Emergências ambientais no adulto

Domingo de janeiro, sete e quarenta da noite. Hospital municipal de sessenta leitos numa cidade de trinta mil habitantes na beira de uma represa. Tem raio-X, tem laboratório com gasometria, tem duas macas na sala de emergência e um respirador. O hospital de referência fica a setenta minutos de ambulância. Você é o interno do plantão, e o médico do plantão está no centro obstétrico há vinte minutos com uma cesárea que não vai acabar tão cedo.

Na maca 1 está Armindo Bocaiuva, 34 anos, pedreiro. Ele veio andando, sozinho, com o chinelo na mão. Conta que por volta das seis da tarde estava na represa com uns amigos, entrou na água depois de duas latas de cerveja, pisou num degrau que não esperava e afundou. Os amigos tiraram ele em menos de um minuto, diz ele, e ele tossiu muito, vomitou uma vez e sentou na areia. O resgate do corpo de bombeiros chegou, ofereceu levar, e ele recusou: estava bem, estava andando, estava conversando. Foi para casa de moto. Uma hora e meia depois, veio ao pronto-socorro porque a tosse não passou e porque, nas palavras dele, o peito ficou apertado. Está sentado, fala frases inteiras, não parece grave. Frequência respiratória 26. Saturação 93% em ar ambiente. À ausculta, estertores finos nas duas bases.

Na maca 2 está Marcelino Lídio, 31 anos, eletricista de manutenção. Estava trocando o disjuntor do quadro que alimenta a bomba d'água de um condomínio quando levou um choque. Não caiu de altura nenhuma; segundo o colega que veio junto, ele ficou preso ao quadro por alguns segundos, com o braço rígido, até o colega desligar a chave geral. Ficou confuso por um minuto e depois voltou ao normal. Chegou andando também. Ao exame, o que se vê é quase nada: uma lesão puntiforme, esbranquiçada, do tamanho de uma lentilha, na base do quarto dedo da mão direita, e uma outra parecida no calcanhar esquerdo. Nenhuma dessas duas marcas, somadas, chega a 1% da superfície corporal. Ele está com pressa, diz que amanhã tem serviço às sete, e pergunta se dá para assinar alguma coisa e ir embora.

Os dois chegaram andando. Os dois disseram que estavam bem. E os dois são exatamente o tipo de paciente que este capítulo trata: o que não parece grave. O afogado que sai da água pelo próprio pé e o eletrocutado sem queimadura visível são, os dois, os que voltam piores — um porque a lesão pulmonar leva horas para se declarar, outro porque a corrente atravessou tecido que ninguém vê pela pele. Enquanto você decide o que fazer com eles, vale saber que as duas outras emergências ambientais deste capítulo, a hipotermia e o golpe de calor, vão exigir de você a mesma inversão de reflexo: parar de fazer o que você aprendeu a fazer depressa, e fazer outra coisa.

Este capítulo é do adulto. Afogamento e hipotermia na criança têm fisiologia, superfície corporal e prognóstico próprios, e vão para os capítulos de Pediatria; a prevenção do afogamento na primeira infância — cerca de água, supervisão, o balde e a piscina de plástico do quintal — é de Acidentes na infância: prevenção, afogamento, queimadura e intoxicação exógena, na apostila de Emergências Pediátricas, e se faz na consulta de puericultura.

Comece pelo afogamento, que é o que tem número brasileiro. A diretriz brasileira de afogamento registra 17 mortes por afogamento por dia no Brasil, dado de 2014. Multiplicando: 17 vezes 365 dá 6.205 mortes por ano. É mais gente do que morre por muitas doenças que ocupam capítulo inteiro de livro-texto, e a diretriz insiste que se está contando mal — a Classificação Internacional de Doenças não captura afogamento em enchente, acidente de navegação e tsunami, de modo que o número é piso, não teto.

No mundo, o mesmo documento cita a estimativa da Organização Mundial da Saúde: mais de 372 mil mortes por ano, ou 0,7% de todas as mortes. A conta fecha: 372.000 dividido por 0,007 dá 53,1 milhões de mortes anuais no mundo, que é a ordem de grandeza correta para 2014. É uma conferência que dá certo, e vale registrar as que dão certo tanto quanto as que falham.

Uma frase da mesma fonte não fecha do mesmo jeito. Ela diz que o afogamento tem risco de óbito 200 vezes maior quando comparado aos eventos de trânsito. Lida como está, sem denominador declarado, a frase não se sustenta: o trânsito mata muito mais gente no Brasil do que a água. O que ela quer dizer, quase certamente, é letalidade por incidente — a chance de morrer dado que o evento aconteceu —, e não risco populacional. Registre-se que o documento não declara o denominador, e que quem repetir a frase sem ele estará repetindo uma comparação impossível.

O raio é a área em que o Brasil é campeão mundial e quase ninguém sabe. A diretriz da SBC de 2019 registra que, de todos os países do mundo, o Brasil é o mais atingido por descargas elétricas, com cerca de 100 milhões de raios por ano, e que entre 2000 e 2009 ocorreram 1.321 mortes por raio no país, média de 132 mortes por ano. A divisão confere: 1.321 dividido por 10 dá 132,1. A mortalidade da eletrocussão por raio, no mesmo documento, chega a 30%.

A injúria elétrica em geral tem no documento uma taxa mundial: cerca de 0,54 morte por 100 mil pessoas por ano. Aplicada à população brasileira de cerca de 215 milhões, essa taxa daria 1.161 mortes por ano — 0,54 dividido por 100 mil, multiplicado por 215 milhões. É uma projeção, não um dado brasileiro, e é assim que ela deve ser lida: o documento não traz série nacional de mortes por eletricidade fora do raio, e este capítulo não vai fingir que traz. O perfil, esse sim, o documento declara: em adultos as lesões elétricas são comuns em ambiente de trabalho e por choques de alta voltagem; em crianças, o ambiente é o domicílio, onde a voltagem é menor.

Da hipotermia acidental no Brasil não há denominador nenhum nas fontes lidas. Nem a diretriz da SBC nem o protocolo do SAMU trazem incidência, mortalidade ou série temporal brasileira — o protocolo do SAMU traz apenas o grupo de risco, que é uma lista de gente: idosos, crianças, moradores de rua, pessoas com deficiência intelectual, tetraplégicos, diabéticos, pessoas com transtorno por uso de álcool, usuários de outras drogas, politraumatizados, pacientes de afogamento, grandes queimados e quem está exposto a vento, umidade e temperatura baixa. Repare que quase toda essa lista descreve vulnerabilidade social, não geografia. Hipotermia no Brasil não é doença de montanha: é doença de quem passa a noite na rua, de quem foi encontrado caído e ficou horas no chão, de quem foi resgatado da água, de quem chegou politraumatizado e ficou nu numa sala fria.

Do golpe de calor não há número brasileiro em nenhuma das fontes normativas lidas, e não há por uma razão anterior: não há documento normativo brasileiro sobre golpe de calor. A página do Ministério da Saúde sobre ondas de calor traz orientação de prevenção à população e nenhum critério clínico. O posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2026 sobre emergências em eventos esportivos toca no assunto de raspão, e é o único a fixar uma regra. O resto do que se sabe em números vem de literatura estrangeira ou de tradução antiga. Esse vazio é o achado mais importante deste bloco, e ele reaparece na seção de critérios com nome e sobrenome.

As quatro emergências deste capítulo são problemas de energia atravessando um corpo. Em três delas a energia é calor: sai demais na hipotermia, entra demais na insolação, e entra de uma vez só e por dentro no choque elétrico. Na quarta, o afogamento, o que falta é oxigênio, e o que sobra é água onde deveria haver ar. Ver assim explica por que os quatro algoritmos divergem do padrão exatamente nos pontos em que divergem — e por que dois deles, a hipotermia e o afogamento, se encontram no mesmo paciente com uma frequência que surpreende quem nunca pensou nisso.

No corpo frio, o miocárdio fica irritável e o resto fica lento. Abaixo de aproximadamente 33 °C aparece no eletrocardiograma a onda J, também chamada onda de Osborn, que o protocolo do SAMU descreve como deflexão proeminente na junção entre o complexo QRS e o segmento ST. À medida que a temperatura cai, a bradicardia se aprofunda, a fibrilação atrial aparece e depois cede lugar a arritmia ventricular. O ponto que muda conduta é este: o coração hipotérmico entra em fibrilação ventricular com estímulos que num coração normotérmico não fariam nada — e mobilização brusca é um desses estímulos. O protocolo do SAMU escreve a frase em uma linha só, sem justificar: evitar manuseio brusco com o paciente para não desencadear arritmia cardíaca. A diretriz da SBC diz o mesmo pelo outro lado, mandando restringir movimentos a partir da hipotermia moderada. É a razão pela qual tirar um hipotérmico grave da maca para a mesa de raio-X é um ato com risco próprio.

Ao mesmo tempo em que o frio torna o coração irritável, ele protege o cérebro, e é essa segunda metade que sustenta a regra de não declarar morte. O consumo cerebral de oxigênio cai com a temperatura. Aqui os dois documentos brasileiros dão números diferentes para a mesma constante, e a diferença tem consequência aritmética. A diretriz brasileira de afogamento registra queda de cerca de 5% a cada 1 °C, no intervalo de 37 °C a 20 °C. A diretriz da SBC de 2019 registra 6% a cada 1 °C, sem intervalo declarado. Nenhum dos dois diz se a queda é aditiva ou multiplicativa, e a diferença não é acadêmica: lida de forma aditiva, a taxa de 6% zera o metabolismo cerebral a 20,3 °C, porque 100 dividido por 6 dá 16,67 graus abaixo de 37 — e temperatura abaixo dessa é rotina em hipotermia acidental sobrevivida, já que o próprio Swiss Staging System só reserva a categoria de óbito para valores abaixo de 13,7 °C. Lida de forma multiplicativa, a mesma taxa deixa 34,9% do metabolismo basal a 20 °C, e a taxa de 5% deixa 41,8%. Só a leitura multiplicativa é fisicamente possível, e nenhum dos dois documentos avisa isso ao leitor.

O reaquecimento tem uma armadilha própria, e é a razão de o hipotérmico grave piorar justamente quando começa a melhorar. O sangue represado nas extremidades frias está mais frio que o núcleo; quando a vasoconstrição periférica cede — porque alguém massageou o braço, porque alguém pôs bolsa quente na perna, porque a pessoa se moveu —, esse sangue retorna e derruba mais um pouco a temperatura central. O protocolo do SAMU proíbe as duas coisas em uma linha: não utilizar compressas quentes nem massagear as extremidades para aquecer. Junto disso, o mesmo protocolo manda manter o paciente em posição horizontal, registrando que a posição ortostática aumenta o risco de convulsões. A diretriz da SBC acrescenta um detalhe mecânico que ninguém espera: a hipotermia enrijece a parede torácica, e isso dificulta tanto ventilar quanto comprimir.

No extremo oposto do termômetro, a distinção que decide tudo é entre exaustão pelo calor e golpe de calor. Na exaustão, a termorregulação ainda funciona: a pessoa sua, vasodilata, perde volume e sal, e o que aparece é fraqueza, tontura, náusea, cãibra e taquicardia, com temperatura central em geral abaixo de 40 °C e sem alteração do sistema nervoso central. No golpe de calor, a termorregulação falhou: a temperatura central passa de 40 °C e aparece disfunção do sistema nervoso central — confusão, comportamento estranho, ataxia, convulsão, coma. A definição operacional que o artigo brasileiro sobre colapso pelo calor por esforço usa é exatamente essa dupla, temperatura retal acima de 40 °C associada a funcionamento anormal do sistema nervoso central, e o texto descreve o achado clínico de um jeito que gruda: o atleta com olhar parado, luzes acesas e ninguém em casa. Daí decorre a inversão terapêutica do calor. A febre é elevação do ponto de ajuste hipotalâmico, e antitérmico funciona porque abaixa esse ponto. No golpe de calor o ponto de ajuste não está elevado: o corpo está tentando dissipar calor e não consegue. Antitérmico não tem em que agir, e ainda soma hepatotoxicidade a um fígado que já está sendo agredido pelo calor. O que reverte é retirar calor do corpo por condução, e o artigo brasileiro é explícito ao dizer que tanto a imersão quanto a toalha com gelo são medidas condutivas — a evaporação com ventilador e névoa perde quase metade da eficiência, e perde ainda mais em ambiente úmido, que é o do Brasil.

O afogamento é uma parada por hipóxia, e é isso que reordena as letras. Água na via aérea provoca laringoespasmo e apneia; a hipóxia se instala antes de qualquer coisa acontecer com o coração; quando o coração para, o faz por asfixia. A diretriz brasileira de afogamento registra que a parada no afogamento ocorre em assistolia quando não há comorbidade ou fator precipitante, e a diretriz da SBC diz o mesmo com outras palavras — a parada de causa respiratória ocorre predominantemente em ritmo não chocável. A consequência prática é que comprimir um tórax cheio de sangue sem oxigênio não resolve nada: é preciso pôr oxigênio no sangue primeiro. Por isso a ressuscitação do afogado volta ao ABC, com abertura de via aérea, ventilação de resgate e só então compressão. E por isso a modalidade só com compressões, que é uma alternativa razoável para o leigo diante de uma parada cardíaca de rua, tem, nas palavras da própria diretriz da SBC, menor impacto no cenário do afogamento.

A água aspirada faz um segundo estrago, mais lento, e é ele que explica o paciente da maca 1. Água doce e água salgada causam graus semelhantes de lesão, apesar da diferença osmótica: as duas lavam o surfactante alveolar, e alvéolo sem surfactante colaba e enche. Titular ventilação e PEEP à resposta pulmonar e hemodinâmica; não manter valor fixo por prazo presumido de regeneração do surfactante. Também por isso a tentativa de drenar a água é inútil e prejudicial: a água que importa já não está na traqueia, está no alvéolo e no interstício, e virar a vítima de cabeça para baixo só produz vômito. O documento quantifica: essa manobra aumenta em mais de cinco vezes a chance de vômito e se associa a aumento de 19% na mortalidade.

No choque elétrico, o que engana é a pele. A pele seca é o tecido de maior resistência do trajeto, e é justamente por isso que ela queima nos pontos de entrada e saída — resistência alta transforma corrente em calor localizado. Por dentro, músculo, vaso e nervo conduzem bem, aquecem de forma difusa e sofrem além do que a superfície sugere. A diretriz da SBC lista os determinantes da gravidade e nenhum deles é visível na pele: tipo de corrente, alternada ou contínua; voltagem; magnitude da energia; resistência dos tecidos; trajeto da corrente pelo paciente; área exposta; e duração do contato. Ela acrescenta que choques de baixa voltagem costumam causar queimaduras brandas nos locais de entrada, sendo os membros superiores os pontos mais comuns. Dois desses determinantes valem sublinhar. O primeiro é o trajeto: corrente que entra na mão e sai na mão oposta ou no pé atravessa o tórax, e o que está no caminho é coração e músculo respiratório. O segundo é a duração: a corrente alternada domiciliar provoca contração tetânica do músculo esquelético, e é a tetania que impede a vítima de soltar a fonte — foi o que prendeu Marcelino ao quadro por alguns segundos, e é o que transforma um contato de instante em contato prolongado.

Cada uma das quatro tem uma apresentação que engana de um jeito diferente. A hipotermia engana porque parece morte. A insolação engana porque parece desidratação. O afogamento engana porque a vítima anda. E o choque elétrico engana porque a pele está quase intacta. As seis seções abaixo estão organizadas por essa lógica: primeiro o que você vê, depois por que aquilo não é o que parece.

Competência ao concluir este capítulo. Adaptar suporte à exposição ambiental e usar temperatura, ventilação e perfusão para orientar decisões. Ao discutir com o supervisor, separe achados observados, hipótese, risco imediato e plano com reavaliação. A prática deve mostrar o raciocínio que sustenta a decisão, além da execução técnica.

Em três das quatro emergências deste capítulo, o exame que decide é um número que a maioria dos serviços mede errado: a temperatura. Comece por ela, e trate o resto como consequência.

Medir para acompanhar, sem falsa precisão. No golpe de calor, temperatura retal é referência prática; na hipotermia em reaquecimento rápido, medidas retais podem atrasar em relação ao núcleo, e temperatura esofágica no intubado pode ser mais útil. Estadiamento clínico é aproximação, afetada por álcool, fármacos, trauma e doença neurológica. Temperatura axilar e um valor no limite inferior do aparelho não excluem hipotermia grave. Nunca converter ausência de tremor ou onda J em termômetro exato.

Este bloco põe lado a lado o que os documentos brasileiros dizem, e reporta o que não fecha quando se faz a conta. Boa parte do valor está nas notas, não nas tabelas: cinco conferências falharam, três deram certo, e duas ausências de norma são o achado central do capítulo.

1. 1Meça a temperatura por via central. Se não houver termômetro de leitura baixa, estadie por sinais clínicos — a diretriz da SBC prevê isso e diz para usar o Swiss Staging System.
2. 2Abaixo de 35 °C: hipotermia. Restrinja movimento a partir dos 32 °C, aqueça, e não use compressa quente nem massageie extremidade.
3. 3Acima de 40 °C com disfunção do sistema nervoso central: golpe de calor. Resfrie por condução antes de transportar, e não dê antitérmico.
4. 4Saiu da água: classifique pela ausculta e pela pressão, no local. Estertor é grau 2 e fica no hospital de 6 a 24 horas.
5. 5Levou choque: procure o trajeto, não a marca. Perda de consciência, tetania, queimadura ou eletrocardiograma alterado internam.
6. 6Temperatura isolada, tempo de RCP, pupila fixa ou rigidez por frio não determinam interrupção. Avaliar circunstâncias, lesões incompatíveis com vida, sinais inequívocos de morte e viabilidade de reaquecimento com equipe experiente. Na hipotermia potencialmente reversível, manter suporte e discutir centro extracorpóreo; prognóstico hospitalar pode utilizar HOPE no contexto adequado. A frase “acima de 34 °C e assistolia” não é regra universal suficiente para declarar morte.

Conferência que FALHOU — e nenhuma outra deste capítulo pesa tanto: as duas réguas brasileiras de hipotermia em uso discordam sobre o que é hipotermia grave. O protocolo AC27 do SAMU, revisto em abril de 2015, define leve como 32 a 35 °C, moderada como 30 a 32 °C e grave como abaixo de 30 °C. A diretriz da SBC de 2019 adota o Swiss Staging System, com hipotermia I de 32 a 35 °C, II de 28 a 32 °C, III de 24 a 28 °C e IV abaixo de 24 °C. A faixa de 28 a 30 °C, portanto, é grave para o pré-hospitalar federal e moderada para a diretriz da sociedade — o mesmo paciente, com o mesmo número, recebe dois rótulos. Na parada por hipotermia, iniciar RCP, oxigenação e reaquecimento e discutir transferência para centro com suporte extracorpóreo. No esquema ERC/RCUK 2025, realizar até três tentativas de desfibrilação se o ritmo for chocável; se persistir abaixo de 30 °C, adiar novas tentativas até ultrapassar 30 °C. Adrenalina é adiada abaixo de 30 °C; de 30–35 °C, usar intervalo de 6–10 minutos conforme protocolo, retornando ao habitual após reaquecimento. Amiodarona tem orientação própria no ERC 2025: dose inicial de 300 mg no ritmo chocável indicado e novas doses após 30 °C. Não ensinar que nenhum choque ou fármaco funciona abaixo de 30 °C. Protocolos devem ser usados integralmente, sem misturar algoritmos de sociedades diferentes.

Conferência que FALHOU: valor exato pertencendo a duas classes, nas duas tabelas. Na régua da SBC, 32 °C está em hipotermia I (32–35) e em hipotermia II (28–32); 28 °C está em II (28–32) e em III (24–28). Na régua do SAMU, 32 °C está em leve (32–35) e em moderada (30–32). E há um efeito de borda no critério de inclusão do próprio AC27: ele manda suspeitar de hipotermia com temperatura central abaixo de 35 °C, mas a faixa leve que ele define vai até 35 °C inclusive — de modo que o paciente com exatamente 35,0 °C tem estágio na tabela e não tem critério de inclusão no protocolo.

Conferência que FALHOU, com inversão de sentido: o artigo brasileiro sobre colapso pelo calor por esforço contradiz a si mesmo na legenda da Figura 1. Suspeitar de golpe de calor diante de exposição e disfunção neurológica, mesmo que a temperatura já tenha caído com resfriamento. Iniciar resfriamento ativo imediatamente e organizar transporte e suporte em paralelo. Imersão em água fria é muito eficiente, especialmente na forma por esforço, quando há equipe capaz de proteger e acessar a via aérea; alternativas incluem resfriamento evaporativo e condutivo conforme recursos. Não aguardar banheira nem retardar suporte vital para cumprir uma regra de resfriar antes de transportar. Monitorar temperatura central; interromper resfriamento intenso em torno de 38–39 °C, conforme método e protocolo, evitando hipotermia. Não usar antitérmico como tratamento. A legenda, porém, atribui aproximadamente 50 graus-minuto à Série 1, descrita como jogadores de futebol não identificados imediatamente, resfriados com ventoinha e esponja, em que todos morreram; e aproximadamente 200 graus-minuto à Série 2, corredores identificados na linha de chegada, resfriados por imersão em banheira, em que todos sobreviveram. Os rótulos estão trocados: quem morreu tem o número menor que o limiar e quem sobreviveu tem o número quatro vezes maior. Lida como está, a legenda ensina o oposto da tese do artigo. É erro de figura, não de conceito — o texto corrido está correto —, mas é o tipo de erro que sobrevive em resumo e em aula.

Conferência que FALHOU: o protocolo AC27 do SAMU manda administrar 100 mg de tiamina por via intramuscular no hipotérmico com sinais de intoxicação alcoólica aguda, e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, do mesmo Ministério da Saúde, não traz nenhuma apresentação injetável de tiamina — só cloridrato de tiamina 300 mg comprimido, componente Básico. A conta do que sobra é desconfortável: a única apresentação do elenco é oral, tem o triplo da dose pedida pelo protocolo e é inaplicável num paciente torporoso, que é justamente o paciente do protocolo. Procurou-se no texto normalizado pelos dois nomes, tiamina e cloridrato de tiamina, com correspondência exata em ambos.

Conferência que FALHOU por ambiguidade na aritmética: os dois documentos brasileiros dão constantes diferentes para a queda do metabolismo cerebral com a temperatura, e nenhum diz se a queda é aditiva ou multiplicativa. A SOBRASA registra cerca de 5% a cada 1 °C, entre 37 e 20 °C; a SBC registra 6% a cada 1 °C, sem intervalo. Lidas de forma aditiva, a taxa de 5% zera o metabolismo a 17 °C e a de 6% zera a 20,33 °C — e temperatura abaixo desses valores é compatível com sobrevida, já que o próprio Swiss Staging System só chama de óbito abaixo de 13,7 °C. Lidas de forma multiplicativa, sobram 41,8% do basal a 20 °C pela taxa de 5% e 34,9% pela taxa de 6%. Só a leitura multiplicativa é possível, e nenhum dos dois documentos avisa isso.

Conferência que DEU CERTO: mortes por raio no Brasil. A diretriz da SBC registra 1.321 mortes entre 2000 e 2009 e média de 132 por ano. A divisão confere: 1.321 dividido por 10 dá 132,1.

Conferência que DEU CERTO: as frações do grau 3 de afogamento. A diretriz da SOBRASA diz que 27,6% dos pacientes conseguem permanecer sem tubo e que 72,4% precisam de intubação e ventilação mecânica. A soma é exatamente 100%.

Conferência que DEU CERTO: a estimativa mundial de afogamento. O documento cita mais de 372 mil mortes por ano e 0,7% de todas as mortes do mundo. Dividindo 372.000 por 0,007 chega-se a 53,1 milhões de mortes anuais, que é a ordem de grandeza correta para o ano da estimativa. Nota de método: esse número vem do relatório da Organização Mundial da Saúde, que não foi aberto no original — a conferência é sobre a coerência interna da citação, não sobre o relatório.

Conta própria, feita para este capítulo e declarada como tal: quanto reaquece 1 litro de cristaloide a 39 °C. Usando calor específico de 4,18 kJ por kg e por grau para a solução e 3,47 kJ por kg e por grau para o corpo, um litro a 39 °C infundido num paciente de 70 kg a 28 °C entrega 46 kJ e eleva a temperatura central em 0,19 °C. Dois litros elevam 0,38 °C; seriam necessários 5,3 litros para 1 °C. A conclusão que essa conta impõe é clínica: cristaloide aquecido serve para não esfriar mais o paciente, não para reaquecê-lo. O protocolo do SAMU manda infundir cristaloide a 39 °C sem dizer isso, e é fácil sair dali com a impressão de que essa é a medida de reaquecimento.

Conta própria, declarada como tal: o orçamento de graus-minuto que justifica resfriar antes de transportar. Suspeitar de golpe de calor diante de exposição e disfunção neurológica, mesmo que a temperatura já tenha caído com resfriamento. Iniciar resfriamento ativo imediatamente e organizar transporte e suporte em paralelo. Imersão em água fria é muito eficiente, especialmente na forma por esforço, quando há equipe capaz de proteger e acessar a via aérea; alternativas incluem resfriamento evaporativo e condutivo conforme recursos. Não aguardar banheira nem retardar suporte vital para cumprir uma regra de resfriar antes de transportar. Monitorar temperatura central; interromper resfriamento intenso em torno de 38–39 °C, conforme método e protocolo, evitando hipotermia. Não usar antitérmico como tratamento. Um transporte de 30 minutos sem resfriamento, num paciente a 42 °C, consome o orçamento inteiro antes de chegar. Não usar antitérmico como tratamento.

Conta própria: as taxas de resfriamento do artigo brasileiro, convertidas em tempo. Para baixar 3 °C, de 41,5 para 38,5 °C, a imersão em banheira com gelo (que pode exceder 8 °C por hora) leva cerca de 22 minutos; a toalha com gelo (cerca de 7 °C por hora) leva cerca de 26 minutos; e a ventilação com névoa, que o artigo estima em aproximadamente metade da eficiência, leva cerca de 45 minutos. Uma ressalva de peso da evidência: a taxa da toalha com gelo é declarada no próprio artigo como observação pessoal do autor, o que significa que a frase quase tão eficaz não está apoiada em dado publicado.

Ausência de norma, primeiro achado: não existe documento clínico brasileiro sobre golpe de calor. A diretriz da SBC de 2019, que dedica seções à hipotermia acidental, à eletrocussão e ao afogamento, não tem seção de hipertermia ambiental. O conjunto de protocolos do SAMU tem o AC27 para hipotermia e não tem nenhum protocolo de doença pelo calor. A página do Ministério da Saúde sobre ondas de calor é material de prevenção dirigido à população. Suspeitar de golpe de calor diante de exposição e disfunção neurológica, mesmo que a temperatura já tenha caído com resfriamento. Iniciar resfriamento ativo imediatamente e organizar transporte e suporte em paralelo. Imersão em água fria é muito eficiente, especialmente na forma por esforço, quando há equipe capaz de proteger e acessar a via aérea; alternativas incluem resfriamento evaporativo e condutivo conforme recursos. Não aguardar banheira nem retardar suporte vital para cumprir uma regra de resfriar antes de transportar. Monitorar temperatura central; interromper resfriamento intenso em torno de 38–39 °C, conforme método e protocolo, evitando hipotermia. Não usar antitérmico como tratamento. Uma frase, num documento sobre arena e prova de rua, é toda a régua nacional para uma doença que mata em onda de calor.

Ausência de norma, segundo achado: não existe protocolo pré-hospitalar brasileiro de lesão elétrica. O conjunto de protocolos de suporte avançado do SAMU tem o AT25 para queimadura térmica, cuja regra de inclusão fala em chamas, líquidos e superfícies quentes, e nenhum protocolo de choque elétrico ou eletrocussão. A única régua brasileira do tema é a seção 9.3.4 da diretriz da SBC, que é uma diretriz de cardiologia — o que explica por que ela cobre bem a parada e a arritmia e cobre mal a lesão de partes moles, a rabdomiólise e a reposição.

Datação, com a conta explícita: o conjunto de protocolos do SAMU não foi revisto por inteiro. A ficha catalográfica registra 2ª edição, 2016, e é datada de fevereiro de 2016; o texto de apresentação, datado de março de 2015, ainda se refere a si mesmo como 1ª edição, o que é uma contradição interna do próprio documento. Mais importante, cada protocolo carrega a sua data: o algoritmo de parada no adulto foi revisto em janeiro de 2016 e traz no título a menção às diretrizes internacionais de 2015; a hipotermia foi revista em abril de 2015 e o afogamento em maio de 2015, ambos anteriores à publicação daquelas diretrizes, em outubro de 2015. Ou seja, dentro do mesmo livro, a parada foi atualizada e as duas emergências ambientais não. A vigência do conjunto é por ausência de substituto, e essa é a expressão exata.

Licenças, levantadas com o espaço e o hífen normalizados antes da procura, já que o extrator de PDF gruda palavras vizinhas: a diretriz da SBC de 2019 declara no rodapé que é artigo de acesso aberto sob licença de atribuição Creative Commons; o posicionamento de 2026 declara Creative Commons; a Rename 2024 declara Creative Commons Atribuição–Não Comercial–Compartilhamento pela mesma licença 4.0, logo abaixo da ficha catalográfica; o documento da SOBRASA e o conjunto de protocolos do SAMU não têm cláusula visível, e foi procurado também por todos os direitos reservados, reprodução permitida, vedada a reprodução e não comercial.

Nota de nomenclatura, e ela já custou dose errada em outro capítulo: procurar por adrenalina na Rename 2024 devolve zero resultado, tanto no índice quanto no texto bruto. A denominação da lista é epinefrina, e ela está lá, solução injetável 1 mg/mL, componente Básico, código C01CA03. Quem concluir que o SUS não fornece adrenalina terá concluído a partir do nome, não do elenco. Pelo mesmo motivo, noradrenalina devolve zero e norepinefrina devolve hemitartarato de norepinefrina 2 mg/mL. E a solução ringer com lactato está no elenco, mas listada pela composição — lactato de sódio 3 mg/mL com cloreto de sódio, cloreto de potássio e cloreto de cálcio —, o que faz uma busca pelo nome usual falhar; foi conferida à mão sobre o texto normalizado.

Os marcos abaixo não são uma linha do tempo de um paciente só: são os oito pontos em que a conduta destas quatro emergências se separa do que você faria em qualquer outro paciente grave. Cada marco diz a qual das quatro se aplica. Os dois primeiros valem para todas, e são os que mais se pulam.

Afogamento e eletricidade: reavaliar função, não só categoria. Afogamento é emergência hipóxica: ventilar precocemente, combinar com compressões quando indicado e usar DEA assim que disponível sem atrasar ventilação. Não drenar água com manobras abdominais. Coluna exige precaução quando mecanismo sugere trauma, sem impedir oxigenação. Um grau registrado na cena não congela a evolução: reavaliar saturação, esforço, ausculta, consciência e perfusão. Alta depende de estabilidade sustentada e orientação, não apenas de tosse isolada inicial. Antibiótico profilático não é rotineiro; água muito contaminada ou infecção mudam avaliação. Lesão elétrica exige ECG e busca de lesão profunda, rabdomiólise, distúrbios de potássio e síndrome compartimental; queimadura de face exige avaliar via aérea, mas não obriga intubação só pela localização se não houver outros sinais de risco.

1. Minuto zero — a cena, antes do paciente (as quatro)

   Em nenhuma outra emergência clínica a cena mata o socorrista com a frequência com que mata aqui. No choque elétrico, a diretriz da SBC manda garantir que qualquer fonte de eletricidade esteja desligada antes de começar o atendimento, e registra que corrente de alta voltagem pode arquear e ser conduzida pelo solo por até alguns metros — não basta não tocar no fio. No afogamento, a orientação é evitar a submersão e usar uma boia ou outro objeto de flutuação como intermediário entre socorrista e vítima. No calor, a primeira medida é tirar o paciente do sol e da fonte de calor. No frio, é tirá-lo do vento e do chão frio e retirar as roupas molhadas, que continuam esfriando enquanto estiverem no corpo. Nada disso é preâmbulo: é a primeira intervenção terapêutica.

   Prescrição

   • Desligar a chave geral e confirmar o desligamento antes de tocar a vítima de choque elétrico; não confiar em disjuntor visualmente desligado sem confirmação
   • Não entrar na água sem treinamento e sem flutuação; oferecer flutuação à vítima é a intervenção do leigo
   • Retirar roupas frias e molhadas para impedir queda adicional da temperatura, e aquecer com manta metálica (SAMU AC27)
   • Retirar do sol e da fonte de calor, e retirar roupa e equipamento antes de qualquer outra coisa

2. Minuto zero a dois — medir a temperatura pela via que vale (hipotermia e golpe de calor)

   A decisão inteira depende de um número que a axilar não dá. Meça por via retal, com termômetro de leitura baixa se houver suspeita de hipotermia, ou esofágica no paciente intubado. Se o serviço não tiver o instrumento, não improvise um número: estadie pela clínica. A diretriz da SBC prevê exatamente esse cenário e manda usar o Swiss Staging System nas situações em que não se consiga aferir a temperatura, que se baseia em sinais clínicos — presença ou ausência de tremor, nível de consciência, presença de sinais vitais. Anote a hora da primeira medida, porque o que vai governar o resto é a curva, não o ponto.

   Prescrição

   • Temperatura central por via retal ou esofágica; registrar valor e horário
   • Se não houver termômetro de leitura baixa: estadiar por sinais clínicos pelo Swiss Staging System, e registrar que o estágio é clínico
   • Glicemia capilar em todo paciente com alteração de consciência nestes quadros — hipoglicemia é causa e consequência de hipotermia
   • Monitorização contínua de ritmo, oximetria e pressão arterial

3. Hipotermia sem parada — aquecer, e sobretudo não fazer (hipotermia)

   No hipotérmico consciente e estável, aquecer, proteger do ambiente e oferecer bebida morna apenas se deglutição segura; não obrigar exercício nem marcha em pessoa exausta ou instável. A partir de 32 °C tudo se inverte: a diretriz da SBC manda restringir movimentos para evitar arritmias e aquecer com técnicas minimamente invasivas, e o protocolo do SAMU acrescenta as duas proibições que mais se violam por boa intenção: não usar compressa quente e não massagear as extremidades. O motivo é o mesmo nas duas: quebrar a vasoconstrição periférica devolve ao núcleo o sangue mais frio da periferia. Mantenha o paciente na posição horizontal — o protocolo registra que a posição ortostática aumenta o risco de convulsões — e trate a mobilização, inclusive a transferência de maca, como um procedimento com risco.

   Prescrição

   • No hipotérmico consciente e estável, aquecer, proteger do ambiente e oferecer bebida morna apenas se deglutição segura; não obrigar exercício nem marcha em pessoa exausta ou instável.
   • Hipotermia II (28 a 32 °C): restringir movimentos; manta térmica, ambiente aquecido e cristaloide aquecido a 39 °C
   • Hipotermia III (24 a 28 °C): tudo o acima, mais via aérea assegurada preferencialmente com gases aquecidos; considerar ECMO nos casos refratários
   • Não usar compressa quente, não massagear extremidades, manter o paciente horizontal
   • Glicose 50%, 30 a 50 mL por via intravenosa ou intraóssea, se glicemia abaixo de 70 mg/dL
   • Cristaloide aquecido a 39 °C — lembrando que 1 litro eleva cerca de 0,19 °C num adulto de 70 kg: serve para não esfriar mais, não para reaquecer

4. Hipotermia em parada — o algoritmo muda, e a morte não se declara (hipotermia)

   Na parada por hipotermia, iniciar RCP, oxigenação e reaquecimento e discutir transferência para centro com suporte extracorpóreo. No esquema ERC/RCUK 2025, realizar até três tentativas de desfibrilação se o ritmo for chocável; se persistir abaixo de 30 °C, adiar novas tentativas até ultrapassar 30 °C. Adrenalina é adiada abaixo de 30 °C; de 30–35 °C, usar intervalo de 6–10 minutos conforme protocolo, retornando ao habitual após reaquecimento. Amiodarona tem orientação própria no ERC 2025: dose inicial de 300 mg no ritmo chocável indicado e novas doses após 30 °C. Não ensinar que nenhum choque ou fármaco funciona abaixo de 30 °C. Protocolos devem ser usados integralmente, sem misturar algoritmos de sociedades diferentes. Temperatura isolada, tempo de RCP, pupila fixa ou rigidez por frio não determinam interrupção. Avaliar circunstâncias, lesões incompatíveis com vida, sinais inequívocos de morte e viabilidade de reaquecimento com equipe experiente. Na hipotermia potencialmente reversível, manter suporte e discutir centro extracorpóreo; prognóstico hospitalar pode utilizar HOPE no contexto adequado. A frase “acima de 34 °C e assistolia” não é regra universal suficiente para declarar morte.

   Prescrição

   • Verificar sinais de vida por até um minuto em hipotérmico inconsciente; se não há sinais ou persistir dúvida, iniciar RCP.
   • Medir temperatura central com instrumento apropriado e mobilizar com cuidado.
   • Seguir algoritmo de hipotermia adotado, com particularidades de choque e fármacos; contatar precocemente centro com reaquecimento extracorpóreo.

5. Suspeitar de golpe de calor diante de exposição e disfunção neurológica, mesmo que a temperatura já tenha caído com resfriamento. Iniciar resfriamento ativo imediatamente e organizar transporte e suporte em paralelo. Imersão em água fria é muito eficiente, especialmente na forma por esforço, quando há equipe capaz de proteger e acessar a via aérea; alternativas incluem resfriamento evaporativo e condutivo conforme recursos. Não aguardar banheira nem retardar suporte vital para cumprir uma regra de resfriar antes de transportar. Monitorar temperatura central; interromper resfriamento intenso em torno de 38–39 °C, conforme método e protocolo, evitando hipotermia. Não usar antitérmico como tratamento.

   Suspeitar de golpe de calor diante de exposição e disfunção neurológica, mesmo que a temperatura já tenha caído com resfriamento. Iniciar resfriamento ativo imediatamente e organizar transporte e suporte em paralelo. Imersão em água fria é muito eficiente, especialmente na forma por esforço, quando há equipe capaz de proteger e acessar a via aérea; alternativas incluem resfriamento evaporativo e condutivo conforme recursos. Não aguardar banheira nem retardar suporte vital para cumprir uma regra de resfriar antes de transportar. Monitorar temperatura central; interromper resfriamento intenso em torno de 38–39 °C, conforme método e protocolo, evitando hipotermia. Não usar antitérmico como tratamento.

   Prescrição

   • Resfriamento imediato com monitorização central, via aérea e transporte coordenados.
   • Cristaloide guiado por perfusão, eletrólitos e comorbidades; não oferecer líquidos por boca ao rebaixado.
   • Avaliar função renal, CK, eletrólitos, fígado, plaquetas e coagulação e acompanhar evolução; lesão de órgão pode aparecer ou piorar depois da queda de temperatura.

6. Afogado — ABC, cinco ventilações, e o que nunca se faz (afogamento)

   A ressuscitação do afogado volta ao ABC, e a diretriz da SBC diz o porquê em cinco palavras: pela natureza de sua parada ser hipóxica. Abra a via aérea, ventile e só então comprima, na relação de 30 compressões para 2 ventilações. Manter ventilação adequada e reavaliar sinais de circulação e resposta, sem pressupor recuperação após um número fixo de ventilações. E as proibições, que aqui são tão importantes quanto as prescrições: nada de manobra para tirar água. A compressão abdominal nunca deve ser feita com esse fim, e virar a vítima de cabeça para baixo aumenta em mais de cinco vezes a chance de vômito, com aumento associado de 19% na mortalidade. A imobilização da coluna cervical não é rotina: a diretriz da SBC a reserva para afogamento em local pouco profundo, politraumatizado, acidente presenciado com mecanismo compatível — e o mergulho de cabeça em água rasa é precisamente essa bifurcação. Nesse caso, e só nesse, o paciente passa a ser um politraumatizado e o atendimento segue o do capítulo Atendimento inicial ao politraumatizado, da apostila de Trauma. O desfibrilador externo automático pode ser usado depois de secar o tórax, sabendo que o ritmo esperado é assistolia.

   Prescrição

   • Sequência ABC: abrir via aérea, ventilação de resgate, depois compressões, 30:2
   • Cinco ventilações iniciais; dentro d'água, cinco a dez ventilações apenas se houver treinamento e segurança, e só com pulso presente
   • Não tentar drenar água aspirada; não fazer compressão abdominal para esse fim; não posicionar a cabeça abaixo do corpo
   • Não imobilizar coluna cervical de rotina; imobilizar se água rasa, politrauma, acidente presenciado ou mecanismo compatível
   • Secar o tórax antes de aplicar as pás do desfibrilador externo automático
   • Via aérea avançada precoce, com restrição ao uso de dispositivo supraglótico, porque pode ser necessária pressão positiva expiratória final alta
   • Sem antibiótico profilático

7. Afogado — classificar no local e decidir o destino (afogamento)

   Classifique no local ou no primeiro atendimento, porque a classificação brasileira não tem caráter evolutivo: o grau é o do momento em que se estabeleceu, e é ele que orienta conduta e prognóstico. O que decide é a ausculta e a pressão arterial. Ausência sustentada de sintomas e exame normal podem permitir liberação após avaliação apropriada; sintomas respiratórios, hipoxemia ou fatores de risco exigem observação e seguimento conforme protocolo. Estertores: grau 2, fica no hospital de 6 a 24 horas com oxigênio em baixo fluxo. Edema agudo sem hipotensão: grau 3, oxigênio a 15 litros por minuto e unidade intensiva, sabendo que quase três em cada quatro acabam intubados. Edema agudo com hipotensão: grau 4, intubação e cristaloide rápido antes de vasoativo. Uma advertência de sistema: no atendimento avançado ao afogamento grave, o documento orienta preparar-se para ficar de quinze a trinta minutos no local, porque levar o equipamento à vítima poupa mais tempo do que levar a vítima ao equipamento.

   Prescrição

   • Estabelecer o grau na cena, por ausculta e pressão arterial; anotar o horário
   • Grau 2: internar, oxigênio em baixo fluxo, reavaliar em 6 a 24 horas
   • Graus 3 a 6: unidade de terapia intensiva; ventilação protetora com pressão positiva expiratória final titulada
   • Grau 4: volume corrente de pelo menos 5 mL/kg, fração inspirada de oxigênio reduzida assim que possível, pressão positiva expiratória final inicial de 5 cmH2O e incrementos de 2 a 3 cmH2O
   • Titular PEEP, oxigênio e ventilação à oxigenação, mecânica e hemodinâmica; não fixar PEEP por 48–72 horas independentemente da evolução.
   • Corrigir hipotensão do grau 4 primeiro com oxigênio e cristaloide, antes de reduzir a pressão expiratória ou iniciar vasoativo

8. Choque elétrico — procurar por dentro e decidir quem fica (choque elétrico)

   Não existe terapia específica para o dano elétrico: o manejo é de suporte, e a diretriz da SBC registra a frase nesses termos. O que existe é uma busca dirigida. Procure o trajeto — onde entrou, onde saiu, o que estava no caminho. Procure o que a contração tetânica pode ter feito: rabdomiólise, fratura, luxação, sem que tenha havido queda. Procure paralisia muscular respiratória, que pode persistir por horas após choque de alta voltagem e exige suporte ventilatório durante esse período. Queimadura de face ou pescoço pede avaliação imediata da via aérea; edema progressivo, obstrução, insuficiência ventilatória e evolução prevista orientam intubação precoce, não localização isolada. E na hora de decidir o destino, aplique a lista: interna quem tem antecedente cardiorrespiratório, quem teve perda de consciência, quem teve parada, quem tem eletrocardiograma alterado, quem tem dano de partes moles ou queimadura. A régua brasileira não fixa quanto tempo, e o capítulo registra essa ausência em vez de inventar um número. Para a queimadura em si, o capítulo Superfície queimada e profundidade, da apostila de Queimados, é o dono da superfície e da profundidade, e o capítulo A conta que a urina corrige, da mesma apostila, é o dono da reposição volêmica; o que fica aqui é o aviso de que ali o número vai subestimar a lesão. Para a rabdomiólise e a injúria renal que dela decorre, o dono é o capítulo Injúria renal aguda, da apostila de Nefrologia.

   Prescrição

   • Eletrocardiograma de doze derivações e monitorização contínua em todo eletrocutado que preencha a lista de internação
   • Creatinofosfoquinase, potássio, creatinina, gasometria e exame de urina procurando mioglobinúria
   • Queimadura de face ou pescoço pede avaliação imediata da via aérea; edema progressivo, obstrução, insuficiência ventilatória e evolução prevista orientam intubação precoce, não localização isolada.
   • Suporte ventilatório enquanto durar a paralisia muscular, que pode persistir por horas
   • Desfibrilação imediata se fibrilação ventricular, que é a arritmia inicial mais comum após corrente alternada
   • Considerar intervenção cirúrgica precoce em dano térmico grave
   • Avaliar fratura e luxação sem história de queda — a contração tetânica basta para produzi-las

Nas quatro emergências deste capítulo, a variável que decide não é um valor: é uma curva. A temperatura subindo ou descendo, o trabalho respiratório aumentando ou cedendo, a urina clareando ou escurecendo. Por isso a reavaliação aqui não é uma conferência ao fim do turno — é o próprio tratamento sendo medido enquanto acontece. Registre valor e horário de tudo o que segue: sem horário, não há curva.

Nestas quatro emergências, o que se diz é parte da conduta, e por um motivo específico: quase todas as decisões parecem erradas para quem está olhando. Continuar manobras em alguém rígido e sem pulso parece obstinação. Encher uma banheira de gelo em vez de correr para a ambulância parece perda de tempo. Internar um homem que anda e fala parece exagero. As sete falas abaixo existem para que essas decisões sobrevivam ao olhar de quem está do lado de fora — família, equipe, e o próprio paciente.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao domingo de janeiro, sete e quarenta da noite, hospital municipal de sessenta leitos na beira da represa. Na maca 1, Armindo Bocaiuva, 34 anos, pedreiro: submerso por menos de um minuto por volta das seis da tarde, retirado pelos amigos, tossiu muito, vomitou uma vez, recusou o transporte, foi para casa de moto e voltou uma hora e meia depois porque a tosse não passou. Está sentado, fala frases inteiras. Frequência respiratória 26, saturação 93% em ar ambiente, estertores finos nas duas bases. Na maca 2, Marcelino Lídio, 31 anos, eletricista: choque ao trocar o disjuntor do quadro da bomba d'água, ficou preso ao quadro com o braço rígido por alguns segundos até o colega desligar a chave geral, confuso por cerca de um minuto e depois normal. Lesão puntiforme esbranquiçada na base do quarto dedo da mão direita e outra no calcanhar esquerdo, somando menos de 1% da superfície corporal. Está com pressa e quer ir embora. Você é o interno, e o médico do plantão está no centro obstétrico.

1. o que penso agora

   Os dois me foram entregues como casos leves porque os dois chegaram andando, e é exatamente por isso que eu vou desacreditar da primeira impressão nos dois. Em Armindo, o dado que decide já está no meu estetoscópio: estertores nas duas bases. Pela classificação brasileira, isso não é grau 1 — grau 1 é tosse com ausculta normal. Estertor é grau 2, e grau 2 é indicação de cuidado hospitalar. A saturação de 93% e a frequência respiratória de 26 confirmam o quadro, mas não são o que classifica: quem classifica é a ausculta e a pressão. O tempo desde o evento — quase duas horas — explica por que ele estava bem na areia e não está mais: a perda de surfactante e o edema alveolar se instalam ao longo de horas, e ele está exatamente dentro dessa janela. Em Marcelino, o que decide não é o que eu vejo, é o que ele me contou. Ele perdeu a consciência, ou pelo menos teve alteração transitória do nível de consciência, e ficou preso ao quadro sem conseguir soltar, o que é contração tetânica por corrente alternada. As duas marcas me dão o trajeto: mão direita e calcanhar esquerdo, ou seja, a corrente cruzou o tórax na diagonal. Coração e músculo respiratório estavam no caminho. A área queimada é irrelevante aqui, e se eu calcular pela regra dos nove vou obter um número que descreve dois pontinhos e não o volume de tecido no trajeto.

2. o que eu faço nos primeiros minutos

   Trato os dois em paralelo, porque nenhum dos dois exige procedimento que ocupe minhas duas mãos. Armindo: oxigênio em baixo fluxo por cateter nasal, monitorização de oximetria, acesso venoso, gasometria arterial — que é o exame que decide destino no afogado — e radiografia de tórax. Marcelino: monitorização contínua de ritmo, eletrocardiograma de doze derivações, acesso venoso, e a coleta que interessa na lesão elétrica, que é creatinofosfoquinase, potássio, creatinina, gasometria e exame de urina procurando urina escura sem hemácias. Peço à técnica que instale sonda vesical ou, se ele urinar espontaneamente, que guarde a primeira urina no coletor para eu ver a cor com meus olhos. Nos dois, anoto o horário do evento e o horário de cada medida — porque o que vai me guiar nas próximas horas é a curva, não o ponto.

3. o que eu procuro no exame que ainda não fiz

   Em Armindo, procuro o que pode ter causado o afogamento, e não só o que ele causou: ele bebeu, e álcool é o maior fator contribuinte segundo a diretriz brasileira, mas eu ainda pergunto sobre convulsão, sobre dor no peito antes de entrar na água e sobre como exatamente ele entrou. Se ele tivesse mergulhado de cabeça naquele degrau, eu estaria diante de um politraumatizado com suspeita de lesão cervical, e o atendimento mudaria por inteiro para o do capítulo Atendimento inicial ao politraumatizado. Ele nega mergulho — pisou e afundou de pé. Sem mecanismo compatível, não imobilizo, e a diretriz da SBC e a da SOBRASA concordam nisso. Em Marcelino, procuro o que a tetania pode ter feito sem queda: examino ombros, cotovelos e coluna procurando dor à mobilização, porque a contração muscular intensa fratura e luxa sozinha. Procuro déficit neurológico focal no membro do trajeto. E pergunto se a mão ficou fraca ou dormente depois — paralisia muscular que persiste é achado descrito e não é histeria.

4. o que eu decido, e com que régua

   Armindo fica. Grau 2 tem indicação de cuidado hospitalar, com observação de 6 a 24 horas, e a diretriz brasileira registra que 93,2% desses pacientes precisam apenas de oxigênio em baixo fluxo e se recuperam nesse intervalo. Não vou tratá-lo com antibiótico profilático, porque a diretriz da SBC diz explicitamente que não está indicado, ainda que pneumonia depois de afogamento seja comum. E vou dizer a ele, com essas palavras, que o motivo de ficar não é precaução: é que eu ouvi líquido no pulmão dele. Marcelino também fica, e por dois motivos independentes da lista da diretriz da SBC — houve alteração do nível de consciência e há queimadura, ainda que mínima. Aqui há um limite da régua brasileira que eu preciso reconhecer: ela diz quem interna e não diz por quanto tempo. Como não há prazo nacional, eu decido pelo que estou vigiando — mantenho monitorização e reavalio com novo eletrocardiograma e nova dosagem de creatinofosfoquinase, e registro no prontuário que a duração da observação foi decisão minha por ausência de norma.

5. o que eu digo, e a quem

   Para Armindo: você está andando e conversando, e eu sei que isso te faz achar que passou, mas eu ouvi um chiado nas duas bases do seu pulmão, e isso quer dizer que entrou água onde deveria ter ar; essa lesão se declara ao longo de horas, e é por isso que quem sai da água andando às vezes é quem volta pior. Para Marcelino: essas duas marquinhas são o começo e o fim do caminho que a corrente fez dentro de você, e o que importa é o meio, que passou pelo seu peito; você me contou duas coisas que já decidem isso sozinhas, que você ficou confuso e que ficou preso sem conseguir soltar. Para o médico do plantão, por telefone, em três frases: tenho um afogado grau 2 em observação com oxigênio e um eletrocutado com perda de consciência e trajeto transtorácico em monitorização, nenhum dos dois instável, e queria conferir com você o tempo de observação do segundo, porque não há prazo em protocolo.

6. o que eu escrevo no prontuário

   Nos dois, escrevo o horário do evento e o horário do meu exame, porque a diferença entre eles é o dado clínico mais importante dos dois casos. Em Armindo, registro afogamento não fatal grau 2 pela classificação brasileira de seis graus, com a ausculta descrita e a saturação em ar ambiente, e registro que não houve mergulho e que por isso não foi imobilizada a coluna cervical. Em Marcelino, registro os dois pontos de contato, o trajeto presumido, a duração aproximada do contato, a alteração transitória do nível de consciência, e cada um dos itens da lista de internação que ele preenche. E registro, nos dois, a orientação de retorno com os sinais que a família deve procurar.

Terça-feira, 5h20 de uma madrugada de julho, hospital de uma cidade serrana do Sul, sete graus na rua e chuva fina desde a meia-noite. O SAMU traz Clóvis Sertão, 58 anos, morador de rua conhecido da equipe, encontrado por um varredor deitado sob a marquise de uma loja, com roupa encharcada. Chega sem resposta a estímulo, rígido, com a mandíbula travada. A equipe do SAMU relata que não conseguiu palpar pulso radial nem carotídeo, que iniciou compressões há doze minutos e que o monitor mostra um ritmo lento e bizarro, largo, com uma deflexão proeminente logo depois do QRS. As pupilas estão médio-fixas e não reagem à luz. Não há rigidez cadavérica nem livores, e não há sinal externo de trauma. O termômetro axilar da sala marca 34,0 °C e não desce mais que isso. A enfermeira pergunta, com o desfibrilador na mão, se ela carrega e se você quer adrenalina. O residente já pediu que se anotasse o horário do óbito.

1. o que penso agora

   Antes de qualquer decisão, eu nomeio o que estou vendo: este é um paciente frio, e todo achado que está sendo usado para concluir morte é achado que a hipotermia produz em gente viva. Onda J pode apoiar suspeita de hipotermia, mas não mede temperatura nem estabelece um corte exato e não é exclusiva do frio. O número de 34,0 °C da axila não é a temperatura dele por duas razões somadas: axila não mede temperatura central, e o termômetro clínico comum tem fundo de escala em torno desse valor e devolve o fundo de escala como se fosse leitura. A pergunta que a enfermeira e o residente estão me fazendo é sobre o algoritmo padrão de parada, e o algoritmo padrão não é o que se aplica aqui.

2. o que eu faço antes de responder à pergunta

   Peço três coisas ao mesmo tempo, em voz alta, para que a equipe pare de operar no modo automático. Primeiro: temperatura retal com termômetro de leitura baixa, agora, e se não houver, estadiamento por sinais clínicos, que é o que a própria diretriz da SBC manda fazer quando não se consegue aferir. Segundo: checagem de pulso em artéria de grande calibre por um minuto inteiro, com Doppler se o serviço tiver — e digo que, em caso de dúvida, a instrução é sempre instituir ressuscitação. Terceiro: parem de mexer nele além do necessário, retirem a roupa molhada, manta térmica, ambiente aquecido, movimento em bloco, porque mobilização brusca desencadeia fibrilação em coração frio. Peço glicemia capilar, porque hipoglicemia é causa e consequência de hipotermia, e um acesso venoso com cristaloide aquecido — sabendo que um litro a 39 graus vai elevar a temperatura central dele em cerca de 0,19 °C, ou seja, serve para ele não esfriar mais, não para reaquecê-lo.

3. o que eu respondo sobre o choque e sobre a adrenalina

   O monitor descrito mostra ritmo organizado lento com possível onda J, não fibrilação ventricular. Procurar sinais de vida com cuidado; se ausentes, manter RCP e reaquecimento. Onda J não é indicação de choque. Se o ritmo se tornar chocável, usar o algoritmo específico, sem proibição absoluta abaixo de 30 graus. Na parada por hipotermia, iniciar RCP, oxigenação e reaquecimento e discutir transferência para centro com suporte extracorpóreo. No esquema ERC/RCUK 2025, realizar até três tentativas de desfibrilação se o ritmo for chocável; se persistir abaixo de 30 °C, adiar novas tentativas até ultrapassar 30 °C. Adrenalina é adiada abaixo de 30 °C; de 30–35 °C, usar intervalo de 6–10 minutos conforme protocolo, retornando ao habitual após reaquecimento. Amiodarona tem orientação própria no ERC 2025: dose inicial de 300 mg no ritmo chocável indicado e novas doses após 30 °C. Não ensinar que nenhum choque ou fármaco funciona abaixo de 30 °C. Protocolos devem ser usados integralmente, sem misturar algoritmos de sociedades diferentes.

4. o que eu digo sobre o horário do óbito

   Não concluir óbito pelos sinais descritos. Temperatura isolada, tempo de RCP, pupila fixa ou rigidez por frio não determinam interrupção. Avaliar circunstâncias, lesões incompatíveis com vida, sinais inequívocos de morte e viabilidade de reaquecimento com equipe experiente. Na hipotermia potencialmente reversível, manter suporte e discutir centro extracorpóreo; prognóstico hospitalar pode utilizar HOPE no contexto adequado. A frase “acima de 34 °C e assistolia” não é regra universal suficiente para declarar morte. Registrar intervenções, obter temperatura central apropriada e acionar centro capaz de orientar reaquecimento avançado. Comunicar à equipe e família que a hipotermia altera o exame e que ainda há causa potencialmente reversível.

5. o que eu preparo para as próximas horas

   Preparo a equipe para uma ressuscitação longa e para uma transferência. Reaquecimento ativo interno é o que muda o desfecho, e a diretriz da SBC registra que há consenso na indicação de ECMO na hipotermia grau III com instabilidade e no grau IV; onde não há ECMO, a alternativa indicada é a lavagem torácica, que reaquece cerca de 3 °C por hora, e há descrição de diálise peritoneal, de 1 a 3 °C por hora, e de hemodiálise, de 2 a 4 °C por hora. Faço a conta na frente da equipe para que todos saibam o tamanho do compromisso: se ele estiver a 26 °C, chegar a 32 °C são 6 graus, isto é, cerca de duas horas por lavagem torácica e de uma hora e meia a três horas por hemodiálise. Aciono a regulação com essa informação e com uma frase que não pode faltar: paciente em parada por hipotermia, manobras em curso, não interromper no transporte. E converso com quem estiver no corredor por ele, avisando que vai demorar horas e que nenhuma decisão será tomada com ele frio.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.