Provas hepáticas

Quinta-feira, 15h20, pronto-socorro clínico de um hospital geral de cento e vinte leitos. A tela do computador da sala 3 está aberta no resultado de dona Nizete Ramalhoso, 58 anos, zeladora de um prédio residencial, que chegou às onze da manhã porque a filha reparou que ela estava amarela. A pele amarelou há cinco dias, a urina escureceu há uma semana, e ela não tem dor: nenhuma cólica, nenhuma febre, nenhum vômito. Está lúcida, orientada, conversando, com pressão 124 por 78, frequência 88, temperatura 36,4 °C.

O laudo tem cinco linhas e um cabeçalho, e o cabeçalho é a metade que decide o significado das cinco. Aspartato aminotransferase 402 U/L, referência 10 a 34. Alanina aminotransferase 480 U/L, referência 10 a 40. Fosfatase alcalina 250 U/L, referência 40 a 120. Gama-glutamil transferase 310 U/L, referência 8 a 50. Bilirrubina total 7,4 mg/dL, referência 0,2 a 1,2, com fração direta de 5,9. Tudo marcado. Cinco asteriscos numa tela só.

O impulso, diante disso, é procurar a doença. É o impulso errado, e é errado por uma razão que a própria folha demonstra: esses cinco exames não respondem à mesma pergunta. Dois deles medem se a célula do fígado está sendo destruída. Dois medem se a bile está saindo. Um serve às duas coisas e a uma terceira. E os dois exames que medem função hepática de verdade — o que o fígado consegue fabricar — não estão nesta folha, porque ninguém pediu: são a albumina e o tempo de coagulação.

O nome que a rotina deu ao conjunto atrapalha desde a origem. Chamar isso de prova hepática sugere um teste único com um resultado único, quando são cinco medidas independentes, produzidas em órgãos diferentes, com significados que se contradizem se lidas juntas sem ordem. É a mesma armadilha de chamar de função hepática um painel em que nenhuma das linhas mede função.

Este capítulo faz uma coisa só, e faz antes de qualquer diagnóstico: classifica o padrão. Hepatocelular, colestático ou misto, com a conta que faz essa separação e com a discussão, ainda aberta, sobre qual limite entra nessa conta. Depois lê a magnitude, fraciona a bilirrubina, e termina onde a decisão de hoje realmente mora — que não é a transaminase. Dona Nizete volta no fim, e a resposta dela vai depender de qual das três réguas em uso você aplicar aos mesmos cinco números.

As provas hepáticas são pedidas em quase toda triagem de dor abdominal, de icterícia, de febre sem foco, de náusea persistente e de admissão hospitalar, e chegam de volta como um bloco de números que a maioria dos plantões lê de uma vez só: olha se está alto, olha o quanto está alto, decide. A perda dessa leitura de bloco é específica e conhecida: ela não distingue lesão de célula de obstrução de fluxo, que são as duas doenças opostas que o mesmo painel descreve, e que exigem exames seguintes opostos.

De onde vem o número impresso ao lado de cada enzima? A pergunta tem, no Brasil, resposta normativa — e a resposta é que ninguém fixou o número. Quem governa o laudo desde 10 de junho de 2025 é a RDC nº 978 da Anvisa, que substituiu a RDC nº 786, de 5 de maio de 2023 (revogada pelo artigo 193), abriu 90 dias de adequação no artigo 191 e passou a valer já na publicação, pelo artigo 194. Entre os itens obrigatórios do laudo, o inciso X do artigo 167 exige valores de referência, limitações técnicas da metodologia e dados para interpretação: manda o serviço tê-los e imprimi-los, sem dizer quais são. Procuradas palavra por palavra no texto integral, as palavras aminotransferase, transaminase e hepática não aparecem uma única vez na resolução inteira — nem elas, nem número de exame nenhum.

Para o hemograma essa liberdade produz um asterisco discutível. Para as provas hepáticas ela produz outra coisa, mais grave e menos percebida: quase todo critério clínico que existe sobre estes exames é expresso em múltiplos do limite superior da normalidade, e não em unidades por litro. Três vezes o limite. Cinco vezes o limite. Quinze vezes o limite. O critério é federal, o multiplicador é fixo, e o número que ele multiplica é uma escolha administrativa de cada laboratório. Dois serviços da mesma cidade, com limites de 29 e de 40 U/L para a alanina aminotransferase, chamam de três vezes o limite valores de 87 e de 120 U/L — uma diferença de 33 U/L num critério que manda suspender medicamento.

A diretriz americana que serve de referência internacional para a avaliação de provas hepáticas alteradas resolve essa tensão de um jeito que vale conhecer porque ela mesma se divide: em suas afirmações-resumo, recomenda que o clínico possa se apoiar nos limites do laboratório local para fosfatase alcalina e para bilirrubina, e, para a alanina aminotransferase, sustenta que o valor verdadeiramente normal em populações estudadas sem fator de risco para doença hepática está entre 29 e 33 UI/L nos homens e entre 19 e 25 UI/L nas mulheres. Ou seja: para dois dos cinco exames, o laboratório resolve; para o principal deles, a diretriz diz que o laboratório costuma errar para cima.

No Brasil, nenhum documento em vigor incorporou esse limite mais baixo. Os protocolos federais que usam aminotransferase — o do controle da tuberculose, os das hepatites virais — continuam escrevendo múltiplos do limite superior da normalidade sem dizer qual é, o que na prática devolve a decisão ao laudo. A Sociedade Brasileira de Hepatologia publica recomendações sobre doenças colestáticas e autoimunes e sobre hepatites virais, mas não tem documento próprio dedicado à interpretação de aminotransferase alterada; a publicação específica mais recente sobre hepatotoxicidade por drogas é um suplemento de 2011. Quem lê provas hepáticas no Brasil trabalha, portanto, com uma régua estrangeira aplicada sobre um limite nacional que ninguém fixou.

Falta uma cifra que reorganiza a leitura da alteração pequena, e ela é a mesma estatística de qualquer intervalo de referência: uma faixa construída para conter 95% de uma população saudável deixa 5 de cada 100 pessoas sadias fora dela. Um painel hepático tem cinco linhas, e a bilirrubina costuma vir fracionada em duas. A consequência prática é que o achado mais comum deste exame em pessoa assintomática é uma linha isolada discretamente fora — e a decisão correta diante dela quase nunca é uma investigação em cascata no mesmo dia, mas repetir com intervalo e comparar. A alteração que vale é a que persiste, e a persistência não se mede num exame só.

Os cinco exames medem coisas diferentes porque as moléculas que eles dosam moram em lugares diferentes. Aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase são enzimas que transferem grupos amino e vivem dentro do hepatócito; elas aparecem no sangue quando a célula se rompe ou fica permeável. A diferença entre as duas é de endereço: a alanina aminotransferase está principalmente no fígado, e a aspartato aminotransferase está também no músculo cardíaco, no músculo esquelético, no rim e no cérebro. Daí a primeira regra de leitura de toda a folha: a alanina aminotransferase é o marcador mais específico de lesão hepatocelular, e uma aspartato aminotransferase alta sem alanina aminotransferase correspondente sugere músculo ou coração, não fígado.

A fosfatase alcalina não é enzima de dentro da célula; é uma metaloproteinase de zinco ancorada na membrana canalicular do hepatócito — na parede voltada para o canalículo biliar, e não na célula do ducto, o que é uma imprecisão comum. Quando o fluxo de bile encontra obstáculo, a pressão dentro do sistema induz a síntese da enzima e a joga na circulação. Isso explica por que a fosfatase alcalina sobe devagar e demora a cair: ela não vaza de um estoque pronto, ela é fabricada em resposta. E explica por que, na obstrução muito aguda, a fosfatase alcalina ainda pode estar normal enquanto as aminotransferases já subiram.

A mesma enzima é produzida fora do fígado, e é aqui que a leitura mais erra. A fosfatase alcalina existe em osso, placenta, intestino e rim, e a origem extra-hepática mais frequente é o osso. Uma fosfatase alcalina alta em adolescente em crescimento, em gestante do terceiro trimestre, em doença óssea metabólica ou em metástase óssea não fala do fígado. Por isso a fosfatase alcalina isolada não é achado hepático até que alguém prove que é: a confirmação se faz pela gama-glutamil transferase elevada em conjunto, ou pelo fracionamento das isoenzimas da própria fosfatase.

A gama-glutamil transferase é, então, uma confirmadora de origem e quase nada além disso. Ela é sensível e pouco específica: sobe em doença pancreática, em infarto do miocárdio, em insuficiência renal, em enfisema, em diabetes, com fenitoína e com barbitúricos, e está elevada em mais da metade das pessoas que bebem sem que exista doença hepática aparente. A consequência é operacional e vale decorar: a gama-glutamil transferase serve para dizer que uma fosfatase alcalina alta é do fígado, e não serve como exame de rastreio de doença hepática em quem tem o resto do painel normal.

A bilirrubina é a única linha do painel que responde a duas perguntas ao mesmo tempo, e é por isso que ela precisa vir fracionada. A bilirrubina que chega ao fígado vem não conjugada, ligada à albumina, insolúvel em água; dentro do hepatócito ela é conjugada com ácido glicurônico e sai solúvel para a bile. Um excesso da fração não conjugada aponta para antes ou para dentro da célula: produção aumentada por hemólise, reabsorção de hematoma grande, eritropoese ineficaz, ou defeito da conjugação. Um excesso da fração conjugada só existe se a célula conseguiu conjugar e a bile não conseguiu sair, e por isso implica doença hepatocelular ou obstrução biliar.

Os dois exames que medem função de verdade são de outra natureza: não medem dano, medem capacidade de fabricar. O fígado sintetiza a albumina e sintetiza a maioria dos fatores de coagulação, e a diferença entre esses dois produtos é o tempo. A albumina tem meia-vida longa, de semanas, e por isso descreve o que o fígado vinha fazendo — cai na doença crônica e não serve para a doença de ontem; ela também cai por perda renal, por perda intestinal e por inflamação aguda, o que reduz ainda mais a sua especificidade. Os fatores de coagulação têm meia-vida de horas a poucos dias, e por isso o tempo de protrombina é o único número do conjunto que responde em tempo de plantão.

Duas propriedades do tempo de protrombina explicam por que ele é o parâmetro decisivo e por que ele engana quem o lê cedo demais. A primeira é a reserva: o alargamento só aparece quando a concentração dos fatores cai abaixo de cerca de 10% do normal, o que significa que um tempo normal não garante fígado bom, mas um tempo alargado num paciente sem outra explicação já indica perda importante de síntese. A segunda é a concorrência de causas: prolongam o tempo de protrombina a varfarina, o bolus de heparina, a coagulação intravascular disseminada e a hipotermia; e, fora de doença hepática, o alargamento costuma ser deficiência de vitamina K ou esteatorreia. Distinguir falência de síntese de deficiência de vitamina K é a razão de existir a dosagem do fator V, que não depende de vitamina K e cai na falência hepatocelular.

Junte as peças e o desenho fica claro. Célula destruída libera enzima de dentro: aminotransferases. Fluxo obstruído induz enzima de membrana: fosfatase alcalina, confirmada pela gama-glutamil transferase. Bilirrubina alta é consequência das duas coisas, e a fração diz de qual lado do hepatócito o problema está. E a função — a única coisa que decide se este paciente pode esperar — se lê na velocidade com que o fígado repõe fatores de coagulação, isto é, num exame que ninguém chama de prova hepática.

As seis situações abaixo mudam as provas hepáticas sem que exista a doença que o número sugere, ou antes que ela exista. Nenhuma delas é curiosidade: cada uma é a diferença entre abrir uma investigação e escrever uma linha de evolução. Em todas, o capítulo faz a leitura e entrega o diagnóstico e o tratamento ao capítulo dono, pelo nome.

Aqui está a entrega do capítulo. As provas hepáticas não se leem por impressão de conjunto. Leem-se numa ordem que não muda, passo a passo, inclusive nos casos em que a resposta parece dada desde o primeiro olhar. A ordem importa porque cada passo restringe as leituras possíveis do seguinte — quem classifica o padrão antes de confirmar de onde vem a fosfatase alcalina classifica o osso como colestase, e quem interpreta magnitude antes de saber o limite do laboratório interpreta um múltiplo errado.

São seis passos. Os dois primeiros são de identidade: o que cada linha mede e se ela veio mesmo do fígado. O terceiro é a classificação do padrão, que é o núcleo do capítulo. Os dois seguintes leem tamanho e cor do problema. O sexto existe porque nenhum dos cinco exames do painel responde à pergunta que decide a noite.

Aprenda a separar lesão, colestase e função hepática, integrando padrão bioquímico com sinais de gravidade.

1. 11. Separe as cinco linhas em três perguntas: aspartato e alanina aminotransferase medem lesão de célula; fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase medem obstrução de fluxo; bilirrubina responde às duas e à produção. Nenhuma delas mede função.
2. 22. Complete o pedido antes de interpretar: albumina e tempo de protrombina com relação normatizada internacional em todo paciente ictérico ou com elevação moderada ou maior. Sem esses dois, o painel não decide nada.
3. 33. Leia o cabeçalho e anote os limites impressos de cada linha. Eles entram na conta do passo 4, e são do laboratório que assinou — a norma obriga a imprimi-los, não fixa quais são.
4. 44. Confirme a origem: fosfatase alcalina alta só é hepática se a gama-glutamil transferase acompanhar ou se o fracionamento provar; aspartato alta sem alanina proporcional pede creatinofosfoquinase, e não sorologia.
5. 55. Classifique o padrão pela razão R: alanina dividida pelo seu limite, dividido por fosfatase alcalina dividida pelo limite dela. Acima de 5 é hepatocelular; abaixo de 2, colestático; entre 2 e 5, misto. Use os limites do laudo, nunca os de memória.
6. 66. O padrão escolhe o próximo exame: colestático vai para imagem das vias biliares no mesmo turno; hepatocelular vai para sorologias, álcool, fármacos e doença gordurosa; misto obriga aos dois caminhos.
7. 77. Leia a magnitude em múltiplos: até 2 limítrofe, 2 a 5 leve, 5 a 15 moderada, acima de 15 severa, acima de 10.000 U/L maciça. Na faixa maciça, procure hipotensão recente e paracetamol antes de qualquer sorologia.
8. 88. Fracione a bilirrubina. Predomínio indireto manda para hemograma com reticulócitos, desidrogenase láctica e haptoglobina; predomínio direto fica na via hepatobiliar e depende do passo 5.
9. 99. Leia a função e o paciente: relação normatizada internacional, albumina e nível de consciência. Encefalopatia com icterícia recente, sem hepatopatia prévia, é insuficiência hepática aguda até prova em contrário, qualquer que seja a transaminase.
10. 1010. Defina o prazo, que é a decisão de verdade: telefonar agora ao especialista, garantir imagem antes do fim do plantão, repetir o painel em intervalo curto, ou repetir em duas a quatro semanas e comparar. Alteração limítrofe isolada em paciente estável quase nunca é cascata no mesmo dia.

Conferência que NÃO fechou, e é a mais consequente do capítulo. O Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil diz duas coisas opostas em duas páginas seguidas. No texto corrido do item sobre hepatopatias: o tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem até cinco vezes o valor normal em pacientes sem sintomas digestivos. No Quadro 24, da página seguinte: em paciente sem doença hepática prévia, com transaminases maiores ou iguais a cinco vezes o limite superior da normalidade e sem sintomas, interromper o tratamento. Uma expressão diz até cinco vezes, o que abrange tudo abaixo de 5; a outra diz maior ou igual a cinco vezes, o que abrange tudo acima. Os dois enunciados só coincidem exatamente em 5. Um interno que siga o texto corrido ao pé da letra suspende o esquema básico de um paciente com transaminase em 2 vezes o limite e o mantém num paciente com 6 vezes — o inverso do que a tabela manda.

Segunda divergência dentro do mesmo Manual da tuberculose, e desta vez de unidade. O texto corrido escreve cinco vezes o valor normal e três vezes o valor normal; o Quadro 24 escreve 5 x LSN e 3 x LSN, e define LSN em rodapé como limite superior da normalidade. Valor normal e limite superior da normalidade não são a mesma grandeza: numa faixa impressa de 10 a 40 U/L, o limite superior é 40 e o valor normal é qualquer ponto da faixa. A ambiguidade do texto corrido chega a um fator de quatro entre a leitura mais frouxa e a mais rigorosa do mesmo corte.

Terceira conferência do Quadro 24, e é uma faixa órfã. Na metade da tabela que trata de paciente com doença hepática prévia sem cirrose, as duas linhas são transaminases maiores que 5 vezes o limite, que levam a esquema alternativo, e menores que 5 vezes o limite, que mantêm o esquema básico. O valor exatamente igual a 5 vezes o limite não pertence a nenhuma das duas classes. Na metade de baixo da mesma tabela, para paciente sem doença hepática prévia, o mesmo número aparece como maior ou igual a 5 vezes — de modo que o mesmo corte, na mesma tabela, é aberto em cima e fechado embaixo. Com limite de 40 U/L, a faixa órfã é o valor exato de 200 U/L.

Conferência que não fechou, no manual brasileiro de doenças colestáticas, sobre a razão que este capítulo ensina. No capítulo de colestase por drogas, a lesão colestática induzida por droga é descrita como predomínio de elevação da fosfatase alcalina, em geral superior a duas vezes o limite superior, e uma relação alanina aminotransferase sobre fosfatase alcalina menor que 2 — sem qualquer menção a limite dentro da razão. No capítulo de hepatite autoimune, do mesmo manual, o mesmo tipo de razão aparece escrito corretamente como razão do aumento em número de vezes do limite superior da normalidade da fosfatase alcalina sobre aspartato ou alanina. A mesma obra escreve a razão de dois jeitos, e a versão sem normalização não funciona: a razão crua vale a razão R multiplicada pela razão entre os limites, que com 40 e 120 U/L é um terço, de modo que o corte de 2 aplicado ao valor cru corresponde a um corte de 6 na razão R. Aplicada ao painel de dona Nizete, a redação literal classifica como colestático, em 1,92, um exame cuja razão R é 5,76 e cujo padrão é hepatocelular.

Conferências que fecharam, no artigo 130 do Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes. Os critérios do King's College para paciente sem ingestão de acetaminofeno usam bilirrubina sérica acima de 17,5 mg/dL e creatinina acima de 3,4 mg/dL; os valores originais desses cortes são de 300 micromol por litro para ambos. Recalculando: 300 dividido por 17,104 dá 17,54 mg/dL para a bilirrubina, e 300 dividido por 88,4 dá 3,39 mg/dL para a creatinina. As duas conversões fecham dentro do arredondamento publicado. Também fecham os demais itens da regra de três em cinco: idade menor que dez ou maior que quarenta anos, icterícia por mais de sete dias antes da encefalopatia, e tempo de protrombina maior que 50 segundos com relação normatizada internacional acima de 3,5.

Achado que não é conta e sim conjunção, no mesmo artigo 130, e que o capítulo expõe sem resolver. No parágrafo dos pacientes que ingeriram acetaminofeno, as duas condições estão ligadas por e: pH arterial menor que 7,3, independentemente do grau de encefalopatia, E tempo de protrombina maior que 100 segundos ou relação normatizada internacional acima de 6,5 com creatinina acima de 3,4 em pacientes com encefalopatia III ou IV. No parágrafo seguinte, dos pacientes sem ingestão de acetaminofeno, as duas condições análogas estão ligadas por ou. Nos critérios originais do King's College, os dois braços do ramo do acetaminofeno são alternativos, e não cumulativos. Lido ao pé da letra, o texto brasileiro exige as duas condições ao mesmo tempo e deixaria de fora o paciente que preenche apenas o critério de pH. A decisão sobre como ler essa conjunção é jurídica e clínica, não de engenharia de texto, e por isso fica registrada aqui sem lado vencedor.

Defeito de enumeração no mesmo capítulo da norma, encontrado ao conferir os artigos vizinhos. O artigo 128, inciso I, ao listar os critérios de Milão para carcinoma hepatocelular, enumera as alíneas a, c, d e e — a alínea b não existe no texto republicado em 21 de janeiro de 2026. O tema não é deste capítulo, e o registro fica porque a falha está na mesma seção da norma que este capítulo usa e porque um critério publicado com uma alínea faltando é lido por alguém como critério completo.

Conferência que fechou, na diretriz americana. A faixa que ela apresenta como valor verdadeiramente normal de alanina aminotransferase, de 29 a 33 UI/L para homens e de 19 a 25 UI/L para mulheres, é a envoltória dos três estudos que o próprio texto cita, e não um intervalo medido: um estudo de 6.835 doadores de sangue propôs 30 no homem e 19 na mulher; um estudo coreano de 1.105 candidatos a doador de fígado com biópsia hepática normal propôs 33 e 25; e a releitura de um inquérito populacional americano calculou 29 e 22. O mínimo masculino é 29 e o máximo é 33; o mínimo feminino é 19 e o máximo é 25 — exatamente a faixa da manchete. Vale saber disso porque a faixa é lida como se fosse um intervalo de confiança, e não é: é o menor e o maior de três propostas construídas com populações e métodos diferentes.

Conferência parcial no suplemento de hepatotoxicidade da Sociedade Brasileira de Hepatologia, de 2011. A figura que distribui a etiologia da falência hepática aguda por país traz sete linhas de percentuais que deveriam somar 100 em categorias exaustivas e mutuamente exclusivas. Quatro somam 100; Dinamarca soma 97, Reino Unido soma 99 e Estados Unidos somam 101. Com seis parcelas arredondadas para inteiro, o desvio máximo possível por arredondamento é de três pontos, de modo que as três linhas cabem dentro dele e não constituem prova de erro — mas quem somar vai encontrar isso, e é melhor saber antes. O que não se explica por arredondamento está no texto: o parágrafo remete a essa figura para afirmar que a toxicidade grave por paracetamol no Brasil é semelhante à de outros países da Europa e da Ásia, e o Brasil não é uma das sete linhas da figura.

Conferência do elenco nacional, por busca exata sobre o texto normalizado da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, sem depender de impressão de leitura. Ácido ursodesoxicólico consta em três apresentações no Componente Especializado, vinculado ao protocolo de colangite biliar primária; complexo protrombínico humano consta no Componente Estratégico; lactulose consta no Componente Básico. Acetilcisteína, fitomenadiona e albumina humana não retornam ocorrência em nenhuma grafia testada. A ausência da vitamina K tem consequência direta sobre este capítulo: a prova terapêutica que separa alargamento por deficiência de vitamina K de alargamento por falência de síntese não se apoia no elenco nacional e depende do que o serviço tiver.

Sigla glosada errado, e duas vezes, nas duas publicações da Sociedade Brasileira de Hepatologia usadas aqui. O Manual de Condutas em Doenças Colestáticas e Autoimunes do Fígado abre o capítulo de colestase por drogas escrevendo que a lesão hepática induzida por drogas é, no inglês, drug induced cholestasis, e repete essa expansão na lista de abreviaturas do fim do volume; o suplemento de hepatotoxicidade de 2011 abre a introdução expandindo a mesma sigla como drug induced liver disease. As duas estão erradas pelo mesmo motivo, e o erro não é de tradução: a sigla é drug-induced liver injury, isto é lesão hepática por droga, categoria que inclui o padrão hepatocelular, o colestático e o misto. Glosá-la como colestase reduz a um só os três padrões e inverte o sentido da razão que o mesmo capítulo ensina a calcular; glosá-la como doença troca lesão por doença, que não é sinônimo em hepatologia. E quem procurar a literatura pela expansão impressa não encontra o assunto.

Conta que fecha e explica o achado mais comum deste exame. Um intervalo de referência é construído como a média de uma população saudável mais ou menos dois desvios-padrão, o que abrange 95% dos indivíduos — a própria diretriz americana registra que, por definição, 2,5% da população de referência fica acima do limite superior. Aplique isso ao painel: são cinco linhas quando a bilirrubina vem só com o total, e sete quando vem fracionada. A chance de nenhuma delas cair acima do limite, numa pessoa saudável, é 0,975 elevado a 5, ou seja 0,881; a chance de pelo menos uma cair acima é de 11,9%. Com sete linhas, 0,975 elevado a 7 dá 0,838, e a chance de pelo menos um asterisco sobe para 16,2%. Recalculado em Python. É por isso que uma linha isolada discretamente alta, em pessoa assintomática, é o resultado esperado e não um achado — e é por isso que a conduta diante dela é repetir com intervalo e comparar, não abrir cascata no mesmo dia.

O que os marcos abaixo percorrem não é a história natural de uma doença: é a fila de decisões que aquele laudo aberto na tela impõe ao interno. Tratar é sempre tarefa de outro capítulo, e cada marco diz de qual. O que se decide aqui costuma ser a hora do telefonema, o exame seguinte e o prazo da repetição — raramente uma prescrição.

Repare que dois marcos precedem qualquer interpretação e dois vêm depois do diagnóstico já suspeitado. É de propósito: as decisões mais caras deste painel são a de completar o pedido no primeiro contato e a de não deixar sair do plantão quem já preencheu critério de gravidade com transaminase modesta.

1. No primeiro contato — completar o pedido antes de interpretar

   No paciente ictérico ou com lesão relevante, avaliar gravidade desde o primeiro contato: consciência, glicemia, perfusão, INR, bilirrubina e rim. Albumina ajuda no contexto, mas sua meia-vida longa e interferência por inflamação/perdas limitam a avaliação aguda. O painel inicial já informa lesão e excreção; não é sem valor por faltar albumina. Completar exames enquanto se organiza cuidado.

   Prescrição

   • Acrescentar ao pedido albumina e tempo de protrombina com relação normatizada internacional em todo paciente ictérico, ou com aminotransferase acima de cinco vezes o limite, ou com bilirrubina direta elevada
   • Pedir bilirrubina fracionada em direta e indireta sempre que o laudo trouxer apenas o total
   • Registrar por escrito, por classe, todo medicamento das últimas doze semanas, incluindo os que o paciente não considera remédio: analgésico de venda livre, chá em cápsula, produto de manipulação, suplemento para emagrecer e fitoterápico
   • Registrar consumo de álcool em quantidade e em tempo, e não como sim ou não
   • Procurar no sistema qualquer painel hepático anterior do próprio paciente, de preferência do mesmo laboratório, e anotar a data

2. Com o resultado na tela — o cabeçalho, e o que ele autoriza

   Antes dos cinco números, três linhas do cabeçalho: quem assinou, quando foi a coleta, e quais são os limites impressos de cada exame. Os limites não são decoração e não são universais — a norma da Anvisa obriga o laboratório a tê-los e a imprimi-los, e não diz quais devem ser. Você vai precisar deles na conta do padrão, e um paciente comparado à faixa errada muda de classe sem mudar de doença.

   Prescrição

   • Anotar, do próprio laudo, o limite superior da alanina aminotransferase e o da fosfatase alcalina — são os dois números que entram na razão R
   • Conferir a data e a hora da coleta contra o que aconteceu com o paciente no intervalo: hipotensão, transfusão, início de fármaco, jejum prolongado
   • Se houver painel anterior de outro laboratório, comparar as tendências e não os valores absolutos, e dizer isso na evolução
   • Anotar se o laudo traz observação sobre a amostra — material aceito com restrição consta do laudo por obrigação normativa e diz qual número não levar a sério

3. Confirmar a origem antes de classificar qualquer coisa

   AST pode vir de músculo e a fosfatase alcalina de osso, placenta ou fígado. Relacionar elevação à história, idade e método. GGT associada favorece origem hepatobiliar da FA, sem provar exclusividade. CK é útil quando há exercício, trauma, dor muscular ou desproporção de AST; outras investigações podem ocorrer em paralelo conforme gravidade.

   Prescrição

   • Na FA isolada alta, conferir faixa por idade/gestação e GGT. Isoenzimas ou outro marcador podem ajudar se a origem continuar incerta; não são requisito obrigatório para todo adolescente ou antes de qualquer imagem.
   • Diante de aspartato aminotransferase desproporcionalmente alta, pedir creatinofosfoquinase e revisar trauma, exercício extenuante, convulsão e injeção intramuscular recentes
   • Em gestante, comparar a fosfatase alcalina com a faixa da gestação e não com a do adulto comum, e lembrar que gama-glutamil transferase normal não afasta colestase gravídica
   • GGT isolada não define colestase nem justifica bateria indiscriminada. Rever álcool, medicamentos, fatores metabólicos e persistência; investigar de modo dirigido se houver contexto ou evolução preocupantes.

4. Classificado o padrão — o padrão escolhe o exame seguinte

   Feita a razão R com os limites do próprio laudo, o resultado não é um rótulo: é um pedido. Padrão colestático manda fazer imagem das vias biliares, e a ultrassonografia de abdome superior é o primeiro exame diante de fosfatase alcalina elevada. Padrão hepatocelular manda para a bateria etiológica. Padrão misto obriga aos dois caminhos, e é o mais comum em lesão por fármaco.

   Prescrição

   • Padrão colestático ou misto: solicitar ultrassonografia de abdome superior com avaliação de vias biliares, e não deixar esse pedido para o turno seguinte se houver febre ou dor
   • Padrão hepatocelular ou misto: solicitar sorologias para hepatites A, B e C, e rever álcool, fármacos, suplementos e doença hepática gordurosa antes das causas raras
   • Suspender, quando possível, todo fármaco e todo suplemento hepatotóxico não essencial, e registrar a data da suspensão — ela é critério de causalidade depois
   • Escrever o padrão por extenso na evolução, com a conta: alanina tantas vezes o limite, fosfatase alcalina tantas vezes o limite, razão R tanto, padrão tal

5. Elevação moderada, severa ou maciça — a lista curta primeiro

   Magnitude ajuda a priorizar causas, mas cinco vezes o limite não obriga internação por si só. Icterícia, INR, consciência, glicemia, sintomas, progressão e possibilidade de retorno definem urgência e destino. Valores muito altos pedem busca imediata de lesão hipóxica/isquêmica e paracetamol, além de outras causas; nem ausência de hipotensão registrada nem aminotransferases menores excluem essas hipóteses.

   Prescrição

   • Diante de alanina aminotransferase acima de 1.000 U/L, tomar história minuciosa e explícita de paracetamol, isolado e dentro de combinações analgésicas, e checar prontuário de outros serviços
   • Procurar ativamente episódio de hipotensão, choque, arritmia, parada ou sepse nas últimas 48 horas, incluindo o que está anotado na folha de sinais vitais e não na evolução
   • Em elevação severa ou maciça, solicitar no mesmo momento hemograma com plaquetas, glicemia, função renal, coagulograma e sorologias virais agudas
   • Havendo qualquer evidência de ingestão de paracetamol, acionar o protocolo de intoxicação exógena — a decisão sobre o antídoto pertence ao capítulo Intoxicação exógena, da apostila de Síndromes do Paciente na Emergência

6. Bilirrubina alta — fracionar decide para qual lado o caso vai

   Com o fracionamento na mão, o caso muda de especialidade. Predomínio indireto tira o paciente da via hepatobiliar e o coloca numa investigação hematológica. Predomínio direto o mantém na via hepatobiliar, e ali o padrão do passo anterior já disse se a próxima parada é a imagem ou a sorologia. Um erro caro se evita aqui: bilirrubina alta com enzimas rigorosamente normais, em adulto assintomático e abaixo de 4 mg/dL na fração indireta, quase sempre encerra a investigação em vez de abri-la.

   Prescrição

   • Predomínio indireto: solicitar hemograma com contagem de reticulócitos, desidrogenase láctica e haptoglobina, e revisar medicamentos que elevam bilirrubina
   • Predomínio indireto abaixo de 4 mg/dL, sem hemólise, com enzimas normais e paciente assintomático: registrar diagnóstico presumido de síndrome de Gilbert e encerrar a investigação
   • Predomínio direto: seguir o padrão já classificado, e garantir a imagem de vias biliares quando houver componente colestático
   • Não aceitar hemólise como explicação para bilirrubina acima de 5 mg/dL sem doença renal, doença hepática ou hemólise aguda intensa concomitantes

7. Fármaco suspeito — a data manda mais que o valor

   A linha do tempo é essencial, mas DILI pode aparecer após a suspensão. Amoxicilina-clavulanato é exemplo clássico de apresentação tardia, inclusive semanas depois do fim. Não excluir causalidade por uma regra universal de 15 ou 30 dias: considerar latência própria do agente, padrão, evolução e causas alternativas; escores ajudam, sem substituir julgamento. Não reexpor deliberadamente para provar causalidade.

   Prescrição

   • Construir a linha do tempo por escrito: data de início de cada fármaco, data de suspensão, data da primeira alteração laboratorial
   • Manter ou reduzir a suspeita conforme a cronologia específica do agente e a exclusão de alternativas. Se o início foi posterior à suspensão, pesquisar latência tardia reconhecida, sem encerrar o raciocínio por um limite fixo.
   • Em paciente em esquema básico para tuberculose, aplicar a regra federal: transaminases em cinco vezes ou mais o limite sem sintomas, ou em três vezes ou mais com sintomas dispépticos ou icterícia, mandam interromper e monitorar a função hepática a cada três a sete dias — e a condução do esquema pertence ao capítulo Tuberculose: a pergunta que ninguém faz
   • Reintroduzir fármaco suspeito é decisão de quem trata, e nunca ato de plantão

8. Encefalopatia ou coagulação alargada — o telefonema não espera a transaminase

   Suspeitar de insuficiência hepática aguda diante de lesão recente, INR ≥1,5 e encefalopatia atribuível ao fígado, geralmente com evolução <26 semanas e sem cirrose prévia. Corrigir hipoglicemia e investigar causas de rebaixamento em paralelo. Mesmo sem encefalopatia, coagulopatia em hepatite aguda exige avaliação urgente. Não esperar critérios prognósticos de transplante, sorologias ou aminotransferases muito altas para envolver hepatologia/centro transplantador.

   Prescrição

   • Avaliar e registrar o nível de consciência com escala objetiva, e repetir a avaliação em intervalo curto — a piora entre duas avaliações é o achado, e ela some se ninguém anotar a primeira
   • Colher glicemia capilar imediatamente e repetir com frequência: hipoglicemia é complicação precoce da falência hepática e é reversível
   • Acionar o especialista em fígado e o serviço de referência em transplante hepático diante de hepatite aguda com tempo de protrombina alargado ou com encefalopatia, sem esperar sorologia e sem esperar a transaminase subir
   • Suspender sedativo, analgésico opioide e qualquer fármaco hepatotóxico dispensável, e revisar toda a prescrição em busca de doses que dependam de metabolismo hepático — o ajuste pertence ao capítulo Ajuste de dose na disfunção renal e hepática
   • Transferir para leito monitorado: a definição brasileira de urgência máxima exige internação em unidade de terapia intensiva, e a decisão de vaga não deve ser tomada quando a encefalopatia já estiver em grau avançado

Cada linha deste painel tem um relógio próprio, e quem o acerta é a meia-vida da molécula — não a rotina do serviço. Antecipar a repetição é decidir sobre ruído; atrasá-la é deixar passar dano; repetir o painel inteiro toda manhã é furar veia sem consequência. O que se acompanha, em quase todos os casos, é a direção, e direção não existe num exame só.

Há uma inversão importante nesta página, e ela é o que separa quem lê o exame de quem entende a doença: nas hepatopatias graves, a queda da transaminase pode ser boa notícia ou pode ser o fígado acabando. É a bilirrubina e a coagulação que dizem qual das duas.

Provas hepáticas alteradas produzem uma conversa específica, porque quase todo paciente já ouviu falar em cirrose e em fígado gordo, e porque o resultado costuma chegar ao celular antes de chegar ao médico. As falas abaixo são para dizer, não para adaptar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a dona Nizete Ramalhoso, 58 anos, zeladora de um prédio residencial, no pronto-socorro clínico às 15h20 de uma quinta-feira. Ictérica há cinco dias, colúria há uma semana, sem dor, sem febre, sem vômito, lúcida e orientada. Pressão 124 por 78, frequência 88, temperatura 36,4 °C, abdome sem dor à palpação e sem massa. Painel colhido às 12h10 e liberado às 14h55, com os limites impressos do laboratório entre parênteses: aspartato aminotransferase 402 U/L (10 a 34); alanina aminotransferase 480 U/L (10 a 40); fosfatase alcalina 250 U/L (40 a 120); gama-glutamil transferase 310 U/L (8 a 50); bilirrubina total 7,4 mg/dL (0,2 a 1,2), com fração direta de 5,9. Na história, tomou amoxicilina com clavulanato por dez dias para um abscesso dentário, terminados há três semanas, e toma há sete semanas uma cápsula de chá verde comprada pela internet para emagrecer, que continua tomando. Bebe cerveja em festa de família, algumas vezes por ano. Não tem exame hepático anterior no sistema.

1. passo 1 — separar as cinco linhas, e ver o que falta

   Lesão de célula: aspartato 402 e alanina 480. Obstrução de fluxo: fosfatase alcalina 250 e gama-glutamil transferase 310. Bilirrubina 7,4, fracionada, com 5,9 de direta — ou seja, 80% do total é conjugada. As cinco linhas estão alteradas, o que é frequente e não ajuda. O que ajuda é notar o que não veio: não há albumina e não há coagulograma nesta folha, e essa paciente está ictérica. O primeiro ato, antes de qualquer interpretação, é acrescentar os dois ao pedido — a relação normatizada internacional de hoje é o que vai permitir comparar com a de amanhã.

2. passo 2 — confirmar a origem antes de classificar

   A fosfatase alcalina de 250 é do fígado? A gama-glutamil transferase está em 310, muito acima do limite de 50, e acompanha: origem hepatobiliar favorecida, sem necessidade de fracionar isoenzimas. Do outro lado, a aspartato de 402 tem alanina proporcional de 480, o que favorece origem hepática, sem excluir lesões associadas em outros tecidos — e a razão entre as duas é de 0,84, longe do padrão de pelo menos 2 para 1 que apontaria álcool. O consumo relatado é ocasional e coerente com isso. Nada aqui pede creatinofosfoquinase.

3. passo 3 — classificar o padrão, com os limites do laudo dela

   A conta usa os números impressos naquele papel. Alanina 480 dividida por 40 dá 12,00 vezes o limite. Fosfatase alcalina 250 dividida por 120 dá 2,08 vezes o limite. A razão R é 12,00 dividido por 2,08, ou seja 5,76 — acima de 5, e portanto padrão hepatocelular, embora por pouco. Vale notar o que teria acontecido com o mesmo painel num laboratório cujo limite de alanina fosse 29 em vez de 40: a razão R iria a 7,94, mais confortavelmente hepatocelular, sem que nada tivesse mudado na paciente.

4. passo 3 continuado — o que as outras duas réguas devolvem, e por que isso importa

   R = (480/40)/(250/120) = 5,76, padrão hepatocelular. A divisão crua ALT/FA = 1,92 não é uma segunda régua válida de R: misturar escalas gera classificação errada. FA e GGT elevadas com icterícia conjugada ainda justificam avaliar vias biliares; padrão predominante não exclui componente colestático ou obstrução. Usar a conta correta e integrar todos os achados, sem escolher entre definições incompatíveis.

5. passo 4 — magnitude e persistência

   Alanina em 12 vezes o limite cai na faixa moderada, de 5 a 15 vezes. Com a icterícia recente, isso exige avaliação etiológica pronta e controle de gravidade; o destino depende da clínica e do seguimento. É necessário avaliar as hepatites agudas A, B e C além de tudo o que se investiga abaixo de cinco vezes. Não é a faixa severa e está longe da maciça, o que torna improvável hepatopatia isquêmica e improvável a apresentação clássica do paracetamol — mas improvável não dispensa a pergunta, e ela precisa ser feita de novo, por classe, porque a resposta inicial de quase todo paciente sobre analgésico é incompleta.

6. passo 5 — fracionar a bilirrubina, que já veio fracionada

   Bilirrubina total 7,4 com direta de 5,9: predomínio conjugado, 80% do total. Isso coloca o caso definitivamente na via hepatobiliar e torna hemólise isolada insuficiente para explicar o padrão, sem excluir coexistência — que, além disso, raramente leva a bilirrubina acima de 5 mg/dL sem doença renal ou hepática associada. Predomínio direto significa que a célula conjugou e a bile não saiu, e a escolha entre doença hepatocelular e obstrução é justamente o que o passo 3 deixou em aberto. Mais um motivo para a ultrassonografia.

7. passo 6 — a função, e a decisão de prazo

   Os exames acrescentados voltaram às 17h40: albumina 4,0 g/dL e relação normatizada internacional de 1,1. Ela continua lúcida, orientada no tempo e no espaço, sem asterixe, com glicemia capilar de 96. Este é o dado que muda tudo, e ele não é nenhum dos cinco números que estavam na tela às 15h20: a síntese hepática está preservada. Dona Nizete não é insuficiência hepática aguda, e não precisa do telefonema para o serviço de transplante. Precisa, isso sim, de imagem de vias biliares ainda hoje, por causa do componente colestático, e de reavaliação com painel novo em 48 a 72 horas.

8. o que fica escrito, e o que fica suspenso

   Na evolução: icterícia há cinco dias, sem dor e sem febre; padrão hepatocelular pela razão R de 5,76 calculada com os limites deste laudo, com componente colestático relevante — fosfatase alcalina em 2,08 e gama-glutamil transferase em 6,2 vezes o limite; magnitude moderada, alanina em 12 vezes; bilirrubina de predomínio direto; síntese preservada, com relação normatizada internacional de 1,1 e albumina de 4,0; consciência normal. Solicitadas ultrassonografia de abdome superior e sorologias para hepatites A, B e C. Suspenso hoje o chá verde em cápsula, com a data anotada, porque é o único agente ainda em uso e é dos suplementos associados a lesão hepática. A amoxicilina-clavulanato permanece entre as suspeitas: encerramento há três semanas é compatível com apresentação tardia de DILI. Não atribuir definitivamente ao chá verde apenas por ele continuar em uso. Atribuir a lesão a um agente definitivo é tarefa de quem vai acompanhar; o que este plantão entrega é o padrão, a magnitude, a função preservada, um agente suspenso com data e uma imagem pedida.

Agora é a maca 6, às 19h50 de um sábado, no mesmo pronto-socorro. Adonias Frizzo tem 41 anos, é operador de empilhadeira, e chega trazido pela esposa, que fala por ele: está amarelo há nove dias, procurou a unidade básica no quarto dia, saiu com um pedido de exames que ele não chegou a fazer, e desde ontem 'está trocando as palavras'. Hoje dormiu a tarde inteira e acordou sem saber que dia era. Não tem doença hepática conhecida, não faz uso de álcool além de raras ocasiões, não é diabético. Tomou nimesulida por conta própria e uma fórmula manipulada para dor nas costas durante cerca de três semanas, e parou as duas há doze dias, quando começou a ficar amarelo. Ao exame: acordado, abre os olhos ao chamado, responde devagar, erra a data e o local, sem déficit focal, com tremor grosseiro das mãos quando estende os braços. Pressão 108 por 64, frequência 96, temperatura 36,1 °C, saturação 97%, glicemia capilar 62 mg/dL. Painel colhido às 20h10, mesmo laboratório e mesmos limites impressos do caso anterior: aspartato aminotransferase 130 U/L; alanina aminotransferase 92 U/L; fosfatase alcalina 190 U/L; gama-glutamil transferase 260 U/L; bilirrubina total 14,8 mg/dL com fração direta de 11,2; albumina 3,1 g/dL; relação normatizada internacional 2,4; plaquetas 156.000 por mm³; creatinina 1,1 mg/dL. Sorologias virais colhidas e pendentes.

1. passos 1 a 3 — o que a rotina classificaria, e por que isso não resolve este caso

   Rode a ordem e faça a conta. Alanina 92 dividida por 40 dá 2,30 vezes o limite. Fosfatase alcalina 190 dividida por 120 dá 1,58 vez o limite. A razão R é 2,30 dividido por 1,58, ou seja 1,45 — abaixo de 2, padrão colestático. A magnitude da alanina cai na faixa leve, de 2 a 5 vezes. Um plantão que parasse aqui teria um paciente de padrão colestático com elevação leve, que soa como caso de imagem e retorno. Guarde essas duas conclusões e continue: elas estão aritmeticamente corretas e clinicamente irrelevantes neste paciente, e a razão disso é o item seguinte.

2. passo 4, o que a magnitude esconde numa curva já descendente

   ALT 92 em uma única coleta não demonstra que houve pico anterior ou curva descendente. A combinação com icterícia intensa, INR 2,4 e alteração de consciência é grave independentemente da enzima. Se houver exames seriados, queda de aminotransferases pode acompanhar recuperação ou perda de massa hepatocitária; bilirrubina pode atrasar na recuperação. Acompanhar sobretudo consciência, INR, glicemia, lactato/rim e trajetória clínica.

3. passo 6, o que decide — e uma conta que não é a do padrão

   Suspeitar de insuficiência hepática aguda diante de lesão recente, INR ≥1,5 e encefalopatia atribuível ao fígado, geralmente com evolução <26 semanas e sem cirrose prévia. Corrigir hipoglicemia e investigar causas de rebaixamento em paralelo. Mesmo sem encefalopatia, coagulopatia em hepatite aguda exige avaliação urgente. Não esperar critérios prognósticos de transplante, sorologias ou aminotransferases muito altas para envolver hepatologia/centro transplantador. Adonias tem glicemia 62: corrigir de imediato e reavaliar consciência, sem suspender a avaliação hepática. Os critérios de King’s College são prognósticos e de discussão especializada, não condição para transferência. Reconstrua datas de icterícia, medicamentos e confusão com a esposa, porque a vinheta não permite assumir intervalos exatos.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.