormônio de crescimento. IGF-1 alto tranquiliza; IGF-1 baixo só abre uma pergunta.

O atraso constitucional é um relógio biológico que anda devagar em tudo ao mesmo tempo. A criança costuma crescer num canal baixo, com velocidade normal, e a idade óssea — a maturação das epífises vista na radiografia de mão e punho — fica atrás da idade cronológica. Na véspera da puberdade todo mundo desacelera, e o menino atrasado desacelera por mais tempo: aos 13 ou 14 anos ele cresce 4 cm por ano enquanto os colegas, já no estirão, crescem 8 a 10. Comparado com a curva da idade cronológica, ele parece cair de canal; comparado com a sua idade óssea, está exatamente onde deveria estar. Como as epífises fecham sob o estímulo dos esteroides sexuais, a idade óssea atrasada significa mais tempo de crescimento pela frente — mas não compensa tudo: o manual da sociedade brasileira registra perda da ordem de 4,2 cm quando o atraso não é tratado, e lembra que o estirão não resolve a estatura de quem entra na puberdade abaixo do próprio alvo.

A baixa estatura familiar é outra coisa: um canal baixo com relógio normal. A criança cresce paralela à curva, com velocidade normal, idade óssea compatível com a idade cronológica e puberdade na época esperada, e chega a uma altura final coerente com a dos pais. O cálculo que traduz isso é a altura-alvo: a soma das alturas do pai e da mãe, com 13 cm acrescentados para o menino ou subtraídos para a menina, dividida por dois, com margem de 5 cm para cada lado. O manual da sociedade brasileira faz a ressalva que protege a criança de um falso conforto: pais baixos podem ter, eles mesmos, uma doença de crescimento transmitida geneticamente, e aí a família inteira segue um padrão que parece normal por ser familiar.

A puberdade depende de um eixo que já funcionou antes. O eixo hipotálamo-hipófise-gônada é ativado no feto e no recém-nascido, silencia na infância e volta a ligar quando o hipotálamo passa a liberar o hormônio liberador de gonadotrofinas em pulsos, que fazem a hipófise soltar hormônio luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH) e as gônadas produzirem estradiol ou testosterona. O protocolo da Febrasgo sobre puberdade tardia (2025) chama o atraso constitucional de deficiência funcional desse hormônio liberador — o eixo está íntegro e demora a ligar — e lista o que o mantém desligado de propósito: doença crônica, desnutrição, transtorno alimentar e exercício físico intenso. No hipogonadismo hipogonadotrófico congênito o eixo não liga por defeito dos neurônios que produzem o hormônio liberador, e na síndrome de Kallmann o defeito vem junto com a falta de olfato. Os dois grupos têm LH e FSH baixos. Quando a falha é da própria gônada, a hipófise grita sem resposta: gonadotrofinas altas, o hipogonadismo hipergonadotrófico de Turner, de Klinefelter e da gônada lesada por cirurgia, radioterapia ou quimioterapia.

O mesmo relógio atrasado engana o teste de hormônio de crescimento. Os esteroides sexuais da puberdade aumentam a secreção desse hormônio, e o protocolo de 2018 avisa que, no período pré-puberal ou puberal inicial, sem estímulo endógeno suficiente, os testes de estímulo podem ser “falsamente negativos” — negativo, ali, no sentido de sem resposta: o hormônio não sobe e o laudo sugere uma deficiência que não existe. Por isso descreve o priming: dar estradiol à menina ou testosterona ao menino antes do teste, para que a hipófise seja examinada no ambiente hormonal em que ela deveria estar; crianças com velocidade baixa, estatura baixa para o alvo e idade óssea atrasada que respondem ao teste depois do priming são, diz o protocolo, mais provavelmente portadoras de atraso constitucional. A rede europeia de doenças endócrinas (2021) vai além e usa o próprio priming como teste e tratamento: o menino com atraso constitucional que recebe testosterona em dose baixa por alguns meses costuma acordar o eixo, e o testículo cresce; o que não cresce aponta para hipogonadismo congênito.

Na síndrome de Turner falta um cromossomo X inteiro ou parte dele, e duas consequências explicam quase tudo o que o interno vai ver. A primeira é a baixa estatura, que o protocolo de 2025 atribui a uma resposta diminuída ao hormônio de crescimento, não à falta dele — por isso a somatropina é dada em dose maior que na deficiência e o teste de estímulo não entra no diagnóstico. A segunda é a disgenesia gonadal: os ovários perdem os folículos, o estradiol não vem e a hipófise responde com gonadotrofinas altas. O mosaicismo explica o espectro: meninas 45,X/46,XX podem ter fenótipo discreto, estatura menos comprometida e puberdade espontânea, o que atrasa o diagnóstico. Quando há material do cromossomo Y, o risco de gonadoblastoma, de cerca de 10%, muda a conduta sobre as gônadas.

As doenças crônicas encurtam a criança por caminhos que a curva ajuda a separar. Na doença celíaca a mucosa do intestino delgado lesada pelo glúten absorve mal, e a forma extraintestinal pode se apresentar só com baixa estatura, sem diarreia. Na desnutrição e nas doenças inflamatórias o déficit de energia costuma cair primeiro no peso e depois na estatura. No hipotireoidismo adquirido acontece o oposto: a velocidade de crescimento cai enquanto o peso se mantém ou sobe — a combinação que o capítulo A linha, não o ponto, da apostila de Puericultura e Desenvolvimento, aponta como sinal de causa endócrina. O corticoide usado por muito tempo freia o crescimento por conta própria, e o manual da sociedade brasileira inclui entre os fatores externos do crescimento o ambiente psicossocial e a interação entre pais e filhos. Em todos esses casos, tratar a causa é o tratamento da estatura, e dar hormônio de crescimento seria tratar o número e não a criança.

O assunto chega ao interno por duas portas, quase sempre com a mesma frase da família. A primeira é a criança baixa — “é a menor da sala”, “o irmão mais novo já passou” — em qualquer idade, e a pergunta é se ela é baixa de verdade e, sendo, se é saudável. A segunda é o adolescente que não entrou na puberdade — a menina de 13 anos sem broto mamário, o menino de 14 com testículos de criança —, e a pergunta é se a puberdade está atrasada ou se não vai vir. As duas portas se cruzam no meio: o atraso constitucional é ao mesmo tempo a causa mais comum de baixa estatura no início da adolescência e de puberdade atrasada, e a síndrome de Turner é as duas coisas numa menina.

A fronteira com os vizinhos fica assim. A leitura da curva, o escore-z, a técnica de medida e o cálculo da velocidade são do capítulo A linha, não o ponto, na apostila de Puericultura e Desenvolvimento, que cede a investigação endócrina da criança baixa a esta apostila; aqui eles são usados e remetidos. A puberdade normal com os estágios de Tanner e a puberdade precoce são de Antes do tempo, e fora do roteiro, na apostila de Ginecologia. A amenorreia primária da adolescente e a conta do esquema de reposição de estrogênio da síndrome de Turner são de Amenorreia: em que andar parou, também de Ginecologia. O hipotireoidismo congênito é de O pezinho voltou alterado, nesta apostila; o hipopituitarismo e a deficiência de hormônio de crescimento do adulto, de O cortisol vem antes, na apostila de Endocrinologia; a desnutrição, de O risco não é a fome, na de Nutrologia Pediátrica; os transtornos alimentares, de O corpo conta primeiro, na de Psiquiatria; a doença renal crônica, de O rim que não volta, na de Nefrologia. Este capítulo assume o que os vizinhos declararam sem dono: a puberdade atrasada como entidade, com o atraso constitucional à frente, nos dois sexos; a baixa estatura familiar; a investigação da criança baixa e a deficiência de hormônio de crescimento na criança; a síndrome de Turner na menina baixa, com o cariótipo e a conversa sobre o resultado; e o hipogonadismo do menino. Assume também, só no reconhecimento, duas causas de baixa estatura que o nível não trata na criança: o hipotireoidismo adquirido e a doença renal crônica. A doença celíaca da criança tem capítulo — Diarreia persistente e crônica na criança e doença celíaca, na apostila de Gastroenterologia Pediátrica —; este capítulo fica com a triagem da criança baixa, e a indicação de biópsia, a dieta e o seguimento são daquele.

A puberdade que não vem

A puberdade está atrasada quando os primeiros sinais não aparecem além da distribuição normal da população. Na menina, a régua brasileira é a da Febrasgo (2025): ausência de caracteres sexuais secundários aos 13 anos. No menino, a régua deste capítulo é a da rede europeia de doenças endócrinas (2021), porque o protocolo brasileiro aberto sobre o tema, o da Febrasgo, trata só da menina: testículo abaixo de 4 mL aos 14 anos, medido com o orquidômetro de Prader. O primeiro sinal de puberdade no menino é o testículo passar de 3 mL, e não os pelos: pelos pubianos e axilares isolados dependem sobretudo dos andrógenos da adrenal e não significam que o eixo gonadal ligou. A puberdade que começa e para no meio do caminho também é atraso. A leitura dos estágios de Tanner é do capítulo Antes do tempo, e fora do roteiro.

As causas se organizam em quatro grupos, e os dois primeiros são a maioria. O atraso constitucional: eixo íntegro que liga tarde. O hipogonadismo hipogonadotrófico funcional: eixo íntegro mantido desligado por doença crônica, desnutrição, transtorno alimentar ou exercício intenso — e a anorexia nervosa do adolescente, menino ou menina, tem dono em O corpo conta primeiro. O hipogonadismo hipogonadotrófico congênito, com ou sem anosmia, cujos sinais de alerta a rede europeia lista: criptorquidia, sobretudo bilateral, micropênis, defeito de linha média, fenda labial ou palatina, perda auditiva, anomalia renal, sincinesia bimanual e hipo ou anosmia. E o hipogonadismo hipergonadotrófico, com gonadotrofinas altas: a síndrome de Turner na menina, a de Klinefelter no menino — em que a rede europeia aponta dificuldade de aprendizagem como sinal — e a gônada lesada por cirurgia, radioterapia ou quimioterapia.

O desenho da estatura ajuda a apostar antes dos exames. O adolescente baixo, magro e com velocidade lenta está mais perto do atraso constitucional ou de uma forma funcional; o adolescente de estatura normal ou alta para a família, com braços e pernas compridos para o tronco, está mais perto do hipogonadismo congênito, que cresce normal na infância e segue crescendo porque as epífises não fecham. A aposta orienta a ordem dos exames, mas não dispensa nenhum sinal de alerta: um único deles tira o paciente da gaveta do atraso constitucional.

A investigação da criança baixa e do adolescente sem puberdade tem uma ordem que economiza exames e protege o paciente de diagnósticos errados: primeiro os números que custam cinco minutos, depois o exame físico que a curva não mostra, depois uma primeira leva curta de exames, e só então, com o especialista, os testes que só fazem sentido em quem passou pelas etapas anteriores. O teste de hormônio de crescimento e a ressonância de sela ficam no fim da fila por um motivo técnico, não burocrático: feitos cedo, eles erram mais do que acertam.

Tudo o que decide a manhã de Kauã — e a de qualquer criança baixa ou adolescente sem puberdade — cabe em quatro perguntas: a estatura é baixa de verdade, com velocidade e alvo; o retrato é de variante normal ou de doença; a puberdade está atrasada, e em qual dos quatro caminhos; e o que se pede na atenção básica, o que fica para o especialista e o que o SUS fornece. As tabelas abaixo respondem às quatro, e as notas registram os pontos em que os próprios documentos mudam a leitura de quem os consulta.

1. 1Medir de novo, no instrumento certo para a idade, e juntar as medidas antigas da caderneta, da unidade básica e da escola; calcular a velocidade com intervalo de pelo menos seis meses.
2. 2Medir o pai e a mãe na consulta e calcular a altura-alvo com margem de 5 cm; perguntar a idade da puberdade de cada um, o peso e o comprimento de nascimento e a idade gestacional.
3. 3Examinar proporções (envergadura e segmentos), dismorfismos e estigmas de Turner, pulsos femorais e pressão arterial, estadiamento puberal com orquidômetro no menino, olfato, criptorquidia operada, fenda, surdez e sinais de doença crônica.
4. 4Classificar: estatura adequada; baixa estatura familiar documentada; atraso constitucional provável; ou padrão de doença (velocidade caindo, abaixo de −3, longe do alvo, desproporção, dismorfismo, pequeno para a idade gestacional sem recuperação).
5. 5Na baixa estatura sem causa definida, no crescimento desacelerado ou no atraso puberal, organizar investigação dirigida: idade óssea, TSH e tiroxina livre, hemograma, função renal e exames de doença crônica conforme a história; considerar IGF-1 e rastreio celíaco com IgA total e glúten na dieta. No atraso puberal, acrescentar LH, FSH e testosterona ou estradiol. Na menina baixa sem causa, avaliar cariótipo conforme os critérios do capítulo. O painel do caso de Kauã não é obrigatório para toda criança baixa com trajetória familiar já bem documentada.
6. 6Ler a idade óssea junto com velocidade, exame e puberdade. Atraso esquelético ocorre no atraso constitucional, mas também em deficiência hormonal e doença crônica; não confirma sozinho uma variante normal. Potencial familiar refere-se à altura adulta e deve ser comparado à projeção ou ao canal de crescimento, nunca diretamente à altura atual em centímetros de uma criança.
7. 7Encaminhar ao endocrinologista pediátrico pelos critérios da Sociedade Brasileira de Pediatria, por qualquer sinal de alerta de hipogonadismo congênito, por gonadotrofinas altas, por cariótipo alterado e pelo adolescente que passou de 13 anos (menina) ou 14 anos (menino) sem puberdade.
8. 8Testes de estímulo de hormônio de crescimento, imagem de sela e exames especializados dependem da hipótese construída e da avaliação endocrinológica. No adolescente pouco desenvolvido, discutir priming com o serviço que fará o teste; o protocolo federal descreve esquemas e reconhece falta de consenso. Sintomas neurológicos ou múltiplas deficiências hormonais mudam a urgência e a indicação de imagem.
9. 9Na hipótese de variante normal e sem sinais de alerta, marcar retorno em quatro a seis meses para medir, rever sintomas e documentar puberdade. Usar pelo menos seis meses de medidas confiáveis para estimar a velocidade. Quem já cumpre critério de investigação ou encaminhamento inicia esse percurso agora, sem esperar o próximo retorno.
10. 10Antecipar a avaliação se houver nova desaceleração, perda de peso, sintomas intestinais, interrupção da progressão puberal ou sofrimento emocional importante. Cefaleia persistente ou alteração visual associadas a crescimento inadequado exigem avaliação urgente; não entram na fila do retorno de rotina.

Idade óssea que inclui e idade óssea que interrompe, no mesmo protocolo. O PCDT da Síndrome de Turner de 2025 inclui para somatropina, acima de 5 anos, a menina com estatura abaixo do percentil 5 e idade óssea abaixo de 14 anos, e manda interromper o tratamento com idade óssea de 13,5 a 14 anos. Conta: uma menina com idade óssea de 13 anos e 8 meses tem menos de 14 — cumpre a inclusão — e está entre 13,5 e 14 — cumpre a interrupção. Nessa faixa de meio ano o texto autoriza começar e manda parar. Para a menina que chega tarde ao diagnóstico, a pergunta real é se ainda há crescimento a ganhar, e ela é do especialista; o interno que encaminha deve mandar a idade óssea no pedido, porque é ela que decide.

Duas réguas de estatura do mesmo Ministério para a mesma menina. O PCDT da Síndrome de Turner de 2025 usa, para incluir na somatropina, o percentil 5 da curva da OMS entre 2 e 5 anos e o percentil 5 da curva NCHS/CDC acima de 5 anos. A Caderneta da Criança de 2024 desenha as curvas da OMS até 10 anos com linhas de escore-z e chama de adequada a estatura a partir de −2. Conta: o percentil 5 corresponde ao escore-z de cerca de −1,64. Uma menina com Turner no escore −1,8 da curva da OMS tem estatura adequada pela caderneta e pode estar abaixo do percentil 5 que o protocolo exige — e acima de 5 anos o protocolo ainda troca de curva. Quem lê só a caderneta conclui que ela não precisa de somatropina; o critério de dispensação é o do protocolo.

Classe de peso sem lugar para 20 kg, e priming sem fármaco no elenco. O PCDT da Deficiência de Hormônio de Crescimento de 2018 prescreve estradiol de 1 mg para meninas com peso menor de 20 kg e de 2 mg para maiores de 20 kg. Conta: a menina de 20,0 kg não é menor nem maior que 20 kg, e fica sem dose — e 20 kg é peso plausível para uma menina de 10 anos muito baixa, justamente a que chega ao teste. O mesmo protocolo prescreve cipionato de testosterona para o menino. A Rename 2024, por busca exata, não traz testosterona em forma nenhuma e só traz estradiol em associações contraceptivas: o priming descrito pela norma não sai da farmácia do SUS.

Fórmula invertida e texto contra quadro, no manual de avaliação do crescimento da Sociedade Brasileira de Pediatria (2023). O texto define a razão como segmento inferior dividido pelo segmento superior, mas a chama de SS/SI, e o quadro 14 traz segmento superior sobre inferior. Conta: no lactente, o quadro dá 1,81; calculada como o texto manda, a mesma criança dá 1 ÷ 1,81 = 0,55, número que não existe no quadro. E o texto diz que a razão atinge a proporção do adulto, 1,0, entre 7 e 10 anos, enquanto o quadro dá 1,16 aos 8 anos e 1,11 a 1,12 aos 10, e nunca desce abaixo de 1,04 (meninos de 13,5 a 14,4 anos). Uma criança de 8 anos com 1,0 é normal para o texto e tem membros longos para o quadro. Este capítulo usa a razão superior sobre inferior e os valores do quadro.

Adesivo de estradiol em miligrama, no protocolo da Febrasgo sobre puberdade tardia (2025). No parágrafo do tratamento, o adesivo de 17-beta-estradiol aparece com 25 ou 50 mg, a ser fracionado em quartos ou oitavos até 6,25 µg. Conta: um quarto de 25 mg é 6,25 mg — 6.250 µg —, e a dose pretendida é mil vezes menor; o desenho de cortes que acompanha o protocolo indica adesivo de 25 µg, o valor coerente com a dose. O erro já está registrado em Antes do tempo, e fora do roteiro, e é repetido aqui porque este capítulo é o dono da puberdade tardia: é para este protocolo que o leitor da menina com atraso vai olhar.

A consulta deve responder a três perguntas: a medida é confiável, o crescimento mantém uma trajetória compatível com a família e a puberdade progride como esperado? A maior parte das decisões é ambulatorial, com seguimento programado. A combinação de crescimento ruim com cefaleia, alteração visual ou sinais de múltiplas deficiências hormonais, porém, exige avaliação urgente. O prazo de seis meses usado para estimar velocidade não autoriza aguardar diante desses achados.

Kauã será acompanhado por um ano. No início, o conjunto sugere atraso constitucional, mas não permite garantir que a puberdade virá espontaneamente. Encaminhamento e retorno na pediatria geral acontecem em paralelo. Teste de estímulo de hormônio de crescimento e eventual priming são decisões especializadas, informadas por idade, estágio puberal, velocidade e idade óssea; não são a primeira resposta a um IGF-1 baixo isolado.

Se houver indicação de um curso curto de esteroide sexual, a escolha é compartilhada entre especialista, adolescente e família. A equipe verifica apresentação, disponibilidade local, custo e seguimento antes da receita. A ausência de testosterona na Rename 2024 não informa, sozinha, todos os arranjos locais de fornecimento. O acesso precisa ser esclarecido sem prometer dispensação e sem transformar uma dificuldade administrativa em motivo para abandonar o acompanhamento.

1. Consulta 1, 8h10 — medir antes de acreditar

   Você confirma 145,6 cm no estadiômetro e recupera as medidas anteriores com data e origem, aplicando a técnica de A linha, não o ponto, da Puericultura. Foram 5,0 cm em 15 meses e 4,1 cm no último ano, cerca de 4 cm/ano em ambos os períodos. A altura atual está abaixo do esperado para a idade, mas a velocidade precisa ser interpretada junto com a ausência de puberdade, a família e a maturação esquelética. A hipótese pode ser atraso constitucional ou doença; nenhum desses dados isolados separa as duas possibilidades.

   Prescrição

   • Estatura medida duas vezes: 145,6 cm e 145,6 cm; peso 34,8 kg
   • Medidas anteriores transcritas com data e origem: caderneta até 10 anos; escola 136,5 cm aos 12 anos e 141,5 cm aos 13 anos e 3 meses
   • Velocidade calculada: 4,0 cm/ano de 12 anos a 13 anos e 3 meses; 4,1 cm/ano no último ano
   • Ponto marcado no gráfico de estatura para idade da OMS de 5 a 19 anos: logo abaixo do escore −2

2. Consulta 1, 8h25 — a família entra na régua

   A mãe mede 157,0 cm e informa 171 cm para o pai, a confirmar no retorno. O alvo adulto provisório é 170,5 cm, com a margem de 5 cm utilizada pelo manual brasileiro. A comparação pertinente é entre o canal ou a projeção de crescimento de Kauã e o potencial familiar; não se subtraem seus atuais 145,6 cm de uma altura adulta para diagnosticar doença. Menarca materna aos 15 anos e crescimento paterno tardio apoiam atraso constitucional. Nascimento a termo, sem perda de peso, doença crônica referida ou exposição a corticoide completam a história, mas não substituem o exame e a evolução.

   Prescrição

   • Mãe medida: 157,0 cm; pai: 171 cm informado, a medir no retorno
   • Altura-alvo provisória: (171 + 157 + 13) ÷ 2 = 170,5 cm, faixa de 165,5 a 175,5 cm
   • Registro: menarca materna aos 15 anos; crescimento tardio paterno referido
   • Nascimento a termo, 3.180 g e 49 cm; sem internações, corticoide, sintomas intestinais ou perda de peso

3. Consulta 1, 8h40 — o exame que decide: proporções, olfato e orquidômetro

   Você explica a Kauã o que vai examinar e por quê, e deixa a escolha com ele: prefere que a mãe espere lá fora, e ela concorda. Envergadura de 145 cm para 145,6 cm de altura: proporcional. Nenhum dismorfismo, tireoide não palpável, pressão arterial normal. Com o orquidômetro, os dois testículos têm 3 mL, tópicos; o pênis tem aspecto infantil normal e não há pelo pubiano. Ele identifica um odor familiar não irritante, como café, testado em cada narina, não tem fenda, não refere surdez e nunca operou a bolsa escrotal. É um menino de 14 anos e 3 meses pré-púbere e sem nenhum sinal de alerta de hipogonadismo congênito — um conjunto compatível com atraso constitucional, ainda sem excluir hipogonadismo.

   Prescrição

   • Envergadura 145 cm; sem dismorfismos; tireoide não palpável; pressão arterial normal
   • Testículos tópicos de 3 mL bilateralmente ao orquidômetro de Prader; pênis de aspecto infantil normal; sem pelos pubianos
   • Olfato: reconhece odor familiar não irritante em cada narina; não usar álcool para testar olfato, pois estimula também o trigêmeo. Sem fenda, surdez referida ou criptorquidia.
   • Conclusão registrada: puberdade atrasada (menos de 4 mL aos 14 anos), sem sinal de alerta

4. Consulta 1, 8h55 — um pedido só, e o que fica fora dele

   O pedido responde às três perguntas da primeira leva — quão atrasado está o esqueleto, há doença escondida, o eixo gonadal acordou — e o que fica fora dele fica escrito, com o motivo. O teste de hormônio de crescimento não entra, porque num pré-púbere ele pode vir sem resposta sem que falte hormônio. A ressonância não entra, porque não há sinal que a peça. O cariótipo não entra, porque no menino ele segue gonadotrofinas altas. Você orienta a família a não tirar o glúten da dieta até a coleta: sorologia colhida sem glúten é sorologia perdida.

   Prescrição

   • Radiografia de mão e punho esquerdos para idade óssea
   • LH, FSH e testosterona total, coleta pela manhã
   • TSH, tiroxina livre, glicemia de jejum e IGF-1
   • Antitransglutaminase IgA e IgA total, mantendo glúten na dieta até a coleta
   • Hemograma, velocidade de hemossedimentação, creatinina e exame de urina
   • Não pedidos, com o motivo no prontuário: teste de estímulo de hormônio de crescimento, ressonância de sela, inibina B; cariótipo só se as gonadotrofinas vierem altas

5. Dia 22 — ler a idade óssea contra a estatura

   Seu Josenildo veio junto e é medido: 171,0 cm, e o alvo de 170,5 cm está confirmado. A idade óssea é de 11 anos e 6 meses, 2 anos e 9 meses de atraso, e a estatura de Kauã é a de um menino mediano de 11 anos e meio: cabe na idade óssea. LH, FSH e testosterona estão na faixa pré-puberal do laboratório. O IGF-1 veio abaixo da referência para 14 anos e dentro da faixa para a idade óssea — o dado que, lido sozinho, empurraria para um teste de hormônio de crescimento, e que o protocolo federal manda ler com cautela por ter baixa especificidade. TSH, tiroxina livre, glicemia, hemograma, hemossedimentação, creatinina, urina e a sorologia celíaca vieram normais. Você escreve a hipótese com as duas metades.

   Prescrição

   • Pai medido: 171,0 cm; altura-alvo confirmada em 170,5 cm (165,5 a 175,5 cm)
   • Idade óssea 11 anos e 6 meses; estatura compatível com a idade óssea
   • LH, FSH e testosterona na faixa pré-puberal; IGF-1 baixo para 14 anos e compatível com a idade óssea
   • TSH, tiroxina livre, glicemia, hemograma, hemossedimentação, creatinina, urina e antitransglutaminase IgA com IgA total normais
   • Hipótese: atraso constitucional do crescimento e da puberdade provável; hipogonadismo hipogonadotrófico congênito não afastado

6. Dia 22, 9h15 — o encaminhamento que o especialista consegue ler

   Kauã já cumpre critério de encaminhamento por atraso puberal: testículos de 3 mL aos 14 anos e 3 meses. A avaliação do crescimento acrescenta estatura baixa e ausência do estirão esperado para a idade. A carta leva medidas datadas, velocidade, exame puberal, altura medida dos pais, idade óssea e exames realizados. Escreva a hipótese como provável e registre o que falta confirmar, inclusive a comparação com o potencial familiar. O retorno na pediatria geral fica marcado para quatro meses, independentemente da fila especializada; sintomas novos ou parada da evolução antecipam a consulta.

   Prescrição

   • Encaminhamento à endocrinologia pediátrica: puberdade atrasada (testículos de 3 mL aos 14 anos e 3 meses), estatura baixa e necessidade de interpretar a trajetória frente ao potencial familiar.
   • Carta com idade, peso e estatura; nascimento e idade gestacional; medidas anteriores e velocidades; volume testicular; altura medida dos pais; idade óssea; IGF-1, glicemia, TSH, tiroxina livre e demais exames
   • Registro na carta: ausência dos sinais clínicos pesquisados de hipogonadismo congênito; olfato reconhecido ao exame; hipótese constitucional ainda dependente da evolução.
   • Retorno na pediatria geral em 4 meses para estatura e orquidômetro

7. Mês 4 — o orquidômetro responde primeiro

   Kauã volta com 147,4 cm e com a consulta especializada feita na semana anterior. A velocidade anualizada dá 5,4 cm por ano, mas em quatro meses o erro de medida pesa muito, e o número que decide hoje é outro: os testículos têm 5 mL de cada lado, e há os primeiros pelos pubianos. A puberdade começou sozinha. O endocrinologista registrou a mesma leitura e, com a família e o adolescente, decidiu não usar esteroide sexual — o curso curto serve para acordar um eixo que já acordou. Você explica a Kauã o que o estirão vai trazer e em que ordem, e combina que qualquer parada no aumento dos testículos antecipa o retorno, porque puberdade que começa e para também é atraso.

   Prescrição

   • Estatura 147,4 cm: 1,8 cm em 4 meses (velocidade anualizada de 5,4 cm/ano, indicativa por intervalo curto)
   • Testículos de 5 mL bilateralmente; primeiros pelos pubianos
   • Conduta do especialista registrada: puberdade iniciada espontaneamente, sem indicação de esteroide sexual
   • Retorno em 6 meses; antecipar se o volume testicular parar de aumentar

8. Mês 12 — o diagnóstico que só se confirma para trás

   Com 15 anos e 3 meses, Kauã mede 153,8 cm — 8,2 cm em um ano — e tem testículos de 10 mL, no estágio 3 de Tanner. O atraso constitucional, que era hipótese provável há um ano, agora é diagnóstico, porque a puberdade veio e progride. Você registra isso com as palavras certas, combina com o endocrinologista a alta do seguimento especializado e mantém o acompanhamento de rotina do adolescente na atenção básica. A conversa final com a família não promete número: o estirão ainda está no começo, a altura final deve ficar próxima da faixa da família, e o manual da sociedade brasileira lembra que parte da estatura pode se perder no atraso constitucional. Kauã voltou ao futebol.

   Prescrição

   • Estatura 153,8 cm: 8,2 cm no último ano
   • Testículos de 10 mL; estágio 3 de Tanner
   • Diagnóstico registrado: atraso constitucional do crescimento e da puberdade, confirmado pela evolução
   • Alta do seguimento especializado combinada com o endocrinologista; rotina do adolescente na atenção básica

Reavaliar a criança baixa é medir no calendário certo e comparar com o que se esperava, e o paciente muda de categoria conforme o que a régua mostra. Há três tipos de retorno neste capítulo. O da variante normal em observação, que é da atenção básica e tem dois números — estatura e volume testicular ou estágio mamário. O da criança em somatropina, que é do especialista e tem calendário fixado pelos protocolos federais, mas passa pela atenção básica em todas as intercorrências. E o da menina com síndrome de Turner, que tem, além do crescimento, um quadro inteiro de comorbidades para rastrear.

A linha, não o ponto, no capítulo 53, ensina a confirmar técnica, datas e intervalo antes de anualizar uma diferença. Aqui essa leitura é integrada à puberdade: o retorno de quatro meses pode demonstrar aumento testicular, enquanto uma velocidade de crescimento mais confiável exige intervalo maior. Consultas antes de seis meses continuam úteis para exame e vigilância. Perguntar ao adolescente sobre escola, apelidos, esporte e humor ajuda a definir apoio e urgência de intervenção; a decisão não se resume à previsão de altura.

Na sala há três pessoas com três perguntas, e só uma delas está no pedido de consulta. A mãe quer um remédio e tem medo de ter demorado. O adolescente quer sumir da conversa e tem vergonha do próprio corpo. O pai, que ficou trabalhando, tem a informação que mais vale — a idade em que ele mesmo cresceu. A consulta de baixa estatura e puberdade atrasada tem por isso dois tempos: um com a família, para os números e as decisões, e outro com o adolescente sozinho, para o que ele não diz na frente da mãe.

Ouvir o adolescente sem o responsável é parte do atendimento, com a concordância dos dois, e o sigilo tem limites que se dizem no começo, não no meio: risco à vida, violência e abuso. O que se faz quando o apelido virou agressão, ou quando a tristeza chegou à ideia de se machucar, tem dono — a notificação e a proteção estão em Violência e maus-tratos infantis, na apostila de Emergências Pediátricas, e a avaliação do risco em Risco de suicídio na emergência, na de Psiquiatria. O que é deste capítulo é perguntar, e as falas abaixo mostram como.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Jamile Negreiros tem 9 anos e 2 meses e vem à unidade básica com a mãe, dona Lucineide, porque a professora comentou que ela é a menor da turma desde o primeiro ano. Nasceu a termo, com peso e comprimento adequados anotados na caderneta; a mãe lembra que ela saiu da maternidade com o dorso das mãos e dos pés inchado, que sumiu em algumas semanas. A caderneta tem medidas aos 2 anos (82 cm), aos 5 (101 cm) e aos 7 (110,5 cm). Hoje ela mede 118,6 cm e pesa 23,8 kg. O pai, seu Genival, mede 176 cm, e a mãe, medida na consulta, 164 cm. Jamile é boa aluna, come bem, não tem diarreia nem dor de barriga e não toma remédio. A mãe acha que ela “puxou a avó, que era pequena”.

1. o que penso agora

   Três números e uma lembrança mudam a consulta. A estatura de hoje está abaixo da linha −2, e a linha da caderneta vem se afastando da mediana desde os 2 anos até cruzar essa linha, em vez de correr paralela: a caderneta manda investigar esse desenho. A velocidade dos 7 anos até hoje é de 3,7 cm por ano — (118,6 − 110,5) ÷ 2,17 anos —, abaixo dos cerca de 5 cm por ano que a Sociedade Brasileira de Pediatria espera dessa idade. A altura-alvo é (176 − 13 + 164) ÷ 2 = 163,5 cm, faixa de 158,5 a 168,5 cm, e Jamile está longe dela. E o inchaço de mãos e pés ao nascer é o sinal neonatal que o protocolo de Turner descreve. A avó pequena não explica nada disso: é uma menina baixa, fora do canal da família, e a primeira hipótese é síndrome de Turner até o cariótipo dizer o contrário.

2. o que examino

   Procuro os estigmas sabendo que podem faltar: Jamile tem implantação baixa dos cabelos na nuca, pescoço curto e largo, cúbito valgo discreto, alguns nevos e palato alto. É proporcional. Não há broto mamário, o que é esperado aos 9 anos. Meço a pressão arterial e palpo os pulsos femorais, porque a coarctação da aorta faz parte da síndrome; os dois estão normais e não há sopro. Examino tireoide, abdome e pele atrás de doença crônica escondida, e não acho nada.

3. o que peço hoje

   Cariótipo com pelo menos 30 células, que é o exame que responde à pergunta principal e que o protocolo de 2025 manda pedir diante da baixa estatura, sem esperar outro resultado. Junto, a primeira leva da criança baixa: idade óssea, TSH e tiroxina livre, glicemia, IGF-1, antitransglutaminase IgA com IgA total com glúten na dieta, hemograma, hemossedimentação, creatinina e urina. Não peço teste de hormônio de crescimento: na síndrome de Turner a baixa estatura vem de resposta diminuída ao hormônio, não de falta dele, e o teste não entra no diagnóstico nem na indicação de somatropina. Não peço gonadotrofinas agora: aos 9 anos elas não mudam a conduta, e o protocolo manda dosá-las anualmente a partir dos 11.

4. como leio o resultado

   O cariótipo, em 30 células, mostra 45,X em 21 e 46,XX em 9: síndrome de Turner com mosaicismo, a forma que o protocolo registra em 15% a 25% das mulheres com a síndrome. Não há cromossomo marcador nem em anel, e por isso não há indicação de pesquisar material do Y; se houvesse, a pesquisa entraria pelo risco de gonadoblastoma. A idade óssea é de 7 anos e 6 meses; TSH, tiroxina livre, glicemia, hemograma, creatinina, urina e a sorologia celíaca estão normais. O mosaicismo explica o fenótipo discreto e o diagnóstico aos 9 anos, e deixa uma possibilidade real de puberdade espontânea, que o protocolo estima em um terço das meninas com mosaico.

5. o que o diagnóstico muda hoje

   Encaminho Jamile ao serviço especializado, como o protocolo manda depois do diagnóstico, com a curva, as velocidades, a altura dos pais, o cariótipo e a idade óssea. Peço o que o protocolo quer ao diagnóstico e que não depende do especialista para começar: ecocardiograma, ultrassonografia renal e audiometria; a função tireoidiana já está feita e a pressão arterial passa a ser medida em toda consulta. Deixo registrado o calendário que vem depois: função tireoidiana anual, audiometria a cada 3 anos, rastreio celíaco a cada 2 anos e, depois dos 10 anos, função hepática, glicemia e hemoglobina glicada anuais.

6. o que ela recebe pelo SUS

   Somatropina, pelo protocolo de 2025: acima de 5 anos, a menina entra com estatura abaixo do percentil 5 da curva NCHS/CDC e idade óssea abaixo de 14 anos — Jamile cumpre os dois com folga. A dose é de 0,135 a 0,15 UI/kg/dia por via subcutânea, à noite, todos os dias: para 23,8 kg, 3,21 a 3,57 UI por dia, ou 1,07 a 1,19 mg, com a equivalência de 1 mg para 3 UI; o frasco vem do componente especializado, em apresentações de 4 a 30 UI. O tratamento para com idade óssea de 13,5 a 14 anos ou velocidade abaixo de 2 cm por ano, e o IGF-1 é medido todo ano. Aos 11 anos começam as dosagens anuais de LH e FSH; se subirem sem puberdade, a indução por volta dos 11 a 12 anos é feita com estrogênios conjugados por via oral, do componente básico, no esquema cuja conta está em Amenorreia: em que andar parou.

7. o que digo à mãe

   “Dona Lucineide, o exame mostrou que a Jamile tem uma condição chamada síndrome de Turner. Em parte das células dela falta um dos cromossomos X — não foi nada que a senhora fez ou deixou de fazer. Isso explica ela ser menor que a família. Existe tratamento pelo SUS, uma injeção diária que ajuda a crescer, e quanto antes começar, melhor. Ela vai precisar de alguns exames do coração, dos rins e da audição, porque a síndrome às vezes mexe com eles, e de acompanhamento num serviço especializado. A puberdade pode vir sozinha ou pode precisar de ajuda com remédio lá pelos 11 ou 12 anos. As perguntas que a senhora ainda nem fez, inclusive sobre o futuro dela, vão ter espaço lá, com calma.”

8. o que não faço

   Não troco o cariótipo pela hipótese da avó pequena, não espero a puberdade faltar aos 13 anos para pensar em Turner e não peço teste de hormônio de crescimento para uma menina cujo protocolo não o usa. Também não entrego o diagnóstico por telefone nem na porta: a conversa é marcada, com tempo, e o protocolo pede acolhimento e escuta qualificada da menina e da família, para diminuir estigma e sofrimento. Se aparecer queixa de dor de cabeça persistente, dor no quadril ou mancar depois que a somatropina começar, a avaliação é rápida, porque o protocolo aponta risco maior de hipertensão intracraniana e de deslizamento da epífise femoral.

Iago Frota tem 6 anos e 4 meses e vem com a avó, dona Valdirene, que cuida dele desde bebê. Na unidade básica, há exatamente 12 meses, ele media 101,1 cm; hoje mede 104,9 cm e pesa 17,2 kg. Nasceu a termo com 3.350 g e 50 cm, sem hipoglicemia, icterícia prolongada ou internação, e não teve cirurgia nem irradiação. A caderneta mostra a linha descendo desde os 3 anos: entre −1 e −2 até os 4 anos e abaixo de −2 desde os 5. O pai, seu Edivaldo, veio ao retorno e mede 174 cm; a mãe, medida na semana anterior, 161 cm. O exame é normal: proporcional, sem dismorfismo, testículos tópicos, pênis de tamanho normal. A primeira leva voltou: idade óssea de 4 anos, IGF-1 abaixo do limite inferior para a idade, TSH, tiroxina livre, glicemia, hemograma, hemossedimentação, creatinina e urina normais, antitransglutaminase IgA não reagente com IgA total normal.

1. decida se Iago entra na investigação de deficiência de hormônio de crescimento e diga por quê

   Calcule a velocidade e a altura-alvo, compare a velocidade com o que a Sociedade Brasileira de Pediatria espera para a idade e confira os critérios clínicos do protocolo federal de 2018. Diga também o que a idade óssea e o IGF-1 acrescentam e o que eles não provam.

2. escreva o plano de testes que o especialista vai precisar

   Diga quantos testes de estímulo, em que datas e com que estímulos; qual estímulo está vetado para Iago e por quê; se há priming; qual é o ponto de corte e o que se faz com um pico entre 5 e 10 ng/mL; e quando entra a imagem.

3. faça a conta da somatropina se a deficiência for confirmada

   Use a dose por quilo do protocolo, converta para UI com a equivalência que o próprio protocolo dá, diga o componente e as apresentações da Rename e o que se monitoriza a partir do primeiro ano.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.