Os linfócitos que ninguém contou

Segunda-feira, onze e vinte da manhã, enfermaria de pediatria de um hospital regional. Benedito Formosinha tem 5 meses e 10 dias, e esta é a segunda internação dele em dois meses. Chegou de madrugada do pronto-socorro com respiração rápida, tiragem subcostal e saturação de 89% em ar ambiente; a radiografia mostra infiltrado intersticial nos dois pulmões. O plantão escreveu «pneumonia viral, provável bronquiolite arrastada», colocou oxigênio por cateter nasal e começou antibiótico. Você é o interno que vai admitir o caso na enfermaria e tem vinte minutos antes da visita.

A caderneta conta a primeira parte da história sem que ninguém precise perguntar. Benedito nasceu a termo com 3.300 g, em cima da mediana. Aos 3 meses pesava 5.400 g, uma linha abaixo; hoje pesa 5.600 g e está abaixo do escore z −2 — em dois meses ganhou 200 g. A mãe, Magdala, diz que ele mama bem no peito, mas «faz cocô mole desde os dois meses e meio, umas seis vezes por dia, e nunca mais firmou». A monilíase da boca apareceu com um mês, sumiu com a nistatina e voltou três vezes.

Na página das vacinas, tudo em dia e no dia certo: BCG e hepatite B na maternidade; aos 2 e aos 4 meses, penta, poliomielite inativada, pneumocócica 10-valente e rotavírus. Na página da triagem neonatal, o teste do pezinho da rede pública, colhido no quarto dia, veio normal. Quando você pede para ver o braço direito, a mãe levanta a manga e explica que «a vacina do bracinho virou uma ferida que não fecha». No lugar da cicatriz esperada há uma úlcera de 1,5 cm de bordas elevadas e, na axila do mesmo lado, um linfonodo de 2,5 cm, firme, que alguém chamou de «reação normal da BCG» há três semanas.

A primeira internação foi aos 3 meses, por «bronquiolite», e durou cinco dias. No resumo de alta está grampeado o hemograma daquela vez: leucócitos 8.200/mm³, neutrófilos 80%, linfócitos 13%. Ninguém transformou os 13% em número. O hemograma desta madrugada repete o desenho: leucócitos 7.400/mm³, neutrófilos 84%, linfócitos 11%, hemoglobina 10,4 g/dL, plaquetas 310.000/mm³. O laudo marca a neutrofilia com um asterisco; a contagem absoluta de linfócitos está numa linha que o sistema do laboratório imprime e que ninguém leu.

Ao exame, além do esforço respiratório, você não palpa linfonodo em nenhuma cadeia, a não ser o da axila direita. A orofaringe tem placas brancas que não saem com a espátula. O fígado está a 2 cm do rebordo costal, o baço não se palpa, não há sopro, e a pele não tem lesão além da úlcera do braço. Benedito está acordado, pálido, e chora pouco — o que, num lactente de 5 meses com essa respiração, não é tranquilidade.

A história familiar não está na papeleta do pronto-socorro. Você pergunta, e a mãe responde sem hesitar: «A minha irmã teve um menino que morreu com 7 meses, de pneumonia que não sarava. Disseram que foi fraqueza». Os pais não são parentes entre si. Benedito é o primeiro filho do casal. A irmã de Magdala está grávida de novo, de seis meses.

Faça a conta que ninguém fez: 11% de 7.400 são 814 linfócitos por milímetro cúbico; aos 3 meses eram 1.066. Num lactente dessa idade, o limite inferior de referência de linfócitos passa de 2.400, e a lista brasileira de sinais de alerta do primeiro ano de vida chama de sinal qualquer contagem abaixo de 2.500. Some a diarreia que não firmou, a candidíase que volta, o peso que caiu de linha, a úlcera da BCG com o linfonodo, a pneumonia intersticial com hipoxemia e o primo materno que morreu no primeiro ano. Este não é o lactente que pega tudo porque convive com outras crianças. É um lactente com cinco dos doze sinais de alerta do primeiro ano de vida, mais o déficit de crescimento da lista geral, e, com essa contagem, com suspeita de imunodeficiência combinada grave — que o protocolo brasileiro de 2025 usado neste capítulo chama de emergência pediátrica.

O resto do capítulo é o que você faz nas próximas horas e o que teria mudado se alguém tivesse feito a conta aos 3 meses: quais sinais separam a criança de creche da criança com erro inato da imunidade, por que a linfopenia do lactente é o achado mais barato e mais ignorado da enfermaria pediátrica, o que se pede antes de encaminhar e o que fica para o centro de referência, quais vacinas e hemocomponentes deixam de ser rotina a partir desta manhã, e como conversar com uma mãe que acabou de ligar a morte do sobrinho à doença do filho.

A epidemiologia deste capítulo tem dois lados, e o interno precisa carregar os dois ao mesmo tempo. De um lado, a imensa maioria das crianças que adoecem muito é imunologicamente normal. Do outro, os erros inatos da imunidade são bem mais frequentes do que a pediatria aprendeu a pensar — e a forma mais grave deles mata no primeiro ano de vida quem não é reconhecido a tempo.

Comece pelo lado que ocupa o ambulatório. O folheto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia de 2023 lembra que o sistema imune da criança segue amadurecendo até por volta dos 4 anos e que, na criança que frequenta creche, até 12 resfriados por ano são considerados normais, desde que leves, sem sinais de gravidade e sem necessidade de antibiótico. O mesmo texto registra o que agrava a conta sem nenhum defeito imune: prematuridade, creche, exposição ao fumo e vacinação incompleta. A maioria das crianças com infecção de repetição, diz o folheto, é imunologicamente normal; algumas têm alergia respiratória, que se confunde com resfriado; e só uma pequena proporção tem imunodeficiência.

Agora o outro lado. Quando a Fundação Jeffrey Modell e a Cruz Vermelha Americana publicaram os primeiros dez sinais de alerta, em 1993, eram conhecidos menos de 50 defeitos primários da imunidade, quem cuidava deles eram quase só pediatras e as imunodeficiências eram tidas como doenças de 1 em 10.000 a 1 em 100.000 pessoas. O folder da mesma associação de 2024 conta outra história: 485 doenças na classificação internacional de 2022 e uma frequência média estimada em torno de 1 a cada 1.200 indivíduos, com os defeitos de produção de anticorpos no topo.

Os números não brigam; medem populações diferentes. O protocolo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, de 2025, cita registros internacionais com prevalência de 1 em 8.500 a 1 em 100.000 para pacientes sintomáticos — e registro só conta quem teve sintoma. A deficiência de IgA, o erro inato mais frequente, que o livro da regional fluminense da associação estima em 1 em 600 pessoas de ascendência europeia, é habitualmente assintomática ou quase, pelo mesmo livro, e raramente chega a registro algum. Para o interno, a tradução prática é que a criança com erro inato não é uma raridade que aparece uma vez na carreira; é uma criança que passa pelo pronto-socorro várias vezes antes de alguém ligar os pontos.

O subdiagnóstico tem uma causa conhecida: procurar só infecção. O folder de 2024 afirma que olhar apenas para o componente infeccioso perde até 25% dos casos, porque autoimunidade precoce, inflamação sem agente, alergia grave e câncer precoce podem ser a primeira ou a única manifestação. E a lista existe para sensibilidade, não para especificidade: ela serve para não deixar passar, e por isso muita criança que preenche um sinal não tem doença nenhuma.

A imunodeficiência combinada grave é o extremo que justifica a urgência do capítulo. O protocolo de 2025 dá uma frequência aproximada de 1 em 55.000 recém-nascidos e registra que menos de um terço dos afetados tem história familiar — ou seja, esperar o irmão que morreu para suspeitar perde a maioria. Sem reconstituição imune, a doença é potencialmente fatal até os 2 anos; o livro da regional fluminense é mais duro e escreve que, sem condução adequada, esses lactentes morrem no primeiro ano de vida. Metade dos casos, pelo mesmo livro, é a forma ligada ao X, que só acomete meninos e caminha pela linhagem materna.

As outras portas têm números que ajudam a pensar na família. Na agamaglobulinemia ligada ao X, o livro registra história familiar positiva em cerca de 40% dos afetados. Na doença granulomatosa crônica, a forma ligada ao X responde por 65% dos casos e tende a começar mais cedo e com mais gravidade. As deficiências do complemento, pelo protocolo de 2025, são 3% a 5% dos erros inatos. E a história familiar positiva, citada pelo mesmo protocolo, multiplica por 18 a chance de uma criança com sinais de alerta ter o diagnóstico confirmado — é o sinal isolado que mais pesa.

Falta um número, e ele precisa ser dito: nas fontes brasileiras usadas neste capítulo não há contagem nacional de crianças com erro inato diagnosticado nem de óbitos por imunodeficiência combinada grave. O que existe é um marco legal de triagem ainda não cumprido: a Lei nº 14.154/2021 pôs as imunodeficiências primárias na quarta das cinco etapas de ampliação do teste do pezinho, e em junho de 2026 a página do Ministério da Saúde ainda listava, no painel nacional do SUS, só as 7 doenças da primeira etapa. Onde o estado não ampliou o painel por conta própria, quem acha o lactente com imunodeficiência combinada grave é o hemograma lido com atenção — não o papel-filtro.

O mecanismo que o interno precisa é um mapa de quatro portas, porque cada parte do sistema imune que falha deixa entrar germes diferentes, numa idade diferente, e se denuncia num exame diferente. O livro da regional fluminense da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia organiza isso num quadro que vale decorar pela lógica, não pela lista: defeito de anticorpo dá bactéria encapsulada, enterovírus e micoplasma, em via respiratória, intestino, articulação e sistema nervoso, depois dos seis meses; defeito combinado de célula T e B dá vírus, fungo, Pneumocystis e protozoário, desde os primeiros meses; defeito de fagócito dá estafilococo, bactérias como Serratia e Burkholderia e fungos, em pele, linfonodo, pulmão, osso e fígado; defeito de complemento dá encapsulada e Neisseria em qualquer idade. O que o capítulo do adulto já explica — a imunodeficiência comum variável, a deficiência de IgA, as causas secundárias — fica em A terceira pneumonia (Imunodeficiências primárias e secundárias), na apostila de Imunologia, e não se repete aqui.

A idade de início tem uma explicação que só existe na criança: a IgG da mãe. Ela atravessa a placenta e protege o lactente nos primeiros meses, enquanto a produção própria começa. Por isso os defeitos puros de anticorpo costumam aparecer depois dos seis meses, quando a IgG materna acabou, e por isso a dosagem de IgG num lactente de 3 ou 4 meses mede também a mãe. A tabela brasileira de referência usada pela associação começa na faixa de 3 a 6 meses e mostra o vale fisiológico: o percentil 3 da IgG fica em 338 mg/dL entre 3 e 9 meses e só passa de 500 depois de 1 ano. Uma IgG «normal» aos 4 meses não descarta nada; uma IgG muito baixa aos 16 meses já não tem a mãe como desculpa.

A porta da célula T se denuncia no hemograma por um motivo aritmético. No lactente, os linfócitos T são a maior parte dos linfócitos do sangue: pela referência europeia reproduzida no mesmo livro, entre 1 e 5 meses o total de linfócitos vai de cerca de 2.400 a 10.000 por milímetro cúbico, e só os T somam de 1.700 a 7.800. Quando o timo não produz célula T, o total despenca. É por isso que a maioria dos lactentes com imunodeficiência combinada grave tem linfopenia no hemograma de rotina — e é por isso que ler só o percentual, num leucograma com neutrofilia de infecção, esconde o achado. O livro faz duas ressalvas que o interno não pode esquecer: alguns lactentes têm contagem normal porque linfócitos T da mãe passaram para o filho e se instalaram, com lesão de pele eritrodérmica; e na síndrome de Omenn, uma forma de imunodeficiência combinada grave, há eritrodermia, eosinofilia e IgE alta, muitas vezes sem linfopenia.

O timo que não trabalha também não deixa rastro de DNA. Ao montar o receptor de antígeno, cada linfócito T novo recorta um pedaço circular de DNA, o círculo de excisão do receptor de célula T (TREC), e o linfócito B faz o equivalente, o KREC. A quantificação desses círculos numa gota de sangue seco é a base da triagem neonatal da imunodeficiência combinada grave, descrita no protocolo de 2025 do hospital universitário mineiro: TREC ausente ou muito baixo no recém-nascido significa que quase não saiu célula T nova do timo. A mesma lógica explica um achado de radiografia: a ausência da sombra do timo é típica, mas não obrigatória, porque o timo pode aparecer em algumas formas e pode involuir em qualquer lactente gravemente desnutrido ou infectado.

Metade das imunodeficiências combinadas graves, pelo livro, vem de um único gene do cromossomo X, o que codifica a cadeia gama comum, peça compartilhada pelos receptores de seis interleucinas (IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21). Sem a sinalização de IL-7 não há maturação de linfócito T; sem IL-15 não há célula natural killer; sem IL-4 e IL-21 o linfócito B existe, mas não produz anticorpo. O resultado é o fenótipo T-B+NK-: células B em número normal e inúteis. Como a herança é ligada ao X, os afetados são meninos, e a história que importa está na linhagem da mãe — o primo filho da tia materna, o tio materno que morreu cedo. Foi exatamente essa a frase de Magdala.

A porta do anticorpo tem na agamaglobulinemia ligada ao X o exemplo que o interno encontra. O defeito é na enzima tirosina quinase de Bruton, necessária para o linfócito B amadurecer na medula. Sem ela, a maturação para antes do estágio de célula B: IgG, IgM e IgA ficam muito baixas ou ausentes, as células B no sangue ficam abaixo de 1% a 2%, e as amígdalas, as adenoides e os linfonodos quase não existem, porque grande parte deles é feita de linfócito B. O menino cresce bem enquanto tem IgG da mãe e, a partir do segundo semestre, começa a colecionar otite supurada, sinusite, pneumonia por pneumococo e Haemophilus, às vezes meningite e artrite, giardíase que não sai e uma suscetibilidade particular a enterovírus, inclusive o da vacina oral contra a poliomielite.

A porta do fagócito falha de outro jeito: o neutrófilo chega, engole e não mata. Na doença granulomatosa crônica, o defeito está no complexo enzimático que produz as espécies reativas de oxigênio, a explosão oxidativa. Sem ela, bactérias produtoras de catalase, micobactérias e fungos sobrevivem dentro da célula e formam abscessos e granulomas em pulmão, pele, linfonodos, ossos e fígado. Três detalhes do livro mudam o raciocínio à beira do leito: a infecção pode ser grave com poucos sinais inflamatórios, a resposta a vírus é normal — então a criança não «vive gripada» —, e a BCG pode dar reação grave. A outra metade da porta é o número: a neutropenia congênita aparece no hemograma, na contagem absoluta de neutrófilos.

A porta do complemento explica a meningococcemia de repetição e por que se pedem dois exames, não um. O complemento tem três vias de ativação que convergem em C3 e terminam no complexo de ataque à membrana, de C5 a C9. Falta de componente inicial da via clássica dá infecção por encapsulada e doença parecida com lúpus, com CH50 muito baixo e AP50 normal; falta de componente terminal dá infecção repetida por Neisseria, com CH50 e AP50 ausentes; falta de fator D ou de properdina, da via alternativa, também dá Neisseria, mas com CH50 normal e AP50 muito baixo. Quem pede só o CH50 perde a deficiência de properdina. E as duas portas finais do raciocínio são as que matam sem infecção natural: a vacina de agente vivo, que no defeito combinado vira doença disseminada — o livro cita BCG, rotavírus, poliomielite oral, febre amarela e sarampo —, e o linfócito do doador numa bolsa de sangue não irradiada, que se instala num receptor incapaz de rejeitá-lo e produz a doença do enxerto contra o hospedeiro associada à transfusão, prevenida pela irradiação que a norma de hemoterapia exige nas imunodeficiências congênitas graves.

Este capítulo é dono do reconhecimento da criança com suspeita de erro inato da imunidade — do recém-nascido ao adolescente — e da primeira leva de exames que ela recebe antes do encaminhamento. O adulto com suspeita de erro inato, a imunodeficiência comum variável, a deficiência de IgA, a reposição de imunoglobulina pelo protocolo federal e as imunodeficiências secundárias ficam em A terceira pneumonia (Imunodeficiências primárias e secundárias), na apostila de Imunologia, que até hoje carregava a criança por falta de dono e que a partir deste capítulo a devolve para cá.

A apresentação se organiza em três perguntas. A primeira é se aquela criança que adoece muito tem mesmo algo além da idade e da creche. A segunda é se ela é um lactente — porque o primeiro ano tem sinais próprios e uma doença que não espera. A terceira, quando a suspeita se sustenta, é por qual das quatro portas a infecção está entrando, porque é a porta que escolhe o exame.

A investigação inicial tem duas regras. A primeira é que a porta escolhe o exame: quem pede tudo para todos gasta sangue de criança e produz achado sem significado. A segunda é que a idade lê o resultado: linfócitos, imunoglobulinas e títulos de vacina mudam tanto nos primeiros anos que um número sem a idade ao lado não quer dizer nada.

Na maioria das crianças com sinal de alerta, a primeira leva cabe num pedido só — hemograma com contagem absoluta, imunoglobulinas com a idade escrita, títulos de anticorpo contra vacinas e, conforme a porta, o par do complemento — e o resto é do centro de referência. A exceção que este capítulo defende é o lactente com linfopenia ou com sinais de imunodeficiência combinada grave: nele, a imunofenotipagem de linfócitos se pede no mesmo dia, onde houver, e o telefonema ao centro de referência não espera o resultado.

Não existe escore que diagnostique erro inato da imunidade na criança. O critério deste capítulo é uma sequência de decisões: se há sinal de alerta ou só idade e creche; se é um lactente com linfopenia, que não espera; qual porta a história aponta, e portanto qual exame; e, a partir da suspeita, quais vacinas e hemocomponentes deixam de ser rotina. Este capítulo não prescreve fármaco: a tabela de conversão que cabe ao tema é a de prazos, intervalos e cortes por idade.

1. 11. Criança com infecções frequentes: avaliar início, gravidade, agentes, locais, resposta ao tratamento, crescimento e história familiar. As listas de alerta ajudam a lembrar padrões, mas sua ausência não exclui erro inato da imunidade. Se o conjunto é de infecções leves esperadas para a exposição, crescimento preservado e exame normal, orientar e acompanhar sem painel imunológico indiscriminado.
2. 22. Há sinal: faça a linha do tempo das infecções (idade de início, local, germe, gravidade, resposta), leia a caderneta inteira e desenhe a família em três gerações, perguntando por morte de lactente por infecção e pelos meninos da linhagem materna.
3. 33. Peça o hemograma e escreva na evolução os números absolutos de linfócitos e neutrófilos, com a idade ao lado.
4. 44. Lactente com linfopenia para a idade e infecção grave, candidíase ou diarreia persistente, falha de crescimento, complicação vacinal ou história familiar: suspeitar de imunodeficiência combinada grave e acionar hoje o centro de referência. A referência de 2.500/mm³ da lista brasileira é um alerta, não uma fronteira que autorize tranquilizar com valor pouco maior.
5. 55. Na suspeita de imunodeficiência combinada grave, adiar vacinas vivas até decisão da imunologia; registrar na caderneta e avisar a sala de vacinas. Se for necessário transfundir, comunicar a suspeita ao banco de sangue e solicitar componentes celulares irradiados; desleucocitação e requisitos relacionados a CMV são discutidos com a hemoterapia. Pedir imunofenotipagem e contatar o centro sem esperar seu resultado.
6. 66. Complicação da BCG ou de outra vacina: notifique como evento supostamente atribuível à vacinação em até 24 horas e registre a lesão com medida e data.
7. 77. Contagem entre 2.500 e 2.999/mm³ com outro sinal não tranquiliza. Se a criança está estável e a hipótese é baixa, repetir conforme contexto; diante de padrão clínico grave ou história familiar sugestiva, encaminhar e investigar imediatamente, sem condicionar o contato à repetição do hemograma.
8. 88. Criança acima de 6 meses com infecções por bactéria encapsulada: IgG, IgA e IgM com a idade escrita, mais albumina. As três muito abaixo do percentil 3, com albumina normal: porta do anticorpo — encaminhe, sem vacina viva até a definição.
9. 99. Abscesso profundo sem motivo, estafilococo, Serratia, Burkholderia ou Aspergillus, ou reação grave à BCG: porta do fagócito. Neutrófilos absolutos seriados e encaminhamento para o teste do metabolismo oxidativo; BCG contraindicada.
10. 1010. Doença invasiva por Neisseria, especialmente recorrente, ou infecções por encapsulados associadas a autoimunidade: considerar defeito do complemento e avaliar CH50 e AP50. Não é necessário aguardar um segundo episódio quando o contexto já sugere imunodeficiência; interpretar também função esplênica e outras causas.
11. 1111. Investigar causas secundárias em paralelo: HIV com o teste apropriado à idade e exposição, perdas proteicas, medicamentos e desnutrição. Sorologia materna isolada não substitui a avaliação da criança. Essa investigação não deve atrasar medidas de proteção na suspeita grave.
12. 1212. Pezinho normal: conferir o painel efetivamente realizado. Sem TREC, o resultado não avalia a produção de linfócitos T; mesmo com triagem incluída, sinais clínicos importantes exigem investigação. TREC ausente ou muito baixo pede contato imediato e confirmação especializada, sem equivaler sozinho ao diagnóstico de SCID.
13. 1313. Porta definida: as vacinas seguem a Tabela 9 do Manual dos CRIE e a Nota Técnica nº 52/2026 para a pneumocócica, com as ressalvas das notas abaixo e do bloco de divergências.

Nota 1 — número de doses da pneumocócica 20-valente na criança de 1 a 4 anos com erro inato e esquema completo de 10-valente, na Nota Técnica nº 52/2026. O item 5.1.2 cobre as indicações 1 a 11 da nota, entre as quais está a imunodeficiência primária ou erro inato da imunidade (indicação 7), e manda que a criança de 1 a 4 anos com esquema completo de 10-valente receba duas doses de 20-valente com 8 semanas de intervalo. O item 5.3.2 manda que «crianças e adultos» com esquema completo de 10-valente ou 13-valente, sem polissacarídica, recebam uma dose, «sem necessidade de doses adicionais». Conta: um menino de 3 anos com agamaglobulinemia e 10-valente completa recebe 2 doses por um item e 1 pelo outro — a diferença é de 1 dose, na criança que menos responde a vacina. Esta apostila segue o item 5.1.2, pelo degrau do escopo: é o escrito para o grupo de indicação e a faixa etária dessa criança. É a mesma escolha já feita no capítulo de síndrome nefrótica da apostila de Nefrologia Pediátrica.

Nota 2 — o intervalo que a Tabela 9 do Manual dos CRIE (6ª ed., 2023) não enxerga. Nas deficiências graves da imunidade humoral, a tabela mantém toda a rotina do programa, menos a BCG — portanto também as virais atenuadas injetáveis, como sarampo-caxumba-rubéola, varicela e febre amarela. Para essas mesmas vacinas, a Tabela 5 do manual pede 8 meses de distância de uma imunoglobulina intravenosa dada na dose de reposição (300 a 400 mg/kg), e a criança com agamaglobulinemia recebe essa dose a cada 3 ou 4 semanas, sem pausa. Conta: 8 meses equivalem a 34,8 semanas; com infusões a cada 4 semanas cabem 8,7 intervalos nesse prazo, e a cada 3 semanas, 11,6. Só haveria janela para a vacina se a reposição parasse por oito meses, o que expõe a criança sem anticorpo. Enquanto durar a reposição, a liberação da Tabela 9 fica sem aplicação; o lado adotado está no bloco de divergências.

Nota 3 — o número da linfopenia do lactente, no mesmo livro da regional fluminense. O Quadro 7 (sinais de alerta no primeiro ano, de Carneiro-Sampaio, 2011) põe o corte em «abaixo de 2.500/mm³»; o texto sobre imunodeficiência combinada grave diz que a maioria desses lactentes tem menos de 3.000/mm³; e a referência EuroFlow do anexo dá limite inferior de 2.443/mm³ entre 1 e 5 meses. Conta: um lactente de 3 meses com 2.700 linfócitos/mm³ está fora do sinal (2.700 ≥ 2.500), dentro da referência (2.700 ≥ 2.443) e dentro da faixa em que o próprio livro descreve a maioria dos doentes (2.700 < 3.000). Lido só pelo quadro, ele sairia sem investigação. Esta apostila mantém o sinal em 2.500 e trata a faixa de 2.500 a 2.999 como insuficiente para tranquilizar quando há outro sinal, com repetição em poucos dias — leitura desta apostila, não de fonte.

Nota 4 — a faixa de 6 a 11 meses da referência EuroFlow reproduzida no mesmo anexo. O limite inferior de linfócitos dessa faixa é 4.821/mm³, medido em 7 lactentes, entre faixas vizinhas de 2.443/mm³ (1 a 5 meses, 12 lactentes) e 2.356/mm³ (12 a 24 meses, 30 crianças). Conta: 4.821 é 1,97 vez o limite da faixa anterior e 2,05 vezes o da seguinte — um lactente de 8 meses com 3.500 linfócitos/mm³ ficaria «abaixo da referência», enquanto aos 5 e aos 12 meses o mesmo número seria normal com folga. O salto é efeito do tamanho da amostra, e o interno não deve usar essa faixa como corte; no primeiro ano, vale o sinal de 2.500/mm³.

Benedito tem 5 meses e 10 dias, pesa 5,6 kg e apresenta pneumonia intersticial com hipoxemia, 814 linfócitos/mm³, candidíase recorrente, diarreia e falha de crescimento. Ele precisa de estabilização respiratória e avaliação imediata por suspeita de imunodeficiência combinada grave. A hipótese modifica a investigação e o tratamento da infecção: agentes oportunistas, incluindo Pneumocystis, devem ser considerados com infectologia e imunologia. O esquema rotineiro de pneumonia comunitária não encerra esse problema. Oxigênio, suporte e tratamento da infecção continuam enquanto se organiza o cuidado especializado.

O contato com o centro de referência acontece no mesmo dia, antes de concluir toda a investigação. É preciso transmitir gravidade atual, contagens absolutas com datas e a história familiar, além de registrar as restrições que acompanham a criança. O quadro por componente orienta exames proporcionais à hipótese; ele não substitui a avaliação clínica nem torna um resultado normal suficiente para excluir doença.

1. Admissão, 11h20 — a conta antes da visita

   Antes de reler a prescrição da madrugada, faça as contas e escreva-as. Os 11% de 7.400 são 814 linfócitos/mm³; os 13% de 8.200 do hemograma dos 3 meses eram 1.066/mm³. São duas contagens abaixo de 2.500, com dois meses de distância: linfopenia persistente, sinal de alerta do primeiro ano por si. Some os outros sinais que a caderneta e a mãe já contaram. Com isso, a hipótese não é «bronquiolite arrastada»: é suspeita de imunodeficiência combinada grave, e o preceptor precisa saber agora, não na visita das duas da tarde. Diga a ele os números absolutos, não os percentuais.

   Prescrição

   • Registrar na evolução: linfócitos 814/mm³ (11% de 7.400) hoje e 1.066/mm³ (13% de 8.200) aos 3 meses; neutrófilos 6.216/mm³
   • Registrar os sinais de alerta presentes: infecção grave e persistente, candidíase oral de repetição, diarreia persistente desde os 2 meses e meio, reação à BCG com linfonodo axilar, linfopenia abaixo de 2.500/mm³, óbito precoce por infecção de primo da linhagem materna e déficit do crescimento
   • Hipótese diagnóstica escrita: suspeita de imunodeficiência combinada grave — comunicada ao preceptor às 11h25
   • Peso diário na mesma balança; peso de admissão 5.600 g, abaixo do escore z −2 para a idade

2. 11h35 — o que deixa de ser rotina a partir de agora

   Duas medidas acompanham a suspeita antes dos exames confirmatórios. As vacinas de agentes vivos ficam adiadas até liberação da imunologia, com registro na caderneta e comunicação à sala de vacinas. Benedito já recebeu BCG e rotavírus; as datas e a lesão vacinal entram no resumo. Se houver indicação de transfusão, a hemoterapia precisa saber da suspeita de deficiência grave de células T. São os componentes celulares, como hemácias e plaquetas, que devem ser irradiados para prevenir doença do enxerto contra o hospedeiro associada à transfusão. Desleucocitar não substitui irradiar. A disponibilidade do produto e os requisitos para CMV são definidos com o banco de sangue; não basta escrever uma etiqueta e presumir que o preparo estará resolvido.

   Prescrição

   • Nenhuma vacina de agente vivo até liberação do imunologista — anotar na caderneta (página das vacinas) e na prescrição médica
   • Qualquer hemocomponente celular: irradiado e desleucocitado — anotar no prontuário e avisar o banco de sangue da suspeita
   • Avisar a equipe de enfermagem sobre as duas restrições e registrar a ciência
   • Sempre que o serviço tiver opção, não internar no mesmo quarto de criança com infecção respiratória

3. 12h00 — a primeira leva, no mesmo dia

   Os exames do mesmo dia servem para descrever a porta ao especialista, não para decidir se liga. A imunofenotipagem é o exame que conta: no primeiro semestre, as imunoglobulinas pesam pouco, porque a IgG ainda carrega a da mãe e a IgA e a IgM do lactente são fisiologicamente baixas. A pneumonia intersticial com hipoxemia num lactente com linfopenia põe o Pneumocystis na lista, e a pesquisa etiológica se decide com o infectologista, porque o esquema, se for isso, não é o da pneumonia comunitária. O HIV é afastado primeiro pelo que já está escrito: Magdala teve testes não reagentes no primeiro e no terceiro trimestres e no parto, e isso vai para a evolução com as datas.

   Prescrição

   • Hemograma com diferencial conferido na lâmina, amanhã cedo
   • Imunofenotipagem de linfócitos (CD3, CD4, CD8, CD19 e CD16/56) — urgente, colhida hoje
   • IgG, IgA, IgM e albumina, com a idade no pedido
   • Releitura da radiografia de tórax com o radiologista: infiltrado intersticial e sombra do timo
   • Pesquisa etiológica da pneumonia, incluindo Pneumocystis, conforme orientação da infectologia
   • Registrar na evolução as sorologias maternas para HIV com as datas do pré-natal e do parto

4. 12h30 — o telefonema ao centro de referência

   A ligação tem roteiro, porque o imunologista do outro lado decide em dois minutos se o lactente precisa de vaga hoje. Diga idade e peso; os sinais, na ordem; os dois números absolutos de linfócitos com as datas; a história do primo materno; as vacinas vivas que ele já recebeu e a lesão da BCG; o que você suspendeu; e o que está colhido. Pergunte três coisas e escreva as respostas: se ele deve ser transferido e por qual regulação; se há profilaxia ou cuidado a iniciar antes da transferência; e o que colher antes que qualquer transfusão ou imunoglobulina altere os exames.

   Prescrição

   • Contato com o serviço de imunologia pediátrica de referência às 12h30 — registrar o nome do médico que atendeu, o horário e as orientações
   • Solicitar a transferência pela central de regulação conforme orientação do centro
   • Colher as amostras orientadas pelo centro, preferencialmente antes de imunoglobulina ou transfusão quando isso não atrasar estabilização, tratamento ou transferência; registrar intervenções anteriores para interpretar os resultados.
   • Prescrever apenas o que o centro orientar quanto a profilaxia até a transferência, com a orientação transcrita no prontuário

5. 13h00 — a BCG que virou evento

   A úlcera que não cicatriza com o linfonodo axilar, num lactente com suspeita de defeito combinado, não é «reação normal da BCG»: é um evento supostamente atribuível à vacinação, e a lista nacional de notificação de 2026 manda notificá-lo em até 24 horas, às secretarias municipal e estadual e ao Ministério da Saúde. A notificação não acusa ninguém; é ela que faz a vigilância olhar o lote, o registro e a criança. Documente a lesão com medida e data, porque a evolução dela entra na decisão do centro. E examine com intenção os sinais de disseminação: fígado e baço, lesões de pele novas, febre que não se explica pela pneumonia. O tratamento de uma BCG complicada num lactente com imunodeficiência é decisão do centro de referência com a infectologia; o interno não inicia esquema por conta própria.

   Prescrição

   • Notificar ESAVI com a vigilância epidemiológica do hospital, hoje, dentro das 24 horas
   • Registrar úlcera de 1,5 cm no local da BCG e linfonodo axilar direito de 2,5 cm, com data, e medir diariamente
   • Exame diário registrado de fígado e baço, pele e curva térmica

6. 15h00 — a conversa com Magdala

   A conversa detalhada está no bloco próprio; aqui fica o conteúdo mínimo que não pode faltar. Magdala precisa sair sabendo que existe uma suspeita séria, que ela ainda não é diagnóstico, que o filho vai ser visto por um especialista com urgência e por quê; que as vacinas de vírus e bactéria vivos estão suspensas e as outras aguardam orientação; e que ninguém da família pode levar Benedito para vacinar até nova ordem. Há uma segunda paciente nesta conversa: a irmã de Magdala, grávida de seis meses, que já perdeu um filho com uma história parecida. Esta apostila adota que o recém-nascido de família com suspeita de imunodeficiência combinada grave não recebe BCG nem rotavírus antes da avaliação do imunologista, com hemograma e contagem absoluta de linfócitos logo depois do nascimento. A instrução do calendário contraindica a BCG no erro inato e permite vacinar depois, até 4 anos, 11 meses e 29 dias, com avaliação — adiar custa pouco, e a BCG num recém-nascido com o defeito pode ser fatal.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário o que foi explicado, com quem e em que termos
   • Orientar por escrito: não levar Benedito a nenhuma sala de vacina até orientação do imunologista
   • Com autorização de Magdala, entregar à família um relatório para o pré-natal da irmã: história de óbito precoce por infecção e suspeita de imunodeficiência combinada grave em primo, com a recomendação de avaliação imunológica do recém-nascido antes da BCG e da rotavírus

7. Dia 2, 10h00 — os resultados que descrevem a porta

   O hemograma da manhã tem leucócitos de 6.900/mm³ com 13% de linfócitos: 897/mm³, a terceira contagem abaixo de 2.500. A imunofenotipagem mostra CD3 de 40/mm³ (CD4 22 e CD8 12), CD19 de 830/mm³ e células CD16/56 de 25/mm³ — quase nenhum linfócito T, quase nenhuma célula natural killer e linfócitos B presentes. É o desenho T-B+NK- que o livro da regional fluminense descreve na forma ligada ao X, em que o linfócito B existe e não funciona, e combina com a história do primo materno. A IgG veio em 290 mg/dL, abaixo do percentil 3 da idade mesmo com a contribuição materna que ainda resta; IgA menor que 5 e IgM de 12. O desenho não é o diagnóstico — a definição do tipo e a confirmação genética são do centro —, mas transforma a suspeita em urgência documentada, e o centro recebe os números no mesmo horário.

   Prescrição

   • Comunicar os resultados ao centro de referência às 10h15, com registro
   • Manter suspensas as vacinas de agente vivo e a exigência de hemocomponente celular irradiado
   • Preparar o resumo de transferência: linha do tempo das infecções, hemogramas com os três números absolutos, imunofenotipagem, imunoglobulinas, radiografias, cópia da caderneta e da notificação

8. Dia 2, 16h00 — a transferência, e o que fica com a família

   Benedito sai em transferência regulada, com oxigênio, acompanhado da mãe, depois de contato médico entre as equipes. O resumo leva as duas restrições na primeira linha, porque são as que um plantonista de outro hospital pode desfazer sem saber. O que fica é o que o interno ainda pode fazer pela família: pedir ao centro o aconselhamento genético, que vai responder o que Magdala e a irmã perguntaram e o interno não sabe responder — quem mais pode ter o defeito e o que muda numa próxima gestação —, e checar se a mensagem sobre o recém-nascido da irmã foi entendida. É também o momento de registrar, para quem ler depois, o que teria mudado aos 3 meses: a mesma conta, feita na primeira internação, teria antecipado a suspeita em dois meses e evitado a segunda dose de uma vacina viva.

   Prescrição

   • Transferência regulada com oxigênio e acompanhante, após contato médico entre as equipes
   • Resumo de transferência: suspeita de SCID; vacinas vivas adiadas; se houver indicação transfusional, componentes celulares irradiados e requisitos de desleucocitação/CMV conforme hemoterapia. Comunicar essas necessidades ao médico receptor.
   • Solicitar aconselhamento genético da família ao centro de referência
   • Confirmar com Magdala, antes da saída, que ela entendeu as orientações sobre as vacinas de Benedito e sobre o recém-nascido da irmã

Na suspeita de erro inato, a reavaliação tem dois relógios. O da criança doente — oxigênio, peso, hidratação, a lesão da vacina — é o de qualquer internação e se mede em horas. O da suspeita se mede em decisões cumpridas: o número absoluto escrito em toda evolução, as restrições que continuam em pé a cada prescrição e o tempo até o especialista. Os parâmetros abaixo são os do lactente com suspeita de imunodeficiência combinada grave; o parágrafo seguinte diz o que muda na criança maior e na criança de creche.

Na criança maior encaminhada pela porta do anticorpo, do fagócito ou do complemento, sem infecção grave em curso, o que se reavalia é o caminho: a data da consulta no centro de referência, que não deve ser a do fim da fila comum quando há infecção grave repetida; as vacinas vivas suspensas até a definição; e o diário de infecções que a família mantém até lá. Na criança de creche que saiu sem exame, o retorno confere o crescimento, a vacinação e o diário das infecções — e é nele que um sinal novo, como uma pneumonia grave ou a curva caindo, muda a conduta.

Neste capítulo, a conversa acontece com duas famílias muito diferentes, e o erro é trocar o tom de uma pela outra. Com a mãe do lactente com suspeita de imunodeficiência combinada grave, o trabalho é dizer que há urgência sem prometer desfecho, fechar as portas perigosas sem assustar à toa e proteger quem ainda vai nascer — sem entregar culpa nem genética antes da hora. Com a mãe da criança de creche, o trabalho é o oposto: acolher o cansaço, explicar por que exame não ajuda e trocar o «remédio para a imunidade» pela vacina em dia e por um diário de infecções. As seis primeiras falas são com Magdala; a última, com outra mãe, noutro dia.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Ambulatório de pediatria de um hospital universitário, quinta-feira, 14h. Armindo Soares tem 16 meses e 10,2 kg e chega encaminhado pela unidade básica com a frase «pneumonias de repetição — investigar». Nasceu a termo, mamou no peito até os 6 meses e cresceu no canal até os 8. Desde então: otite média com supuração aos 8 e aos 11 meses; pneumonia do lobo inferior direito aos 10 meses, com cinco dias de internação e hemocultura positiva para pneumococo; pneumonia do lobo inferior esquerdo aos 14 meses, nova internação; e, há três semanas, a terceira pneumonia, agora no lobo médio, tratada em casa. Entre uma e outra, diarreia intermitente e um exame de fezes com Giardia, tratado duas vezes. A curva de peso caiu uma linha de escore z desde os 10 meses. Não frequenta creche. As vacinas estão em dia e sem reação: BCG ao nascer, febre amarela aos 9 meses, tríplice viral, meningocócica C e reforço da pneumocócica 10-valente aos 12 meses; o teste do pezinho da rede pública foi normal. A mãe, Emídia, conta que o irmão dela «teve bronquite a vida inteira e morreu com 19 anos, de pneumonia». Ao exame, Armindo está bem, sem esforço respiratório; na orofaringe não se veem amígdalas, nenhum linfonodo se palpa em cadeia alguma, e não há fígado nem baço aumentados. O hemograma da semana passada tem leucócitos de 9.800/mm³, linfócitos 42% e neutrófilos 50%.

1. o que chama a atenção antes de qualquer exame

   Quatro coisas, e nenhuma é o número de pneumonias. A primeira é a idade de início: um bebê saudável até os 8 meses que passa a adoecer quando a IgG da mãe acaba. A segunda é o germe e o lugar: pneumococo no sangue, pneumonias em três lobos diferentes, otite que supura — bactéria encapsulada, causa sistêmica, não local. A terceira é a ausência: nenhuma amígdala e nenhum linfonodo numa criança que acabou de ter três pneumonias, quando o esperado seria tecido linfoide aumentado. A quarta é a família: um tio materno com infecção respiratória a vida inteira e morte aos 19 anos, na linhagem da mãe de um menino. Pela lista de 2024, há pelo menos quatro sinais — infecções aumentadas com germe grave, diarreia com giárdia de repetição, déficit do crescimento e história familiar. Não há creche para explicar nada.

2. o que o hemograma responde, e o que não responde

   Faça as contas: 42% de 9.800 são 4.116 linfócitos/mm³, e 50% são 4.900 neutrófilos/mm³. Os dois estão dentro da referência para a idade — o limite inferior de linfócitos entre 12 e 24 meses fica em torno de 2.350. Isso tira da frente a porta da célula T como explicação principal e a neutropenia como causa, mas não afasta nada na porta do anticorpo: na agamaglobulinemia, o linfócito T está preservado e o total do hemograma costuma ser normal. O hemograma normal, aqui, é esperado — e não tranquiliza.

3. a primeira leva que decide a porta

   O pedido é curto e tem a idade escrita: IgG, IgA e IgM, com albumina, e os títulos de anticorpo contra vacinas que Armindo já recebeu — anti-HBs e antitetânico depois do esquema primário, sarampo e rubéola depois da tríplice viral. As sorologias maternas para HIV do pré-natal e do parto estão na caderneta, não reagentes. Os resultados chegam em uma semana: IgG de 60 mg/dL, IgA abaixo de 7 mg/dL, IgM de 12 mg/dL, albumina de 4,1 g/dL; anti-HBs e antitetânico não reagentes, apesar do esquema completo.

4. a leitura dos números

   Pela referência brasileira, o percentil 3 da IgG entre 12 e 18 meses é 520 mg/dL: 60 são 11,5% desse corte, e aos 16 meses não há IgG materna para confundir. A IgM de 12 também está bem abaixo do percentil 3, que é 47. A albumina normal afasta perda de proteína, Armindo não usa medicamento que baixe imunoglobulina e o HIV materno foi afastado. Os títulos vacinais ausentes mostram que ele não faz anticorpo quando é pedido. A hipogamaglobulinemia transitória não cabe — ela não dá infecção grave, poupa a resposta vacinal e só raramente baixa a IgM —, e a síndrome de hiper-IgM também não, porque a IgM está baixa. É a porta do anticorpo, com o desenho da agamaglobulinemia. A imunofenotipagem pedida no mesmo retorno mostra linfócitos B (CD19) em 0,3% dos linfócitos, cerca de 12 células/mm³, abaixo do limite de 1% a 2% que o livro da regional fluminense descreve nas agamaglobulinemias. A confirmação do gene é do centro de referência.

5. o que muda hoje nas vacinas

   Armindo já recebeu BCG, febre amarela e tríplice viral sem intercorrência, e nada disso se desfaz. O que vem pela frente muda. A tetraviral dos 15 meses, que contém varicela, fica suspensa: ele vai entrar em reposição de imunoglobulina, e o Manual dos CRIE exige 8 meses entre a imunoglobulina de reposição e a vacina viral atenuada injetável, intervalo que a reposição não permite — esta apostila adota nenhuma vacina viral viva durante a reposição (bloco de divergências). A poliomielite do calendário de 2026 é só a inativada, o que importa num defeito com suscetibilidade a enterovírus. As vacinas não vivas da rede de imunobiológicos especiais entram com a orientação do centro: meningocócica ACWY, influenza e a pneumocócica 20-valente, que, com a 10-valente completa entre 1 e 4 anos, esta apostila faz em duas doses com 8 semanas de intervalo, pelo item 5.1.2 da nota técnica de 2026.

6. o encaminhamento, e o que não é deste capítulo

   Três pneumonias com bacteremia em seis meses, títulos vacinais ausentes e três imunoglobulinas no chão não esperam a fila comum: o contato com o centro de referência é feito no mesmo dia, com os números. A reposição de imunoglobulina — indicação, dose e intervalo pelo protocolo federal — está explicada em A terceira pneumonia (Imunodeficiências primárias e secundárias), na apostila de Imunologia, e é o especialista quem a inicia. A próxima pneumonia de Armindo continua sendo tratada pelo capítulo Pneumonia na criança, na apostila de Pneumologia Pediátrica, com a diferença de que agora o prontuário diz, na primeira linha, que ele é um menino sem anticorpo: febre nele não se observa em casa por três dias.

7. a família

   A história do tio de Emídia muda de sentido. Se a confirmação genética vier como forma ligada ao X, a pergunta sobre quem mais pode ter o defeito — outros meninos da linhagem materna, as próximas gestações de Emídia e de suas irmãs — é do aconselhamento genético do centro, e o interno pede esse aconselhamento em vez de responder de cabeça. O que Emídia pergunta primeiro é se ele vai poder ir à escolinha no ano que vem. A resposta detalhada é do especialista que vai acompanhá-lo; o que o interno pode dizer desde já é que o tratamento existe justamente para ele ter uma vida de criança, e que, até lá, valem a caderneta com as restrições anotadas e a regra de que febre nele é ida ao serviço de saúde no mesmo dia.

Enfermaria de pediatria de um hospital geral, sábado, 9h. Flaviano Marituba tem 9 anos e 28 kg e está no quinto dia de internação por doença meningocócica: chegou com febre, petéquias que viraram púrpura em horas e hipotensão, passou dois dias na terapia intensiva, recebeu antibiótico e expansão, e hoje come, brinca e pergunta quando vai para casa. A notificação foi feita na admissão. A avó, Engrácia, que cria o menino, conta que ele «já teve meningite com 6 anos, a das manchas também», e mostra o resumo de alta daquela vez: meningite meningocócica, com cultura do líquor positiva para Neisseria meningitidis. Na caderneta, vacinas do calendário completas — penta, poliomielite, pneumocócica 10-valente com reforço, meningocócica C aos 3 e 5 meses com reforço aos 12, tríplice e tetraviral. Não há outros episódios de infecção grave; ele cresce no canal, não tem lesões de pele fora da doença atual, nem artrite, nem alteração urinária. Os pais não são parentes; ele tem uma irmã de 4 anos, saudável. O plano da equipe é dar alta em dois dias.

1. reconheço o que é

   Esta é a segunda doença invasiva por Neisseria de um menino de 9 anos, com três anos de intervalo. Decida qual das quatro portas a história aponta, por quê, e o que nela não combina com a porta do anticorpo nem com a da célula T.

2. decido o que pedir antes da alta

   Escolha o exame, justifique por que não basta um só, e diga o que cada resultado possível aponta. Diga também o que você não pede para esse menino, e por quê.

3. decido as vacinas

   Com a caderneta dele na mão, decida o que ele deve receber na rede de imunobiológicos especiais se o exame confirmar a porta — meningocócica e pneumocócica, com o número de doses e o reforço — e se alguma vacina viva precisa ser suspensa.

4. decido o que a família leva

   Escreva o que a avó precisa saber ao sair: o que fazer diante de febre, o que muda na rotina da criança e o que se faz com a irmã de 4 anos.

5. decido de quem é cada parte

   Diga quais partes deste caso são deste capítulo e quais pertencem a outros capítulos do nível, pelo nome.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.