A terceira pneumonia

Segunda-feira, 3 de agosto, 14h20, unidade básica de saúde na periferia de uma cidade média. A técnica de enfermagem bate na porta do consultório com a ficha na mão e resume a triagem do jeito que se resume quando a agenda está cheia: febre, tosse com catarro, dor do lado direito ao respirar, saturação de 95% — mais uma pneumonia. Quem entra é Rafaela Braga, 34 anos, auxiliar administrativa de uma escola municipal, mãe de um menino de 6 anos. Senta devagar, com a mão apoiada nas costelas, e a primeira coisa que diz não é sobre a febre: é que já sabe o que você vai receitar.

O prontuário eletrônico confirma que ela sabe. Desde os 25 anos, as anotações se repetem com poucas variações: sinusite em abril, sinusite em setembro, sinusite de novo em dezembro, amoxicilina, amoxicilina com clavulanato, uma vez azitromicina porque a anterior não resolveu. Aos 31 anos, uma pneumonia no lobo inferior direito com cinco dias de internação e antibiótico na veia. Aos 33, outra, tratada em casa. No meio disso, dois exames de fezes com cistos de Giardia em dois anos, cada um tratado e anotado como episódio isolado, e uma diarreia que vai e volta. E, numa anotação de quando ela tinha 29 anos, uma contagem de plaquetas de 42 mil com manchas roxas nas pernas, tratada com corticoide pelo hematologista e nunca mais lembrada.

O exame de hoje não deixa dúvida sobre o episódio. Axilar de 38,4 °C, 22 incursões respiratórias por minuto, pressão de 112 por 70, estertores na base direita, consciência preservada, sem confusão, sem hipotensão. Rafaela pesa 58 quilos; na ficha de dois anos atrás pesava 62. A radiografia que a unidade consegue no mesmo dia, no hospital de referência, mostra a consolidação na base direita. A gravidade, o local de tratamento e o antibiótico dessa pneumonia se decidem pelo capítulo Pneumonia adquirida na comunidade (CURB-65 / gravidade), da apostila de Pneumologia, e sem nenhum sinal de gravidade Rafaela sai para tratamento em casa, com retorno marcado.

O reflexo do consultório é esse: tratar a pneumonia de hoje, como foi tratada a de ontem, e chamar a próxima pessoa. Nenhuma das condutas anteriores estava errada, e é justamente esse o problema. Cada médico que atendeu Rafaela resolveu bem um episódio, e nenhum deles olhou para a série. A série diz outra coisa: uma pessoa jovem, sem tabagismo, sem asma, sem doença pulmonar conhecida, que acumula três pneumonias em quatro anos, sinusites que não cabem nos dedos de uma mão, uma parasitose intestinal que insiste e uma plaquetopenia autoimune no meio do caminho.

A preceptora lê a tela por cima do seu ombro e faz a pergunta que não está em nenhuma ficha de triagem: quantas infecções uma pessoa de 34 anos tem direito a ter antes que alguém pergunte pela defesa dela? A resposta honesta é que a pergunta deveria ter aparecido na segunda pneumonia. Ela aparece hoje, e isso muda o que se faz nesta tarde, não daqui a um mês.

Muda, primeiro, porque uma parte da investigação só presta se for colhida antes de qualquer imunoglobulina entrar na veia de Rafaela. O anticorpo que se mede depois da primeira infusão é, em boa parte, do doador, e a pergunta que o diagnóstico precisa responder — o corpo dela produz anticorpo quando é vacinado? — fica sem resposta possível. Muda, segundo, porque há outra explicação para uma pessoa que se infecta demais, e ela precisa ser procurada antes de se falar em doença congênita: o vírus da imunodeficiência humana, um remédio, uma perda de proteína pelo rim ou pelo intestino, um câncer do sangue.

Muda, terceiro, por causa de uma coisa que acontece do outro lado do corredor. Rafaela não tem registro da vacina contra febre amarela, e a sala de vacina tem instrução de não perder oportunidade. Se ela tiver um defeito grave de anticorpo, uma vacina de vírus vivo dada hoje não é oportunidade: é, no melhor caso, desperdício, e no pior, risco. Enquanto isso, o filho dela, que convive com ela na mesma casa, é exatamente quem deveria estar com o cartão em dia.

E muda porque o tempo não é neutro. Infecção pulmonar de repetição num pulmão sem defesa deixa cicatriz: brônquio dilatado que passa a guardar secreção e a se infectar sozinho. A perda de peso, a diarreia e a plaquetopenia antiga não são enfeites do caso; podem ser a outra metade da mesma doença, a que não se manifesta como infecção e que faz perder até um quarto desses diagnósticos quando o médico só conta pneumonias.

Até o fim desta tarde você precisa tomar três decisões e escrevê-las no prontuário: se Rafaela entra na investigação de imunodeficiência, quais exames saem hoje e em que ordem, e o que a sala de vacina faz e deixa de fazer com ela e com o filho até o diagnóstico. Nas semanas seguintes vêm as outras: separar o que é primário do que é secundário, levar o caso ao imunologista com a documentação que o protocolo federal exige, e acompanhar a primeira infusão de uma reposição que, se o diagnóstico se confirmar, vai durar a vida inteira.

Imunodeficiência primária foi ensinada por décadas como coisa de pediatra e de doença raríssima, e os dois números que o aluno encontra nos documentos brasileiros mostram por quê. O protocolo federal de 2007 estima as imunodeficiências primárias em 1 a cada 10.000 nascidos vivos, excluída a deficiência de IgA sem sintomas. O material da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia de 2024 estima os erros inatos da imunidade — o nome que substituiu imunodeficiência primária — em cerca de 1 a cada 1.200 pessoas. A distância entre os dois é de 8,3 vezes, e ela não é erro de nenhum dos dois: é o tamanho do que se aprendeu no meio.

Quando a lista de sinais de alerta foi criada, em 1993, conheciam-se menos de 50 defeitos imunológicos primários, e a especialidade era exercida quase só por pediatras. A classificação internacional de 2022 citada pela associação reúne 485 doenças. O nome mudou junto porque boa parte delas não se manifesta só por falta de defesa, mas por defesa desregulada: autoimunidade, inflamação sem infecção, alergia grave, linfoproliferação, câncer. E muitas aparecem no adulto, às vezes no idoso — o documento de 2024 escreve isso com todas as letras para que o clínico, e não só o pediatra, passe a procurar.

Traduza para o território de uma equipe de saúde da família. Numa população cadastrada de 3.500 pessoas, a proporção de 1 para 1.200 dá cerca de três pessoas com algum erro inato da imunidade. Quase nenhuma delas sabe. A maioria vai aparecer na unidade do jeito que Rafaela apareceu: como uma pessoa que tem sinusite demais, pneumonia demais, diarreia que não passa, e que foi bem atendida episódio por episódio.

Nem todos os defeitos pesam igual. O protocolo de 2007 distribui as imunodeficiências primárias assim: defeitos de anticorpos em 40% dos casos, deficiências combinadas de células T e B em 20%, defeitos de fagócitos em 18%, defeitos da imunidade celular isolada em 10% e deficiências do complemento em 2%. O documento da associação confirma a ordem para o mundo: os defeitos mais comuns são os que afetam a produção de anticorpos. Para o internato, isso tem uma consequência prática — o erro inato que você vai encontrar num adulto é, com grande probabilidade, um defeito de anticorpo.

Dentro desse grupo, duas entidades respondem pela maior parte do que chega ao clínico. A primeira é a deficiência seletiva de IgA, o erro inato mais prevalente, estimada pelo protocolo em 1 a cada 320 a 800 nascidos vivos. Na mesma equipe de 3.500 pessoas, seriam de 4 a 11 portadores. Metade ou mais passa a vida sem sintoma, e muitos vão descobrir a deficiência por acaso, num exame pedido por outro motivo — quase sempre na investigação de doença celíaca, quando a sorologia baseada em IgA vem negativa e alguém tem a boa ideia de dosar a IgA total.

A segunda é a imunodeficiência comum variável (IDCV), bem mais rara — 1 a cada 50.000 nascidos vivos pela mesma estimativa —, mas é a que adoece de verdade o adulto jovem. O protocolo situa a apresentação mais comum na segunda ou na terceira década de vida, depois de anos de infecções respiratórias tratadas uma a uma. A agamaglobulinemia ligada ao X, terceira entidade do grupo, é doença de meninos, com infecções que começam nos dois primeiros anos de vida. Juntas, as três somam de 70% a 90% dos defeitos de anticorpos.

A imunodeficiência secundária é outra ordem de grandeza. Segundo o manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais, ela é a mais frequente, e basta olhar a lista de condições que a nota técnica de 2026 atende na rede de imunobiológicos especiais para entender o tamanho: pessoas vivendo com HIV, pacientes oncológicos em tratamento, transplantados, quem usa imunossupressor, quem não tem baço, quem tem doença renal crônica, hepatopatia crônica ou diabetes. Na enfermaria de clínica médica, esse paciente não é exceção; é a rotina de todo dia, e muitas vezes ninguém escreveu no prontuário que ele é imunodeprimido.

Há, por fim, a epidemiologia do custo, que explica por que o protocolo federal é exigente com documentação. A imunoglobulina humana é medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, e a portaria de 2024 que incluiu o frasco de 5 g na tabela do SUS atribui a cada frasco o valor de R$ 2.001,94. Uma mulher de 58 kg que recebe 25 g a cada quatro semanas — 431 mg/kg, dentro da faixa do protocolo — usa 13 ciclos e 65 frascos por ano, cerca de R$ 130 mil pelo valor de tabela, por toda a vida. É um tratamento que funciona e que o SUS fornece; por isso mesmo, a porta de entrada é o diagnóstico bem feito, e não a IgG baixa isolada num exame.

Para o clínico, o sistema imune funciona como uma muralha com quatro portas, e cada porta tem o seu vigia e deixa passar os seus invasores quando falha. A primeira é o anticorpo, produzido pelo linfócito B e pelo plasmócito. A segunda é o linfócito T, que comanda a resposta e mata a célula infectada. A terceira é o fagócito — neutrófilo e macrófago —, que engole e destrói. A quarta é o complemento, a cascata de proteínas do plasma que perfura bactérias e as marca para serem engolidas. O baço funciona como um filtro atrás das quatro, retirando do sangue as bactérias já marcadas. A utilidade dessa imagem é diagnóstica: o germe que insiste diz qual porta está aberta, e a porta aberta diz que exame pedir. É por isso que as tabelas de infecção sentinela que a comissão de imunodeficiências da associação reproduz são organizadas pelo agente, e não pela doença.

A porta do anticorpo guarda sobretudo contra bactérias encapsuladas. O pneumococo e o Haemophilus têm uma cápsula de polissacarídeo que os esconde do fagócito; só depois de recobertos por IgG, com ajuda do complemento, eles são reconhecidos e engolidos. Sem anticorpo, a cápsula vence, e o resultado é o que o protocolo federal descreve: infecção de repetição das vias aéreas — sinusite, otite, pneumonia — por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, estafilococo e meningococo. A IgA secretada nas mucosas cumpre outra função, a de impedir que o germe se prenda ao epitélio do intestino e das vias aéreas, e é por isso que a Giardia e a diarreia crônica acompanham com tanta frequência os defeitos de anticorpo. O mesmo mecanismo explica um dado de idade: a IgG é a única imunoglobulina que atravessa a placenta, e o bebê sem anticorpo próprio fica protegido pela da mãe até por volta do sexto ou sétimo mês, quando as infecções começam.

Anticorpo não é só quantidade. Uma pessoa pode ter IgG total na faixa normal e não conseguir produzir o anticorpo específico contra um germe novo, e outra pode ter IgG baixa por perda e fabricar bem o que precisa. Por isso o protocolo exige, para qualquer diagnóstico de defeito de anticorpo, uma prova de síntese ativa: medir se o corpo responde a um estímulo conhecido — uma vacina tomada, os anticorpos naturais contra os grupos sanguíneos A e B, a resposta ao polissacarídeo do pneumococo. Na IDCV, o defeito costuma estar no amadurecimento: há linfócitos B no sangue, mas eles não completam a troca de classe nem viram plasmócitos produtores, e o que o especialista mede na citometria é justamente a falta de linfócitos B de memória com troca de classe.

O mesmo defeito que impede o linfócito de amadurecer impede o sistema de se regular, e isso faz da IDCV uma doença de duas metades. A primeira é a infecção. A segunda é a desregulação: citopenias autoimunes — plaquetopenia e anemia hemolítica são as mais lembradas —, vitiligo, uveíte, artrite, hiperplasia nodular linfoide no intestino, fígado com hiperplasia nodular regenerativa, gânglios e baço aumentados, granulomas em vários órgãos e uma doença pulmonar intersticial linfocítica e granulomatosa que responde por parte importante da morbidade. O protocolo de 2007 acrescenta o risco aumentado de neoplasias. É essa segunda metade que a lista de sinais de alerta de 2024 passou a nomear, e é ela que explica a plaquetopenia de Rafaela aos 29 anos.

A porta do linfócito T guarda contra o que vive dentro das células: vírus como o citomegalovírus, fungos como Candida e Pneumocystis, micobactérias, protozoários como Toxoplasma e Cryptosporidium. O linfócito T também ajuda o B a produzir anticorpo, e por isso quem tem essa porta fechada costuma perder as duas defesas — é o território das deficiências combinadas, que em geral se revelam nos primeiros meses de vida. No adulto, quem fecha essa porta quase sempre vem de fora: o vírus da imunodeficiência humana, cujo manejo é do capítulo Infecção pelo HIV/AIDS e infecções oportunistas, da apostila de Infectologia, e os fármacos que suprimem o linfócito, a começar pelo corticoide em dose alta. É também a porta que proíbe vacina de vírus vivo: sem linfócito T, o vírus atenuado da vacina pode se multiplicar sem freio, e o manual dos centros de referência contraindica vacina viva nas deficiências da imunidade celular.

A porta do fagócito guarda contra bactérias que formam pus e contra fungos filamentosos: Staphylococcus aureus, Gram-negativos, Pseudomonas, Aspergillus. O defeito se anuncia por abscessos profundos e de repetição, na pele e em órgãos internos, e por infecção que não forma o pus esperado. Os defeitos congênitos dessa porta, como a doença granulomatosa crônica, são raros. A versão adquirida é comum e grave: a neutropenia da quimioterapia, cujo reconhecimento e tratamento na febre são do capítulo Síndrome da veia cava superior e neutropenia febril, da apostila de Oncologia. O manual dos centros de referência afasta dessa porta a vacina bacteriana viva, a BCG.

A porta do complemento e o filtro do baço guardam contra os mesmos inimigos por caminhos diferentes. Os componentes finais do complemento perfuram a Neisseria, e sua falta se anuncia por doença meningocócica, às vezes de repetição. Os componentes iniciais e o baço trabalham com o anticorpo contra as bactérias encapsuladas circulantes. Por isso o paciente sem baço, o paciente com defeito de complemento e o paciente sem anticorpo compartilham o mesmo risco de sepse por pneumococo, meningococo e Haemophilus, e compartilham as mesmas vacinas. O angioedema hereditário, que é defeito de um regulador do complemento e não de defesa, é assunto do capítulo Urticária e angioedema, desta apostila.

A imunodeficiência secundária fecha as mesmas portas por fora. O corticoide em dose alta e prolongada deprime o linfócito T e o fagócito; o rituximabe elimina o linfócito B e pode deixar a IgG baixa por meses; o anti-TNF desmonta o granuloma que mantinha a tuberculose latente sob controle; a quimioterapia derruba o neutrófilo; a síndrome nefrótica e a enteropatia perdedora de proteínas deixam a IgG escapar junto com a albumina; a leucemia linfocítica crônica, o mieloma e os linfomas ocupam o lugar do linfócito que produziria anticorpo útil. A reposição de imunoglobulina, quando indicada, devolve uma única dessas defesas: é IgG de milhares de doadores, que vai sendo consumida ao longo de semanas — daí as infusões a cada três ou quatro semanas e a IgG de vale medida antes da seguinte. Ela quase não contém IgA nem IgM, de modo que não reconstrói a defesa das mucosas; e algumas pessoas sem IgA reconhecem como estranha a IgA do plasma do doador, que é por onde entra a reação anafilática transfusional da deficiência de IgA.

A imunodeficiência chega ao interno de três jeitos, e cada um pede um olhar diferente. O primeiro é a pessoa que se infecta demais — a Rafaela da unidade básica, com a série de sinusites e pneumonias no prontuário. O segundo é o achado de laboratório sem história: uma IgA indetectável na investigação de doença celíaca, uma fração gama baixa numa eletroforese pedida por outro motivo. O terceiro é o paciente internado cuja defesa foi reduzida pelo tratamento — corticoide há meses, rituximabe no ano passado, quimioterapia em curso, baço retirado depois de um acidente — e que ninguém chamou de imunodeprimido na folha de admissão.

Este capítulo assume o reconhecimento do adulto com suspeita de erro inato da imunidade, a imunodeficiência comum variável e a deficiência de IgA — do exame inicial à reposição de imunoglobulina pelo protocolo federal —, o mapa das imunodeficiências secundárias e a parte da prevenção que depende do tipo de defeito. Cede o que tem dono no nível: a infecção pelo HIV ao capítulo Infecção pelo HIV/AIDS e infecções oportunistas; a febre do paciente em quimioterapia a Síndrome da veia cava superior e neutropenia febril; a infecção latente por tuberculose a Tuberculose: diagnóstico, esquema RIPE e tratamento da ILTB; a reativação da hepatite B a Hepatite B: sorologia, profilaxia e tratamento; as regras de vacinação do adulto imunossuprimido a Vacinação do adolescente, do adulto, do idoso e da gestante: atualização do cartão, falsas contraindicações e oportunidade perdida; a hipogamaglobulinemia do rituximabe na vasculite a Vasculites sistêmicas; a escolha do hemocomponente a Terapia transfusional e reações transfusionais; e o angioedema hereditário a Urticária e angioedema. A criança com suspeita de erro inato é de Imunodeficiências primárias: sinais de alerta e investigação inicial, na apostila de Imunologia Pediátrica: os sinais de alerta de 2024 valem para todas as idades, e o reconhecimento que se descreve aqui é o do adulto.

As seis seções seguem a ordem das perguntas: o padrão que pede investigação, as duas imunodeficiências primárias do adulto, a hipogamaglobulinemia que é secundária, o imunodeprimido pelo tratamento e as imunodeficiências que não parecem imunodeficiência.

A investigação de imunodeficiência começa no consultório da atenção primária — é o que o protocolo federal escreve, ao dizer que a avaliação deve iniciar nos laboratórios dos serviços de saúde primários e seguir para o centro de referência conforme os resultados. O interno não faz citometria nem sequenciamento genético. Faz algo que decide mais: transforma uma coleção de episódios em uma série documentada, pede a primeira leva de exames na ordem certa e antes da primeira infusão, procura as causas secundárias e manda ao especialista um caso que ele consiga ler.

As seções respondem, na ordem, ao que se faz na mesa da unidade básica, ao que se pede no mesmo dia, a como ler o que volta, ao que se procura antes de chamar a doença de primária, ao que o centro de referência faz e ao que se avalia nos órgãos que a doença já atingiu.

Objetivo no internato: compreender a apresentação, justificar as hipóteses e propor cuidado e reavaliação sob supervisão. Confirme a série de infecções, sítios, agentes, gravidade e resposta, procurando também causas locais, medicamentos, perda proteica, HIV e doença hematológica. Autoimunidade e história familiar podem ser pistas de erro inato no adulto. Cada decisão central deste capítulo tem uma régua brasileira, e elas têm idades muito diferentes. A suspeita segue os dez sinais de alerta da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia de 2024; o protocolo federal descreve a clínica, mas não traz lista de sinais de alerta. O diagnóstico de defeito de anticorpo e a reposição de imunoglobulina no SUS seguem o protocolo clínico da Portaria SAS/MS nº 495, de 2007, que nunca teve segunda edição e continua citado como vigente pela portaria de 2024 que incluiu o frasco de 5 g no Componente Especializado. Para dar nome à imunodeficiência comum variável, esta apostila adota os critérios da sociedade europeia reproduzidos pela comissão da associação em 2023, mais novos e mais restritos que a definição do protocolo. O grau de imunodepressão segue o Quadro 2 do manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais de 2023; as vacinas por tipo de defeito, a Tabela 9 do mesmo manual e as contraindicações da instrução do calendário nacional de 2026; a vacina pneumocócica da rede de imunobiológicos especiais, a Nota Técnica nº 52, de maio de 2026; e o hemocomponente do deficiente de IgA, o guia federal de hemocomponentes de 2015.

1. 1Infecções frequentes para a idade, prolongadas, graves, por germe incomum ou que não respondem ao tratamento habitual — ou autoimunidade, linfoproliferação, diarreia crônica ou câncer precoce junto delas? Monte a série com datas, sítios, germes, antibióticos venosos e internações e percorra os dez sinais de alerta de 2024.
2. 2Há causa local que explique as infecções — rinite mal controlada, desvio de septo, pneumonia sempre no mesmo lobo, tabagismo, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica? Trate a causa local; se não houver, siga.
3. 3No mesmo dia e antes de qualquer imunoglobulina: hemograma, IgG, IgA e IgM séricas, albumina, teste rápido para HIV, exame de urina e uma prova de síntese ativa — anticorpo contra vacina documentada na caderneta ou iso-hemaglutininas, se o paciente não for do grupo AB. Parasitológico de fezes se houver diarreia.
4. 4HIV reagente: capítulo Infecção pelo HIV/AIDS e infecções oportunistas. Albumina baixa com proteinúria ou diarreia: perda de proteína. Linfocitose, pico monoclonal, linfonodo ou baço aumentados: neoplasia linfoide. Fármaco da lista de causas secundárias: hipogamaglobulinemia secundária, discutida com quem prescreveu.
5. 5IgA abaixo de 7 mg/dL com IgG e IgM normais, a partir de quatro anos, sugere deficiência seletiva de IgA: confirmar persistência e excluir causas secundárias. Acompanhar sintomas; infecções recorrentes justificam investigação funcional e referência. IgA isolada não indica reposição de IgG. Antecedente transfusional e avaliação hemoterápica orientam os componentes especiais.
6. 6IgG e IgA baixas, com ou sem IgM baixa, albumina normal e falha de produção de anticorpo: suspeita de imunodeficiência comum variável. Segunda dosagem de imunoglobulinas no retorno e encaminhamento ao centro de referência com a série de infecções, os exames com data e a caderneta.
7. 7Imunoglobulinas normais com o padrão de infecções: encaminhe da mesma forma, para a pesquisa de subclasses e de resposta a polissacarídeos. Laudo normal não encerra a investigação.
8. 8Enquanto o diagnóstico não fecha: cada infecção tratada cedo, em dose plena, sem amplo espectro desnecessário; nenhuma vacina viva; vacinas não vivas em dia; conviventes com tríplice viral, varicela e influenza atualizadas e poliomielite, se indicada, só inativada.
9. 9Defeito de anticorpo confirmado, com infecções comprovadas e sem critério de exclusão do protocolo: laudo para imunoglobulina humana no Componente Especializado, com CID da lista do protocolo. Dose inicial de 300 a 400 mg/kg a cada 3 semanas ou de 400 a 500 mg/kg a cada 4 semanas; máxima de 600 mg/kg a cada 3 semanas ou de 800 mg/kg a cada 4 semanas.
10. 10Antes da infusão, avaliar estado clínico, infecção, hidratação, função renal e riscos do produto. Infecção ativa não impõe adiamento automático: decidir com a equipe conforme estabilidade. Monitorar a infusão e colher IgG de vale nos momentos planejados, buscando controle de infecções e proteção pulmonar, com alvo individual.
11. 11Imunodeprimido pelo tratamento: classifique pelo Quadro 2 do manual — alto grau com corticoide a partir de 20 mg/dia de prednisona por 14 dias ou mais, drogas modificadoras da resposta imune, quimioterapia — e remeta vacina, tuberculose latente, hepatite B e profilaxias aos capítulos donos. Sob rituximabe, IgG antes e de novo em quatro a seis meses.
12. 12Imunodeficiência primária, imunodepressão terapêutica, asplenia, doença renal ou hepática crônica, diabetes e as demais condições da nota técnica: indicação da rede de imunobiológicos especiais, escrita com a condição clínica. Pneumocócica: VPC20 em dose única a partir dos 5 anos, com as regras de transição para quem já recebeu VPC13 ou VPP23.

As exclusões do protocolo de acesso de 2007 não devem virar contraindicações clínicas universais. Infecção ativa, doença renal ou neoplasia exigem avaliação individual da indicação, do produto, da velocidade e do momento da infusão. Uma pessoa já em reposição não perde automaticamente sua necessidade de IgG ao adoecer; tratar a intercorrência e discutir o plano com o centro responsável.

Separar segurança da vacina pela imunodeficiência e interferência de anticorpos passivos. Imunoglobulina pode reduzir resposta a tríplice viral e varicela por intervalo dependente da dose; não se suspende reposição necessária apenas para vacinar. Febre amarela é exceção à regra de interferência por imunoglobulina descrita pelo CDC, mas a doença imune de base pode contraindicar a vacina. Definir o plano com imunologia/CRIE, sem generalizar oito meses para toda vacina atenuada.

Esquema pneumocócico superado. O manual dos centros de referência de 2023 indica ao adulto com asplenia ou imunodeficiência a conjugada 13-valente, a polissacarídica 23-valente oito semanas depois e uma revacinação com a 23-valente em cinco anos. A Nota Técnica nº 52/2026, assinada em 20 de maio de 2026 e citada como régua pela instrução do calendário nacional de julho de 2026, substitui esse esquema, nas indicações da rede de imunobiológicos especiais, por dose única de VPC20 a partir dos 5 anos. A conta, num adulto sem vacinação prévia acompanhado por cinco anos: três doses pelo manual, uma pela nota. A nota manda iniciar a VPC20 só depois de esgotados os estoques de VPC13 e VPP23 e considera vacinado quem já recebeu duas doses de VPP23; quem recebeu VPC20 não recebe mais a VPP23.

Lista de CID do protocolo e do procedimento. O protocolo de 2007 e a portaria de 2024 que incluiu o frasco de 5 g abrem a imunoglobulina para três das cinco subcategorias da imunodeficiência comum variável — D83.0, D83.2 e D83.8 — e deixam fora a D83.1 e a não especificada, D83.9. Um laudo emitido com D83.9 não corresponde à lista do procedimento. A classificação da subcategoria cabe ao especialista; o que o interno precisa saber, ao ajudar a montar o processo, é que a CID não especificada não serve.

O cuidado começa pela gravidade da infecção atual e pela história acumulada. Algumas imunodeficiências são investigadas ambulatorialmente; infecção grave ou hipogamaglobulinemia profunda com repercussão exige avaliação rápida, sem esperar semanas por um roteiro completo. Procurar causas secundárias, colher amostras úteis antes da reposição quando isso não atrasa tratamento necessário e organizar referência e prevenção de novas infecções.

Os marcos seguem Rafaela da tarde da terceira pneumonia, na unidade básica, até o terceiro mês de reposição de imunoglobulina. A pneumonia de hoje é tratada pelo capítulo que é dono dela; o que se descreve aqui é o que acontece ao lado dela.

1. Segunda-feira, 3 de agosto, 14h40: a pneumonia de hoje e a pergunta que faltou

   Você trata a pneumonia do jeito que o capítulo de pneumonia manda, e ela vai para casa, sem sinal de gravidade. Mas, antes de imprimir a receita, você vira a tela para Rafaela e lê com ela a série: nove anos de sinusites, três pneumonias em quatro anos, uma com internação e antibiótico na veia, duas giardíases, a diarreia, os quatro quilos a menos, a plaquetopenia dos 29 anos. Pergunta pela família, e ela não sabe responder; promete trazer a mãe no retorno. Pergunta por remédios de uso contínuo, e não há nenhum. Então explica o que a série sugere: que a defesa dela pode estar falhando numa parte específica, e que isso se investiga com exames de sangue simples, que saem hoje, antes de qualquer tratamento que atrapalhe a leitura.

   Prescrição

   • Tratar a pneumonia adquirida na comunidade pelo capítulo Pneumonia adquirida na comunidade (CURB-65 / gravidade), com o retorno que ele define
   • Registrar a série de infecções com datas: sinusites desde os 25 anos; pneumonias aos 31 (internação, antibiótico venoso), aos 33 e aos 34; giardíase duas vezes em dois anos; diarreia intermitente; perda de 4 kg em dois anos; plaquetopenia de 42 mil aos 29 anos
   • Registrar a hipótese: infecções de repetição com sinais de alerta para erro inato da imunidade (ASBAI, 2024); investigação iniciada nesta data

2. 14h55: a primeira leva sai hoje, antes de qualquer imunoglobulina

   A caderneta de Rafaela está na bolsa, e é ela que decide quais anticorpos medir. Há três doses de vacina de hepatite B aos 20 anos, duas doses de tríplice viral na infância e um reforço de dupla adulto há quatro anos. O tipo sanguíneo, anotado no pré-natal, é O positivo — as iso-hemaglutininas anti-A e anti-B servem de prova. Você pede o teste rápido para HIV com o aconselhamento de rotina, sem pedir desculpas pela pergunta, e ele sai não reagente em vinte minutos. Pede também a eletroforese de proteínas, porque a lista de causas secundárias inclui neoplasias linfoides, e a função renal e hepática, que o protocolo de reposição vai exigir de qualquer forma.

   Prescrição

   • Hemograma completo com contagem diferencial
   • IgG, IgA e IgM séricas
   • Albumina sérica, ureia, creatinina, TGO, TGP e tempo de protrombina
   • Teste rápido para HIV (não reagente no dia); sorologias para hepatites B e C
   • Exame de urina (EQU) e parasitológico de fezes
   • Rever caderneta e colher anticorpos basais pertinentes antes da imunoglobulina, se possível. A avaliação de resposta específica, incluindo eventual desafio vacinal e amostras antes/depois, deve ser planejada com imunologia; títulos isolados anos após vacinação não equivalem automaticamente a falha de produção.
   • Eletroforese de proteínas séricas

3. 15h10: o que a sala de vacina deixa de fazer hoje

   Na suspeita de deficiência humoral importante, discutir vacinas vivas com imunologia e a rede de imunobiológicos especiais antes de administrar. Distinguir contraindicação pela doença de interferência dos anticorpos da reposição: os intervalos após imunoglobulina afetam especialmente tríplice viral e varicela; não se aplicam indiscriminadamente a toda vacina viva, e febre amarela exige avaliação própria da imunodeficiência e do risco de exposição. Atualizar a vacinação dos contatos conforme calendário e orientações específicas, sem expor a paciente a um produto contraindicado para seu grau de deficiência.

   Prescrição

   • Não aplicar vacina de febre amarela nem outra vacina de agente vivo em Rafaela até a conclusão da investigação
   • Registrar na caderneta e no prontuário: investigação de imunodeficiência em curso, vacina viva suspensa
   • Conferir e atualizar o calendário do filho e das demais pessoas da casa, com atenção a tríplice viral, varicela e influenza; poliomielite, se indicada, só com vacina inativada

4. Quinta-feira, 13 de agosto, 8h30: os resultados e a causa secundária que não aparece

   IgG de 186 mg/dL, IgA muito baixa e IgM reduzida, com infecções recorrentes, giardíase e citopenia autoimune, sustentam forte suspeita de deficiência de anticorpos. Albumina normal e urina sem proteína tornam perda importante menos provável; HIV, medicamentos e neoplasias continuam sendo avaliados pelo contexto. Títulos baixos contra vacinas antigas e ausência de iso-hemaglutininas são pistas, mas anti-HBs abaixo de 10 muitos anos após vacinação não prova ausência de resposta inicial: anticorpos podem declinar apesar da memória. A imunologista interpreta o conjunto e decide se testes de resposta vacinal acrescentam informação ou apenas atrasariam reposição necessária. Tratar giardíase e articular referência rápida, sem aguardar nova pneumonia.

   Prescrição

   • Tratar a giardíase pelo capítulo Esquistossomose e geo-helmintíases (parasitoses intestinais no adulto)
   • Colher a segunda dosagem de IgG, IgA e IgM
   • Registrar: hipogamaglobulinemia com falha de produção de anticorpos, sem causa secundária identificada — suspeita de imunodeficiência comum variável; história familiar de infecções de repetição em tio materno

5. 9h: a carta que o especialista consegue ler e o que a unidade faz enquanto espera

   A prioridade é comunicada diretamente à referência: imunoglobulinas profundamente baixas, infecções recorrentes, diarreia e citopenia prévia. A carta reúne os dados essenciais, sem aguardar todos os testes para encaminhar. A unidade acompanha a recuperação, trata prontamente novas infecções e avalia gravidade a cada contato. Em apresentação tão expressiva, confirmar amostras e caracterizar o defeito deve ocorrer com rapidez; não se usa prova vacinal ou exigência documental como condição para adiar reposição clinicamente necessária.

   Prescrição

   • Encaminhar ao centro de referência em imunologia, com prioridade justificada na regulação
   • Anexar à carta: série de infecções com datas, sítios, antibióticos e internação; exames com data e valores de referência; prova de síntese ativa com as vacinas da caderneta; hemograma, albumina, função renal e hepática; HIV não reagente; eletroforese; plaquetopenia de 2021 com o laudo do hematologista; história familiar; pergunta explícita — há imunodeficiência comum variável e há indicação de reposição?
   • Orientação por escrito à paciente: procurar a unidade no mesmo dia se houver febre, tosse com catarro, dor de ouvido ou de face; não usar antibiótico guardado em casa
   • Contatar o serviço de referência em curto intervalo pela IgG profundamente reduzida e infecções recorrentes; acompanhar acesso e resposta clínica. Não deixar retorno único em 30 dias nem aceitar semanas de espera sem plano de proteção e reavaliação.

6. Segunda-feira, 21 de setembro: o centro de referência confirma e pede a reposição

   A segunda dosagem confirma IgG de 172 mg/dL, IgA muito baixa e IgM reduzida. A citometria mostra linfócitos B presentes, com memória de classe trocada muito reduzida, sem defeito T relevante identificado. O conjunto clínico, exclusão de causas secundárias e caracterização imunológica permite ao centro confirmar imunodeficiência comum variável; não é o anti-HBs tardio isolado que fecha o diagnóstico. Bronquiectasias reforçam a necessidade de tratamento e seguimento pulmonar. A cronologia administrativa apresentada é ilustrativa: em hipogamaglobulinemia profunda com dano de órgão, buscar início oportuno da reposição, sem esperar deliberadamente até outubro.

   Prescrição

   • Laudo de solicitação de imunoglobulina humana ao Componente Especializado, com CID D83.0, imunoglobulinas das duas dosagens, prova de síntese ativa, laudos das infecções, hemograma e função renal e hepática; termo de consentimento assinado
   • Fisioterapia respiratória com técnicas de higiene brônquica; cultura de escarro nas exacerbações
   • Pela rede de imunobiológicos especiais, com a condição clínica escrita: VPC20 em dose única (NT 52/2026); meningocócica ACWY, Haemophilus influenzae tipo b e hepatite A se suscetível (Tabela 9 do manual dos centros de referência); HPV em 3 doses; influenza na campanha
   • Nenhuma vacina de agente vivo; registro na caderneta

7. Segunda-feira, 19 de outubro, 8h: a primeira infusão, no hospital-dia

   Você está no rodízio do hospital-dia e recebe Rafaela com a imunoglobulina já dispensada pela farmácia do Componente Especializado. Antes de a bolsa correr, avaliar sintomas, hidratação, função renal e riscos de reação ou trombose. Infecção em curso pede decisão clínica com a equipe, não cancelamento automático. A IgG pré-infusão é colhida nos momentos planejados para orientar a reposição. O peso é 58 kg, e a dose do laudo, 25 g a cada quatro semanas, corresponde a 431 mg/kg, dentro da faixa inicial de 400 a 500 mg/kg a cada quatro semanas. A velocidade e a diluição seguem a bula do produto dispensado, e não uma regra decorada, porque as concentrações e as velocidades mudam de um fabricante para outro. Os sinais vitais são medidos antes, durante e ao fim, e a equipe sabe o que fazer se houver reação durante a infusão.

   Prescrição

   • Imunoglobulina humana 25 g por via venosa (cinco frascos de 5 g; 431 mg/kg), a cada 4 semanas
   • Avaliar infecção ativa, hidratação, função renal, risco trombótico e reações anteriores; a equipe decide se a infusão deve ser mantida, ajustada ou temporariamente adiada. Infecção ativa não representa proibição absoluta de reposição. Colher IgG pré-infusão quando programada, sem transformar exame pendente em atraso automático.
   • Velocidade de infusão, diluição e cuidados pela bula do produto dispensado; sinais vitais antes, durante e ao término
   • Próximas infusões agendadas: 16 de novembro, 14 de dezembro e 11 de janeiro, com IgG de vale antes de cada uma
   • Entregar diário de sintomas de infecção e explicar como preenchê-lo

8. Segunda-feira, 11 de janeiro: três meses de reposição

   Houve melhora de peso, diarreia e frequência de infecções. Avaliar também função pulmonar, exacerbações, internações, antibióticos e eventos adversos da reposição. IgG de vale de 604 mg/dL deve ser interpretada com esse conjunto; ultrapassar 500, alvo de protocolo antigo, não garante proteção suficiente, especialmente com bronquiectasias. A especialista individualiza dose e intervalo e pode buscar valores maiores quando necessários para prevenir infecção e progressão pulmonar. O seguimento inclui manifestações autoimunes, linfoproliferativas e gastrointestinais.

   Prescrição

   • Manter imunoglobulina humana 25 g por via venosa a cada 4 semanas, com IgG de vale antes de cada infusão
   • Exames trimestrais do protocolo em abril: hemograma, EQU, ureia, creatinina, TGO, TGP, tempo de protrombina e albumina
   • Manter fisioterapia respiratória; antibiótico precoce em dose plena nas infecções, com cultura de escarro quando houver
   • Em cada consulta: peso, linfonodos, baço e hemograma revistos, pela metade autoimune e linfoproliferativa da doença
   • Registrar no prontuário: imunodeficiência comum variável (D83.0) em reposição de imunoglobulina; vacina de agente vivo contraindicada

Reavaliar quem faz reposição de imunoglobulina é olhar para duas coisas ao mesmo tempo: se a defesa que se repôs está funcionando, medida pelas infecções e pela IgG de vale, e se a outra metade da doença — a autoimune, a linfoproliferativa, a pulmonar — está andando por baixo. O protocolo federal escreve que o benefício pode levar de 4 a 6 semanas para aparecer e que o tratamento é contínuo; os primeiros três meses são o período em que se decide se a dose serve.

Os mesmos parâmetros, com outra intensidade, valem para os outros pacientes do capítulo. O portador de deficiência de IgA sem infecções é reavaliado pela pergunta sobre infecções e giardíase em cada consulta, porque parte desses pacientes evolui para IDCV. O paciente sob rituximabe tem a IgG repetida em quatro a seis meses, como manda o capítulo de vasculites. E o imunodeprimido pelo tratamento é reclassificado pelo Quadro 2 do manual sempre que a dose do corticoide ou o fármaco mudam, porque é a classificação que decide vacina e profilaxia.

A conversa sobre imunodeficiência carrega dois medos que o paciente raramente diz em voz alta. O primeiro é o do HIV, que a expressão imunidade baixa evoca no mesmo instante. O segundo é o da doença para sempre: a pessoa que ouve que vai precisar de uma infusão todo mês pelo resto da vida escuta, antes de tudo, que nunca mais vai ser saudável. As duas falas precisam ser enfrentadas cedo, com palavras simples e com o que já se sabe separado do que ainda não se sabe.

Três regras valem para todas as falas. Diga o nome do exame e o motivo antes de pedir. Explique a doença pela porta que falhou, e não por um rótulo — sua defesa fabrica pouco anticorpo é compreensível, imunodeficiência comum variável não é. E trate a família e a equipe como parte do cuidado: a casa vacinada protege o paciente, e a sala de vacina que entende o motivo não aplica a vacina errada.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quarta-feira, 9 de setembro, 10h, ambulatório de clínica médica de um hospital de ensino. Vitorino Rabello, 64 anos, motorista de ônibus aposentado, hipertenso, chega encaminhado pela unidade básica com uma pergunta escrita à mão na guia: imunodeficiência? Teve duas pneumonias em oito meses, a segunda com quatro dias de internação, e o médico da enfermaria pediu imunoglobulinas: IgG de 390 mg/dL. Na juventude, nunca teve infecção de repetição. Há três meses as pernas incham no fim do dia e a urina faz espuma no vaso. Usa losartana e hidroclorotiazida. No exame, pressão de 148 por 92, edema mole até os joelhos, ausculta pulmonar limpa, sem linfonodos palpáveis, baço não palpável. Os exames que ele traz mostram IgA de 180 mg/dL e IgM de 70 mg/dL, dentro da faixa de referência do laboratório, albumina de 2,1 g/dL, colesterol total de 320 mg/dL, hemoglobina de 12,9 g/dL, leucócitos de 7.400 com 1.900 linfócitos e plaquetas de 260 mil.

1. o que a série me diz

   Duas pneumonias em oito meses num homem de 64 anos são um sinal de alerta — infecção com frequência aumentada para a idade, pela lista de 2024 —, e a pergunta da guia é legítima. Mas a série começou tarde, é curta e não tem nada na juventude. Isso não exclui erro inato, que pode começar no adulto, mas faz a causa secundária ser a primeira hipótese a derrubar, pela ordem que esta apostila propõe para o paciente mais velho.

2. o que a IgG baixa sozinha não diz

   A IgG está baixa, mas a IgA e a IgM estão normais. Esse não é o desenho da imunodeficiência comum variável: os critérios europeus que esta apostila adota exigem IgG e IgA reduzidas. E o protocolo federal me dá a pista que resolve a leitura: IgG baixa com albumina baixa sugere perda de proteína, e a albumina dele é de 2,1 g/dL.

3. por onde a proteína está saindo

   Edema, urina espumosa, albumina muito baixa e colesterol alto formam o desenho da síndrome nefrótica. O exame de urina que peço agora e a quantificação da proteinúria confirmam ou afastam; os critérios, a investigação da causa e o tratamento são do capítulo Síndrome nefrótica e síndrome nefrítica, da apostila de Nefrologia. A síndrome nefrótica está na lista de causas de hipogamaglobulinemia secundária da comissão da associação, ao lado da enteropatia perdedora de proteínas: a IgG sai pela urina junto com a albumina.

4. as outras causas secundárias que ainda preciso afastar

   A perda explica a IgG, mas não me dispensa das outras quatro perguntas. HIV: teste rápido hoje. Fármaco: losartana e hidroclorotiazida não estão na lista da comissão — o captopril está, e ele não usa. Neoplasia linfoide: linfócitos normais, sem linfonodo e sem baço, mas peço a eletroforese de proteínas com pesquisa de componente monoclonal, porque mieloma e doenças de plasmócito estão na lista de causas de hipogamaglobulinemia e, num homem de 64 anos com síndrome nefrótica, também entram na investigação do próprio rim. Consumo aumentado: nada no exame sugere hiperesplenismo.

5. o que eu não faço

   A perda urinária é a hipótese prioritária e deve ser confirmada e tratada, sem fechar prematuramente todos os diagnósticos pela albumina. Não iniciar reposição de rotina com base em uma IgG baixa isolada. Entretanto, imunodeficiência secundária também pode exigir avaliação especializada e, em situações selecionadas de infecções importantes persistentes, imunoglobulina. Um protocolo administrativo de defeitos primários não demonstra ausência de indicação clínica em toda causa secundária.

6. o que faço pela defesa enquanto o rim é investigado

   Síndrome nefrótica é indicação da rede de imunobiológicos especiais pela Nota Técnica nº 52/2026, e escrevo o pedido com a condição clínica: VPC20 em dose única. Influenza na campanha. Se o capítulo de nefrologia indicar corticoide em dose alta ou outro imunossupressor, ele muda de grau no Quadro 2 do manual dos centros de referência, e três coisas passam a valer antes da primeira dose: as vacinas não vivas com a antecedência que o capítulo de vacinação do adulto define, a sorologia da hepatite B pelo capítulo de hepatite B e o rastreio de tuberculose latente pelo capítulo de tuberculose.

7. quando a pergunta volta

   Escrevo na evolução a hipótese de hipogamaglobulinemia secundária à perda urinária, a repetir depois do controle da síndrome nefrótica. Se a proteinúria remitir e a IgG continuar baixa, ou se as pneumonias continuarem com a albumina normalizada, a pergunta da guia volta a valer, e aí sim entram a prova de síntese ativa e o encaminhamento ao centro de referência.

O conjunto sugere hipogamaglobulinemia secundária à perda urinária na síndrome nefrótica. Confirmar proteinúria, investigar a doença renal e rever medicamentos, HIV e doença hematológica conforme contexto. IgA e IgM normais tornam menos típico o padrão de CVID pelos critérios adotados, mas não encerram toda avaliação imunológica. Vacinação e tratamento das infecções acompanham a investigação. Não indicar reposição automaticamente nem declarar que ela nunca terá utilidade em doença secundária; persistência da hipogamaglobulinemia ou infecções graves exige reavaliação conjunta.

Terça-feira, 6 de outubro, 15h, unidade básica de saúde. Marilda Rossini, 31 anos, professora, volta com os exames pedidos por diarreia intermitente e anemia ferropriva. A antitransglutaminase IgA veio negativa, e a médica anterior, desconfiada, pediu as imunoglobulinas: IgA menor que 7 mg/dL, IgG de 1.050 mg/dL e IgM de 120 mg/dL, as duas na faixa de referência. Marilda teve duas sinusites em cinco anos, nenhuma pneumonia, nunca recebeu transfusão e não usa medicamento contínuo. O teste rápido para HIV, feito no pré-natal de dois anos atrás e repetido hoje, é não reagente. Ela tem colecistectomia eletiva marcada para dezembro e uma viagem de trabalho em janeiro para uma área onde a vacina de febre amarela é recomendada, e a caderneta não tem essa vacina.

1. o que já sei

   IgA muito baixa com IgG e IgM normais sugere deficiência seletiva de IgA. Confirmar persistência e excluir causas secundárias e outros defeitos conforme contexto. Antitransglutaminase IgA negativa tem sensibilidade inadequada nesse cenário; investigar doença celíaca com testes baseados em IgG e avaliação gastroenterológica quando indicada pela diarreia e ferropenia.

2. o que as infecções me dizem

   Duas sinusites em cinco anos não sugerem, por si, infecções excessivas. Reposição de IgG não trata a deficiência isolada de IgA e não é indicada de rotina. Diarreia e ferropenia, porém, precisam continuar investigadas; evolução clínica, novas infecções ou outros achados podem justificar imunologia sem esperar uma cota de pneumonias.

3. complete: a cirurgia de dezembro

   Explique o que o preparo cirúrgico altera, e o que mantém, quanto a hemocomponente e ao que precisa estar escrito, e com base em qual documento.

4. complete: a vacina de janeiro

   Diga se Marilda pode receber a vacina de febre amarela, quem decide e onde a indicação é feita, aplicando a posição que esta apostila adota entre a instrução do calendário de 2026 e o manual dos centros de referência.

5. complete: o que fica para as próximas consultas

   Diga o que se registra no prontuário, que perguntas se repetem em cada consulta e o que faria você pedir subclasses de IgG e encaminhar.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.