O pezinho voltou alterado

Segunda-feira, oito e meia da manhã, ambulatório de pediatria de um hospital universitário que é a referência regional em triagem neonatal. A primeira ficha do dia não tem queixa escrita, tem um papel grampeado: a carta de convocação do laboratório estadual. Lívia Camboim, 17 dias, nasceu de parto normal com 39 semanas e 3.300 gramas, teve alta com 48 horas e colheu o teste do pezinho no quarto dia, na unidade básica do bairro. O resultado chegou à unidade na sexta-feira à tarde com a palavra que o laboratório reserva para poucos casos: hormônio tireoestimulante no papel-filtro de 86 mUI/L, convocar com urgência.

Ninguém atendeu o telefone da família na sexta. No sábado de manhã, a agente comunitária de saúde, Ordália, foi até a casa com a carta na mão, e hoje a mãe, Daiane, 22 anos, primeira filha, está sentada à sua frente com a bebê enrolada numa manta, apesar do calor. Ela conta o que ninguém tinha perguntado: a menina dorme quase o dia inteiro, precisa ser acordada para mamar, mama devagar e cansa no meio da mamada; ainda está amarela, e o cocô sai a cada três dias. No domingo alguém da família disse que era assim mesmo, que bebê quieto é bebê bom.

Você despe a criança na maca. Pesa 3.450 gramas, a temperatura axilar é de 36,1 °C, a icterícia desce até o abdome. A fontanela posterior está maior do que se espera nessa idade; há uma pequena hérnia umbilical; o tônus é um pouco mole e o choro, quando vem, é rouco e curto. Nada disso, sozinho, faria alguém pedir exame. Junto com a carta, cada achado passa a ter nome.

O preceptor lê a carta, olha a data de nascimento e faz duas perguntas. A primeira: quantos dias ela tem? A segunda: o que você vai fazer antes de ela sair desta sala? A enfermeira avisa, do corredor, que a primeira vaga do ambulatório de endocrinologia pediátrica é na quinta-feira e que o laboratório do hospital devolve TSH e T4 livre em dois ou três dias úteis. Daiane pergunta o que parece mais sensato do mundo: se pode voltar na quinta, quando tiver o exame e o especialista.

A conta é curta e é sua. Os protocolos brasileiros querem o tratamento começado idealmente nos primeiros 14 dias de vida, e Lívia já passou do décimo sétimo. Esperar a quinta-feira são mais três dias; esperar o laudo e depois uma receita pode ser uma semana. Do outro lado, você nunca prescreveu levotiroxina para uma criança de 3 quilos, não sabe se o comprimido da farmácia serve para ela, não sabe se deve colher alguma coisa antes, e a mãe está com medo de uma palavra que ainda não foi dita.

Este capítulo é sobre essa manhã e sobre os três anos que ela decide: o que o resultado alterado do pezinho significa, o que se colhe e o que não se espera, a dose certa com o comprimido que a rede tem, como saber nas semanas seguintes que a dose está certa, e quando — e em quem — vale suspender o remédio para descobrir se a doença era para sempre.

O hipotireoidismo congênito é a doença congênita mais comum do sistema endócrino e, segundo o protocolo federal de 2021, a principal causa de deficiência intelectual passível de prevenção. A incidência mundial do hipotireoidismo primário varia de 1 em 1.500 a 1 em 4.000 nascidos vivos, e os dados brasileiros citados pelo protocolo ficam entre 1 em 2.595 e 1 em 4.795. O documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria acrescenta que a doença acomete duas vezes mais meninas. Na ordem de grandeza de quase três milhões de nascimentos por ano que o manual técnico de triagem neonatal registra, a conta dá algo entre 600 e 1.150 crianças por ano no país — numa maternidade que faz três mil partos por ano, cerca de um caso por ano, quase nunca reconhecido pela aparência.

Cerca de 85% dos casos permanentes são disgenesias — a tireoide não se formou (agenesia), formou-se pequena (hipoplasia) ou não chegou ao lugar (ectopia) — e os outros 15% são disormonogêneses, glândulas no lugar que não conseguem fabricar hormônio por defeito enzimático herdado. O hipotireoidismo central, por falta de hormônio tireoestimulante, é raro: o protocolo estima entre 1 em 25.000 e 1 em 100.000 nascidos vivos no Brasil, quase sempre com outros déficits da hipófise. Há ainda as formas transitórias, por antitireoidiano ou anticorpo da mãe, por excesso ou falta de iodo e pela imaturidade do prematuro. Separar transitório de permanente ao nascer é mais difícil do que parece: numa série citada pelo consenso da Sociedade Brasileira de Endocrinologia, 47% das crianças que pareciam ter a forma transitória revelaram-se permanentes aos três anos.

O custo de não tratar a tempo tem número. O manual técnico do Ministério resume estudos em que, sem tratamento precoce, 40% das pessoas afetadas tinham quociente de inteligência abaixo de 70 e 19% abaixo de 55, com média em torno de 80; com tratamento tardio muito do prejuízo se recupera, mas não o nível normal. O documento da SBP lista o que a falta do hormônio produz além da deficiência intelectual: falência do crescimento, ataxia, incoordenação, estrabismo, movimentos coreiformes e perda auditiva neurossensorial. Com triagem e tratamento nas primeiras semanas, o quociente de inteligência costuma ser normal, e o que sobra, em algumas crianças, são déficits seletivos de linguagem, habilidade visuoespacial e motora.

A doença não se deixa ver na hora em que ainda dá tempo. O protocolo registra que só 5% das crianças são diagnosticadas clinicamente no período neonatal, e o consenso da SBEM, que mais de 95% nascem com poucas ou nenhuma manifestação. Por isso o diagnóstico brasileiro é, na prática, o resultado do teste do pezinho. E mesmo ele deixa passar alguns: o documento da SBP estima em cerca de 5% os casos com elevação tardia do hormônio tireoestimulante que a triagem não identifica, e o manual técnico fala em até 10% não detectáveis antes de 2 a 6 semanas de vida. Por qualquer dos dois números, pezinho normal não fecha a questão diante de uma criança com sinais.

Duas frequências mudam o que o interno examina. Cerca de 10% das crianças com hipotireoidismo congênito têm outra anomalia congênita, contra 3% da população geral, e as cardíacas são as mais comuns — estenose pulmonar e defeitos de septo atrial ou ventricular; e até 20% têm algum problema auditivo, razão pela qual toda criança afetada precisa do resultado da triagem auditiva. O protocolo acrescenta que a taxa da doença é maior em recém-nascidos pré-termo e de baixo peso, justamente os que mais escapam do teste feito uma vez só.

O feto sem tireoide nasce com cara de saudável por dois motivos que a SBP descreve. A tiroxina da mãe atravessa a placenta e chega à circulação fetal, e o cérebro aumenta a atividade da desiodase que converte tiroxina em triiodotironina dentro do próprio tecido nervoso, protegendo a si mesmo à custa de outras estruturas. O esqueleto é quem paga: a maturação óssea atrasa, e a ausência da epífise femoral distal numa radiografia simples de joelho ao nascer é um marcador de hipotireoidismo intrauterino e de gravidade. A proteção dura o tempo que o hormônio materno leva para sair do sangue da criança — dias.

Depois disso começa a janela que dá nome ao capítulo. O documento da SBP situa o período crítico de dependência do sistema nervoso central do hormônio tireoidiano da vida fetal até os dois anos; o consenso da SBEM fala nos dois a três primeiros anos. Dentro dela, a margem de tempo é curta: a partir da segunda semana de vida, nas formas graves como a agenesia e a disormonogênese grave, já pode haver dano cerebral. É desse número que sai a meta dos três documentos brasileiros — tratamento começado idealmente até o 14º dia de vida —, e é por isso que a criança da cena, no 17º dia, não tem uma semana para esperar laudo.

O teste do pezinho brasileiro mede o hormônio tireoestimulante, e não a tiroxina, porque o TSH isolado é mais específico e pega as formas leves que a dosagem inicial de tiroxina deixaria passar — ao preço, como se verá, de não enxergar o hipotireoidismo central. Mas o próprio parto provoca um pico fisiológico de TSH nas primeiras horas, e a tiroxina materna ainda circula nos primeiros dias; por isso o protocolo quer a amostra depois de 48 horas e até o quinto dia, e avisa que a coleta antes de 48 horas enche o sistema de falsos positivos. Na primeira ou segunda semana, o limite superior do TSH já caiu para perto de 10 mUI/L, e a confirmação venosa se lê contra as faixas de 4 a 30 dias, não contra as do adulto nem contra as do primeiro dia.

A mesma lógica explica as falhas previsíveis. A triagem por TSH só enxerga a falha da glândula; o hipotireoidismo central, em que a hipófise não produz o estímulo, passa com TSH baixo ou normal. No prematuro, o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide é imaturo: o pico neonatal é atenuado e a elevação do TSH pode aparecer só entre a segunda e a sexta semana. Dopamina e glicocorticoides suprimem o TSH e produzem resultado falsamente normal enquanto são usados; o iodo de antisséptico ou de outros preparados iodados bloqueia a glândula e produz hipotireoidismo transitório com TSH alto, que some em semanas depois que a exposição termina. Quem recebe um TSH normal de uma criança internada em uso de dopamina não recebeu uma exclusão — recebeu um exame que ainda precisa ser repetido.

Por que a glândula falha define quem vai precisar do remédio para sempre. Na disgenesia, a tireoide não existe, é pequena ou está fora da loja cervical, e não há o que recuperar. Na disormonogênese, a glândula está no lugar, às vezes aumentada, mas uma enzima da síntese falha; a herança costuma ser recessiva. No central, fatores de transcrição da hipófise falham e outros eixos costumam cair junto. Nas formas transitórias, algo de fora bloqueia uma glândula normal: o antitireoidiano que a mãe tomou, que sai em dias; o anticorpo materno bloqueador do receptor de TSH, que o consenso da SBEM diz persistir em geral de um a três meses; o excesso ou a falta de iodo; e causas raras como hemangiomas hepáticos grandes, que aumentam a desiodase que inativa o hormônio.

O remédio é a tiroxina, e não a triiodotironina, pela mesma razão que protegeu o feto: a maior parte do T3 dentro do sistema nervoso central vem da conversão local de T4. A levotiroxina tem boa absorção oral e meia-vida de cerca de sete dias, e por isso vai em dose única diária. Com a dose inicial de 10 a 15 mcg/kg, o consenso da SBEM descreve a tiroxina livre normalizando em cerca de três dias e o TSH em duas a quatro semanas; o documento da SBP acrescenta que em cerca de 10% das crianças com TSH inicial muito alto ele demora mais para cair, possivelmente por uma regulação do eixo que ficou ajustada para cima. A consequência prática é que, nas primeiras semanas, quem guia a dose é a tiroxina livre. A farmacologia que não muda com a idade está em Quem pediu este TSH, na apostila de Endocrinologia.

Há dois jeitos de errar a dose, e os dois deixam marca. A subdose prolongada no primeiro ano custa desenvolvimento. O excesso prolongado, dizem a SBEM e a SBP, pode levar a craniossinostose e a alterações de temperamento, e as séries resumidas pela SBP mostram que crianças tratadas com doses mais altas se saem melhor em testes de inteligência, habilidade verbal e memória, mas têm mais problemas de comportamento. É por isso que a meta não é um número qualquer dentro da referência: a tiroxina livre é mantida na parte alta da faixa e o TSH dentro da faixa normal, com exames frequentes justamente quando a criança cresce mais depressa e a dose por quilo cai sozinha.

Por fim, a razão de esperar até os três anos para testar quem talvez não precise do remédio. Suspender a levotiroxina por um mês numa criança de oito meses significa um mês de cérebro sem hormônio dentro da janela crítica; aos três anos, o mesmo mês custa pouco e responde a pergunta de forma definitiva. Enquanto isso, a própria evolução dá pistas: a glândula tópica e normal na ultrassonografia, a dose que nunca precisou subir e o quadro inicial duvidoso apontam para a forma transitória; a glândula ausente ou ectópica dispensa o teste.

O hipotireoidismo congênito chega ao interno por duas portas. A primeira, a de quase todas as crianças, é a carta do laboratório de triagem neonatal com um hormônio tireoestimulante acima do corte. A segunda, mais rara e mais perigosa, é a criança com sinais — icterícia que não passa, sonolência, constipação — cujo pezinho foi normal, não foi colhido ou foi colhido cedo demais. Em qualquer das duas, o que se vê no exame físico ajuda pouco a decidir e muito a convencer a família.

A fronteira com os capítulos vizinhos fica assim. A coleta do teste do pezinho, a janela do terceiro ao quinto dia e as outras doenças triadas são de As cinco triagens neonatais, em Puericultura e Desenvolvimento, que também é dona do resultado alterado como achado; a confirmação, o tratamento e o seguimento do hipotireoidismo congênito são deste capítulo. A investigação da icterícia prolongada é de A hora antes da cor, em Neonatologia, que assume a obrigação de ir buscar o resultado do pezinho quando a icterícia passa de duas semanas. O hipotireoidismo do adulto está em Quem pediu este TSH, em Endocrinologia, e a doença da tireoide da gestante, em O laboratório não sabe que ela está grávida, em Obstetrícia. Os marcos do desenvolvimento são de O marco que ela tinha e perdeu, e as curvas de crescimento, de A linha, não o ponto, ambos em Puericultura e Desenvolvimento; a constipação com retardo de mecônio e a doença de Hirschsprung são de A cor do vômito e a fralda que não sujou, em Cirurgia Pediátrica; e a deficiência de iodo na criança, de Três camadas, uma criança, em Nutrologia Pediátrica.

A investigação do hipotireoidismo congênito tem uma ordem e uma regra. A ordem é ler o corte do laboratório, colher TSH e tiroxina livre venosos, interpretar pelo padrão entre os dois e só então procurar a causa. A regra atravessa os três documentos brasileiros e a diretriz europeia: nenhum exame de etiologia adia o comprimido. Ultrassonografia, cintilografia e tireoglobulina respondem por que a glândula falhou; o que decide o tratamento é o sangue da confirmação.

Tudo o que decide a manhã da Lívia e os três anos seguintes cabe em quatro perguntas: o que o laudo do papel-filtro pede hoje; o que o laudo venoso faz com o comprimido que já foi dado; quanto comprimido para este peso, com o que a farmácia tem; e quem, depois dos 3 anos, pode tentar ficar sem ele. As réguas são o protocolo federal de 2021 e o documento da SBP de 2018, de onde vêm os cortes e as metas; a diretriz europeia de 2021 entra só onde os documentos brasileiros não falam, e cada uma dessas entradas vem marcada. Duas decisões são desta apostila e estão declaradas nas divergências: a primeira dose é dada na consulta em que se colhe o sangue venoso, e a meta de TSH é a do protocolo, de 0,4 a 4 mUI/L.

1. 1Carta com TSH do papel-filtro acima de 20 mUI/L: a criança é vista no dia em que a família é localizada, sem fila e sem esperar a consulta especializada.
2. 2Anamnese que muda a leitura do número — idade na coleta, prematuridade, internação, transfusão, dopamina, corticoide, antisséptico iodado, doença e remédios da mãe, irmão com hipotireoidismo — e exame com a lista de sinais e de malformações associadas.
3. 3Sangue venoso para TSH e tiroxina livre antes de qualquer comprimido, com a hora da coleta e a anotação de que a levotiroxina ainda não foi dada.
4. 4Primeira dose na mesma consulta: 10 a 15 mcg/kg, arredondada ao comprimido da Rename, triturada, misturada a pouca água ou leite materno e dada na colher na frente da família; perto do topo da faixa quando o TSH do papel-filtro passa de 40 ou há sinais.
5. 5Laudo venoso: a tabela do laudo decide se o comprimido continua, se para e se a criança entra no grupo que será reavaliado.
6. 6Tiroxina livre baixa com TSH baixo, normal ou inadequadamente pouco elevado: suspeitar de hipotireoidismo central, considerando doença grave e prematuridade. Acionar endocrinologia no mesmo dia e avaliar o eixo adrenal; quando necessário, assegurar cobertura com glicocorticoide antes de iniciar levotiroxina. Não transformar essa cautela em adiamento indefinido do tratamento.
7. 7Ultrassonografia cervical nos dias seguintes, sem suspender o remédio; cintilografia só se couber nos primeiros 5 a 7 dias de tratamento, senão fica para a reavaliação.
8. 8Controles de TSH e tiroxina livre com 2 e 4 semanas de tratamento; depois a cada 1 a 2 meses até os 6 meses, a cada 2 a 3 meses até os 3 anos e a cada 6 a 12 meses daí em diante; sempre 4 semanas depois de cada mudança de dose, com a coleta antes da dose do dia.
9. 9A cada retorno, comparar TSH e tiroxina livre com a referência etária e o controle anterior, além do crescimento e desenvolvimento. Nos exemplos, usar as metas do protocolo brasileiro: tiroxina livre de 1,4 a 2,3 ng/dL e TSH de 0,4 a 4 mUI/L. Rever administração e interferentes antes de ajustar; não reduzir por uma tiroxina livre discretamente alta isolada com TSH normal.
10. 10Depois dos 3 anos: suspensão só em quem preenche os critérios de forma transitória, com o calendário de TSH da tabela de reavaliação; disgenesia confirmada não suspende nunca.

Dose média do pré-termo contra a dose por quilo da mesma frase. O item 8.2 do protocolo federal de 2021, copiando o Quadro 5 do documento da SBP de 2018, dá a dose-padrão de 10 a 15 mcg/kg (12 a 17 mcg/kg nas formas graves) e, na sequência, a dose média de 50 mcg/dia para o recém-nascido a termo e de 25 a 37,5 mcg/dia para o pré-termo. Conta: 25 mcg só cabem em 15 mcg/kg a partir de 1,67 kg, e 37,5 mcg só a partir de 2,5 kg; num pré-termo de 1,5 kg, 25 mcg são 16,7 mcg/kg e 37,5 mcg são 25 mcg/kg — 1,67 vez o teto de 15 e 1,47 vez o teto de 17 das formas graves. Os 50 mcg do a termo passam de 17 mcg/kg abaixo de 2,94 kg. Quem prescreve a média para o prematuro dá, em muitos pesos, dose de forma grave — ou acima dela — a uma criança que não tem forma grave. Esta apostila não usa a dose média: a dose sai do peso do dia, arredondada ao comprimido que a Rename tem.

Uma linha do manual técnico contra a linha de cima e contra o próprio texto. No manual de triagem neonatal biológica de 2016, o Quadro 4 diz que a dopamina dá teste falso-negativo para hipotireoidismo congênito, porque suprime o TSH, e que os corticoides suprimem TSH e tiroxina, com possibilidade de falso-negativo; o documento da SBP de 2018 diz o mesmo. Na página seguinte, a linha do hipotireoidismo congênito do Quadro 5 põe exposição ao iodo, dopamina e esteroides entre os falso-positivos, e dá como janela ideal da triagem de 12 a 72 horas — com coleta precoce listada, na mesma célula, como causa de falso-positivo, enquanto o texto do manual fixa o período ideal entre o 3º e o 5º dia. Conta do sentido: TSH suprimido pela droga cai abaixo do corte de 10 mUI/L, e o erro que isso produz é deixar passar o caso, não convocar à toa. Quem lê a linha errada aceita um pezinho normal de um prematuro em dopamina como tranquilizador; esta apostila segue o Quadro 4 e manda repetir depois da suspensão.

O mesmo TSH é normal numa régua e pede repetição na outra. O documento da SBP de 2018 dá como referência venosa entre 4 e 30 dias TSH abaixo de 9 mUI/L (Quadro 3, reproduzido no Quadro 2 do protocolo) e, no texto, manda seguir com nova dosagem em uma semana a criança com TSH confirmatório entre 6 e 10 e tiroxina normal. Conta: um TSH de 6,0 a 8,9 mUI/L com tiroxina livre normal é, pelo quadro, resultado normal que dispensa seguimento, e, pelo texto, resultado que obriga a repetir. Esta apostila adota a repetição, que é a leitura que não perde a criança cujo TSH ainda está subindo.

Duas publicações do Ministério em vigor dão idades diferentes para suspender o remédio e investigar a causa: 2 anos no manual técnico de 2016 e depois dos 3 anos no protocolo de 2021. A diferença é de um ano inteiro de tratamento, inteiro dentro da janela que o consenso da SBEM estende até os três anos. O desempate, a favor do protocolo, está nas divergências.

O retorno de uma triagem alterada precisa terminar com um plano executado: família informada, sangue confirmatório colhido, decisão sobre tratamento registrada e responsável pelo próximo contato definido. Na primeira manhã, o objetivo é evitar atraso de reposição em quem precisa dela. Nas semanas seguintes, TSH, tiroxina livre, administração do comprimido e desenvolvimento mostram se esse plano está funcionando. O quadro de consulta abaixo reúne essa sequência; os marcos a aplicam à história de Lívia.

Lívia chega no 17º dia, com TSH muito elevado no papel-filtro e sinais clínicos. Nessa situação, colhem-se TSH e tiroxina livre venosos e inicia-se levotiroxina no mesmo atendimento, sem esperar o resultado ou a imagem. A dose é calculada com o peso atual e a apresentação disponível. O resultado venoso, identificado como anterior ao tratamento, será revisto assim que liberado; a família não fica responsável por interpretar sozinha o laudo ou decidir se continua o remédio.

O destino da criança também está escrito no protocolo: os Serviços de Referência em Triagem Neonatal são os responsáveis pela triagem, pelo tratamento e pelo acompanhamento do hipotireoidismo congênito, e é para eles que a unidade básica ou o ambulatório encaminham depois da primeira dose, não no lugar dela. A levotiroxina está no Componente Básico da Rename, e a família a retira na farmácia da rede, sem o trâmite do componente especializado. A portaria que aprova o protocolo torna obrigatório informar o responsável legal sobre riscos e efeitos adversos do tratamento, com o termo de esclarecimento que acompanha o documento; a conversa que ensina a dar o comprimido é o momento de cumprir essa obrigação.

1. Dia 17, 8h40 — a carta, a idade e a decisão de não esperar

   Você junta o que tem: TSH de 86 mUI/L no papel-filtro, mais que o dobro de 40; 17 dias de vida, três depois do prazo ideal de 14; e uma criança com icterícia prolongada, sonolência, sucção fraca, hérnia umbilical e fontanela posterior aumentada. Qualquer um desses dados, sozinho, bastaria para não esperar a quinta-feira. Juntos, dizem também que a forma provavelmente é grave, e isso vai pesar na escolha dentro da faixa de dose. Você comunica ao preceptor a decisão e o motivo — colher e começar agora — e mantém a consulta de quinta-feira na endocrinologia pediátrica como retorno, não como início. Antes de pegar o tubo, faz as perguntas que mudam a leitura do número: nasceu a termo, não ficou internada, não recebeu transfusão nem droga, a pele não foi limpa com iodo, a mãe não tem doença da tireoide e não tomou remédio na gestação, não há irmãos.

   Prescrição

   • Classificação registrada: TSH do papel-filtro 86 mUI/L (acima de 20 e de 40), 17 dias de vida, sinais clínicos presentes
   • Anamnese dirigida registrada: a termo, sem internação, transfusão, dopamina, corticoide ou antisséptico iodado; mãe sem doença tireoidiana e sem medicação na gestação
   • Decisão registrada: sangue venoso e primeira dose de levotiroxina nesta consulta
   • Consulta da endocrinologia pediátrica de quinta-feira mantida como primeiro retorno

2. Dia 17, 9h — o sangue antes do comprimido

   A coleta vem antes de qualquer dose, porque é ela que vai provar a doença e dar o ponto de partida para os ajustes. O pedido leva a hora e a informação de que a criança ainda não tomou levotiroxina; se o laboratório do hospital dosar tireoglobulina, ela entra no mesmo pedido e ajuda depois a interpretar a imagem. A icterícia de 17 dias tem a própria investigação, pela régua de A hora antes da cor, e a coleta aproveita a mesma punção. No exame, você ausculta o coração com calma e olha o palato, porque uma em cada dez crianças com a doença tem outra malformação, e descobre na caderneta que a triagem auditiva não foi feita na maternidade.

   Prescrição

   • TSH e tiroxina livre séricos, coleta às 9h, com a anotação 'sem levotiroxina até a coleta'
   • Tireoglobulina no mesmo pedido, se disponível no laboratório do hospital
   • Bilirrubina total e frações pela icterícia prolongada, conforme A hora antes da cor
   • Ausculta cardíaca e inspeção do palato registradas; triagem auditiva agendada, porque não consta na caderneta

3. Dia 17, 9h30 — a primeira dose na frente da mãe

   A conta vai escrita na receita: 3,45 kg vezes 10 a 15 mcg/kg dá 34,5 a 51,8 mcg. O que a Rename põe na farmácia da rede, no Componente Básico, são comprimidos de 12,5, 25, 37,5, 50 e 100 mcg, e dois cabem na faixa: 37,5 mcg, que dá 10,9 mcg/kg, e 50 mcg, que dá 14,5 mcg/kg. Com TSH acima de 40 e sinais instalados, você escolhe o topo, 50 mcg; a escolha pela gravidade presumida, antes de conhecer a tiroxina livre, é leitura desta apostila sobre a regra do protocolo, que reserva as doses maiores às formas mais graves. Você tritura o comprimido, mistura com um pouco de leite que Daiane ordenha ali mesmo, e ela dá na colher, com a sua mão ajudando. Enquanto isso você explica o que fazer amanhã e depois, e ela sai com a caixa na mão e o horário escrito.

   Prescrição

   • Levotiroxina sódica 50 mcg (14,5 mcg/kg para 3,45 kg): 1 comprimido por via oral, uma vez ao dia, sempre no mesmo horário
   • Comprimido triturado, misturado a um pouco de leite materno ordenhado ou de água e dado com colher; nunca dissolvido na mamadeira
   • Se vomitar logo depois da dose: repetir a mesma dose
   • Não dar no mesmo horário leite de soja, suplemento de ferro ou de cálcio; aleitamento materno mantido
   • Primeira dose administrada no consultório às 9h40; orientação por escrito e comprimidos retirados na farmácia antes da saída
   • Contato telefônico da família confirmado; a equipe liga quando o laudo chegar

4. Dia 19 — o laudo chega

   O laboratório libera TSH acima de 100 mUI/L, o limite do método, e tiroxina livre de 0,31 ng/dL. TSH acima de 10 com tiroxina livre abaixo de 0,8 é hipotireoidismo primário confirmado, e a tiroxina tão baixa confirma a forma grave que a dose já presumia. Nada muda na prescrição. Você liga para Daiane e pergunta o que importa: as doses de terça e quarta foram dadas, na colher, no mesmo horário? Foram. A ultrassonografia cervical é pedida para esta semana, e o pedido deixa claro que o remédio não deve ser suspenso para o exame.

   Prescrição

   • Laudo: TSH acima de 100 mUI/L e tiroxina livre 0,31 ng/dL — hipotireoidismo congênito primário confirmado, forma grave
   • Levotiroxina 50 mcg mantida
   • Ultrassonografia cervical com Doppler solicitada, sem suspensão da levotiroxina
   • Adesão e modo de administração conferidos por telefone

5. Dia 20, quinta-feira — a imagem e a causa

   Na endocrinologia pediátrica, a ultrassonografia não mostra tireoide na loja cervical. A tireoglobulina colhida no primeiro dia é mensurável. O serviço tem medicina nuclear, e a cintilografia com tecnécio cabe no prazo — três dias depois da primeira dose, antes que a supressão do TSH apague a captação —: há captação no alto do pescoço, acima da posição habitual. É ectopia, uma disgenesia, e a pergunta do transitório ou permanente está respondida no primeiro mês: Lívia vai tomar levotiroxina pela vida inteira e não entra no grupo que suspende o remédio aos 3 anos. Se a cintilografia não coubesse nesses dias, ninguém suspenderia a levotiroxina para fazê-la.

   Prescrição

   • Ultrassonografia: sem tireoide na loja cervical
   • Cintilografia com tecnécio três dias após a primeira dose: captação em posição alta, compatível com ectopia
   • Diagnóstico registrado: hipotireoidismo congênito primário por ectopia tireoidiana, permanente
   • Sem teste de suspensão previsto; seguimento conjunto com a endocrinologia pediátrica

6. Dia 31 — duas semanas de tratamento

   Daiane conta que Lívia acorda sozinha para mamar, mama mais, e o intestino funciona todo dia; a icterícia está sumindo. Peso de 3.720 gramas. O controle, colhido antes da dose do dia, mostra tiroxina livre de 2,1 ng/dL e TSH de 26 mUI/L. A tentação de ler o TSH acima de 4 como dose insuficiente é o erro deste marco: a tiroxina livre já está na meta, e o TSH normaliza em duas a quatro semanas — ou mais, nas crianças que começaram com TSH muito alto, como Lívia. A dose fica. A triagem auditiva agendada no primeiro dia foi feita e passou.

   Prescrição

   • Controle antes da dose do dia: tiroxina livre 2,1 ng/dL e TSH 26 mUI/L
   • Levotiroxina 50 mcg mantida: tiroxina livre na meta e TSH em queda no tempo esperado
   • TSH e tiroxina livre com 4 semanas de tratamento
   • Resultado da triagem auditiva anotado: passa

7. Dia 45 — quatro semanas, e o calendário

   Tiroxina livre de 1,9 ng/dL e TSH de 2,8 mUI/L: as duas metas alcançadas. O peso chegou a 4.100 gramas, e os mesmos 50 mcg já são 12,2 mcg/kg; nada se ajusta pela conta enquanto os exames estiverem na meta. A partir daqui o calendário do protocolo organiza os três primeiros anos — exames a cada 1 a 2 meses até os 6 meses, a cada 2 a 3 meses até os 3 anos —, e cada retorno tem também curva de peso, comprimento e perímetro cefálico e marcos do desenvolvimento, porque é neles que uma dose errada aparece primeiro fora do laboratório.

   Prescrição

   • Controle: tiroxina livre 1,9 ng/dL e TSH 2,8 mUI/L — dentro das metas
   • Dose mantida em 50 mcg (12,2 mcg/kg para 4,1 kg)
   • Próximo TSH e tiroxina livre com cerca de 2 meses e meio de vida
   • Peso, comprimento, perímetro cefálico e marcos registrados na caderneta a cada consulta

8. 3 meses — o TSH que voltou a subir

   No retorno de três meses, Lívia pesa 5,4 kg: a prescrição de 50 mcg corresponde a 9,3 mcg/kg/dia, mas isso não informa quanto ela realmente recebe. TSH de 11,4 mUI/L e tiroxina livre de 1,1 ng/dL mostram resposta insuficiente para as metas usadas neste caso. Perguntada sem julgamento, a avó demonstra que mistura o comprimido numa mamadeira de fórmula de soja nem sempre terminada. Há perda de parte da dose e interferência na absorção. A equipe ensina a administração na colher, garante participação da avó e discute o ajuste com a endocrinologia. Neste caso, prescrevem-se 62,5 mcg/dia, com controle em quatro semanas e contato antecipado se aparecerem sinais de excesso. Corrigir a administração pode aumentar bastante a exposição: esse ajuste não é uma regra automática para todo TSH elevado, nem se faz apenas porque a dose por quilo caiu.

   Prescrição

   • Controle: TSH 11,4 mUI/L e tiroxina livre 1,1 ng/dL, fora das metas
   • Administração corrigida: pó do comprimido na colher com pouca água ou leite materno, antes da mamadeira e longe da fórmula de soja
   • Levotiroxina 62,5 mcg (um comprimido de 50 mcg e um de 12,5 mcg, triturados juntos): 11,6 mcg/kg para 5,4 kg
   • TSH e tiroxina livre em 4 semanas, antes da dose do dia
   • Orientação por escrito entregue a quem dá o remédio durante o dia

Reavaliar o hipotireoidismo congênito é colher TSH e tiroxina livre no calendário certo e ler os dois junto com a criança. O protocolo federal e a SBP fixam o calendário: com 2 e 4 semanas do início; entre 0 e 6 meses, a cada 1 a 2 meses; entre 6 meses e 3 anos, a cada 2 a 3 meses; depois dos 3 anos, a cada 6 a 12 meses; e sempre 4 semanas depois de cada mudança de dose, quando a regularidade for questionada ou quando um valor vier anormal. A coleta é feita antes da dose do dia ou, se ela já foi dada, pelo menos 4 horas depois.

As metas numéricas de 1,4 a 2,3 ng/dL para tiroxina livre e de 0,4 a 4 mUI/L para TSH são as referências do protocolo brasileiro usadas nos exemplos. Na prática, conferir a faixa do ensaio para a idade e interpretar a tendência: o consenso ENDO-ERN orienta TSH na referência etária e tiroxina livre na metade superior da faixa. Antes de modificar a receita, conferir coleta, dose efetivamente administrada, interferentes e crescimento. O controle programado após o ajuste costuma ocorrer em quatro a seis semanas; alteração clínica ou bioquímica relevante pode exigir avaliação mais cedo.

Depois dos 3 anos, os controles se espaçam para cada 6 a 12 meses até o fim do crescimento, e o consenso da SBEM pede acompanhamento até a idade adulta. Três situações pedem atenção a mais. A primeira é a mudança de comprimido: a diretriz europeia recomenda uma avaliação extra de quatro a seis semanas depois de qualquer mudança de dose ou de formulação e prefere comprimido de marca, e não genérico, nos lactentes e nas formas graves; quando a farmácia troca o fabricante, esta apostila antecipa o controle seguinte. A segunda é a disormonogênese, cuja glândula pode formar bócio e nódulos na infância e na adolescência — a mesma diretriz manda manter o TSH na parte baixa da faixa normal e acompanhar o volume com ultrassonografia periódica. A terceira é a adolescência, fase em que a diretriz aponta a falta de adesão como causa frequente de exames fora da meta, e a conversa sobre o comprimido passa a ser também com o próprio adolescente. Com dose certa e adesão, diz a SBP, crescimento e puberdade são essencialmente normais.

Metade do tratamento do hipotireoidismo congênito acontece fora do consultório, na mão de quem dá o comprimido todos os dias, e a conversa da primeira consulta decide se essa mão vai acertar. A diretriz europeia recomenda que o resultado alterado seja comunicado por um profissional experiente, pessoalmente ou por telefone, e complementado com informação escrita para a família — o que no ambulatório brasileiro significa a receita com a conta, o horário e o modo de dar, escritos numa folha que a avó também consegue ler.

Na sala há quase sempre mais de uma pessoa, e cada uma leva uma dúvida diferente: a mãe quer saber se a filha vai ser normal, a avó quer saber se o remédio vai viciar ou fazer mal, e alguém quase sempre acha que o bebê está bem demais para estar doente. As falas abaixo são com Daiane e com a avó de Lívia. Quando a família recusa o tratamento de forma persistente, apesar da explicação e da busca ativa, a criança fica exposta a um dano evitável, e o caminho da rede de proteção é o de Violência e maus-tratos infantis, em Emergências Pediátricas.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Bernardo Avelar nasceu com 30 semanas e 1.310 gramas, filho de Rosana, numa maternidade com UTI neonatal. Precisou de ventilação nos primeiros dias e recebeu dopamina do primeiro ao terceiro dia de vida. A primeira amostra do teste do pezinho, colhida na admissão, e a segunda, com 60 horas, ainda em uso de dopamina, vieram com TSH de 3,1 e 4,0 mUI/L. A terceira amostra, com 28 dias, voltou com TSH de 34 mUI/L no papel-filtro. Com 30 dias de vida ele pesa 1.880 gramas, está estável, já suga ao seio e completa a dieta por sonda, sem sinais claros de hipotireoidismo. Você é o interno da UTI e atende o telefonema do laboratório.

1. o que penso agora

   Um TSH de 34 mUI/L na terceira amostra de um prematuro de 30 semanas é exatamente o resultado que o esquema seriado existe para achar, e ele passa de 20. As duas amostras normais não o contradizem: a primeira foi colhida com o eixo imaturo, e a segunda, sob dopamina, que suprime o TSH e produz resultado falsamente normal. A elevação tardia, entre a segunda e a sexta semana, é o padrão esperado do prematuro.

2. o que colho e o que dou

   Hoje, antes de qualquer comprimido, TSH e tiroxina livre venosos, com a hora e a anotação de que a levotiroxina não começou. Pelo protocolo que esta apostila adota, a primeira dose vai depois da coleta, no mesmo turno, e o laudo decide se ela continua. Se a tiroxina livre viesse baixa com TSH normal, a conduta seria outra — não tratar a imaturidade —, mas com TSH alto no papel-filtro esse não é o cenário.

3. a dose, com a conta

   1,88 kg vezes 10 a 15 mcg/kg dá 18,8 a 28,2 mcg. Entre os comprimidos da Rename — 12,5, 25, 37,5, 50 e 100 mcg —, o de 25 mcg dá 13,3 mcg/kg, dentro da faixa. A dose média de 25 a 37,5 mcg que o protocolo cita para o pré-termo não entra na receita: 37,5 mcg em 1,88 kg seriam 19,9 mcg/kg, acima até dos 12 a 17 mcg/kg reservados às formas graves.

4. como o comprimido chega nele

   Comprimido de 25 mcg triturado, misturado a um pouco de leite materno ordenhado e dado por via oral, uma vez ao dia, no mesmo horário, separado do suplemento de ferro e sem ser diluído no volume da dieta. Rosana aprende a fazer isso na UTI, dias antes da alta, porque é ela quem vai dar em casa.

5. o laudo

   Dois dias depois: TSH de 41 mUI/L e tiroxina livre de 0,64 ng/dL. TSH acima de 10 com tiroxina livre abaixo de 0,8 confirma hipotireoidismo primário. A dose fica. A ultrassonografia cervical é pedida sem suspender o remédio; se mostrar glândula tópica e normal, Bernardo entra no grupo que será reavaliado depois dos 3 anos, porque o manual técnico descreve no prematuro uma elevação tardia do TSH que pode ser transitória.

6. o seguimento

   TSH e tiroxina livre com 2 e 4 semanas de tratamento, antes da dose do dia, e depois o calendário do protocolo. Com o ganho de peso rápido do prematuro, os mesmos 25 mcg caem de 13,3 para cerca de 8 mcg/kg quando ele chegar a 3 kg — e quem diz se a dose precisa subir é o exame, não a conta por quilo. A curva, os marcos e a audição entram em cada retorno, com a idade corrigida.

7. se a via oral parar

   Se Bernardo precisar ficar em jejum por dias, por enterocolite ou cirurgia, a diretriz europeia limita a dose intravenosa, quando ela for necessária, a no máximo 80% da dose oral, ajustada depois por tiroxina livre e TSH. A Rename só tem levotiroxina em comprimido, e a apresentação injetável depende da farmácia do hospital e da endocrinologia pediátrica. Um jejum de horas não pede troca de via: com meia-vida de cerca de sete dias, a dose do dia pode esperar a dieta voltar — leitura desta apostila a partir da farmacologia descrita no protocolo.

8. o que o caso ensina

   Três lições. Pezinho normal colhido sob dopamina não exclui nada: a amostra tardia existe para isso. A dose sai do peso do dia, arredondada ao comprimido que existe, e não da dose média do protocolo. E a forma do prematuro é candidata natural à reavaliação depois dos 3 anos, desde que a imagem não mostre disgenesia.

Pietro Lobato tem 3 anos e 2 meses e vem com a avó, dona Norberta, que cuida dele desde que a mãe voltou a trabalhar. Nasceu a termo com 3.150 gramas; o pezinho veio com TSH de 24 mUI/L no papel-filtro, e na convocação, com 12 dias, recebeu a primeira dose de levotiroxina na mesma consulta da coleta. O laudo venoso veio com TSH de 16 mUI/L e tiroxina livre de 1,3 ng/dL, e o comprimido foi mantido. A ultrassonografia do primeiro mês mostrou tireoide tópica e de tamanho normal. A dose nunca precisou subir: continua em 25 mcg por dia, hoje 1,8 mcg/kg para 14 kg. Os últimos exames, há quatro meses, trouxeram TSH de 1,9 mUI/L e tiroxina livre de 1,5 ng/dL. Ele cresce no canal da curva e fala frases.

1. decida se ele entra na reavaliação e diga por quê

   Confira os critérios de suspeita de forma transitória do protocolo federal e a idade mínima que esta apostila adota.

2. escreva o plano de suspensão e a leitura de cada resultado

   Diga quando colher, quantas vezes, o que fazer com TSH abaixo de 5, entre 5 e 9,9 e acima de 9,9, e o que a avó precisa saber para a suspensão não virar abandono.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.