A queixa é o passaporte

Quinta-feira, 14h05, unidade básica de saúde de um bairro que tem duas linhas de ônibus e nenhuma delas passa em frente ao posto. A terceira da sua agenda da tarde é Cordelia Nader, 52 anos, diarista, e é a terceira vez que ela vem por dor de cabeça em quatro meses. O prontuário está impecável. Na primeira consulta: cefaleia holocraniana, em aperto, sem náusea, sem fotofobia, sem sinais de alarme, exame neurológico normal, pressão 128 por 84 — dipirona, orientação de retorno. Na segunda, sete semanas depois: a dor continua, agora quase diária, mesma caracterização, hemograma normal, glicemia normal, hormônio tireoestimulante normal — troca para paracetamol com cafeína, orientação de retorno. Hoje é a terceira.

Você caracteriza localização, tipo, intensidade, frequência e sintomas associados e encontra padrão que pode lembrar cefaleia tensional. O exame neurológico, inclusive fundo de olho e marcha, é normal. Mas ainda há um alerta: se a dor começou há quatro meses, ela surgiu depois dos 50 anos. O diagnóstico registrado deve ser revisto; ausência de déficit, febre ou início súbito não resolve sozinha essa questão.

No minuto doze ela diz, no meio de uma resposta sobre horário da dor, que não tem dormido. Você anota sono ruim na margem e volta para a pergunta seguinte, porque a pergunta seguinte estava na sua lista e o sono não estava. No minuto quinze ela diz que a dor piora à noite, e você registra piora vespertina. No minuto dezoito você explica o que é cefaleia tensional, orienta higiene do sono, prescreve, escreve retorno em oito semanas e vira a cadeira para o computador.

Com a receita na mão, já de pé, ela pergunta: 'Doutor, dor de cabeça pode ser da cabeça mesmo? Tipo, de preocupação?' Você responde que sim, que estresse pode dar dor de cabeça, que é importante tentar relaxar. Ela agradece e sai. A consulta durou vinte e um minutos, o quarto paciente já está na porta, e o registro de hoje vai dizer o mesmo que o de fevereiro e o de abril: cefaleia tensional, orientada, medicada, retorno.

O que o prontuário não diz, e o que você não sabe, é o seguinte. O marido de Cordelia, Gumercindo, morreu há três anos. A filha mais velha, Ifigenia, saiu de casa há oito meses e levou o neto. O filho mais novo, Dalmo, 26 anos, ficou dois anos sem beber e voltou a beber em janeiro — a primeira consulta por dor de cabeça foi em fevereiro. Ele chega em casa de madrugada e Cordelia não dorme até ouvir a porta. A dor começa por volta das nove da noite, que é a hora em que ela começa a esperar. Nada disso está escondido: nada disso foi perguntado.

Este capítulo ensina a integrar a queixa e o motivo da consulta. A preocupação com o filho é relevante para Cordelia e pode contribuir para insônia e dor, mas não estabelece causa única. O interno precisa reunir experiência de adoecimento, história clínica e sinais de alerta, construir um plano compartilhado e reconhecer quando a família ajuda ou aumenta a sobrecarga. Genograma e ecomapa tornam relações e apoios visíveis sem substituir o cuidado da pessoa sentada à frente.

Aqui a epidemiologia mede processo, e não doença. A pergunta que ela responde é quantas vezes, num serviço qualquer, a consulta termina sem que o motivo da consulta tenha sido dito — e a resposta está medida.

Numa análise secundária de 112 consultas gravadas, o profissional pediu a agenda da pessoa em 40 delas, ou 36%; nas outras 72, não. Das 40 em que pediu, o paciente foi interrompido em 27, ou 67%, e o tempo mediano até a interrupção foi de 11 segundos, com intervalo interquartílico de 7 a 22 segundos e amplitude de 3 a 234 segundos. Das 112 consultas, 61 eram de atenção primária e 51 de especialidade focal. Não é um dado brasileiro e o capítulo não o apresenta como se fosse; é o dado que existe, e a ordem de grandeza que ele fixa é a que importa: onze segundos é menos do que o tempo de uma frase inteira.

Onze segundos de fala livre é pouco por um motivo aritmético. A pessoa não vem com uma queixa: vem com mais de uma. Num estudo com 185 consultas de médicos de família britânicos, citado pelo grupo brasileiro que traduziu o método clínico centrado na pessoa em roteiro de entrevista, a média foi de 2,1 preocupações levantadas por consulta — e o mesmo estudo mediu o efeito do treino: médicos treinados para perguntar por demandas adicionais o fizeram em 92,6% das vezes, e não treinados, em 7%. Não abri esse estudo no original e por isso não afirmo nada além do que a fonte brasileira reporta; o que interessa aqui é o tamanho do salto, de 7% para 92,6%, que é grande demais para ser talento e pequeno demais para ser milagre. É treino.

A média de 2,1 preocupações por consulta, cruzada com a estrutura da anamnese que se ensina, produz o resultado da cena de abertura. O modelo tradicional pede queixa principal, no singular, e história da doença atual, também no singular. Quem escreve queixa principal escolhe uma das 2,1 e descarta o resto, e o descarte acontece antes de a pessoa terminar de falar, porque a escolha é feita pelo entrevistador e não por ela. A crítica não é retórica: é o argumento dos autores do roteiro brasileiro, que atribuem a dificuldade dos estudantes justamente à ausência de um roteiro alternativo ao tradicional, para o qual eles recorrem como um modelo de segurança.

Do lado do que o Brasil exige, existe um documento e ele é preciso. O Currículo Baseado em Competências para Medicina de Família e Comunidade, da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, organiza a área 1.2.2, Abordagem Familiar, em 12 itens distribuídos por quatro colunas — pré-requisitos, essencial, desejável e avançado. Conferindo item por item pela posição na tabela, os 12 têm entrada na coluna essencial. Nenhum deles é opcional, nenhum é de residente avançado, nenhum foi deixado para quem tiver vocação. Realizar entrevista familiar é essencial; usar genograma, ecomapa, círculo familiar e escala de Coelho é essencial; só o P.R.A.C.T.I.C.E. aparece como desejável.

O mesmo currículo põe o método clínico centrado na pessoa em duas áreas diferentes e nas duas ele é degrau de entrada. Na área 1.2.1, conhecer e utilizar os componentes da abordagem centrada na pessoa aparece entre os itens da abordagem individual. Na área 2.1.1, conhecer o método é pré-requisito, e aplicar seus componentes com habilidades de comunicação é essencial. E a agenda oculta está nomeada, com essas palavras, na área 1.2.4, entre as características da especialidade que afetam a tomada de decisão, ao lado do acesso fácil, das doenças indiferenciadas e da incerteza sobre a importância do problema — coluna essencial.

Do lado do que o Brasil ensina, há um vazio que este capítulo mediu. O material federal mais recente sobre o assunto é o e-book 14 do Programa Saúde com Agente, Abordagem familiar no território da APS, publicado em 2023 pelo Ministério da Saúde com o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde e a Universidade Federal do Rio Grande do Sul. A apresentação promete, com essas palavras, ensinar a construir genograma e montar ecomapa. No arquivo inteiro — 85 páginas de PDF, numeradas até 83 —, a palavra genograma aparece cinco vezes e a palavra ecomapa aparece cinco vezes. Duas de cada estão na bibliografia; as outras são a promessa da apresentação, uma menção numa fala de personagem e a retrospectiva final. Não há uma definição, um símbolo, um exemplo desenhado nem um passo a passo: no ponto em que o assunto começaria, o texto oferece um endereço externo e um código de barras bidimensional.

O mesmo documento não contém as palavras APGAR familiar, F.I.R.O., círculo familiar nem escala de Coelho — e as duas últimas são, no currículo da sociedade de especialidade, competência essencial nominal. O material é dirigido ao agente comunitário de saúde e ao agente de combate às endemias, e é honesto quanto a isso desde a capa; o problema não é o público, é que não existe equivalente para o médico. O interno que procurar a régua federal do genograma vai encontrar um convite para clicar.

Estudos de entrevista e documentos de formação têm propósitos distintos e não demonstram que o tema seja ausente de todo ensino brasileiro. Para o interno, a lacuna a resolver é prática: transformar escuta em decisões, examinar riscos, fazer um mapa que responda a uma pergunta e verificar se o plano aconteceu. Uma consulta observada, com consentimento e devolutiva do preceptor, permite avaliar isso melhor que decorar símbolos, datas normativas ou contagens de palavras de um manual.

O erro deste capítulo tem mecanismo, e o mecanismo é estrutural: a anamnese que se ensina no Brasil executa um filtro antes de existir a informação que decidiria o filtro. A sequência é identificação, queixa principal, história da doença atual, história patológica pregressa, história familiar, história fisiológica, história psicossocial e revisão de sistemas. Repare no segundo item. Ele está no singular, e é preenchido no primeiro minuto — antes da fala livre, antes de a pessoa saber que pode falar mais de uma coisa, antes de qualquer sinal de qual das coisas é a que ela veio resolver. Escolher a queixa principal no minuto um é decidir a consulta com a informação de menor qualidade que ela terá.

O filtro não é arbitrário: ele obedece a uma regra, e a regra é a plausibilidade orgânica. Entre as duas ou três coisas que a pessoa traz, o campo queixa principal recebe a que se parece com um sintoma de livro. Dor de cabeça entra; não durmo desde janeiro fica de fora, ou entra rebaixada a sono ruim, que é um dado e não um motivo. Foi exatamente isso que aconteceu no minuto doze da cena de abertura. Nada ali foi omitido pela paciente e nada foi mal ouvido pelo interno: a informação foi ouvida, classificada como acessória e arquivada onde a estrutura mandava arquivar.

A segunda engrenagem é a distinção entre doença e adoecimento, e ela é o núcleo teórico do método clínico centrado na pessoa. Doença é a condição clínica cuja hipótese precisa ser sustentada; no exemplo, cefaleia tensional é hipótese e não conclusão definitiva. Adoecimento é o que a pessoa vive por ter aquilo — quatro meses acordando às três da manhã, o medo de que a dor seja um tumor, a suspeita de que o problema seja da cabeça mesmo. As duas coisas correm em paralelo, existem sempre as duas e são independentes: a mesma doença produz adoecimentos muito diferentes em duas pessoas, e é o adoecimento, não a doença, que decide se a pessoa vai voltar, se vai tomar o remédio e se vai contar o resto.

Uma entrevista que explora apenas os atributos da dor pode perder tanto o motivo da consulta quanto dados que mudam o diagnóstico. Em Cordelia, reconhecer o contexto não corrige por si a falha anterior: cefaleia nova após os 50 anos exige avaliação. A resolução clínica combina uma hipótese provisória segura, atenção ao sofrimento, tratamento apropriado e acompanhamento; não depende de classificar a consulta prévia como tecnicamente perfeita.

Perguntas dirigidas são úteis para esclarecer gravidade e hipóteses, mas interrupção precoce pode eliminar informações diagnósticas. Alterne narrativa livre e perguntas específicas, explique a transição e retome assuntos relevantes. O tempo médio de interrupção de um estudo descreve aquele conjunto de consultas, não define quantos segundos se deve esperar para agir.

O método clínico centrado na pessoa, na formulação de Stewart e colaboradores que o currículo brasileiro da especialidade adota, tem quatro componentes: explorar a saúde, a doença e a experiência de doença; entender a pessoa como um todo; elaborar um plano conjunto de manejo dos problemas; e fortalecer a relação entre a pessoa e o médico. As versões anteriores tinham seis, e a redução para quatro não foi corte de conteúdo, foi reclassificação — ser realista deixou de ser componente e passou a ser comentário sobre o contexto em que o método opera. Não abri a obra de Stewart no original; registro aqui apenas o que a fonte brasileira que a traduziu em roteiro reporta, e digo de quem é o relato.

O que transforma esses quatro componentes em conduta, e não em declaração de princípios, é um acrônimo. A proposta brasileira é o AIPFES, publicado em 2020 por um grupo da Universidade Federal de Viçosa a partir dos modelos de Smith e de Cole-Bird: A de abertura narrativa livre, I de ideias sobre a causa, P de preocupações, F de funcionalidade — como isso atrapalha o dia —, E de expectativa sobre o que o médico pode fazer, e S de sentimentos. Ele funde dois acrônimos anteriores, o IPE internacional e o SIFE do próprio método centrado na pessoa, e a ordem tem razão de ser: sentimentos vem por último porque é a pergunta que os pacientes entendem como mais íntima, e abrir por ela fecha a conversa em vez de abri-la. Os próprios autores anotam que não é preciso fazer as seis perguntas — duas costumam bastar, e às vezes uma.

A engrenagem familiar é a mesma, deslocada de pessoa. A anamnese individual pergunta a uma pessoa sobre o corpo dela, e o campo história familiar, no modelo tradicional, é uma lista de doenças de parentes: pai hipertenso, mãe diabética, tio com câncer de intestino. Isso é genética, não é família. O que decide a insônia de Cordelia não é a hipertensão da avó dela — é quem mora na casa, quem chega tarde, quem parou de chegar, quem morreu, quem cuida de quem e quem deixou de cuidar. Nenhum desses dados cabe no campo que existe, e dado que não tem campo não é colhido, nem por quem sabe que ele importa. O genograma não é enfeite acadêmico: é o campo que faltava, com a vantagem de caber numa folha e de ser perguntável dentro de uma consulta.

A consulta que respondeu à pergunta errada não se apresenta como erro. Ela se apresenta como consulta normal, com diagnóstico correto, conduta razoável e paciente educado, e o único sinal externo é a repetição: a mesma pessoa, pelo mesmo assunto, pela terceira vez. Repetição sem piora é o achado semiológico deste capítulo. Quando a doença está bem tratada e a pessoa continua voltando, ou a doença não é a que se pensa — e isso é raciocínio clínico, que tem capítulo próprio — ou a doença nunca foi o assunto.

Abaixo estão seis apresentações. Nenhuma delas exige tempo extra para ser reconhecida; todas exigem que a pergunta seja feita. E vale dizer o que este capítulo não sustenta: na maior parte das consultas a queixa é mesmo o assunto, a pessoa quer o que pediu e a resposta direta é a resposta certa. Procurar agenda oculta em toda consulta é o mesmo vício de excesso, com o sinal trocado, que o capítulo de prevenção quaternária e multimorbidade descreve — e o gasto ali é o tempo de quem está na fila.

A entrevista fornece informação clínica e organiza o cuidado; genograma e ecomapa são ferramentas complementares. O roteiro brasileiro é um relato de experiência educacional, não validação de superioridade de uma sequência rígida. No internato, praticar com observação do preceptor permite corrigir escuta, exame e decisão no mesmo encontro.

O roteiro orienta a entrevista, mas a sequência e o número de perguntas se adaptam à pessoa, ao risco e ao tempo. Abrir espaço, verificar outras demandas e negociar prioridades ajuda; não há número obrigatório de segundos, duas perguntas máximas nem garantia de que toda preocupação será revelada. Uma revelação tardia pede acolhimento e avaliação imediata de segurança antes de decidir o que pode ficar para outro encontro.

O roteiro orienta a entrevista, mas a sequência e o número de perguntas se adaptam à pessoa, ao risco e ao tempo. Abrir espaço, verificar outras demandas e negociar prioridades ajuda; não há número obrigatório de segundos, duas perguntas máximas nem garantia de que toda preocupação será revelada. Uma revelação tardia pede acolhimento e avaliação imediata de segurança antes de decidir o que pode ficar para outro encontro.

1. 1Chame a pessoa pelo nome que ela usa, apresente-se dizendo a sua função e cumprimente quem veio com ela, pelo nome e pelo vínculo.
2. 2Pergunte o que a trouxe aqui hoje — não o que ela está sentindo — e não interrompa; sustente a escuta com o corpo, sem objeto nenhum entre vocês.
3. 3Verificar se existem outras demandas com convite aberto, sem pressionar por revelações; depois resumir e pactuar prioridades.
4. 4Sumarize a lista com as palavras dela e pactue a agenda: um ou dois problemas hoje, e os outros com data marcada.
5. 5Explore ideias, preocupações, funcionalidade, expectativas e sentimentos conforme lacunas da narrativa, sem número fixo de perguntas.
6. 6Anuncie a transição antes de mudar de registro: agora vou fazer algumas perguntas sobre isso, para eu entender melhor.
7. 7Integre desde o início perguntas clínicas de segurança; aprofunde atributos do sintoma, antecedentes e medicamentos conforme necessidade.
8. 8Pergunte com quem ela mora e como estão as coisas em casa; se aparecer uma pessoa na resposta, vire o papel e comece o genograma.
9. 9Desenhe as três gerações com a pessoa vendo, corrija o que ela corrigir, e feche a linha em volta de quem dorme naquela casa hoje.
10. 10Pergunte quem entrou e quem saiu de casa no último ano: rende mais que qualquer outra e quase nunca é feita.
11. 11Faça o ecomapa em três minutos: quem sustenta essa casa por fora, e a senhora conta com eles para quê.
12. 12Negocie o plano com quem vai executá-lo, e diga em voz alta o que foi decidido e o que ficou para o retorno.
13. 13Registre em texto o que o desenho mostra — composição, mudanças do ano, cuidador principal, retaguarda, vínculos externos — e, na última linha, o que a pessoa pediu que não fosse repetido e para quem.

Objetivo do internato: realizar uma entrevista que integre segurança clínica, experiência de adoecimento e contexto. O estudante deve conseguir apresentar ao preceptor a pergunta da paciente, a hipótese com seu grau de certeza, os sinais de alerta, as decisões compartilhadas e o seguimento. Não se exige domínio autônomo de todas as competências de um residente de MFC; espera-se reconhecer limites, pedir ajuda e aprender com observação direta.

O roteiro orienta a entrevista, mas a sequência e o número de perguntas se adaptam à pessoa, ao risco e ao tempo. Abrir espaço, verificar outras demandas e negociar prioridades ajuda; não há número obrigatório de segundos, duas perguntas máximas nem garantia de que toda preocupação será revelada. Uma revelação tardia pede acolhimento e avaliação imediata de segurança antes de decidir o que pode ficar para outro encontro.

Cefaleia iniciada aos 52 anos é sinal de alerta, mesmo com exame neurológico normal. Confirmar se é realmente nova, comparar padrão prévio, revisar uso de analgésicos e procurar sintomas visuais, claudicação mandibular, dor temporal, febre, câncer, imunossupressão e outros achados. Discutir investigação dirigida e neuroimagem com o preceptor; suspeita de arterite de células gigantes com alteração visual exige urgência. A relação com preocupação e sono não exclui causa secundária.

O genograma organiza hipóteses e recursos, não determina culpa, diagnóstico de um familiar ausente ou autorização para compartilhar informação. Confirmar com a pessoa quem participa do cuidado e o que pode ser comunicado. Registrar apenas o necessário, com data, fonte do relato e acesso protegido; convivência, casamento ou posição na árvore não tornam alguém representante automático.

Mapa útil responde a uma pergunta concreta. Se a paciente não dorme porque cuida de alguém, identificar quais tarefas realiza, em que horários, que ajuda aceita e quem poderia substituí-la. Confirmar a disponibilidade dessa pessoa antes de escrever seu nome como responsável. Um parente distante ou uma instituição desenhada não garante ajuda prática; distância, conflitos, trabalho e recursos podem mudar o plano.

Na entrevista familiar, ouvir versões sem escolher de imediato uma como verdade e sem transformar divergência em prova de disfunção. Perguntar a cada pessoa o que espera e combinar regras de fala. Oferecer momento individual quando houver informação sensível. Se houver suspeita de violência, não usar uma reunião com o possível agressor para obter confirmação: priorizar entrevista protegida e segurança.

O registro distingue observação própria, fala da paciente e informação de outro profissional. Escrever “segundo relato da paciente” evita transformar a história do filho em diagnóstico dele. O cuidado com a filha pode exigir anotar a dependência da mãe, mas não reproduzir toda a história médica ou conflitos íntimos de terceiros. Guardar o desenho em meio institucional protegido e identificar data e autoria.

Na tarefa prática, observar se a pergunta de abertura foi compreendida, se a pessoa teve oportunidade de acrescentar demandas e se as prioridades foram negociadas. Não avaliar a qualidade por repetir palavras exatas ou atingir uma média de 2,1 assuntos. Uma pessoa pode vir por uma única questão; outra pode revelar uma preocupação só no retorno. Preservar essa liberdade também é cuidado centrado na pessoa.

Os tempos da tabela são estimativas didáticas, não cronometragem validada nem limite de atendimento. Intercorrência clínica, sofrimento intenso, barreira de linguagem, deficiência auditiva ou necessidade de intérprete podem exigir mais tempo. Identificar tarefas que precisam acontecer hoje e organizar o restante com a equipe. Se não houver agenda disponível, definir uma alternativa concreta em vez de prometer retorno impossível.

Genograma e ecomapa podem começar pequenos. Primeiro perguntar quem a pessoa reconhece como família, quem mora com ela e quem de fato ajuda. Acrescentar relações relevantes com sua autorização e retornar a informações ainda incertas. O mapa pode ser feito em consulta, visita ou vários encontros; não deve impedir acolhimento de demanda espontânea nem atrasar uma urgência.

A APS pode avaliar, diagnosticar e manejar transtornos mentais comuns, com supervisão no internato e apoio matricial quando necessário. Investigar sintomas, duração, prejuízo funcional, uso de substâncias, episódios de mania e risco de suicídio antes de escolher tratamento. Sintomas físicos e sofrimento emocional podem coexistir; nem exames normais provam origem psíquica, nem reconhecer contexto dispensa investigação clínica.

No encerramento, pedir que a pessoa explique com suas palavras o que fará, qual resultado está sendo esperado e quem procurará se piorar. Verificar acesso ao exame, à medicação e ao retorno. Na consulta seguinte, perguntar o que foi possível executar e o que mudou. A responsabilidade pelo cuidado é da equipe, enquanto decisões e metas são construídas com a pessoa, respeitando recusa e revisando alternativas.

Abaixo está a quarta consulta de Cordelia Nader, marco a marco, e o retorno que saiu dela. Não é uma consulta longa nem uma consulta especial: são os mesmos vinte minutos que as três anteriores tiveram, com os passos em outra ordem. O único acréscimo de tempo do capítulo inteiro é o retorno agendado — e ele foi agendado porque a consulta descobriu que valia a pena, não porque alguém tinha uma hora sobrando.

Cefaleia iniciada aos 52 anos é sinal de alerta, mesmo com exame neurológico normal. Confirmar se é realmente nova, comparar padrão prévio, revisar uso de analgésicos e procurar sintomas visuais, claudicação mandibular, dor temporal, febre, câncer, imunossupressão e outros achados. Discutir investigação dirigida e neuroimagem com o preceptor; suspeita de arterite de células gigantes com alteração visual exige urgência. A relação com preocupação e sono não exclui causa secundária. O retorno familiar mais longo é organizado conforme necessidade e recursos; é possível começar um mapa breve hoje e completá-lo longitudinalmente, inclusive em demanda espontânea quando útil.

No internato, apresente-se como estudante e peça concordância para participar. Conduza história e exame, formule hipóteses e apresente ao preceptor um plano com prioridades, justificativas e prazo. Mudanças de prescrição e decisões diagnósticas são pactuadas com o médico responsável; sinais de gravidade exigem chamá-lo imediatamente. Registre com identificação própria o que foi observado, discutido e combinado, sem inserir dados pessoais em material de estudo.

O genograma organiza hipóteses e recursos, não determina culpa, diagnóstico de um familiar ausente ou autorização para compartilhar informação. Confirmar com a pessoa quem participa do cuidado e o que pode ser comunicado. Registrar apenas o necessário, com data, fonte do relato e acesso protegido; convivência, casamento ou posição na árvore não tornam alguém representante automático. Perguntar em privado sobre medo de voltar para casa, ameaças, agressões e risco de suicídio quando houver indícios. Não convocar o familiar potencialmente agressor sem avaliar segurança e vontade da paciente. Acionar o preceptor e a rede de proteção conforme necessidade; combinar contato que não aumente risco.

1. 14h02 — dois minutos antes de chamar

   Você abre o prontuário e lê as três consultas anteriores de uma vez, procurando o que se repetiu e o que apareceu uma vez só. A repetição está clara: mesma dor, mesma conduta, mesmo retorno, três vezes. O que apareceu uma vez só está na segunda consulta, escrito na margem, com duas palavras: sono ruim. Na sala ao lado, dona Pousada, a agente comunitária da microárea, está separando as fichas da tarde. Você pergunta se ela conhece a casa. Ela conhece, e diz uma frase de dez segundos que muda a consulta inteira: 'A dona Cordelia? O filho dela voltou a beber, doutor. Desde o começo do ano.'

   Prescrição

   • Leia as consultas anteriores procurando o que apareceu uma vez e nunca mais — é ali que costuma estar o que ninguém perguntou
   • Quando pertinente ao cuidado, discutir com o ACS em ambiente reservado o mínimo necessário, indicando fonte e confirmando o relato com a paciente.
   • O que ela contar é ponto de partida da sua pergunta, nunca conteúdo da sua fala: você não sabe disso pela Cordelia ainda, e ela precisa poder contar ou não contar

2. 14h05 — a pergunta que abre, e noventa segundos de silêncio

   Ela senta e você não pergunta pela dor. Você pergunta: 'Dona Cordelia, o que a senhora quer resolver hoje?' — e depois não fala mais nada por noventa segundos. Ela começa pela dor de cabeça, porque é o que ela veio dizer, e em quarenta segundos a dor acaba e ela continua falando: que anda cansada, que não está dando conta da casa, que dorme mal. Você não interrompe, não anota e não olha para a tela; fica de frente, com o tronco voltado para ela e a mesa livre entre vocês. Ela para sozinha, no minuto e meio, e a última coisa que ela diz antes de parar é: 'Mas o principal é a cabeça mesmo.'

   Prescrição

   • Pergunte o que a pessoa quer resolver, não o que ela está sentindo — as duas perguntas recebem respostas diferentes da mesma pessoa
   • Priorizar contato e escuta; se precisar anotar dados, explicar o gesto e evitar que a tela impeça a conversa.
   • Deixe a mesa vazia entre vocês e o corpo voltado para ela; é o que sustenta a escuta enquanto você não fala

3. 14h07 — e o que mais, até o não

   Aqui vem o passo de maior rendimento da consulta, e ele custa noventa segundos. 'E o que mais?' Ela fala do joelho. 'E o que mais?' Ela diz que precisa renovar a receita da pressão. 'Mais alguma coisa que a senhora queira ver hoje, perguntar, trazer?' Silêncio de três segundos — e é esse silêncio que produz o item que interessa. 'Ah, doutor, eu ia perguntar se dor de cabeça pode ser de nervoso. Porque meu filho tá me dando trabalho.' Você pergunta mais uma vez, porque a regra é perguntar até o não. 'E o que mais?' 'Não, é isso.'

   Prescrição

   • Convidar a acrescentar demandas até a pessoa indicar que concluiu, respeitando recusa e urgência; não insistir de forma mecânica.
   • Sustente o silêncio de três segundos depois da última pergunta; é nele que sai o item que a pessoa estava decidindo se contava
   • Sumarize com as palavras dela: a senhora veio pela dor de cabeça, pelo joelho, pela receita da pressão e por causa do seu filho

4. 14h09 — pactuar a agenda, e deixar a escolha com ela

   Depois de ouvir dor de cabeça, joelho, receita e preocupação com o filho, você pactua prioridades. O alerta da cefaleia nova após os 50 entra hoje, junto do que Cordelia considera mais urgente. Renovar receita inclui conferir uso real, pressão, efeitos adversos e segurança, sem copiar em trinta segundos. O joelho pode receber orientação inicial e retorno definido se não houver gravidade. Registrar uma data não substitui verificar se ela consegue voltar.

   Prescrição

   • Diga em voz alta que cabem um ou dois assuntos, e que os outros terão data — sem a segunda metade, a frase vira recusa
   • Deixe a escolha com a pessoa e aceite a escolha dela, inclusive quando não é a sua; a sua entra se houver gravidade
   • Escreva a data do que ficou para depois no papel que ela leva, não só no sistema

5. 14h11 — duas perguntas do AIPFES, e a virada

   Você começa por ideias e preocupações e amplia conforme a narrativa. Cordelia teme uma doença na cabeça e relaciona noites ruins ao retorno do filho ao uso de álcool. Escuta sem transformar a associação em certeza e pergunta como isso afeta o dia. Em privado, verifica também se há ameaça ou medo em casa. Esse contexto vai orientar o cuidado junto da avaliação da cefaleia nova, não substituí-la.

   Prescrição

   • Escolha as perguntas sobre ideias, preocupações, função e expectativas conforme o que falta; amplie se necessário, sem cota fixa.
   • Pergunte o que mudou perto do início da dor e integre a resposta à caracterização clínica; coincidência temporal não prova causalidade.
   • Quando a pessoa chorar, não peça desculpa e não mude de assunto; espere, e a próxima frase dela costuma ser a mais importante

6. 14h18 — fechar a consulta de hoje sem abrir o que não cabe

   Cefaleia iniciada aos 52 anos é sinal de alerta, mesmo com exame neurológico normal. Confirmar se é realmente nova, comparar padrão prévio, revisar uso de analgésicos e procurar sintomas visuais, claudicação mandibular, dor temporal, febre, câncer, imunossupressão e outros achados. Discutir investigação dirigida e neuroimagem com o preceptor; suspeita de arterite de células gigantes com alteração visual exige urgência. A relação com preocupação e sono não exclui causa secundária. Você explica: “A preocupação pode estar contribuindo, e eu quero cuidar dela. Também preciso investigar esse início recente de dor na sua idade. Vamos combinar os dois caminhos e um retorno que seja possível para a senhora.” Antes de adiar a conversa familiar, pergunte em privado se há medo, ameaça, agressão ou risco de autoagressão.

   Prescrição

   • Nomeie o medo que ela nomeou e responda a ele; tranquilização genérica não desfaz medo específico
   • Antes de agendar conversa mais longa, verificar segurança hoje: violência, risco de suicídio, incapacidade de cuidar de si e sinais clínicos de urgência não ficam para o retorno.
   • Registre hoje, em texto, a frase dela sobre o filho e a data de dezembro; se ficar só na sua memória, some no próximo plantão

7. Dez dias depois, 8h30 — o genograma em nove minutos

   Retorno agendado, trinta minutos. Você pega uma folha, vira para ela e desenha enquanto ela fala. Começa por três perguntas: quem mora nesta casa com a senhora; quem é de quem; e quem entrou ou saiu de casa no último ano. Sai isto: Cordelia, 52, círculo; Gumercindo, o marido, quadrado com X dentro, morto há três anos aos 58; dois filhos pendurados na vertical, Ifigenia, 30, à esquerda, e Dalmo, 26, à direita; Ifigenia saiu de casa há oito meses e levou Wilfrido, 6, o neto; Dalmo mora com a mãe. A linha fechada em volta de quem dorme ali hoje envolve duas pessoas: Cordelia e Dalmo. Você desenha duas linhas paralelas entre Cordelia e Ifigenia — vínculo muito forte — e uma linha em ziguezague entre Cordelia e Dalmo, com a legenda escrita ao lado, porque ziguezague é convenção que nem todo leitor conhece. E aí a folha diz, sem você ter perguntado nada disso, uma coisa que quatro meses de consulta não disseram: a casa perdeu três pessoas em três anos e ganhou um problema, e a única pessoa de quem Cordelia depende mudou de endereço oito meses atrás.

   Prescrição

   • Desenhe com a pessoa vendo e deixe que ela corrija; um genograma feito de costas é um interrogatório com papel
   • Feche a linha do domicílio antes de qualquer outra coisa — quem dorme ali hoje é o dado que decide visita, plano e aviso de alta
   • Escreva a legenda das linhas que você usar na própria folha; o desenho vai ser lido por quem não estava aqui

8. 8h39 — o ecomapa em três minutos, e o plano com quem vai executá-lo

   Um círculo em volta das duas pessoas da casa e três minutos de perguntas: com quem a senhora conta, e conta para quê. Saem quatro linhas — a unidade de saúde, grossa; a igreja, fina e semanal; uma vizinha, fina; e a Ifigenia, grossa, mas a duas horas de ônibus. Nenhuma linha sai do Dalmo para fora da casa: nem trabalho, nem amigo, nem serviço. É a linha que falta que decide o plano. E o plano se negocia com quem vai executá-lo — que é ela: 'Dona Cordelia, do jeito que está, a senhora está sozinha nisso. Eu queria propor três coisas, e a senhora me diz o que dá.' A analgesia continua. A segunda coisa é a Ifigenia — não para resolver o Dalmo, mas para a Cordelia não ser a única. A terceira é abrir a porta para o Dalmo, e aqui a frase é dela, não sua: 'O que a senhora acha que ele aceitaria?' — 'Vir junto comigo ele talvez venha, doutor. Sozinho ele não vem.'

   Prescrição

   • Pergunte com quem a pessoa conta e para quê; a resposta separa a instituição que está no papel da que está na vida
   • Ausência de rede externa pede perguntar sobre isolamento e desejo de apoio; não rotular a pessoa como problema futuro.
   • Combine o plano com quem vai executá-lo e registre o que ela concordou em fazer, não o que você orientou; e registre, na última linha, o que ela pediu que não fosse dito na frente de quem

Uma consulta centrada na pessoa não se avalia pela sensação de que correu bem — corre bem com frequência e não muda nada. Ela se avalia por sete parâmetros observáveis, e a maior parte deles se mede no próprio prontuário, sem depender da memória de ninguém.

O horizonte de tempo é diferente do de um capítulo clínico. Alguns desses parâmetros respondem na mesma consulta; outros só respondem na seguinte, porque o que se está tratando é uma relação e não um sintoma. Não confunda: ausência de resposta em uma semana quase nunca significa que a abordagem falhou, e presença de resposta imediata quase nunca significa que ela funcionou.

Sete situações em que a frase certa custa dez segundos e decide a consulta. Elas não substituem os capítulos que ensinam a conduzir conversa difícil — má notícia, prognóstico e consentimento têm cada um o seu capítulo nesta apostila, e a técnica da conversa pesada está resolvida lá. O que está aqui é a frase curta de quem está fazendo outra coisa e precisa abrir, fechar ou proteger um assunto sem quebrar o ritmo.

Duas delas são ditas quando a consulta já acabou, e são as mais difíceis exatamente por isso. Treine essas duas antes das outras: com o próximo paciente na porta, quem não tem a frase decorada não a improvisa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 9h20, unidade básica de saúde. Rosaura Xerem tem 71 anos, é aposentada, e é a terceira vez em dois meses que ela vem por dor no estômago. As duas consultas anteriores registram epigastralgia, sem sinais de alarme, sem perda de peso, sem vômito, sem melena; a primeira prescreveu omeprazol por quatro semanas e a segunda repetiu e pediu endoscopia, que está na fila. Hoje ela chega vinte minutos antes do horário, senta na primeira cadeira do corredor e fica olhando a porta. Quando entra, senta na ponta da cadeira, com a bolsa no colo, e diz que a dor continua igual. Ao longo da consulta ela pergunta duas vezes se o senhor não pode ver a neta dela também, que tem dezesseis anos e está com o intestino preso.

1. O que salta antes de qualquer pergunta

   A repetição de epigastralgia aos 71 anos exige conferir evolução e prioridade da endoscopia. Chegar cedo e sentar na ponta da cadeira não distingue ansiedade de dor ou urgência. O pedido sobre a neta abre outra demanda, mas não substitui a investigação da paciente presente.

2. A pergunta que abre, e o esgotamento da lista

   'Dona Rosaura, o que a senhora quer resolver hoje?' Noventa segundos sem interromper. Ela fala da dor, fala da fila da endoscopia, e para. 'E o que mais?' — a neta. 'E o que mais?' — silêncio de quatro segundos. 'É que eu tô com uma coisa presa aqui, doutor.' 'E o que mais?' 'Não, é isso.' A lista está fechada, e o item que interessa apareceu no terceiro pedido, depois de dois silêncios.

3. Pactuar, e escolher duas perguntas

   'A gente cuida bem de um ou dois assuntos por consulta. A endoscopia já está marcada e eu vou conferir a fila hoje. A neta eu marco para a semana que vem, com ela presente, porque eu não posso atender alguém que não está aqui. E essa coisa presa, a senhora quer falar hoje?' Ela quer. Aí vão duas perguntas do AIPFES, e nenhuma delas é sobre o estômago. Preocupações, na variante da data: 'A dor começou em setembro. O que mudou por volta de setembro?' E sentimentos, por último: 'Como isso tem mexido com a senhora?'

4. O que aparece

   A neta, de dezesseis anos, está grávida de quatro meses. Rosaura descobriu em setembro, é a única que sabe, e a mãe da menina — filha de Rosaura — não sabe. A menina pediu segredo. Rosaura não dorme, não come direito e vem tendo dor desde então. O intestino preso da neta é o passaporte que ela inventou para trazer a menina ao serviço sem contar nada a ninguém.

5. Desenhar antes de decidir

   O mapa registra Rosaura, filha e neta no mesmo domicílio, com vínculos relatados e legenda. A avó é fonte da informação de gravidez, que ainda deve ser confirmada em atendimento próprio da adolescente. Proximidade e idade não definem capacidade, representação ou autorização para quebrar sigilo; o mapa orienta apoio, sem decidir automaticamente a quem contar.

6. O ecomapa, em dois minutos

   Um círculo em volta das três e as perguntas de sempre: com quem a senhora conta, e para quê. Sai uma linha grossa para a igreja, uma fina para uma irmã em outra cidade e uma para a unidade — que hoje é a única linha que sabe do assunto, e sabe há dez minutos. Nenhuma linha sai da neta para fora de casa: ela parou de ir à escola em agosto. Essa é a linha ausente que decide tudo.

7. O que é da consulta de hoje, e o que não é

   Manter cuidado de Rosaura: reavaliar sintomas e prioridade da endoscopia, garantir acesso e investigar sua alimentação e sono. Em paralelo, facilitar avaliação breve da adolescente com atraso de pré-natal. Não transferir toda a consulta para uma pessoa ausente; combinar contato seguro e atendimento próprio, com privacidade.

8. A frase que fecha, e o combinado

   “Vamos continuar investigando sua dor e organizar seu retorno. Sua neta também pode ser atendida aqui, inclusive sozinha, e merece começar o pré-natal o quanto antes. Quero ouvi-la em particular e explicar a ela o sigilo e seus limites. Vamos combinar uma forma segura de convidá-la, sem expor sua informação?”

9. O registro, em cinco linhas, e a linha que quase todo mundo esquece

   Registrar o mínimo necessário do relato de Rosaura e a forma segura de contato. Ao atender a adolescente, avaliar capacidade, vontade, rede de apoio, violência e necessidades clínicas; a gravidez aos 16 anos não autoriza automaticamente contar à mãe. Explicar exceções de proteção e dever legal quando presentes, compartilhar apenas o necessário e não condicionar o atendimento à presença de responsável.

Quarta-feira, 15h40. Ermelina Lombardi tem 39 anos, trabalhava como auxiliar administrativa e hoje diz que está 'em casa'. É a terceira consulta em três meses: as duas anteriores registram queimação epigástrica e insônia, exames sem alteração, omeprazol prescrito e mantido. Hoje ela entra pedindo, antes de sentar, um pedido de exame do estômago e um encaminhamento para o gastroenterologista. Diz que a queimação começou 'faz uns seis meses' e que não dorme direito. Enquanto você digita, ela olha o relógio duas vezes e comenta que precisa sair às quatro porque 'não dá para deixar sozinha muito tempo'.

1. Passo 1 — o que você faz nos primeiros noventa segundos

   Antes de responder ao pedido, qual é a sua primeira pergunta, e por que essa e não outra? Escreva a frase que você diria, palavra por palavra.

2. Passo 2 — a lista

   Ela trouxe pelo menos três coisas, contando o que disse de pé e o que disse olhando o relógio. Quais são? Que pergunta você faz para saber se há uma quarta?

3. Passo 3 — a data

   Pergunte o que mudou próximo ao início da queimação e investigue também evolução, uso correto do tratamento, AINEs, sangramento, disfagia, perda de peso e outros sinais de alarme. Como esses dois conjuntos de dados mudam o plano?

4. Passo 4 — o desenho

   Suponha que a resposta traga outra pessoa. Quais são as três primeiras perguntas do genograma, na ordem, e qual delas raramente é feita? O que você fecha com uma linha antes de qualquer outra coisa?

5. Passo 5 — o pedido original

   Ela pediu endoscopia e encaminhamento. Depois de tudo o que apareceu, o que você faz com o pedido — e qual é a diferença entre recusar o pedido e responder à pergunta que ele estava fazendo?

6. Passo 6 — o registro

   Escreva as cinco linhas que vão para o prontuário, incluindo a última. Qual dado sobre outra pessoa entra, em que forma, e qual não entra?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.