A virose que respirava rápido

Terça-feira, duas e dez da tarde, pronto-socorro infantil de um hospital de ensino. A ficha de triagem diz "vômitos — retorno". Heloísa Figueiró tem 8 anos e entra no colo da mãe, Edilene, com a cabeça apoiada no ombro dela e os olhos semiabertos. Dois dias antes, as duas estiveram numa unidade de pronto atendimento do bairro: dor de barriga, quatro vômitos, nenhuma febre. Saíram com o diagnóstico de virose, um antiemético sublingual e a orientação de dar soro de reidratação em goles pequenos. O soro voltou todo. Hoje foram cinco vômitos até o almoço, e a menina parou de pedir para ir ao banheiro.

Você a vê na maca e a primeira coisa que chama atenção não é a barriga: é a respiração. Heloísa respira fundo e rápido, sem tiragem, sem chiado, como quem acabou de subir uma escada — trinta e seis vezes por minuto, com o tórax enchendo inteiro a cada vez. Quando você chega perto para auscultar, sente um cheiro adocicado, de fruta passada, no hálito. A saturação é de 97% em ar ambiente. A mãe conta que a pediatra da unidade chegou a perguntar se ela tinha asma, porque "estava cansadinha", e que a menina fez uma nebulização antes de ir para casa.

O exame termina de contar a história. Frequência cardíaca de 138, pressão de 104 por 66, enchimento capilar de três segundos, extremidades frias, mucosas secas, olhos fundos. Abre os olhos quando chamada, responde com uma palavra e volta a fechá-los: Glasgow 14. O abdome dói à palpação difusa, sem defesa localizada. Na balança da triagem, 24 quilos. Na Caderneta da Criança que Edilene tira da bolsa, a última pesagem, feita na unidade básica em junho, marcava 26,4.

Você volta à história com as perguntas que ninguém fez na unidade de pronto atendimento, e ela aparece sozinha. Há umas três semanas Heloísa acorda de madrugada para beber água — "enchia a garrafinha e levava para o quarto". Voltou a molhar a cama duas vezes, depois de quatro anos seca, e a mãe achou que era a mudança de escola. O uniforme ficou largo. Reclamou de coceira na região genital, e Edilene comprou uma pomada na farmácia. Na família, uma tia-avó usa insulina "desde velha". Ninguém em casa tem aparelho de medir glicose.

Da bolsa sai também o papel da unidade de pronto atendimento: antiemético, soro de reidratação oral e "retornar se piorar". Não há glicemia anotada. Edilene lembra que a escola tinha ligado duas vezes na semana anterior — Heloísa dormiu na carteira e pediu para sair da sala para beber água e ir ao banheiro tantas vezes que a professora estranhou. A menina, que costumava correr do portão até o carro, pedia colo para voltar para casa. Nenhuma dessas coisas, sozinha, parecia doença; juntas, contavam três semanas de sede, urina e cansaço que ninguém tinha somado.

A técnica de enfermagem fura o dedo da menina enquanto você ainda escreve a anamnese: 486 mg/dL. A fita da primeira urina que Heloísa consegue fazer, 180 mL numa comadre, marca glicose com quatro cruzes e cetona com três. Em um minuto, a virose de dois dias virou outra doença — e a respiração de asma virou a resposta do corpo a uma acidose que ele tenta soprar para fora.

A gasometria venosa e os eletrólitos chegam vinte minutos depois: pH 7,06, bicarbonato 6 mEq/L, pCO2 18 mmHg, sódio 132, potássio 5,1, cloro 104, ureia 52 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL e glicemia plasmática de 520 mg/dL. Edilene pergunta se é o vírus que piorou. É a hora de decidir três coisas ao mesmo tempo: quanto soro, quando a insulina e onde Heloísa vai passar a noite. E, antes delas, uma quarta: quem, nesta sala, vai ficar olhando para a cabeça dela nas próximas doze horas.

O diabetes tipo 1 é o diabetes da infância, e o Brasil tem muita gente com ele. O relatório da Conitec de julho de 2026 sobre monitorização contínua de glicose registra cerca de 564 mil brasileiros com diabetes tipo 1 em 2021 e uma projeção de 1,8 milhão até 2040; no mundo, são mais de 8 milhões, com os casos novos crescendo de 3% a 4% ao ano. Para o interno, o número que importa é outro: a criança com diabetes tipo 1 que ainda não tem o diagnóstico não chega ao ambulatório de endocrinologia. Chega à unidade de pronto atendimento, à unidade básica ou ao pronto-socorro, com uma queixa que parece de outra coisa.

E chega tarde com frequência. O consenso pediátrico internacional de 2022 descreve que a abertura do diabetes tipo 1 já em cetoacidose varia de 15% a 70% das crianças nos estudos da Europa e da América do Norte, que vários países registraram aumento recente dessa proporção e que as crianças muito pequenas e os grupos étnicos mal atendidos pelos serviços de saúde abrem o quadro em cetoacidose mais vezes. O fator que mais pesa, e o único que depende de quem atende, é o atraso do diagnóstico — uma associação que ficou particularmente evidente durante a pandemia de covid-19. A proporção brasileira citada por documento nacional de pediatria está no capítulo Cetoacidose diabética, da apostila de Endocrinologia; aqui basta saber que cada virose que vomita e respira rápido sem glicemia capilar é uma chance de diagnóstico perdida.

A segunda porta da cetoacidose é a da criança que já sabe que tem diabetes. Nela, a causa quase nunca é mistério: o mesmo consenso afirma que a cetoacidose sem doença precedente, numa criança com diagnóstico conhecido, resulta quase sempre de insulina que não foi aplicada ou de falha na infusão da bomba, e que a omissão pesa sobretudo quando o que falta é a insulina basal — inclusive nos dias de gastroenterite, em que a família reduz a dose porque a criança não come. A diretriz brasileira de dias de doença acrescenta o que está por trás de parte das omissões: ansiedade, depressão, déficit de atenção e transtorno alimentar com suspensão voluntária da insulina para perder peso. Cetoacidose repetida em adolescente é, antes de tudo, uma pergunta sobre a vida dele.

O que torna a cetoacidose pediátrica uma doença diferente da do adulto é o cérebro. A lesão cerebral clinicamente evidente aparece em 0,5% a 0,9% das crianças tratadas e tem mortalidade de 21% a 24%, segundo o consenso de 2022; alteração do nível de consciência com Glasgow abaixo de 14 aparece em 4% a 15%, e os exames de imagem mostram que algum grau de edema cerebral é comum mesmo em quem não chega a ter sinal clínico. É por isso que a criança de 8 anos da cena não é tratada como um adulto de 24 quilos: o volume, a velocidade, o potássio, a insulina e a vigilância neurológica têm régua própria.

Fora da crise, o desafio é de outra escala. Nos registros internacionais citados pela diretriz brasileira de peculiaridades da criança, com dezenas de milhares de crianças acompanhadas em países ricos, a hemoglobina glicada média ficou entre 8,0% e 8,9% — acima das metas de qualquer documento. A mesma diretriz lembra que a altura final da criança com diabetes tipo 1 cai quanto maior a hemoglobina glicada e quanto mais longa a doença, e por isso manda pesar e medir em toda consulta. No SUS, a criança recebe insulina NPH e regular pelo Componente Básico, com tiras, lancetas e seringas; os análogos entram pelo Componente Especializado conforme os critérios do protocolo federal; o sensor de escaneamento intermitente teve a incorporação recusada em 2025, e o sensor de leitura em tempo real para o tipo 1 recebeu recomendação preliminar desfavorável em 2026, com decisão final ainda não publicada.

A destruição autoimune da célula beta, a razão pela qual quem não fabrica insulina não pode passar um dia sem ela e a bioquímica da cetogênese são as mesmas na criança e no adulto, e estão no capítulo Diabetes mellitus tipo 1 e insulinoterapia ("Quem fabrica a insulina agora é ele") e no capítulo Cetoacidose diabética, os dois da apostila de Endocrinologia. Este capítulo usa essa base e fica com o que o tamanho e a idade mudam: quanto líquido e quanto potássio uma criança perde por quilo, por que o cérebro dela é o órgão em risco, por que a insulina espera o soro e por que a dose que serve aos 8 anos não serve aos 14.

A crise quase sempre começa num dia comum. A diretriz brasileira de dias de doença descreve o gatilho: numa infecção febril, sobem cortisol, glucagon, hormônio de crescimento e adrenalina, que aumentam a quebra de glicogênio, a produção de glicose pelo fígado e a resistência à insulina. A glicemia sobe e, se a insulina disponível não acompanha, a gordura vira corpo cetônico. Na gastroenterite o risco vem pelo outro lado: a criança vomita, não come, a glicemia tende a cair, e a família reduz ou suspende a insulina — justamente a basal, que é a que segura a cetose no jejum. Cetona com glicemia normal ou baixa não é contradição: é falta de insulina com falta de carboidrato, e a saída é dar carboidrato para poder dar insulina, nunca tirar a insulina.

Instalada a falta de insulina, a glicose que passa do limiar renal leva água consigo, e a criança urina muito enquanto bebe o que consegue. O vômito fecha a conta pelo lado de fora. O consenso pediátrico internacional de 2022 dá a ordem de grandeza das perdas por quilo na cetoacidose: cerca de 70 mL de água (de 30 a 100), 6 mmol de sódio, 5 mmol de potássio e 4 mmol de cloro. Em Heloísa, com 24 quilos, isso é perto de 1,7 litro de água e de 120 mmol de potássio que saíram do corpo em poucos dias — numa criança que tem menos de dois litros de sangue.

O potássio do laudo engana. Heloísa perdeu uma parte grande do potássio corporal total, mas o exame veio 5,1: a acidose e a falta de insulina deslocam o potássio de dentro da célula para o plasma, e o número parece normal ou alto enquanto o estoque está vazio. Quando a insulina começar a correr, ela empurra o potássio de volta para dentro da célula, e o valor sérico despenca em horas. O sódio engana no sentido oposto: a glicose alta puxa água para o espaço extracelular e dilui o sódio medido, por isso se calcula o sódio corrigido, que soma ao valor medido 1,6 mEq/L a cada 100 mg/dL de glicose que passam de 100. O de Heloísa, 132 medido, corrige para perto de 139.

A respiração da cena é a acidose sendo compensada. A criança hiperventila para baixar o gás carbônico, e a pCO2 de 18 mmHg de Heloísa mede o tamanho do esforço. Esse número interessa por outro motivo: o consenso de 2022 registra que o grau de edema cerebral que se desenvolve durante a cetoacidose acompanha o grau de desidratação e de hiperventilação na chegada, e não a osmolalidade inicial nem as variações dela durante o tratamento. Por isso pCO2 abaixo de 21 mmHg entra na lista de risco de lesão cerebral, junto com pH abaixo de 7,1, idade abaixo de 5 anos e nitrogênio ureico acima de 20 mg/dL.

Durante décadas se atribuiu o edema cerebral da cetoacidose ao soro dado depressa demais, que baixaria a osmolalidade do plasma e incharia o cérebro. O consenso de 2022 descreve outra coisa: a evidência mais recente põe no centro a hipoperfusão cerebral e o estado inflamatório da própria cetoacidose, com inflamação cerebral demonstrada em modelos animais e quebra da barreira hematoencefálica. O ensaio randomizado de velocidade de hidratação na cetoacidose pediátrica, citado também pela diretriz brasileira de cetoacidose, comparou reposição rápida e lenta, com cloreto de sódio a 0,9% e a 0,45%, e nem a velocidade nem o teor de sódio mudaram o desfecho neurológico. A consequência prática é dupla: não se restringe soro a uma criança com a circulação comprometida por medo do cérebro, e não se sai da faixa de volumes que o ensaio testou, porque fora dela ninguém mediu.

A insulina tem um porquê em cada detalhe. Começa na dose de 0,05 a 0,1 unidade por quilo por hora, pelo menos uma hora depois de iniciado o soro, e sem bólus: segundo o consenso, o bólus é desnecessário, pode precipitar choque ao baixar rapidamente a pressão osmótica do plasma e agrava a hipocalemia. A glicose cai antes de a acidose resolver — o volume sozinho já baixa a glicemia, e a insulina corrige a glicose em horas e os corpos cetônicos em muitas horas —, e por isso a regra é acrescentar glicose ao soro quando a glicemia chega a 250 a 300 mg/dL e manter a insulina correndo até o pH passar de 7,30, o bicarbonato passar de 18 mEq/L e o beta-hidroxibutirato ficar abaixo de 1 mmol/L. O bicarbonato não entra: não trouxe benefício nos ensaios, pode acidificar paradoxalmente o líquor e derruba o potássio.

Passada a crise, a mesma criança muda de dose ao longo dos anos. Logo depois do diagnóstico vem, com frequência, a remissão parcial, a lua de mel, em que a necessidade cai para menos de 0,5 unidade por quilo por dia; o protocolo federal e a diretriz brasileira de insulinoterapia descrevem a subida para 0,7 a 1,0 no pré-púbere e para 1,0 a 2,0 na puberdade, que o protocolo trata como situação de resistência à ação da insulina. A criança pequena fica no outro extremo: come e dorme de forma irregular, precisa de doses tão pequenas que a seringa comum erra, faz mais hipoglicemia noturna e não sabe dizer o que sente. E há dois cérebros a proteger ao mesmo tempo, o da hiperglicemia e o da hipoglicemia: a diretriz de peculiaridades da criança cita estudo em que as crianças de 4 a 10 anos com diabetes tiveram crescimento mais lento da substância cinzenta e branca, associado à hiperglicemia acumulada e à variabilidade glicêmica, e metanálise em que as funções executivas pioraram quando a doença começou na infância e houve hiperglicemia crônica ou hipoglicemia grave.

O diabetes tipo 1 da criança chega por duas portas, e cada uma engana de um jeito. A primeira é a da criança sem diagnóstico, em que o diabetes se apresenta como outra coisa — xixi na cama, cansaço, emagrecimento, candidíase, e por fim a virose que vomita e respira rápido. A segunda é a da criança que já usa insulina e entra em cetoacidose, em que a pergunta não é o que ela tem, mas por que a insulina faltou. Entre as duas fica a apresentação que o interno vai ver no ambulatório e no telefone da família: a hipoglicemia, que numa criança de 3 anos não se parece com a de um adulto.

Algumas partes deste quadro têm dono em outro lugar do nível, e a fronteira fica assim. A cetoacidose do adulto e a lista geral de diagnósticos diferenciais estão no capítulo Cetoacidose diabética; o estado hiperosmolar do adulto, no capítulo O estado hiperosmolar e a pressa errada; o tratamento da hipoglicemia grave e as equivalências dos 15 gramas de carboidrato, no capítulo Antes da hipótese, a glicemia; os transtornos alimentares, no capítulo O corpo conta primeiro, da apostila de Psiquiatria; os três primeiros estão na apostila de Endocrinologia. A enurese como queixa própria, com a investigação da criança que nunca deixou de molhar a cama, é de Enurese noturna e distúrbios miccionais funcionais, na apostila de Nefrologia Pediátrica: este capítulo fica só com a regra que decide aqui — enurese que volta depois de meses seca, com sede ou emagrecimento, pede glicemia capilar no mesmo dia.

A investigação da criança com suspeita de cetoacidose tem uma ordem que não se inverte: primeiro o que se faz à beira do leito em um minuto, depois a coleta única antes da insulina, depois as contas que o laudo não traz, e só então a busca do que desencadeou a crise. Tudo isso acontece enquanto o primeiro soro já está correndo — a investigação não atrasa o volume. Na última seção ficam os exames que a criança leva para o seguimento, porque o dia do diagnóstico é também o dia da primeira coleta de rastreio.

Tudo o que decide a tarde de Heloísa e os dias seguintes cabe numa sequência de doze passos e em quatro tabelas: a que junta classe, risco e leito; a das contas para 24 quilos, feitas contra as apresentações da Rename; a do que o SUS entrega à criança com diabetes tipo 1; e a do dia de doença em casa. As notas do fim registram onde os documentos se contradizem em ponto que muda a dose ou a decisão, com a conta.

1. 1Criança com vômito e dor abdominal sem diarreia, com respiração rápida, ou com sede, xixi na cama e emagrecimento: glicemia capilar na triagem, antes do antiemético e da nebulização.
2. 2Glicemia acima de 200 mg/dL com sintomas: cetona no sangue ou na urina, gasometria venosa, sódio, potássio, cloro, ureia e creatinina numa coleta só, antes da insulina; peso na balança, dois acessos periféricos e monitor cardíaco.
3. 3Cetoacidose quando os três critérios coexistem: glicemia acima de 200; pH abaixo de 7,3 ou bicarbonato abaixo de 18; cetonemia de 3 mmol/L ou mais, ou cetonúria moderada a intensa. A classe é a mais grave que o pH ou o bicarbonato alcançar.
4. 4Glicemia acima de 600 com osmolalidade efetiva acima de 320, pH venoso acima de 7,25 e bicarbonato acima de 15: estado hiperosmolar, outra régua de volume e de insulina, terapia intensiva.
5. 5Cetoacidose grave, ou qualquer classe com idade abaixo de 5 anos, pH abaixo de 7,1, pCO2 abaixo de 21 ou ureia acima de 43 mg/dL (nitrogênio ureico acima de 20): UTI pediátrica ou unidade equivalente, com a dose de manitol e de salina a 3% calculada e escrita na prescrição.
6. 6Volume antes da insulina: cloreto de sódio a 0,9%, 10 a 20 mL/kg em 20 a 30 minutos (20 mL/kg se a perfusão está ruim; no choque, bólus de 20 mL/kg rápidos, reavaliando a cada um); depois, déficit presumido de 5% a 10% do peso, menos o bólus, em 24 a 48 horas, somado à manutenção.
7. 7Potássio: acima de 5,5 mmol/L, soro sem potássio até documentar diurese, dosando a cada hora; entre 3,5 e 5,5, soro com 40 mEq/L a partir do início da insulina; abaixo de 3,5, potássio primeiro, com monitor, e insulina adiada até ele subir. Teto de 0,5 mEq/kg/h.
8. 8Insulina regular endovenosa, 0,05 a 0,1 unidade por quilo por hora, começando pelo menos 1 hora depois do soro, sem bólus; 0,05 pode ser considerada com pH acima de 7,15.
9. 9Glicemia chegando a 250 a 300 mg/dL, ou caindo mais de 90 mg/dL por hora depois da expansão: glicose a 5% no soro, até 10% ou 12,5% se preciso. A insulina não é desligada e não desce abaixo de 0,05 U/kg/h antes da resolução.
10. 10Cefaleia ou vômito novos depois do início do tratamento, bradicardia sem explicação, mudança do estado neurológico, sinal focal ou queda da saturação: manitol 0,5 a 1 g/kg ou salina a 3% 2,5 a 5 mL/kg em 10 a 15 minutos, agora; ajuste do volume sem deixar hipotensão; imagem só depois de iniciada a terapia hiperosmolar.
11. 11Resolução — pH acima de 7,30, bicarbonato acima de 18 e beta-hidroxibutirato abaixo de 1 mmol/L ou ânion gap normalizado — com a criança aceitando a via oral: insulina subcutânea antes de uma refeição, basal junto, e desligamento da bomba só depois de a dose subcutânea começar a agir.
12. 12Alta com esquema basal-bólus de insulina NPH e regular pela unidade básica, dose total de 0,5 a 1 U/kg/dia ajustada pela glicemia capilar, plano escrito de hipoglicemia, de dia de doença e para a escola, retorno marcado e pedido dos exames iniciais de seguimento; análogos pelos critérios do protocolo federal a partir de três meses.

Potássio abaixo do qual se adia a insulina, dentro do mesmo consenso pediátrico internacional de 2022. O sumário executivo manda adiar a insulina e dar potássio em bólus na criança com potássio abaixo de 3,0 mmol/L; a seção de reposição de potássio do corpo do texto escreve abaixo de 3,5 mmol/L. Numa criança de 24 kg com potássio de 3,2, pelo sumário a insulina começa 1 hora depois do soro, com 40 mEq/L de potássio no frasco — 4,2 mEq/h a 106 mL/h —; pelo corpo do texto, a insulina espera e o potássio corre sozinho, com monitor, num ritmo que pode chegar ao teto de 12 mEq/h (0,5 mEq/kg/h), quase o triplo. A diretriz brasileira de cetoacidose, escrita para o adulto, usa 3,3. Este capítulo adota 3,5 e explica por que no bloco de divergências.

Dose total diária de insulina na criança, dentro do protocolo federal do diabetes tipo 1. O texto do item 9 escreve que a necessidade sobe para 0,7 a 1 UI/kg/dia na criança pré-púbere e pode alcançar 1 a 2 UI/kg/dia na puberdade; a Tabela 4 do mesmo protocolo, adaptada de uma publicação de 2012, dá 0,5 a 0,8 ao pré-púbere, 0,8 a 2,0 ao púbere e 0,2 a 0,4 ao lactente. Num pré-púbere de 25 kg, são 17,5 a 25 UI por dia pelo texto e 12,5 a 20 UI pela tabela; em Heloísa, 16,8 a 24 contra 12,0 a 19,2. A diretriz brasileira de insulinoterapia no tipo 1 dá 0,7 a 1,0 ao pré-púbere, 1,0 a 2,0 ao púbere e 0,3 a 0,5 ao lactente, e confirma o texto. Este capítulo usa as faixas do texto como referência de manutenção e, no dia da alta, a faixa de 0,5 a 1 UI/kg/dia que o próprio protocolo dá para o diagnóstico recente ou logo após a cetoacidose — as 17 UI de Heloísa cabem nas duas leituras.

Minidose de glucagon no dia de doença com cetose e tendência à hipoglicemia, dentro da diretriz brasileira de dias de doença. O texto dá 0,02 mg até 2 anos e 0,01 mg por ano de idade acima de 2 anos, com máximo de 0,15 mg; o rodapé da Tabela 2, na mesma página, recomenda 0,1 a 0,2 mg por via subcutânea, de hora em hora, em duas doses. Numa criança de 4 anos, com glucagon reconstituído a 1 mg/mL, o texto dá 0,04 mg — 4 unidades numa seringa de insulina — e o rodapé, 0,1 a 0,2 mg, de 10 a 20 unidades: de 2,5 a 5 vezes mais. Aos 2 anos, a diferença vai de 5 a 10 vezes, e o teto do rodapé passa o do texto. Este capítulo usa a regra por idade do texto; o glucagon, de todo modo, não consta da Rename 2024.

Faixas de cetonemia nas tabelas de ajuste da mesma diretriz de dias de doença. A Tabela 1 separa as classes em abaixo de 0,6, de 0,7 a 1,4, de 1,5 a 2,9 e acima de 3,0; a Tabela 2, em abaixo de 0,6, de 0,7 a 1,0, de 1,0 a 1,4, de 1,5 a 2,9 e acima de 3,0. Uma cetonemia de exatamente 3,0 mmol/L — o valor que entra no critério de cetoacidose do consenso pediátrico — não pertence a classe nenhuma nas duas tabelas, e é justamente a fronteira entre ficar em casa e ir ao pronto-socorro; 0,6 também fica sem classe. Na Tabela 2, 1,0 cabe em traços, que manda reduzir 15% da dose total com glicemia abaixo de 90, e em leve, que manda não reduzir. Glicemia de 180 cabe na faixa de 180 a 250 da Tabela 1 e na de 90 a 180 da Tabela 2: com cetonemia de 1,5 a 2,9, o reforço é de 10% da dose total numa e de 5% na outra. A Tabela 4 deste capítulo fecha as faixas, pondo 0,6 na classe leve e 3,0 na alta.

Plano domiciliar individual — manter insulina basal significa garantir cobertura, mesmo sem refeição; não significa repetir uma dose fixa em qualquer circunstância. Registrar glicemias, cetonas, ingestão e última dose. A SBD diferencia o intervalo das correções: a cada 2 a 4 horas com análogos rápidos e a cada 4 horas com regular, inclusive à noite; cetonemia é revista mais cedo, a cada 1 a 2 horas. Medir novamente não autoriza outra dose antes do horário previsto. Os percentuais da tabela são referências para construir o plano com a equipe, não uma escala universal.

Este capítulo acompanha dois contextos de cuidado. A cetoacidose é tratada no hospital, com avaliação seriada de perfusão, estado neurológico, glicemia, eletrólitos e acidose. Primeiro vem o líquido isotônico; a insulina é iniciada depois, com atenção ao potássio. Já o plano de dias de doença se aplica à criança com diabetes conhecido, clinicamente estável, com cuidador treinado, material de monitorização e acesso à equipe. Esse plano precisa dizer quando a observação em casa termina. A alta só está pronta quando a família demonstra como medir, aplicar, tratar hipoglicemia e reconhecer os sinais de retorno.

Heloísa pesa 24 kg. No exemplo hospitalar, o esquema pediátrico da ISPAD 2022 usa déficit estimado de 10%, reposto em 48 horas, somado à manutenção e descontado o bólus já administrado. É uma estimativa inicial que será revista conforme perfusão, balanço, sódio e evolução clínica. O capítulo utiliza 3,5 mmol/L como limiar de potássio para adiar a insulina, conforme a discussão do protocolo. Manitol ou salina hipertônica devem estar disponíveis para tratar suspeita de lesão cerebral sem aguardar imagem; apresentação, diluição e dupla conferência precisam ser combinadas com a farmácia e a equipe antes da emergência.

Em casa, a insulina é aplicada pela família com as seringas com agulha acoplada que a unidade básica entrega, e o que muda na criança é a escala: doses pequenas, que a diretriz brasileira de peculiaridades da criança manda medir com seringa ou caneta de meia unidade, e diluição quando a dose fica abaixo disso numa criança pequena. A técnica de aplicação, a mistura de NPH e regular na mesma seringa, a conservação da insulina e o bolus de correção estão no capítulo Quem fabrica a insulina agora é ele, da apostila de Endocrinologia. O rodízio dos locais é o que a figura mostra, porque é o que a criança de 8 anos esquece primeiro: o mesmo ponto, dia após dia, endurece o tecido e muda a absorção.

1. Terça, 14h20 — sala de emergência: volume, coleta e peso antes de qualquer insulina

   Heloísa vai para a sala de emergência no colo da mãe. A via aérea está pérvia, a saturação é de 97% em ar ambiente e ela não precisa de oxigênio; a respiração rápida é compensação, e não se intuba criança acidótica que protege a via aérea. Dois acessos periféricos entram de uma vez, e a coleta sai pelo primeiro antes de qualquer soro correr. O enchimento capilar de três segundos com extremidades frias é perfusão ruim, e por isso o bólus é o de 20 mL/kg, e não o de 10. Nada de insulina ainda: ela espera o soro correr por uma hora. O preceptor liga para a terapia intensiva pediátrica enquanto o bólus corre.

   Prescrição

   • Cloreto de sódio a 0,9%, 480 mL (20 mL/kg) EV em 30 minutos, em bomba de infusão
   • Coleta antes da insulina: gasometria venosa, sódio, potássio, cloro, ureia, creatinina, fósforo e glicemia plasmática; cetonemia capilar no aparelho da unidade
   • Dois acessos venosos periféricos; monitor cardíaco e oximetria contínuos; peso da balança anotado: 24 kg
   • Glicemia capilar e escala de Glasgow de hora em hora; nada por via oral enquanto vomita e está sonolenta
   • Solicitação de vaga em UTI pediátrica

2. Terça, 14h50 — o laudo, a classe e a folha de contas

   O laudo confirma o que a respiração dizia: pH 7,06, bicarbonato de 6, pCO2 de 18, glicemia de 520, e a cetonemia capilar da unidade marca 5,8 mmol/L. Você faz as contas no canto da folha: ânion gap de 22, sódio corrigido de 139, osmolalidade efetiva de 293 — não é estado hiperosmolar — e ureia de 52, que é nitrogênio ureico de 24. Cetoacidose grave, com três fatores de risco de lesão cerebral. Terminado o bólus, o enchimento capilar caiu para dois segundos e a frequência cardíaca para 126: não há indicação de segundo bólus. O soro de reposição começa agora, e a dose de resgate neurológico fica escrita antes de ser necessária, porque às nove da noite ninguém deve estar fazendo conta de manitol com a criança bradicárdica.

   Prescrição

   • Cloreto de sódio a 0,9% a 106 mL/h: déficit presumido de 10% (2.400 mL) menos o bólus, em 48 horas, somado à manutenção de 1.580 mL/dia
   • Deixar escrito e à beira do leito: salina a 3%, 60 mL (6,6 mL de cloreto de sódio a 20% + 53,4 mL de cloreto de sódio a 0,9%), ou manitol a 20%, 60 mL (12 g), para correr em 10 a 15 minutos diante de sinal de alerta neurológico
   • Folha horária: glicemia capilar, frequência cardíaca, pressão, Glasgow, cefaleia, vômito, diurese e volume infundido
   • Registro: cetoacidose grave (pH 7,06) com três fatores de risco de lesão cerebral — pH abaixo de 7,1, pCO2 de 18 mmHg e ureia de 52 mg/dL

3. Terça, 15h20 — uma hora de soro: a insulina entra, sem bólus, com o potássio

   Com uma hora de volume, a insulina começa. O pH está abaixo de 7,15, e por isso a dose é de 0,1 unidade por quilo por hora, e não de 0,05. Não se dá bólus: ele não acrescenta nada, pode derrubar a pressão ao baixar depressa a osmolalidade e antecipa a hipocalemia. O potássio de 5,1 está abaixo de 5,5 e Heloísa urinou na chegada, então o potássio entra no soro junto com a insulina, a 40 mEq/L; se a coleta tivesse mostrado potássio abaixo de 3,5, a ordem se inverteria, com o potássio correndo primeiro e a insulina esperando. O pH de 7,06 assusta, mas não pede bicarbonato: ele não acelera a resolução, pode acidificar o líquor e derruba o potássio que você está tentando segurar.

   Prescrição

   • Insulina regular 50 UI (0,5 mL de insulina 100 UI/mL) em 49,5 mL de cloreto de sódio a 0,9% (1 UI/mL), EV em bomba a 2,4 mL/h (0,1 UI/kg/h), sem bólus; preencher o equipo com a solução antes de conectar
   • Soro trocado por cloreto de sódio a 0,9% com 7,8 mL de cloreto de potássio a 19,1% em cada 500 mL (40 mEq/L), mantendo 106 mL/h
   • Gasometria venosa, sódio, potássio e cloro a cada 2 horas; potássio a cada hora se ficar abaixo de 3,5
   • Bicarbonato de sódio: não prescrever

4. Terça, 18h30 — a glicose cai antes da acidose

   Três horas de insulina depois, a glicemia está em 286 mg/dL — caiu cerca de 74 por hora, dentro do esperado —, mas o pH é de 7,15, o bicarbonato de 9 e a cetonemia de 4,2 mmol/L, que caiu cerca de meio ponto por hora. O sódio medido subiu para 136 e o corrigido continua perto de 139, que é a trajetória certa. O potássio desceu para 4,2. É o momento que mais confunde quem começa: a glicemia chegou à faixa de 250 a 300 e a acidose está longe de resolver. A resposta não é baixar a insulina, é dar glicose para que a insulina possa continuar desmontando a cetose.

   Prescrição

   • Soro trocado por solução com glicose a 5%: 450 mL de cloreto de sódio a 0,9% + 50 mL de glicose a 50% + 7,8 mL de cloreto de potássio a 19,1%, a 106 mL/h
   • Insulina regular mantida a 2,4 UI/h
   • Se a glicemia continuar caindo com a acidose presente: subir a glicose do soro para 10% (400 mL de cloreto de sódio a 0,9% + 100 mL de glicose a 50%) antes de reduzir a insulina, que não desce de 1,2 UI/h (0,05 UI/kg/h)
   • Glicemia capilar horária; gasometria, eletrólitos e cetonemia a cada 2 horas

5. Terça, 21h10 — a cefaleia da sétima hora

   Heloísa estava melhor às sete da noite, conversando e pedindo água. Às nove, reclama de dor de cabeça, vomita uma vez, fica irritada e empurra a mão da mãe; a frequência cardíaca, que era de 112, cai para 68 com ela acordada, e a pressão sobe para 118 por 74. Pressão alta, sozinha, não seria sinal de alerta; cefaleia nova, vômito depois do início do tratamento, bradicardia sem explicação e mudança de comportamento são sinais de alerta de lesão cerebral. Não se espera tomografia nem nova gasometria: a dose que estava escrita desde as 14h50 corre agora. A vazão do soro é revista para manter a pressão normal sem excesso de volume, a insulina continua, e a equipe da UTI assume a vigilância. Se a respiração falhar, a intubação mira a pCO2 esperada para a acidose, sem hiperventilação além dela. Quinze minutos depois, a frequência cardíaca está em 96, a cefaleia melhorou e Heloísa responde com frases.

   Prescrição

   • Salina a 3%, 60 mL (2,5 mL/kg), EV em 15 minutos, agora — ou manitol a 20%, 60 mL (0,5 g/kg), onde houver
   • Sem resposta em 15 a 30 minutos: manitol pode ser repetido após 30 minutos, e a salina a 3% pode ser somada ao manitol
   • Vazão do soro reavaliada para pressão normal, sem excesso de volume e sem hipotensão; insulina mantida
   • Transferência para a UTI pediátrica; avaliação neurológica a cada 30 minutos; imagem de crânio só depois de iniciada a terapia hiperosmolar, considerada diante de sinal focal ou de piora

6. Quarta, 3h — a madrugada da UTI: o que se mede e o que não se mexe

   A noite corre sem novo sinal neurológico. Às três da manhã, pH de 7,24, bicarbonato de 13, cetonemia de 1,6 mmol/L, glicemia de 142 com o soro a 5%, potássio de 3,9, sódio de 140 e cloro de 112. O ânion gap já é de 15: parte da acidose que resta é hiperclorêmica, pelo cloro que o soro trouxe, e o consenso a descreve como benigna e incapaz de adiar a transição quando os outros marcadores resolveram. A glicemia em queda com cetonemia ainda acima de 1 é a situação prevista: sobe a glicose do soro, não desce a insulina.

   Prescrição

   • Soro com glicose a 10%: 400 mL de cloreto de sódio a 0,9% + 100 mL de glicose a 50% + 7,8 mL de cloreto de potássio a 19,1%, a 106 mL/h
   • Insulina regular mantida a 2,4 UI/h
   • Fósforo, cálcio e magnésio na próxima coleta
   • Avaliação neurológica de hora em hora; peso pela manhã

7. Quarta, 7h — resolveu: a primeira insulina na pele

   Às sete da manhã, pH de 7,33, bicarbonato de 19, cetonemia de 0,6 mmol/L e ânion gap de 12: a cetoacidose resolveu, e Heloísa pede o café. A dose total vem da faixa que o protocolo federal dá para logo depois da cetoacidose, de 0,5 a 1 unidade por quilo por dia: 0,7 × 24 dá 16,8, arredondados para 17 unidades, que também cabem na faixa de manutenção do pré-púbere. Pouco menos da metade vai como basal, em NPH de manhã e à noite, e o restante como regular antes das três refeições. O consenso manda a primeira dose subcutânea de análogo rápido de 15 a 30 minutos antes de desligar a bomba e uma sobreposição maior com a insulina de ação prolongada; para a regular, que começa a agir mais devagar que o análogo, ele não dá número próprio, e este capítulo mantém a bomba por uma hora depois da injeção — leitura desta apostila, não número de fonte.

   Prescrição

   • Insulina NPH 5 UI + insulina regular 3 UI SC às 7h30, antes do café da manhã
   • Insulina endovenosa desligada às 8h30
   • Dieta oral com carboidrato distribuído nas refeições; soro reduzido conforme a aceitação e suspenso quando ela beber bem
   • Glicemia capilar antes das refeições, às 22h e às 3h
   • Doses do dia seguinte em diante: NPH 5 UI às 7h30 e 3 UI às 21h; regular 3 UI 30 minutos antes do café, do almoço e do jantar

8. Sexta — alta: o plano que vai para casa e para a escola

   Dois dias de enfermaria são dias de aula. Edilene fura o dedo da filha, aspira e aplica sob supervisão, e Heloísa aplica a regular do almoço na própria coxa. As duas treinam o que fazer com uma glicemia de 62 e com uma virose em casa. A hipoglicemia se trata com 10 a 20 gramas de carboidrato simples, repetindo a glicemia em 10 a 15 minutos, como orienta o caderno de atenção básica; numa criança de 24 quilos, esta apostila usa a metade de baixo dessa faixa, de 10 a 15 gramas. A hipoglicemia grave, em que a criança não engole ou não acorda, não se trata pela boca: é criança de lado e serviço de urgência, porque o glucagon não consta da relação nacional de medicamentos essenciais — a família que o compra aprende a dose por peso, que está no capítulo Antes da hipótese, a glicemia. A escola recebe um relatório, e a unidade básica, a contrarreferência.

   Prescrição

   • Insulina NPH 5 UI às 7h30 e 3 UI às 21h; insulina regular 3 UI 30 minutos antes do café, do almoço e do jantar; seringas com agulha acoplada, tiras e lancetas pela unidade básica
   • Glicemia capilar antes das três refeições e ao deitar, e sempre que o comportamento mudar; registro em caderno com hora, valor e dose
   • Glicemia abaixo de 70 mg/dL: 10 a 15 g de carboidrato simples — 2 a 3 colheres de chá de açúcar em água, ou 100 a 150 mL de suco — e nova glicemia em 15 minutos
   • Dias de doença: manter cobertura basal com o ajuste indicado no plano individual; registrar a última aplicação, medir glicemia e cetonas e respeitar o intervalo das correções. Procurar atendimento diante dos sinais da tabela domiciliar.
   • Relatório para a escola; retorno com a endocrinologia pediátrica em uma semana; TSH, antitransglutaminase IgA e IgA total; psicologia; vacina pneumocócica conjugada 20-valente pela rede de imunobiológicos especiais

Reavaliar a cetoacidose na criança é preencher uma folha de hora em hora e ler a folha inteira, não um número. O consenso pediátrico internacional de 2022 pede o registro, num fluxograma, das observações clínicas de cada hora, das medicações, dos líquidos que entram e saem e dos resultados de laboratório, porque o tratamento só se ajusta a tempo quando a tendência está à vista. Dois marcadores não servem para dizer que a crise acabou: a glicemia, que normaliza muitas horas antes da acidose, e a cetonúria, que continua positiva por horas depois de a cetonemia normalizar.

Quando os marcadores bioquímicos não melhoram — o pH que não sobe, o ânion gap que não fecha, a cetonemia que não cai —, o consenso manda reavaliar a criança, rever a insulina e procurar outra explicação: infecção, erro no preparo da solução ou na via, volume insuficiente. A acidose que persiste com ânion gap já normal é quase sempre hiperclorêmica, pelo cloro dos soros, e não deve adiar a transição para a via subcutânea. Com a insulina agindo, a cetonemia desce perto de meio milimol por litro a cada hora.

Depois da alta, a reavaliação muda de mãos e passa para o caderno da família. O protocolo federal dá como objetivos glicêmicos da criança e do adolescente glicemia antes das refeições de 70 a 145 mg/dL, depois das refeições de 90 a 180, ao deitar de 120 a 180 e na madrugada de 80 a 162, e manda dosar a hemoglobina glicada a cada seis meses; a meta dela depende de a criança ter ou não tecnologia de monitorização, como discute o bloco de divergências. Nas primeiras semanas depois do diagnóstico, a lua de mel faz a necessidade de insulina cair: glicemias baixas repetidas em casa são sinal de dose a reduzir, não de criança que comeu pouco. E o crescimento é parâmetro de controle — peso, altura e índice de massa corporal em toda consulta.

No primeiro retorno, o caderno se lê por horário, e cada horário aponta para uma insulina. O protocolo federal separa as funções: a hiperglicemia de jejum e a de antes das refeições se corrigem na insulina basal, e a que acompanha a refeição, na insulina de ação rápida. No esquema de Heloísa, a glicemia alta em jejum pede olhar a NPH da noite — e a glicemia da madrugada, porque a hipoglicemia das três da manhã também pode amanhecer alta —; a de antes do almoço reflete a regular do café; a de antes do jantar, a regular do almoço com a NPH da manhã; a de deitar, a regular do jantar. Muda-se uma insulina de cada vez, em passo pequeno, e só depois de ver o padrão repetido por alguns dias. Com a regular, o que a família precisa aprender é a constância: a mesma quantidade de carboidrato nos mesmos horários, contando arroz, feijão, macarrão, pão, fruta e suco, porque a dose da regular é fixa. Quando a criança passar ao análogo de ação rápida, pelos critérios do protocolo, a contagem de carboidratos entra de fato: o Apêndice C dá, para a criança de 6 a 8 anos, uma unidade para cada 30 gramas de carboidrato do prato e um fator de correção de 180 mg/dL por unidade.

A família de Heloísa recebe em três dias um diagnóstico para sempre e uma tarefa diária, e metade do tratamento acontece fora do hospital, nas mãos de quem ouviu a conversa. O protocolo federal pede que os pais estejam completamente envolvidos na educação e no autocuidado e que o programa educativo seja compatível com o desenvolvimento da criança. Na prática, isso significa frases curtas, repetidas em dias diferentes, com a mãe fazendo o gesto enquanto você fala — furar o dedo, aspirar a insulina, oferecer o suco — e com a criança participando na medida da idade dela.

Há duas conversas por baixo de todas as outras. A primeira é a da culpa: quase toda mãe pergunta se foi o doce, e a resposta errada, ou a omissão da resposta, fica com a família por anos. A segunda é a da esperança mal colocada: a lua de mel, em que a dose cai nas primeiras semanas, é lida como cura, e a insulina é suspensa em casa. As falas abaixo são com Edilene e com Heloísa; a conversa com o adolescente, a sós e com o sigilo e os limites dele, está no caso resolvido deste capítulo, e a doutrina do sigilo do adolescente, no capítulo Quatro princípios e nenhum árbitro, da apostila de Medicina Legal e Bioética.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Kauê Cavalcanti tem 15 anos, 58 quilos e diabetes tipo 1 desde os 9. Usa insulina NPH, 16 unidades às 7h e 14 às 22h, e análogo de ação rápida antes das refeições, 10, 12 e 10 unidades, que retira pelo componente especializado desde os 12 anos: 62 unidades por dia, 1,07 por quilo. Chega ao pronto-socorro às 6h de uma segunda-feira, trazido pelo pai, Claudinei, com vômitos desde a madrugada, dor abdominal e respiração rápida. É a terceira internação por cetoacidose em oito meses. Na consulta de dois meses atrás, a hemoglobina glicada era de 11,4%; de lá para cá, perdeu 4 quilos. O pai garante que o filho aplica tudo. No sábado, Kauê foi a uma festa e dormiu na casa de um amigo. Exame: Glasgow 15, frequência cardíaca de 118, pressão de 124 por 76, enchimento capilar de 2 segundos, mucosas secas, hálito cetônico, sem foco infeccioso aparente. Glicemia capilar de 438 mg/dL; gasometria venosa com pH 7,17, bicarbonato de 9 e pCO2 de 24; sódio 134, potássio 4,6, cloro 104, ureia 38 mg/dL, creatinina 1,0; cetonemia capilar de 4,8 mmol/L.

1. o que penso agora

   É cetoacidose moderada: o pH de 7,17 está abaixo de 7,2 e o bicarbonato de 9, abaixo de 10. As contas fecham o resto: ânion gap de 21, sódio corrigido de 139, osmolalidade efetiva de 292 — não é estado hiperosmolar. Nenhum fator de risco de lesão cerebral: ele tem 15 anos, o pH não está abaixo de 7,1, a pCO2 de 24 não está abaixo de 21 e a ureia de 38 corresponde a nitrogênio ureico de 18, abaixo de 20. O leito é monitorizado, com equipe treinada, e não obrigatoriamente a terapia intensiva. A pergunta clínica que sobra é a mais importante: terceira cetoacidose em oito meses, sem infecção à vista, num adolescente que emagreceu, é insulina que não entrou até que se prove o contrário.

2. o que prescrevo na primeira hora

   A perfusão está boa, e o bólus é o de 10 mL/kg: 580 mL de cloreto de sódio a 0,9% em 30 minutos. Depois, déficit presumido de 7% — 4.060 mL, menos o bólus, 3.480 mL em 48 horas, 72,5 mL/h — somado à manutenção de 2.260 mL por dia, 94 mL/h: cerca de 167 mL/h. Com uma hora de soro, insulina regular endovenosa; como o pH passa de 7,15, este caso usa a dose de 0,05 U/kg/h que o consenso admite, 2,9 UI/h, com a regra de subir para 0,1 se a cetonemia não cair cerca de 0,5 mmol/L por hora. O potássio de 4,6 entra no soro a 40 mEq/L junto com a insulina — 6,7 mEq/h a 167 mL/h, longe do teto de 29 mEq/h. Glicose no soro quando a glicemia chegar a 250 a 300.

3. o que pergunto ao pai, e o que o glicosímetro responde

   Quem aplica, a que horas foi a última NPH, onde fica a insulina, quantas glicemias Kauê mede por dia. Claudinei diz que o filho é responsável e aplica sozinho desde os 13. A memória do glicosímetro, que o pai trouxe na mochila, conta outra história: seis medidas em trinta dias, nenhuma no fim de semana. As canetas estão na mochila, com a de NPH quase cheia. A anamnese do adolescente com cetoacidose recorrente não é interrogatório nem acusação na frente do pai: é a coleta dos dados que vão permitir a conversa seguinte, e ela precisa acontecer sem ele.

4. a conversa a sós, com o sigilo e os limites ditos antes

   Com o pai fora da sala, você começa pelo combinado: o que Kauê contar fica entre vocês, com uma exceção dita antes de qualquer pergunta — se houver risco sério para a vida dele, isso será compartilhado com o pai, e ele participa de como contar. A doutrina do sigilo do adolescente e das portas por onde ele cede está no capítulo Quatro princípios e nenhum árbitro, da apostila de Medicina Legal e Bioética. Com perguntas abertas, ele conta: não aplica o análogo na escola por vergonha, pulou a NPH no sábado e no domingo, bebeu cerveja na festa e percebeu, há meses, que emagrece quando fica sem insulina — e quer secar para o campeonato de futebol. Você pergunta diretamente sobre tristeza e sobre vontade de morrer; ele nega ideação e fala em cansaço de ser diferente.

5. o que o relato muda no diagnóstico

   Omissão deliberada de insulina para perder peso é o que a diretriz brasileira de dias de doença descreve como transtorno alimentar com suspensão voluntária da insulina, e três cetoacidoses em oito meses são o risco sério que abre a exceção do sigilo. Você explica isso a Kauê, e os dois combinam o que o pai vai ouvir: que houve doses puladas, que ele precisa de ajuda especializada e de apoio em casa — sem expor a cerveja nem a vergonha na escola, que não mudam a conduta de hoje. O reconhecimento, a gravidade e o encaminhamento dos transtornos alimentares estão no capítulo O corpo conta primeiro, da apostila de Psiquiatria; o cuidado com a hipoglicemia tardia depois de bebida alcoólica está no capítulo Quem fabrica a insulina agora é ele, e vale para ele igual.

6. o que muda na insulina

   Não é a dose. Com 1,07 unidade por quilo por dia, Kauê está dentro da faixa de 1,0 a 2,0 do púbere; subir a dose por causa da hemoglobina glicada de 11,4% num adolescente que não aplica é preparar a hipoglicemia do dia em que ele aplicar tudo. O que muda é quem segura a basal: a NPH da noite passa a ser aplicada com o pai por perto, por acordo feito com Kauê, e o análogo do almoço pode ir logo depois de comer, como o protocolo federal permite, em vez de antes, na frente dos colegas. O acesso ao análogo está em jogo: os critérios de manutenção pedem automonitorização, acompanhamento e metas ou melhora, e o protocolo manda, antes de interromper o análogo, reforçar as medidas de adesão e registrá-las no prontuário. É o que se faz hoje.

7. o que vai por escrito na alta

   Doses mantidas, com a NPH noturna supervisionada; glicemia capilar antes do café, do almoço e do jantar e na hora de dormir, com o glicosímetro revisado no retorno; plano de dia de doença com a regra de nunca suspender a basal e os motivos para voltar ao pronto-socorro; hipoglicemia tratada com 15 a 20 gramas de carboidrato simples, que é a metade de cima da faixa do caderno de atenção básica para um adolescente de 58 quilos; retorno com a endocrinologia pediátrica em uma semana, com a psicologia e com a equipe de saúde mental. O protocolo federal pede avaliação psicológica quando há cetoacidose ou dificuldade de controle, e Kauê tem as duas.

8. o que eu anoto

   Cetoacidose moderada sem fator de risco de lesão cerebral; terceira em oito meses; omissão de insulina relatada pelo adolescente em conversa a sós, com suspeita de transtorno alimentar e ideação suicida negada; limites do sigilo explicados antes da conversa e informação compartilhada com o pai nos termos combinados com Kauê; medidas de adesão reforçadas e registradas, como exige o protocolo antes de qualquer decisão sobre o análogo; encaminhamentos feitos e datas de retorno. Esse registro é o que a próxima equipe vai ler às 6h de outra segunda-feira, se ela vier.

Yasmin tem 5 anos, 18 quilos e diabetes tipo 1 há um ano. Usa insulina NPH, 3 unidades às 7h e 2 às 21h, e insulina regular, 2 unidades antes do café, 2 antes do almoço e 1 antes do jantar: 10 unidades por dia. Chega à unidade básica às 10h de uma quinta-feira com a mãe, Jaqueline. Desde a madrugada teve três episódios de vômito, o último às 9h, e duas evacuações amolecidas. Como a filha recusou o café da manhã, Jaqueline não aplicou nem a NPH nem a regular das 7h, com medo de o açúcar baixar. Yasmin está acordada e chorosa, com mucosas levemente secas, enchimento capilar de 2 segundos, respiração tranquila e frequência cardíaca de 120. A glicemia capilar é de 128 mg/dL, e a fita de urina marca cetona com duas cruzes. Ela aceita pequenos goles de água. A unidade não tem aparelho de cetonemia, não coleta gasometria e não tem acesso venoso para hidratação.

1. decida o que fazer agora com a NPH que não foi aplicada e o que oferecer à criança

   Explique por que Yasmin precisa continuar recebendo insulina, quais dados faltam para definir a NPH atrasada e por que o horário da dose importa. Diferencie insulina da refeição de correção da cetose; proponha o líquido a oferecer conforme tolerância e glicemia.

2. decida para onde Yasmin vai e o que segue por escrito

   Decida entre casa, observação na unidade e pronto-socorro, com o critério que decide; escreva o que acompanha a criança e o que a mãe precisa saber no caminho.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.