Quem leva a criança de volta

Sexta-feira, onze e quinze da manhã, no hospital de referência de um município do Alto Solimões, ala pediátrica. Você está fechando a alta do leito 4. Dulcina, catorze meses, Tikuna, chegou há seis dias removida de barco da aldeia até a sede do município, com tosse, febre e respiração rápida, e com um peso que ficou abaixo da curva desde o segundo semestre de vida. A pneumonia respondeu. A febre sumiu no terceiro dia. A criança voltou a mamar e a comer o mingau que a mãe prepara na copa. Clinicamente, é uma boa alta.

O papel também parece bom. Você escreveu o diagnóstico, os dias de antibiótico que faltam, a dose em mililitros, o retorno em sete dias na unidade básica de saúde, os sinais de alarme e a orientação de alimentação. Leu tudo para a mãe, Edite, devagar, em português. Ela ouviu, olhou para o papel e fez que sim com a cabeça duas vezes.

Às onze e meia chega Assunção, enfermeira da Casa de Apoio à Saúde Indígena do município, que vem buscar as duas. Ela lê o resumo de alta em pé, ao lado do leito, e faz três perguntas, nessa ordem.

A primeira: "Retorno em qual unidade básica? A aldeia dela não tem UBS do município. Tem um posto com o agente indígena de saúde, e a equipe do polo base passa lá de tempos em tempos. Se eu entregar esse papel na aldeia, ninguém vai saber que é com eles."

A segunda: "Ela entendeu a dose?" Você responde que sim, que leu duas vezes. Assunção vira para Edite e fala com ela em tikuna. A conversa leva um minuto. Edite mostra três dedos, depois aponta para o sol e para o rio. Assunção traduz: Edite entendeu que é remédio três vezes, que é para a tosse, e que deve parar quando a tosse parar. A dose em mililitros ela não sabe ler, e a seringa dosadora ficou no posto de enfermagem.

A terceira, e é a que fica com você o resto do plantão: "O pai dela perguntou ontem se a avó pode fazer o tratamento dela quando chegar. Alguém respondeu?" Ninguém respondeu. Ninguém sabia que ele tinha perguntado, porque ninguém tinha perguntado nada a ele. Marcolino passou os seis dias na cadeira ao lado do leito, falando pouco português, e foi para ele que você olhou menos.

Nada do que você escreveu está errado. O antibiótico é o certo, a dose está certa, os sinais de alarme são os que a pediatria ensina. O que está errado é o destinatário. Você escreveu uma alta para uma criança que mora a duas quadras de uma unidade básica, tem geladeira, tem farmácia na esquina e uma mãe que lê português — e entregou para uma criança que vai voltar de barco a uma aldeia onde quem vai continuar o cuidado é um agente indígena de saúde que você não conhece, sob a coordenação de uma equipe que você também não conhece, num distrito sanitário que tem nome, endereço e telefone, e que não aparece no seu papel.

Este capítulo é sobre esse caminho: de onde a pessoa indígena vem, por quem ela passou antes de chegar à sua enfermaria, quem decide com ela, o que se perde quando você fala sem intérprete, o que se negocia com as práticas próprias de cuidado da família e da comunidade, e para quem você escreve quando ela vai embora. A pergunta que o atravessa é a de Assunção, e é uma pergunta de conduta, não de cortesia: quem leva esta criança de volta, e o que essa pessoa precisa saber?

A pergunta útil para o interno não é quantos indígenas existem no Brasil. É outra: quando um paciente indígena entra na sua enfermaria, que doenças são mais prováveis do que seriam num paciente não indígena da mesma idade, e quanto se perde de informação no caminho entre a aldeia e o hospital. As duas respostas existem em dado público, com limites que vale conhecer antes de usar.

Comece pelo tamanho e pela dispersão. O Censo Demográfico de 2010, reproduzido pelo manual brasileiro de tuberculose, contou 817.963 pessoas autodeclaradas indígenas, de 305 povos, falando 274 línguas e morando em 80,5% dos municípios do país. O Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI), que é o sistema do próprio Subsistema, registrava em 2018 cerca de 760 mil indígenas vivendo em territórios indígenas. Os dois números não se somam nem se substituem: o primeiro inclui quem mora na cidade, o segundo só quem o Subsistema atende no território. Essa diferença de denominador vai reaparecer em todo indicador deste bloco.

A rede que cobre essa população tem 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas e, pelo mesmo manual, mais de 800 equipes multidisciplinares de saúde indígena em 2018, cada uma com agentes indígenas de saúde recrutados nas próprias comunidades. O distrito não coincide com estado nem com município: foi desenhado pela ocupação tradicional dos povos, e um mesmo distrito pode atravessar fronteiras estaduais. Para o hospital, isso significa que o paciente que chega pode pertencer a um distrito cuja sede fica em outro estado.

A tuberculose é o indicador mais bem medido e o mais didático. Em 2017, a incidência entre indígenas residentes em território indígena foi de 62,8 por 100 mil habitantes, contra 35,0 na população geral — 1,8 vez mais — e passou de 100 por 100 mil em seis dos 34 distritos. O boletim de março de 2026 mostra outro número para outro recorte: 967 casos novos em indígenas em 2025, 1,1% do total do país, com risco de adoecimento 1,4 vez o da população geral, calculado sobre a população indígena do IBGE, que inclui quem mora na cidade. Os dois dados estão certos. O primeiro descreve a aldeia; o segundo, a população autodeclarada inteira. Para o paciente que veio removido da aldeia, a régua que vale é a primeira.

O dado que mais interessa a este capítulo, porém, não é o de incidência, é o de desfecho. A cura entre indígenas com tuberculose era de 80% em 2016. Entre 2021 e 2024, caiu de 74,7% para 67,9%, e o boletim registra, no mesmo período, aumento dos encerramentos por transferência e dos casos ainda não avaliados, com proporções mais altas justamente entre indígenas, população carcerária e população de rua. Encerramento por transferência e caso não avaliado são, em boa parte, informação que se perdeu no caminho: o paciente saiu de um serviço e o seguinte não registrou o que aconteceu. É exatamente a perda que a alta da cena estava prestes a produzir.

A desnutrição infantil é o segundo retrato. Em 2021, entre as crianças menores de cinco anos acompanhadas na Atenção Primária, a baixa estatura foi de 12%. No inquérito nacional de saúde e nutrição dos povos indígenas, a baixa estatura foi de 26% — mais que o dobro —, chegando a 41% na Região Norte; entre as crianças Yanomami, um estudo de 2021 encontrou 80%. A forma que predomina é a crônica, a altura que não acompanha, e não a magreza aguda que salta aos olhos. Uma criança indígena que parece apenas pequena para a idade pode estar no grupo de maior risco do país.

O terceiro retrato é o mais antigo e precisa ser lido como história, porque é de antes do Subsistema funcionar plenamente. A Política Nacional de 2002, com dados de 1998 a 2000, registrava morbidade e mortalidade três a quatro vezes maiores que as da população geral; quase metade dos óbitos em menores de cinco anos; e, como causas mais frequentes, infecções respiratórias, parasitoses intestinais, malária e desnutrição. Registrava também as causas externas — violência e suicídio — como terceira causa conhecida de morte, concentradas em Mato Grosso do Sul e Roraima, e o aparecimento, nas comunidades com contato mais estreito com a sociedade regional, de hipertensão, diabetes, câncer, uso nocivo de álcool, depressão e suicídio. Os números mudaram desde então; a lista de problemas, em grande parte, não.

A Política de 2002 separa, ainda, as situações especiais que pedem ações próprias: povos isolados ou de recente contato, com quarentena antes e depois do contato e imunização programada; regiões de fronteira; povos sob influência de grandes empreendimentos — barragens, estradas, mineração —; violência, suicídio e uso nocivo de álcool ligados à precariedade de vida e à invasão de terras; e fome e desnutrição. O interno raramente atende um povo de recente contato, e quando atende a regra é a do distrito, que tem protocolo próprio para isso. Mas as outras situações estão na rotina de muitos hospitais de referência da Amazônia e do Centro-Oeste, e explicam por que dois pacientes do mesmo povo, de aldeias diferentes, podem ter perfis de risco muito diferentes.

Desses dados sai a ordem de suspeita que o bloco de apresentação desenvolve: na criança, infecção respiratória, diarreia e desnutrição, quase sempre juntas; em qualquer idade, malária nos territórios amazônicos e tuberculose em todos; no adulto, a doença crônica que cresce com a mudança de alimentação e de modo de vida; e, atravessando tudo, o sofrimento mental, o uso de álcool e o suicídio em povos com território reduzido ou em conflito. Nenhuma dessas doenças é exclusiva de indígenas, e nenhuma deve ser presumida pela aparência do paciente. O que muda é a probabilidade antes do exame — e a probabilidade muda a ordem em que se pergunta.

Um último dado explica por que essa probabilidade é tão mal conhecida no hospital. A Política de 2002 já apontava que o sistema de informações da época não registrava a identificação étnica nem o domicílio do paciente indígena. Só em 2020 a Lei nº 14.021 incluiu na Lei Orgânica da Saúde a obrigação de toda a rede do SUS registrar a raça ou cor de quem atende, para garantir a identificação de todos os indígenas atendidos, e a obrigação de a União integrar os sistemas do SUS com os do Subsistema. Um campo de raça ou cor em branco no prontuário do hospital não é detalhe administrativo: é o paciente sumindo da estatística que deveria protegê-lo.

O mecanismo deste capítulo não é fisiopatológico. É o de uma rede: como ela foi desenhada para que o cuidado ande da aldeia ao hospital e volte, e em que pontos ela costuma romper. Comece pelo desenho legal, porque ele desfaz o erro mais comum de quem atende o paciente indígena no hospital. A Lei nº 9.836, de 1999, incluiu na Lei Orgânica da Saúde o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, chamado SasiSUS, e o definiu como componente do SUS, que funciona em perfeita integração com ele. Não é um sistema paralelo. A União financia o Subsistema com recursos próprios, estados, municípios e outras instituições podem atuar de forma complementar, e o SUS serve de retaguarda e referência, com a obrigação expressa de garantir acesso à atenção primária, secundária e terciária, sem discriminação. O paciente indígena internado no seu hospital é paciente do SUS, e o hospital é parte do caminho que a lei desenhou para ele.

O primeiro nível do caminho é a aldeia. Ali trabalham o agente indígena de saúde e o agente indígena de saneamento, recrutados na própria comunidade, que falam a língua e conhecem as famílias. Eles são a primeira referência de cuidado e, muitas vezes nas áreas mais remotas, o único recurso disponível entre uma visita e outra da equipe. Conforme o tamanho da aldeia, pode haver uma unidade básica de saúde indígena, que a norma em vigor classifica em três portes pela população de referência — de 50 a 250, de 251 a 500 e acima de 500 indígenas. Comunidades pequenas ou remotas sem unidade básica podem ter um ponto de atendimento em saúde indígena, vinculado ao polo de referência, onde a equipe atende de forma programada e rotativa. A equipe multidisciplinar — médico, enfermeiro, odontólogo, técnicos de enfermagem e de saúde bucal e os dois agentes indígenas — faz atenção básica na aldeia segundo um planejamento de visitas, não de forma contínua.

O segundo nível é o Polo Base, subdivisão territorial do distrito e base de organização das equipes multidisciplinares. A Política de 2002 o define como a primeira referência dos agentes indígenas e espera que a maioria dos agravos seja resolvida ali. A norma em vigor — o Anexo VIII da Portaria de Consolidação nº 4/2017, com a redação de 2026 — distingue dois tipos: o polo na aldeia, que administra e também atende diretamente, e o polo na cidade, que só administra e organiza os serviços. Essa distinção tem consequência prática para quem escreve uma alta, e o bloco de divergências trata dela: em muitos territórios, o polo urbano não é um lugar onde a criança da cena vai ser consultada.

O terceiro nível é o Distrito Sanitário Especial Indígena. O distrito é um espaço territorial, etnocultural e populacional, definido pela ocupação tradicional dos povos e não pela divisão política, que pode abranger mais de um município e mais de um estado. A sede do distrito coordena as ações, faz a gestão das equipes, do saneamento e do controle social, e é quem se articula com os gestores municipais e estaduais do SUS. Para o hospital, o distrito é o interlocutor que responde pelo paciente depois da alta, e é quem precisa receber a informação para que alguém, na aldeia, faça o que o hospital combinou.

O elo entre a rede do SUS e a aldeia é a Casa de Apoio à Saúde Indígena, a Casai, chamada Casa de Saúde Indígena na Política de 2002. Pela Política, ela recebe, aloja e alimenta o paciente encaminhado e seu acompanhante, presta assistência de enfermagem 24 horas, marca consultas, exames e internações, acompanha o paciente nessas ocasiões e providencia o retorno à comunidade de origem acompanhado das informações sobre o caso. A norma de 2026 a define como responsável pelo apoio, acolhimento e assistência ao indígena referenciado à rede do SUS e ao acompanhante — a de referência local atua como retaguarda assistencial e apoio logístico às equipes nos territórios —, classifica as Casai como de referência local, regional ou nacional, conforme a complexidade que o paciente vai buscar, e prevê, onde não há Casai, casas de passagem de estrutura simplificada para curta permanência e trânsito, além de centros de referência em saúde indígena para atenção especializada e urgência. A Casai não é hospital nem albergue: é o serviço que segura o fio entre os dois mundos. Quando a enfermeira da Casai pergunta para quem é o papel da alta, ela está fazendo exatamente o trabalho que a norma lhe atribui.

No hospital, a Política de 2002 pede algo que raramente se ensina: que a referência de média e alta complexidade ofereça serviços diferenciados com influência sobre a recuperação do paciente — respeito a restrições e prescrições alimentares, acompanhamento por parentes ou por intérprete, visita de terapeutas tradicionais, instalação de rede para dormir, entre outros —, quando considerados necessários pelos próprios usuários e negociados com o prestador. A expressão decisiva é a última. Não se trata de um pacote obrigatório aplicado a todo indígena, nem de uma concessão do serviço: é uma negociação, e quem diz se precisa é o paciente e sua família. Desde 2020, a lei prevê mecanismo de financiamento específico da União para estados e municípios sempre que houver necessidade de atenção secundária e terciária fora dos territórios.

Com o desenho na cabeça, fica fácil ver onde ele rompe, e são três costuras. A primeira é a remoção: o paciente sai da aldeia com um encaminhamento que, quando existe, é escrito por quem o viu, e chega a um hospital que nem sempre o lê, ou que o lê sem saber quem é o agente indígena que o escreveu. A segunda é a internação: a comunicação passa por uma língua que a equipe não fala, decisões são tomadas com quem está mais à mão e não com quem decide na família, e o que a família já fez antes de chegar não é perguntado. A terceira é a volta: a alta é escrita para um endereço urbano que o paciente não tem, entregue a quem não vai executá-la, e a informação morre na mochila. O aumento de encerramentos por transferência e de casos não avaliados no boletim de tuberculose é a assinatura numérica dessa terceira costura.

O último elemento do mecanismo é o que dá nome à segunda metade do tema. Competência cultural, neste capítulo, não é tolerância nem simpatia pela cultura do outro: é a capacidade de ajustar a conduta para que ela seja executável dentro do modo de vida, da língua e das decisões daquela pessoa e daquela comunidade. A Política de 2002 trata os sistemas tradicionais indígenas de cuidado como o principal recurso de atenção de muitas comunidades, e pede articulação com eles, não substituição — o agente indígena de saúde, diz o texto, é formado para somar ao acervo de práticas próprias, não para substituí-las. Em abril de 2026, uma portaria ministerial reconheceu, no âmbito da Política e do Subsistema, os especialistas das medicinas indígenas como as pessoas que os próprios povos reconhecem como detentoras desses conhecimentos, com as denominações que eles lhes dão. O médico que pergunta pela avó que trata, e combina com ela, está aplicando a norma — e o que ignora a pergunta do pai está deixando um plano paralelo correr sem saber.

O paciente indígena não chega com uma doença própria. Chega com as mesmas doenças de qualquer paciente, em outra proporção, em outro estágio e por outro caminho. Por isso este bloco não ensina o quadro clínico de cada doença — cada uma tem dono no acervo, e o texto manda o leitor para lá —, e sim o que muda na forma como ela aparece quando o paciente vem de um território indígena, e qual é a ordem de suspeita que os dados do bloco anterior autorizam.

Uma advertência vale para as seis seções: a ordem de suspeita orienta o que perguntar e o que pedir, nunca o que presumir. Não se deduz malária do sotaque, tuberculose do povo nem uso de álcool da aldeia. Pergunta-se a todos, e o que muda com a origem do paciente é o limiar para pedir o exame e a urgência de pedi-lo no mesmo dia.

A investigação deste capítulo tem duas metades que andam juntas. Uma é clínica e usa os exames que os capítulos donos de cada doença ensinam, com os limiares que a origem do paciente muda. A outra não usa exame nenhum: é o conjunto de perguntas sobre de onde a pessoa vem, quem cuida dela lá, com quem ela decide, o que já foi feito e o que a volta exige. A segunda metade é a que costuma faltar, e é ela que decide se a primeira serve para alguma coisa depois da alta.

Um princípio atravessa as seis seções: pergunte cedo. As perguntas sobre território, decisão e retorno rendem mais no primeiro dia da internação do que no último, porque dão tempo para telefonar à Casai, para chamar o intérprete certo e para combinar com a equipe do polo antes que a alta vire urgência de leito.

Três tabelas e um quadro organizam o que decide a conduta: quem está em cada ponto do caminho e o que o hospital precisa de cada um; as regras clínicas e legais que mudam quando o paciente vem de território indígena, com a fonte de cada uma; e o conteúdo da contrarreferência, item por item, com o motivo de a aldeia precisar dele. Não há fármaco próprio deste capítulo — os esquemas pertencem aos capítulos donos de cada doença —, e por isso a tabela de conversão é a de obrigações e destinatários. As notas registram o que as fontes oficiais deixam ambíguo ou divergente, com a conta quando há conta.

1. 1No primeiro contato, pergunte a todo paciente como ele se declara quanto a raça ou cor e registre a resposta; se for indígena, pergunte o povo, a aldeia, o polo base e o distrito.
2. 2Avalie se a consulta precisa de intérprete e chame o adequado — da Casai, do distrito, o agente indígena ou um parente adulto escolhido pelo paciente; criança não interpreta.
3. 3Pergunte ao paciente, ou aos pais, com quem ele quer decidir; o consentimento é do adulto, e quem ele indicar entra na conversa.
4. 4Aplique a ordem de suspeita do território: malária na febre com passagem amazônica, escarro para cultura ou teste rápido em toda tosse, estatura na criança, pressão, glicemia e função renal no adulto.
5. 5Pergunte o que a família já fez e o que vai continuar fazendo, incluídas as práticas próprias de cuidado e as restrições alimentares, e ajuste o plano para conviver com elas.
6. 6A partir do segundo dia, prepare a volta com a Casai: transporte, tempo de viagem, o que existe no destino, quem administra o tratamento e quando a equipe volta à aldeia.
7. 7Antes da alta, fale diretamente com a equipe multidisciplinar do polo ou com a Casai, e escreva a contrarreferência para quem vai lê-la na aldeia.
8. 8Explique o plano com intérprete, em referências do dia da família, peça que a família conte o que vai fazer, e entregue o documento à Casai e à família.

Duas normas federais descrevem o polo base urbano de modos incompatíveis. A Política Nacional de 2002 diz que o polo localizado em município de referência corresponde a uma unidade básica de saúde já existente na rede daquele município — ou seja, é lugar de atendimento. O Anexo VIII da Portaria de Consolidação nº 4/2017, na redação dada pela Portaria GM/MS nº 11.925, de julho de 2026, define o polo base tipo II, localizado em área urbana, como unidade destinada exclusivamente à administração e à organização dos serviços (art. 59, §3º). O escopo é o mesmo e a norma de 2026 é a mais nova. A regra não é nova: vinha da Portaria GM/MS nº 1.801/2015, que foi revogada por consolidação em 2017 (art. 8º, XXXI, da Portaria de Consolidação nº 4) e não deve ser citada como vigente. Consequência para a alta: o retorno não se marca no polo urbano; ele é o caminho da informação até a equipe, e o atendimento no município é o da rede municipal ou o da equipe na aldeia.

O risco de tuberculose entre indígenas aparece com dois valores nas fontes brasileiras, e a diferença é de denominador, não de erro. O manual de 2019 dá, para 2017, 62,8 casos por 100 mil entre residentes em território indígena contra 35,0 na população geral: 62,8 ÷ 35,0 = 1,79. O boletim de 2026 dá risco de 1,4 para 2025, calculado sobre a população indígena do IBGE, que inclui os indígenas que vivem na cidade. Diluir a população da aldeia na população urbana baixa a razão. Para o paciente removido do território, a razão que descreve o risco dele é a do manual, e a regra de rastreamento — tosse de qualquer duração — foi escrita exatamente para essa população.

A queda da cura é o achado que dá ao capítulo a sua urgência. Pelo manual, a cura dos casos novos em indígenas foi de 80,0% em 2016; pelo boletim de 2026, foi de 74,7% em 2021 e de 67,9% em 2024 — 6,8 pontos percentuais a menos em três anos, enquanto o número de casos avaliados subiu de 461 para 602. O mesmo boletim registra aumento dos encerramentos por transferência e dos casos não avaliados, com proporções mais altas entre indígenas. Transferência e não avaliado são, em grande parte, desfechos sem informação: o tratamento pode até ter terminado bem, mas ninguém registrou. É a falha que uma contrarreferência ao distrito evita. Os dados de 2025 são declarados preliminares pela fonte.

A comparação de desnutrição do instrutivo de 2023 mistura período e fonte, e convém ler as razões como ordem de grandeza. A baixa estatura de 12% é das crianças acompanhadas na Atenção Primária em 2021; a de 26% entre crianças indígenas vem do inquérito nacional publicado em 2013; a de 80% entre crianças Yanomami, de um estudo regional de 2021. As razões brutas são 26 ÷ 12 = 2,2; 41 ÷ 12 = 3,4 na Região Norte; 80 ÷ 12 = 6,7 entre os Yanomami. Nenhuma delas é comparação contemporânea pareada, e todas apontam na mesma direção. A consequência clínica não depende da precisão: medir a estatura de toda criança indígena internada e marcá-la na curva.

O Estatuto do Índio, de 1973, continua impresso com o regime tutelar dos artigos 7º a 9º, sem nota de revogação no texto oficial, e prevê nulidade de atos praticados por indígena não integrado sem assistência do órgão tutor. A Política Nacional de 2002 afirma que a Constituição de 1988 assegurou capacidade civil plena e tornou obsoleta a tutela. Para a consulta, a diferença importa porque ainda há hospital que pede assinatura do órgão indigenista em termo de consentimento. O bloco de divergências aplica a régua de desempate e declara a posição desta apostila.

O manual de tuberculose define o sintomático respiratório indígena como todo indígena com tosse e recomenda a busca ativa em toda a população indígena; na mesma seção, diz que, para indígenas domiciliados em área urbana, o tratamento segue os fluxos da população geral. O texto não diz se a definição ampliada de sintomático vale para o indígena urbano. A leitura desta apostila, e a posição que o bloco de divergências declara, é que a exceção urbana alcança o tratamento e não o rastreamento.

A obrigação legal de registro, incluída em 2020 no art. 19-G, §1º-A, da Lei Orgânica da Saúde, é a da declaração de raça ou cor, para garantir a identificação de todos os indígenas atendidos. A lei não menciona o registro do povo nem do distrito. Sem eles, porém, a informação do hospital não tem como chegar à equipe que acompanha o paciente, e a contrarreferência fica sem endereço. Registrar o povo, a aldeia, o polo e o distrito é conduta deste capítulo, que vai além do mínimo legal.

A Política Nacional de 2002 ainda é a régua em uso, citada como tal pela portaria de 2026, mas seus dados de morbidade e mortalidade são de 1998 a 2000 e o texto descreve a estrutura da época — a Fundação Nacional de Saúde como executora, as antigas Casas do Índio em readequação. Hoje quem coordena a Política e a gestão do Subsistema é a secretaria de saúde indígena do Ministério da Saúde, a Sesai. As diretrizes valem; os números e os nomes de órgãos do documento não descrevem o presente e não devem ser usados como retrato atual.

A redação de 2026 mudou o nome e o desenho do elo com a cidade. A Casa de Saúde Indígena da Política de 2002 passou a se chamar Casa de Apoio à Saúde Indígena, mantida a sigla Casai, e foi classificada em referência local, regional e nacional; entraram na rede os centros de referência em saúde indígena, os pontos de atendimento para comunidades sem unidade básica, as casas de passagem e as casas de medicinas indígenas. A unidade básica de saúde indígena deixou de ter, no texto em vigor, o critério de tempo de deslocamento até o polo e o mínimo de dias por mês de profissional de nível superior que constavam da norma de 2015: hoje os três portes se definem só pela população. Material didático anterior a julho de 2026 traz os critérios antigos.

A conduta deste capítulo não substitui a de nenhuma doença: o antibiótico da pneumonia, o esquema da malária, o da tuberculose e a recuperação nutricional seguem os capítulos donos. O que os oito marcos abaixo organizam é a trajetória do paciente indígena dentro do hospital, da porta à volta, com o que precisa acontecer em cada momento para que a conduta clínica chegue inteira à aldeia.

Dois marcos costumam ser feitos no lugar errado. A preparação da volta começa no segundo dia, não na manhã da alta. E a conversa direta com a equipe do território vem antes de escrever a contrarreferência, não depois — porque o que a equipe diz muda o que se escreve.

Quando o desfecho é o óbito, a trajetória também tem regra própria. O campo de raça ou cor da declaração de óbito se pergunta ao responsável pelas informações, lendo as cinco opções, e o local de ocorrência inclui a aldeia indígena; o preenchimento e os fluxos, inclusive o do óbito natural na aldeia, que passa pelo distrito sanitário, estão em Declaração de óbito e atestados, na apostila de Medicina Legal e Bioética. O que é deste capítulo: a notícia se dá com intérprete e com quem a família indicar; os cuidados com o corpo e o tempo da família seguem, tanto quanto o serviço permitir, o que a família pede; e o retorno do corpo à aldeia é organizado com a Casai e o distrito, que fazem esse transporte com frequência e sabem o que cada povo precisa.

1. Na porta: registrar quem é e de onde vem

   Na admissão, pergunte a raça ou cor autodeclarada e registre a resposta, como a lei exige de toda a rede do SUS. Se a pessoa se declarar indígena, registre o povo, a aldeia, o polo base e o distrito sanitário, e procure o encaminhamento que veio com ela e o nome de quem o escreveu. Se ela chegou pela Casai, anote o telefone da Casai e o nome do profissional de referência no prontuário, num lugar onde o plantão seguinte encontre. Avalie, nesse primeiro contato, se o paciente ou quem decide com ele entende o português o bastante para a internação; se não, a solicitação de intérprete entra na primeira hora, como entraria um exame.

2. Nas primeiras horas: a ordem de suspeita do território

   Conduza a investigação pelo capítulo dono do motivo da internação e acrescente o que a origem do paciente pede. Febre com passagem por área amazônica: teste de malária no mesmo dia, e pergunta sobre teste ou tratamento já feitos na aldeia. Tosse, de qualquer duração: escarro para cultura ou teste rápido molecular, sem fechar diagnóstico pela radiografia. Criança: estatura medida e marcada na curva, além do peso. Adulto: pressão, glicemia e função renal. Caderneta de vacinação conferida. Pergunta sobre quem mais, na mesma casa ou na mesma aldeia, está doente. Nenhuma dessas medidas depende de presumir nada pela aparência; todas dependem de saber de onde a pessoa vem.

   Prescrição

   • Teste de malária no mesmo dia em toda febre com passagem por área de transmissão
   • Escarro para cultura ou teste rápido molecular em toda tosse de paciente indígena
   • Estatura e peso marcados na curva da caderneta em toda criança
   • Pressão arterial, glicemia e creatinina no adulto, qualquer que seja o motivo da internação

3. No primeiro dia: quem decide, o que já foi feito, o que se negocia

   Com intérprete, pergunte ao paciente — ou aos pais — com quem ele quer decidir as coisas importantes da internação, e inclua essas pessoas, presentes ou por telefone, nas conversas que importam. Pergunte o que a família já fez antes de vir e se alguém da comunidade está cuidando também. Pergunte se há restrição alimentar ou de outro tipo que a família vai seguir. Ofereça o que a Política Nacional chama de serviços diferenciados — acompanhante, intérprete, dieta compatível, rede, visita de terapeuta tradicional — e deixe a família dizer o que precisa: é negociação, não pacote. Registre o que foi combinado. Na criança da cena, este marco teria descoberto a pergunta do pai no primeiro dia, e não no último.

4. Durante a internação: a visita do especialista tradicional

   Se a família pedir a visita de um rezador, pajé, raizeiro ou parteira — os especialistas que o próprio povo reconhece, nos termos da portaria de 2026 —, a resposta padrão é sim, e o trabalho do médico é combinar como. Quando, para não coincidir com procedimento nem com medicação; onde, se o ritual pede reserva ou não pode acontecer numa enfermaria compartilhada; o que é feito, para saber se há algo ingerido, aplicado na pele ou que exija retirar um acesso; e o que precisa ser preservado do tratamento em curso. O que não se combina é a suspensão do tratamento que salva a vida: se a prática tradicional for incompatível com ele num ponto, diga isso com intérprete, explique o porquê e procure o arranjo — horário, sequência, forma — antes de qualquer ultimato.

5. No segundo ou terceiro dia: avisar a Casai e montar a volta

   Assim que a evolução permitir estimar a alta, avise a Casai: a data provável, o que a família vai precisar levar e o que ainda depende de exame. Pergunte quando há transporte para a aldeia, quanto tempo leva a viagem, se o paciente vai esperar na Casai e quem acompanha. Pergunte o que existe no destino — energia, geladeira, balança, o medicamento no polo — e quando a equipe multidisciplinar volta à aldeia. Com isso você descobre o intervalo real até o próximo contato com alguém capaz de reavaliar, que é a variável que define a alta segura. Se o barco só sai daqui a quatro dias, a alta para a Casai pode ser antecipada com segurança, ou a internação pode precisar esperar — a decisão é clínica, mas só pode ser tomada com a informação logística.

6. Na véspera da alta: falar com a equipe e ajustar o plano à aldeia

   Fale, por telefone, rádio ou mensagem, com o enfermeiro ou o médico da equipe multidisciplinar que acompanha a aldeia, ou com a Casai quando a equipe não for alcançável. Diga o diagnóstico, o que foi feito, o que continua e o que precisa ser reavaliado, e pergunte o que a equipe consegue fazer e quando. Depois, ajuste o plano ao que ouviu: o tratamento inteiro entregue na mão quando o polo não tiver o medicamento; o instrumento de medida junto, com a dose marcada; a formulação que não exija refrigeração, quando houver alternativa equivalente no capítulo dono; o tratamento observado delegado a quem estará na aldeia todo dia; a reavaliação marcada para a data da visita da equipe, e não para uma data que só existe no calendário urbano.

   Prescrição

   • Quantidade de medicamento para o tratamento inteiro, salvo confirmação de que o polo o tem
   • Seringa dosadora ou copo medidor entregue com a dose marcada
   • Horários escritos e explicados em referências do dia da família
   • Reavaliação marcada para a data real da visita da equipe à aldeia

7. No dia da alta: o documento e a explicação

   Escreva a contrarreferência com os itens da terceira tabela do critério, endereçada à equipe do polo e ao distrito, com nome e contato de quem escreveu. Explique o plano à família com intérprete, mostrando o medicamento, a medida e os horários, e peça que a família conte, com as próprias palavras, o que vai fazer em casa — e corrija o que não bater. Diga, em termos concretos, o que é motivo de nova remoção e a quem a família avisa. Entregue uma via à Casai e uma à família. Confira se as notificações obrigatórias foram feitas e se o registro de raça ou cor está no prontuário. A alta não termina quando a família sai da enfermaria: termina quando a Casai recebe o paciente e o papel.

8. Depois da alta: confirmar que o fio chegou

   Nos dias seguintes, quando o serviço permitir, confirme com a Casai se o paciente embarcou, e, quando houver tratamento observado, exame de controle ou criança em recuperação nutricional, se a equipe recebeu a informação. Não é cortesia: é a medida de que a terceira costura do mecanismo não rompeu. Se o paciente voltar ao hospital pelo mesmo motivo, leia a contrarreferência anterior antes de qualquer outra coisa e pergunte o que, do plano, foi possível fazer na aldeia — a resposta orienta a nova conduta melhor do que qualquer exame.

Reavaliar, neste capítulo, é medir se o caminho funcionou, além de medir se o paciente melhorou. Os sete parâmetros abaixo se colhem em parte antes da alta, em parte depois dela, por telefone com a Casai ou com a equipe, e em parte na readmissão, quando ela acontece. Os parâmetros clínicos de cada doença continuam sendo os dos capítulos donos; estes são os que dizem se a conduta clínica chegou à aldeia.

Os seis erros abaixo foram escolhidos porque aparecem na enfermaria de internato com frequência, porque nenhum deles é erro de conhecimento clínico — todos são cometidos por quem sabe tratar a doença — e porque cada um tem correção que cabe na rotina.

A conversa deste capítulo é a que faltou na cena: a do sexto dia, refeita como deveria ter sido, agora com Assunção interpretando, com Marcolino na conversa e com Edite sentada, não de pé ao lado do leito. As sete falas são do médico; todas passam pela intérprete, e o tempo que a tradução leva faz parte da consulta, não é atraso dela.

Nenhuma das falas pede desculpa por perguntar, nenhuma explica a cultura da família para a família, e nenhuma termina com "entendeu?". A verificação, quando vem, é pedir que a família conte.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Segunda-feira cedo, clínica médica do hospital regional de uma cidade do Mato Grosso do Sul. Ursulina Inhapim, 58 anos, internou no sábado pelo pronto-socorro com celulite extensa no pé direito, que começou numa bolha do calçado há doze dias, e glicemia de 412 mg/dL. Não sabia ter diabetes. Fala português com fluência; o marido, que a acompanha, prefere falar em terena. Na ficha de admissão, o campo de raça ou cor está em branco. Ela está melhor do pé com o antibiótico venoso, e o cirurgião programou desbridamento para quarta-feira. No exame de ontem, você notou que ela tosse, e ela disse que é "uma tosse de uns dez dias, de gripe". A pergunta da passagem de plantão é se ela já pode ir para casa depois do desbridamento.

1. Passo 1 — Perguntar e registrar quem ela é

   A primeira coisa é a pergunta que ninguém fez: como ela se declara quanto a raça ou cor. Ursulina responde que é indígena, do povo Terena, e mora numa aldeia a pouco mais de uma hora de estrada da cidade. Na sequência, as perguntas do mapa: ela sabe que é atendida pela equipe do polo base, que fica na própria aldeia; o agente indígena de saúde é um sobrinho; a equipe com médico vai à aldeia às quintas-feiras; e o distrito sanitário é o do estado. O registro de raça ou cor é feito no prontuário com o povo, a aldeia, o polo e o distrito. Isso não muda o antibiótico — muda o destino de tudo que vier depois.

2. Passo 2 — Decidir sobre intérprete pela necessidade, não pelo povo

   Ursulina não precisa de intérprete: entende e explica em português, e confirma isso quando perguntada. O marido participa de tudo, e ela diz que é com ele e com a filha mais velha que quer decidir sobre a cirurgia. Para as conversas de decisão, a filha, que fala as duas línguas e é adulta, traduz para o pai, com a concordância dos dois. O critério não é o povo da paciente; é se quem precisa entender entende.

3. Passo 3 — Aplicar a regra da tosse

   Uma tosse de dez dias, numa adulta não indígena, talvez não entrasse na investigação de tuberculose. Numa paciente indígena, é sintomático respiratório pela régua brasileira, que vale para tosse de qualquer duração. Pede-se escarro para teste rápido molecular e cultura, e não se fecha nada pela radiografia, que mostra só um discreto espessamento brônquico. O teste rápido sai não detectado no dia seguinte. A cultura vai levar semanas — e é exatamente o tipo de resultado que se perde depois da alta, se ninguém disser à equipe da aldeia que ele existe e quem vai buscá-lo.

4. Passo 4 — Completar a ordem de suspeita do adulto

   O diabetes chegou como complicação, que é a forma mais comum de ele aparecer quando o rastreamento depende de visitas planejadas. Completa-se a avaliação: pressão de 158 por 94 mmHg em duas medidas, creatinina normal, exame de urina com proteína em traço, fundo de olho pedido para o ambulatório. Pergunta-se pelas pessoas da casa: o marido nunca mediu a glicemia; a irmã, na mesma aldeia, "tem açúcar". Investigação e tratamento são dos capítulos donos de diabetes e hipertensão; o que é deste capítulo é perceber que a internação é a oportunidade de rastrear quem a visita da equipe ainda não alcançou.

5. Passo 5 — Perguntar o que já foi feito e o que vai continuar

   Perguntada sem julgamento sobre o que fez pelo pé antes de vir, Ursulina conta que lavou com uma infusão de folhas preparada por uma senhora da aldeia que cuida de ferida, e que vinha tomando, havia meses, um chá para "o cansaço" receitado pela mesma pessoa. Ninguém na equipe conhece a planta pelo nome que ela dá. Registra-se a descrição, pergunta-se à Casai, que conhece as práticas do território e diz que é um chá usado com frequência na região, sem relato de problema. Combina-se: o chá pode continuar; a infusão no pé fica suspensa até a ferida cicatrizar, e o motivo é explicado — a ferida operada precisa ficar limpa e seca entre os curativos —, com a proposta de que a mesma senhora acompanhe os curativos, se a família quiser, junto do técnico de enfermagem da equipe.

6. Passo 6 — Montar a volta antes de decidir a alta

   Na terça-feira, antes do desbridamento, liga-se para a equipe do polo. A enfermeira informa que o técnico de enfermagem pode fazer curativo na aldeia três vezes por semana, que a unidade tem glicosímetro mas não tem fita suficiente para medida diária de todos os diabéticos, e que a casa de Ursulina tem energia e geladeira. Com isso, a decisão clínica muda de forma: a alta pode acontecer dois dias depois do desbridamento, com curativo na aldeia, e o esquema para o diabetes é escolhido, pelo capítulo dono, entre os que cabem numa medida de glicemia semanal e não diária. O retorno ao cirurgião é marcado para uma quinta-feira, para coincidir com o carro da equipe que vem à cidade.

7. Passo 7 — Escrever para quem vai ler

   A contrarreferência é endereçada à equipe multidisciplinar do polo, com cópia para a Casai. Leva o diagnóstico em linguagem simples — diabetes descoberto nesta internação, infecção do pé tratada, desbridamento feito —, a pressão elevada a reavaliar, o esquema e os horários, a frequência do curativo e o que observar na ferida, os sinais para nova remoção, o teste rápido não detectado e a cultura pendente, com o telefone do laboratório e o nome de quem no hospital vai avisar o polo quando ela sair, o que foi combinado sobre o chá e a infusão, e a sugestão de rastrear glicemia no marido e na irmã. O registro de raça ou cor está no prontuário. Ursulina conta, com as próprias palavras, o que vai fazer em casa; a filha conta para o pai em terena.

8. Passo 8 — Fechar o fio

   Cinco semanas depois, a cultura sai negativa. A residente que escreveu a alta telefona para o polo, como estava no documento, e a enfermeira registra. O pé cicatrizou com curativos na aldeia. Na visita seguinte, a equipe mediu a glicemia do marido e da irmã. Nada disso dependeu de conhecimento clínico além do que o internato ensina; dependeu de três perguntas no primeiro dia e de um telefonema antes da alta.

Quarta-feira, dez e meia da noite, pronto-socorro de um município do sul do Mato Grosso do Sul. Redento Mota, 34 anos, Guarani Kaiowá, mora numa aldeia de uma reserva indígena a vinte minutos da cidade, numa casa com a esposa, três filhos, a mãe e um irmão; a casa da irmã, com outras cinco pessoas, fica no mesmo terreiro, e as duas famílias comem juntas. Ele trabalha parte do ano em colheita, em outro município, e voltou há um mês. Veio porque tosse há três semanas, emagreceu, tem febre ao fim da tarde e cuspiu sangue duas vezes. Fala guarani e português; prefere guarani para assuntos sérios. A radiografia mostra cavidade em lobo superior direito. O teste rápido molecular do escarro sai detectado, sem resistência à rifampicina. Está estável, sem insuficiência respiratória, e quer voltar para casa. O plantonista anterior escreveu no prontuário: "encaminhar à UBS de referência para tratamento", e o campo de raça ou cor está preenchido como pardo.

1. Primeiro

   Diga o que está errado nas duas linhas do prontuário e por quê. Depois diga quais regras do manual de tuberculose para a população indígena se aplicam a Redento — onde tratar, como observar o tratamento, quem é contato — e o que cada uma muda na conduta desta noite e da próxima semana.

2. Segundo

   Monte a alta em três partes: o que se faz antes de ele sair do pronto-socorro, o que se escreve e para quem, e o que precisa ser combinado considerando que ele trabalha parte do ano em outro município. Diga também que pergunta você faria a ele, com intérprete se ele preferir, que não é sobre tuberculose.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.