Anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro

Sete e quarenta da noite, pronto-socorro de hospital geral. Neide Bonfim, 34 anos, auxiliar de limpeza, chegou há uma hora com dor lombar em cólica irradiando para a virilha, sem febre. Foi classificada como amarela, avaliada, e o plantonista prescreveu um anti-inflamatório intramuscular. Ela foi para a sala de medicação, recebeu a injeção e voltou para a cadeira do corredor, esperando a dor passar para ir embora.

Oito minutos depois, ela levanta a mão para a técnica que passa e diz que está com coceira na palma da mão e nas orelhas. A técnica olha, não vê nada, e diz que já vai chamar. Neide fica na cadeira. Dois minutos depois ela se levanta e caminha até o balcão dizendo que está com um bolo na garganta e que a voz está estranha. Quem está no balcão é você.

O que se vê: mulher de pé, apoiada no balcão, falando com voz mais grossa do que se espera, pigarreando entre as frases. Rosto vermelho, olhos lacrimejando. Sem placas na pele, ainda. Ela repete que não é nada, que é só a garganta, e que quer saber quanto tempo falta. Enquanto fala, leva a mão ao abdome, curva o corpo e vomita no chão.

É esse o paciente que a maioria dos internos encontra: nem o livro nem a prova. Não há urticária generalizada, não há hipotensão medida, não há alimento exótico nem picada de abelha. Há uma injeção dada dentro do próprio serviço dez minutos antes, uma mudança de voz que ninguém registrou, prurido palmar que não deixa marca, e um vômito que passa por reação ao remédio para dor.

Enquanto a pergunta ainda é qual seria o diagnóstico, dois relógios já estão correndo. Um é o do mediador circulando: a permeabilidade vascular está aumentando, e o volume que sai do vaso não volta enquanto isso não for revertido. O outro é o da laringe: o edema de mucosa que hoje é rouquidão pode fechar a via aérea em minutos, e não avisa antes.

A droga que interrompe os dois está a três metros dali, dentro de uma gaveta, numa ampola de vidro de um mililitro que custa menos que o almoço da equipe. Não precisa de exame, não precisa de acesso venoso, não precisa de autorização e não tem contraindicação nesse contexto. O que decide o desfecho de Neide não é conhecimento raro: é o intervalo entre a hora em que alguém pensa a palavra anafilaxia e a hora em que a agulha entra na coxa.

Neste momento, na maioria dos serviços do país, o que acontece é outra coisa. Alguém prescreve prometazina intramuscular e hidrocortisona endovenosa, pede um acesso, e a adrenalina fica para depois, para o caso de piorar. Piorar é exatamente o que não se pode esperar.

O retrato brasileiro mais recente vem do Registro Brasileiro de Anafilaxia da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia, que reuniu 237 pacientes de 17 estados entre junho de 2021 e abril de 2023, com mediana de idade de 22 anos e casos do primeiro mês de vida aos 77 anos. Não é uma amostra populacional, e sim uma casuística preenchida por alergistas, mas é o melhor recorte nacional disponível e responde à primeira pergunta prática: quem adoece disso é gente de todas as idades, e não um grupo exótico que o interno reconhece de longe.

Os desencadeantes se separam por idade, e essa separação muda a suspeita à porta. Alimentos responderam por 43,0% do total e predominaram abaixo dos 18 anos, com leite de vaca, ovo, amendoim e castanhas à frente; medicamentos responderam por 26,2% e predominaram no adulto, com anti-inflamatórios não esteroides e antibióticos nas primeiras posições; himenópteros, 21,6%, com formiga, abelha e vespa; látex, 2,5%. Traduzindo para o plantão: diante de criança com quadro agudo depois de uma festa, pense em alimento; diante de adulto que acabou de receber medicação na sala ao lado, pense no que foi injetado.

O tempo é curto e não é negociável. Os sintomas começaram nos primeiros 10 minutos após a exposição em 38,8% dos pacientes e entre 10 e 30 minutos em 44,7%, ou seja, 83,5% dos quadros já estavam instalados em meia hora. Isso tem duas consequências. A primeira é que observar o paciente por alguns minutos depois de uma injeção não é excesso de zelo, é a janela em que a reação aparece. A segunda é que quem recebeu medicação e voltou para o corredor está fora do campo de visão justamente no período de maior risco.

O lugar também importa: 46,8% das reações aconteceram na própria residência, e apenas 15,6% em hospital ou unidade de saúde. A maioria dos pacientes, portanto, começa a reação longe de qualquer profissional, e chega ao pronto-socorro depois de um intervalo em que ninguém fez nada. Isso desloca parte do trabalho do plantonista para a alta: o próximo episódio dessa mesma pessoa vai acontecer na cozinha de casa, e o que vai existir lá é o que tiver sido escrito na receita e explicado na conversa.

O dado que organiza tudo o que vem adiante é o do tratamento. Dos 237 pacientes, 61,1% receberam adrenalina, sendo 52,7% aplicada por profissional de saúde. No mesmo grupo, 87,3% receberam anti-histamínico e 83,1% receberam corticoide. Em outras palavras: a droga que reverte o quadro foi usada menos vezes que as duas que não revertem, e mais de um terço dos pacientes com anafilaxia registrada por um especialista não recebeu a única medicação de primeira linha que existe. Entre crianças e adolescentes o uso na emergência foi ainda menor que entre adultos, 43,4% contra 58,3%.

A série teve um óbito: uma adolescente de 12 anos, após picada de abelha, com alérgeno já conhecido, e o registro é explícito ao dizer que ela não foi tratada com adrenalina. É um caso, e um caso não mede letalidade. Mas descreve com precisão o mecanismo de morte que este capítulo tenta impedir: não é a falta de recurso, não é a falta de diagnóstico difícil, é a droga certa que não foi dada.

Duas outras frequências ajudam a calibrar a suspeita. Manifestações cutâneas apareceram em 220 dos 237 pacientes, o que significa que 17 deles, ou 7,2%, fizeram anafilaxia sem nenhum sinal de pele. Manifestações respiratórias apareceram em 168 dos 237, ou 70,9%; gastrintestinais em 124, ou 52,3%; cardiovasculares em 83, ou 35,0%. Ou seja: a pele é o achado mais frequente, mas exigi-la para o diagnóstico deixa de fora um paciente a cada catorze, e são justamente os quadros que se apresentam por via aérea ou por circulação, que é onde se morre.

Reação bifásica ocorreu em 4,2% da casuística brasileira. O número é menor que o classicamente citado, e as fontes divergem: o guia da Sociedade Brasileira de Pediatria fala em até 10% dos casos entre 8 e 12 horas, e o manual federal de eventos adversos pós-vacinação cita até 23% dos adultos e 11% das crianças. A consequência prática é a mesma nos três: ninguém sai do serviço logo depois de melhorar, e a alta precisa de tempo de observação e de plano escrito.

Por fim, um número de contexto que o interno de cirurgia vai encontrar: a anafilaxia perioperatória ocorre a uma taxa de 15,3 por 100.000 casos, com queda das reações a látex e aumento das reações a antimicrobianos, sobretudo cefazolina. Sob anestesia geral não há queixa de prurido nem de bolo na garganta, e o que aparece primeiro é hipotensão inexplicada, dificuldade de ventilar ou queda súbita da capnografia.

A anafilaxia é a desgranulação maciça e simultânea de mastócitos e basófilos. Na maioria das vezes o gatilho é imunológico e mediado por IgE: o alérgeno se liga a IgE já fixada na superfície dessas células, faz ligação cruzada de receptores e dispara a liberação. Existem também mecanismos imunológicos não mediados por IgE, como os de imunocomplexos com produtos biológicos, e mecanismos não imunológicos, em que a droga ativa o mastócito diretamente, sem sensibilização prévia. Quando nenhum gatilho é encontrado, o quadro é chamado idiopático. Para a conduta da sala isso não muda nada: o conteúdo liberado é o mesmo, o quadro é o mesmo e o tratamento é o mesmo.

Uma consequência importante disso é que a primeira exposição documentada nem sempre é a primeira exposição real, e que a ausência de história de alergia não protege ninguém. Anti-inflamatórios, contrastes iodados e opiáceos podem desencadear reação por ativação direta, sem que o paciente jamais tenha reagido antes. O interno que descarta anafilaxia porque o paciente já tomou aquele remédio outras vezes está usando um argumento que não se sustenta.

O que sai dos grânulos é um conjunto, não uma substância. Histamina, triptase, fator ativador de plaquetas, leucotrienos, prostaglandinas, cininas e ativação de complemento e de coagulação. Guardar essa lista importa por um motivo só, e é o motivo pelo qual o anti-histamínico não resolve anafilaxia: bloquear o receptor H1 desliga uma parte de um dos mediadores, enquanto todos os outros continuam agindo. É a diferença entre fechar uma torneira e fechar o registro.

O efeito desses mediadores sobre o vaso explica o choque. Há vasodilatação arteriolar, que derruba a resistência periférica, e há aumento da permeabilidade capilar, que faz o plasma escapar para o interstício. O resultado é um choque distributivo com um componente de hipovolemia real e rápida: o continente aumentou e o conteúdo saiu do vaso ao mesmo tempo. Por isso o paciente anafilático pode precisar de volume, e por isso o volume sozinho não resolve, já que o vaso continua dilatado e permeável enquanto o mediador estiver agindo.

O mesmo aumento de permeabilidade, aplicado à mucosa da via aérea superior, é o edema de laringe. Ele não obstrui de uma vez: a mucosa incha por etapas, e cada etapa produz um sintoma antes de produzir ruído. É por isso que alteração de voz em contexto compatível é sinal de gravidade, e não queixa menor — o estridor é o último degrau de uma escada que já vinha subindo.

Nos brônquios, os mesmos mediadores produzem broncoconstrição e hipersecreção, e é aqui que a anafilaxia se confunde com asma. A diferença não está no pulmão, e sim no que aconteceu antes: o broncoespasmo da anafilaxia começa minutos depois de uma exposição e vem acompanhado de mediadores agindo em todo o leito vascular, que o broncodilatador não alcança. Tratar esse paciente apenas com beta-2 agonista é tratar o sintoma mais visível do quadro e deixar o mecanismo correndo solto.

No trato gastrintestinal, a contração da musculatura lisa e o edema de mucosa produzem cólica intensa e vômitos repetidos. Esse é o achado que mais se perde, porque vômito depois de comer ou depois de tomar remédio tem mil explicações banais. Em criança pequena, vômito repetido logo após um alimento novo, com ou sem pele, é uma das apresentações mais comuns e uma das que mais demoram a ser nomeadas.

A adrenalina reverte esse conjunto por atuar em receptores diferentes ao mesmo tempo, e é essa amplitude que faz dela a única droga de primeira linha. O efeito alfa-adrenérgico reverte a vasodilatação periférica, diminui o edema de mucosa e a obstrução das vias aéreas superiores e corrige a hipotensão, além de reduzir a urticária e o angioedema. As propriedades beta-adrenérgicas aumentam a contratilidade miocárdica, o débito cardíaco e o fluxo coronariano, produzem broncodilatação e ainda suprimem a liberação de novos mediadores por mastócitos e basófilos. Nenhuma outra classe faz mais de um item dessa lista.

Isso responde por que o corticoide não substitui a adrenalina, e a razão é temporal, não conceitual. O glicocorticoide age modificando transcrição gênica, e o efeito clínico leva horas. Numa reação cuja janela de morte se mede em minutos, uma droga com início de ação em horas não pode ser a primeira. Ela pode ter papel adjuvante depois, e esse papel é objeto de discordância legítima entre documentos, discutida adiante.

A via de administração não é um detalhe de execução, é parte do mecanismo. A adrenalina precisa alcançar concentração plasmática eficaz rapidamente, e isso depende da perfusão do tecido em que ela é depositada. O músculo vasto lateral, na face ântero-lateral do terço médio da coxa, é volumoso, bem perfundido e acessível com o paciente deitado e vestido. O tecido subcutâneo é mal perfundido, e num paciente já vasoconstrito pela própria adrenalina a absorção fica ainda mais lenta e errática. O deltoide é pequeno, e no adulto obeso a agulha frequentemente para no subcutâneo. É por isso que os documentos brasileiros e internacionais convergem em um único ponto anatômico, e por que aplicar no glúteo ou no braço é, na prática, aplicar menos droga mais tarde.

A meia-vida plasmática da adrenalina é curta, de poucos minutos, e o gatilho quase sempre continua presente: o alimento ainda está no tubo digestivo, o antibiótico ainda está no compartimento vascular, o veneno já foi inoculado. A soma dessas duas coisas explica por que repetir a dose a cada 5 a 15 minutos é regra, e não sinal de que a primeira falhou. Esperar mais tempo entre as doses porque o paciente ficou taquicárdico é confundir efeito farmacológico esperado com toxicidade.

Palidez, tremor, ansiedade, palpitação, cefaleia e tontura aparecem em poucos minutos depois de uma dose intramuscular adequada. O manual federal de eventos adversos pós-vacinação e os protocolos do SAMU registram esses efeitos exatamente com esse sentido: eles confirmam que uma dose terapêutica foi administrada. Quem interpreta tremor como intoxicação e suspende a segunda dose está lendo o sinal ao contrário.

Falta o mecanismo da posição, que é o mais contraintuitivo do capítulo e o que mais mata sem deixar rastro. Com o leito vascular dilatado e o plasma extravasando, o retorno venoso já está no limite. Colocar esse paciente sentado ou de pé transfere volume para os membros inferiores e reduz ainda mais a pré-carga; o ventrículo se contrai praticamente vazio, o débito despenca e a perfusão coronariana cai justamente quando o miocárdio está trabalhando em taquicardia. Os protocolos do SAMU 192 nomeiam isso de síndrome da veia cava e do ventrículo vazios e proíbem, com todas as letras, permitir que o paciente sente ou se levante bruscamente ou colocá-lo em posição vertical, pelo risco de morte súbita. O guia da Sociedade Brasileira de Pediatria diz o mesmo de outro jeito: levantar-se ou sentar-se subitamente está associado a desfechos fatais.

Por fim, o paciente em uso de betabloqueador. Com os receptores beta ocupados pelo antagonista, parte do efeito da adrenalina não se realiza: falta o suporte inotrópico e a broncodilatação, e sobra o efeito alfa. Esses pacientes tendem a quadros mais graves e a responder menos. O glucagon contorna o bloqueio porque ativa a adenilato ciclase por um receptor próprio, elevando o AMP cíclico intracelular sem depender do receptor beta. É a única situação do capítulo em que uma droga fora da primeira linha muda mecanismo, e não apenas sintoma.

A distância entre o que o livro descreve e o que entra pela porta é maior aqui do que em quase qualquer outro tema de emergência. O livro descreve urticária generalizada, angioedema de lábios, estridor e pressão arterial de 70 por 40 depois de um camarão. Esse paciente existe, e não é o que atrasa. O que atrasa é o prurido palmar, a voz mudada, o vômito repetido, a sensação de morte iminente, a criança que ficou estranhamente quieta.

Há uma regra de leitura que resolve a maior parte dos casos difíceis: anafilaxia é um quadro agudo, de instalação em minutos a poucas horas, que atinge mais de um sistema ao mesmo tempo, ou que atinge um sistema crítico logo depois de uma exposição plausível. Quem procura essa combinação encontra o quadro antes do estridor. Quem procura placas na pele encontra depois.

Competência ao concluir este capítulo. Reconhecer anafilaxia, administrar adrenalina com segurança e acompanhar resposta e risco após a crise. Ao discutir com o supervisor, separe achados observados, hipótese, risco imediato e plano com reavaliação. A prática deve mostrar o raciocínio que sustenta a decisão, além da execução técnica.

A garganta avisa em quatro tempos, e todos vêm antes do estridor

O edema de laringe é progressivo, e a progressão é observável. Primeiro vem a sensação de bolo, de aperto ou de corpo estranho na garganta, muitas vezes descrita como vontade de pigarrear. Depois vem a mudança da qualidade da voz: mais grossa, abafada, com esforço. Depois a tosse de timbre laríngeo, seca e alta. Só então o estridor, que é ruído de fluxo turbulento passando por uma fenda já estreitada.

Cada um desses degraus vale a mesma decisão: adrenalina agora, e reavaliação da via aérea por quem possa assegurá-la. O erro clássico é tratar os três primeiros como queixa subjetiva e reservar a ação para o estridor. Quando o estridor aparece, a margem para intubar em condições controladas já encolheu, porque o edema continua avançando enquanto se decide.

A regra prática de beira de leito é pedir que a pessoa diga o próprio nome e engula a saliva. Voz alterada, dificuldade de engolir, sialorreia e recusa de deitar são sinais de via aérea ameaçada. Nesse momento a decisão de assegurar a via aérea precisa ser tomada precocemente, com quem tenha competência e material, e antes que o edema torne a laringoscopia impossível; a técnica em si, a escolha de drogas e a sequência rápida de intubação são assunto de capítulo próprio.

Este é o bloco mais importante da maioria dos capítulos porque é onde se decide qual exame pedir. Aqui ele é o mais importante por um motivo invertido: a decisão é não pedir nada antes de tratar. O diagnóstico de anafilaxia é clínico, não existe marcador definitivo, e nenhum exame disponível na sala de emergência confirma ou afasta o quadro em tempo útil. Todo minuto gasto esperando resultado é minuto sem adrenalina.

O que existe de investigação se divide em três tempos distintos, e confundi-los é a origem de quase todo erro. No tempo da sala, o exame é o exame físico dirigido e nada mais. No tempo das duas horas seguintes, existe um único exame que pode confirmar retrospectivamente o que aconteceu, a triptase sérica, e ele não muda a conduta daquele momento. No tempo do ambulatório, semanas depois, existe a investigação que identifica o agente e evita o próximo episódio, e é ela que muda a vida do paciente.

Critério é ferramenta, não requisito para atrasar cuidado. Pele mais outro sistema precisa ser interpretado pelos critérios completos: nem todo prurido com náusea leve é anafilaxia. Broncoespasmo, hipotensão ou envolvimento laríngeo agudos após alérgeno conhecido ou altamente provável podem caracterizá-la sem lesão cutânea. Triptase aguda, preferencialmente em até duas horas, e basal após recuperação ajudam a investigação; valor normal não exclui anafilaxia, especialmente alimentar, e coleta nunca precede tratamento.

Triptase: o que ela confirma, o que ela não exclui, e quando colher

A triptase é uma protease liberada pelos mastócitos e é o único biomarcador com utilidade real neste quadro. Ela não serve para decidir o tratamento, porque o resultado não sai a tempo. Serve para três coisas depois: documentar que houve mesmo ativação mastocitária, o que importa em situação de dúvida diagnóstica, em anafilaxia perioperatória e em contexto médico-legal; orientar a investigação de doença mastocitária; e dar ao alergista um dado objetivo sobre um episódio que ele não presenciou.

A cinética define a coleta. O pico ocorre em torno de 30 minutos após o início do quadro e os valores decrescem por volta de 120 minutos. A amostra útil, portanto, é colhida idealmente dentro de duas horas do início dos sintomas, e a coleta nunca justifica atrasar ou interromper o tratamento: aspira-se o tubo enquanto o restante corre.

A leitura exige um segundo tempo. O valor de referência normal é de 11,4 ng/mL, mas o que confirma ativação não é ultrapassar esse número, e sim a comparação com a própria basal do paciente: considera-se elevação significativa um aumento de 20% sobre a triptase basal mais 2 ng/mL. Por isso, um valor agudo isolado vale pouco, e a recomendação é repetir a dosagem depois da recuperação, para obter a basal. Um nível basal acima de 8 ng/mL levanta a hipótese de alfa-triptasemia hereditária, e a triptase basal elevada com anafilaxia por himenópteros, sobretudo com hipotensão e sem urticária, aponta para investigação de mastocitose.

Duas advertências que evitam conclusões erradas. Triptase normal não exclui anafilaxia: na casuística brasileira, apenas 24 dos 237 pacientes chegaram a dosar triptase, e o exame veio elevado em dois. E triptase colhida próximo à morte ou post-mortem pode ser não confiável, porque a isquemia produz elevações inespecíficas. A dosagem de histamina plasmática não é recomendada, porque ela se degrada rápido demais.

No Brasil, o problema anterior a todos esses é a disponibilidade: a triptase não está presente na maioria dos serviços de urgência. Não ter o exame não muda nada do que se faz na hora, e não impede nenhum diagnóstico, porque o diagnóstico é clínico.

Tudo neste capítulo se resume a duas decisões encadeadas. A primeira é binária e leva vinte segundos: este quadro preenche um dos dois critérios? A segunda é aritmética e leva mais vinte: quanto desta ampola vai nesta coxa? O fluxo abaixo é a ordem em que essas decisões acontecem numa sala real, e as tabelas são o que se consulta enquanto a seringa é preparada. Nada aqui depende de exame, de acesso venoso ou de autorização de quem quer que seja.

1. 1Reconhecer. Quadro agudo, instalado em minutos a poucas horas, com dois sistemas envolvidos, ou com um sistema crítico (hipotensão, broncoespasmo ou envolvimento laríngeo) depois de exposição plausível. Não espere urticária, não espere hipotensão, não espere conhecer o agente.
2. 2Interromper a exposição, se ela ainda estiver acontecendo: parar a infusão, fechar o equipo do soro heterólogo, retirar o ferrão raspando, suspender o contraste. Nunca atrase a adrenalina para fazer isso; delegue.
3. 3Adrenalina intramuscular, agora, na face ântero-lateral do terço médio da coxa: 0,01 mL da ampola de 1 mg/mL por quilo de peso, com teto de 0,5 mL. Por cima da roupa, se for mais rápido. Anote o horário.
4. 4Deitar o paciente. Decúbito dorsal com membros inferiores elevados. Desconforto respiratório, permita a cabeceira mais elevada mantendo as pernas altas; vômito ou inconsciência, decúbito lateral; gestante, semirreclinada em decúbito lateral esquerdo. Nunca sentar, nunca levantar, nunca mandar caminhar.
5. 5Chamar ajuda em paralelo. Dentro do hospital, a equipe e a sala de emergência; fora dele, SAMU 192 no mesmo minuto da primeira dose, e não depois de ver se melhora.
6. 6Oxigênio suplementar em alto fluxo por máscara não reinalante, monitorização de ritmo, pressão e oximetria, e acesso venoso periférico calibroso. Nada disso precede a adrenalina.
7. 7Reavaliar em cinco minutos e repetir a mesma dose de adrenalina intramuscular se persistir ou recorrer comprometimento de via aérea, respiração ou circulação. Urticária ou prurido residuais isolados, após normalização desses parâmetros, não indicam nova dose por si sós. Manter vigilância e acionar ajuda experiente se a resposta for insuficiente.
8. 8Na hipotensão, usar cristaloide em bolus e reavaliar perfusão e congestão após cada um. Neste esquema: adulto, 500–1.000 mL inicialmente; criança, 10 mL/kg inicialmente, repetindo conforme resposta e protocolo. Não fixar um teto de volume na primeira hora que impeça tratar choque persistente nem infundir sem reavaliar.
9. 9Broncoespasmo que persiste depois da adrenalina: acrescentar beta-2 agonista inalatório. Broncodilatador não substitui a repetição da adrenalina.
10. 10Refratário a duas ou três doses intramusculares com volume: adrenalina intravenosa, em ambiente monitorizado, por quem sabe diluir, preferencialmente em infusão contínua e nunca em bolus da ampola pura. Paciente em uso de betabloqueador, considerar glucagon.
11. 11Via aérea ameaçada em qualquer ponto do fluxo: acionar quem possa assegurá-la, e decidir cedo, antes que o edema torne a intubação difícil.
12. 12Estabilizado, observar. O tempo depende da gravidade e do que foi preciso para reverter, e ninguém sai sem plano escrito, prescrição de alta e encaminhamento.

As doses da primeira tabela saem de uma única conta, 0,01 mg por quilo, aplicada à única apresentação que a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 lista, que é a solução injetável de 1 mg/mL. Como a concentração é de 1 mg em 1 mL, o número em miligramas e o número em mililitros coincidem, e essa coincidência é a razão pela qual a conta é segura. Ela deixa de valer no instante em que alguém troca a apresentação.

O teto adotado aqui é de 0,5 mg, e ele passa a valer a partir de 50 kg, porque 0,5 dividido por 0,01 dá exatamente 50. O teto pediátrico de 0,3 mg, citado nos protocolos do SAMU e no guia da Sociedade Brasileira de Pediatria, corresponde ao mesmo cálculo em 30 kg. Abaixo de 30 kg as duas réguas dão o mesmo número; entre 30 e 50 kg elas divergem, e o manual federal de eventos adversos pós-vacinação fica do lado da conta por peso, prescrevendo 0,35 a 0,4 mL para 35 a 45 kg e 0,5 mL a partir de 46 kg.

O Quadro 46 do manual federal, que é a tabela de doses por faixa etária mais usada na sala de vacina do país, tem um vão na coluna de idade: ela salta de 7 a 16 meses direto para 37 a 59 meses. A criança entre 17 e 36 meses só é localizável pela coluna de peso, que é contínua. Como a dose é definida por peso e não por idade, isso não produz erro em quem usa a conta, mas produz hesitação em quem procura a linha da idade.

A diluição para uso intravenoso é a operação mais perigosa deste capítulo. Anafilaxia refratária é persistência de comprometimento respiratório ou circulatório apesar de duas doses IM adequadas. Acionar equipe experiente cedo, manter adrenalina IM a cada cinco minutos enquanto prepara infusão e titular cristaloide à resposta. Adrenalina intravenosa deve ser infusão por bomba em linha exclusiva, com monitorização contínua e protocolo institucional; não ensinar bolus IV de 0,1 mg como escalada habitual. Exemplo RCUK: 1 mg em volume final de 100 mL de solução salina produz 10 microgramas/mL; iniciar 0,5–1 mL/kg/h e titular por resposta, por equipe experiente. Conferir concentração, peso, unidade, bomba e acesso em dupla checagem. Parada cardíaca tem protocolo próprio, distinto da anafilaxia com pulso. Quem aspira 1 mL da ampola pura acreditando estar com a solução diluída administra 1 mg, dez vezes a dose pretendida. É por isso que a via intravenosa é reservada a ambiente monitorizado e a quem tem experiência em diluir.

As frequências brasileiras citadas ao longo do capítulo vêm das contagens da casuística do Registro Brasileiro de Anafilaxia, não dos percentuais impressos: manifestações respiratórias apareceram em 168 dos 237 pacientes, o que corresponde a 70,9%, e cardiovasculares em 83, ou 35,0%.

Após estabilização, anti-histamínico pode aliviar prurido e urticária, preferindo via oral e agente pouco sedativo quando possível. Não trata choque ou obstrução respiratória. Corticoide não é tratamento rotineiro da anafilaxia nem prevenção comprovada de reação bifásica; considerar apenas indicação adicional específica, como asma concomitante, sem atrasar adrenalina. Broncoespasmo persistente pode receber broncodilatador inalatório como adjuvante. Na prática isso significa que um adulto de 70 kg receberia menos hidrocortisona que uma criança de 27 kg. Como o corticoide não é medida de resgate e não muda o desfecho imediato, essa incoerência não altera conduta de sala, mas explica por que prescrições diferentes convivem em serviços vizinhos.

A linha do tempo da anafilaxia não é medida em dias, e sim em minutos na primeira meia hora e em horas até a alta. Por isso os marcos abaixo estão em minutos no começo e vão se abrindo. Uma advertência de leitura: os quatro primeiros marcos acontecem praticamente ao mesmo tempo, e a ordem em que estão escritos é a ordem de prioridade quando falta gente, não a ordem cronológica quando a equipe está completa.

Todas as doses estão escritas para a apresentação que existe no Brasil, a ampola de epinefrina 1 mg/mL com 1 mL, que é a única listada na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024. Nessa concentração, o número em miligramas é igual ao número em mililitros, e é essa igualdade que torna a conta segura à beira do leito.

Observação deve ser contada após resolução e individualizada por gravidade, doses necessárias, recorrência, comorbidades, acesso à emergência e apoio domiciliar. Resposta rápida a dose única, baixo risco e condições adequadas podem permitir período menor sob protocolo; múltiplas doses, choque, comprometimento respiratório grave ou acesso difícil pedem observação prolongada e possível internação. Não existe garantia de impedir toda reação bifásica por cumprir um número fixo de horas. Entregar plano escrito, ensinar uso de adrenalina de resgate conforme dispositivo realmente acessível e encaminhar à alergologia.

Volume e dose precisam de reavaliação. A adrenalina IM é 0,01 mg/kg da solução 1 mg/mL, com teto de 0,5 mg; esquemas pediátricos por idade podem usar 0,3 mg e devem ser identificados como tais, sem criar um teto de 30 kg que depois se contradiz. Usar agulha que alcance músculo; peso estimado é preferível a atrasar a dose para procurar balança. Na hipotensão, cristaloide em bolus com reavaliação: no adulto, 500–1.000 mL inicialmente; na criança, 10 mL/kg inicialmente no esquema RCUK, repetindo segundo perfusão e congestão. Outros protocolos usam 20 mL/kg; escolher um protocolo explicitamente e evitar volume automático sem reexaminar.

1. Minuto 0 — reconhecer, e não pedir exame nenhum

   Reconhecer instalação aguda e comprometimento de via aérea, respiração ou circulação, com ou sem pele, aplicando os critérios completos; sintomas gastrointestinais graves podem integrar a apresentação. Se sim, o tratamento começa agora. Diga em voz alta a palavra anafilaxia, porque nomear é o que faz a equipe mudar de marcha, e anote o horário do início dos sintomas: esse horário vai definir a janela da triptase, o tempo de observação e a leitura da resposta.

   Prescrição

   • Diagnóstico clínico, sem exame confirmatório na fase aguda: o tratamento é iniciado imediatamente, sem aguardar confirmação (SES-RS, Nota Informativa DAPPS/CEVS: Anafilaxia na Atenção Primária à Saúde, 5 de junho de 2024)
   • Suspender, se possível, a exposição ao agente desencadeante: interromper a infusão, fechar o equipo do soro heterólogo, retirar o ferrão raspando, suspender o contraste — sem que isso atrase a adrenalina (Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, AC33 e APed26)
   • Estimar ou aferir o peso corporal, porque é ele que define a dose (Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, MS, 4ª ed. atual., 2021, seção 26.5 e Quadros 46 a 49)

2. Minuto 0 — adrenalina intramuscular, antes de qualquer outra droga

   É a única droga de primeira linha e a única que reverte o mecanismo. Não depende de acesso venoso, não depende de monitor e não tem contraindicação absoluta neste contexto. Aspire a ampola numa seringa de 1 mL, com graduação em centésimos, e aplique na face ântero-lateral do terço médio da coxa, perpendicular à pele. Se a roupa atrapalhar, aplique por cima dela ou corte a perna da calça: perder trinta segundos tirando uma calça justa é perder trinta segundos. Registre a hora da aplicação.

   Prescrição

   • Epinefrina 1 mg/mL (solução 1:1.000), 0,01 mg/kg = 0,01 mL/kg, por via intramuscular na face ântero-lateral do terço médio da coxa, com dose máxima de 0,5 mg (0,5 mL) no adulto (Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, AC33 e APed26; World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020, Tabela 6 e seção de tratamento agudo)
   • O cálculo por peso nesta revisão utiliza 0,01 mg/kg IM até 0,5 mg; regimes por faixa etária devem ser identificados explicitamente e não misturados com essa conta.
   • Repetir a cada 5 a 15 minutos conforme a gravidade e a resposta à aplicação anterior (SBP, Departamento Científico de Alergia, Anafilaxia: atualização 2021, Quadro 3; World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020, Tabela 6 e seção de tratamento agudo)
   • Preparar preferencialmente em seringa de 1 mL e injetar na coxa com agulha 25x7; considerar 30x8 em obesidade ou hipertrofia (Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, AC33 e APed26)
   • Aplicar sobre a roupa, ou cortar rapidamente a perna da calça, para não perder tempo (Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, AC33 e APed26, APed26)
   • NÃO há contraindicação para administração de adrenalina no contexto da anafilaxia (Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, MS, 4ª ed. atual., 2021, seção 26.5 e Quadros 46 a 49)
   • Não usar a via subcutânea: a absorção é mais lenta e errática, e a via intramuscular no vasto lateral é a via de escolha em qualquer situação (World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020, Tabela 6 e seção de tratamento agudo; SBP, Departamento Científico de Alergia, Anafilaxia: atualização 2021, Quadro 3)
   • Não usar a via intravenosa como tratamento inicial: bolus intravenoso pode causar arritmia fatal (World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020, Tabela 6 e seção de tratamento agudo)

3. Minuto 0 a 1 — deitar o paciente, e não deixar que ele levante

   Este marco custa zero real e evita mortes que não aparecem em estatística de erro. Com o leito vascular dilatado e o plasma extravasando, o retorno venoso está no limite: sentar, levantar ou pedir que o paciente caminhe até a sala de emergência transfere volume para os membros inferiores, esvazia o ventrículo e pode produzir parada. O paciente vai até a maca ou a maca vai até ele; ele não caminha.

   Prescrição

   • Colocar em decúbito dorsal e elevar os membros inferiores (Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, AC33 e APed26; SBP, Departamento Científico de Alergia, Anafilaxia: atualização 2021, Quadro 3)
   • Se houver dispneia ou vômitos, posição de conforto com leve elevação da cabeceira, mantendo os membros inferiores elevados (Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, AC33 e APed26, APed26)
   • Vômito ou inconsciência: decúbito lateral (Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, MS, 4ª ed. atual., 2021, seção 26.5 e Quadros 46 a 49)
   • Gestante: semirreclinada em decúbito lateral esquerdo, com as pernas elevadas, monitorando pressão e pulso a cada cinco minutos (Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, MS, 4ª ed. atual., 2021, seção 26.5 e Quadros 46 a 49)
   • Não permitir que o paciente sente ou se levante bruscamente, nem colocá-lo em posição vertical, pelo risco de morte súbita por síndrome da veia cava e do ventrículo vazios (Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, AC33 e APed26)

4. Minuto 1 a 3 — pedir ajuda, oxigênio, monitor, acesso e volume

   Tudo isto vem depois da adrenalina e em paralelo entre si. Dentro do hospital, chamar a equipe e levar o paciente para a sala de emergência. Fora dele, unidade básica, sala de vacina, consultório, acionar o SAMU 192 no mesmo minuto da primeira dose, e não depois de ver se melhora. O acesso venoso serve para volume e para as drogas seguintes, nunca para a primeira dose de adrenalina.

   Prescrição

   • Acionar o serviço de emergência imediatamente; na indisponibilidade, transferir o paciente para serviço de urgência (SES-RS, Nota Informativa DAPPS/CEVS: Anafilaxia na Atenção Primária à Saúde, 5 de junho de 2024; SES-DF, Protocolo de Atenção à Saúde: manejo básico da anafilaxia em ambiente não hospitalar pós-vacinação, 2024)
   • Oxigênio suplementar em alto fluxo por máscara não reinalante se saturação abaixo de 94%; oferecer a todos os pacientes com desconforto respiratório e aos que precisaram de doses adicionais de adrenalina (Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, AC33 e APed26; World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020, Tabela 6 e seção de tratamento agudo)
   • Reavaliar aos cinco minutos e repetir adrenalina IM se persistirem problemas de via aérea, respiração ou circulação. Urticária residual isolada não indica repetição automática; hipotensão ou estridor persistentes não devem esperar quinze minutos. Tremor e palpitação podem ser efeitos transitórios, mas não comprovam dose correta nem excluem toxicidade; dor torácica, arritmia ou hipertensão importante exigem avaliação.
   • Monitorizar oximetria, ritmo cardíaco, pressão arterial e estado respiratório e mental em intervalos regulares (Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, AC33 e APed26)
   • Acesso venoso periférico com cateter de grosso calibre, 14 ou 16 gauge no adulto; considerar via intraóssea na criança se necessário (World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020, Tabela 6 e seção de tratamento agudo; Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, AC33 e APed26, APed26)
   • Na hipotensão, usar cristaloide em bolus e reavaliar perfusão e congestão após cada um. Neste esquema: adulto, 500–1.000 mL inicialmente; criança, 10 mL/kg inicialmente, repetindo conforme resposta e protocolo. Não fixar um teto de volume na primeira hora que impeça tratar choque persistente nem infundir sem reavaliar.
   • Na hipotensão, usar cristaloide em bolus e reavaliar perfusão e congestão após cada um. Neste esquema: adulto, 500–1.000 mL inicialmente; criança, 10 mL/kg inicialmente, repetindo conforme resposta e protocolo. Não fixar um teto de volume na primeira hora que impeça tratar choque persistente nem infundir sem reavaliar.

5. Minuto 5 a 15 — a segunda dose, e a terceira

   Reavaliar aos cinco minutos e repetir adrenalina IM se persistirem problemas de via aérea, respiração ou circulação. Urticária residual isolada não indica repetição automática; hipotensão ou estridor persistentes não devem esperar quinze minutos. Tremor e palpitação podem ser efeitos transitórios, mas não comprovam dose correta nem excluem toxicidade; dor torácica, arritmia ou hipertensão importante exigem avaliação.

   Prescrição

   • Registrar horário, dose, via e resposta; reavaliar ABC, perfusão e estado mental.
   • Repetir IM a cada cinco minutos enquanto persistir comprometimento relevante; preparar escalada se refratário.

6. Minuto 10 a 20 — o que se acrescenta depois, e jamais antes

   Após estabilização, anti-histamínico pode aliviar prurido e urticária, preferindo via oral e agente pouco sedativo quando possível. Não trata choque ou obstrução respiratória. Corticoide não é tratamento rotineiro da anafilaxia nem prevenção comprovada de reação bifásica; considerar apenas indicação adicional específica, como asma concomitante, sem atrasar adrenalina. Broncoespasmo persistente pode receber broncodilatador inalatório como adjuvante.

   Prescrição

   • Broncodilatador inalatório para broncoespasmo persistente conforme protocolo e faixa etária, sempre como complemento.
   • Antihistamínico apenas para manifestações cutâneas após estabilizar; corticoide não integra tratamento rotineiro.

7. Quando não responde — refratariedade, betabloqueador e via aérea

   Anafilaxia refratária é persistência de comprometimento respiratório ou circulatório apesar de duas doses IM adequadas. Acionar equipe experiente cedo, manter adrenalina IM a cada cinco minutos enquanto prepara infusão e titular cristaloide à resposta. Adrenalina intravenosa deve ser infusão por bomba em linha exclusiva, com monitorização contínua e protocolo institucional; não ensinar bolus IV de 0,1 mg como escalada habitual. Exemplo RCUK: 1 mg em volume final de 100 mL de solução salina produz 10 microgramas/mL; iniciar 0,5–1 mL/kg/h e titular por resposta, por equipe experiente. Conferir concentração, peso, unidade, bomba e acesso em dupla checagem. Parada cardíaca tem protocolo próprio, distinto da anafilaxia com pulso.

   Prescrição

   • Anafilaxia refratária é persistência de comprometimento respiratório ou circulatório apesar de duas doses IM adequadas. Acionar equipe experiente cedo, manter adrenalina IM a cada cinco minutos enquanto prepara infusão e titular cristaloide à resposta. Adrenalina intravenosa deve ser infusão por bomba em linha exclusiva, com monitorização contínua e protocolo institucional; não ensinar bolus IV de 0,1 mg como escalada habitual. Exemplo RCUK: 1 mg em volume final de 100 mL de solução salina produz 10 microgramas/mL; iniciar 0,5–1 mL/kg/h e titular por resposta, por equipe experiente. Conferir concentração, peso, unidade, bomba e acesso em dupla checagem. Parada cardíaca tem protocolo próprio, distinto da anafilaxia com pulso.
   • No paciente betabloqueado com refratariedade, considerar glucagon com equipe experiente: adulto, 1–5 mg IV ao longo de cinco minutos, seguido, se necessário, de infusão de 5–15 microgramas/minuto conforme resposta e protocolo. Vigiar vômito, proteger via aérea e monitorar glicemia; não substituir adrenalina.
   • Edema progressivo de via aérea exige ajuda especializada precoce, oxigenação e plano de via aérea difícil. Adrenalina nebulizada é adjuvante, não substituta da IM.

8. Situações especiais, sem mudar a droga

   Nenhuma das situações abaixo muda a droga, a via ou a conta da dose. O que muda é a posição, a logística ou o que se faz com a exposição que ainda está acontecendo. Guardar isso evita a hesitação que custa minutos.

   Prescrição

   • Gestante: mesma dose, mesma via; posicionar semirreclinada em decúbito lateral esquerdo com as pernas elevadas e monitorar pressão e pulso a cada cinco minutos (Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, MS, 4ª ed. atual., 2021, seção 26.5 e Quadros 46 a 49)
   • Sala de vacina: a anafilaxia pós-vacinal tem definição de caso e conduta próprias; todo vacinado que recebeu adrenalina de emergência deve ser transferido imediatamente para hospital, e o caso é notificado como evento adverso pós-vacinação (Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, MS, 4ª ed. atual., 2021, seção 26.5 e Quadros 46 a 49)
   • Unidade básica, após penicilina benzatina: mesma conduta deste capítulo, com a caixa de emergência conferida ao lado; o contexto da indicação e a conversa com a equipe estão no capítulo de sífilis na gestação
   • Durante infusão de soro antiveneno: interromper imediatamente o gotejamento do antiveneno, manter o soro fisiológico correndo pelo mesmo acesso e tratar como anafilaxia; o contexto da soroterapia está no capítulo de acidentes por animais peçonhentos (Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, MS, 4ª ed. atual., 2021, seção 26.5 e Quadros 46 a 49)
   • Reação a medicamento identificado: registrar no prontuário o nome da droga, a via, o tempo até o sintoma e o quadro observado, e notificar à farmacovigilância
   • Obeso: mesma dose, agulha mais longa, para não depositar no subcutâneo (Capelo AV e col., Anafilaxia: atualizando as recomendações do Practice Parameter 2023, Arq Asma Alerg Imunol 2024;8(3):225-34; Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, AC33 e APed26)

9. Hora 1 a 6 — o que se faz enquanto observa

   Estabilizado não é resolvido. Este é o período em que o quadro pode recrudescer sem nova exposição, e em que se constrói tudo o que vai proteger o paciente depois. O paciente permanece deitado, monitorizado e com acesso, e a equipe usa esse tempo para completar a história e escrever o que vai virar receita e plano.

   Prescrição

   • Manter o paciente em posição reclinada e sob monitoramento próximo depois de receber adrenalina (Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, MS, 4ª ed. atual., 2021, seção 26.5 e Quadros 46 a 49)
   • Reavaliar em intervalos regulares pressão arterial, frequência cardíaca, perfusão, estado respiratório e estado mental (World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020, Tabela 6 e seção de tratamento agudo)
   • Se houver possibilidade, colher triptase sérica dentro de duas horas do início dos sintomas, sem interromper o tratamento, e programar uma segunda coleta basal após a recuperação (Capelo AV e col., Anafilaxia: atualizando as recomendações do Practice Parameter 2023, Arq Asma Alerg Imunol 2024;8(3):225-34)
   • Completar a história dirigida: agente suspeito, via de administração, dose, sequência dos sintomas, tempo até o início, tratamento aplicado em situação semelhante anterior, cofatores como exercício e medicamentos (SBP, Departamento Científico de Alergia, Anafilaxia: atualização 2021, Quadro 3)
   • Registrar no prontuário o horário da exposição, o horário do início, o horário de cada dose de adrenalina e a resposta obtida

10. Hora 6 a 48 — a alta, que é onde este capítulo mais falha na vida real

    Dar alta em uma hora com uma receita de anti-histamínico é o desfecho mais comum e o mais frágil. A alta da anafilaxia tem quatro peças: tempo de observação compatível com a gravidade, prescrição escrita, plano de ação escrito e encaminhamento. Sem as quatro, o próximo episódio vai acontecer na cozinha de casa, que é onde acontecem 46,8% deles, com as mesmas pessoas sem saber o que fazer.

    Prescrição

    • Observação deve ser contada após resolução e individualizada por gravidade, doses necessárias, recorrência, comorbidades, acesso à emergência e apoio domiciliar. Resposta rápida a dose única, baixo risco e condições adequadas podem permitir período menor sob protocolo; múltiplas doses, choque, comprometimento respiratório grave ou acesso difícil pedem observação prolongada e possível internação. Não existe garantia de impedir toda reação bifásica por cumprir um número fixo de horas. Entregar plano escrito, ensinar uso de adrenalina de resgate conforme dispositivo realmente acessível e encaminhar à alergologia.
    • Anafilaxia pós-vacinal: transferência hospitalar e monitoramento de pelo menos 12 horas, porque o curso bifásico ocorre em até 23% dos adultos e 11% das crianças (Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, MS, 4ª ed. atual., 2021, seção 26.5 e Quadros 46 a 49)
    • Orientar sobre a possibilidade de recorrência dos sintomas em até 12 horas, sobretudo nos casos idiopáticos, quando há absorção continuada do alérgeno, em asma mal controlada ou com história prévia de reação bifásica (SBP, Departamento Científico de Alergia, Anafilaxia: atualização 2021, Quadro 3)
    • Corticoide oral na alta: prednisona ou prednisolona 1 a 2 mg/kg por dia, em dose única, por 5 a 7 dias (SBP, Departamento Científico de Alergia, Anafilaxia: atualização 2021, Quadro 3)
    • Anti-histamínico H1 de segunda geração na alta: fexofenadina, cetirizina ou desloratadina, nas doses habituais, por pelo menos 7 dias (SBP, Departamento Científico de Alergia, Anafilaxia: atualização 2021, Quadro 3)
    • Plano de ação escrito, em linguagem clara, com nome e dose dos medicamentos, sinais precoces de novo episódio e o que fazer (SBP, Departamento Científico de Alergia, Anafilaxia: atualização 2021, Quadro 3)
    • Identificação portátil com diagnóstico, telefone de contato e plano de ação; em criança, a escola precisa ser avisada e orientada (SBP, Departamento Científico de Alergia, Anafilaxia: atualização 2021, Quadro 3; Capelo AV e col., Anafilaxia: atualizando as recomendações do Practice Parameter 2023, Arq Asma Alerg Imunol 2024;8(3):225-34)
    • Encaminhamento a serviço de alergia e imunologia para investigação etiológica, avaliação de risco e prevenção de novos episódios (SBP, Departamento Científico de Alergia, Anafilaxia: atualização 2021, Quadro 3)
    • Adrenalina de resgate exige verificar disponibilidade e regularização do produto específico no momento da prescrição. Não generalizar uma medida sanitária sobre produto ou lote para todo dispositivo. Autoinjetor, quando legalmente acessível e indicado, requer treinamento prático e plano escrito; se inacessível, organizar alternativa individualizada com alergologia e rede, reconhecendo a maior dificuldade e risco de preparo manual.
    • Orientar que o serviço de emergência seja acionado em qualquer reação nova, e que ninguém dirija o próprio carro até o hospital durante um episódio

11. Depois da alta — o que impede o próximo episódio

    A prevenção é o único tratamento que reduz incidência, e ela é quase toda informação. No registro brasileiro, 95,8% dos pacientes foram instruídos sobre o desencadeante e 78,1% receberam plano escrito, mas apenas 20,7% receberam identificação de anafilaxia. É um sistema que orienta e não equipa.

    Prescrição

    • Investigação etiológica com o alergista: história detalhada, testes cutâneos de leitura imediata, IgE sérica específica e, quando indicado, teste de provocação, adiados de 4 a 6 semanas em relação ao episódio (Capelo AV e col., Anafilaxia: atualizando as recomendações do Practice Parameter 2023, Arq Asma Alerg Imunol 2024;8(3):225-34)
    • Triptase basal quando houver anafilaxia por himenópteros com hipotensão, anafilaxia idiopática de repetição ou suspeita de mastocitose (Capelo AV e col., Anafilaxia: atualizando as recomendações do Practice Parameter 2023, Arq Asma Alerg Imunol 2024;8(3):225-34)
    • Imunoterapia específica com veneno, eficaz na anafilaxia por himenópteros, sempre sob supervisão do alergista (SBP, Departamento Científico de Alergia, Anafilaxia: atualização 2021, Quadro 3)
    • Alergia ao látex: evitar contato e inalação e programar procedimentos em ambiente sem materiais que contenham a substância (SBP, Departamento Científico de Alergia, Anafilaxia: atualização 2021, Quadro 3)
    • Revisão de medicações que interferem no tratamento: a decisão sobre manter ou suspender betabloqueador e inibidor da enzima conversora de angiotensina passou a ser individualizada, porque interromper pode ter mais risco que a chance de uma anafilaxia mais grave (Capelo AV e col., Anafilaxia: atualizando as recomendações do Practice Parameter 2023, Arq Asma Alerg Imunol 2024;8(3):225-34)
    • Educação continuada do paciente e da família, porque mesmo quem foi treinado relata insegurança e medo na hora de aplicar (Capelo AV e col., Anafilaxia: atualizando as recomendações do Practice Parameter 2023, Arq Asma Alerg Imunol 2024;8(3):225-34)
    • Reforçar que o episódio anterior não prediz a gravidade do próximo: no registro brasileiro, 97,0% dos que já haviam tido episódio prévio relataram que o anterior tinha sido mais grave, e ainda assim reagiram de novo (Felix MMR e col., Registro Brasileiro de Anafilaxia (RBA-ASBAI), Arq Asma Alerg Imunol 2024;8(1):35-42)

A anafilaxia tem uma vantagem rara entre as emergências: a resposta ao tratamento é rápida e visível, e aparece em minutos, não em dias. Isso significa que reavaliar é fácil e que não reavaliar é indefensável. O relógio da reavaliação é de cinco minutos, e ele começa a contar no instante em que a agulha sai da coxa.

Existe uma armadilha de leitura embutida. O sinal mais visível, que é a pele, é o menos importante; e o sinal mais importante, que é a via aérea superior, é o mais discreto. Um paciente cujas urticas sumiram mas cuja voz continua abafada não melhorou. Um paciente cujas urticas aumentaram mas que voltou a falar normalmente, com pressão estável, melhorou.

Rever dose, via, agulha, exposição, resposta ao volume e uso de betabloqueador em paralelo à escalada. Não aguardar terminar uma lista para reconhecer comprometimento respiratório ou circulatório persistente após duas doses IM adequadas e pedir suporte avançado.

E vale saber de antemão que nem tudo responde. Mesmo com administração rápida, até 10% das reações podem não ser revertidas, e quanto mais a hipotensão se agrava ao longo da evolução, menor tende a ser a resposta à adrenalina. Isso não é argumento para desistir: é argumento para dar a droga cedo, quando ela ainda funciona bem.

Há três conversas neste quadro, e elas acontecem em tempos muito diferentes. A primeira dura quinze segundos e é feita com uma agulha na mão. A segunda é com a equipe, e costuma ser a mais difícil, porque envolve contrariar uma ordem já dada ou uma rotina antiga. A terceira é a da alta, é longa, e é a que mais muda o futuro daquela pessoa.

Na primeira, a regra é falar enquanto se faz, e não antes de fazer. O consentimento aqui é o consentimento de uma emergência: informa-se de forma curta e clara e prossegue-se. Ninguém deve segurar a seringa esperando que o paciente termine de entender.

Na terceira, o objetivo é específico: sair dali com uma pessoa que sabe reconhecer o começo do próximo episódio e sabe o que fazer. O melhor teste de que a conversa funcionou é pedir que o paciente ou o acompanhante repita, com as próprias palavras, quando aplicar e o que fazer depois.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte à Neide Bonfim, 34 anos, auxiliar de limpeza, sete e cinquenta da noite. Chegou com cólica renal, recebeu anti-inflamatório intramuscular na sala de medicação e voltou para a cadeira do corredor. Oito minutos depois, prurido em palmas e orelhas. Dez minutos depois, voz mais grossa, pigarro entre as frases, rosto vermelho, olhos lacrimejando, e um vômito no chão do corredor. Está de pé, apoiada no balcão. Nenhuma placa visível na pele. Nunca teve alergia a nada.

1. o que penso agora

   Antes de qualquer hipótese, conto sistemas e conto minutos. Mucosa e pele: rubor facial e prurido palmar, sem urticas ainda. Via aérea superior: voz alterada e pigarro. Digestivo: vômito. Três sistemas em dez minutos, depois de uma injeção dada dentro do serviço. Isso preenche o primeiro critério com folga, e preencheria o segundo só pela voz, já que envolvimento laríngeo inclui alteração vocal e ela foi exposta a um alérgeno altamente provável. Não preciso de mais nada para decidir. O que me preocupa não é o vômito nem o prurido: é a voz, porque a voz é o edema de mucosa começando na laringe.

2. o que faço antes de pedir qualquer coisa

   Digo a palavra em voz alta, para a equipe mudar de marcha: anafilaxia. Peço a maca para o balcão, não peço que ela caminhe até a sala. Enquanto a maca vem, peço à técnica que aspire uma ampola de epinefrina de 1 mg por mL numa seringa de 1 mL. Neide tem cerca de 70 kg: a conta de 0,01 mg por quilo daria 0,7 mL, mas o teto é 0,5 mL. Aplico 0,5 mL na face ântero-lateral do terço médio da coxa direita, perpendicular à pele, agulha 25 por 7, por cima da calça. Anoto: adrenalina às 19h52. Deito Neide com as pernas elevadas. Nada disso dependeu de acesso venoso, de monitor ou de exame.

3. o que peço, agora que a droga já foi dada

   Máscara não reinalante com alto fluxo, monitorização de ritmo, pressão e oximetria, acesso venoso periférico calibroso. Pergunto três coisas enquanto isso acontece: o que foi aplicado, por que via, há quanto tempo. A técnica confirma: diclofenaco intramuscular, às 19h42. Peso e horário registrados. Nenhum exame de sangue foi pedido, porque nenhum mudaria o que estou fazendo. Se houver tubo de triptase no serviço, colho enquanto o restante corre, sabendo que o resultado não muda a conduta de agora e que vou precisar de uma segunda amostra depois da recuperação.

4. o que os números dizem

   Às 19h53, com a paciente deitada: pressão 96 por 58, frequência cardíaca 122, frequência respiratória 26, saturação 93% em ar ambiente. Voz ainda abafada. Agora aparecem urticas no tronco e no pescoço, que não estavam lá. Leio isso com cuidado: a pressão de 96 não parece grave em número absoluto, mas Neide relata que a pressão dela é sempre alta, em torno de 140. Uma queda de 140 para 96 é de 31%, e isso preenche a definição de pressão reduzida. A saturação abaixo de 95% é, por si, sinal de que vai ser preciso mais de uma dose. As urticas novas depois da adrenalina não me preocupam: elas não são medida de falha.

5. como a resposta muda o que penso

   Às 19h57, cinco minutos depois da primeira dose, reavalio. A voz continua abafada e ela ainda pigarreia; a pressão subiu para 104 por 62 e a saturação está em 96% com oxigênio. Melhorou em parte, e o parâmetro que importa não normalizou. Repito a adrenalina: mais 0,5 mL intramuscular na coxa esquerda, às 19h57. Junto, inicio soro fisiológico 0,9%, 1.000 mL rápido, o que corresponde a cerca de 14 mL por quilo neste peso, com nova avaliação para decidir o segundo litro. Ela pergunta se pode sentar porque está enjoada; respondo que não, e viro a cabeça dela de lado, mantendo o corpo deitado e as pernas altas.

6. o que acrescento, e só agora

   Às 20h05, a voz voltou ao normal, ela consegue engolir a saliva sem esforço, a pressão está 118 por 70 e a saturação em 98%. As urticas ainda estão lá e coçam muito. Este é o momento do anti-histamínico, e a indicação dele é exatamente essa: prurido e urticária. Prescrevo prometazina 25 mg intramuscular. Como não houve broncoespasmo, não há indicação de beta-2 agonista. Corticoide não é rotina nem substitui escalada. Persistindo comprometimento de ABC, continuar adrenalina IM a cada cinco minutos até iniciar infusão ou chegar suporte avançado; chamar transporte desde a primeira dose, sem interromper tratamento após a terceira. O que eu não faço é usar o corticoide como argumento para encurtar a observação.

7. o que decido sobre a alta

   Neide teve queda pressórica de 31%, saturação abaixo de 95% e envolvimento laríngeo, e precisou de duas doses de adrenalina. Observação individualizada após resolução, prolongada ou internação nos quadros graves e acesso difícil; preparar plano escrito e resgate antes da alta. Ela vai reclamar, e a conversa é a do bloco de comunicação: o que pode voltar, quando, e por que aqui é melhor que em casa. Registro no prontuário a cronologia inteira: exposição às 19h42, sintomas às 19h50, adrenalina às 19h52 e às 19h57, resposta obtida, drogas adjuvantes e horários.

8. o que vai na alta, dois dias depois

   Prednisona 60 mg por dia por 5 dias e um anti-histamínico de segunda geração por 7 dias. Prescrição de epinefrina 1 mg por mL, com seringas de 1 mL e agulhas, e a dose escrita por extenso na receita: 0,5 mL por via intramuscular na face lateral da coxa, deitar, não levantar, chamar 192. Treino a aplicação com ela e com o filho de 19 anos, ali mesmo, com uma seringa sem agulha, e entrego o plano de ação escrito com os sinais de alerta nas palavras dela. Encaminho ao serviço de alergia e imunologia e notifico à farmacovigilância. E escrevo, em letras grandes, a linha mais importante do papel inteiro: alergia a anti-inflamatório não esteroide, com a data e o nome do medicamento. Um mês depois, num consultório qualquer, alguém vai perguntar se ela pode tomar diclofenaco, e essa linha é o que vai responder.

Sábado, 16h, unidade de pronto atendimento. Menino de 6 anos, 22 kg, trazido pela mãe do aniversário de um primo. Há cerca de 25 minutos comeu um doce que continha castanha; a mãe diz que ele já tinha reagido a castanha aos 3 anos, com vômitos, e que desde então evita. Começou com dor de barriga e vomitou quatro vezes seguidas em dez minutos. A mãe diz que ele está estranho, quieto, não quer levantar a cabeça. Ao exame: sonolento mas responsivo, pele sem urticas, sem placas, sem edema de lábios; ausculta pulmonar com sibilos expiratórios difusos; frequência respiratória 34, frequência cardíaca 148, saturação 92% em ar ambiente, pressão arterial 76 por 40, tempo de enchimento capilar 4 segundos. Não é asmático. A mãe pergunta se pode ser intoxicação alimentar.

1. o que penso agora

   Conto sistemas e conto minutos, como sempre. Digestivo: vômitos repetidos e dor abdominal. Respiratório: broncoespasmo e hipoxemia. Circulatório: taquicardia, enchimento capilar lento e pressão baixa. Neurológico: sonolência. Pele: nada. Vinte e cinco minutos depois de um alimento ao qual ele já reagiu. A ausência de urticária não me atrapalha: ele preenche o critério que dispensa a pele, porque tem broncoespasmo e hipotensão após exposição a alérgeno conhecido, e preencheria também pela combinação de sistemas se houvesse qualquer sinal cutâneo. Confiro a pressão contra a régua pediátrica da tabela de critérios: aos 6 anos o limite é de 82 mmHg de sistólica, e ele está com 76.

2. o que peço

   Nenhum exame. O que peço é a maca, a ampola e a balança. Peso confirmado: 22 kg. Peço à equipe que traga epinefrina 1 mg por mL, seringa de 1 mL, máscara não reinalante e material de acesso venoso, e que alguém fique com a mãe. Peço também que ninguém sente a criança para auscultar melhor.

3. como a resposta muda o que penso

   A conta da dose é a mesma de qualquer paciente: 0,01 mg por quilo, e com 22 kg isso dá 0,22 mg, que na ampola de 1 mg por mL corresponde a 0,22 mL. O cálculo por peso nesta revisão utiliza 0,01 mg/kg IM até 0,5 mg; regimes por faixa etária devem ser identificados explicitamente e não misturados com essa conta. Aplico na face ântero-lateral do terço médio da coxa, agulha adequada ao tamanho da coxa, e anoto a hora. Deito, elevo as pernas e mantenho a cabeça lateralizada, porque ele está vomitando. Oxigênio em alto fluxo. Iniciar cristaloide 10 mL/kg, 220 mL para 22 kg, no esquema aqui adotado, e reavaliar para repetir conforme perfusão e congestão.

4. e agora, o passo que falta

   Cinco minutos depois da primeira dose e do primeiro bolus, ele continua sonolento, os sibilos persistem, a saturação está em 94% com oxigênio, a pressão em 80 por 44 e a frequência cardíaca em 152. Escreva o que você faz nos próximos cinco minutos, com dose, via e volume por extenso, e diga qual parâmetro você vai usar para decidir o passo seguinte. Depois diga, também por extenso, o que precisa constar da alta deste menino.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.