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Dor pélvica aguda e torção anexial
Reconhecer gravidade, integrar os diagnósticos e agir antes de uma falsa tranquilização
ACOG. Committee Opinion 783. Adnexal torsion in adolescents. 2019 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31348225/
American College of Radiology. Acute pelvic pain in the reproductive age group: 2023 update, publicado em 2024 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38823952/
CDC. STI Treatment Guidelines: Pelvic inflammatory disease — https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm
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Paciente de 19 anos apresenta dor pélvica súbita e recorrente à direita, vômitos e ovário aumentado com edema no ultrassom. Está estável, o teste de gestação é negativo e há fluxo arterial ao Doppler. A dor melhorou parcialmente com analgesia. Qual é o próximo passo mais adequado?
O paciente que você vai ver
Camila, 19 anos, chega ao pronto atendimento com dor súbita à direita no baixo ventre há três horas e vômitos. A dor oscilou durante o trajeto e melhorou parcialmente depois de analgésico. Ela teve episódio mais curto semelhante na véspera. Não refere febre, diarreia ou ardor para urinar. Há possibilidade de gestação, que ainda não foi esclarecida.
Está consciente, com pressão de 112/72 mmHg, pulso de 96 por minuto e temperatura de 36,7 °C. O abdome é doloroso no quadrante inferior direito, sem rigidez difusa. Um ultrassom solicitado na triagem descreve ovário direito aumentado, edema e fluxo arterial presente. A última linha diz que a vascularização foi demonstrada. O interno pensa em dar alta porque a dor diminuiu e “tem sangue chegando”.
A preceptora pergunta: qual hipótese continua relevante apesar desses dois dados? O capítulo acompanha essa decisão e a compara com outras causas de dor pélvica aguda. Nenhum laudo substitui a integração do quadro.
Quem adoece disso
A frequência das causas muda conforme a população e o cenário. No pronto atendimento de adolescentes e adultas jovens, doença benigna é comum, mas a consequência de perder torção, gravidez ectópica ou apendicite justifica procurá-las ativamente quando o padrão clínico é compatível. Mais comum não significa necessariamente mais importante nos primeiros minutos.
Torção pode ocorrer sem massa previamente conhecida, sobretudo em jovens. Um cisto ou massa aumenta suspeita em certos contextos, mas sua ausência não exclui a possibilidade. A avaliação também precisa reconhecer que dor intensa pode ser subestimada quando há ansiedade ou melhora transitória após medicação.
Por que acontece o que acontece
Dor resulta de distensão, inflamação, isquemia, tração ou irritação peritoneal, frequentemente combinadas. Esses mecanismos explicam os sintomas e também por que um exame pode parecer tranquilizador cedo demais.
Torção: a circulação não fecha como um interruptor
O anexo gira sobre seu pedículo, comprometendo drenagem e perfusão em graus variáveis. Congestão venosa e edema podem anteceder a interrupção arterial completa. A irrigação por mais de uma origem e a possibilidade de torção intermitente ajudam a explicar a presença de fluxo arterial em alguns exames.
Assim, “fluxo presente” descreve o que foi detectado naquele momento, não prova ausência de torção. A anatomia aumentada e edemaciada, o padrão de dor, os vômitos e a evolução continuam importando. ACOG 783 destaca que Doppler isolado não deve orientar a decisão e que a confirmação é cirúrgica: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31348225/.
Sangue, inflamação e peritônio
Uma lesão que sangra para a cavidade pode causar dor e irritação peritoneal antes de queda importante da pressão. Hemoglobina inicial não mede instantaneamente toda a perda aguda. Sintomas, perfusão e evolução precisam ser acompanhados; um hemograma isolado normal não garante ausência de hemorragia.
Na infecção ascendente, útero e anexos podem estar dolorosos; dor à mobilização cervical é um sinal de irritação, não uma assinatura exclusiva. Inflamação próxima de outros órgãos também pode provocá-la. Febre pode faltar em fases iniciais, e testes de trato inferior não resumem todas as infecções do trato superior.
A origem pode estar fora do aparelho reprodutor
Ureter distendido pode produzir dor intensa em ondas e sintomas urinários. Apendicite pode começar com localização menos específica e depois se concentrar; posição do apêndice e fase da doença alteram o exame. Alterações urinárias discretas também podem acompanhar inflamação adjacente e não devem ancorar o diagnóstico em cistite sem coerência clínica.
Uma gestante também pode ter apendicite ou doença urinária, e uma paciente com cisto pode ter uma causa digestiva. Encontrar uma alteração não encerra o raciocínio se ela não explica início, intensidade e evolução.
Por que melhora não é prova de resolução
Analgésicos reduzem percepção dolorosa sem necessariamente tratar a causa. A torção pode se modificar e a dor oscilar; o alívio transitório não demonstra destorção sustentada. A reavaliação deve comparar sinais, exame e hipóteses, não apenas a escala de dor.
Isso não é motivo para negar analgesia. O cuidado adequado alivia sofrimento enquanto a equipe investiga e observa a resposta. A decisão de alta exige integração clínica e um plano seguro, não a obrigação de manter a paciente com dor para “não mascarar”.
Como se apresenta de verdade
Na dor pélvica aguda, a competência central é reconhecer quem precisa de avaliação resolutiva urgente. Você deve considerar gravidez, hemorragia, torção e infecção sem esperar que todos os exames concordem. Fluxo ao Doppler não exclui torção quando o conjunto clínico mantém suspeita.
Ao terminar, você deve apresentar hipóteses priorizadas por gravidade e plausibilidade, selecionar exames conforme a pergunta, reconhecer limitações do ultrassom e participar do acionamento oportuno de ginecologia ou cirurgia. Deve também explicar por que alívio da dor e fluxo arterial preservado não encerram uma suspeita de torção.
Percurso clínico: Reconhecer a urgência e não superinterpretar exames
Na dor aguda, avalie estabilidade e possibilidade de gestação antes de organizar diferenciais. Suspeita de torção depende do conjunto clínico e de imagem; fluxo preservado não exclui. Acione ginecologia quando a hipótese for relevante e não transforme exame inconclusivo em autorização para demora.
Gravidade e causa são perguntas diferentes
Uma paciente pode estar hemodinamicamente estável e ainda ter uma urgência cirúrgica. Estabilidade informa a reserva atual e a forma de conduzir a avaliação; não exclui torção nem uma ectópica ainda não rota. Por outro lado, choque e irritação peritoneal exigem ação imediata mesmo antes de classificar precisamente a causa.
Use duas frases na apresentação: “Ela está estável/instável pelos seguintes dados” e “Minha principal preocupação é esta, pelas seguintes razões”. Isso impede que a ausência de choque seja usada como sinônimo de ausência de gravidade.
Começar pelo tempo e pelo contexto
Dor abrupta com vômitos e lateralização favorece um grupo de hipóteses; dor progressiva com febre ou sintomas digestivos favorece outro, mas há sobreposição. Episódios intermitentes não garantem benignidade. Localização inicial e atual, migração, relação com menstruação, atividade sexual, urina e evacuação ajudam a organizar o diferencial.
Idade, gestação, procedimentos, reprodução assistida, massas conhecidas e cirurgias anteriores modificam probabilidades. Não use contracepção ou relato de menstruação recente como exclusão definitiva de gravidez quando a informação é necessária à decisão.
Como fechar o diagnóstico
História, exame e testes devem acontecer de forma coordenada. Em suspeita forte de emergência, chamar a equipe não precisa esperar o último resultado. A investigação é adaptada ao estado da paciente e aos recursos do local.
Avaliação inicial e história dirigida
Avalie consciência, perfusão, pressão, pulso, respiração e temperatura. Procure síncope, palidez, sangramento, sinais peritoneais ou sepse. Pergunte início e máximo da dor, vômitos, episódios anteriores e sintomas associados. Registre horário e mudanças após medicação.
Esclareça última menstruação, possibilidade de gestação, contracepção, reprodução assistida, história de ectópica, cirurgias e massas. Faça perguntas sensíveis com privacidade e respeito. A história sexual informa hipóteses, mas não deve atrasar o reconhecimento da emergência nem ser usada para julgar a paciente.
Exame clínico e pélvico selecionado
Examine abdome de modo progressivo, começando longe da dor, e avalie região lombar e outros sistemas conforme hipótese. Não provoque repetidamente dor intensa para demonstrar um sinal já documentado. O exame deve orientar prioridades e permitir comparação na reavaliação.
Inspeção e espéculo podem localizar sangramento, secreção ou outra alteração quando indicados e autorizados. Toque pode acrescentar informação, mas um resultado pouco expressivo não exclui doença e a repetição por vários examinadores deve ser evitada. Na adolescente, adapte a estratégia à indicação, maturidade, consentimento e tolerância, com supervisão; não torne exame interno obrigatório para obter avaliação urgente.
Teste de gestação e laboratório
Obtenha teste de gestação quando houver potencial reprodutivo e o resultado interferir na decisão. Resultado negativo muito precoce, amostra inadequada ou história incompatível podem exigir confirmação sérica ou nova estratégia. Em quadro urgente, isso ocorre junto do cuidado necessário.
Teste positivo com dor exige avaliar localização gestacional e outras causas. Não há um valor isolado de hCG que, sozinho, informe estabilidade ou descarte ruptura. Se a localização não estiver definida, descreva essa incerteza e siga o percurso de gestação de localização desconhecida, sem prescrever tratamento de ectópica apenas por uma cavidade vazia.
Hemograma, função renal, urina e outros testes são selecionados conforme hipóteses, gravidade e possibilidade de intervenção. Tipagem e preparação transfusional podem ser necessárias na suspeita hemorrágica. Leucocitose é inespecífica, hemoglobina inicial não exclui perda aguda e nenhum marcador laboratorial isolado descarta torção.
Imagem: escolher uma pergunta
Quando a hipótese é ginecológica, ultrassonografia pélvica com avaliação Doppler é uma escolha inicial habitual. As vias transabdominal e transvaginal são complementares quando indicadas e aceitáveis; a transabdominal é uma alternativa importante quando a via vaginal não é apropriada ou não foi consentida. A impossibilidade de uma via não encerra a avaliação.
O ACR organiza a escolha de imagem conforme suspeita ginecológica ou não ginecológica e resultado de hCG. Fonte: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38823952/. Se predomina hipótese digestiva ou urinária, outro método pode ser mais útil; na gestação, benefícios e riscos são discutidos com a equipe, sem atrasar um exame necessário à segurança materna por regra simplista.
Na suspeita de torção, procure aumento ovariano, edema, distribuição folicular, alterações do pedículo e líquido, além da avaliação vascular. Esses achados aumentam ou reduzem suspeita, mas nenhum teste isolado elimina a necessidade de decisão clínica. Ultrassom inconclusivo com quadro sugestivo pede avaliação ginecológica urgente, não alta automática nem uma sequência interminável de exames.
Diferencial que muda destino
Ectópica com suspeita de ruptura e hemorragia significativa exigem cuidado emergencial. Torção exige avaliação cirúrgica oportuna mesmo na paciente estável. Apendicite ou outra causa cirúrgica precisa da equipe correspondente. DIP e abscesso tubo-ovariano requerem avaliar gravidade e necessidade de internação; um abscesso não é tratado como corrimento simples.
O CDC recomenda limiar clínico baixo para tratamento de DIP em cenário compatível e internação quando, entre outras condições, não é possível excluir emergência cirúrgica, há gravidez, abscesso ou doença importante. Fonte: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/pid.htm. Isso não autoriza chamar toda dor anexial de DIP nem aplicar o esquema sem avaliar possibilidade de gestação e diagnósticos concorrentes.
Ruptura de cisto com estabilidade e evolução favorável pode ter manejo conservador selecionado, mas exige coerência entre sintomas, imagem e ausência de repercussão. Dor ovulatória e outras causas autolimitadas são hipóteses possíveis após avaliação apropriada; não devem ser o rótulo inicial usado para evitar investigar sinais de gravidade.
Hipóteses que não podem desaparecer do raciocínio
Os padrões orientam a suspeita; nenhuma linha é um critério diagnóstico isolado.
- 1Reconhecer instabilidade, peritonismo ou sepse e agir.
- 2Esclarecer possibilidade de gestação e contexto.
- 3História e exame orientam hipóteses e imagem.
- 4Suspeita de torção ou outra emergência: acionar equipe em paralelo.
- 5Integrar resultado com evolução; não deixar um negativo isolado encerrar o caso.
- 6Tratar, observar ou dar alta apenas com destino e reavaliação coerentes.
| Hipótese | Padrão que aumenta suspeita | Armadilha |
|---|---|---|
| Torção anexial | Dor súbita/lateralizada, vômitos, recorrência e alteração ovariana | Excluir pelo fluxo arterial ou melhora transitória. |
| Ectópica | Possibilidade de gestação, dor e/ou sangramento | Usar hCG ou hemoglobina isolados para garantir segurança. |
| DIP/abscesso | Dor e sinais de infecção genital/pélvica no contexto apropriado | Rotular apenas por dor à mobilização do colo. |
| Apendicite | Evolução e achados abdominais compatíveis | Atribuir a um cisto incidental. |
| Doença urinária | Sintomas e achados coerentes com trato urinário | Fechar infecção por leucócitos isolados. |
| Cisto roto/hemorrágico | Dor e imagem compatíveis, avaliar perda e evolução | Chamar de benigno sem avaliar repercussão. |
Analgesia é cuidado, não teste para excluir cirurgia.
Fluxo arterial presente não exclui torção.
Estabilidade materna não elimina urgência de preservação do órgão.
A conduta, hora a hora
Avaliar estabilidade, início da dor, vômitos e possibilidade de gravidez; iniciar suporte e analgesia e chamar a equipe conforme gravidade. Usar imagem para esclarecer hipóteses sem atrasar avaliação cirúrgica em suspeita relevante de torção. Reavaliar durante a espera: desaparecimento transitório da dor não basta para descartar torção intermitente.
De imediato — estabilizar e aliviar
Acione a supervisão diante de gravidade ou suspeita de urgência. Avalie necessidade de acesso venoso, monitorização, suporte e preparação para eventual procedimento. Ofereça analgesia e antiemético conforme protocolo, alergias, possibilidade de gestação e condição clínica. Não é necessário completar exames antes de aliviar dor.
Prescrição- Registrar sinais vitais, horário, resposta às medidas e plano de reavaliação.
Enquanto investiga — manter as hipóteses perigosas visíveis
Obtenha os exames que mudam conduta e contate ginecologia ou cirurgia em paralelo quando indicado. Em possível intervenção, orientar jejum segundo a equipe, sem deixar que isso atrase cirurgia emergencial necessária. Se não houver capacidade local, organizar transferência assistida com comunicação direta.
Prescrição- Encaminhamento com síntese, exames, medicações administradas e suspeita explícita.
Suspeita de torção — decidir com a equipe cirúrgica
Em Camila, lateralização súbita, vômitos, recorrência e ovário aumentado mantêm a suspeita apesar do Doppler. Solicite avaliação ginecológica urgente. Não aguarde desaparecimento do fluxo para “confirmar”. A decisão de exploração integra clínica e imagem e não depende de um teste definitivo pré-operatório.
Prescrição- Manter acompanhamento clínico e comunicar piora sem esperar uma nova rodada de exames.
Durante a resolução — preservar função quando possível
Na adolescente, a recomendação da ACOG favorece destorção e preservação anexial sempre que viável; aparência escurecida isolada não determina retirada. A equipe avalia viabilidade técnica, patologia associada e segurança. Não existe um prazo universal em horas que permita declarar automaticamente o ovário perdido.
Prescrição- Documentar achados e procedimento efetivamente realizados; não prometer preservação antes da avaliação.
Se outra causa prevalecer — tratar o diagnóstico, não a localização
DIP, ectópica, apendicite e doença urinária têm percursos próprios. Trate ou encaminhe conforme gravidade e hipótese sustentada, sem usar antibiótico empírico como substituto de avaliação cirúrgica quando ela continua necessária. A melhora após qualquer medicação precisa ser interpretada, não usada como prova etiológica.
Prescrição- Plano específico com responsável e critérios de falha/retorno.
Alta ou pós-operatório — fechar as pendências
Antes de alta, confirmar estabilidade, controle de sintomas, tolerância e plano compatível com o diagnóstico. Se permanecer incerteza relevante de emergência, não resolver isso com orientação genérica de retorno. Após intervenção, discutir evolução, achados, eventual resultado histológico e seguimento da lesão associada; orientar sinais de infecção, sangramento ou recorrência.
Prescrição- Retorno definido, resultados pendentes com responsável e instruções claras de procura imediata.
Como saber se está funcionando
Reavaliar é repetir a síntese à luz da evolução, não apenas anotar uma nova intensidade de dor. A frequência depende da gravidade e do ambiente assistencial.
Esperado: Estabilidade sem nova repercussão
Se não melhora: Acionar equipe e intensificar suporte/investigação.
Esperado: Evolução coerente com hipótese e plano
Se não melhora: Reconsiderar emergência; analgesia parcial não encerra hipótese.
Esperado: Informações integradas e destino definido
Se não melhora: Resolver divergência entre exame e clínica com equipe responsável.
Esperado: Recuperação, informação dos achados e resultados lidos
Se não melhora: Reavaliar complicações, recorrência ou lesão residual.
Onde o erro machuca
O dano: Pode atrasar resolução de urgência.
Como pegar a tempo: Integrar mecanismo, morfologia, sintomas e evolução.
O dano: Alívio não demonstra resolução da causa.
Como pegar a tempo: Reavaliar hipóteses e risco residual.
O dano: Modifica diferencial, testes e tratamentos.
Como pegar a tempo: Testar quando pertinente e interpretar janela/limites.
O dano: Produz sofrimento desnecessário.
Como pegar a tempo: Tratar dor e repetir avaliação clínica.
O dano: Cria atraso sem benefício quando a suspeita já é importante.
Como pegar a tempo: Acionar em paralelo.
O dano: Ignora limites da previsão e possibilidades de preservação.
Como pegar a tempo: A decisão depende de avaliação cirúrgica, com conservação quando viável.
O que dizer ao paciente e à família
Comunicar suspeita não exige anunciar certeza. É possível explicar por que a equipe age antes da confirmação definitiva.
Doppler com fluxo
“O exame detectou circulação, mas isso não exclui que o ovário esteja torcido. Pelo conjunto, precisamos da avaliação da ginecologia agora.”
Não diga: “O exame está normal, pode ir.”
Possível cirurgia
“A avaliação sugere uma condição em que esperar pode causar dano. A equipe vai explicar a intervenção, as alternativas e o objetivo de preservar o órgão quando possível.”
Não diga: “Se passar de tantas horas, já perdeu.”
Localização gestacional incerta
“O teste confirma gravidez, mas ainda não sabemos onde ela está. Vamos acompanhar de forma organizada, e alguns sintomas exigem retorno imediato.”
Não diga: “Não apareceu no útero, então é ectópica.”
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
O método inicial pode ser complementado quando isso responde a uma dúvida relevante com segurança.
Estratégia de imagem orientada à hipótese
Não existe exigência de confirmação definitiva por imagem antes de a equipe decidir intervir.
Avaliação cirúrgica de suspeita de torção
A questão não é escolher sempre mais imagem ou sempre operar. A equipe integra probabilidade e consequência da espera. Se o próximo exame apenas adiar a avaliação necessária, não deve virar requisito burocrático.
O raciocínio, em voz alta
O teste de gestação de Camila é negativo em avaliação compatível com a história. A dor volta durante a observação e persistem vômitos. A ginecologista examina e considera torção a principal hipótese.
Síntese
Adolescente estável com dor lateralizada súbita e recorrente, vômitos e ovário aumentado/edemaciado. Fluxo presente não neutraliza esse conjunto. Não há evidência suficiente para atribuir a dor a um achado incidental.
Decisão
A equipe indica avaliação operatória pela suspeita clínica. O interno acompanha sinais, registra medidas e contribui para preparação e comunicação, sem prometer um resultado ou exigir que um novo Doppler se torne anormal.
Evolução didática
Neste caso fictício, a laparoscopia confirma torção e permite destorção com preservação anexial. Esse resultado foi observado durante o procedimento, não podia ser declarado a partir do primeiro laudo.
Seguimento
A devolutiva explica o achado, o procedimento e a necessidade de acompanhar recuperação e eventual lesão associada. Se houver nova dor aguda, a história de tratamento não deve impedir reavaliação. O resumo de alta contém o que ocorreu e as pendências.
Variação do caso — resposta e reavaliação
Variação da observação de Camila: a dor diminui com analgesia, mas retorna intensa com vômitos. Registrar a oscilação e manter a comunicação com a ginecologista. A resposta ao analgésico não funciona como teste de exclusão de torção.
Variação do caso — quando mudar o plano
Se a imagem mostra fluxo preservado, apresentar à equipe a discordância com a história e o exame, sem cancelar a avaliação por conta do laudo. Se houver instabilidade ou sinais peritoneais, mobilizar suporte e abordagem urgente. Depois do tratamento, acompanhar recuperação e o esclarecimento da lesão associada.
Faça você
Tatiane, 27 anos, está com dor pélvica à esquerda e pequeno sangramento. O teste de gestação é positivo; a data da última menstruação é incerta. Está estável. Ultrassom inicial não mostra gestação intrauterina nem massa anexial definida. A hemoglobina está na faixa de referência e a dor diminuiu após analgesia.
Nomeie a situação
Qual descrição evita afirmar um diagnóstico ainda não demonstrado?
Liste os limites
O que esses resultados não excluem?
Organize o plano
Quais condições são necessárias para seguimento ambulatorial e o que muda a urgência?
Ver como fecharíamos
A descrição é gestação de localização desconhecida em paciente com dor e sangramento. O quadro não confirma ectópica nem prova perda completa; também não exclui ectópica pela hemoglobina normal, melhora ou ausência de massa. Necessita avaliação pela equipe, acompanhamento clínico e estratégia de hCG/ultrassom seriados conforme o capítulo de ectópica, sem aplicar um valor isolado como conclusão. Seguimento ambulatorial exige estabilidade, ausência de sinais de urgência, plano definido e acesso confiável ao retorno. Dor crescente, síncope, repercussão hemodinâmica ou sinais peritoneais exigem avaliação imediata. Se não houver condições seguras de seguimento, isso modifica o destino. Não administrar metotrexato apenas porque o primeiro ultrassom não localizou a gestação.
Fluxo presente e melhora parcial não excluem torção. O conjunto clínico e morfológico sustenta avaliação urgente, mesmo sem choque. A decisão cirúrgica cabe à equipe habilitada; analgesia deve ser mantida conforme necessidade e contexto.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
1) Por que pode haver fluxo arterial na torção? Resposta: comprometimento variável, drenagem afetada antes da artéria, suprimento e intermitência. 2) Estável significa sem urgência? Resposta: não; ainda pode existir ameaça ao órgão ou doença em evolução. 3) Hemoglobina inicial normal exclui hemorragia? Resposta: não. 4) Qual a função da analgesia? Resposta: aliviar sofrimento enquanto se investiga; não funciona como teste de benignidade. Aplicação comentada: Dor súbita unilateral e vômitos com imagem inconclusiva mantêm suspeita de torção: a avaliação especializada é urgente, mesmo sem confirmação pelo Doppler.
Em 30 dias
5) Teste positivo e útero vazio confirmam ectópica? Resposta: não; considerar localização desconhecida e seguir investigação contextual. 6) Um cisto encontrado explica toda dor? Resposta: não; conferir coerência clínica e diagnósticos concorrentes. Simule passagem de caso à equipe em um minuto, incluindo estabilidade, possibilidade de gestação, hipótese perigosa, dados contrários, medidas feitas e decisão necessária.
Agora atenda
Ponte para o atendimento: avalie dor pélvica aguda, reconheça a hipótese que não pode ser excluída pelo Doppler, solicite supervisão e apresente destino seguro.