Metade não vira nome

São oito e dez de uma quinta-feira. A unidade tem duas equipes, e o consultório 3 fica no fundo do corredor, tão perto da sala de vacina que dá para ouvir as crianças chorando. Catorze nomes marcados na manhã, mais quatro vagas de demanda espontânea — e três dessas quatro a recepção já preencheu antes das sete e meia. Às quintas o interno da unidade é você, e a preceptora está no consultório 1, de porta fechada.

A terceira da lista é Vicencia Tiradentes, 58 anos, diarista, mora a nove quadras daqui e vem a pé. Ela entra, senta, tira do bolso da bolsa dois papéis dobrados em quatro e coloca em cima da mesa antes de qualquer pergunta. Um é um hemograma de março. O outro é um TSH de maio. Os dois estão dentro dos valores de referência, e ela sabe disso, porque alguém já lhe disse.

Você pergunta o que a trouxe. Ela diz: cansaço. Você pergunta desde quando, e ela diz que não sabe direito, que faz um tempo, e que já veio por isso em março e de novo em maio. Você abre o prontuário e as duas consultas estão lá. Na de março, no campo de avaliação, está escrito queixas inespecíficas. Na de maio, está escrito o mesmo, com a mesma letra de outro profissional, mais a palavra exames entre parênteses.

Você pergunta o que ela quer dizer com cansaço, e ela responde com uma coisa que não é a resposta que a pergunta pedia: diz que antes ela varria a casa toda antes de sair para trabalhar e que agora deixa a metade. Você pergunta se dorme bem, e ela diz que dorme. Você pergunta se emagreceu, e ela diz que não; a roupa serve igual. Você pergunta se sente falta de ar subindo escada, e ela para um segundo e diz que subir escada ela já não subia mesmo antes.

Enquanto ela fala, você lista hipóteses: anemia, alterações da tireoide, diabetes, condições cardiopulmonares, doença renal, problemas do sono e outras. Hemograma e TSH anteriores informam as hipóteses correspondentes, mas não equivalem a excluí-las para sempre. Antes de pedir mais, precisa caracterizar o que ela chama de cansaço, sua trajetória e o impacto funcional.

A consulta inteira se resolve neste ponto, e se resolve antes de a caneta tocar o papel.

A pergunta deste capítulo é o que fazer no lugar disso. Não é como não pedir exame: é o que se faz, o que se diz e o que se escreve numa consulta em que a queixa é real, o exame já foi normal duas vezes, o diagnóstico pode não existir e a pessoa vai sair pela porta em treze minutos precisando de alguma coisa que não seja um pedido de exame.

O primeiro número que muda a cabeça de quem sai da enfermaria não é sobre doença: é sobre o que chega. Numa equipe de saúde da família de Fortaleza, ao longo de seis meses de 2012, 1.044 consultas médicas produziram 1.985 motivos de consulta codificados em CIAP-2. Distribuídos pelos capítulos da classificação, o maior deles não foi respiratório, nem circulatório, nem endócrino: foi o capítulo A, Geral e Inespecífico, com 243 motivos, 12,24% do total. O capítulo cujo nome é literalmente inespecífico é o mais frequente.

O segundo número é ainda mais direto. Classificados por componente, e não por capítulo, 51,1% dos motivos de consulta pertenciam ao componente 1, que é o dos sinais e sintomas. Mais da metade do que entra pela porta entra como sintoma, não como doença. É a diferença de partida entre a unidade básica e a enfermaria: no hospital, o paciente chega com uma síndrome já filtrada por alguém, e a pergunta é qual doença é. Aqui, a pergunta anterior ainda está aberta — se há doença.

O terceiro número desmonta uma ilusão do interno. No mesmo estudo, 24,8% dos motivos de consulta eram diagnósticos definitivos, do componente 7, trazidos pelas próprias pessoas e aceitos como motivo mesmo quando a avaliação do profissional não confirmava a doença em questão. Um quarto do que se registra como razão da vinda é um rótulo que a pessoa trouxe pronto de outro lugar — de uma consulta anterior, de um exame, de um vizinho, da internet. Quem escuta o rótulo como se fosse o achado começa a consulta com uma hipótese que não é sua.

Vale reparar no que não aparece. Entre os trinta motivos mais frequentes, que somam pouco mais da metade de todos os contatos, não há nenhum código de cansaço, de fraqueza generalizada ou de dor difusa. O capítulo Geral e Inespecífico é o maior de todos, mas se reparte: medicina preventiva, febre, resultado de exames, e depois uma poeira de códigos pequenos demais para entrar em lista. A queixa indiferenciada é assim — está em toda parte na consulta e em lugar nenhum na estatística. É por isso que ela some do planejamento e some do currículo.

Some também da régua. O Ministério da Saúde tem um documento, e um só, que se propõe a nomear as queixas mais comuns da atenção básica: o volume II do Caderno de Atenção Básica 28, de 2013. Ele traz vinte e oito seções, de anafilaxia a reanimação cardiopulmonar, passando por cefaleia, dispneia, disúria, dor abdominal, dor lombar, tontura, saúde mental e situações administrativas. Nenhuma delas é cansaço, fadiga, fraqueza, dor difusa ou mal-estar. A única seção que chega perto do assunto deste capítulo é a 2.26, sobre usuários hiperutilizadores, e ela tem uma página e meia.

A tontura mostra o mesmo desenho em miniatura, e mostra dentro do próprio documento nacional. A seção que o Caderno 28 dedica a ela informa que a vertigem responde por 54% das tonturas na atenção primária, que 93% dessas vertigens são vertigem posicional paroxística benigna, doença de Ménière ou vestibulopatia periférica aguda, e que cerca de 91% delas se manejam na própria unidade. Multiplicando, pouco mais de metade de todas as tonturas que chegam cai em três causas periféricas benignas. O complemento é o que interessa aqui: 46% das tonturas não são vertigem. A seção nomeia os quatro subtipos no primeiro parágrafo e depois dedica o algoritmo e o tratamento ao subtipo majoritário — quase metade da queixa fica nomeada e sem roteiro, e é essa metade que este capítulo assume.

Não se trata de acusar o documento de esquecimento — a Carteira de Serviços da APS, de 2020, diz com todas as letras que os documentos do Ministério não pretendem esgotar os sinais e sintomas da atenção primária, e que a não menção de um sintoma não significa que ele não seja da APS. Trata-se de saber o que o aluno tem e o que não tem. Para dor torácica na unidade básica existe fluxograma nacional. Para o cansaço de cinco meses que já veio com dois exames normais, não existe: o que existe é o que este capítulo vai montar, e a honestidade de dizer que ele está montando na falta de régua, não copiando uma.

O último número é o que fecha o argumento e é aritmética pura, não medida: um exame com 90% de sensibilidade e 90% de especificidade, aplicado numa enfermaria onde 40 de cada 100 pessoas têm a doença, devolve 6 resultados falsamente positivos para cada 36 verdadeiros. O mesmo exame, com o mesmo desempenho, aplicado numa população em que 1 de cada 100 tem a doença, devolve 11 falsos positivos para cada verdadeiro. Não mudou o exame. Mudou o corredor. A conta inteira está na tabela de conversão do bloco de critério, e o conceito que a sustenta — sensibilidade, especificidade e valor preditivo — é do capítulo 'A metade que o laboratório não sabe', da apostila de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva; aqui ele é aplicado, não ensinado.

O interno que chega à unidade básica não traz um defeito de conhecimento. Traz um raciocínio bem treinado para outro lugar, e é o lugar que mudou. Três mecanismos explicam por que o mesmo raciocínio que funciona na enfermaria produz dano aqui, e vale entender os três separadamente, porque a correção de cada um é diferente.

O significado de um teste depende da probabilidade pré-teste e de seu desempenho na população examinada. No exercício com sensibilidade e especificidade fixadas em 90%, prevalência de 40% produz 360 verdadeiros e 60 falsos positivos por mil; a 1%, são nove e 99. Esses percentuais são cenários didáticos, não estimativas da enfermaria ou da UBS. Na prática, espectro clínico, limiar e método também podem modificar sensibilidade e especificidade.

Em baixa probabilidade pré-teste, o resultado positivo de um teste imperfeito pode ser predominantemente falso. Isso não torna todo exame em APS inútil: testes negativos podem reduzir probabilidades, e positivos bem interpretados podem direcionar cuidado. Formular uma hipótese, selecionar teste apropriado e prever a decisão após cada resultado evita tanto cascatas quanto omissão diagnóstica.

O segundo mecanismo é o do filtro, e é o que faz o interno errar de boa-fé. Todo paciente que ele viu na enfermaria já tinha passado por três peneiras antes de existir para ele: alguém decidiu procurar o serviço, alguém decidiu que aquilo era grave, alguém decidiu internar. A enfermaria é o resíduo de um processo de seleção, e por isso lá quase toda queixa tem mesmo uma doença atrás. Na unidade básica não houve peneira nenhuma. Quem entra pela porta é a população, não o resíduo dela — e a população, em qualquer país, sente sintomas quase o tempo todo sem estar doente. Aprender atenção primária é, em boa parte, desaprender a prevalência da enfermaria.

O terceiro mecanismo é o do sintoma sem doença, e é aquele em que o interno mais se atrapalha, porque ele foi treinado a tratar 'sem doença' como sinônimo de 'sem nada'. Sintoma é uma leitura que o corpo faz de si mesmo, e essa leitura muda com sono, com esforço, com humor, com atenção e com contexto. Um sinal corporal que sempre existiu passa a ser percebido quando alguma coisa dirige a atenção para ele — um susto, uma morte na família, uma notícia, um exame alterado. O sintoma é real, a percepção é real, e a ausência de doença não desmente nenhum dos dois. Quem diz ao paciente que não tem nada está fazendo uma afirmação que a própria consulta não sustenta.

A observação é uma estratégia ativa para pessoa estável com avaliação suficiente, retorno possível e orientação de segurança. Persistência, por si só, não manda pedir painel amplo nem autoriza esperar indefinidamente. Rever história, exame, medicamentos e investigação já realizada; o prazo depende de evolução, risco, função e acesso. Doença pode permanecer estável, e melhora não prova ausência de doença.

O tempo, porém, só funciona sob duas condições, e é aí que o aluno costuma quebrar o instrumento sem perceber. A primeira é que ele seja marcado: um retorno com data, não a frase 'se piorar, procure'. A segunda é que a pessoa saia sabendo o que estamos esperando ver e o que faria a espera terminar antes. Sem essas duas coisas, o que se ofereceu não foi tempo — foi ausência, e a pessoa vai lê-la exatamente assim, porque do lado de dentro da consulta 'esperar' e 'ser dispensado' têm a mesma aparência.

Identificar instabilidade desde a chegada: dispneia importante, dor torácica, síncope, confusão, déficit focal, hipoxemia, sangramento volumoso ou incapacidade de hidratar-se exigem avaliação imediata e suporte. Outros sinais, como perda ponderal significativa, febre persistente e mudança progressiva de sintomas, pedem investigação prioritária com prazo individualizado. O relato conta mesmo sem alteração medida no consultório; uma temperatura normal agora não exclui febre intermitente. A presença ou ausência de um alerta muda prioridades, mas não determina sozinha probabilidade de malignidade; cada hipótese exige contexto.

A queixa indiferenciada não tem uma apresentação: tem seis, e elas exigem condutas diferentes o bastante para valer a pena separá-las. O que as une é o que falta — nenhuma delas aponta para um órgão, e por isso nenhuma delas dispara sozinha um roteiro pronto de investigação.

Uma advertência antes de começar, porque ela vale para as seis. Nada aqui autoriza a conclusão de que a pessoa 'não tem nada'. Todas as seis apresentações são compatíveis com doença, e três delas são apresentações reconhecidas de doenças graves. A leitura correta não é 'provavelmente é nada': é 'a probabilidade de doença específica é baixa o bastante para que o exame decida pouco, e alta o bastante para que a reavaliação seja obrigatória'.

Investigar uma queixa que não fecha não é uma versão encolhida da investigação hospitalar. É outra operação, com outra ordem de passos, e o passo que ela acrescenta — marcar o retorno — não existe no hospital porque lá o paciente já está do lado de dentro.

A ordem que este bloco propõe é: estimar a probabilidade daqui, varrer bandeira vermelha, decidir o núcleo mínimo, prever o que o exame vai devolver, combinar o tempo e registrar de um jeito que sirva para a próxima consulta. Seis passos, e o interno costuma pular do primeiro para o terceiro.

Antes dos seis passos, o que fica fora deles — e o nome de quem cuida de cada coisa.

Exemplo de revisão de resultado: Vicencia volta com ferritina abaixo da referência e hemoglobina normal. Isso não deve ser chamado automaticamente de incidental nem atribuído de imediato como causa única do cansaço. Conferir valor e contexto, investigar ingestão, perdas menstruais ou digestivas conforme história, doação de sangue e má absorção quando pertinentes. Discutir reposição e investigação da origem com o preceptor, mantendo avaliação das outras hipóteses. Se, ao contrário, o resultado for limítrofe e sem significado definido, explicar a incerteza, decidir se precisa confirmar e registrar prazo e responsável. O mesmo raciocínio se aplica a uma alteração renal discreta: comparar com valores prévios e medicamentos pode mudar cuidado antes de existir um diagnóstico etiológico completo.

Este roteiro organiza uma consulta, sem duração obrigatória. Gravidade é avaliada desde o início; história, exame e probabilidade são revistos juntos. O resultado esperado é uma hipótese proporcional aos dados e um plano viável de investigação e acompanhamento.

1. 1Peça a queixa nas palavras da pessoa e não converta em termo técnico enquanto ela fala. Anote a frase que ela usou.
2. 2Pergunte o que a queixa impediu de fazer. A função perdida é o que vai ser comparável daqui a três semanas.
3. 3Ancore no tempo: em que mês isso começou, e o que estava acontecendo na vida dela então.
4. 4Identificar instabilidade desde a chegada: dispneia importante, dor torácica, síncope, confusão, déficit focal, hipoxemia, sangramento volumoso ou incapacidade de hidratar-se exigem avaliação imediata e suporte. Outros sinais, como perda ponderal significativa, febre persistente e mudança progressiva de sintomas, pedem investigação prioritária com prazo individualizado. O relato conta mesmo sem alteração medida no consultório; uma temperatura normal agora não exclui febre intermitente.
5. 5Rever exames com data, valor e hipótese que avaliam; normalidade reduz probabilidades específicas e não exclui toda doença.
6. 6Confira a lista de medicamentos e a data de início de cada um, procurando o sintoma que começou depois do remédio.
7. 7Estime a probabilidade com o denominador daqui, e não o da enfermaria.
8. 8Decida o núcleo mínimo: só o exame cujo resultado, normal ou alterado, muda o que você fará nas próximas semanas. Enuncie a pergunta de cada item em voz alta antes de assinar.
9. 9Planejar como interpretar resultados normais, limítrofes ou relevantes; não prometer ignorar achados antes de conhecê-los.
10. 10Combine o tempo com os quatro elementos: data marcada, critério de melhora funcional dito por ela, três critérios concretos de piora e o nome de quem vai atender.
11. 11Registre a queixa como queixa, o que foi examinado, o que foi investigado com data, e o que se combinou. Não escreva queixas inespecíficas.

Objetivo do internato: conduzir uma queixa sem etiologia definida sem fabricar certeza. Ao apresentar o caso, separar a palavra da paciente, o sintoma clínico caracterizado, as hipóteses priorizadas e o plano. “Cansaço” pode significar sonolência, dispneia ao esforço, fraqueza muscular ou falta de energia, e cada significado abre um caminho diferente. Pergunta aberta e esclarecimentos dirigidos são complementares.

Exames normais reduzem a probabilidade das condições que efetivamente avaliam, na data em que foram colhidos. Hemograma sem anemia e TSH normal não excluem toda causa de cansaço, não eliminam deficiência de ferro sem anemia e não reduzem automaticamente a probabilidade de doenças não investigadas. Comparar evolução e resultado completo; repetir ou ampliar quando houver uma nova pergunta clínica.

Identificar instabilidade desde a chegada: dispneia importante, dor torácica, síncope, confusão, déficit focal, hipoxemia, sangramento volumoso ou incapacidade de hidratar-se exigem avaliação imediata e suporte. Outros sinais, como perda ponderal significativa, febre persistente e mudança progressiva de sintomas, pedem investigação prioritária com prazo individualizado. O relato conta mesmo sem alteração medida no consultório; uma temperatura normal agora não exclui febre intermitente.

A observação é uma estratégia ativa para pessoa estável com avaliação suficiente, retorno possível e orientação de segurança. Persistência, por si só, não manda pedir painel amplo nem autoriza esperar indefinidamente. Rever história, exame, medicamentos e investigação já realizada; o prazo depende de evolução, risco, função e acesso. Doença pode permanecer estável, e melhora não prova ausência de doença.

Uma alteração leve exige leitura do valor, unidade, referência, tendência, contexto e relevância clínica; não pode ser descartada antes de chegar. Ferritina baixa pode indicar deficiência de ferro sem anemia e merece investigação da causa e tratamento conforme contexto. Um achado sem relação com o sintoma pode exigir cuidado próprio; documentar se será investigado, acompanhado ou dispensado de seguimento e por quê.

A tabela de probabilidades é um exercício de Bayes com desempenho fixo. Não mede a prevalência real de doença em cada serviço nem permite inferir risco após dois exames de naturezas diferentes. Também não representa a probabilidade de “qualquer doença”: refere-se a uma condição-alvo definida. Use-a para compreender o efeito da probabilidade pré-teste e, no paciente, explicite os dados clínicos que sustentam sua estimativa.

Fibromialgia é diagnóstico clínico que pode coexistir com outras doenças: não se exige a exclusão de toda doença, mas se procuram explicações alternativas e comorbidades conforme os achados. Esta apostila adota os critérios do Colégio Americano de Reumatologia de 2010, que a Sociedade Brasileira de Reumatologia recomenda desde 2017 e que o protocolo de encaminhamento reproduz — índice de dor difusa de 7 ou mais com escala de gravidade de 5 ou mais, ou índice de 3 a 6 com escala de 9 ou mais, com sintomas por pelo menos três meses —; a revisão de 2016, que pede dor generalizada em quatro de cinco regiões e aceita índice de 4 a 6, fica registrada. O diagnóstico e a conduta estão no capítulo Fibromialgia e dor musculoesquelética crônica, na apostila de Reumatologia.

Na suspeita de síndrome de fadiga crônica/encefalomielite miálgica, investigar mal-estar pós-esforço, sono não reparador e dificuldades cognitivas, além da fadiga e perda funcional. Uma piora desproporcional horas ou dias após esforço não deve ser tratada impondo aumentos fixos de exercício. Ajustar atividade ao limite individual e discutir avaliação com o preceptor. Fadiga persistente isolada não basta para fechar esse diagnóstico.

Rename informa seleção e financiamento nacional, não o estoque de cada UBS. Confirmar lista municipal/estadual, indicação coberta, local de dispensação e disponibilidade real. Ausência na edição impressa não prova ausência de qualquer acesso público; presença na lista também não garante entrega hoje. Se houver barreira, negociar alternativa clinicamente apropriada e acompanhar o acesso.

A investigação deve responder à persistência e às lacunas reais. Rever sinais vitais, dieta, perdas sanguíneas, sono, exposições, medicamentos e humor antes de acrescentar testes. O PCDT de dor crônica e protocolos por doença complementam a avaliação; uma fonte de 2013 pode ser histórica e não deve ser apresentada como única orientação nacional atual para todas as queixas.

CIAP-2 permite registrar sinais e sintomas como problema avaliado. A ausência de diagnóstico etiológico não impede documentação clínica adequada. O prontuário pode conter a hipótese com incerteza explícita e o código de sintoma correspondente, sem inventar uma doença para obter autorização. Se o fluxo recusar, discutir com a regulação e manter o paciente acompanhado.

Na reavaliação, comparar função, peso quando pertinente, trajetória dos sintomas e resultados; atualizar hipóteses em vez de repetir automaticamente o plano. Confirmar que o paciente recebeu orientação e teve acesso ao que foi solicitado. Definir quem verifica exames pendentes, quem entra em contato e o que acontece se o retorno não ocorrer. Encaminhamento transfere uma pergunta, não toda a responsabilidade da APS.

A consulta de Vicencia organiza escuta, avaliação, investigação e seguimento. Os minutos da narrativa são apenas estimativas didáticas: o interno precisa de tempo para discutir com a preceptora e garantir decisões seguras. Achados novos, barreiras de comunicação ou risco podem exigir interromper o roteiro e ampliar o atendimento.

Uma observação sobre a forma. Aqui não há prescrição de fármaco na maior parte dos marcos, e isso é o assunto e não uma lacuna: a conduta é o que se pergunta, o que se mede, o que se combina e o que se registra. Nos marcos em que há algo a prescrever, ele aparece — e o que a farmácia da unidade tem de fato está na tabela do bloco anterior.

No internato, apresente-se como estudante e peça concordância para participar. Conduza história e exame, formule hipóteses e apresente ao preceptor um plano com prioridades, justificativas e prazo. Mudanças de prescrição e decisões diagnósticas são pactuadas com o médico responsável; sinais de gravidade exigem chamá-lo imediatamente. Registre com identificação própria o que foi observado, discutido e combinado, sem inserir dados pessoais em material de estudo.

Na fibromialgia, o plano inicial inclui explicação do diagnóstico, meta funcional negociada, cuidado do sono, atividade física adaptada e tratamento de comorbidades. Se considerar amitriptilina, discutir dose inicial baixa e apresentação com o preceptor, conferindo efeitos anticolinérgicos, sedação, risco de quedas, glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária, arritmias e interações; a inclusão na lista não determina indicação. Reavaliar benefício e tolerância em prazo definido e evitar AINE crônico ou opioide como resposta automática à dor nociplástica. Encaminhar quando houver dúvida, sinais atípicos ou limitação persistente apesar de plano adequado, sem esperar seis meses diante de gravidade.

1. Minuto 0 a 2 — a queixa, nas palavras dela

   Ela senta e põe os dois papéis na mesa antes de você perguntar qualquer coisa. O primeiro movimento é não pegar os papéis. Deixe-os onde estão e pergunte o que a trouxe, e depois espere o silêncio terminar sem preenchê-lo. Quando ela diz 'cansaço', não converta para astenia nem para fadiga: escreva cansaço. Se ela disser 'moleza', escreva moleza. O termo técnico apaga a informação de como a pessoa vive o sintoma, e essa informação vai fazer falta em três semanas.

   Prescrição

   • Pergunta aberta única, e silêncio depois dela.
   • Transcrever a palavra da pessoa, entre aspas, no motivo da consulta.
   • Não tocar nos exames trazidos antes de ter a queixa inteira.

2. Minuto 2 a 4 — o que o cansaço impediu, e desde quando

   Aqui a pergunta muda de eixo: não é sobre o sintoma, é sobre o que ele tirou. 'O que a senhora parou de fazer desde que isso começou?' A Vicencia responde que varria a casa toda antes de sair e agora deixa a metade. Isso é ouro: é objetivo, é comparável, é dela, e é o que vai medir melhora daqui a três semanas — coisa que hemograma nenhum mede. Em seguida, a âncora temporal: em que mês isso começou, e o que estava acontecendo na vida dela então. Se a resposta for uma data e um acontecimento, a consulta já mudou de rumo.

   Prescrição

   • Anotar a função perdida na forma concreta em que ela foi dita.
   • Perguntar o mês de início e o que mudou naquele mês.
   • Não sugerir alternativas na pergunta — quem oferece opções recebe a opção, não a resposta.

3. Desde a chegada — avaliar gravidade

   Identificar instabilidade desde a chegada: dispneia importante, dor torácica, síncope, confusão, déficit focal, hipoxemia, sangramento volumoso ou incapacidade de hidratar-se exigem avaliação imediata e suporte. Outros sinais, como perda ponderal significativa, febre persistente e mudança progressiva de sintomas, pedem investigação prioritária com prazo individualizado. O relato conta mesmo sem alteração medida no consultório; uma temperatura normal agora não exclui febre intermitente. Em seguida, comparar peso, função e sintomas com registros anteriores. A lista é apoio e se adapta à queixa, sem pretensão de excluir todas as urgências.

   Prescrição

   • Pesar, e registrar o peso com data mesmo quando normal.
   • Aferir temperatura na unidade.
   • Perguntar sangramento por sítio, um a um, porque a pessoa não associa sangramento a cansaço.

4. Minuto 6 a 8 — o exame físico que se faz justamente porque a queixa é vaga

   Na fadiga persistente, examinar sinais vitais e estado geral e escolher um exame abrangente guiado pela história: cardiopulmonar, mucosas, tireoide, linfonodos, abdome, edema, força e marcha quando apropriados. Explicar, obter concordância e preservar privacidade. Não confundir abrangência com exame íntimo sem indicação, nem comprimir tudo em dois minutos por obrigação.

   Prescrição

   • Exame clínico proporcional à queixa, ao risco e às hipóteses, com sinais vitais e registro dos sistemas efetivamente examinados.
   • Examinar a marcha, sempre.
   • Nomear no registro o que foi examinado e estava normal — não escrever apenas 'sem alterações'.

5. Minuto 8 a 10 — o que já foi feito, e a lista do que ela toma

   Exames normais reduzem a probabilidade das condições que efetivamente avaliam, na data em que foram colhidos. Hemograma sem anemia e TSH normal não excluem toda causa de cansaço, não eliminam deficiência de ferro sem anemia e não reduzem automaticamente a probabilidade de doenças não investigadas. Comparar evolução e resultado completo; repetir ou ampliar quando houver uma nova pergunta clínica. Conferir uso real, doses e mudanças de medicamentos; efeitos adversos também podem aparecer após uso antigo por interação, desidratação ou mudança da função renal.

   Prescrição

   • Transcrever exames anteriores com data e resultado no registro desta consulta.
   • Listar medicamentos com data de início, incluindo o que ela compra por conta.
   • Procurar coincidência temporal entre início de fármaco e início da queixa.

6. Minuto 10 a 11 — a decisão, e a previsão dita em voz alta

   Fadiga por cinco meses com perda funcional exige uma formulação além de “dois exames normais”. Caracterizar se há dispneia ao esforço, fraqueza objetiva, sonolência ou intolerância pós-esforço; revisar dieta, perdas sanguíneas, sono, medicamentos e saúde mental. Glicemia e função renal são pertinentes no caso, e outros exames dependem das lacunas identificadas. Não calcular risco de 1% a partir de hemograma e TSH normais; a tabela é hipotética.

   Prescrição

   • Núcleo mínimo com a pergunta de cada item enunciada antes de assinar.
   • Explicar que resultados podem vir normais ou alterados e serão avaliados pelo significado clínico, sem prometer ignorar alterações pequenas.
   • Não pedir imagem de abdome com exame abdominal normal e sem bandeira vermelha.

7. Minuto 11 a 13 — combinar o tempo, com os quatro elementos

   A observação é uma estratégia ativa para pessoa estável com avaliação suficiente, retorno possível e orientação de segurança. Persistência, por si só, não manda pedir painel amplo nem autoriza esperar indefinidamente. Rever história, exame, medicamentos e investigação já realizada; o prazo depende de evolução, risco, função e acesso. Doença pode permanecer estável, e melhora não prova ausência de doença. Para Vicencia estável, pactuar reavaliação em duas a três semanas, com responsável pela leitura dos exames antes disso se necessário. Perguntar pela função escolhida por ela. Procurar avaliação antes se surgirem perda de peso, febre persistente ou piora de esforço; dispneia em repouso, dor torácica, desmaio, confusão ou sangramento importante pedem urgência, sem aguardar três dias. Confirmar canal e possibilidade de retorno.

   Prescrição

   • Agendar a data efetivamente, na agenda, antes de ela sair da sala.
   • Dizer o critério de melhora usando a função que ela própria nomeou.
   • Dar três critérios de piora concretos, ligados à queixa dela, e não a frase 'se piorar, volte'.
   • Dizer o nome de quem vai atender no retorno.

8. Depois que ela sai — o registro, que é o que vai decidir a consulta seguinte

   O registro leva dois minutos e vale mais do que qualquer exame desta consulta. Quatro linhas: a queixa entre aspas com a data de início; a função perdida; o que foi investigado, com exame e data; e o que se combinou, com a data do retorno e os critérios. Não escreva queixas inespecíficas — foi o que a consulta de março escreveu e o que fez a de maio repetir o hemograma. Se a equipe usa o prontuário eletrônico, a queixa vai no motivo da consulta, com o código de fraqueza e cansaço geral do capítulo geral e inespecífico; se usa a ficha em papel, não há campo próprio para o motivo e a queixa precisa ir no texto livre, o que torna o texto ainda mais importante.

   Prescrição

   • Quatro linhas: queixa entre aspas, função perdida, o que foi investigado com data, o que se combinou.
   • Codificar a queixa como queixa no motivo da consulta, e a hipótese como hipótese no campo de avaliação.
   • Nunca registrar 'queixas inespecíficas' como avaliação.

Reavaliar é o exame diagnóstico deste capítulo, e como todo exame ele tem parâmetros, valores esperados e conduta para quando o resultado não é o esperado. O que segue é o que se olha no retorno de três semanas, na ordem em que se olha.

Comparar com registros anteriores melhora a continuidade. Se faltam peso ou função, reconstruir a trajetória pelo relato e começar a registrar agora, sem atribuir uma perda numérica de poder diagnóstico que não foi medida.

Nenhuma consulta deste capítulo se resolve pelo raciocínio. Ela se resolve pelo que a pessoa leva para casa, e o que ela leva é o que foi dito. As falas abaixo são as sete situações em que a frase errada desfaz tudo o que a consulta construiu.

Um princípio antes delas: nunca prometa exame para encerrar a conversa, e nunca tranquilize para encurtá-la. Tranquilizar por conveniência é a versão educada de dispensar, e produz exatamente o mesmo retorno que a dispensa grosseira — só que mais tarde.

Uma fronteira, para que ninguém procure aqui o que está em outro lugar: as habilidades de comunicação em si — como dar má notícia, como conduzir conversa difícil, como comunicar risco — são dos capítulos de Comunicação, e o método clínico centrado na pessoa que organiza a entrevista inteira é do segundo capítulo desta apostila, 'A queixa é o passaporte'. O que está abaixo é só o repertório específico da consulta em que não há diagnóstico a oferecer, que é a situação em que as frases de sempre falham.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte à quinta-feira, oito e dez, com Vicencia Tiradentes, 58 anos, diarista, terceira vinda por cansaço em cinco meses, dois papéis dobrados sobre a mesa e dois registros anteriores dizendo queixas inespecíficas. Você tem treze minutos e a preceptora está com a porta fechada no consultório 1. O que segue é o raciocínio inteiro, na ordem em que ele acontece.

1. o que eu decido antes de perguntar qualquer coisa

   Decido não pegar os papéis. Se eu começar pelos exames, a consulta vira sobre os exames, e é exatamente isso que já aconteceu duas vezes. Os papéis ficam onde estão até eu ter a queixa inteira nas palavras dela.

2. a queixa, como ela a diz

   Cansaço. Não converto para astenia. Pergunto o que ela deixou de fazer, e a resposta é a informação mais útil da consulta: varria a casa toda antes de sair para trabalhar, agora deixa a metade. Anoto essa frase. É o meu parâmetro de melhora, e ele é dela.

3. a âncora temporal

   Pergunto quando começou e o que mudou. A saída do filho pode ser relevante, mas não fecha diagnóstico. Avalio humor, prazer, sono, funcionamento e risco conforme respostas; o manejo de saúde mental também pertence à APS, com supervisão. Mantenho a investigação de causas clínicas de fadiga em paralelo.

4. a varredura que decide se eu tenho tempo

   Peso atual de 61,4 kg, sem medida anterior disponível: registrar e investigar perda referida, roupas, apetite e trajetória. Verificar sinais vitais, sintomas cardiopulmonares, sangramento, sintomas neurológicos e outros alertas. Ausência de achados urgentes favorece continuidade ambulatorial se houver avaliação suficiente e retorno possível; não equivale a exclusão de doença.

5. o exame físico, que faço inteiro justamente porque a queixa é vaga

   Examino os sistemas pertinentes à fadiga e à história, incluindo sinais vitais, mucosas, cardiopulmonar, abdome, linfonodos, força e marcha conforme necessidade. Registro o que fiz e o que não foi avaliado, sem afirmar exame completo em três minutos nem preencher normalidades presumidas.

6. o que os exames antigos já resolveram

   Agora pego os papéis. Hemograma de março sem anemia; TSH de maio normal. Transcrevo os dois no registro de hoje, com data e valor. Isso não é burocracia: foi a ausência exata desses dados no prontuário que fez maio repetir março. E digo isso a ela em voz alta, porque muda o que ela entende do que já foi feito.

7. a lista do que ela toma

   Losartana desde 2021, e um anti-inflamatório que ela compra quando dói a coluna, sem data fixa. Nenhum fármaco novo perto de fevereiro. A checagem cronológica é negativa e leva um minuto — a revisão profunda de prescrição, se fosse o caso, seria assunto do primeiro capítulo desta apostila e não desta consulta.

8. a conta que decide o que eu peço

   Não atribuo uma probabilidade de 1% a Vicencia: esse valor pertence ao exercício. A fadiga prolongada com limitação pede revisão do diferencial. No caso, glicemia e função renal são pertinentes pela história; reviso também necessidade de eletrólitos, ferro e outros testes conforme achados, sem painel indiscriminado. Não há indicação de ultrassonografia de abdome apenas para “ver tudo”; resultado inesperado será analisado e não previamente descartado.

9. a previsão, dita antes de ela ir ao laboratório

   Explico o que cada exame procura, quem receberá os resultados e quais respostas mudariam a conduta. Alterações pequenas podem ter ou não significado: a equipe vai interpretá-las junto da história, sem prometer persegui-las todas nem ignorá-las todas.

10. o tempo, combinado com os quatro elementos, e o que fica escrito

    A observação é uma estratégia ativa para pessoa estável com avaliação suficiente, retorno possível e orientação de segurança. Persistência, por si só, não manda pedir painel amplo nem autoriza esperar indefinidamente. Rever história, exame, medicamentos e investigação já realizada; o prazo depende de evolução, risco, função e acesso. Doença pode permanecer estável, e melhora não prova ausência de doença. Para esta paciente estável, combinamos retorno em duas a três semanas e revisão antecipada de resultados relevantes. Ela explica com suas palavras quando buscar a UBS e quando procurar urgência. O registro contém queixa, perda funcional, dados clínicos, exames com datas, hipóteses e responsável; o preceptor revisa o plano antes de ela sair.

Terça-feira, dez e quarenta, mesma unidade. Alipio Caxambu, 71 anos, aposentado, mora sozinho desde que a mulher morreu, vem à demanda espontânea dizendo que anda 'ruim'. Não sabe explicar melhor. Nega dor, nega febre, nega falta de ar. A filha, que ligou para a recepção na semana passada, disse à agente comunitária que ele 'não é o mesmo'. Na agenda ele tem consulta de rotina marcada para daqui a dois meses. Complete o raciocínio.

1. a queixa sem substantivo

   Ele diz que anda ruim, que não é ele mesmo, e repete a frase com outras palavras quando você pergunta como. Não há sintoma específico, não há órgão definido, não há começo declarado. A pergunta que abre não é clínica na forma: é o que mudou na vida dele desde que isso começou. A resposta é que não mudou nada — a mulher morreu há três anos e ele já estava assim antes disso, só que menos.

2. o que a idade faz com o limiar

   A idade e o fato de morar sozinho ampliam a atenção a declínio funcional, nutrição, medicamentos e acesso; não determinam uma fórmula de prazo. A perda de peso encontrada neste caso, e não a idade isolada, exige investigação prioritária.

3. o que se mede antes de raciocinar

   Peso: 68 kg. No prontuário há um peso de sete meses atrás: 75 kg. Ele não estava tentando emagrecer e diz que nem tinha percebido, que a roupa ficou larga mas ele achou que era a roupa. Temperatura normal. Exame neurológico normal, marcha lenta mas segura. Sem sangramento referido.

4. o que essa medida faz com o plano

   Complete: com esse dado sobre a mesa, o que deixa de valer, o que passa a valer, em que prazo, e o que precisa ser dito a ele antes de ele sair da sala.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.