O nome que se chama em voz alta

Terça-feira, nove e vinte da manhã, numa unidade básica de saúde da periferia de uma capital do Nordeste. A sala de espera está cheia: hipertensos para a renovação de receita, duas gestantes, uma mãe com um bebê de quinze dias. A recepção trabalha com a lista impressa do agendamento, que sai do sistema com o nome do cartão do SUS. A técnica que chama os pacientes lê a lista em voz alta, da porta do corredor, um nome depois do outro.

No sexto nome da lista ela lê um nome masculino, com sobrenome. Ninguém se levanta. Ela repete, mais alto. Uma mulher de uns trinta e poucos anos, cabelo comprido preso, sentada perto da janela, se levanta devagar. Duas pessoas da fila olham para ela, uma delas ri. A mulher não anda em direção ao corredor. Pega a bolsa, passa pela porta da rua e vai embora. A técnica risca a linha da lista e escreve ao lado: faltou.

Você é o interno da equipe e só fica sabendo disso duas semanas depois, quando a agente comunitária de saúde, Modesta Cirino, chega para a reunião de equipe com o caso anotado no caderno. Ela visita a família há anos. A paciente se chama Fernandina Pacheco, tem 34 anos, é mulher trans, mora com a mãe e uma sobrinha numa rua da microárea, trabalha como cabeleireira num salão do bairro. Modesta conta que foi ela quem marcou a consulta, depois de muita conversa, porque Fernandina não ia à unidade havia mais de dez anos. E conta o que ouviu na visita depois do dia da falta: que ela não volta para ser chamada daquele jeito na frente de todo mundo.

Modesta conta mais duas coisas, porque a consulta tinha motivo. A primeira: há uns seis anos Fernandina toma, por conta própria, "a injeção de mulher" que compra na farmácia, a mesma que a vizinha usa para não engravidar, e há uns dois anos passou a tomar uma por semana, e não uma por mês, porque uma amiga disse que assim o peito cresce mais rápido. A segunda: no último mês ela teve dor e inchaço na perna esquerda por alguns dias, que melhoraram sozinhos, e agora anda com falta de ar quando sobe a ladeira da rua. Ela fuma desde os quinze anos.

A enfermeira da equipe lembra que no cadastro do e-SUS existe o campo do nome social, e que ele estava vazio. A médica preceptora pergunta se alguém tinha perguntado a Fernandina como ela queria ser chamada, e a resposta é que não: o agendamento foi feito por telefone pela recepção a partir do cartão, e o cartão tem o nome do registro civil. Ninguém da equipe sabe se ela já pediu a alteração do registro, nem se quer pedir.

A preceptora pede três coisas antes de encerrar a reunião. Que a visita seja refeita naquela semana, com o interno e com Modesta, para pedir desculpas pelo que aconteceu e oferecer a consulta de novo. Que o nome social seja registrado no cadastro antes da próxima chamada, e que a recepção passe a chamar pelo nome que está no campo do nome social, quando ele existir. E que você chegue à visita sabendo responder a quatro perguntas, porque Fernandina vai fazê-las: se a unidade pode passar a receita do hormônio para ela tomar do jeito certo; se ela precisa de laudo de psiquiatra para isso; onde se faz o tratamento pelo SUS; e o que significa aquela dor na perna.

Você sai da reunião com uma lista que é maior que a de Fernandina. A perna inchada e a falta de ar não podem esperar a visita, e alguém precisa ligar para ela hoje. A injeção semanal tem estradiol e progestágeno na mesma ampola, e você não sabe de cabeça quanto de cada. O tabagismo pesa. E há uma pergunta que ninguém fez em dez anos de cadastro: o que Fernandina quer da unidade.

Este capítulo é sobre essa consulta e as que vêm depois: o que afastou Fernandina da unidade e o que a traz de volta, o que se pergunta e como, o que se rastreia numa pessoa trans e por quê, o que a atenção primária faz com a hormonização que outro serviço prescreve e com a que a pessoa já faz sozinha, e para onde o SUS manda quem quer o processo transexualizador. A régua médica mudou em abril de 2025, e o capítulo ensina a que está em vigor e registra a anterior.

A pergunta que interessa ao interno não é quantas pessoas trans existem no Brasil. É outra, mais prática: numa lista de cadastro de uma equipe de saúde da família, quantas pessoas trans provavelmente já estão lá sem que ninguém saiba, e o que elas trazem com mais frequência que o resto da população adscrita. Para a primeira metade, o dado brasileiro é fraco, e é preciso dizer isso antes de usar qualquer número. Para a segunda, há três fontes oficiais que valem a pena, todas com limites que o próprio documento declara.

Comece pela falta de denominador. O Brasil não tem contagem populacional de pessoas trans. O protocolo municipal de São Paulo de 2020 registra que não havia censo nem estudo publicado sobre o número de pessoas transexuais e travestis no país, e cita pesquisas em outras populações com estimativas entre 0,5% e 1,3% da população geral. Aplique a faixa a uma equipe de saúde da família com 4.000 pessoas cadastradas: entre 20 e 52 delas seriam trans. A conta é só uma ordem de grandeza, porque a faixa veio de fora e porque a proporção muda com a idade e com o lugar, mas ela desfaz uma impressão comum nas unidades — a de que a equipe "não atende essa população". Atende, e quase sempre sem registro.

É por isso que o cadastro importa. A Ficha de Cadastro Individual do e-SUS Atenção Primária, na versão 5.3, tem o campo de nome social e duas perguntas que a pessoa pode ou não responder: se deseja informar orientação sexual e se deseja informar identidade de gênero, esta com sete opções — homem cisgênero, mulher cisgênero, homem transgênero, mulher transgênero, travesti, não binário e outro. A diretriz nacional de rastreamento do colo do útero, de 2025, lembra que essas perguntas são obrigatórias para o profissional, que deve fazê-las, e facultativas para o usuário, que pode não responder. Uma equipe que nunca pergunta nunca terá o próprio denominador. Uma que pergunta passa a saber, por exemplo, quantos homens trans da área têm colo e nunca foram rastreados.

A primeira fonte sobre o que essa população traz é a do HIV. O protocolo clínico de profilaxia pré-exposição do Ministério da Saúde, de 2025, reproduz a prevalência de um estudo nacional em travestis e mulheres trans de doze municípios: 31,2% viviam com HIV. No mesmo trecho aparecem, para comparação, 18,4% entre homens cis gays e outros que fazem sexo com homens, e 5,3% entre mulheres cis profissionais do sexo. O mesmo documento faz a advertência que precisa acompanhar o número: pertencer a uma população-chave não basta para definir a vulnerabilidade de uma pessoa, que depende de práticas, contextos e acesso. Para o interno, o número tem uma tradução direta — oferecer o teste a toda mulher trans e travesti na primeira consulta, e oferecer de novo depois —, e a indicação de profilaxia pertence ao capítulo de HIV da apostila de Infectologia.

A segunda fonte é a da violência. O Atlas da Violência de 2025, do Ipea e do Fórum Brasileiro de Segurança Pública, analisa as notificações de violência do Sinan, excluídas as autoprovocadas. Entre 2022 e 2023, os registros de violência contra pessoas trans e travestis cresceram 43%, mais do que os registros contra pessoas homossexuais e bissexuais, que cresceram 35%. O aumento proporcional foi maior entre homens trans, e o volume absoluto de vítimas segue muito maior entre mulheres trans. Entre as vítimas notificadas, a maioria das mulheres trans e dos homens trans é negra. Os autores fazem três ressalvas: o dado não diz a motivação, o crescimento pode refletir mais vítimas, mais pessoas que se declaram trans ou mais serviços notificando, e a notificação é uma das poucas informações oficiais sobre o tema. Para quem atende, a ressalva mais útil é a terceira: o número existe porque alguém, num serviço de saúde, perguntou e notificou.

A terceira fonte é a das lesões autoprovocadas. O Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde de fevereiro de 2024, sobre lesão autoprovocada e suicídio, registra que 1,5% das notificações de lesão autoprovocada eram de pessoas registradas como travestis ou transexuais, e 4,8% de pessoas classificadas como LGBT no conjunto. Sem denominador populacional, esse percentual não vira taxa e não permite comparar risco com a população cisgênero. Ele serve para outra coisa: lembrar que o campo de identidade de gênero na ficha de notificação é preenchido, e que a avaliação do risco de suicídio — que pertence ao capítulo de Psiquiatria sobre o tema — se faz em toda pessoa com sofrimento, sem presumir que a identidade seja a causa dele.

Há um quarto dado que não vem de vigilância, mas que muda a consulta: o uso de hormônio sem prescrição. O protocolo de São Paulo cita um estudo brasileiro em que 82,6% das mulheres trans usavam a associação de estrógeno com progestágeno, que é a composição dos anticoncepcionais injetáveis mensais vendidos em farmácia. A Rename 2024 explica por que esse é o caminho mais curto: no componente básico, o único estradiol que existe está dentro desses injetáveis combinados e do comprimido de etinilestradiol com levonorgestrel; não há estradiol isolado nem testosterona de nenhuma forma no elenco. A testosterona que o homem trans usa sem prescrição costuma vir de academia ou de comércio informal. O que a unidade básica tem na prateleira é, portanto, exatamente o que a pessoa já está usando por conta própria — e não é o que um serviço especializado prescreveria.

Por fim, a oferta. O processo transexualizador do SUS funciona só em estabelecimentos habilitados para a modalidade ambulatorial, a hospitalar ou as duas, e eles são poucos e concentrados. O protocolo de regulação de Belo Horizonte, de 2026, ilustra o tamanho do problema num estado grande: em Minas Gerais, um único hospital estava habilitado para a cirurgia, e todo paciente, inclusive quem já era acompanhado em outro serviço, precisava passar por avaliação inicial nesse hospital antes de entrar na fila. O caminho entre a unidade básica e o serviço especializado é, por isso, longo, e o tempo de espera é tempo em que a pessoa continua usando o que já usava. É nesse intervalo que a atenção primária decide se o uso será acompanhado ou ignorado.

Traduzindo para a equipe da cena: Fernandina não é exceção. É a pessoa que o cadastro não via, de uma população com prevalência de HIV na casa de um terço, alvo frequente de violência notificada, que usa o hormônio que a farmácia vende e que mora longe do único serviço que pode prescrevê-lo do jeito certo. Nada disso autoriza presumir nada sobre ela. Tudo isso autoriza perguntar, e perguntar cedo.

O mecanismo deste capítulo não começa numa doença, e é preciso deixar isso claro antes de qualquer outra coisa, porque o erro mais antigo da medicina com essa população foi começar por ela. Ser trans não é diagnóstico. A Resolução CFM nº 2.427, de 2025, separa três coisas que a prática costuma misturar: pessoa transgênero é aquela cuja identidade de gênero não corresponde ao sexo de nascimento, o que não implica necessariamente intervenção médica; incongruência de gênero é a discordância acentuada e persistente entre o gênero vivido e o sexo atribuído, sem que isso implique necessariamente sofrimento; e disforia de gênero é o sofrimento que algumas pessoas experimentam por causa dessa incongruência. O protocolo de São Paulo registra o movimento que levou a essa separação: na CID-11, a OMS tirou a condição do capítulo de saúde mental e a pôs num capítulo novo, de condições relacionadas à saúde sexual, com o nome de incongruência de gênero. O que adoece a pessoa trans, quando adoece, raramente é a identidade. É o que acontece com ela por causa da identidade, e é sobre isso que os próximos parágrafos tratam.

O primeiro mecanismo é o do afastamento, e a cena o mostra inteiro. Uma chamada pelo nome do registro, na frente da sala de espera, faz três coisas ao mesmo tempo: expõe a pessoa a quem está ali, informa a ela que a unidade não sabe quem ela é e lhe ensina que voltar significa passar por aquilo de novo. A consequência não é uma consulta perdida. É uma década sem medir pressão, sem rastrear o que precisava ser rastreado, sem teste de HIV e sem ninguém que acompanhe o hormônio que ela começou a usar sozinha. O cuidado adiado chega depois pela porta pior — o pronto-socorro, já com a complicação. Por isso a Carta dos Direitos da Pessoa Usuária, desde 2009, e o Decreto nº 8.727, de 2016, tratam o nome social como questão de acesso, não de cortesia: o campo existe no cadastro para que a pessoa possa ser chamada sem ser exposta.

O segundo mecanismo é o do hormônio, e convém entender o que ele faz para entender o que se vigia. Na feminilização, o estradiol suprime as gonadotrofinas e, com isso, a produção de andrógenos, e induz o desenvolvimento mamário e a redistribuição da gordura; o antiandrógeno, quando usado, atenua o crescimento de pelos e as ereções até uma eventual orquiectomia. Na masculinização, a testosterona interrompe a menstruação, engrossa a voz, aumenta massa muscular e pelos e produz atrofia do endométrio e do epitélio vaginal. Parte dessas mudanças é definitiva, e as duas terapias reduzem a fertilidade sem servir de contracepção: o protocolo de São Paulo é explícito em que a hormonização não pode ser considerada contracepção efetiva, e que a criopreservação de gametas não é oferecida pelo SUS. A Resolução de 2025 pede que as doses sigam os princípios da reposição do hipogonádico — níveis fisiológicos do gênero de destino, não doses altas.

O terceiro mecanismo é o do excesso, e ele explica a perna de Fernandina. A diretriz brasileira de saúde cardiovascular no climatério, de 2024, descreve o estado protrombótico do estrógeno como dependente da dose e da via, com incidência de tromboembolismo venoso maior em mulheres trans do que em mulheres e homens cisgênero. O protocolo de São Paulo acrescenta o detalhe que importa para a prateleira da farmácia: o risco trombótico é maior com o estrógeno sintético das pílulas — o etinilestradiol, que não deve ser recomendado — e mais ainda quando o estrógeno vem associado a progestágeno sintético, como a algestona, a medroxiprogesterona, a noretisterona ou a própria ciproterona. O anticoncepcional injetável mensal junta as duas coisas na mesma ampola. Usado toda semana, multiplica por mais de quatro o progestágeno de uma dose contraceptiva, e o tabagismo de vinte anos entra na mesma conta. A dor na panturrilha que melhorou sozinha e a falta de ar na ladeira não são detalhe da história: são a hipótese que se exclui primeiro.

Na masculinização, o excesso tem outra cara. A testosterona estimula a eritropoese, e o protocolo de São Paulo põe o limite do hematócrito em 50%, a partir do qual se considera espaçar as doses ou suspender. Ela piora o perfil lipídico — a diretriz cardiovascular de 2024 descreve aumento de LDL, queda de HDL e aumento de resistência à insulina —, e em dose acima da fisiológica é convertida em estrógeno nos tecidos, produzindo justamente os efeitos que a pessoa não quer, como acne, edema e aumento de mamas. Quem compra testosterona fora de prescrição costuma aplicar mais e mais perto, achando que acelera a transformação; o resultado é pico alto, eritrocitose e, paradoxalmente, feminilização por aromatização.

O quarto mecanismo é o que funda a regra central do rastreamento: o câncer acontece no órgão que existe, não no sexo que está no cadastro. Quem tem colo do útero pode ter câncer do colo, seja qual for o gênero, e a diretriz nacional de 2025 inclui os homens trans por extenso entre as pessoas a rastrear. A mulher trans conserva a próstata, mesmo depois da cirurgia genital, porque a próstata não é retirada na neovulvovaginoplastia. A mama que cresceu sob estrógeno é tecido mamário, e, pelo guia de 2026 da sociedade brasileira de oncologia clínica, o risco de câncer de mama da mulher trans sobe com a exposição ao estrógeno e fica abaixo do da mulher cisgênero. O hormônio, além disso, muda o comportamento do exame: a atrofia que a testosterona produz no epitélio vaginal aumenta a chance de citologia insatisfatória e torna o teste de DNA-HPV menos sensível — efeito que a autocoleta acentua.

O quinto mecanismo é o do laboratório, e ele confunde mais do que deveria. Os valores de referência dos exames são construídos em populações separadas por sexo, e o resultado de uma pessoa hormonizada não pertence de forma limpa a nenhuma das duas faixas. O conceito de intervalo de referência é do capítulo A metade que o laboratório não sabe, na apostila de Medicina Preventiva; o que é deste capítulo é a regra de leitura do protocolo de São Paulo para o homem trans em testosterona: a referência é a do homem cisgênero se ele está em amenorreia, e a da mulher cisgênero se ainda menstrua com regularidade — e, em qualquer caso, o hematócrito não deve passar de 50%. O laudo que marca hemoglobina "alta" pela referência feminina num homem trans em amenorreia pode estar normal; o que marca "normal" pela referência masculina pode estar acima do limite que manda chamar o prescritor.

O último mecanismo é o do sistema de informação, que reproduz o erro da recepção em escala. Um sistema que amarra procedimentos ao campo sexo do cadastro recusa a mamografia do homem trans, a citologia de quem tem colo registrado como masculino e a dosagem que o laudo só sabe interpretar com uma das duas faixas. O caderno do Instituto Nacional de Câncer sobre o controle do câncer de mama de 2025 registra uma correção desse tipo: em 2022, a crítica de sexo foi retirada do registro de procedimentos de mama nos sistemas do SUS, inclusive no Siscan, para permitir o registro da mamografia de rastreamento de homens trans. O interno que encontra um bloqueio parecido não está diante de uma contraindicação clínica, e sim de um campo de sistema — e a saída é a mesma da recepção: registrar quem a pessoa é e qual órgão ela tem.

A pessoa trans não chega à unidade básica com uma doença própria. Chega com as mesmas queixas de qualquer pessoa da área — pressão, dor de dente, ansiedade, uma receita a renovar — e, às vezes, com uma demanda que só ela traz: o hormônio, a mudança do corpo, o nome. Este bloco não ensina o quadro de cada doença, que tem dono no acervo, e sim as seis formas como a consulta costuma começar, e o que cada uma pede do interno.

Uma advertência vale para as seis: a identidade de gênero entra na consulta quando é relevante para a decisão clínica ou quando a pessoa quer falar dela. Quem veio por uma otite não precisa contar a própria história de transição para ser atendido, e quem veio pela transição não precisa provar que é trans.

A investigação deste capítulo tem duas metades. Uma não usa exame nenhum: são as perguntas que dizem quem é a pessoa, como ela quer ser chamada, que órgãos tem, o que usa e o que quer da unidade. A outra usa os exames de sempre — os rastreamentos e o laboratório do acompanhamento hormonal — com uma regra de escolha que muda: o que se pede depende do órgão presente e do hormônio em uso, não do sexo do cadastro.

Um princípio atravessa as seis seções: cada pergunta precisa ter uma razão clínica ou de cuidado que você saberia dizer em voz alta. Pergunta sobre genitália feita por curiosidade é exposição; a mesma pergunta feita porque decide se há colo a rastrear é anamnese.

O critério deste capítulo cabe em três tabelas e um quadro: o que se rastreia em cada órgão presente, com a fonte de cada regra; a régua médica em vigor desde abril de 2025 lado a lado com a revogada e com a tabela de procedimentos do SUS, que tem idades próprias; e o que se vigia em cada hormônio, com o que o SUS tem e não tem no elenco. Este capítulo não prescreve hormônio — a prescrição, pela régua em vigor, é do serviço especializado —, e a conversão que cabe aqui é a de prazos e idades, com as contas feitas, e a conta do esquema usado por conta própria. As notas registram o que as fontes deixam errado, ambíguo ou divergente, com a conta quando há conta.

1. 1Pergunte a toda pessoa como prefere ser chamada; se o nome for outro que o do cadastro, registre-o no campo do nome social e chame por ele.
2. 2Pergunte, quando relevante e com razão clínica, a identidade de gênero e o sexo designado ao nascer; a resposta é facultativa e se registra como dada.
3. 3Faça o inventário: órgãos presentes, cirurgias feitas, hormônios em uso com nome, dose, via, intervalo e origem, e silicone industrial com localização.
4. 4Separe a urgência: com estrógeno e progestágeno em dose alta, dor e edema de perna, dispneia ou dor torácica vão para avaliação no mesmo dia.
5. 5Rastreie pelo órgão presente, não pelo sexo do cadastro: colo, mama e próstata conforme a tabela, mais pressão, glicemia, lipídios, tabagismo e oferta de testes para HIV, sífilis e hepatites.
6. 6Para quem quer hormonização ou cirurgia, encaminhe por regulação ao serviço habilitado do processo transexualizador, com relatório; a unidade básica não inicia nem ajusta o esquema.
7. 7Enquanto a pessoa espera ou já está em acompanhamento especializado, vigie o hormônio em uso — exames, efeitos, interações — e oriente redução de danos para o uso por conta própria.
8. 8Pergunte por saúde mental, rede de apoio e violência; avalie risco de suicídio quando houver sofrimento e notifique a violência, com nome social e identidade de gênero preenchidos.

Duas normas em vigor dão sujeitos diferentes para a mesma obrigação. A tabela do processo transexualizador no SUS aceita o registro do tratamento hormonal (procedimento 03.03.03.009-7) por quatro ocupações: endocrinologista (CBO 225155), ginecologista e obstetra (225250), urologista (225285) e médico clínico (225125). A Resolução CFM nº 2.427, de 2025, no Anexo I, restringe a prescrição da hormonização do adulto a endocrinologista, ginecologista ou urologista — três das quatro. Para o médico, a regra que obriga é a do Conselho, e esta apostila a adota; a tabela do SUS descreve quem pode registrar o procedimento no serviço habilitado, não quem pode prescrever.

O protocolo municipal de São Paulo de 2020 apresenta como "atual" a Resolução CFM nº 2.265/2019, com hormonização a partir dos 16 anos e cirurgia a partir dos 18. Essa resolução foi revogada pela de nº 2.427, em abril de 2025, que proíbe o bloqueio puberal por incongruência em criança e adolescente e põe a hormonização em 18 anos. Quem usar o quadro do protocolo de 2020 para orientar um adolescente aplica norma revogada.

O processo transexualizador do SUS, no art. 13 do Anexo 1 do Anexo XXI da Portaria de Consolidação nº 2/2017, apoia os procedimentos experimentais na Resolução CFM nº 1.955/2010, revogada em 2019 pela 2.265, que foi revogada em 2025 pela 2.427. A conduta não muda — a resolução em vigor mantém a neofaloplastia como experimental, só no sistema de ética em pesquisa —, mas o texto federal cita uma norma revogada duas vezes. O protocolo de regulação de Belo Horizonte de 2026 repete o mesmo gênero de erro: apoia a licitude da cirurgia na Resolução CFM nº 1.652/2002, revogada pela 1.955 em 2010.

A tabela do SUS exige o código F64.0 ou F64.9 da CID-10 para os procedimentos do processo transexualizador — a classificação antiga, no capítulo dos transtornos mentais. A CID-11 levou a incongruência de gênero para um capítulo de condições relacionadas à saúde sexual, e a Resolução CFM de 2025 diz que ser pessoa transgênero não implica necessariamente intervenção médica. O código no encaminhamento é exigência de registro do procedimento; ele não é diagnóstico de doença mental, e não deve ser escrito na lista de problemas da pessoa como se fosse.

A Tabela 6.2 da diretriz brasileira de saúde cardiovascular no climatério de 2024 lista "testosterona decanoato, parenteral, 1000 mg a cada 12 semanas". O produto de 1.000 mg trimestral é o undecanoato, em ampola de 4 mL a 250 mg/mL, aplicado a cada 90 a 120 dias, como descreve o protocolo de São Paulo; o decanoato só existe no Brasil dentro da mistura de quatro ésteres a 250 mg/mL, aplicada a cada 14 a 28 dias. A média diária é a mesma por acaso — 1.000 mg ÷ 84 dias = 11,9 mg/dia; 250 mg ÷ 21 dias = 11,9 mg/dia —, mas quem lê "decanoato" e usa a mistura aplica quatro ampolas de uma vez, com pico quatro vezes maior.

A mesma diretriz de 2024 escreve que agonistas liberadores de gonadotrofinas, "como triptorrelina e acetato de ciproterona", bloqueiam os receptores de androgênio. A ciproterona não é agonista de GnRH: na própria Rename ela tem o código ATC G03HA01, dos antiandrógenos, enquanto a triptorrelina tem L02AE04, dos análogos de GnRH. A diferença importa porque a ciproterona é progestágeno, e é como progestágeno sintético que ela soma risco trombótico ao estrógeno — o protocolo de São Paulo a lista ao lado da medroxiprogesterona e da noretisterona.

O guia da sociedade brasileira de oncologia clínica de 2026 indica a mamografia na mulher trans "a partir dos 50 anos ou após cinco anos" de terapia hormonal. Lido com "ou" literal, uma mulher que começou o estrógeno aos 18 anos entraria em rastreamento aos 23 — antes de qualquer mulher cisgênero, embora o mesmo guia diga que o risco dela fica abaixo do da mulher cisgênero. Esta apostila lê a frase como exigindo as duas condições, 50 anos e cinco anos de estrógeno, e registra que a leitura é dela.

O injetável que Fernandina usa, na conta do esquema real: enantato de estradiol 10 mg com algestona 150 mg por ampola, uma por semana. Em um mês de 30,4 dias são 4,35 ampolas: 43,5 mg de estradiol e 652 mg de algestona. O protocolo de São Paulo descreve, para o enantato de estradiol isolado, 10 mg a cada duas semanas — 21,7 mg por mês —, e a dose contraceptiva do produto é uma ampola mensal: o estradiol fica em duas vezes o habitual e o progestágeno em 4,35 vezes a dose da bula, a combinação que o mesmo protocolo associa ao maior risco trombótico.

Trombose, hipertensão, infecção e sofrimento psíquico têm tratamento próprio, ensinado em outros capítulos do acervo, e nada aqui o substitui. Os oito marcos a seguir descrevem outra coisa: o cuidado de uma pessoa trans pela equipe de saúde da família, da primeira chamada ao acompanhamento compartilhado com o serviço especializado, com o que precisa acontecer em cada momento — e com Fernandina como fio, porque a cena tem quase todos eles.

Dois marcos costumam ser feitos fora de ordem. A urgência vem antes da porta: se a história traz sinal de trombose, o telefonema é hoje, e o pedido de desculpas e o cadastro esperam a pessoa estar segura. E o encaminhamento para o processo transexualizador não encerra o cuidado na unidade; ele inaugura a parte do cuidado em que a unidade é mais necessária, que é o intervalo até a primeira consulta especializada.

Uma terceira observação vale para todo o bloco. A unidade básica não prescreve hormônio para a transição pela régua em vigor, e isso não a deixa sem nada a fazer. Ela registra, vigia, reduz danos, rastreia, coordena e escreve. É mais trabalho do que uma receita, não menos.

1. Hoje, antes de qualquer outra coisa: a urgência

   A dor e o inchaço de perna que melhoraram sozinhos e a dispneia aos esforços, numa mulher que usa estrógeno com progestágeno sintético em dose quatro vezes a de bula e fuma há vinte anos, são tromboembolismo até prova em contrário. Alguém da equipe telefona para Fernandina no mesmo dia, pergunta pelos sintomas e, se eles persistem ou houver dor torácica, síncope ou dispneia em repouso, orienta ida imediata ao pronto-atendimento. A investigação e o tratamento seguem os capítulos de trombose venosa profunda e de tromboembolismo pulmonar. O que é deste capítulo: a ligação se faz chamando-a pelo nome que a agente comunitária informou, e o encaminhamento escrito para a urgência leva o nome social em destaque e a história do hormônio com a conta do esquema — porque é ela que põe Fernandina no grupo de maior probabilidade. Diante da suspeita, a orientação é suspender a aplicação do injetável até a avaliação.

2. Na porta: o nome, a chamada e o pedido de desculpas

   Registre o nome social no cadastro do e-SUS e no prontuário antes da próxima consulta, e combine com a recepção que a chamada, a lista impressa e o painel usem o nome do campo social quando ele existir. Na visita, peça desculpas pela chamada da sala de espera, com uma frase e sem justificativa, e ofereça a consulta de novo. Informe que o cartão do SUS também pode ser emitido com o nome social, e que a alteração do registro civil, se ela quiser, se faz em qualquer cartório de registro civil a partir dos 18 anos, só com a declaração dela, sem laudo, sem cirurgia e sem hormônio. A decisão de alterar ou não o registro é dela, e nenhuma etapa do cuidado depende dessa decisão.

3. A primeira consulta: o que a pessoa quer

   Comece pela pergunta sobre o que ela espera da unidade, e só depois faça a anamnese completa, que é a de qualquer adulto mais o inventário deste capítulo: órgãos presentes, cirurgias, hormônios com nome, dose, intervalo e origem, silicone industrial, tabagismo, álcool e drogas, pressão, diabetes, trombose na pessoa e na família, enxaqueca com aura, doença hepática. Examine o que tem razão clínica para examinar, com explicação prévia, e registre o exame das áreas de aplicação e a localização de qualquer silicone com desenho. Peça os exames do início do acompanhamento — hemograma, função renal, potássio, transaminases, glicemia, lipídios, e as sorologias para HIV, sífilis e hepatites, com o consentimento dela —, para que o serviço especializado receba a avaliação adiantada.

4. O hormônio que ela já usa: redução de danos sem receita

   Pela régua do Conselho Federal de Medicina em vigor, a unidade básica não prescreve hormônio para a transição, nem o substitui por outro mais seguro. O que ela faz é redução de danos, que a Política Nacional de Saúde Integral LGBT põe entre os objetivos do SUS. Explique, com a conta na mão, o que o esquema semanal faz: duas vezes o estradiol de um esquema habitual e mais de quatro vezes o progestágeno de uma dose contraceptiva, com o cigarro somando risco. Diga que o etinilestradiol das pílulas e os progestágenos sintéticos são justamente os componentes que mais aumentam a trombose. Com a suspeita de trombose, a orientação é suspender. Fora dela, a pessoa decide com a informação inteira; o registro no prontuário diz o que foi explicado, o que ela decidiu e quando será a próxima conversa. Apoio para parar de fumar entra no mesmo dia, pelo capítulo Pare de fumar não é conduta, da apostila de Medicina Preventiva, porque é a intervenção que mais reduz o risco que já existe.

5. O encaminhamento: regulado, com relatório, ao serviço habilitado

   Se a pessoa quer hormonização acompanhada ou cirurgia, o pedido vai pelo sistema de regulação para o serviço habilitado, na modalidade ambulatorial, que é onde o acompanhamento clínico e a hormonioterapia são feitos no SUS. O relatório leva o nome social em destaque e o civil onde a regulação exigir, a demanda nas palavras da pessoa, o inventário de órgãos, cirurgias e hormônios com a conta do esquema atual, os exames feitos, as condições clínicas e os fatores de risco, a avaliação de saúde mental feita na unidade e a rede de apoio. O código exigido pelo sistema de regulação é o da tabela do SUS, da CID-10; ele vai no campo de código do encaminhamento, não na lista de problemas como diagnóstico. Diga à pessoa, no dia, o que a espera lá: pela régua de 2025, pelo menos um ano de acompanhamento com ênfase psiquiátrica e endocrinológica e avaliação cardiovascular e metabólica antes do primeiro hormônio prescrito.

6. O cuidado geral: rastrear pelo órgão e cuidar do resto

   Monte o calendário de rastreamento pelo órgão presente, pela tabela do critério. Para Fernandina, aos 34 anos: nenhum rastreamento de mama ou de próstata nesta idade; pressão, glicemia e lipídios agora, pelo risco cardiovascular somado; e oferta de testes para HIV, sífilis e hepatites, com a conversa sobre prevenção — a indicação de profilaxia pré-exposição pertence ao capítulo de HIV da apostila de Infectologia, que já registra que o tempo de proteção da PrEP oral é diferente para quem usa estradiol. Vacinação em dia como a de qualquer adulto. E se a pressão vier elevada e se confirmar, o manejo é o da hipertensão, com uma pergunta a mais: que anti-hipertensivo combina com o antiandrógeno que ela pode vir a usar — inibidor da enzima de conversão com espironolactona soma potássio.

7. Depois que o serviço especializado assume: o acompanhamento compartilhado

   Quando a pessoa começa a ser acompanhada pelo serviço especializado, a unidade não sai do caso. Pela norma do processo transexualizador, a atenção básica segue coordenando o caso, e passa a fazer três coisas. Vigia o esquema prescrito entre as consultas especializadas: pressão, potássio e creatinina se houver espironolactona, hematócrito se houver testosterona, enzimas hepáticas, sinais de trombose. Confere interações com tudo o que a unidade prescreve. E escreve ao serviço que prescreve quando um parâmetro sai do alvo — hematócrito acima de 50%, potássio alto, estradiol muito acima do pico — em vez de ajustar o esquema por conta própria. A contrarreferência que volta do serviço especializado se arquiva no prontuário, com o esquema e as datas dos próximos exames.

8. Em todo retorno: saúde mental, rede e violência

   Pergunte como ela está, quem a apoia, se algo mudou em casa, no trabalho ou na rua, e se alguém a agrediu ou humilhou, inclusive num serviço de saúde. Se houver sofrimento, faça a avaliação de risco de suicídio pelo capítulo de Psiquiatria e mantenha o seguimento na própria unidade, com apoio da equipe multiprofissional quando existir. Se houver violência, atenda, registre e notifique pelo fluxo do capítulo de notificação de violência da apostila de Medicina Legal e Bioética, com os campos de nome social, identidade de gênero e motivação preenchidos. E se ela tiver interesse, informe as organizações de pessoas trans do território e os serviços de assistência social e de assistência jurídica para a alteração do registro civil.

Aqui, a reavaliação mede duas coisas além de exame: se a pessoa voltou e se o cuidado chegou inteiro. Os sete itens se conferem nos retornos, nas visitas da agente comunitária e no contato com o serviço especializado. Pressão, glicemia ou trombose têm seus próprios alvos em outros capítulos; os itens desta lista dizem se a porta segue aberta e se alguém está vigiando o hormônio.

Seis erros, escolhidos por um critério só: são frequentes na unidade básica e são cometidos por quem sabe medicina. Nenhum é falta de conhecimento de doença, e todos se corrigem sem mudar a estrutura do serviço.

A conversa deste capítulo é a da visita, cinco dias depois da reunião de equipe. Fernandina foi avaliada no pronto-atendimento no mesmo dia do telefonema, a trombose foi afastada, e ela suspendeu o injetável até conversar com a equipe. Você vai com Modesta à casa dela, numa tarde em que ela não trabalha. As sete falas são suas.

Nenhuma delas pergunta por que ela é trans, nenhuma usa o nome do registro e nenhuma termina com "entendeu?". Quando é preciso saber se a informação chegou, você pede que ela conte com as próprias palavras.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira à tarde, unidade básica de uma cidade média do interior de São Paulo. Gervásio Cascaes, 27 anos, homem trans, vem pedir um atestado de saúde para uma vaga de emprego numa transportadora. Alterou o prenome e o gênero no registro civil há dois anos, e o cadastro da unidade diz sexo masculino. Usa cipionato de testosterona 200 mg intramuscular a cada dez dias, há três anos, comprado de um conhecido da academia e aplicado pela irmã; está em amenorreia desde o quarto mês de uso. Nunca fez exame preventivo. Conta, quando você pergunta, que tem um namorado, homem cisgênero, e que não usam método nenhum, "porque com a testosterona não engravida". Diz que quer "tirar o peito" e fazer o tratamento com médico. A pressão é 128 por 82. Usa uma faixa compressiva no tórax o dia inteiro.

1. Passo 1 — O nome e o cadastro

   O nome já não é problema: com o registro civil alterado, o cadastro traz o nome dele. O problema é outro, e é o que o capítulo chama de rastrear pelo sexo do cadastro: com o campo sexo masculino, Gervásio nunca foi convocado para o rastreamento do colo do útero, e o sistema pode recusar o exame. Registre no prontuário, num campo visível, o inventário de órgãos e a identidade de gênero informada, para que a indicação dos exames saia do órgão presente e não do campo sexo. Se o laboratório recusar a amostra pelo cadastro, o problema é de sistema e se resolve com a coordenação, não deixando de colher.

2. Passo 2 — O inventário

   Órgãos presentes: útero, colo, ovários e mamas; nenhuma cirurgia. Hormônio: cipionato de testosterona 200 mg a cada dez dias, sem prescrição, há três anos. A conta, com a ampola na mão: 200 mg ÷ 10 dias = 20 mg por dia, contra 200 mg a cada 14 a 21 dias no esquema que o protocolo de São Paulo descreve para essa formulação — 9,5 a 14,3 mg por dia. Ele usa entre 1,4 e 2,1 vezes a dose de um esquema prescrito, em intervalo curto, com pico alto a cada aplicação. Não fuma, bebe nos fins de semana. A faixa compressiva entra no inventário: o uso prolongado machuca pele e restringe a respiração, e ele merece saber disso sem que a faixa seja tratada como capricho.

3. Passo 3 — Os exames, e como lê-los

   Peça hemograma, lipídios, glicemia, transaminases, função renal, beta-HCG e as sorologias para HIV, sífilis e hepatites, com o consentimento dele. Os resultados voltam com hematócrito de 54%, LDL de 162 mg/dL, glicemia e transaminases normais, beta-HCG negativo e sorologias não reagentes. A leitura do hematócrito usa a regra do capítulo: em amenorreia sob testosterona, a referência é a do homem cisgênero, e o limite do protocolo é 50%. Ele está acima, e o laudo, se ler pela referência masculina, talvez nem marque o valor como alterado. A eritrocitose é a consequência esperada da dose alta em intervalo curto.

4. Passo 4 — A gestação que ele acha impossível

   A frase "com a testosterona não engravida" é o erro mais perigoso da consulta. A amenorreia não é contracepção: o protocolo de São Paulo é explícito em que a hormonização não pode ser considerada contracepção efetiva, e a testosterona é contraindicada na gravidez. Explique isso e ofereça métodos — preservativo, DIU de cobre ou hormonal, progestágeno isolado conforme a avaliação —, lembrando que métodos com estrógeno não costumam ser aceitos por quem está em masculinização. Os critérios de elegibilidade dos métodos pertencem ao capítulo de contracepção da apostila de Ginecologia; o que é deste capítulo é perguntar, porque a pergunta não seria feita a quem o cadastro diz que é homem. Gervásio escolhe o DIU de cobre, inserido na própria unidade na semana seguinte.

5. Passo 5 — O rastreamento do colo

   Aos 27 anos, com colo e vida sexual com penetração, ele está na faixa do rastreamento do colo pela diretriz de 2025, com o teste de DNA-HPV — a faixa e o intervalo seguem o capítulo de Ginecologia sobre o colo. Ofereça as duas formas de coleta. Ele prefere a autocoleta, e o prontuário registra que, sob testosterona, um resultado negativo na autocoleta merece um pouco menos de confiança. O resultado vem negativo para HPV oncogênico. A inserção do DIU, na mesma semana, foi feita com explicação prévia, espéculo pequeno e lidocaína tópica, e ele disse quais palavras preferia ouvir. Mama: aos 27 anos, sem indicação de mamografia; o rastreamento seguirá a régua da mulher cisgênero enquanto houver tecido mamário.

6. Passo 6 — O que a unidade faz com a testosterona que ele usa

   A unidade não prescreve a testosterona nem a substitui por um esquema próprio, pela régua do Conselho em vigor. Faz redução de danos: explica o hematócrito, o pico do intervalo curto, o LDL e o paradoxo da dose alta — parte dela vira estrógeno e produz justamente o que ele não quer. O protocolo de São Paulo considera espaçar as doses ou suspender quando o hematócrito chega a 50%. Gervásio não aceita suspender, por medo da volta da menstruação; decide, informado, não aplicar em intervalo menor que o do esquema habitual da formulação. O prontuário registra o que foi explicado e o que ele decidiu, e o hemograma é repetido em seis semanas, com orientação de procurar a unidade se tiver cefaleia intensa, alteração visual ou dor torácica.

7. Passo 7 — O encaminhamento e o que ele precisa saber da régua

   Encaminhe por regulação ao serviço habilitado do processo transexualizador, modalidade ambulatorial, com relatório: identidade, inventário, a conta do esquema, o hematócrito de 54% e o LDL, o DIU inserido, o rastreamento feito, a saúde mental avaliada sem sofrimento importante, a rede de apoio da irmã e do namorado. Diga a ele o que a espera. Para o hormônio prescrito, a resolução de 2025 exige pelo menos um ano de acompanhamento com ênfase psiquiátrica e endocrinológica e parecer cardiovascular e metabólico favorável — e o LDL alto vai entrar nessa avaliação. Para a mastectomia, que é cirurgia sem efeito esterilizador, o Conselho permite a partir dos 18 anos, depois de um ano de acompanhamento; no SUS, a tabela exige 21 anos e dois anos de acompanhamento pré-operatório. Aos 27, a idade não o impede; o tempo de acompanhamento, sim, e ele começa a contar na primeira consulta especializada.

8. Passo 8 — Fechar o fio

   Seis semanas depois, o hemograma mostra hematócrito de 49%. O atestado para o emprego foi entregue no primeiro dia, porque nada na avaliação o impedia, e não citou identidade nem hormônio. Quatro meses depois, chega a contrarreferência da primeira consulta no ambulatório: o serviço assumiu a prescrição, trocou para um esquema de intervalo longo e pediu à unidade o hematócrito e os lipídios a cada seis meses e a manutenção do rastreamento do colo. A unidade arquivou a carta, marcou os exames e registrou a data em que a contagem do acompanhamento pré-operatório começou.

Segunda-feira de manhã, unidade básica de uma capital do Sul. Ademilde Jaboatão, 41 anos, traz a filha, Seraphina Medeiros, 15 anos, para uma consulta marcada como "avaliação". Seraphina foi registrada com sexo masculino ao nascer; há um ano pede para ser chamada pelo nome feminino, que a mãe passou a usar há poucos meses, e o pai ainda não. Na escola, os colegas usam o nome do registro de propósito, e ela deixou de ir às aulas de educação física. Dorme mal, chora com frequência, e há três semanas a mãe encontrou no celular dela pesquisas sobre "como comprar bloqueador de puberdade". Ademilde diz que leu que existe "um remédio que segura a puberdade enquanto ela decide" e quer saber se a unidade pode encaminhar. Seraphina não usa nenhum hormônio. O cadastro da unidade traz o nome do registro.

1. Primeiro

   Diga o que a norma em vigor permite e proíbe para Seraphina — bloqueador, hormônio, cirurgia —, com a data da norma e a régua que ela substituiu, e o que você diria a Ademilde sobre a situação judicial dessa norma. Depois diga o que, nessa consulta, é do capítulo de saúde do adolescente e o que é deste.

2. Segundo

   Monte o plano da unidade em quatro partes: o que se faz hoje, antes de qualquer encaminhamento; o que se pergunta à Seraphina sozinha, e por quê; o que se diz sobre a pesquisa de bloqueador na internet; e para onde ela vai, com que objetivo, considerando que a tabela do processo transexualizador no SUS só tem procedimentos a partir dos 18 anos.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.