Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora

Sete e dez da manhã, enfermaria de clínica médica. A passagem de plantão terminou há dez minutos e você está revendo as prescrições do dia quando a técnica de enfermagem te chama pelo nome: "o seu Waldemar não quis o café". Você levanta a cabeça. Seu Waldemar, 76 anos, leito 12, internado há três dias para compensar uma insuficiência cardíaca, quase de alta. Ontem ele reclamou do café — disse que estava frio e fraco, e reclamou com detalhes, porque seu Waldemar é desses. Hoje ele não reclamou de nada.

Você vai até o leito. Ele está de olhos abertos, mas demora a te achar com o olhar. Responde o próprio nome, erra o nome do hospital, diz que a filha "já vem" — a filha não vem há dois dias, você sabe porque conversou com ela por telefone. A respiração incomoda você antes de qualquer número: rápida, superficial, com as narinas abrindo. Você conta olhando o tórax, relógio na mão: 28 por minuto. O monitor de transporte que a técnica trouxe mostra 104 de frequência cardíaca. A pressão sai 98 por 60. Você folheia a papeleta: ontem à tarde, 138 por 82; anteontem, 142 por 88. A temperatura axilar é 36,2 °C — e é exatamente por isso que ninguém soou alarme nenhum até agora: todo mundo estava esperando febre.

Você segura a mão dele para examinar o pulso e a mão está fria. Comprime a polpa do indicador por cinco segundos e conta o retorno da cor: quatro, quase cinco segundos. No papagaio pendurado na grade, a urina da madrugada: escura, escassa. Na evolução da enfermagem de ontem à noite, uma linha que ninguém sublinhou: "paciente refere ardência ao urinar". Não há cateter, não há ferida operatória, não há flebite no acesso. Há um homem de 76 anos que ontem reclamava do café e hoje está confuso, taquipneico, com a pressão 40 mmHg abaixo da dele e a periferia fria.

A fotografia exige reconhecer deterioração antes de descobrir sua causa: alteração aguda do sensório, taquipneia, extremidades frias e baixa diurese são sinais de alarme. Infecção urinária com sepse é uma hipótese importante; insuficiência cardíaca com baixo débito, efeito de medicamentos, hipoglicemia e outras causas precisam ser avaliadas em paralelo. Ausência de febre não exclui sepse. A queda da pressão em relação ao habitual acrescenta preocupação, mas nenhum destes achados isoladamente confirma o diagnóstico. Chame o médico responsável e avalie ABCDE e glicemia já no leito.

Com suspeita consistente de infecção e disfunção orgânica aguda, inicie o tratamento enquanto investiga: culturas quando obteníveis sem atraso relevante, antimicrobiano prontamente, suporte respiratório e circulatório conforme necessidade. Registre quando a deterioração foi percebida, quando surgiu a suspeita de sepse e quando cada medida foi executada. A abertura posterior do formulário não reinicia o relógio. Estudos associam atraso no tratamento apropriado a pior prognóstico; eles não permitem calcular uma probabilidade individual de morte por hora nem transformar qualquer deterioração em infecção confirmada.

Os capítulos vizinhos já fizeram a parte deles: o dos primeiros 5 minutos te deu a sequência de estabilização de qualquer paciente que deteriora, e o de febre no internado te ensinou a perguntar "este paciente febril está séptico?" e a caçar o foco. Este capítulo começa onde os dois terminam. A suspeita está de pé, a disfunção está na sua frente. A pergunta daqui é outra: é sepse — e agora? O que fazer nos próximos 60 minutos, em que ordem, com que dose, e como saber, duas horas depois, se está funcionando ou se é hora de escalar.

O SPREAD avaliou uma amostra de UTIs brasileiras e encontrou letalidade elevada, de 55,7% na população estudada. O dado descreve aquela coorte, seu período e sua seleção; não é a probabilidade atual de morte de cada pessoa com sepse que chega à enfermaria. Para aprender, observe como local de inclusão, gravidade e definição alteram o denominador. A gravidade da síndrome sustenta reconhecimento e tratamento precoces sem transformar estatística coletiva em prognóstico individual.

O relatório do ILAS de 2023 apresentou letalidade de 29,1% nos hospitais participantes. Comparar diretamente esse valor ao SPREAD não mede o efeito causal de executar um protocolo: as populações, períodos, instituições e critérios de inclusão diferem. Indicadores são úteis para acompanhar processos e resultados dentro de contextos comparáveis. Uma análise honesta distingue associação, melhoria observada ao longo do tempo e causalidade demonstrada.

No relatório citado, os resultados diferiram conforme o local de reconhecimento, incluindo pronto-socorro e enfermaria. Isso pode refletir atraso, complexidade, comorbidades, seleção e organização do cuidado. O interno participa ao reconhecer mudança, chamar ajuda, comunicar dados e conferir execução; não controla sozinho todos os determinantes do desfecho. Use esses dados para discutir gargalos reais com a equipe, sem atribuir uma morte a um único profissional ou etapa por inferência estatística.

O estudo de Nova York com 49.331 pacientes encontrou associação entre atraso do antimicrobiano e maior odds ajustada de mortalidade, cerca de 1,04 por hora. Odds ratio não é aumento de quatro pontos percentuais nem uma previsão individual por hora. Trata-se de observação, sujeita a confundimento e diferenças de gravidade. A implicação assistencial é evitar atrasos evitáveis quando o antimicrobiano está indicado e executar suporte e diagnóstico em paralelo; não administrar indiscriminadamente a todo paciente com um sinal de alerta.

Sepse não é "infecção forte". É a resposta do hospedeiro que sai do controle e passa a causar dano próprio — a definição atual diz disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta desregulada à infecção, e cada palavra dessa frase muda algo na beira do leito. O agressor inicial é o micro-organismo, mas o que mata é o que o corpo faz na tentativa de contê-lo: uma inflamação que era para ser local vira sistêmica, e o órgão que ela mais agride é um que você não vê em exame de imagem — o endotélio, a camada de células que forra por dentro cada vaso do corpo. São centenas de metros quadrados de superfície que, em condições normais, mantêm o sangue fluido, o tônus vascular calibrado e a parede impermeável. Na sepse, essa superfície inteira é ativada de uma vez.

Três consequências do endotélio ativado explicam quase tudo o que você vai ver e fazer. Primeira: vasoplegia. Mediadores inflamatórios — óxido nítrico à frente — dilatam arteríolas que deviam estar em tônus, e a resistência vascular sistêmica despenca; é um choque distributivo, de continente grande demais para o conteúdo. Segunda: extravasamento. A camada de açúcares e proteínas que reveste o endotélio (o glicocálice) se degrada, as junções entre as células se abrem e plasma vaza para o interstício — o paciente fica ao mesmo tempo edemaciado e hipovolêmico, e parte do cristaloide que você infundir vai seguir o mesmo caminho. Terceira: microtrombose. O endotélio inflamado vira superfície pró-coagulante; microtrombos ocluem capilares, consomem plaquetas e fatores — é por isso que plaquetopenia e alargamento de INR são disfunção orgânica, não achado de menor importância.

Junte as três e você entende o conceito central da hemodinâmica séptica: má distribuição. O problema não é primariamente débito baixo — no início, com as arteríolas abertas, o débito cardíaco costuma estar normal ou alto. O problema é para onde o fluxo vai: na microcirculação séptica, capilares hiperperfundidos correm ao lado de capilares sem fluxo nenhum, shunts levam sangue arterial de volta à veia sem passar pelo tecido, e a célula fica sem oxigênio num paciente cuja oferta global de oxigênio, no papel, está adequada. É a assinatura da sepse: hipóxia tecidual com números macro-hemodinâmicos apresentáveis.

É essa fisiologia que explica o exame central do capítulo. O lactato sobe na sepse por três vias que se somam: células hipoperfundidas fazendo glicólise anaeróbia; a própria descarga adrenérgica do estresse acelerando a glicólise mesmo com oxigênio presente; e o fígado — ele próprio hipoperfundido — depurando menos. Leia o lactato com essa honestidade: ele é um excelente marcador de gravidade e de resposta ao tratamento, mas não é um dosímetro puro de hipóxia, e é por isso que o protocolo nacional manda buscar o clareamento com cuidado, e não perseguir a normalização a qualquer custo — um lactato residual isolado, num paciente que clinicamente melhorou, não é indicação automática de mais volume.

A mesma fisiologia explica por que a pressão arterial normal engana. Diante da vasoplegia e da hipovolemia relativa, o simpático responde com taquicardia e vasoconstrição dos territórios "sacrificáveis" — pele, músculo, rim, esplâncnico. A pressão no manguito se sustenta às custas de fluxo regional que já caiu: a mão fria, o enchimento capilar lento, a urina que some e a confusão são esses territórios avisando, horas antes de a pressão ceder. Hipotensão, na sepse, é evento tardio — é a falência da compensação, não o início do problema. Quem espera PA baixa para agir está tratando o fim do filme. E quando a pressão média cai abaixo de mais ou menos 65 mmHg, ela cruza o piso de autorregulação de cérebro e rim — abaixo disso, o fluxo desses órgãos passa a despencar linearmente com a pressão. É daí que vem o alvo de PAM que você vai perseguir com volume e noradrenalina.

Vasoplegia e alterações de distribuição de fluxo podem coexistir com déficit de volume, disfunção cardíaca e congestão. Cristaloide ajuda quando aumenta fluxo de modo necessário e tolerado; não resolve toda hipotensão. Noradrenalina trata perda de tônus quando indicada e pode precisar começar cedo. Persistência após uma carga não prova vasoplegia isolada: reavaliar o conjunto.

O antimicrobiano adequado atua sobre a infecção; controle de foco também é tratamento etiológico e pode ser indispensável. Oxigênio, ventilação, volume quando indicado e vasopressores sustentam funções enquanto o tratamento atua. Esses componentes trabalham em paralelo. A resposta imune e as disfunções não desaparecem imediatamente após a primeira dose; persistência ou piora exigem reavaliação, sem concluir automaticamente que o antibiótico falhou ou que basta esperar mais 24–48 horas.

Sepse pode apresentar-se com febre e foco evidente ou com sinais menos específicos, especialmente no idoso e imunossuprimido. Nenhuma apresentação garante reconhecimento ou prognóstico. Diante de deterioração aguda, investigar infecção entre as causas, avaliar gravidade e estabilizar. A probabilidade clínica e a presença de choque orientam a urgência do antimicrobiano, com revisão contínua do diagnóstico.

Note o que isso faz com a sua rotina: transforma sinais que a enfermaria normaliza em gatilhos de protocolo. "Ficou confuso mas é idoso", "a pressão está um pouco baixa mas ele é magrinho", "urinou pouco mas estava dormindo" — cada uma dessas frases, dita na passagem de plantão, é uma disfunção orgânica sendo arquivada. As seções abaixo percorrem os pacientes em que a sepse mais engana, e o que procurar em cada um.

A investigação busca gravidade, foco, agente e causas alternativas, enquanto o suporte começa conforme necessidade. A decisão de antimicrobiano considera probabilidade de infecção e choque; abrir um protocolo não encerra esse raciocínio. Culturas e exames ajudam a revisar o diagnóstico e reduzir espectro depois, mas não devem atrasar tratamento urgente quando a suspeita é alta.

Uma regra operacional antes dos itens: tudo abaixo sai de uma única rodada de punções, junto com o acesso que você já está pegando. A ordem de prioridade importa porque recurso e gente são finitos — se só der para fazer uma coisa nos primeiros 15 minutos, que seja colher o lactato e as hemoculturas e liberar a primeira dose do antimicrobiano.

Aprender a reconhecer deterioração e estimar a probabilidade de sepse, estabilizar com supervisão e reavaliar a resposta, distinguindo alertas de diagnóstico e metas de protocolo de decisões individuais.

1. 1Deterioração aguda: avaliar ABCDE, glicemia e gravidade, chamar ajuda e considerar sepse entre os diagnósticos. Acionar o fluxo institucional sem aguardar concordância burocrática; registrar o reconhecimento. SIRS, NEWS/NEWS2 e outros alertas organizam rastreamento, mas não confirmam infecção.
2. 2Classificar probabilidade de infecção, disfunções novas e presença de choque. Avaliar causas associadas. Limitações de tratamento dependem de objetivos de cuidado individualmente acordados; doença avançada não determina automaticamente suspensão de todo tratamento da infecção.
3. 3Colheu — numa única rodada: lactato (resultado em 30 minutos), duas hemoculturas de sítios distintos, culturas do foco, painel de disfunções. Nada disso atrasa o passo seguinte.
4. 4Tratar a causa provável: antimicrobiano imediatamente no choque suspeito e na sepse provável/definida, idealmente em uma hora; na sepse apenas possível sem choque, investigação rápida com decisão em até três horas se a suspeita persistir. Conferir dose, infusão, manutenção e administração efetiva.
5. 5Tratar hipoperfusão conforme mecanismo: cristaloide com reavaliação de resposta e tolerância; vasopressor precoce quando necessário. Não exigir conclusão de 30 mL/kg nem aguardar 30–40 minutos de hipotensão para iniciar noradrenalina.
6. 6Marcou a prova dos nove — segundo lactato agendado para dentro de 4 horas da abertura, reavaliação de perfusão com dono e horário, decisão de UTI encaminhada com gravidade objetiva.
7. 7Fechou o diagnóstico com calma — cultura em 48-72 horas descalona o esquema; infecção afastada suspende antimicrobiano. Abrir protocolo é decisão de minutos; fechar diagnóstico é trabalho de dias — e um não atrapalha o outro.

Unidades de lactato: 2 mmol/L = 18 mg/dL — a referência que a revisão de 2026 do protocolo nacional passou a escrever, e a conta fecha: com massa molar de 90,08 g/mol, 2 mmol/L são 180,2 mg/L, ou 18,0 mg/dL. O gatilho de hipoperfusão — duas vezes a referência — fica em torno de 4 mmol/L ou 36 mg/dL. Confira a unidade do seu laboratório antes de reagir ao número.

Abrir protocolo não é fechar diagnóstico: o protocolo aberto que se revela pneumonite química ou embolia amanhã cumpriu seu papel — e o antimicrobiano se suspende imediatamente quando a infecção é afastada. O medo de 'abrir à toa' custa mais que o excesso de abertura.

Choque séptico tem duas definições em circulação: a operacional dos protocolos gerenciados (hipotensão que não corrige com a reposição volêmica inicial e exige vasopressor, independentemente do lactato — ILAS, que na revisão de 2026 pôs a necessidade de vasopressor no texto da definição) e a do consenso Sepsis-3 (vasopressor para manter PAM ≥ 65 MAIS lactato acima de 2 mmol/L após volume — adotada, por exemplo, pelo protocolo da RioSaúde, que escreve maior ou igual a 2). Saiba qual o seu serviço usa para fins de registro; a conduta na primeira hora é a mesma.

No choque em uso de vasopressor, a revisão de 2026 do protocolo nacional indica pressão arterial invasiva quando a dose de vasopressor é intermediária ou alta, está subindo ou soma mais de uma droga, quando as gasometrias arteriais são frequentes e quando as medidas do manguito não se sustentam entre si; fora disso, e onde a invasiva não existe, o manguito serve em medidas seriadas e com vigilância clínica. A revisão de 2018 dizia que o manguito não é fidedigno em quem usa vasopressor (ILAS).

Protocolos têm versões e finalidades distintas. Ao estudar uma atualização, separar definição de sepse, rastreamento, indicador de qualidade e prescrição à beira do leito. Nenhum indicador substitui avaliação de via aérea, ventilação e perfusão. Na prática, conferir o protocolo vigente do serviço e a informação farmacêutica da apresentação disponível; diferenças de redação entre documentos não autorizam inferir intenção dos autores nem transplantar uma dose ou prazo sem contextualização.

Conferência que falhou nas duas revisões. O protocolo do ILAS escreve hemoglobina abaixo de 7 mg/dL como limiar para transfundir o paciente com sinais de hipoperfusão — em 2018 com devem receber, em 2026 com podem receber. Hemoglobina se expressa em g/dL: 7 g/dL equivalem a 7.000 mg/dL, e os 7 mg/dL escritos são 0,007 g/dL, mil vezes abaixo do limiar pretendido e de qualquer valor compatível com a vida. A prescrição deste capítulo usa 7 g/dL, o limiar restritivo que a frase quer dizer.

O consenso Sepsis-3 operacionaliza disfunção orgânica por aumento agudo de pelo menos dois pontos no SOFA em contexto de infecção. O SOFA não contém lactato. Listas institucionais mais sensíveis servem para rastreamento e acionamento; a presença de um item nelas não equivale automaticamente ao diagnóstico definitivo. Registrar o estado basal e a interpretação clínica. Uma ambiguidade de redação de protocolo deve ser esclarecida com o serviço, sem afirmar como fato que uma negação foi omitida na edição.

PAM é medida contínua, sujeita a erro e variação. Um valor exato de 65 mmHg não separa de forma absoluta paciente seguro de paciente em choque. A meta deve ser interpretada com perfusão, tendência e dose de vasopressor. No idoso selecionado, pode-se aceitar alvo individualizado, inclusive 60–65 mmHg, com vigilância. Não converter um prazo de auditoria em permissão para manter hipotensão clinicamente relevante.

Hipotensão relativa é uma queda relevante em relação a uma basal confiável. A redução de mais de 40 mmHg aparece em protocolos de rastreamento e merece atenção, mas não demonstra por si só choque ou disfunção cardiovascular: uma pessoa pode cair de 180 para 135 mmHg e continuar bem perfundida. Inversamente, queda menor pode ser grave quando acompanhada de sinais de hipoperfusão. Comparar técnica de medida, medicamentos, contexto e evolução.

O volume de 30 mL/kg é uma referência usada em recomendações de ressuscitação da hipoperfusão séptica. Redações como até e pelo menos não são equivalentes; documentar a fonte e a versão, sem declarar que o autor quis escrever outra coisa. Clinicamente, individualizar a indicação, o total, a velocidade e os critérios de interrupção. Observar resposta e risco de sobrecarga desde o primeiro bolus, especialmente em cardiopatia e doença renal.

Vasopressor e inotrópico respondem a problemas diferentes. Noradrenalina é o vasopressor inicial habitual no choque séptico; dobutamina é uma opção adjuvante quando existe disfunção cardíaca com hipoperfusão persistente apesar de volume e pressão adequados. Adrenalina pode ser alternativa em situações selecionadas. Não deduzir uma prescrição a partir da suposição de erro tipográfico em outro documento: escolher e justificar o esquema com supervisão e monitorização.

O pacote de 1 hora não é uma lista de intenções; é uma corrida de revezamento em que você é, ao mesmo tempo, corredor e fiscal de bastão. Cada item tem um executor diferente — o coletor que leva o lactato, o segundo profissional que punciona a outra hemocultura, o farmacêutico que libera, o técnico que pendura, a bomba que alguém precisa buscar — e o pacote inteiro anda na velocidade do elo mais lento. A consequência prática: prescrever é o começo da sua tarefa, não o fim. A pergunta profissional não é 'prescrevi?', é 'foi feito? que horas?'. Os protocolos institucionais auditam exatamente esses horários, e o telefonema para a farmácia cobrando a liberação é tão conduta médica quanto a dose que você escreveu.

A linha do tempo começa no reconhecimento clínico e organiza ações paralelas. Os intervalos não autorizam esperar: suporte vital, avaliação do foco e antibiótico indicado começam assim que possível. Doses são exemplos de aprendizagem e precisam ser transformadas em prescrição completa, com apresentação, diluição, tempo de administração e manutenção individualizados. No internato, confirme essas decisões com o médico responsável e a equipe que administrará o tratamento.

1. Minuto 0 a 20 — abrir, colher e liberar a primeira dose

   Reconheça a deterioração, peça ajuda e avalie via aérea, respiração, circulação, consciência e glicemia. Enquanto corrige ameaças imediatas, distribua tarefas à equipe: acesso, culturas, lactato, prescrição e preparo do antimicrobiano. No choque suspeito ou na sepse provável/definida, a primeira dose deve começar imediatamente, idealmente em até uma hora do reconhecimento. Oxigenação, ventilação, ressuscitação e controle urgente do foco não aguardam a liberação da droga. Registre horários reais e confirme a execução; o formulário acompanha o atendimento.

   Prescrição

   • Acionar o protocolo e o médico responsável/time de resposta conforme o serviço. Documentar separadamente reconhecimento da deterioração, suspeita de sepse, acionamento e administração. Contar os prazos clínicos desde o reconhecimento, sem deslocá-los para a abertura formal.
   • Colher prontamente lactato, hemograma, creatinina, eletrólitos, bilirrubinas, coagulograma e glicemia conforme o quadro. Lactato venoso pode apoiar a avaliação e o seguimento; preferir o mesmo método para comparar a tendência. Gasometria arterial quando necessária para avaliar oxigenação ou ventilação, sem atrasar suporte. Comunicar a urgência ao laboratório e conferir a hora efetiva do resultado.
   • Colher, idealmente antes do antimicrobiano, dois conjuntos de hemoculturas periféricas de sítios distintos, com técnica asséptica. Em adulto, cada conjunto geralmente contém frascos aeróbio e anaeróbio, preenchidos segundo o fabricante, habitualmente 8–10 mL por frasco. Identificar sítio e horário. Colher culturas do foco quando indicadas, sem atrasar tratamento. Suspeita de meningite exige avaliar segurança da punção lombar: choque, comprometimento respiratório, coagulopatia ou sinais de hipertensão intracraniana podem exigir adiamento; o antibiótico não espera o líquor.
   • Antimicrobiano EV apropriado ao foco, gravidade, alergias, exposições prévias e resistência local. Usar dose de ataque quando indicada; a manutenção deve considerar desde o início função renal dinâmica, diálise, peso, toxicidade e monitorização disponível. Dose de ataque plena não autoriza manter qualquer antibiótico sem ajuste por 24–72 horas. Respeitar diluição e tempo de infusão de cada produto: primeira dose rápida no fluxo assistencial não significa injeção EV em bolus. Infusão estendida de betalactâmicos, quando indicada, ocorre após dose inicial e conforme estabilidade e protocolo farmacêutico.
   • Exemplos iniciais em adulto, sujeitos ao protocolo local: pielonefrite comunitária sem risco de resistência pode receber ceftriaxona 2 g EV; pneumonia comunitária grave pode exigir ceftriaxona 2 g EV associada a azitromicina 500 mg EV. Conferir contraindicações, QT e infusão própria de cada fármaco. Foco desconhecido não determina automaticamente vancomicina mais meropeném: selecionar cobertura conforme gravidade e risco concreto de MRSA, bacilos resistentes e anaeróbios, com infectologia/CCIH quando possível. Não adiar a primeira dose enquanto busca uma escolha excessivamente ampla ou supostamente perfeita.

2. Minuto 0 a 60, em paralelo — volume para quem tem gatilho

   Avalie se há hipoperfusão atribuível à sepse e necessidade de expansão. Os 30 mL/kg nas primeiras três horas são uma referência de diretriz com evidência limitada, não uma ordem para administrar litros sem observar resposta. Sepse sem hipoperfusão não requer carga automática. No paciente com insuficiência cardíaca, doença renal ou congestão, avalie com cuidado volumes menores e necessidade precoce de vasopressor. Após cada etapa, reveja pressão, perfusão, respiração e sinais de sobrecarga. Confusão, oligúria ou lactato alto isolados não demonstram hipovolemia.

   Prescrição

   • Cristaloide isotônico para hipoperfusão com indicação de volume; geralmente solução balanceada, conforme contexto e disponibilidade. Iniciar bolus com avaliação imediata da resposta; por exemplo, 250–500 mL em adulto, ajustando velocidade e volume à gravidade e tolerância. A referência de 30 mL/kg corresponde a 2.100 mL para 70 kg e 2.400 mL para 80 kg, mas não é prescrição incondicional desses totais. Trauma craniano requer escolha específica de solução isotônica pelo protocolo correspondente.
   • Cardiopatia, doença renal avançada ou sinais de congestão: individualizar volume e velocidade, reavaliar frequentemente e interromper expansão sem benefício ou com piora respiratória. Reduzir apenas a velocidade não torna obrigatório atingir o mesmo total. Se houver choque vasoplégico, considerar noradrenalina precocemente com equipe experiente.
   • Documentar volume administrado, resposta e motivo para continuar ou interromper. Ausência de responsividade, intolerância e recuperação da perfusão são razões distintas para não oferecer novos bolus. Vasopressor é indicado pela pressão/perfusão e mecanismo do choque; não substitui indiscriminadamente todo volume que foi evitado.
   • Sobre qual cristaloide: o ensaio brasileiro BaSICS não encontrou diferença de mortalidade entre solução balanceada e SF 0,9%; a diretriz internacional sugere balanceado, e a revisão de 2026 do protocolo nacional passou a preferir o Ringer lactato quando disponível, com SF 0,9% no trauma craniano. Onde só houver SF 0,9%, use-o — a escolha do frasco nunca justifica atraso (SSC 2021, com o dado do BaSICS; ILAS, Nota Técnica e Protocolo Clínico de 2026)

3. Durante a avaliação inicial — vasopressor conforme necessidade, sem espera por um minuto predeterminado

   Hipotensão importante com hipoperfusão exige correção imediata. Se persistir durante a expansão indicada, inicie noradrenalina com monitorização e supervisão; no choque muito instável, volume e vasopressor podem começar simultaneamente. Não existe janela de 30–40 minutos durante a qual seja aceitável deixar o paciente hipoperfundido. Acesso periférico adequado pode permitir início enquanto se organiza acesso definitivo, com vigilância frequente e protocolo de extravasamento. A necessidade de cuidado intensivo deve ser comunicada desde o reconhecimento.

   Prescrição

   • Noradrenalina em bomba, com dose inicial exemplificativa de 0,05–0,1 µg/kg/min e titulação a cada poucos minutos conforme pressão e perfusão, por equipe habilitada. Meta inicial usual de PAM em torno de 65 mmHg; individualizar no idoso e conforme resposta. Não atrasar por acesso central ou vaga. Inspecionar continuamente a segurança do acesso periférico e migrar para acesso apropriado se uso prolongado ou necessidade crescente.
   • Conferir a quantidade de NORADRENALINA BASE por ampola: apresentação expressa em sal não é automaticamente a mesma massa de base. Exemplo aritmético, se o preparo contém efetivamente 16 mg de base em volume FINAL de 250 mL: concentração de 64 µg/mL. A 0,1 µg/kg/min em 70 kg, a vazão é 0,1 × 70 × 60 / 64 = 6,56 mL/h. Usar diluente compatível e concentração padronizada do serviço; fazer dupla conferência da apresentação, dose, peso e bomba. Nunca aplicar esta vazão a outra concentração.
   • Hipotensão ameaçadora à vida: iniciar o vasopressor antes ou durante o volume, sem pré-requisito de 'volume completo' (ILAS)
   • Choque em vasopressor: pressão arterial invasiva quando a dose é intermediária ou alta, está subindo ou soma drogas, quando há gasometrias arteriais frequentes ou quando o manguito dá medidas incoerentes; sem ela, manguito em medidas seriadas e com vigilância clínica (ILAS, revisão de 2026)

4. Hora 1 a 3 — o segundo lactato e a pergunta que salva

   Reavaliar desde a primeira intervenção e durante toda a ressuscitação: pressão, perfusão, consciência, respiração, diurese e sinais de sobrecarga. Lactato elevado deve ser acompanhado após tratamento inicial, sem esperar a coleta para agir. Novo bolus depende de necessidade, responsividade e tolerância. Vasoplegia, falência de bomba, fonte persistente e diagnósticos associados exigem respostas diferentes. Choque ou disfunção grave pede discussão de terapia intensiva desde cedo.

   Prescrição

   • Se o lactato inicial estiver elevado, repetir após a intervenção inicial, frequentemente em 2–4 horas, registrando o ponto inicial e a evolução clínica. Definir dosagens seguintes pela tendência e contexto; não restringir nova coleta apenas à deterioração, nem administrar volume para normalizar um resultado residual isolado.
   • Reavaliar PA, perfusão periférica, diurese, consciência, respiração e congestão. Quando a decisão sobre novo volume for incerta, usar teste dinâmico adequado: na elevação passiva de pernas, medir mudança de débito ou volume sistólico, por exemplo VTI com técnica apropriada. Elevação da pressão isolada não demonstra responsividade. Variação de pressão de pulso tem limitações em arritmia, respiração espontânea e outras condições. Responsividade não equivale, por si só, a necessidade ou tolerância a volume.
   • Choque séptico ou disfunção orgânica grave: solicitar vaga de UTI agora, informando disfunções presentes, lactato com horário, volume já infundido e dose de noradrenalina; enquanto não há vaga, o tratamento integral continua no setor atual — sem rebaixar a meta (ILAS)

5. Hora 3 a 6 — o checkpoint formal e o choque que não dobra

   A persistência do choque exige revisar em paralelo perfusão, funcionamento das infusões, cobertura antimicrobiana, foco passível de intervenção e diagnósticos associados. Obstrução urinária infectada, colangite obstrutiva, abscesso ou empiema podem precisar de drenagem urgente. Resistência, baixo débito, hemorragia, embolia, tamponamento e insuficiência adrenal também podem participar; não atribua toda refratariedade a um único mecanismo. Acione as equipes apropriadas cedo, sem esperar a sexta hora ou estabilidade perfeita para discutir controle de foco.

   Prescrição

   • Hemoglobina < 7 g/dL em paciente com sinais de hipoperfusão: a transfusão de concentrado de hemácias pode ser indicada, salvo situação que peça individualização (ILAS, revisão de 2026 — o documento escreve a unidade errada, ver notas do critério)
   • No choque séptico com necessidade persistente de vasopressor, considerar hidrocortisona EV 200 mg/dia, por exemplo 50 mg a cada seis horas, com equipe responsável. Avaliar glicemia, sódio, infecção e evolução da necessidade de vasopressor. Não indicar automaticamente a todo paciente com sepse ou por um episódio isolado de hipotensão.
   • Hipoperfusão persistente apesar de volume adequado e pressão corrigida: investigar disfunção cardíaca, preferencialmente com ecocardiografia/POCUS qualificado e integração clínica. Dobutamina pode ser considerada quando há disfunção cardíaca e baixo débito, com vigilância de hipotensão e arritmias; lactato ou oligúria isolados não autorizam sua prescrição. Na vasoplegia com doses crescentes de noradrenalina, a equipe de terapia intensiva pode associar vasopressina conforme protocolo. São decisões distintas: inotrópico para disfunção de bomba e vasopressor adicional para pressão insuficiente.
   • Foco passível de controle (abscesso, colangite com obstrução, empiema, pionefrose): acionar a equipe cirúrgica, endoscópica ou intervencionista imediatamente — o roteiro completo do controle do foco está no capítulo de choque séptico e sepse cirúrgica, na apostila de Pré e Pós-operatório (remissão; princípio do controle de foco: ILAS/SSC)

6. Depois das 6 horas — o que muda de estatuto

   Vencida a corrida, o cuidado muda de natureza: da ressuscitação para a manutenção inteligente. Os erros desta fase são mais lentos e igualmente letais — o espectro que ninguém estreita, o soro que ninguém desliga, a glicemia à deriva, o paciente que sobrevive ao choque e se perde na enfermaria por falta de plano. O descalonamento guiado por cultura (48 a 72 horas) e a duração do tratamento são território do capítulo de febre no internado; o que este capítulo fixa é o princípio: sepse tratada não é sepse resolvida — é paciente de alto risco pelos próximos dias, com reavaliação diária de disfunções, e a suspensão do antimicrobiano é obrigatória no dia em que a infecção for afastada.

   Prescrição

   • Culturas com antibiograma em mãos: restringir o espectro, e reavaliar todo dia se o antimicrobiano ainda é necessário (ILAS, revisão de 2026, que restringe a terapia combinada à suspeita de múltiplos agentes e a casos selecionados de multirresistência; roteiro no capítulo de febre no internado)
   • Diagnóstico infeccioso afastado: suspender o antimicrobiano imediatamente (RioSaúde)
   • Paciente intubado com SDRA: ventilação protetora — volume corrente de 6 mL/kg de peso predito e pressão de platô limitada a 30 cmH2O; sem SDRA, 6 a 8 mL/kg do mesmo peso; FiO2 titulada para evitar hipoxemia e hiperóxia (ILAS, revisão de 2026, que deixou de citar a driving pressure)
   • No paciente crítico, iniciar protocolo de insulina quando houver hiperglicemia persistente a partir de 180 mg/dL; alvo usual de 140–180 mg/dL, individualizado. Prever frequência de glicemia, ajuste à nutrição e conduta para hipoglicemia. Uma meta apenas escrita como abaixo de 180 é incompleta.
   • Acidose lática: bicarbonato não indicado para melhorar a hemodinâmica nem para reduzir vasopressor — o tratamento da acidose de perfusão é perfusão; na acidose metabólica grave com lesão renal aguda importante, pode ser avaliado (ILAS, revisão de 2026; a de 2018 usava o corte de pH 7,15)

O tratamento começa com uma hipótese clínica e a informação disponível, nunca às cegas de propósito. A resposta a cada intervenção ajuda a atualizar o mecanismo e a necessidade de suporte. Reavaliar durante o bolus, após ajuste de vasopressor e diante de qualquer mudança; a revisão formal das primeiras horas complementa esse acompanhamento contínuo.

Reavaliação de verdade tem três propriedades: tem hora (escrita na prescrição, não 'ao longo do plantão'), tem dono (um nome que volta ao leito — se o plantão virar, o dono é passado adiante nominalmente na passagem) e tem critério de ação (para cada parâmetro, o que fazer se não melhorou — decidido antes, não improvisado às 3 da manhã). A pressão arterial sozinha não cumpre nenhuma das três: ela é o parâmetro que o mecanismo deste capítulo mostrou ser o último a cair e o primeiro a enganar. Reavalia-se perfusão, e perfusão se lê em cinco lugares — pele, rim, cérebro, lactato e a própria pressão — mais a pergunta de responsividade antes de cada bolus novo.

Quando a resposta for 'não melhorou', resista ao reflexo de repetir a última intervenção. Não-melhora tem diagnóstico diferencial próprio, e ele tem três ramos: falta perfusão (volume no responsivo, vasopressor no vasoplégico, inotrópico no coração que falha), falta controle da causa (o foco drenável que segue lá — a causa mais esquecida de 'choque refratário') e o diagnóstico está errado (a 'sepse' que era embolia, pancreatite, insuficiência adrenal, tamponamento). Os parâmetros abaixo dizem qual ramo abrir.

A sepse cria duas conversas difíceis que a faculdade não ensaia com você. A primeira é com a família, e tem uma dificuldade específica: você vai explicar que está tratando com pressa uma coisa da qual não tem certeza — antibiótico na veia, soro correndo, talvez uma droga 'para segurar a pressão' — sem ter ainda nome de germe, resultado de cultura ou diagnóstico fechado. Feita errada, essa conversa soa como 'os médicos não sabem o que ele tem' (pânico) ou como 'é só uma infecçãozinha' (e a piora das próximas horas vira traição). Feita certa, ela planta as duas ideias de que você vai precisar depois: é grave, e estamos à frente do problema.

A segunda conversa é com o sistema — o plantonista da UTI, a regulação, o cirurgião. Aqui a moeda é informação objetiva: quem descreve gravidade com número consegue vaga; quem descreve com adjetivo espera. Antes de qualquer ligação dessas, monte mentalmente a ficha de quatro linhas: quem é o paciente e o que motivou a internação; o que aconteceu e quando (disfunções, com horários); o que já foi feito e a resposta (volume infundido, dose de noradrenalina, lactatos com horário); e o que você está pedindo, com todas as letras. A estrutura de chamada em quatro passos do capítulo dos primeiros 5 minutos vale inteira aqui.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Pronto-socorro, 22h15. Dona Marlene, 68 anos, diabética tipo 2, 80 kg, trazida pela vizinha porque 'não está conversando direito'. Há três dias com ardência para urinar e urina com cheiro forte, 'tratando com chá'. Hoje à tarde parou de responder com nexo. Na triagem: PA 84×50 mmHg, FC 116, FR 30, temperatura axilar 37,1 °C, saturação 94% em ar ambiente, glicemia capilar 218 mg/dL. Sonolenta, desperta ao chamado, desorientada no tempo. Extremidades frias, enchimento capilar de 5 segundos.

1. O que penso na porta

   Marlene tem provável infecção urinária com hipotensão, alteração do sensório e taquipneia. É uma emergência: avaliar ABCDE, glicemia, oxigenação, perfusão e diagnósticos associados, acionando o responsável. Glicemia de 218 mg/dL não explica sozinha o quadro nem exclui acidose metabólica; examinar e colher os dados necessários. A alta probabilidade de sepse com choque justifica culturas sem atraso, antimicrobiano e ressuscitação imediata.

2. O que disparo nos primeiros 15 minutos

   Distribuir tarefas para acesso, culturas, lactato e painel de disfunções, enquanto o médico prescreve o antimicrobiano conforme foco urinário, alergias, exposições e resistência local. Confirmar que a infusão apropriada começou. Iniciar cristaloide em etapas, observando resposta de pressão e perfusão e sinais respiratórios; para 80 kg, 30 mL/kg correspondem a 2.400 mL, referência que só se completa se a avaliação sustentar benefício e tolerância. Na hipotensão persistente, iniciar noradrenalina em paralelo com supervisão. Registrar horários e avaliar necessidade de cuidado intensivo.

3. Primeira resposta, 22h50

   O lactato inicial de 42 mg/dL equivale a aproximadamente 4,7 mmol/L e reforça a gravidade junto do enchimento capilar lento e da hipotensão. Não é uma medida direta do déficit de volume. Se a pressão continua baixa, não aguardar o fim das bolsas para considerar noradrenalina. Se há melhora sustentada, ajustar o ritmo e acompanhar. Reavaliar também sinais de congestão, oxigenação e foco urinário obstrutivo conforme a apresentação.

4. O que penso enquanto o volume termina

   O passo seguinte depende do exame durante a ressuscitação. Pressão e perfusão em recuperação permitem reduzir a expansão; hipotensão persistente pede vasopressor e revisão do mecanismo. Perfusão ruim com pressão recuperada requer investigar baixo débito, disfunção microcirculatória e outros fatores. Novo bolus só quando houver necessidade e expectativa de benefício com tolerância. Aguardar o total de 2.400 mL não é requisito para nenhuma dessas decisões.

5. A prova das horas, 1h10

   Às 1h10, Marlene está com PA 108×64 sem vasopressor, FC 92, FR 22, desperta e orientada, enchimento capilar de dois segundos e sem novos estertores. A diurese de 80 mL em duas horas é 40 mL/h, exatamente 0,5 mL/kg/h para 80 kg. O lactato caiu de 42 para 27 mg/dL, cerca de 36%. O conjunto sugere resposta, sem exigir mais volume para normalizar imediatamente o lactato. Registrar quanto foi efetivamente infundido e a tolerância; o total de 2.400 mL só seria apropriado se sustentado pela avaliação seriada.

6. Fechamento — e o que teria mudado tudo

   Após a melhora, manter acompanhamento e ajustar sua intensidade à estabilidade, com parâmetros, responsáveis e critérios de chamar ajuda. Definir nova dosagem de lactato pela tendência e contexto; acompanhar diurese, função renal, culturas e possível obstrução urinária. Rever antimicrobiano por foco e resultados, sem supor que toda cultura negativa exclua infecção. A lição do caso é reconhecer cedo e executar medidas em paralelo, sem calcular mortalidade individual por hora nem chamar o quadro de fácil por ter respondido.

Enfermaria, 16h30. Seu Osmar, 58 anos, 65 kg, internado há um dia por pneumonia comunitária em tratamento com ceftriaxona + azitromicina. A enfermeira te chama: piorou da tarde para cá. Você encontra: sonolento, FR 32, saturação 89% em ar ambiente, PA 86×52 mmHg (basal 130×80), FC 120, temperatura axilar 38,4 °C, extremidades frias, capilar de 4 segundos, sem diurese anotada desde as 13h. Você abre o protocolo às 16h35, coloca O2 por máscara, e dispara o pacote.

1. Enquadramento

   Osmar apresenta deterioração grave em tratamento de pneumonia, com hipotensão, hipoxemia e sonolência. Sepse pulmonar com choque é provável, mas avaliar também causas associadas, como edema pulmonar, embolia e efeito de medicamentos. Acionar o médico responsável/time, avaliar ABCDE e glicemia e iniciar suporte respiratório e circulatório imediatamente. Registrar o reconhecimento, sem aguardar exames para a estabilização.

2. Colheita

   Kit completo com lactato despachado (resultado em 30 minutos), DUAS novas hemoculturas de sítios distintos — paciente em antibiótico ainda colhe cultura: positividade menor não é positividade zero, e a amostra de agora é a que vai explicar a falha —, e gasometria arterial pela dessaturação. RX de tórax no leito procurando o derrame que muda conduta.

3. Tratamento imediato

   Reavaliar o antimicrobiano já recebido: doses, horários, infusão, risco de resistência e necessidade de ampliar a cobertura, com decisão rápida pela gravidade. Administrar cristaloide se indicado em etapas com reavaliação; 30 mL/kg seriam 1.950 mL para 65 kg, mas não são obrigatórios sem avaliar resposta e tolerância. Se a hipotensão com hipoperfusão persistir, iniciar noradrenalina monitorizada precocemente, sem esperar completar o volume. Procurar foco que exija intervenção e solicitar cuidado intensivo.

4. Prescrição da reavaliação — complete você

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.