Declaração de óbito e atestados

Terça-feira, 4h10. Enfermaria de clínica médica. O senhor Waldemar, 78 anos, internado há nove dias, morreu. Você constatou: sem pulso central, sem movimentos respiratórios, pupilas fixas e midriáticas, ausculta cardíaca e pulmonar silenciosa por mais de um minuto. Anotou na evolução o horário exato, 3h52, e ligou para a filha, que já estava a caminho.

A técnica de enfermagem chega com uma prancheta. Em cima dela, um formulário destacado de um bloco: três folhas autocopiativas, uma branca, uma amarela, uma rosa, e um número de nove algarismos impresso no alto. "Doutor, a declaração." Ela apoia a prancheta na mesa e espera de pé, porque o corpo não sai do andar sem esse papel e o necrotério já ligou duas vezes.

Você conduziu esses nove dias. Pediu a tomografia, ajustou o antibiótico no terceiro dia, discutiu a função renal com a nefrologia, conversou com a família na segunda-feira. Sabe o caso inteiro. O que você nunca fez foi isto: 59 campos, nove blocos, e no meio deles quatro linhas identificadas por a, b, c e d, sob um título que diz "Parte I".

No prontuário está tudo. DPOC de longa data, tabagismo até os 70 anos, internação por pneumonia adquirida na comunidade em lobo inferior direito, piora ao terceiro dia com insuficiência respiratória, ventilação não invasiva, choque séptico, lesão renal aguda, morte no nono dia. Na sua cabeça a história é uma linha reta. No papel são quatro linhas e você não sabe qual delas recebe o quê.

A caneta vai para a linha a e escreve "parada cardiorrespiratória". É verdade — o coração dele parou. É também a frase mais escrita e mais inútil da estatística de mortalidade brasileira, porque todo mundo que morre morre disso. Se o documento sair assim, o senhor Waldemar entra no sistema nacional como uma pessoa que morreu de coração parado, e a pneumonia que o matou desaparece do país.

Esse papel vai a três lugares diferentes. Uma via segue para a Secretaria de Saúde e vira o dado que o Ministério usa para dizer de que o Brasil morre. Outra vai para a mão da filha, que vai com ela ao cartório tirar a certidão de óbito, sem a qual não há sepultamento, não há saque de pensão, não há inventário. A terceira fica no prontuário. Nenhuma delas volta para você. O erro que sair daqui não vai gerar reclamação, não vai aparecer em auditoria e não vai chegar ao seu conhecimento — vai apenas ficar sendo verdade, para sempre, em uma base de dados.

Em 2024 o Brasil registrou 1.532.015 óbitos de residentes no Sistema de Informações sobre Mortalidade. Cada um deles teve um médico com uma caneta na mão. Não existe outra porta de entrada: a causa da morte de todos os brasileiros que morrem é escrita à mão, uma vez, por um médico, muitas vezes de madrugada e quase sempre por alguém que nunca foi treinado a fazê-lo.

Dessas mortes, 69.088 entraram com causa básica no capítulo XVIII da CID-10 — sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e laboratoriais não classificados em outra parte. É o capítulo onde vai parar quem morreu sem que a declaração dissesse de quê. São 4,5% do total, ou uma em cada vinte e duas mortes do país, aproximadamente 190 por dia. O indicador tem nome próprio nas estatísticas oficiais: mortalidade proporcional por causas mal definidas, e serve exatamente para medir a qualidade do preenchimento da declaração de óbito.

O número vem caindo devagar: em 2014 eram 71.191 óbitos mal definidos em 1.227.039 (5,8%); em 2023, 71.128 em 1.465.610 (4,9%); em 2024, os 4,5%. A queda é real, mas o piso é teimoso, e olhar apenas para o percentual esconde o essencial. O total absoluto de mortes mal definidas praticamente não se moveu em dez anos.

O detalhe que muda a leitura é onde essas mortes aconteceram. Usando o agrupamento de causas mal definidas do próprio Datasus, que soma 78.134 óbitos em 2024, 21.890 ocorreram dentro de um hospital e outros 7.827 em outro estabelecimento de saúde. Somados, 29.717 — quase quatro em cada dez mortes mal definidas do país aconteceram em um lugar que tinha médico, prontuário, exames e história clínica. Não é falta de acesso ao diagnóstico. É o documento saindo em branco onde havia informação disponível.

A consequência prática não é acadêmica. A causa básica declarada é a unidade com que o país mede a própria saúde: define quanto se investe em rastreamento de câncer, onde se abrem leitos de terapia intensiva, quais mortes maternas entram na conta e se uma epidemia foi percebida. Um serviço que declara mal reduz artificialmente a mortalidade de todas as doenças que trata, e depois recebe recurso proporcional ao problema que declarou não ter.

Há um segundo dado, silencioso, que o campo 37 da declaração existe para não deixar escapar. Em 2024 foram 1.584 óbitos classificados no capítulo de gravidez, parto e puerpério — número pequeno e sabidamente incompleto, porque uma morte materna some da estatística quando a declaração registra só a hemorragia ou a infecção terminal e não menciona que a mulher estava grávida ou havia parido nos últimos 42 dias. O manual do Ministério dá nome a isso: morte materna presumível ou mascarada. Marcar uma quadrícula no bloco V é o que separa uma morte materna contabilizada de uma morte materna que o país nunca soube que teve.

O bloco V da declaração de óbito não pergunta do que o paciente sofria. Pergunta outra coisa, e é aí que quase todo mundo erra: ele pede a sequência de eventos que levou uma pessoa viva à morte, escrita como uma corrente, um elo por linha.

A parte I tem quatro linhas — a, b, c e d — e uma regra de leitura embutida no formulário: cada linha é consequência da linha de baixo. A linha a recebe a causa terminal ou imediata, aquilo que estava acontecendo no momento em que a pessoa morreu. As linhas b e c recebem os estados mórbidos que produziram o que está na linha a. A linha d recebe a causa básica, com um diagnóstico. Ler de cima para baixo é ler "devido a", "devido a", "devido a". Ler de baixo para cima é ler a história do paciente na ordem em que ela aconteceu.

Causa básica tem definição fechada, e ela é o motivo de existir da parte I: é a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou, quando a morte é por causa externa, as circunstâncias do acidente ou da violência que produziu a lesão fatal. Só ela entra na estatística nacional. Todas as outras linhas são o caminho até ela.

Isto tem uma consequência que reorganiza o preenchimento inteiro: o que você está declarando não é a linha a. É a última linha que você preencher. O resto do formulário existe para provar que aquela última linha é mesmo a origem, mostrando o percurso.

Daí por que "parada cardiorrespiratória" na linha a não declara nada. Parada cardiorrespiratória é a definição de morte, não uma causa dela — se ela for a única coisa escrita, ela vira a última linha preenchida e, portanto, a causa básica. O sistema recebe uma pessoa que morreu porque o coração parou. O mesmo vale para "falência de múltiplos órgãos", "choque", "insuficiência respiratória", "caquexia" e "senilidade" quando aparecem sozinhos: descrevem o modo de morrer, e o modo de morrer é igual para quase todo mundo.

Nada disso proíbe escrever parada cardiorrespiratória. O erro não é a expressão; é ela ficar órfã. Uma cadeia com a parada no topo e a doença embaixo é legítima e às vezes é exatamente o que aconteceu. Uma parada sozinha é um formulário assinado que não informa nada.

O que acontece com o papel depois explica por que a estrutura é tão rígida. O médico não escreve código nenhum: os espaços da CID ao lado das linhas são preenchidos por codificadores treinados, na secretaria de saúde, que leem as descrições em português e aplicam as regras internacionais para escolher qual das linhas é a causa básica. Esse profissional não conhece o paciente, não tem o prontuário e não pode telefonar. Ele tem quatro linhas e um tempo entre o início da doença e a morte ao lado de cada uma. Se a cadeia estiver coerente, a codificação recupera a causa certa. Se não estiver, o código que sobra é do capítulo XVIII.

Há um teste de dois segundos que usa exatamente essa lógica e que resolve a maioria dos preenchimentos: leia sua cadeia de baixo para cima inserindo "causou" entre as linhas. Para Waldemar, uma cadeia plausível, se sustentada pelo prontuário, é: a) choque séptico, 2 dias; b) pneumonia adquirida na comunidade, 9 dias. DPOC, diabetes e hipertensão podem constar na Parte II se contribuíram. Insuficiência respiratória não deve ser interposta como causa do choque séptico: as duas podem ser consequências da pneumonia. Usar apenas relações causais sustentadas, sem preencher quatro linhas por obrigação. "Parada cardiorrespiratória causou pneumonia" não faz. Se a frase de baixo para cima soar absurda, as linhas estão invertidas — e invertidas elas serão codificadas ao contrário.

O tempo aproximado entre o início da doença e a morte, anotado ao lado de cada linha, não é enfeite burocrático: é o que torna a cadeia verificável. Uma linha d com "20 anos", uma linha b com "9 dias" e uma linha a com "12 horas" contam uma história plausível. Se a causa básica tem tempo menor que a consequência, a cadeia se denuncia sozinha.

A parte II é outra coisa, e a confusão entre as duas é a segunda fonte de erro do bloco. Ela recebe as outras condições significativas que contribuíram para a morte mas que não entraram na cadeia da parte I. Diabetes de longa data, obesidade, hipertensão, uma neoplasia em remissão: entram na parte II quando pioraram o desfecho sem terem iniciado esta sequência específica. Empurrar comorbidade para dentro da parte I sem que ela tenha causado a linha de cima transforma um dado verdadeiro em uma causa básica falsa.

A recomendação de um diagnóstico por linha vem daí. Duas doenças na mesma linha obrigam o codificador a escolher entre elas sem informação, e a escolha dele passa a valer como sua. Quando duas condições realmente contribuíram em paralelo, o lugar delas é a parte II — como no exemplo do próprio manual, em que dislipidemia e hipertensão arterial dividem uma linha da parte II enquanto a parte I sobe de aterosclerose coronariana para infarto agudo do miocárdio e daí para fibrilação ventricular.

Vale desfazer uma inversão frequente na cabeça de quem preenche pela primeira vez: a cadeia não precisa ter quatro linhas. Precisa ter o número de linhas que a história teve. Uma cadeia de duas linhas bem construída informa mais que uma de quatro com termos genéricos. E precisa terminar: a última linha preenchida tem que ser um diagnóstico que explique tudo o que está acima dela, não mais um sintoma.

Declaração de óbito não é um documento só. É o mesmo formulário respondendo a situações que exigem decisões diferentes antes da primeira letra — e a decisão errada não aparece no papel, aparece no destino do corpo e na assinatura de quem não podia assinar.

As oito situações abaixo cobrem praticamente tudo o que chega a um interno. Em cada uma, a pergunta é a mesma e vem antes de qualquer outra: este óbito é meu para atestar?

Competência ao final deste capítulo. Distinguir constatação, DO e atestado e escrever uma cadeia causal clinicamente sustentada. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

O equivalente, aqui, a pedir o exame certo na hora certa é montar a cadeia certa a partir do que já existe. A informação não vem de um aparelho: vem do prontuário, da equipe e da família — e precisa ser reunida antes de a caneta tocar o papel, porque o documento não admite emenda livre e o corpo não espera.

Três perguntas resolvem, nesta ordem, e nenhuma pode ser pulada.

Três decisões independentes, tomadas nesta ordem. A primeira é de competência e não se corrige depois. A segunda é a cadeia. A terceira é logística, e é a que a família vive na pele no dia seguinte. As tabelas trazem as situações que aparecem no plantão, as expressões vazias com o que se escreve no lugar delas, os documentos que se confundem com atestado e o destino das três vias.

1. 11 · Há causa externa conhecida ou suspeita na cadeia que levou à morte, sinais de violência ou outra indicação médico-legal? Acione o fluxo de IML/serviço médico-legal com o médico responsável. Um intervalo longo entre evento e morte não elimina o nexo; um trauma antigo sem relação causal não determina esse destino sozinho. Na dúvida causal relevante, discutir antes de emitir a DO. Onde não houver IML, seguir a designação e o fluxo legal da localidade.
2. 22 · Não houve causa externa: a morte é natural. Houve assistência médica à doença que causou a morte?
3. 33 · Com assistência, paciente internado: médico assistente; na ausência ou impedimento, o substituto da instituição — independentemente do tempo entre a internação e o óbito.
4. 44 · Com assistência, regime ambulatorial: médico designado pela instituição que prestava assistência, ou o SVO.
5. 55 · Com assistência, regime domiciliar (ESF, internação domiciliar): médico do programa em que o paciente estava cadastrado — ou o SVO, se os registros não permitirem correlacionar o óbito com o quadro acompanhado.
6. 66 · Sem assistência, localidade com SVO: corpo ao SVO, declaração dos médicos do SVO.
7. 77 · Sem assistência, localidade sem SVO: médicos do serviço público de saúde mais próximo do local do evento; na ausência deles, qualquer médico da localidade. Cabe registrar 'causa indeterminada' na parte I, informando na parte II as doenças pré-existentes conhecidas.
8. 88 · Onde existir apenas um médico na localidade: ele é o responsável pela emissão.
9. 99 · Localidade sem médico, morte natural: as três vias são solicitadas ao cartório de registro civil pelo responsável pelo falecido, com duas testemunhas — bloco IX do formulário.

Os códigos da CID ao lado das linhas do bloco V não são preenchidos pelo médico: essa atividade cabe aos codificadores de causas de morte, profissionais capacitados para atribuir os códigos às descrições médicas e selecionar a causa básica.

Escreva com letra de forma, caneta esferográfica azul ou preta, com preferência pela azul, e destaque o conjunto de três vias do bloco antes de preencher, para não marcar os formulários seguintes.

É vedado ao médico cobrar pela emissão da declaração de óbito em quaisquer situações. Cabe apenas, se solicitada, a cobrança da consulta para verificação de óbito de paciente que não estava sob sua responsabilidade — excetuadas as condições de substituto, plantão, visita domiciliar sob responsabilidade de unidade de saúde, SVO e IML.

Os critérios de óbito fetal para emissão da declaração (20 semanas, 500 g, 25 cm) não coincidem com os critérios de óbito fetal adotados para a vigilância obrigatória do óbito infantil e fetal, que trabalha com peso igual ou superior a 500 g, ou, na falta do peso, 22 semanas, ou, na falta de ambos, 25 cm. Os dois conjuntos convivem: um decide se o documento é emitido; o outro, se o caso entra na investigação.

A linha do tempo aqui é a do documento, do prontuário à entrega das vias. Em cada marco vêm os textos prontos — o que literalmente se escreve no campo —, porque a diferença entre uma declaração útil e uma inútil está no nível da palavra escolhida, e a primeira vez é sempre à mão, de madrugada, com alguém esperando.

O caso que atravessa os marcos é o da abertura: senhor Waldemar, 78 anos, DPOC de longa data, tabagista até os 70, internado por pneumonia adquirida na comunidade em lobo inferior direito, com piora ao terceiro dia, insuficiência respiratória aguda, ventilação não invasiva, choque séptico, lesão renal aguda, morte no nono dia às 3h52. Era diabético tipo 2 havia quinze anos e hipertenso.

Uma régua para o conjunto: preencher uma declaração de óbito com o prontuário à mão leva de dez a quinze minutos. Se está levando dois, algum campo está indo em branco. Se está levando quarenta, o problema não é o formulário — é que o caso não é seu e a decisão de competência ainda não foi tomada.

O fluxo médico-legal depende de suspeita de causa externa na cadeia que levou à morte, mesmo se o trauma ocorreu meses antes. Um acidente antigo sem relação com o óbito não determina esse destino sozinho. Se houver dúvida causal relevante, discutir com o médico responsável e o serviço de referência antes de emitir a DO; o interno não certifica de forma autônoma.

Documentos com finalidade distinta. Atestado descreve fato e período justificáveis pelo atendimento, sem prometer benefício ou emitir informação não verificada. Diagnóstico ou CID não entra automaticamente por exigência do empregador: considerar autorização expressa do paciente e hipóteses legais ou justa causa. Na DO, preencher segundo cada campo, manter controle do formulário e seguir fluxo oficial de correção; não inventar idade, hora ou causa para eliminar pendência.

O interno identifica-se como estudante de medicina, trabalha sob supervisão e registra sua participação com identificação própria. Prescrição, consentimento médico, decisões de limitação e certificação de óbito exigem o profissional responsável; uma assinatura do preceptor não substitui supervisão efetiva. Reconhecer gravidade e acionar ajuda imediatamente fazem parte de sua atuação.

1. Antes de pegar o formulário — cinco minutos de prontuário

   Constatação e registro primeiro: a morte é constatada e anotada na evolução, com a hora. Depois, e só depois, o documento. O fluxo médico-legal depende de suspeita de causa externa na cadeia que levou à morte, mesmo se o trauma ocorreu meses antes. Um acidente antigo sem relação com o óbito não determina esse destino sozinho. Se houver dúvida causal relevante, discutir com o médico responsável e o serviço de referência antes de emitir a DO; o interno não certifica de forma autônoma.

   Prescrição

   • Reconstituir prontuário e relação entre causas, separando cadeia principal de contribuintes.
   • Investigar possível causa externa causalmente relacionada, sem supor que toda queda antiga explique a morte.
   • Conferir identificação e dados com documentação e informante adequado.

2. Bloco I — identificação (campos 1 a 14)

   Destaque o conjunto de três vias do bloco antes de escrever, para não marcar os formulários seguintes. Letra de forma, caneta azul. Campo 1, tipo de óbito: fetal ou não fetal. Campo 2, data e hora do óbito, no padrão de 24 horas — não existe 24h00; o último minuto do dia é 23h59 e o primeiro é 00h00. Campos 4 a 8, naturalidade, nome do falecido, nome do pai, nome da mãe e data de nascimento, todos sem abreviaturas. Campo 9, idade: em anos completos a partir de 1 ano; abaixo disso, em meses, dias, horas ou minutos de vida, conforme a faixa. Campo 11, raça/cor, perguntada ao informante lendo-lhe as cinco opções, e que não admite 'ignorada'. Campo 14, ocupação habitual, detalhada.

   Prescrição

   • Campo 2: 'Data 12/08/2026 — Hora 03:52'.
   • Campo 5, nome: 'WALDEMAR PEREIRA DOS SANTOS' (em óbito fetal, este campo recebe 'Natimorto'; sem identificação, recebe 'Pessoa não identificada').
   • Campo 9, idade: '78 anos'.
   • Campo 11, pergunta ao informante: 'preciso registrar a cor ou raça dele. As opções são branca, preta, amarela, parda ou indígena — qual delas o senhor diria?'
   • Campo 14, ocupação habitual: 'pedreiro de construção civil' — não 'aposentado'; em aposentado, escreve-se a ocupação habitual anterior.
   • Campo sem informação disponível: 'Ignorado'. Campo que não se aplica a este óbito: um traço.

3. Blocos II e III — residência e ocorrência (campos 15 a 26)

   São dois endereços diferentes e a confusão entre eles desloca o óbito de município nas estatísticas. O bloco II é onde o falecido morava habitualmente; o bloco III é onde ele morreu, no local exato. Em óbito ocorrido em rodovia, mesmo que a declaração seja emitida no hospital, o local de ocorrência é a rodovia. Em óbito fetal, o município de residência considerado é o da mãe. O campo 20 pede a área física: hospital, outro estabelecimento de saúde, domicílio, via pública, outros, aldeia indígena ou ignorado.

   Prescrição

   • Campo 20: 'X' em 'Hospital'.
   • Campo 21: 'HOSPITAL MUNICIPAL SÃO ROQUE' — o código do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde não precisa ser preenchido pelo médico.
   • Campo 22, endereço de ocorrência: o endereço do hospital. Campo 15, residência: o endereço da casa dele.
   • Se o óbito tivesse ocorrido na BR-153, km 212: campo 20 'X' em 'Via pública' e campo 22 com a rodovia e o quilômetro, mesmo que a declaração seja assinada no pronto-socorro.

4. Bloco IV — fetal ou menor de 1 ano (campos 27 a 36)

   Bloco que se pula quando não se aplica — e que, quando se aplica, é o mais deixado incompleto do formulário. Os campos 27 a 33 se referem à mãe: idade, escolaridade, ocupação habitual, número de filhos tidos (vivos e mortos, inclusive perdas fetais e abortos, sem incluir o falecido a que a declaração se refere), número de semanas de gestação, tipo de gravidez e tipo de parto. Os campos 34 a 36 se referem ao feto ou à criança: morte em relação ao parto (antes, durante ou depois), peso ao nascer em gramas e número da declaração de nascido vivo — este último apenas para os óbitos não fetais.

   Prescrição

   • Campo 30, número de filhos tidos: '02' — e não '03', se o falecido a que esta declaração se refere seria o terceiro.
   • Campo 31, semanas de gestação: '34'. Sem informação: '99 — Ignorado'.
   • Campo 34, morte em relação ao parto: 'X' em '1 — Antes' no óbito fetal anteparto.
   • Campo 35, peso ao nascer: '2150'.
   • Campo 36 em óbito fetal: em branco — a variável não é preenchida para óbitos fetais.

5. Bloco V, parte I — a cadeia, escrita de baixo para cima

   Para Waldemar, uma cadeia plausível, se sustentada pelo prontuário, é: a) choque séptico, 2 dias; b) pneumonia adquirida na comunidade, 9 dias. DPOC, diabetes e hipertensão podem constar na Parte II se contribuíram. Insuficiência respiratória não deve ser interposta como causa do choque séptico: as duas podem ser consequências da pneumonia. Usar apenas relações causais sustentadas, sem preencher quatro linhas por obrigação.

   Prescrição

   • Parte I: a) choque séptico — 2 dias; b) pneumonia adquirida na comunidade — 9 dias.
   • Parte II: DPOC e demais condições que efetivamente contribuíram.
   • Conferir a sequência causal e os intervalos; não inventar diagnósticos para preencher linhas.

6. Bloco V, parte II e campos 37 a 39

   A parte II recebe as outras condições significativas que contribuíram para a morte mas não entraram na cadeia da parte I. Ela também tem espaço para o tempo. Em seguida, três campos pequenos que carregam muito: o 37, preenchido em óbito de mulher em idade fértil, que situa a morte no ciclo gravídico-puerperal; o 38, que pergunta se houve assistência médica durante a doença que ocasionou a morte — durante o curso da doença, não no momento do óbito; e o 39, sobre necropsia, considerando a convencional e a autopsia minimamente invasiva, lembrando que autopsia verbal não é necropsia.

   Prescrição

   • Parte II: 'Diabetes mellitus tipo 2 (15 anos); hipertensão arterial sistêmica'.
   • Campo 38: 'X' em '1 — Sim' (ele foi assistido durante os nove dias da doença que o matou).
   • Campo 39: 'X' em '2 — Não'.
   • Se fosse mulher de 34 anos morta por hemorragia 10 dias após uma cesárea: campo 37, 'X' em '4 — Até 42 dias após o término da gestação' — a quadrícula que faz a diferença entre uma morte materna contabilizada e uma morte materna mascarada.

7. Bloco VII — causas externas (campos 48 a 52), quando é o caso

   Bloco de finalidade epidemiológica que complementa o bloco V nas mortes não naturais. Campo 48, tipo: acidente, suicídio, homicídio, outros ou ignorado. Campo 49, acidente de trabalho, habilitado apenas quando o evento se relaciona ao processo de trabalho. Campo 50, fonte da informação, com o número da ocorrência policial quando houver. Campo 51, descrição sumária do evento e tipo de local de ocorrência. Campo 52, endereço do local do acidente ou da violência. A informação do tipo frequentemente vem do médico-legista ou dos laudos do IML.

   Prescrição

   • Campo 48: 'X' em '1 — Acidente'.
   • Campo 50: 'X' em '1 — Ocorrência policial', com o número anotado ao lado.
   • Campo 51, descrição sumária: 'queda da própria altura no banheiro da residência, com fratura de colo de fêmur direito' — sucinta, sem perder a clareza.
   • Campo 51, tipo de local: 'X' em '2 — Endereço de residência'.
   • Na parte I do bloco V do mesmo caso: 'a) broncopneumonia; b) imobilidade prolongada; c) fratura de colo de fêmur direito; d) queda da própria altura no banheiro'.

8. Bloco VI — os seus dados (campos 41 a 47)

   Nome completo, número do CRM e a condição em que você atesta: assistente, se atendeu efetivamente o paciente durante a doença que ocasionou o óbito (ou a mãe, em óbito fetal); substituto, se foi plantonista, residente ou chefe de equipe que não acompanhou o falecido durante a doença, mas apenas por ocasião da morte; IML; SVO; ou outros. O campo 44, município e UF do serviço, só é preenchido quando a condição informada foi IML ou SVO. Depois, meio de contato, data do atestado e assinatura com carimbo.

   Prescrição

   • Campo 43, para o médico da equipe que acompanhou os nove dias: 'X' em '1 — Assistente'.
   • Campo 43, para o plantonista da noite que apenas constatou o óbito de paciente de outra equipe: 'X' em '2 — Substituto'.
   • Campo 45, meio de contato: telefone celular de acesso mais fácil e e-mail — é para onde a equipe do sistema de informação liga quando há dúvida sobre o preenchimento.
   • Campo 46, data do atestado: a data em que você assinou, que pode diferir da data do óbito.

9. A conferência final — antes da assinatura, não depois

   O médico preenche pessoalmente e revisa o documento antes de assiná-lo; assinar em branco é vedado. Cinco checagens, nesta ordem: a cadeia lida de baixo para cima faz sentido; a última linha preenchida responde a 'por quê?'; não há campo vazio (o que não se sabe é 'ignorado', o que não se aplica leva traço); os dados de identificação conferem com o documento apresentado; e o bloco VI está completo, com a condição em que você atesta marcada corretamente.

   Prescrição

   • Ler cada linha perguntando se a condição de baixo causou a de cima.
   • Conferir os campos segundo instruções próprias: há campos que ficam em branco legitimamente.
   • A assinatura e identificação cabem ao médico responsável.

10. Se errou: ressalva ou anulação

    Emenda e rasura não são admitidas. Havendo rasura, ela é corrigida de forma legível à margem do documento, com a assinatura ao lado da ressalva — e essa ressalva é assinada apenas pelo próprio médico atestante, em hipótese alguma por outro médico ou por outro profissional de saúde. Se não for possível ressalvar, o formulário é anulado e encaminhado, pela unidade notificadora ou pelo próprio médico declarante, ao setor da secretaria responsável pela gestão do sistema de informação, ou entregue na ocasião da coleta das vias brancas.

    Prescrição

    • Formulário anulado não vai para o lixo e não fica na gaveta: ele volta para a gestão do sistema, porque cada declaração tem numeração sequencial controlada e a série é rastreada.
    • Não peça ao colega que assine a ressalva do seu erro, nem assine a dele.
    • Se o erro for descoberto depois de o documento já ter seguido, procure o setor de vigilância epidemiológica do hospital ou a secretaria municipal: existe fluxo de correção do registro no sistema.

11. A entrega das vias e o que fica com quem

    Três vias, três destinos, e a família precisa saber qual é a dela. A branca fica no serviço até ser recolhida pela secretaria de saúde, que digita e arquiva. A amarela é entregue ao representante ou familiar, e é ela que serve para obter a certidão de óbito no cartório de registro civil, que retém o documento. A rosa fica arquivada no prontuário do falecido. Nenhuma via é entregue à funerária, e nenhum formulário de declaração de óbito é distribuído a empresas funerárias.

    Prescrição

    • Ao entregar a via amarela: 'esta folha amarela é a que a senhora leva ao cartório de registro civil para tirar a certidão de óbito. É a certidão, e não este papel, que a funerária vai pedir para o sepultamento.'
    • Sobre a cremação, se a família perguntar: 'para cremar, a lei exige que ele tivesse manifestado essa vontade em vida, e o atestado precisa ser firmado por dois médicos ou por um médico legista.'
    • Sobre o prazo: 'o registro no cartório é para ser feito em até 24 horas; se por alguma razão não der, é feito depois, com urgência.'

Uma declaração de óbito não gera retorno. Ninguém liga para dizer que a cadeia estava invertida, o paciente não piora, o documento não dá alarme. É o único ato médico do internato cujo resultado o autor nunca vê — e é por isso que ele precisa de parâmetros próprios, quase todos aplicados antes da assinatura, quando ainda dá para consertar.

Os dois primeiros são individuais e valem para cada documento. Os três últimos são do serviço, e são o que transforma erro individual em melhoria coletiva: uma proporção alta de causas mal definidas não se corrige com boa vontade de um interno, corrige-se com auditoria e devolutiva.

A conversa em que se comunica a morte é outra, tem técnica própria e está no capítulo de comunicação de más notícias. As falas abaixo vêm depois dela, quando a família já sabe e a pergunta mudou de 'ele morreu?' para 'e agora, o que eu faço com este papel?'. São perguntas administrativas feitas por gente em choque, e respondê-las mal transforma um documento em obstáculo.

Duas regras atravessam todas. A primeira: explique o caminho, não o formulário — ninguém precisa saber o que é bloco V, todo mundo precisa saber para onde ir amanhã de manhã. A segunda: o que está escrito na declaração é o que aconteceu, e isso não se negocia; o que se pode fazer é explicar com cuidado por que está escrito assim.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sábado, 5h20, enfermaria de clínica médica de hospital público. Dona Alzira, 82 anos, morreu. Você é o interno de plantão; a equipe que a acompanhava sai na segunda-feira. Na evolução do dia anterior: 'paciente em antibioticoterapia para pneumonia associada aos cuidados de saúde, D14 de internação, piora do padrão respiratório, mantida em cateter de alto fluxo, sem indicação de UTI conforme decisão compartilhada com a família'. A técnica traz o formulário e pergunta se pode chamar a funerária. A filha está no corredor.

1. o que eu penso antes de tocar no formulário

   Duas decisões vêm antes da cadeia, e a primeira é de competência: este óbito é meu para atestar? Sou plantonista e a paciente é de outra equipe — isso não me impede, porque plantonista e substituto estão expressamente ressalvados na vedação de atestar óbito de paciente não assistido, e a norma manda a declaração do internado ser fornecida pelo assistente e, na sua ausência ou impedimento, pelo substituto da instituição. O que me impediria é outra coisa: causa externa. Então, antes de qualquer diagnóstico, eu preciso saber por que ela internou há catorze dias.

2. o que eu procuro no prontuário, e por quê

   Não vou direto à última evolução: vou à nota de admissão. Quero a data de entrada, o motivo da entrada e a sequência dos eventos com data. A última evolução me daria a linha a e nada mais — e é exatamente assim que se produz uma declaração com 'pneumonia' na causa básica de uma história que não começou em pneumonia.

3. o que a nota de admissão diz — e o que ela muda

   Admissão em 12 de agosto: 'idosa trazida pelo SAMU após queda da própria altura no banheiro de casa, com dor e impotência funcional em quadril direito; radiografia com fratura transtrocantérica de fêmur direito; encaminhada à ortopedia'. Osteossíntese no terceiro dia. No sexto, febre e infiltrado pulmonar. Pneumonia associada aos cuidados de saúde, antibiótico, piora progressiva, morte no décimo quarto dia. Isso reorganiza tudo: houve um evento externo — a queda — e a cadeia inteira desce dele.

4. a conclusão que eu não queria e a decisão que ela força

   Óbito por causa externa é definido pela lesão provocada por acidente ou violência, qualquer que seja o tempo decorrido entre o evento e a morte. Catorze dias não descaracterizam nada: a norma repete duas vezes que a competência do serviço médico-legal vale qualquer que tenha sido o tempo decorrido entre o evento violento e a morte. Havendo IML de referência, a declaração é obrigatoriamente emitida pelo médico legista. Portanto eu não assino — e não é uma questão de prudência pessoal, é competência. Aliás, o Código de Ética já me dizia isso pelo outro lado: a obrigação de atestar o óbito de paciente assistido tem como exceção justamente os indícios de morte violenta.

5. o que eu faço em vez de assinar

   Registro a constatação do óbito na evolução, com hora. Comunico a chefia de plantão e aciono o fluxo institucional de encaminhamento ao Instituto Médico-Legal. Escrevo um resumo clínico objetivo para acompanhar o corpo: data e mecanismo da queda, diagnóstico da fratura, data da cirurgia, evolução infecciosa, antibióticos, data e hora do óbito — o legista não tem o prontuário, e a qualidade da declaração dele depende do que eu mandar junto. Nenhuma via de formulário de declaração é preenchida por mim.

6. o que eu digo à filha, no corredor, agora

   "A senhora sabe que a sua mãe internou depois daquela queda no banheiro. Como tudo começou com esse acidente, a lei não permite que eu assine a declaração de óbito: mortes que começam num acidente têm que ser examinadas por um médico legista, mesmo quando o acidente foi há semanas. Não é suspeita contra ninguém, não é escolha minha e não muda nada do cuidado que ela recebeu aqui. O corpo vai para o Instituto Médico-Legal, a declaração é emitida lá, e é lá que a senhora recebe o documento para levar ao cartório. Eu estou escrevendo agora um relatório com tudo o que aconteceu nestes catorze dias para ir junto com ela."

7. como ficaria a cadeia — e por que ela importa mesmo não sendo minha

   A cadeia que a história sustenta é: a) broncopneumonia; b) imobilidade prolongada; c) fratura transtrocantérica de fêmur direito; d) queda da própria altura no banheiro da residência. Lendo de baixo para cima: a queda causou a fratura, que causou a imobilidade, que causou a broncopneumonia. Coerente. O bloco VII receberia tipo 'acidente', local 'endereço de residência' e a descrição sumária do evento. Essa cadeia é o que eu entrego ao legista em forma de relatório — e é o que separa esta morte de virar mais um óbito por pneumonia numa estatística que já não vê quedas em idosos.

8. o teste final, que eu faço mesmo tendo decidido não assinar

   Se eu tivesse assinado como morte natural, a última linha preenchida teria sido 'broncopneumonia' — e o país registraria uma pneumonia onde houve uma queda em domicílio, que é uma das principais causas evitáveis de morte no idoso brasileiro. O erro não apareceria em lugar nenhum: a família não reclamaria, a auditoria não pegaria, eu nunca saberia. É exatamente esse silêncio que torna a pergunta sobre causa externa a primeira de todas.

Terça-feira, 2h40, enfermaria de obstetrícia. Dona Rita, 29 anos, morreu. Cesariana havia 11 dias em outro serviço, alta no terceiro dia, reinternada há 4 dias com febre alta, dor pélvica e secreção fétida. Diagnóstico de endometrite puerperal, antibioticoterapia de amplo espectro, evolução para sepse com hipotensão refratária nas últimas 18 horas e morte. Sem antecedentes relevantes, sem trauma, sem intoxicação. Você é a interna da equipe que a acompanhou nesses quatro dias e a assistente pediu que você preenchesse a declaração com ela ao lado. Os dois primeiros passos estão dados — complete o que falta.

1. competência

   Não houve causa externa em ponto algum da história: sem trauma, sem intoxicação, sem agressão, sem sinal externo de violência. Morte natural, de paciente internada e assistida durante toda a doença que a matou. A declaração é do médico assistente, e eu a preencho sob supervisão dele, que assina como assistente no campo 43.

2. os fatos com data

   Cesariana há 11 dias. Início dos sintomas infecciosos há cerca de 6 dias. Endometrite puerperal diagnosticada há 4 dias, na reinternação. Sepse com hipotensão refratária nas últimas 18 horas. Nenhuma comorbidade prévia registrada. Óbito às 2h12 de hoje.

3. monte a parte I — quantas linhas, o quê em cada uma, com os tempos

   Escreva a cadeia de baixo para cima e teste lendo com 'causou' entre as linhas. Depois pergunte se a última linha responde a 'por quê?'.

4. decida a parte II e os campos 37, 38 e 39

   O que entra na parte II neste caso? Qual quadrícula do campo 37 é assinalada e por quê ela é a mais importante deste formulário inteiro? O que vai nos campos 38 e 39?

5. diga o que você NÃO escreve

   Aponte duas formulações que apareceriam naturalmente na cabeça de quem preenche apressado e que tornariam esta declaração inútil.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.