O íon que ninguém pediu

Madrugada de plantão, 3h10. O seu celular vibra no bolso do jaleco, e a técnica de enfermagem fala baixo, para não acordar o quarto inteiro: a paciente do leito 14 está com a mão travada e diz que a boca formiga. Genoveva Furtado, 57 anos, 62 quilos, internada há 36 horas por pancreatite aguda alcoólica, em jejum, com soro fisiológico correndo e analgesia prescrita. Você é o interno do plantão, e o residente está na sala de emergência atendendo uma parada.

Ela está sentada na beira da cama, respirando depressa, e segura a mão direita com a esquerda como quem segura um objeto quebrado. Os dedos estão estendidos e colados, o polegar dobrado para dentro da palma, o punho fletido. Conta que começou pelos lábios, passou para a ponta dos dedos, e que a mão fechou sozinha quando a técnica inflou o manguito para medir a pressão das três horas. A voz está normal, não há ruído na inspiração, a frequência respiratória é 28 e a saturação, 97% em ar ambiente. Quando você percute com a ponta do dedo à frente da orelha dela, o canto da boca repuxa.

No prontuário, os exames das 22 horas: cálcio total de 6,6 mg/dL, albumina de 2,4 g/dL, potássio de 3,1 mmol/L, creatinina de 0,8 mg/dL. Abaixo, a evolução da tarde: hipocalcemia por hipoalbuminemia, cálcio corrigido de 7,9, praticamente normal, repetir amanhã. Magnésio e fósforo não foram pedidos em nenhum momento da internação. A conta está certa — 6,6 somado a 0,8 vezes a diferença entre 4,0 e 2,4 dá 7,9. O que está errado é o que se concluiu dela.

A técnica traz o eletrocardiógrafo. O ritmo é sinusal, a 104 por minuto, e o intervalo QT corrigido que o aparelho imprime é de 520 milissegundos. Às três da manhã você não precisa ser cardiologista para entender o recado: alguma coisa está deixando a repolarização lenta, e a mão travada e o QT longo contam a mesma história por dois caminhos.

Nos próximos cinco minutos você precisa responder perguntas que o livro separa em capítulos e que a paciente junta numa pessoa só. O cálcio corrigido de 7,9 absolve ou condena? Dá para esperar o cálcio iônico, ou a mão fechada já é a resposta? Quanto gluconato, diluído em quê, correndo em quanto tempo — e quantos miligramas de cálcio existem, de fato, numa ampola? Por que o magnésio, que ninguém pediu, pode fazer o cálcio que você vai dar não se sustentar? E o que vai acontecer com o fósforo no terceiro dia, quando a dieta recomeçar?

Este capítulo é sobre esses três íons quando chegam alterados ao plantão: o cálcio que trava a mão e o coração, o magnésio que impede os outros de se corrigirem e o fósforo que falta em silêncio até o diafragma cansar. Genoveva acompanha o capítulo da mão travada até a alta, e o que se decide por ela nas próximas horas é o roteiro do bloco de conduta.

Dos três íons, o fósforo é o único com número de enfermaria escrito num documento brasileiro. O protocolo de hipofosfatemia do Hospital das Clínicas da UFMG, de dezembro de 2021, reúne a literatura assim: a hipofosfatemia aparece em 5% dos pacientes internados e em 20% a 80% dos internados em terapia intensiva; é mais frequente na sepse, onde chega a 65% a 80%, no trauma, com 75%, na doença pulmonar obstrutiva crônica, com 21,5%, no alcoolismo crônico, entre 2,5% e 30,4%, e na síndrome de realimentação; e se associa a internação e permanência em terapia intensiva mais longas. Leia a faixa larga da terapia intensiva como o retrato de um exame que só existe quando alguém o pede: o paciente com 0,9 mg/dL que não sai do ventilador costuma ter, no prontuário, um fósforo em branco.

A hipercalcemia tem um número que organiza o raciocínio do plantão inteiro. Segundo a orientação de emergência da Society for Endocrinology, de 2016, noventa por cento das hipercalcemias vêm de duas causas: hiperparatireoidismo primário ou câncer. As duas se separam por um único exame, o paratormônio, colhido junto com o cálcio: alto ou inapropriadamente normal no hiperparatireoidismo, baixo no câncer e nas causas menos comuns. Os dez por cento restantes são uma lista longa — tiazídico, lítio, excesso de vitamina D, doença granulomatosa, imobilização, tireotoxicose, insuficiência adrenal, síndrome leite-álcali — e é nela que mora o idoso que chega confuso sem câncer e sem nódulo cervical.

Para a hipocalcemia, o documento federal fala de uma doença só. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Hipoparatireoidismo, aprovado em agosto de 2026, estima a prevalência do hipoparatireoidismo crônico em 37 e 40 casos por 100.000 habitantes nos Estados Unidos e na Escócia, com o pós-cirúrgico entre 22 e 29 por 100.000, e registra o dano cirúrgico na tireoide, na paratireoide e no pescoço como a causa mais comum. É a hipocalcemia do cirurgião de cabeça e pescoço. Na enfermaria de clínica, a lista de onde vem o cálcio baixo é outra: pancreatite, sepse, transfusão de muitas bolsas, magnésio baixo, alcalose, rabdomiólise, lise tumoral, insuficiência renal.

Disponibilidade terapêutica precisa ser confirmada na farmácia e no formulário do hospital. A Rename 2024 é uma referência de elenco de uma data específica; ausência nela não prova que o SUS inteiro não ofereça o medicamento nem que ele não exista no serviço. Conferir sal, concentração e apresentação reais antes de calcular. Gluconato e cloreto de cálcio, sulfato de magnésio 10% e 50%, fosfatos com sódio ou potássio e apresentações de antirreabsortivos não são intercambiáveis apenas pelo nome do íon. Quando falta um produto, discutir alternativa validada e recursos de monitorização.

As referências deste capítulo têm escopos distintos: hipoparatireoidismo crônico, emergências endócrinas, reposição hospitalar e lise tumoral. Reconhecer essa diferença evita aplicar uma faixa de um grupo a todos os pacientes. Documentos institucionais orientam prática local e precisam de revisão; eles não demonstram a inexistência de outras recomendações. Divergências de unidade exigem conferência farmacêutica e clínica, enquanto diferenças de dose podem refletir gravidade, produto e ambiente. Usar a fonte como apoio ao raciocínio, com atualização e supervisão.

Comece pelo que o laboratório mede e pelo que a célula enxerga, porque não são a mesma coisa. O cálcio do sangue circula em três formas: livre, ligado à albumina e preso a pequenos ânions como citrato, fosfato e bicarbonato. Só a fração livre — o cálcio iônico — atravessa canais, estabiliza membranas e contrai músculo. O exame de rotina mede o total, e a fórmula de correção do PCDT de 2026 (somar 0,8 mg/dL para cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4,0) tenta estimar o total ajustado à albumina, sem medir diretamente o livre supondo que a albumina segura sempre a mesma proporção. O próprio PCDT dá o exemplo em que a suposição funciona: na gravidez a albumina cai com a expansão do plasma, o total cai junto, e o iônico não se move. A fórmula falha quando a ligação muda sem a albumina mudar.

Três situações do plantão mudam essa ligação. A alcalose — inclusive a respiratória de quem hiperventila de dor ou de medo — tira hidrogênio da albumina e abre lugar para o cálcio, que sai da fração livre sem sair do sangue: o total fica igual e o iônico cai, e é por isso que Genoveva, respirando a 28 por minuto, fecha a mão com um corrigido de 7,9. O citrato das bolsas de sangue quela o cálcio livre enquanto o fígado não o metaboliza. E o fosfato alto da insuficiência renal e da lise tumoral prende cálcio em complexo. Nas três, o número corrigido pode parecer aceitável enquanto a fração que importa está baixa — e o que decide é o sintoma, o eletrocardiograma e o iônico, nunca a conta sozinha.

O cálcio livre é mantido pelo paratormônio, que tira cálcio do osso, segura cálcio no túbulo renal, manda o rim ativar a vitamina D para absorver cálcio no intestino e, ao mesmo tempo, faz o rim jogar fósforo fora. O elo que o plantão esquece é o magnésio: sem ele a paratireoide não secreta e o tecido não responde. O PCDT de 2026 chama isso de hipoparatireoidismo funcional — causado tanto pelo magnésio baixo quanto pelo alto, e reversível quando o magnésio se corrige. Na prática, hipocalcemia com magnésio baixo é um balde furado: o gluconato sobe o cálcio por algumas horas, e o eixo que deveria segurá-lo continua desligado.

Por que o cálcio baixo trava a mão? O PCDT descreve o mecanismo: a hipocalcemia diminui o limiar de despolarização da membrana do axônio, e o nervo passa a disparar sozinho. Os primeiros a disparar são os de maior sensibilidade — parestesia em torno da boca e na ponta dos dedos —, depois os motores, com o espasmo carpopedal, e no extremo a laringe, que fecha, e o córtex, que convulsiona. O manguito inflado acima da pressão sistólica deixa o nervo do antebraço em isquemia e baixa ainda mais o limiar, e é esse o sinal de Trousseau que a técnica provocou sem querer. No coração, a fase de platô do potencial de ação se alonga, e o intervalo QT se estica com ela.

A hipercalcemia faz o contrário na membrana — sobe o limiar, e o paciente fica fraco, lento, constipado, confuso, com QT curto — e faz algo pior no rim. O cálcio alto impede o túbulo de concentrar a urina: o paciente urina muito, bebe pouco porque está nauseado, e desidrata. Com menos volume, o rim filtra menos e reabsorve mais sódio no túbulo proximal, e o cálcio vai junto com o sódio. Mais cálcio retido, mais poliúria, menos volume: é uma espiral, e ela explica as duas regras de ouro do tratamento de urgência. A primeira intervenção é devolver volume com soro fisiológico. E diurético de alça antes de o volume voltar aprofunda a espiral — a orientação britânica de 2016 o reserva para a sobrecarga de volume e registra que ele não é eficaz para baixar o cálcio.

O magnésio vive quase todo dentro das células e no osso, e o que circula é uma fração pequena do total. Por isso o protocolo da emergência de Ribeirão Preto manda decidir o tratamento pela clínica e pelos fatores de risco, e não só pelo número: magnésio sérico normal não prova estoque normal. Quando falta, três coisas acontecem ao mesmo tempo. O rim perde potássio, e a hipocalemia não sobe com a reposição — mecanismo detalhado no capítulo Potássio: hipo e hipercalemia na enfermaria, da apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado. A paratireoide desliga, e a hipocalcemia não se sustenta. E a membrana fica excitável, com tremor, fasciculação, convulsão e a taquicardia ventricular polimórfica do QT longo, a torção das pontas.

O rim é a principal via de eliminação do magnésio. Acúmulo pode produzir hiporreflexia, sonolência, hipotensão, bradicardia, bloqueios e depressão respiratória, sem sequência clínica obrigatória. Cálcio EV antagoniza temporariamente parte dos efeitos, mas não remove magnésio. Suspender a fonte, garantir ventilação quando necessário e avaliar eliminação, incluindo diálise nos quadros graves. Não esperar o desaparecimento dos reflexos para suspeitar de toxicidade nem interpretar o retorno deles como prova de resolução completa.

Fosfato participa do ATP, das membranas e do 2,3-DPG das hemácias. Concentração sérica não mede diretamente estoque corporal: perdas, baixa ingestão e redistribuição podem coexistir. Insulina, alcalose e realimentação podem reduzir rapidamente o fósforo; queda grave por redistribuição também pode ter consequências clínicas e não deve ser declarada inofensiva por esse mecanismo. Reposição depende de sintomas, gravidade, contexto e função renal. Na deficiência importante, fraqueza respiratória, disfunção muscular e alterações hematológicas podem ocorrer. No excesso, especialmente com lise tumoral ou falência renal, há risco de queda do cálcio e precipitação de fosfato de cálcio. Esses mecanismos explicam por que a correção de um íon exige acompanhar os outros.

Cada um dos seis distúrbios costuma chegar ao nível preso a uma doença, e a doença tem dono. Por isso, antes das apresentações, o mapa. Este capítulo assume o que não tem outro dono: ler o cálcio e saber quando a correção pela albumina engana; a hipocalcemia aguda sintomática fora da tireoidectomia; a abordagem de urgência da hipercalcemia que vale para qualquer causa — volume, o que colher antes, o que não fazer, quando chamar; a hipomagnesemia e a hipermagnesemia fora da gestante; a hipofosfatemia, com a reposição venosa e a conta do potássio que vem junto; e a hiperfosfatemia, inclusive o reconhecimento e o manejo de plantão da lise tumoral, que não tem capítulo dono neste nível e fica assumida aqui.

E cede, pelo nome, o que já tem dono. A hipercalcemia da malignidade — mecanismo, gravidade e tratamento específico, com o bisfosfonato e o caminho dele no Sistema Único de Saúde — pertence ao capítulo Câncer de pulmão (não-pequenas células, estadiamento, ressecabilidade), da apostila de Cirurgia Torácica. O hiperparatireoidismo primário é de Hiperparatireoidismo e nódulo/massa cervical, e a hipocalcemia depois da tireoidectomia é de Bócio, hipertireoidismo e indicações de tireoidectomia, ambos da apostila de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. O potássio, inclusive o gluconato de cálcio da hipercalemia e o magnésio que acompanha a reposição de potássio, é de Potássio: hipo e hipercalemia na enfermaria. A síndrome de realimentação como decisão de dieta é de Dieta hospitalar: escolha, jejum, progressão e via alternativa, ambos da apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado; a realimentação da anorexia nervosa segue no capítulo de transtornos alimentares da apostila de Psiquiatria, que a assumiu por inteiro. O sulfato de magnésio na gestante é de Eclâmpsia: manejo da crise e sulfato de magnésio (esquemas e toxicidade). O fósforo da cetoacidose é de Cetoacidose diabética; o metabolismo mineral da doença renal é de Doença renal crônica: estadiamento e manejo; a rabdomiólise e a indicação de diálise, de Injúria renal aguda: pré-renal, renal e pós-renal. A leitura do eletrocardiograma é de ECG na prática: leitura sistemática em 8 passos; a torção das pontas, de Taquiarritmias supraventriculares e ventriculares no pronto-socorro; o cálcio da transfusão maciça no trauma, de Choque hemorrágico no trauma e reposição volêmica / transfusão maciça; e a pancreatite, de Pancreatite aguda (Ranson, Atlanta, biliar x alcoólica) — a hipercalcemia que causa pancreatite é abordada aqui como hipercalcemia.

A hipocalcemia que trava: da boca formigando ao laringoespasmo

A apresentação segue a ordem da excitabilidade descrita no mecanismo. Primeiro a parestesia em torno da boca e na ponta dos dedos, que o paciente descreve como formigamento ou dormência. Depois as cãibras e o espasmo carpopedal — punho fletido, dedos estendidos e colados, polegar dentro da palma — e o sinal de Chvostek, a contração do canto da boca quando se percute o nervo facial à frente da orelha. No extremo, o que o PCDT de 2026 lista como manifestações agudas de hipocalcemia grave: tetania, convulsão, laringoespasmo, broncoespasmo e falência cardíaca. O eletrocardiograma mostra QT longo, e o ritmo pode degenerar.

O que transforma a hipocalcemia em emergência não é um número isolado. A Society for Endocrinology define hipocalcemia grave como cálcio abaixo de 1,9 mmol/L — cerca de 7,6 mg/dL — ou sintomática em qualquer valor abaixo da referência. Leia a segunda metade com atenção: um paciente com espasmo carpopedal e cálcio corrigido de 7,9 está na categoria grave, porque é sintomático. A velocidade da queda também conta, e o PCDT registra que a intensidade e a rapidez da instalação se correlacionam com os sintomas — quem cai em horas trava a mão com valores que o renal crônico tolera calado.

Na enfermaria de clínica, quem faz hipocalcemia aguda é quem tem um motivo para perder cálcio livre depressa: pancreatite, em que o cálcio se deposita na gordura necrosada; sepse; transfusão de muitas bolsas, pelo citrato; alcalose, inclusive a da hiperventilação; magnésio baixo, que desliga a paratireoide; lise tumoral e insuficiência renal, pelo fosfato alto; o início da rabdomiólise; e o bisfosfonato dado a quem tem vitamina D baixa ou paratormônio suprimido, efeito que a orientação britânica de hipercalcemia registra. O pós-operatório de tireoide e de paratireoide, com a fome óssea depois da paratireoidectomia, pertence aos capítulos de cabeça e pescoço.

Um detalhe clínico que evita erro: a gestante tem cálcio total mais baixo pela diluição da albumina, e o PCDT lembra que o iônico e o corrigido permanecem inalterados na gravidez. O total baixo da gestante sem sintoma não comprova hipocalcemia, e é o iônico que decide.

Primeiro avaliar se o paciente está em perigo; estabilização não aguarda conferência de toda a amostra. Em paralelo, interpretar o número, fração e unidade, pesquisar artefatos e construir a hipótese etiológica. A informação pré-tratamento é valiosa quando prontamente obtenível. Depois, registrar intervenção e hora da coleta permite interpretar resultados posteriores e ajustar com segurança.

Uma regra que economiza metade dos erros: os três íons se pedem juntos. Cálcio sem magnésio deixa escondida a causa de a hipocalcemia não se sustentar; magnésio sem fósforo deixa escondido o paciente que vai falhar no desmame; fósforo sem potássio deixa sem conta a prescrição de fosfato de potássio. E o primeiro painel sai numa única punção, preferencialmente antes das intervenções, quando isso não atrasar tratamento urgente.

Interpretar cálcio, magnésio e fósforo no paciente real, reconhecer emergências, conferir unidades e preparar uma reposição monitorizada com supervisão, sem transformar uma fórmula ou apresentação de farmácia em regra universal.

1. 11. Há sintoma neuromuscular, convulsão, laringoespasmo, depressão respiratória, bloqueio ou QT alterado que um desses íons explique? Trate agora, antes do número que falta, e colha o painel inteiro na mesma punção: cálcio com albumina e iônico, magnésio, fósforo, potássio, creatinina e, na hipercalcemia, paratormônio.
2. 22. Interpretar cálcio total com albumina e contexto. A correção é uma estimativa imperfeita do total ajustado, não uma medida do cálcio livre. Preferir iônico quando a decisão clínica depende da fração ativa, sobretudo em doença aguda, hipoalbuminemia importante, alteração de pH ou discordância entre sintomas e total.
3. 33. Hipocalcemia grave — sintomática em qualquer valor abaixo da referência, ou abaixo de 1,9 mmol/L (7,6 mg/dL): gluconato de cálcio 10%, 10 a 20 mL em 50 a 100 mL de glicose 5%, em 10 minutos, monitorizado; repetir até o sintoma ceder; em seguida, infusão contínua de 1,1 a 2,2 mmol de cálcio por hora.
4. 44. Dosar magnésio na hipocalcemia e na hipocalemia refratária. Reposição EV conforme gravidade, ritmo cardíaco e função renal; em paciente estável, usar infusão mais lenta. Dose diária e duração são individualizadas, com controles após as doses e revisão antes de repeti-las. Doença renal avançada exige orientação especializada, não aplicação automática de um teto de 3 g.
5. 55. Hipercalcemia grave ou sintomática: avaliar ABCDE, monitorizar, colher PTH quando viável sem atraso, revisar medicamentos e iniciar SF 0,9% se hipovolêmico, com reavaliação. Volume total depende da resposta e tolerância; não fixar 4–6 L para todo idoso ou paciente renal. Diurético de alça é reservado à sobrecarga quando indicado.
6. 66. Investigar causa e iniciar tratamento específico em paralelo à reidratação. PTH suprimido pede investigar causas independentes de PTH, incluindo malignidade; não confirma câncer. Hipercalcemia grave não espera resultado de PTH para discutir anti-reabsortivo e outras medidas apropriadas. Insuficiência renal grave ou refratariedade pode exigir diálise.
7. 77. Hipermagnesemia com reflexo abolido, depressão respiratória ou bloqueio: suspender todo magnésio, gluconato de cálcio por veia, suporte ventilatório e diálise se o rim não filtra.
8. 88. Hipofosfatemia: interpretar gravidade, sintomas, causa e nutrição. EV na deficiência grave/sintomática ou quando via enteral é inadequada, com dose individualizada, produto conferido e monitorização de todos os eletrólitos envolvidos. Transição e suspensão dependem da evolução, não só de um corte fixo.
9. 99. Hiperfosfatemia: avaliar lise tumoral, lesão renal e fontes exógenas. Hipocalcemia assintomática na lise geralmente não recebe cálcio; manifestações graves ou necessidade de proteção cardíaca por hipercalemia podem justificar cálcio monitorizado. Ajustar hidratação à avaliação volêmica e chamar hematologia/nefrologia precocemente.

Cálcio não repõe fósforo. Hipocalcemia sintomática/grave tem indicação própria de cálcio EV; hipofosfatemia pode exigir fosfato. Outras indicações de cálcio, como proteção cardíaca na hipercalemia ou antagonismo de hipermagnesemia grave, permanecem válidas. Uma redação ambígua de documento não substitui a avaliação da indicação e não deve ser apresentada como uma alternativa terapêutica legítima.

O mesmo PCDT escreve a manutenção como gliconato de cálcio em infusão contínua de 0,5 a 2,0 mg/kg de peso, sem unidade de tempo e sem dizer se a massa é de cálcio elementar ou do sal. Conta num adulto de 70 kg, com a ampola que o próprio PCDT declara (90 mg de cálcio por 10 mL): lida como mg/kg/h de cálcio elementar, a faixa dá 35 a 140 mg por hora, ou 0,87 a 3,5 mmol/h, ou 3,9 a 15,6 mL/h de gluconato a 10%; lida como mg/kg/h do sal, dá 3,2 a 12,6 mg de cálcio por hora, ou 0,08 a 0,31 mmol/h, ou 0,35 a 1,4 mL/h — onze vezes menos. A Society for Endocrinology fixa 1,1 a 2,2 mmol/h, alcançada só pela primeira leitura. Esta apostila adota o esquema britânico (ver divergências).

O PCDT converte os cortes de hipocalcemia de dois jeitos. Na seção 3.2, cálcio corrigido abaixo de 8 mg/dL (2,2 mmol/L) ou iônico abaixo de 4 mg/dL (1,1 mmol/L); na seção 6.1, os mesmos cortes como 2 e 1 mmol/L. Conta: cálcio tem 40,08 g/mol, e 8 mg/dL são 80 mg/L, ou 2,0 mmol/L; 4 mg/dL são 1,0 mmol/L. Os números da 3.2 correspondem a 8,8 e 4,4 mg/dL. Um laudo de 2,1 mmol/L (8,4 mg/dL) de corrigido, ou de 1,05 mmol/L (4,2 mg/dL) de iônico, é hipocalcemia pela conversão da 3.2 e não é pelos mg/dL nem pela 6.1. Leia sempre em mg/dL, ou converta multiplicando por quatro.

O PCDT do Hipoparatireoidismo (2026) recomenda, na seção 7.2.4, reposição oral de magnésio de 800 mg a 1.600 mg por dia, equivalentes a 40 a 80 mEq ou 20 a 40 mmol, sem dizer de que sal. Conta: 20 a 40 mmol de magnésio só pesam 800 a 1.600 mg se o sal for óxido de magnésio (40,3 g/mol) — o mesmo que o protocolo de Ribeirão Preto nomeia —, e óxido de magnésio não consta da Rename 2024 nem da lista de medicamentos do próprio PCDT. A única forma oral do elenco é o sulfato de magnésio em pó, heptaidratado (246,5 g/mol): 800 a 1.600 mg dele dão 3,2 a 6,5 mmol, um sexto do pretendido, e os 20 a 40 mmol exigiriam 4,9 a 9,9 g por dia, dose que provoca diarreia e agrava a perda. Prescreva magnésio oral sempre pelo nome do sal e em milimoles.

A unidade de fósforo do laudo e da prescrição deve ser conferida: 2 g/dL equivalem a 2.000 mg/dL e não são um alvo clínico. Isso não permite concluir que toda reposição deva ser suspensa em 2 mg/dL. Interrupção, via e meta dependem do protocolo validado, referência laboratorial, sintomas, perdas e risco de realimentação.

O mesmo protocolo declara segura a infusão de até 45 mmol de fosfato na velocidade de até 20 mmol/h. A única forma venosa da Rename 2024 é o fosfato de potássio, com 1,12 mmol de fosfato e 2,02 mEq de potássio por mL (a tabela do protocolo arredonda para 1,1 mmol e 2 mEq). Conta: 45 mmol são 40 mL e 81 mEq de potássio; 20 mmol/h são 18 mL/h e 36 mEq de potássio por hora — acima do teto de 20 mmol/h, habitualmente 10, que o Protocolo nº 295 do mesmo hospital fixa para potássio venoso fora de emergência, e mais de três vezes o teto de enfermaria do capítulo de potássio. Além disso, a dose da hipofosfatemia grave, até 0,5 mmol/kg, ultrapassa o teto de 45 mmol em quem pesa mais de 90 kg: 100 kg vezes 0,5 dá 50 mmol.

O Protocolo nº 296 dá as classes de hipofosfatemia em mmol/L e em mg/dL, e elas não coincidem. Moderada: 0,4 a 0,5 mmol/L e 1,0 a 1,9 mg/dL. Conta, com fósforo de 30,97 g/mol (1 mmol/L = 3,1 mg/dL): 0,4 a 0,5 mmol/L são 1,24 a 1,55 mg/dL; 1,0 a 1,9 mg/dL são 0,32 a 0,61 mmol/L. Um fósforo de 1,7 mg/dL, ou 0,55 mmol/L, é moderado em mg/dL — reposição pela boca — e não cabe em classe nenhuma em mmol/L, entre a moderada e a leve, que não se trata. Leia em mg/dL, a unidade em que as três classes fecham.

O protocolo de lise tumoral da emergência do HCFMRP-USP (2017) escreve o critério laboratorial de potássio como 6 mg/dL ou mais. Potássio se mede em mmol/L. Conta: 1 mmol/L de potássio são 3,91 mg/dL; 6 mg/dL são 1,53 mmol/L, e um potássio perfeitamente normal de 4,0 mmol/L equivale a 15,6 mg/dL. Ao pé da letra, todo paciente preencheria o critério de potássio, e bastaria mais uma alteração para a lise laboratorial parecer instalada. O critério usado neste capítulo é 6 mmol/L ou aumento de 25% sobre o basal.

A conduta acompanha Genoveva Furtado da mão travada das três da manhã até a alta. A pancreatite dela — volume, analgesia, quando e como recomeçar a dieta — é conduzida pela equipe e pelo capítulo de pancreatite, e a progressão da dieta segue a régua de realimentação do capítulo de dieta hospitalar; o potássio, que também está baixo, segue a régua do capítulo de potássio, em outro acesso. O que está abaixo é só o que cabe a este capítulo: o cálcio, o magnésio e o fósforo, hora a hora, com a conta de cada bolsa.

As prioridades são ameaça imediata, suporte, reposição indicada e reavaliação. Colher antes quando possível, mas nunca atrasar uma intervenção urgente. Distúrbios concomitantes frequentemente precisam de tratamento paralelo por acessos compatíveis, em ritmo definido pela gravidade. Cálcio, magnésio e fósforo não formam uma fila fixa; conhecer interações serve para coordenar o tratamento, não para deixar uma deficiência grave esperando por outra.

1. Madrugada, 3h15 — mão travada e QT de 520: tratar antes do número

   Genoveva apresenta tetania e QT prolongado com hipocalcemia conhecida: chamar imediatamente o residente ou outro médico disponível, avaliar via aérea, respiração, circulação e glicemia, colocar monitor e tratar. Não aguardar o resultado do cálcio iônico para iniciar cálcio EV nesse contexto. Colher amostras antes da infusão se isso for prontamente possível, sem atrasar tratamento. Usar gluconato com dose, concentração, diluente, volume final e tempo claramente escritos; não misturar com bicarbonato ou fosfato. Avaliar a taquipneia, inclusive dor e causas respiratórias/metabólicas; não a atribuir apenas ao medo. Acompanhar a paciente durante a administração.

   Prescrição

   • Gluconato de cálcio 10%, 20 mL da apresentação com 2,2 mmol por 10 mL (4,4 mmol de cálcio), diluir em SF 0,9% compatível até volume FINAL de 100 mL e administrar em 10 minutos, com monitorização cardíaca e acesso adequado. Conferir a bula da apresentação, permeabilidade e extravasamento. Reavaliar sintomas e ECG ao término; repetição depende da resposta e supervisão.
   • Colher cálcio iônico com pH, magnésio, fósforo, potássio, sódio, creatinina e glicemia prontamente; preferir amostra pré-tratamento se não atrasar a correção urgente. Registrar hora da coleta em relação à administração.
   • Eletrocardiograma de 12 derivações ao fim do bolus
   • Monitor cardíaco à beira do leito até nova ordem; observar o local da punção durante a infusão

2. 3h40 — o laboratório responde: iônico de 0,78, magnésio de 0,9 e pH de 7,49

   A resposta clínica ao cálcio apoia o mecanismo suspeitado. O painel mostra hipocalcemia iônica importante, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalemia. Cálcio corrigido de 7,9 mg/dL já é baixo e não é diretamente comparável ao iônico de 3,1 mg/dL: são frações diferentes. A alcalose pode agravar a queda do iônico, mas pancreatite e déficit de magnésio também contribuem. Decidir manutenção do cálcio pela gravidade e persistência, com controles precoces. Corrigir magnésio e potássio conforme necessidade, sem uma sequência rígida que deixe outro risco sem tratamento. Fósforo de 1,4 mg/dL exige avaliar absorção, nutrição e perdas; evitar reposição venosa precipitada, sobretudo durante hipocalcemia grave, e definir um plano monitorizado.

   Prescrição

   • Sulfato de magnésio 10%, 20 mL = 2 g do sal heptaidratado, aproximadamente 8,1 mmol ou 16,2 mEq de magnésio. Diluir até volume FINAL de 100 mL em solução compatível; após resolução da tetania e sem arritmia instável, administrar em cerca de uma hora, conforme protocolo local e supervisão. Reposição mais rápida é reservada a emergência específica com monitorização contínua.
   • Se déficit persistente, considerar mais 4 g de sulfato de magnésio diluídos até volume FINAL de 250 mL, ao longo de 20 horas, revendo a indicação pelo controle laboratorial, diurese e função renal. O total de 6 g neste exemplo não é um teto universal nem uma dose obrigatória para todos.
   • Gluconato de cálcio 10%, 100 mL (10 ampolas) em 900 mL de soro fisiológico 0,9% (volume final de 1.000 mL; 22 mmol de cálcio), intravenoso em bomba, 50 mL/h, via exclusiva, titular pelo cálcio iônico
   • Reposição de potássio pela régua do capítulo Potássio: hipo e hipercalemia na enfermaria, em outro acesso
   • Reavaliar cálcio iônico cerca de 1–2 horas após iniciar ou ajustar a infusão, antecipando se houver sintomas; conferir magnésio após a dose e programar potássio e fósforo conforme gravidade e reposição. Não deixar o primeiro controle apenas para a visita.

3. 9h — a visita: por que o cálcio caiu e por que o corrigido enganou

   Na visita, a melhora clínica e a tendência dos exames permitem rever cada infusão. Pancreatite, uso de álcool, déficit nutricional, hipomagnesemia e alcalose podem coexistir; não é possível provar necrose pancreática apenas pelo cálcio baixo. Faixas de cálcio iônico variam conforme laboratório. Buscar controle dos sintomas e valor seguro, evitando normalização agressiva e sobrecarga de cálcio. PTH e investigação adicional podem ser necessários se persistir hipocalcemia após corrigir causas evidentes. Rever indicação de jejum e risco de realimentação com a equipe de nutrição desde o início, incluindo tiamina e monitorização.

   Prescrição

   • Titular o gluconato pela resposta clínica, cálcio iônico e concentração efetiva da solução. A bolsa de 22 mmol/L a 50 mL/h entrega 1,1 mmol/h; a 75 mL/h, 1,65 mmol/h. Ajustar com o médico responsável e repetir controle após mudanças. A faixa de 50–100 mL/h só se refere a esta diluição e não constitui limite universal para qualquer paciente ou preparo.
   • Manter a infusão de sulfato de magnésio prescrita às 3h40
   • Cálcio iônico e ECG após ajustes e conforme evolução; controles programados não substituem reavaliação imediata se voltar tetania, alteração respiratória ou arritmia.
   • Magnésio, fósforo, potássio e função renal conforme reposições e risco; em alto risco de realimentação, considerar controles a cada 12 h inicialmente, mais frequentes se instável. Não manter jejum nem adiar coleta urgente para padronizar horário.

4. Dia 2 — reavaliar a retirada do cálcio e o plano de fósforo e nutrição

   No segundo dia, o iônico de 1,18 mmol/L sem sintomas pode permitir redução da infusão, conforme referência local e estabilidade, com controle após a suspensão. Não há obrigação de desmame em degraus para todo paciente, mas a causa ainda ativa pode provocar recorrência. Magnésio exige reavaliação de perdas e estoque, sem programar vários dias de EV automaticamente. Fósforo de 1,2 mg/dL com ingestão insuficiente merece plano de reposição e nutrição. Preferir via enteral quando viável; se EV for necessária, escolher sal, dose, diluição e monitorização considerando potássio, cálcio e função renal. Não usar a ordem cálcio–magnésio–fósforo como regra que atrase o tratamento de distúrbios simultaneamente graves.

   Prescrição

   • Reduzir ou suspender o cálcio EV conforme sintomas, iônico e causa; documentar decisão e programar iônico após a mudança. Transição enteral quando indicada e possível, sem depender de alcançar o limite superior da referência.
   • Reavaliar a necessidade de magnésio adicional; se prescritos 4 g de sulfato de magnésio em 24 h neste exemplo, conferir magnésio, diurese e função renal antes e durante a manutenção. Não repetir a bolsa apenas porque é o segundo dia.
   • Exemplo de cálculo, a ser validado com a farmácia: fosfato de potássio contendo 1,12 mmol de fosfato e 2,02 mEq de potássio por mL, 9 mL = 10,08 mmol de fosfato e 18,18 mEq de potássio. Diluir até volume FINAL de 500 mL em solução compatível e infundir em oito horas, a 62,5 mL/h, se essa reposição for indicada e autorizada. Conferir volume total, acesso, cálcio, potássio e função renal. Não compartilhar a linha com cálcio; se ambas as reposições forem indispensáveis, planejar acessos distintos e monitorização com equipe especializada.
   • Cálcio iônico às 12h e às 22h; fósforo e potássio às 22h

5. Dia 3 — a dieta recomeça e o fósforo despenca para 0,9

   Fraqueza e dispneia novas com fósforo de 0,9 mg/dL após iniciar alimentação exigem avaliação imediata de respiração, ECG, perfusão e distúrbios associados. Realimentação é uma hipótese forte no contexto, mas não dispensa pesquisar outras causas da dispneia. Acionar o responsável, nutrição e farmácia para ajustar a progressão calórica e repor eletrólitos com segurança. Potássio de 4,3 não autoriza uma substituição automática de fosfato de sódio por fosfato de potássio: calcular a carga adicional e revisar função renal e todas as fontes de potássio. Se não houver apresentação ou monitorização adequada, organizar alternativa e cuidado em setor apropriado com urgência, em vez de improvisar um protocolo próprio.

   Prescrição

   • Hipofosfatemia grave/sintomática: discutir reposição EV imediata pelo protocolo institucional, com escolha do sal e dose individualizadas. Referência de cálculo: 0,25 mmol/kg em 62 kg = 15,5 mmol de fosfato; na apresentação de 1,12 mmol/mL, são 13,84 mL e aproximadamente 28 mEq de potássio. Esta conta NÃO autoriza a bolsa quando o potássio ou a função renal tornam a apresentação inadequada. Farmácia e médico responsável devem definir produto, arredondamento mensurável, volume final, acesso, velocidade e monitorização antes de administrar.
   • Monitorizar ECG e condição respiratória conforme gravidade; repetir fósforo, potássio, cálcio e magnésio durante e após a reposição, por exemplo em 4–6 h neste quadro, antecipando se houver alteração clínica, de diurese ou ritmo. Interromper e reavaliar diante de elevação excessiva de potássio, hipocalcemia relevante ou intolerância; não depender apenas de um limiar único.
   • Reavaliar magnésio e sua reposição pelo resultado atual, perdas e função renal; não repetir automaticamente 4 g/dia. Contabilizar magnésio, potássio e fósforo já presentes na nutrição e em outras soluções.
   • Comunicar imediatamente suspeita de síndrome de realimentação; revisar aporte de carboidratos, tiamina, eletrólitos e ritmo de progressão com a equipe. Não aguardar a visita seguinte diante de dispneia e fraqueza.

6. Dia 4 — fósforo de 1,6: sair da veia e saber quando parar

   Fósforo de 1,6 mg/dL com melhora permite discutir redução da reposição venosa e transição enteral, mas não garante que apenas a dieta será suficiente. A decisão depende de perdas, ingestão, absorção, evolução da realimentação e apresentação disponível. O ponto de 2 mg/dL usado em um protocolo para suspender reposição não é normalidade universal: a referência do laboratório e o risco de nova queda continuam relevantes. Monitorizar enquanto a oferta nutricional muda. A ausência de um produto na Rename não comprova ausência no hospital nem autoriza substituição improvisada.

   Prescrição

   • Reavaliar suspensão do fosfato EV e adequação de reposição enteral/dieta conforme tendência e perdas, com plano definido pela equipe.
   • Fósforo, potássio, magnésio e cálcio conforme risco durante progressão nutricional; controles ao menos diários quando estável, mais frequentes na fase de queda/reposição. Sem exigir jejum.
   • Sulfato de magnésio 10%, 20 mL (2 g) em 250 mL de soro fisiológico 0,9%, em 24 horas — quarto dia
   • Se houver nova queda importante do fósforo ou piora de força/respiração, reavaliar imediatamente o conjunto clínico e os eletrólitos e definir nova reposição; não copiar a bolsa anterior sem revisar indicação, apresentação e monitorização.

7. Dia 5 — o potássio que agora sobe sozinho e o cálcio que segura

   No quinto dia, interpretar tendência, ingestão e sintomas para decidir se reposições EV ainda são necessárias. Normalização sérica do magnésio pode preceder reposição dos estoques; isso exige plano individual, não duração obrigatória de EV. O total de 16 g de sulfato de magnésio citado no exemplo só é válido se essas doses foram efetivamente indicadas e administradas com controles. Fósforo de 2,1 mg/dL ainda pode estar abaixo da referência e merece seguimento no contexto da realimentação. Planejar nutrição, abordagem do álcool e eventual reposição enteral com sal e quantidade claramente especificados.

   Prescrição

   • Suspender sulfato de magnésio venoso
   • Cálcio iônico, magnésio, fósforo e potássio em 48 horas
   • Registrar na evolução o valor mínimo e o tratamento de cada íon, para o resumo de alta

8. Alta — o resumo que evita voltar pelo mesmo íon

   O resumo de alta de Genoveva leva os três íons escritos por extenso, porque quem a receber no posto ou no pronto-socorro não sabe que ela fechou a mão com um corrigido de 7,9. Ele diz qual foi o mínimo de cada um, o que foi dado e por quanto tempo, e qual é o risco de repetir — alcoolismo e desnutrição esvaziam de novo o magnésio e o fósforo. A conversa sobre o álcool e o seguimento da pancreatite são das equipes donas; o que cabe aqui é a orientação que ela entende e o exame com data.

   Prescrição

   • Resumo de alta: registrar valores mínimos de cálcio iônico, magnésio e fósforo, manifestações, causas prováveis, doses e duração efetivamente administradas, resposta e função renal. Não copiar automaticamente 32 horas, 16 g ou fosfato de potássio se o plano individual foi modificado. Indicar medicações de alta, necessidade de exames e seguimento.
   • Cálcio, magnésio, fósforo e potássio na unidade básica em uma semana
   • Orientação por escrito: voltar se houver formigamento na boca ou nos dedos, cãibra, mão travada, fraqueza nova ou palpitação

Reavaliar um distúrbio de íon é conferir se a dose chegou onde devia antes de o erro virar outro distúrbio. Cada prescrição deste capítulo tem dois lados: o cálcio que não sobe e o que sobe demais, o magnésio que falta e o que se acumula, o fósforo que não repõe e o que precipita. Por isso toda reavaliação tem hora escrita na prescrição e um critério que diz o que fazer se o esperado não vier.

Os sete parâmetros abaixo cobrem os seis distúrbios e a lise tumoral. O que é do dono vizinho — o potássio, a diálise, a pancreatite — aparece só no ponto em que muda a decisão sobre o íon.

Distúrbio de íon parece assunto de laboratório, e por isso as conversas que ele exige costumam ser feitas mal ou não ser feitas. Três grupos precisam ouvir de você frases diferentes: o paciente e a família, que veem uma mão travada ou um avô confuso e imaginam o pior; a enfermagem e a farmácia, que vão preparar a bolsa e precisam da concentração, não da intenção; e o colega da terapia intensiva ou da nefrologia, que decide pelo telefone e precisa dos números.

As falas abaixo são as que se repetem no plantão, cada uma com o que dizer e o que evitar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Pronto-socorro, 16 horas. Zoroastro Lameira, 71 anos, 58 quilos, aposentado, chega trazido pela filha porque há dez dias está sonolento, confuso no fim da tarde, com muita sede, urinando muito e comendo quase nada; hoje vomitou três vezes. É hipertenso em uso de hidroclorotiazida 25 mg por dia, fumou por cinquenta anos, perdeu 6 quilos em dois meses e tosse há um mês. Pressão de 96 por 60, frequência cardíaca de 108, mucosas secas, sonolento mas despertável e orientado só no nome, sem sinal focal, pulmões com murmúrio diminuído na base direita. Exames da triagem: cálcio total de 14,2 mg/dL, albumina de 3,0 g/dL, creatinina de 2,1 mg/dL (1,0 há seis meses), ureia de 88 mg/dL, sódio de 146 e potássio de 3,4 mmol/L, fósforo de 2,4 mg/dL, magnésio de 1,8 mg/dL. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, QT curto. O plantonista anterior escreveu desidratação e pediu furosemida depois do primeiro soro, para proteger o rim.

1. O que o número diz, e com que pressa

   Primeiro a conta: 14,2 somado a 0,8 vezes a diferença entre 4,0 e 3,0 dá um cálcio corrigido de 15,0 mg/dL, que são 3,7 mmol/L. Pela orientação britânica de 2016, acima de 3,5 mmol/L a correção é urgente, pelo risco de arritmia e coma — e Zoroastro já está na trilha: sonolento, confuso, com QT curto. A desidratação é real, mas é consequência: a poliúria do cálcio alto somada ao vômito tirou volume, a creatinina dobrou, e o rim que filtra menos segura ainda mais cálcio. Tratar só a desidratação sem nomear o cálcio deixaria a espiral girando.

2. O que colho antes de tratar

   Na mesma punção, se possível antes da intervenção, sem atrasá-la: paratormônio, junto com o cálcio corrigido, o fósforo, o potássio, a creatinina e a gasometria; hemograma; e a radiografia de tórax, porque a história de tabagismo, emagrecimento, tosse e murmúrio diminuído na base pede. O paratormônio colhido agora é o exame que separa as duas causas que respondem por noventa por cento das hipercalcemias; depois de litros de soro e de um bisfosfonato, ele já não conta a mesma história.

3. O que começo na primeira hora

   Zoroastro está hipovolêmico e precisa de SF 0,9% com monitorização. Iniciar em etapas, ajustando velocidade e volume à resposta de pressão, perfusão, pulmões e diurese; não fixar 5,4 L para um homem de 58 kg com função renal alterada. Reavaliar durante a expansão, sem esperar quatro horas. Suspender hidroclorotiazida e revisar outras fontes de cálcio, vitamina D e fármacos. Monitorizar ECG, corrigir potássio conforme necessidade e discutir tratamento específico da hipercalcemia desde já.

4. O que não faço, e por quê

   Não prescrever furosemida para proteger o rim de um paciente hipovolêmico. Colher PTH se prontamente possível, mas não aguardar seu resultado nem terminar toda a hidratação para discutir tratamento específico. Hipercalcemia grave, sobretudo com suspeita de malignidade, pode exigir antirreabsortivo e calcitonina injetável como medida temporária conforme disponibilidade e indicação. Spray nasal não é substituto para a formulação usada nessa emergência. Escolha do antirreabsortivo depende de função renal e risco de hipocalcemia; acionar a equipe responsável precocemente.

5. O que o paratormônio responde, e quem conduz daqui

   PTH de 8 pg/mL com hipercalcemia sugere causa independente de PTH. A massa hilar e a história aumentam a suspeita de malignidade, mas não fecham diagnóstico histológico. Manter tratamento da emergência e organizar investigação especializada. A equipe atual continua responsável por acompanhar cálcio, volemia, função renal e efeitos do tratamento, sem esperar a definição do câncer para cuidar da hipercalcemia.

6. Como sei que está funcionando

   Nas primeiras 24 horas espero a diurese de volta, o vômito cessado, o sensório clareando, a creatinina e o cálcio em queda — dosados em 12 e 24 horas. Se aparecerem estertores ou queda de saturação, reduzo o soro e só então penso em diurético, agora para a sobrecarga. Se o cálcio não cair e o rim não voltar a filtrar, o próximo passo é a diálise, que a própria orientação britânica prevê na insuficiência renal grave e que o capítulo de injúria renal aguda indica. E, se o bisfosfonato for dado pela equipe dona, lembro que o menor valor do cálcio vem em 2 a 4 dias, e que hipocalcemia depois dele é risco de quem tem vitamina D baixa.

Enfermaria de hematologia, 23 horas. Assuero Ventura, 34 anos, 70 quilos, 1,80 metro, com linfoma de alto grau e massa volumosa no mediastino, recebeu a primeira quimioterapia há 30 horas. Está com hidratação venosa de 3 litros por dia e alopurinol 300 mg por dia. Queixa câimbras nas panturrilhas e náusea; a enfermagem mediu 120 mL de urina nas últimas seis horas. Pressão de 138 por 86, frequência cardíaca de 96, pulmões limpos, sem edema, sem sinal de Chvostek nem de Trousseau. Exames das 22 horas: potássio de 6,2 mmol/L, fósforo de 8,4 mg/dL, cálcio total de 6,8 mg/dL com albumina de 3,8 g/dL, ácido úrico de 11,6 mg/dL, creatinina de 2,3 mg/dL (0,9 na véspera). O eletrocardiograma mostra ondas T apiculadas e QT de 440 ms. O residente de hematologia sugere gluconato de cálcio para o cálcio de 6,8 e bicarbonato para alcalinizar a urina.

1. Enquadramento

   Conte, com os valores dele, quantos critérios laboratoriais do protocolo de lise tumoral de Ribeirão Preto estão preenchidos — atenção à unidade do potássio — e diga se a lise é laboratorial ou clínica, e por quê.

2. O que ameaça primeiro

   Ordene o potássio de 6,2 com onda T apiculada, o fósforo de 8,4, o cálcio de 6,8 sem sintoma e a creatinina que subiu, e diga qual capítulo é dono de cada decisão.

3. As duas sugestões do residente

   Responda ao residente: o gluconato entra ou não entra, e com que indicação? E o bicarbonato para alcalinizar a urina?

4. Volume, diurese e telefone

   Calcule a meta de diurese dele pelo protocolo e compare com o que ele está urinando. Diga quem você chama agora, com que números, e o que muda na vigilância laboratorial.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.