Anemia ferropriva

É quarta-feira no ambulatório de clínica médica e o senhor Sebastião, 62 anos, 68 quilos, pedreiro aposentado, chega com um exame na mão e uma queixa que ele mesmo considera boba: está cansado. Cansado de um jeito que não passa dormindo, há uns oito meses, e que agora o obriga a parar duas vezes na subida até em casa. A esposa insistiu na consulta porque ele ficou 'com cara de doente'. O hemograma que ele traz, pedido na farmácia do bairro, mostra hemoglobina de 8,4 g/dL, volume corpuscular médio de 71 fL, RDW de 19% e plaquetas de 480 mil. Ele nega sangramento. Perguntado de novo, continua negando.

A tentação tem nome: escrever sulfato ferroso, um comprimido de manhã, e marcar retorno em três meses. É rápido, é barato e — este é o problema — funciona. A hemoglobina do senhor Sebastião vai subir e ele vai voltar dizendo que está melhor. O que não vai ter acontecido é a única coisa que decidia o desfecho dele: alguém perguntar de onde estava saindo o ferro.

Porque anemia ferropriva não é diagnóstico. É achado — o mesmo tipo de achado que é uma febre ou um sopro. O corpo adulto praticamente não perde ferro por conta própria: se o estoque acabou, alguém está sangrando, não está absorvendo, ou está gastando muito mais que o normal. Num homem de 62 anos que não menstrua e não fez cirurgia bariátrica, a lista curta de causas começa e termina no trato digestivo. E aí a conta muda de escala: excluídos os cânceres de pele não melanoma, o de cólon e reto é o terceiro mais frequente do Brasil, com 45.630 casos novos estimados por ano e 20.245 óbitos registrados em 2020. O sangramento crônico de um tumor de cólon direito não dá dor, não dá sangue visível nas fezes e não dá sintoma nenhum além disto: cansaço e um hemograma microcítico. Tratar a ferropenia sem investigar a causa é o gesto que transforma um câncer de cólon operável num câncer de cólon avançado — em silêncio, com o paciente melhorando no meio do caminho.

A deficiência de ferro é a carência nutricional mais prevalente do mundo e, no Brasil, é tão comum que perde valor como pista isolada. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde encontrou deficiência de ferro em 29,4% das mulheres em idade fértil e em 20,9% das crianças menores de 5 anos; o Ministério da Saúde, ao justificar o programa nacional de suplementação, trabalhava com cerca de 25% das crianças menores de 2 anos e 30% das gestantes e mulheres em idade fértil. A consequência clínica é contraintuitiva: encontrar ferro baixo numa mulher de 30 anos não estreita nada, porque quase um terço delas está assim. O que estreita é a causa, e é ela que precisa ser nomeada. Ferropenia é o ponto de partida do raciocínio, nunca o de chegada.

A mesma prevalência alta que torna o achado banal em um grupo torna-o alarmante em outro. Homem adulto e mulher na pós-menopausa não têm perda fisiológica de sangue — e é por isso que o protocolo nacional trata a avaliação do trato digestivo como parte integrante e obrigatória da investigação de qualquer paciente com anemia ferropriva, sobretudo nesses dois grupos. O motivo aparece na estimativa do Instituto Nacional de Câncer: o câncer de cólon e reto tem 53.810 casos novos por ano no triênio 2026-2028, 26.270 em homens e 27.540 em mulheres, risco de 25,11 casos por 100 mil habitantes, e é o terceiro tumor mais frequente do país quando se excluem os de pele não melanoma. Em 2020 foram 20.245 óbitos. O dado que fecha o argumento vem do próprio protocolo: quando a colonoscopia de um paciente com ferropenia é anormal, em pelo menos metade dos casos o achado é doença neoplásica, tumor de cólon principalmente. Não é uma pescaria de baixo rendimento — é a metade.

Existe uma armadilha simétrica no outro extremo da faixa etária, e ela é responsável por boa parte dos diagnósticos perdidos em mulheres jovens. Menorragia é, de longe, a causa isolada mais frequente de deficiência de ferro em mulheres em idade reprodutiva, e por isso ela é aceita como explicação suficiente quase sempre. Só que estima-se que 10% a 20% dessas mulheres tenham sangramento do trato digestivo associado — e o protocolo nacional é explícito ao dizer que, quando a intensidade da anemia é desproporcional à perda menstrual referida, é preciso procurar outra causa. Na prática de enfermaria e de ambulatório isso vira uma pergunta única: o volume de sangue que ela descreve perdendo por mês explica uma hemoglobina de 7? Se não explica, a menstruação virou álibi, e alguém precisa dizer isso em voz alta.

Vale saber ainda com que ferramentas se investiga, porque isso muda a conduta. A pesquisa de sangue oculto nas fezes é específica, mas pouco sensível: em população brasileira, a sensibilidade medida foi de 46,7%. Um resultado negativo erra em mais da metade das vezes e não exclui nada — o papel do exame é aumentar a suspeita quando positivo, e nada mais.

O ferro do corpo é um sistema quase fechado, e essa é a única frase de fisiologia de que se precisa aqui. Um adulto carrega 3 a 4 gramas de ferro, a maior parte na hemoglobina das hemácias circulantes, uma parte estocada como ferritina no fígado, no baço e na medula, e uma fração mínima em trânsito ligada à transferrina. Todo dia perdem-se 1 a 2 miligramas na descamação de células da pele e do intestino, e absorvem-se 1 a 2 miligramas no duodeno para repor. O ponto decisivo é o que não existe: não há via regulada de excreção de ferro. O organismo controla o estoque na entrada, e não na saída. A regra que sai daí: se o estoque de um adulto acabou, ou entrou ferro de menos por muito tempo, ou saiu sangue — e como a dieta brasileira habitual não zera um estoque de 1 grama em quem come carne, a resposta quase sempre é sangue saindo.

A absorção acontece num trecho curto e específico — duodeno e jejuno proximal —, e essa geografia explica metade das causas de má absorção. O ferro não heme precisa ser reduzido de férrico a ferroso, atravessa a membrana apical do enterócito por um transportador de metais divalentes e sai pela membrana basolateral através da ferroportina, para ser entregue à transferrina. Duas coisas mexem nesse trajeto. O pH: a redução depende de meio ácido, e é por isso que gastrectomia, gastroplastia, gastrite atrófica e uso crônico de inibidor de bomba de prótons, bloqueador H2 ou antiácido entram em toda lista de fatores de risco, e por isso também que se recomenda tomar o comprimido com o estômago vazio. E a distância: preparação que libera o ferro adiante do jejuno proximal é ineficaz, e o bypass gástrico, que exclui o duodeno do trânsito, cria má absorção anatômica que nenhuma dose oral resolve bem.

A ferroportina é também a válvula que a inflamação fecha, e entender isso é entender por que a ferritina engana. Na presença de inflamação, infecção ou neoplasia, a produção hepática de hepcidina aumenta; a hepcidina degrada a ferroportina; e com a ferroportina fora do lugar o ferro deixa de sair tanto do enterócito quanto do macrófago. O resultado é um paciente com ferro trancado dentro dos estoques, indisponível para a medula: ferro sérico baixo, saturação da transferrina baixa e, paradoxalmente, ferritina normal ou alta, porque a ferritina é proteína de fase aguda e sobe com a mesma inflamação que trancou o ferro. É esse o mecanismo da anemia de doença crônica, e é ele que produz o erro clássico do interno — ver ferritina de 180 num paciente com artrite reumatoide e concluir que 'ferro está bom', quando a saturação de 11% está dizendo o contrário. A mesma hepcidina alta também bloqueia a absorção intestinal, e é por isso que ferro oral funciona mal na inflamação ativa: o comprimido chega, mas a porta de saída do enterócito não abre.

A hepcidina explica ainda uma coisa prática que mudou a maneira de prescrever. Uma dose oral grande de ferro provoca um pico de hepcidina que dura horas e reduz a fração absorvida das doses seguintes no mesmo dia e no dia seguinte. Daí duas consequências que se veem na folha: dividir a dose em três tomadas ao longo do dia não multiplica por três a absorção, e o teto absortivo intestinal é baixo — o protocolo nacional estima em 40 miligramas de ferro elementar por dia a quantidade máxima que o intestino consegue interiorizar, valor que a versão anterior do mesmo protocolo colocava em 25 miligramas. Esse teto é exatamente o argumento que define quando o ferro oral não dá conta: perda diária que supere a capacidade de absorção não é reposta pela boca, por mais comprimido que se prescreva.

A depleção é sequencial, e a ordem dos exames alterados é a ordem em que o ferro acaba. Primeiro esvaziam-se os estoques: a ferritina cai e nada mais muda — deficiência de ferro sem anemia. Depois a oferta à medula fica insuficiente e os eritrócitos saem mal hemoglobinizados, ainda sem queda da hemoglobina. Só então aparece a anemia, e ela nasce normocítica, porque as hemácias feitas quando havia ferro continuam circulando; a microcitose leva semanas para se instalar. Duas leituras práticas: anemia normocítica não afasta ferropenia, e cobrar microcitose para pensar em ferro atrasa o diagnóstico em um a dois meses; e o RDW sobe antes de o volume corpuscular médio cair, porque convivem duas populações de hemácias — RDW alto num paciente microcítico é pista a favor de ferropenia e contra talassemia.

Por fim, o mecanismo explica por que o paciente melhora antes do hemograma. O ferro entra em citocromos, em enzimas mitocondriais e no metabolismo de neurotransmissores, e a reposição alivia fadiga, irritabilidade e síndrome das pernas inquietas já na primeira semana, muito antes de a hemoglobina mudar. Vale avisar o paciente disso: quem espera sentir a diferença quando o sangue melhorar costuma abandonar o comprimido no meio do caminho.

A anemia ferropriva quase nunca chega dizendo o próprio nome. Ela chega como cansaço, como queda de rendimento, como uma comorbidade que descompensou, como um hemograma pedido por outro motivo. A distância entre o que o livro descreve — palidez, coiloníquia, glossite — e o que entra pela porta é grande, e é ela que faz o diagnóstico atrasar meses. O que segue é o espectro, na ordem em que ele aparece no ambulatório e na enfermaria.

A investigação da anemia microcítica tem duas metades que precisam começar no mesmo dia, e o erro estrutural do interno é fazê-las em série. A primeira metade responde 'é ferro?'. A segunda responde 'por quê?'. Quem trata a primeira e adia a segunda entrega um paciente melhorando com a doença que o adoeceu intacta.

Uma disciplina de pedido resolve boa parte do problema: peça o painel de uma vez, não em fatias. Fatiar custa consultas, exames repetidos, adesão e, sobretudo, tempo num paciente cuja causa pode ser um tumor. O painel inteiro cabe numa requisição só, com exames de atenção básica.

Aprenda a interpretar hemograma e reservas de ferro no contexto, procurar a origem da deficiência e escolher reposição tolerável. O tratamento só está completo quando a causa, a resposta e o seguimento foram abordados; transfusão responde a outra pergunta clínica. O fluxo é a sequência mental de uma consulta só. As tabelas são o que se consulta com o paciente ainda sentado na frente: o diferencial, a conta da dose e as duas exceções à via oral.

1. 1Hemograma microcítico ou fadiga sem causa: peça o painel inteiro de uma vez — hemograma com esfregaço, reticulócitos, ferritina, ferro sérico com capacidade total de ligação (para a saturação da transferrina) e proteína C reativa.
2. 2Interpretar ferritina junto à inflamação e à saturação de transferrina. Ferritina baixa apoia fortemente deficiência absoluta; ferritina normal ou elevada não a exclui na inflamação. Saturação < 20% indica restrição de ferro à eritropoiese, mas não distingue sozinha deficiência absoluta de sequestro inflamatório nem autoriza todo esquema de reposição.
3. 3Se não é ferro, separe doença crônica (ferritina igual ou acima de 100, proteína C reativa alta) de talassemia (hemácias normais ou aumentadas, RDW normal ou baixo, hemoglobina A2 alta na eletroforese — quantificada depois de corrigir o ferro).
4. 4Confirmada a ferropenia, pergunte de onde saiu o ferro antes de escrever qualquer coisa: menstruação quantificada, sangramento digestivo, cirurgia gástrica, doença celíaca, verminose, anti-inflamatório, anticoagulante, supressor de acidez, doação de sangue, dieta.
5. 5Homem adulto ou mulher na pós-menopausa: encaminhe para endoscopia digestiva alta e colonoscopia no mesmo dia da primeira consulta, com a justificativa escrita no pedido. Sangue oculto negativo não cancela nada.
6. 6Prescreva na mesma consulta, em ferro elementar, com o número de comprimidos, o horário e o que atrapalha a absorção. A investigação não adia o tratamento, e o tratamento não encerra a investigação.
7. 7Em duas a quatro semanas: conferir sintomas, hemoglobina, tolerância e administração. Aumento de cerca de 1 a 2 g/dL é frequente; resposta menor pede investigar perdas, absorção, inflamação e diagnóstico antes de simplesmente aumentar a dose.
8. 8Manter reposição por cerca de três meses após normalizar a hemoglobina, ajustando à tolerância, à causa e à recuperação das reservas. Ferritina isolada de 30 ng/mL não define suspensão; interpretar ferritina e saturação da transferrina com inflamação e perdas persistentes. Tratar e acompanhar a fonte da deficiência; falha ou recorrência pede rever perda, absorção, administração, inflamação e diagnóstico, sem atribuí-la automaticamente à adesão.

Uma conta que precisa ser conferida antes de ser copiada. A versão vigente do protocolo nacional traz, no corpo do texto, a orientação de evitar doses diárias superiores a 200 mg, seguida da glosa 'equivalente a 40 mg de ferro elementar' — que converte o número para o peso do sal, como se o teto fossem 40 mg de ferro elementar ao dia. O quadro de esquemas do mesmo documento prescreve 120 mg de ferro elementar por dia para homens adultos e 100 a 200 mg para mulheres: três a cinco vezes o teto que a glosa acabou de fixar. A revisão brasileira que originou a frase, publicada no periódico da associação nacional de hematologia, escreve o mesmo limite sem glosa nenhuma, num parágrafo em que todas as doses são de ferro elementar. O teto é de 200 mg de ferro elementar por dia, e a glosa está errada. Este capítulo prescreve pela tabela de esquemas, coerente com a literatura de origem e com a prática nacional.

A conta do ferro endovenoso. A dose total vem da fórmula de Ganzoni: ferro em miligramas = (hemoglobina desejada menos a atual, em g/dL) × peso em quilos × 2,4 + 500. Para uma mulher de 60 kg com hemoglobina de 8 g/dL e alvo de 12: (12 − 8) × 60 × 2,4 + 500 = 1.076 mg. Com sacarato de hidróxido férrico, cada aplicação não passa de 200 mg (duas ampolas de 100 mg), com no máximo 500 mg por semana e intervalo mínimo de 48 horas — cerca de 6 aplicações em aproximadamente 3 semanas. Em gestantes, usa-se o peso de antes da gestação. Para calibrar a expectativa: duas aplicações de 200 mg elevam a hemoglobina em pelo menos 1 g/dL, o mesmo incremento de uma unidade de concentrado de hemácias.

O relógio deste capítulo não é a hora, é o mês — e os dois primeiros marcos acontecem na mesma consulta, porque repor ferro e investigar a causa começam juntos. O que segue é a condução do senhor Sebastião, 62 anos, 68 quilos: hemoglobina 8,4 g/dL, volume corpuscular médio 71 fL, RDW 19%, plaquetas 480 mil, ferritina 6 ng/mL, saturação da transferrina 7%, proteína C reativa normal, reticulócitos 0,8%. Toma omeprazol há quatro anos, nega sangramento, não se consulta há uma década.

Toda dose vem com a fonte que a sustenta e com o número de comprimidos já calculado — o comprimido do SUS equivale a 40 mg de ferro elementar.

1. Consulta 1, primeiros minutos — fechar o diagnóstico e nomear a pergunta

   O painel já responde: ferritina de 6 ng/mL, sem inflamação, com saturação de 7% e reticulócitos baixos. É anemia ferropriva, e não há mais o que investigar nesse eixo. Sobra a única pergunta que importa — de onde saiu o ferro. Homem de 62 anos não menstrua e não engravida; o supressor de acidez pode contribuir para má absorção, mas não deve encerrar a investigação de uma anemia ferropriva nova nessa idade. Perda digestiva é a hipótese principal, e precisa estar escrita no prontuário como hipótese.

   Prescrição

   • Hipótese registrada: anemia ferropriva grave em homem de 62 anos — investigação obrigatória do trato digestivo (PCDT 2024: avaliação do trato digestivo é parte integrante e obrigatória, sobretudo em homens acima de 50 anos e mulheres pós-menopausa)
   • Anamnese dirigida à perda: alteração de hábito intestinal, sangue nas fezes, fezes escurecidas, perda de peso, dor abdominal, dispepsia, história familiar de câncer colorretal, uso de anti-inflamatório, ácido acetilsalicílico e anticoagulante, doação de sangue, epistaxe, hematúria
   • Exame físico dirigido: toque retal, linfonodos, massas abdominais e sinais de hepatopatia

2. Consulta 1 — a reposição, escrita por extenso

   A prescrição precisa dizer três coisas que a folha típica não diz: quantos comprimidos, em que horário e o que não pode ser tomado junto. O escalonamento inicial não é zelo excessivo — os efeitos adversos são proporcionais à quantidade de ferro elementar ingerida e chegam a 40% ou mais dos pacientes, e é a intolerância, não a ineficácia, que faz a maior parte dos tratamentos falharem.

   Prescrição

   • Sulfato ferroso em dose expressa como ferro elementar: uma opção inicial é 40 a 80 mg por via oral em tomada única diária (1 a 2 comprimidos de 40 mg), ajustando à tolerância e resposta. A AGA 2024 orienta no máximo uma tomada ao dia e admite dias alternados para melhor tolerância; as doses totais maiores do PCDT aparecem na tabela para consulta, sem obrigar escalada a três tomadas. Definir o esquema com o supervisor e registrar quantos comprimidos, frequência e próximo hemograma.
   • Tomar com meio copo de suco cítrico; não tomar junto com leite, café, chá, chocolate, ovos, cereais integrais ou cálcio; antiácido, se usado, fica 2 horas antes ou 4 horas depois (PCDT 2014)
   • Manter até corrigir a anemia e repor estoques, em geral por cerca de três meses após normalizar a hemoglobina, individualizando conforme perdas, inflamação e resposta. A ferritina de 30 ng/mL é uma referência do protocolo, não um ponto universal que determine suspensão independentemente do contexto.
   • Orientar: fezes escurecidas são efeito esperado do ferro; pirose e desconforto epigástrico costumam aparecer 30 a 60 minutos após o comprimido e ceder em 2 a 3 dias (Cançado, RBHH 2010)
   • Retorno em 30 dias, com hemograma e contagem de reticulócitos colhidos antes da consulta

3. Consulta 1 — o encaminhamento da causa, no mesmo dia

   Este é o marco que decide o desfecho, e é o que mais se perde. O encaminhamento sai hoje, com a justificativa escrita, porque é ela que define a prioridade na regulação. Sangue oculto não entra como filtro: com sensibilidade de 46,7%, um resultado negativo erra em mais da metade das vezes.

   Prescrição

   • Endoscopia digestiva alta e colonoscopia, os dois exames, com a justificativa escrita no pedido: 'anemia ferropriva grave (Hb 8,4 g/dL, ferritina 6 ng/mL) em homem de 62 anos — investigação de perda sanguínea digestiva; prioridade' (PCDT 2024)
   • Sorologia para doença celíaca e pesquisa de Helicobacter pylori, conforme o achado endoscópico ou se as duas endoscopias vierem normais (PCDT 2014: a erradicação do H. pylori melhora a resposta à reposição de ferro)
   • Pesquisar parasitoses conforme exposição e epidemiologia, especialmente ancilostomídeos como causa de perda crônica. Estrongiloidíase exige métodos apropriados quando suspeita, mas não deve ser apresentada como causa habitual equivalente de sangramento crônico nem substituir investigação digestiva neste homem.
   • Revisar a indicação do omeprazol de uso crônico: manter só se houver indicação ativa, porque a supressão de acidez reduz a absorção do ferro (SBP 2021, entre os fatores de risco de má absorção)

4. Semana 2 — o contato curto que salva o tratamento

   Um retorno breve, presencial ou por telefone, com uma finalidade só: descobrir se ele está tomando e se está tolerando. É nesta janela que o abandono acontece, por pirose, epigastralgia e náusea que aparecem 30 a 60 minutos depois do comprimido e que muitas vezes cedem sozinhas em dois a três dias, se alguém avisar.

   Prescrição

   • Confirmar quantos comprimidos por dia ele está de fato tomando, e em que horário
   • Intolerância leve: manter a dose e reforçar que os sintomas costumam ceder em 2 a 3 dias
   • Intolerância persistente: tomar durante ou após a refeição — absorve-se menos, mas o tratamento continua e a duração se estende (Cançado, RBHH 2010); se ainda assim não tolerar, reduzir a dose ou alternar os dias de administração (PCDT 2024, quadro de monitoramento)
   • Explicar que ferro pode escurecer as fezes; fezes negras pegajosas, com odor característico de melena, sangue, tontura ou piora clínica precisam de avaliação. Não atribuir automaticamente toda mudança de cor ao medicamento.

5. Semana 4 — a aferição que decide se o plano está certo

   Avaliar a trajetória de hemoglobina e a tolerância em 2 a 4 semanas. Aumento de aproximadamente 1 a 2 g/dL nesse período é uma resposta frequente, variável com gravidade, esquema e perdas. Reticulócitos sobem antes, mas não precisam ser repetidos indiscriminadamente em todo retorno. Ausência de resposta exige rever adesão sem culpabilizar o paciente, dose, administração, sangramento persistente, má absorção e diagnósticos associados; não esperar oito semanas se o quadro está piorando.

   Prescrição

   • Conferir hemograma e resposta clínica em duas a quatro semanas; esperar tendência de recuperação, frequentemente aumento de 1 a 2 g/dL de hemoglobina, sem usar esse intervalo como promessa individual. Reavaliar antes se houver sangramento, dispneia, síncope ou piora.
   • Resposta ausente: revisar, nesta ordem — adesão real, forma de tomar o comprimido, sangramento em curso, diagnóstico incorreto e má absorção
   • Conferir se a endoscopia e a colonoscopia foram agendadas; se não foram, reemitir e ligar para a regulação

6. Semana 8 a 12 — a hemoglobina normalizou, e o tratamento não acabou

   É o ponto em que a maior parte dos tratamentos brasileiros termina, e por isso a maior parte deles recomeça. Hemoglobina normal significa que o ferro voltou para dentro das hemácias; não significa que existe estoque. Quem suspende aqui volta em oito meses com o mesmo hemograma e passa a ser rotulado de anemia de repetição.

   Prescrição

   • Manter o sulfato ferroso na mesma dose (PCDT 2024: normalização da hemoglobina em 4 a 8 semanas é a fase 1; a reposição dos estoques leva mais 2 a 6 meses)
   • Dosar ferritina — a meta é igual ou acima de 30 ng/mL (PCDT 2024)
   • Dizer ao paciente, com data escrita, quando o tratamento termina e qual exame vai dizer isso

7. Mês 3 a 6 — a alta do tratamento, com a causa nomeada

   Manter reposição por cerca de três meses após normalizar a hemoglobina, ajustando à tolerância, à causa e à recuperação das reservas. Ferritina isolada de 30 ng/mL não define suspensão; interpretar ferritina e saturação da transferrina com inflamação e perdas persistentes. Tratar e acompanhar a fonte da deficiência; falha ou recorrência pede rever perda, absorção, administração, inflamação e diagnóstico, sem atribuí-la automaticamente à adesão.

   Prescrição

   • Considerar suspensão após correção da anemia, reposição de estoques e plano para a causa, interpretando ferritina com inflamação e tempo de tratamento. Ferritina ≥ 30 ng/mL isoladamente não demonstra que o tratamento está concluído.
   • Hemograma de controle 3 meses após a suspensão — recidiva precoce significa que a causa continua ativa
   • Registrar por escrito, na alta: qual era a causa, o que foi feito, qual a data do último exame e o que traz o paciente de volta antes do retorno
   • Causa persistente e não corrigível (menorragia mantida, telangiectasias, doença inflamatória intestinal): programar reposição intermitente com monitorização da ferritina, em vez de ciclos de tratamento e abandono

8. A qualquer momento — quando o ferro sai da boca e vai para a veia

   O ferro endovenoso é exceção com indicação escrita, não atalho para ganhar tempo. Ele entra na intolerância absoluta à via oral, na resposta insuficiente ao tratamento oral adequadamente utilizado, com decisão mais precoce quando a gravidade, a má absorção ou a necessidade clínica justificarem, na perda diária que supera a capacidade de absorção, na má absorção anatômica ou de mucosa e na doença inflamatória intestinal. É administrado em ambiente hospitalar, sem internação para pernoite, e não exige dose teste.

   Prescrição

   • Sacarato de hidróxido férrico 20 mg/mL, ampola de 5 mL (100 mg de ferro). Calcular a dose total pela fórmula de Ganzoni: (Hb desejada − Hb atual) × peso (kg) × 2,4 + 500 (PCDT 2024; Rename 2024)
   • Diluir cada 100 mg em 100 mL de cloreto de sódio 0,9% e infundir lentamente em 30 a 45 minutos, 1 a 3 vezes por semana, com intervalo mínimo de 48 horas, sem ultrapassar 200 mg por aplicação nem 500 mg por semana (PCDT 2024)
   • Aprofundamento pediátrico: não extrapolar uma diluição fixa de 200 mL para toda criança. Dose, concentração, volume e tempo dependem de peso, apresentação e protocolo pediátrico; a prescrição deste capítulo é para adultos e deve respeitar a bula específica do produto disponível.
   • Não administrar se houver saturação da transferrina acima de 40% a 45%, ferritina igual ou acima de 500 ng/mL, infecção aguda ou anemia não ferropriva (PCDT 2024)
   • Não usar ferro endovenoso na véspera de parto ou de cirurgia esperando corrigir a anemia a tempo: a formação de novas hemácias leva de 7 a 10 dias (PCDT 2024)

9. A qualquer momento — quando é transfusão (e por que quase nunca é)

   A transfusão é decidida pela gravidade clínica, estabilidade, sangramento, isquemia e alternativas, em conjunto com a hemoglobina. Adulto estável com anemia ferropriva costuma ser tratado com ferro e investigação da causa. Hemoglobina abaixo de 7 g/dL é um limiar frequente para considerar transfusão no hospital, não uma ordem automática nem uma exigência de esperar instabilidade. Doença cardiovascular, infarto agudo e outras situações têm recomendações próprias. Reavaliar após cada unidade quando não houver hemorragia maciça.

   Prescrição

   • Considerar concentrado de hemácias em anemia grave conforme sintomas, reserva fisiológica e Hb, frequentemente < 7 g/dL no adulto hospitalizado estável. Sangramento com choque ou isquemia exige decisão imediata, podendo haver indicação antes de a Hb cair abaixo desse corte.
   • Não manter todo pneumopata acima de 10 g/dL nem usar idade > 65 anos como gatilho isolado de 9 g/dL. Em doença cardiovascular preexistente estável, pode-se usar limiar de 8 g/dL conforme contexto (AABB 2023). Infarto agudo requer discussão e recomendação específica atualizada, sem extrapolar automaticamente o limiar de 7 g/dL.
   • Uma unidade de concentrado de hemácias eleva a hemoglobina em cerca de 1 g/dL e o hematócrito em 3% no adulto; em pediatria, 10 a 15 mL/kg. Infundir em 60 a 120 minutos e reavaliar a hemoglobina 1 a 2 horas depois (Guia 2015)
   • Transfundido o paciente, a reposição de ferro continua: a transfusão trata o número, não a causa nem o estoque (PCDT 2024)

Este é o tratamento em que o paciente melhora e o médico relaxa. A reavaliação, aqui, tem duas colunas que precisam ser olhadas lado a lado: a resposta ao ferro e o andamento da investigação da causa. Um paciente com hemoglobina normal e colonoscopia não realizada não é um caso resolvido — é um caso perdido de vista.

Duas conversas decidem este tratamento: a que convence o paciente a fazer um exame invasivo quando ele já está se sentindo bem, e a que o faz continuar tomando comprimido depois de melhorar. As duas se perdem por pressa. As falas abaixo são para dizer em voz alta, do jeito que estão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao senhor Sebastião, 62 anos, 68 quilos, pedreiro aposentado. Cansaço há oito meses, hemoglobina 8,4 g/dL, volume corpuscular médio 71 fL, RDW 19%, plaquetas 480 mil. Toma omeprazol há quatro anos, nega sangramento. Acompanhe o raciocínio de quem conduz a consulta em voz alta.

1. o que eu penso antes de pedir qualquer coisa

   Anemia microcítica com RDW alto e trombocitose num homem de 62 anos. O RDW alto já me afasta da talassemia, em que as hemácias são todas igualmente pequenas, e a trombocitose é reativa, a favor de perda crônica. Peço o painel inteiro de uma vez — ferritina, ferro sérico com capacidade total de ligação, proteína C reativa e reticulócitos —, porque fatiar isso me custaria duas consultas num paciente que pode ter um tumor.

2. o painel volta, e ele fecha um diagnóstico e abre outro

   Ferritina 6 ng/mL, saturação 7%, proteína C reativa normal, reticulócitos 0,8%. Ferritina abaixo de 30 sem inflamação não tem falso-positivo: é ferro. O eixo 'qual anemia' está encerrado, e eu não vou gastar mais nenhum exame nele. O que se abre agora é o eixo que decide o desfecho: um homem de 62 anos não menstrua, não engravida, e uma ferritina de 6 não se produz com dieta. Alguém está perdendo sangue.

3. onde eu quase erro: o omeprazol como explicação

   É tentador parar aqui. O supressor de acidez há quatro anos reduz mesmo a absorção de ferro e está entre os fatores de risco de má absorção. Mas o tamanho não bate: isso não zera um estoque de 1 grama até chegar a ferritina de 6 com hemoglobina de 8,4. Reviso a indicação do omeprazol, que provavelmente já não existe, e registro que essa não é a causa — é um agravante. Aceitar um agravante como causa é o mesmo erro de aceitar a menstruação como álibi numa mulher com hemoglobina de 7.

4. as duas coisas que saem hoje, e não uma depois da outra

   Escrevo a reposição em ferro elementar: sulfato ferroso 40 a 80 mg em tomada única diária, ajustado à tolerância; dias alternados são opção quando necessários. Não aumentar automaticamente a três comprimidos. Orientar a administração e interferências de leite, café, chá, cálcio e antiácidos; adaptar à tolerância para que o esquema seja viável. Manter em geral por cerca de três meses após normalizar a hemoglobina e avaliar recuperação das reservas e perdas, sem usar ferritina de 30 isoladamente como ordem de suspender. Na mesma consulta, encaminhar para endoscopia digestiva alta e colonoscopia, com justificativa e prioridade; sangue oculto não decide se esse homem com ferropenia deve ser investigado.

5. o que eu combino, e o que eu vou olhar primeiro

   Explico que a melhora dos sintomas pode preceder a recuperação completa e não autoriza interromper. Retorno em duas a quatro semanas, com hemograma, tolerância e administração revistos; aumento de 1 a 2 g/dL é frequente, mas não garantido em cada paciente. Aviso sobre fezes escuras e desconforto gastrointestinal e ofereço adaptação do esquema. Piora, sangramento ou sintomas de instabilidade antecipam o retorno. A investigação digestiva permanece acompanhada, com responsável e data para conferir os resultados.

6. quatro semanas depois

   Hemoglobina 10,6 g/dL — subiu 2,2. O teste terapêutico confirmou o diagnóstico e ele está ótimo. A colonoscopia ainda não foi agendada, e é aqui que o caso se perde na vida real: o paciente melhorou, a queixa sumiu, e a pendência vira uma linha que ninguém lê. Ligo para a regulação e reemito o pedido.

Agora é a dona Cleide, 34 anos, 62 quilos, professora, na consulta de rotina. Refere cansaço e queda de cabelo há um ano e conta que menstrua 'bastante, mas sempre foi assim' — sete dias, trocando absorvente noturno duas vezes por noite, com coágulos. Usa dispositivo intrauterino de cobre há três anos. Hemoglobina 9,2 g/dL, volume corpuscular médio 74 fL, RDW 17,5%, ferritina 8 ng/mL, saturação da transferrina 9%, proteína C reativa normal, reticulócitos 1,0%. Sem sintoma digestivo, sem perda de peso, sem história familiar de câncer colorretal.

1. o que o painel já resolveu

   Ferritina de 8 com proteína C reativa normal fecha deficiência de ferro sem margem para dúvida, e a saturação de 9% confirma que a oferta à medula está insuficiente. Não há o que investigar no eixo 'qual anemia'.

2. a explicação disponível, e o teste que ela precisa passar

   Menorragia é a causa isolada mais frequente nessa faixa etária, e aqui ela não é presumida: está quantificada — sete dias, dois absorventes noturnos por noite, coágulos, dispositivo intrauterino de cobre, que aumenta o fluxo. A pergunta do protocolo nacional é de proporção: essa perda explica uma hemoglobina de 9,2?

3. o que ainda pode estar somando

   Estima-se que 10% a 20% das mulheres em idade reprodutiva com deficiência de ferro tenham sangramento digestivo associado. E há causas de má absorção que não dão sintoma digestivo evidente — doença celíaca é a que mais passa despercebida nessa idade.

4. o que a idade dela muda em relação ao caso anterior

   Ela não está nos dois grupos em que a investigação bidirecional é obrigatória de saída. Isso não a dispensa de investigação: desloca o critério da idade para a proporcionalidade e para a resposta ao tratamento.

5. conduta: escreva o plano completo desta consulta, item por item

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.