Quatro princípios e nenhum árbitro

Terça-feira, 14h10, ambulatório geral de um hospital universitário. A sala 3 é sua nesta tarde, e a preceptora, a Dra. Nívea Herédia, está na sala ao lado com um retorno que vai demorar — ela disse para chamar se precisar, e disse isso do jeito de quem espera não ser chamada. Sobre a mesa há três pastas. Nenhuma das três tem um problema de diagnóstico.

A primeira é de Geovana Macambira, 16 anos, segundo ano do ensino médio, que veio com a mãe e está sentada no corredor. A recepcionista anotou na ficha, com a letra apressada de quem repassa recado: a menina pediu para entrar sozinha. A mãe, dona Isolina, ouviu o pedido e não gostou, e disse à recepcionista que ela é menor de idade e que quem entra é a mãe. As duas estão esperando, uma ao lado da outra, sem conversar.

A segunda pasta é da dona Ladice Zanotti, 72 anos, que vem buscar o resultado de uma biópsia. O filho dela, o Rogério, telefonou hoje de manhã para a secretaria do ambulatório e deixou um pedido que a secretária escreveu num papel amarelo e grampeou na capa: se der câncer, não conta para ela, conta para mim. O papel amarelo está ali, grampeado, e é a primeira coisa que se vê ao abrir a pasta.

A terceira é do seu Marivan Olinto, 61 anos, que tem indicação de uma cirurgia eletiva marcada há dois meses e não quer mais operar. Ele já disse isso duas vezes, para dois médicos diferentes, e nas duas o registro no prontuário foi a mesma palavra: recusou. Nenhum dos dois escreveu o que ele recusou, o que foi explicado a ele, nem o que ele respondeu quando explicaram.

Se você aprendeu os quatro princípios da bioética como uma lista — autonomia, beneficência, não maleficência, justiça —, essa lista não vai resolver nenhuma das três pastas. Ela vai, no máximo, dar nome ao impasse. Na primeira pasta, autonomia e proteção estão em lados opostos, e as duas têm razão. Na segunda, o dever de informar e o dever de não causar dano estão em lados opostos, e o Código previu isso. Na terceira, o dever de tratar e o direito de decidir estão em lados opostos, e o Código previu isso também — mas o que ele exige de você não é uma opinião, é um registro.

Este capítulo é sobre o que se faz nesses três minutos. Não é sobre ter bom caráter: o interno que erra aqui quase nunca erra por má-fé, erra por não saber que existe um procedimento, e por achar que a única alternativa a obedecer é discutir. Existe um procedimento. Ele tem três movimentos que se repetem em todos os casos deste capítulo — descobrir quem é o titular da decisão, informar o que a norma manda informar, e escrever o que aconteceu enquanto ainda é hoje — e o resto é aprender onde cada um deles muda de forma.

Não existe, no Brasil, um levantamento público que diga quantas vezes por ano um interno se vê numa das três pastas da cena. Este capítulo não vai fingir que existe. O que dá para contar, e o que muda a sua leitura, está dentro dos próprios documentos que governam o assunto — e o exercício de contar é, ele mesmo, uma lição sobre a régua que você vai usar pelos próximos cinquenta anos.

O Código de Ética Médica em vigor é a Resolução CFM nº 2.217/2018. Ele declara, no item VI do próprio preâmbulo, do que é feito: 26 princípios fundamentais, 11 normas diceológicas — as que dizem os direitos do médico —, 117 normas deontológicas, que são os artigos do é vedado ao médico, e quatro disposições gerais. As três primeiras contagens foram conferidas para este capítulo, item por item e artigo por artigo, e as três fecham: o Capítulo I tem exatamente 26 itens em algarismos romanos, o Capítulo II tem 11, e os artigos vão de 1 a 117 sem nenhum número faltando na sequência.

Fecham hoje. Na versão publicada em 1º de novembro de 2018, o mesmo item VI dizia 25 princípios, 10 normas diceológicas e 118 normas deontológicas — os três números errados de uma vez. A correção veio quarenta dias depois, pela Resolução CFM nº 2.222/2018, cuja ementa não disfarça o que está fazendo: corrige erro material do Código de Ética Médica. É o único apostilamento que aparece colado ao texto do Código no arquivo publicado pelo Conselho, e ele não mudou uma vírgula de dever nenhum: mudou só a aritmética com que o Código se descreve.

A segunda contagem é a que reorganiza este capítulo inteiro. Procure, no Código de Ética Médica em vigor, as palavras beneficência, não maleficência e justiça, com esse sentido: elas aparecem zero vez, nenhuma delas, em nenhum dos 117 artigos nem nos 26 princípios. A palavra bioética também não aparece nenhuma vez. A palavra autonomia aparece duas — uma num considerando da resolução que aprova o Código, e outra no princípio fundamental VII, onde se refere à autonomia do médico, e não à do paciente. O direito do paciente de escolher está lá, e é forte; só que ele não se chama autonomia. Chama-se, no artigo 24 e no artigo 31, o direito de decidir livremente.

A terceira contagem é do outro lado da estante. O Estatuto da Criança e do Adolescente é a lei que decide quem é adolescente e o que se deve a ele. Todas as penalidades administrativas dele — inclusive a do artigo 245, que é a que alcança o médico que deixa de comunicar suspeita de maus-tratos — estão fixadas em salários de referência. Esclarecer sem coerção e rever a decisão quando houver mudança clínica, nova informação ou desejo do paciente, respeitando sua disponibilidade para conversar. Você vai encontrar a mesma unidade nas catorze e vai ter que descobrir por fora quanto vale, porque a lei que a usa não conta.

Junte as três e você tem o retrato honesto do terreno. A régua brasileira de ética médica é uma norma de conselho profissional, revisada por conferência nacional, que já se errou na própria contagem e foi corrigida em público. Ela não usa o vocabulário com que a bioética é ensinada. E a lei que protege a criança e o adolescente, que é lei federal e é mais velha que o Código, ainda mede as próprias multas numa unidade que não circula. Nada disso torna as normas menos obrigatórias. Torna obrigatório abrir o texto em vez de citar de memória.

Os quatro princípios são uma boa ferramenta de conversa e uma péssima ferramenta de decisão, e é útil entender por quê antes de tentar usá-los na sala 3.

Cada princípio, isolado, é quase vazio de conteúdo prático: ninguém é contra fazer o bem, ninguém defende causar dano, ninguém propõe ignorar o que o paciente quer, ninguém advoga distribuir mal o que é escasso. Um princípio só começa a dizer alguma coisa quando bate em outro. O caso da dona Ladice não é um caso de beneficência — é um caso em que informar e proteger apontam para lados diferentes. O caso da Geovana não é um caso de autonomia — é um caso em que respeitar quem decide e proteger quem é vulnerável apontam para lados diferentes. Fora do conflito, os quatro nomes não fazem trabalho nenhum.

E dentro do conflito eles não têm árbitro. Os quatro são apresentados como deveres do mesmo nível, sem hierarquia declarada entre si — nenhum deles vem escrito como sendo o que vence quando os outros discordam. Este capítulo não abriu no original a literatura estrangeira que criou esse arranjo, e por isso não atribui a ela nenhuma frase, nenhuma definição e nenhuma ordem de prioridade. O que se pode verificar em documento brasileiro é o outro lado da mesma constatação: nenhuma norma nacional aberta para este capítulo estabelece a ordem em que os quatro princípios se resolvem, porque nenhuma norma nacional aberta para este capítulo sequer os nomeia.

Um estudante que percebe isso costuma tirar a conclusão errada, que é a de que a ética médica brasileira é vaga. É o contrário. Ela é vaga sobre princípios e minuciosa sobre procedimento. Ela quase não diz o que você deve concluir; diz, com detalhe incomum, o que você deve fazer, a quem deve falar e o que deve ficar escrito. É uma norma de conduta, não de doutrina — e é por isso que a lista dos quatro princípios não resolve as três pastas: elas não são perguntas de doutrina.

A tradução é direta, e vale a pena vê-la escrita. Onde a doutrina diz autonomia, o Código de Ética Médica escreve, no artigo 24, que é infração deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, e também exercer sua autoridade para limitá-lo. Onde a doutrina diz não maleficência, o Código escreve, no artigo 1º, que é infração causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência — e acrescenta, no parágrafo único, uma frase que o interno deveria decorar: a responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida. Onde a doutrina diz beneficência, o Código escreve, no artigo 32, que é infração deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e ao seu alcance, em favor do paciente.

Justiça é o único dos quatro que não tem correspondente direto no Código, e isso não é descuido. A distribuição do que é escasso, no Brasil, não é regulada por norma ética profissional: é regulada pela lei que organiza o sistema de saúde, com os seus princípios de universalidade, integralidade e equidade — e esse é o assunto do capítulo de princípios do Sistema Único de Saúde, em Medicina Preventiva e Saúde Coletiva, que este aqui cede inteiro. O que sobra para o Código, e que é bastante, é a proibição de discriminar: o princípio fundamental I diz que a medicina será exercida sem discriminação de nenhuma natureza, e o artigo 23 transforma em infração tratar o ser humano sem civilidade ou consideração, desrespeitar sua dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.

Repare no efeito prático dessa tradução. Um princípio você invoca; um artigo você cita, com número, e a outra pessoa pode ir conferir. Numa discussão de corredor com alguém mais graduado, a diferença entre dizer isso fere a autonomia dela e dizer o artigo 24 diz que exercer autoridade para limitar a decisão do paciente é infração não é de estilo. É de peso. A primeira frase abre uma discussão de opinião, que o interno perde por definição. A segunda abre uma consulta ao texto, que o interno pode ganhar mesmo sendo o mais novo da sala — e que, se o interno estiver errado, ensina a ele em trinta segundos.

É por isso que o resto deste capítulo é feito de artigos numerados e não de virtudes. Não porque a virtude não importe, mas porque ela não é ensinável num capítulo e o procedimento é.

São seis situações. Elas não esgotam a ética médica, e nem tentam: esgotam o que aparece na frente de um interno com frequência suficiente para valer o esforço de decorar o procedimento. Em cada uma, a pergunta é a mesma — quem decide, o que a norma manda dizer, e o que precisa ficar escrito.

Três delas têm dono em outro capítulo quando acontecem num cenário específico, e isso está dito no lugar certo. O que fica aqui é a doutrina que vale em qualquer cenário.

Competência ao final deste capítulo. Analisar conflito ético a partir de fatos, capacidade, valores e alternativas proporcionais. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Investigar, aqui, não é pedir exame: é conferir seis coisas antes de agir, e cinco delas levam menos de um minuto. A sexta leva cinco, e é a que mais evita constrangimento.

A ordem importa. Quem decide vem antes de o que se decide, e o que a norma exige por escrito vem antes de qualquer conversa difícil — porque a conversa você faz uma vez, e o registro é o que sobra.

Antes das tabelas, uma declaração que o capítulo deve ao leitor: qual é a régua brasileira aqui, e desde quando. Não existe, no Brasil, lei de bioética. Os quatro princípios não são nomeados em norma nacional nenhuma das que este capítulo abriu. A régua que obriga o médico é uma resolução de conselho profissional — o Código de Ética Médica, Resolução CFM nº 2.217/2018, em vigor desde 2019 —, complementada por resoluções do mesmo Conselho sobre prontuário, e cercada por leis federais que tratam de pedaços do assunto: o Estatuto da Criança e do Adolescente, de 1990, e a lei de 2018 sobre guarda de prontuário. Quem procurar um documento brasileiro que ordene os princípios entre si não vai encontrar, porque ele não existe. O que existe é uma régua de procedimento, e é dela que saem as duas tabelas e os dois cartões abaixo. As notas no fim do bloco trazem as conferências feitas nesses documentos — as que fecharam e as que não fecharam.

1. 11 · De quem é a decisão? Adulto lúcido: dele, e de mais ninguém — filho, cônjuge e cuidador não viram representante legal por parentesco. Criança ou adolescente: titularidade dividida, com o sigilo condicionado à capacidade de discernimento (art. 74). Adulto sem condições de decidir agora: continua sendo dele, e o que muda é que a vontade não pode ser colhida neste momento.
2. 22 · A decisão está informada? Confira os quatro itens do art. 34 um a um — diagnóstico, prognóstico, riscos e objetivos do tratamento — mais a alternativa, que a prática exige e o Código não lista. Se faltar um, você ainda não tem uma decisão: tem uma reação a uma informação incompleta.
3. 33 · Vou revelar alguma coisa a alguém? Então pergunte por qual das três portas do art. 73: motivo justo, dever legal ou consentimento por escrito do paciente. Se não for por nenhuma, não passa — e a boa intenção de quem pede não abre porta nenhuma.
4. 44 · É dever legal? Então acabou a ponderação: notificação compulsória e comunicação de suspeita de maus-tratos contra criança ou adolescente não se decidem, se cumprem. Ponderar aqui é omissão com aparência de cuidado.
5. 55 · É motivo justo? Então é decisão sua, do caso concreto, tomada com o preceptor, na menor extensão possível — só o que é necessário, só a quem é necessário — e registrada com a razão que a motivou. Motivo justo sem registro é indistinguível de indiscrição.
6. 66 · O que fica escrito? O procedimento pelo nome, o teor da explicação e as expressões que você usou, quem assistiu à conversa e com que vínculo, a resposta do paciente reproduzida entre aspas, o que se decidiu e a razão. Data, hora, assinatura e número de registro no Conselho Regional, como manda o art. 87. Se você fez a coisa certa e não escreveu, amanhã ninguém sabe que você fez.
7. 77 · A norma em que você vai se apoiar está em vigor? Três coisas diferentes podem ter acontecido com ela — revogação, alteração, suspensão judicial — e só a primeira é óbvia no arquivo. Confira antes de citar, especialmente se a norma for recente.

Conferência que fechou: a contagem que o Código faz de si mesmo. O item VI do preâmbulo declara 26 princípios fundamentais, 11 normas diceológicas, 117 normas deontológicas e quatro disposições gerais. Contei: o Capítulo I traz 26 itens em algarismos romanos, de I a XXVI; o Capítulo II traz 11, de I a XI; e os artigos vão de 1 a 117, com os 117 números presentes, nenhum faltando e nenhum acima de 117. Fecha exatamente.

Fechou tarde, e essa é a parte interessante. A redação publicada em 1º de novembro de 2018 dizia 25 princípios, 10 normas diceológicas e 118 normas deontológicas — três números errados de uma vez, no dispositivo em que o Código se descreve. A Resolução CFM nº 2.222/2018, decidida na plenária de 23 de novembro e publicada em 11 de dezembro de 2018, trocou só esse item, e a sua ementa diz o que está fazendo: corrigir erro material do Código. Como o Código só entrou em vigor 180 dias depois da publicação, a correção veio no quadragésimo dia — ele nunca obrigou ninguém com a aritmética errada.

Correção de uma afirmação que este capítulo quase publicou: não é verdade que haja um único apostilamento colado ao texto do Código. São dois, e há ainda um terceiro no preâmbulo da resolução que o aprova. O primeiro é o item VI. O segundo é o art. 72, alterado pela Resolução CFM nº 2.226/2019, publicada em 5 de abril de 2019 — também dentro dos 180 dias de vacatio. O terceiro é um 'onde se lê / leia-se' na fundamentação da própria resolução, que troca a Lei nº 6.828 pela Lei nº 6.838. Três correções no mesmo arquivo, duas delas em números.

A redação anterior do art. 72, guardada logo abaixo da atual no arquivo apostilado, traz dois erros de grafia no texto oficial: 'vículo' onde se lê vínculo, e 'catões de descontos' onde se lê cartões de desconto. O que a alteração fez de substantivo foi retirar os cartões de desconto da proibição — e os considerandos da resolução dizem por quê: um inquérito administrativo no Conselho Administrativo de Defesa Econômica e uma notícia de fato no Ministério Público Federal, os dois questionando a proibição. Vale registrar a cena sem comentário: um artigo do Código de Ética Médica foi alterado sob provocação de órgão de defesa da concorrência.

Conferência de vocabulário, feita por busca exata sobre o texto normalizado — sem acento e sem o hífen que a extração de PDF cola nas quebras de linha, porque procurar sem normalizar devolve zero e faz o agente concluir o contrário do que o documento diz. Resultado no Código inteiro, preâmbulo e 117 artigos: beneficência, zero; maleficência e não maleficência, zero; justiça, zero; bioética, zero. Autonomia aparece duas vezes — uma num considerando da resolução aprovadora e outra no princípio fundamental VII, onde se refere à autonomia do médico. Representante legal aparece vinte vezes. Discernimento aparece uma, no art. 74. O Código não fala a língua com que a bioética é ensinada na faculdade.

Conferência que não fechou, dentro do próprio Código: a mesma exceção escrita de três maneiras. O art. 22 diz 'salvo em caso de risco iminente de morte'. O art. 26 diz 'na hipótese de risco iminente de morte'. O art. 31 diz 'salvo em caso de iminente risco de morte', com o substantivo e o adjetivo trocados de posição. O sentido é o mesmo nos três; o que muda é a confiança de quem cita de memória e depois é conferido.

A conferência mais grave deste capítulo, e a razão de ele insistir tanto em datas. Abri a decisão original — medida cautelar na Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.864, do Distrito Federal, relator o Ministro Flávio Dino, assinada em 19 de setembro de 2025 — e comparei com o arquivo da Resolução CFM nº 2.434/2025 publicado pelo Conselho. A tarja de abertura do arquivo reproduz o dispositivo da decisão com exatidão: ficam suspensos os efeitos do § 2º do art. 4º; do Capítulo V inteiro, isto é, o art. 7º, caput, incisos I a V e parágrafo único; do Capítulo VI, isto é, o art. 8º, §§ 1º a 5º, e o art. 9º, caput e parágrafo único; e dos arts. 11 e 12.

As marcas coladas ao corpo do mesmo arquivo contam outra história. São quatro, e só uma delas coincide integralmente com a tarja. A primeira está no § 2º do art. 4º — bate. A segunda está no inciso XII do art. 6º, que a decisão não suspendeu. A terceira está no parágrafo único do art. 7º — bate, mas o caput e os cinco incisos do mesmo artigo, igualmente suspensos, ficaram sem marca nenhuma. A quarta está no § 2º do art. 10, que a decisão também não suspendeu. E os arts. 8º, 9º, 11 e 12, que a decisão suspendeu, não trazem marca alguma. O efeito prático é sério: quem lê só as marcas conclui que o poder do conselho regional de interditar campo de estágio continua valendo, quando ele está suspenso, e conclui que dois deveres que continuam valendo não valem mais.

Ela nunca valeu inteira um único dia, e a conta está na tabela acima. Publicada em 1º de agosto de 2025 com cláusula de vigência de sessenta dias, entraria em vigor em 30 de setembro ou em 1º de outubro de 2025, conforme se conte a publicação como primeiro dia ou se comece a contar no dia seguinte. A suspensão parcial é de 19 de setembro. A diferença entre as duas contagens é de um dia e não muda a conclusão; registro, porém, que não abri jurisprudência sobre qual regra de contagem se aplica a resolução de conselho profissional, e por isso apresento as duas.

Duas normas brasileiras em vigor divergindo sobre a mesma obrigação, e não em termos vagos: sobre exatamente a mesma lista de meios de arquivamento. O art. 7º da Resolução CFM nº 1.821/2007 estabelece guarda permanente para os prontuários arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado. O § 5º do art. 6º da Lei nº 13.787/2018 diz que a regra de eliminação após vinte anos se aplica a todos os prontuários, independentemente da forma de armazenamento, inclusive aos microfilmados, aos arquivados eletronicamente em meio óptico e aos gerados e mantidos originalmente de forma eletrônica. É a mesma lista, com destinos opostos. Nenhuma das duas foi revogada.

Um detalhe cronológico que torna a divergência menos explicável, e que conferi abrindo a norma modificadora: o Conselho mexeu na resolução de 2007 vinte e oito dias antes de a lei ser publicada. A Resolução CFM nº 2.218/2018, publicada em 29 de novembro de 2018, revogou um único artigo da resolução de 2007 — o art. 10, do selo de qualidade dos sistemas informatizados — e deixou os arts. 7º e 8º, que são os de prazo, exatamente como estavam. A lei veio em 27 de dezembro do mesmo ano.

Uma segunda divergência entre os mesmos dois documentos, mais discreta e igualmente prática. A lei de 2018, no art. 3º, condiciona a destruição dos originais à análise obrigatória de comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos 'especificamente criada para essa finalidade'. A resolução de 2007, no art. 9º, diz que as atribuições da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos podem ser exercidas pela Comissão de Revisão de Prontuários — aquela que a Resolução CFM nº 1.638/2002 tornou obrigatória em toda instituição de saúde. Uma manda criar comissão específica; a outra permite acumular as duas funções numa só.

Contagem que responde a uma pergunta que quase todo interno faz errado: o Estatuto da Criança e do Adolescente regula o sigilo do adolescente diante dos pais? Varri o texto consolidado. A palavra sigilo aparece nove vezes, e nenhuma delas trata de consulta médica — são entrega de filho para adoção, infiltração policial em investigação e uso de informações pelo Ministério Público. Segredo aparece duas vezes, as duas na expressão segredo de justiça. Desacompanhado aparece cinco vezes, e trata de viagem para fora da comarca, hospedagem em hotel e entrada em espetáculo. Discernimento não aparece nenhuma vez; autonomia aparece uma, no art. 17. A resposta é não: entre os documentos que este capítulo abriu, quem regula isso é o art. 74 do Código de Ética Médica, e mais nada.

Sujeitos e destinatários diferentes para o mesmo dever, dentro da mesma lei. O art. 13 do Estatuto, na redação que recebeu em 2014, manda comunicar obrigatoriamente ao Conselho Tutelar da localidade os casos de suspeita ou confirmação de castigo físico, de tratamento cruel ou degradante e de maus-tratos — e o faz na voz passiva, sem nomear quem comunica. O art. 245, que é a penalidade e conserva a redação de 1990, nomeia o sujeito com todas as letras — o médico, o professor, o responsável por estabelecimento de atenção à saúde, de ensino fundamental, pré-escola ou creche —, mas manda comunicar à 'autoridade competente', que não é a expressão do art. 13, e alcança apenas os maus-tratos, sem o castigo físico e o tratamento cruel ou degradante que a lei acrescentou depois. O dever de hoje é mais largo do que a multa que o pune. Para a sua conduta nada muda: comunica-se ao Conselho Tutelar. Muda para quem cita: quem citar só o art. 245 estará citando menos do que a lei exige.

A unidade em que a lei mede as próprias multas. As penalidades administrativas do Estatuto estão fixadas em salários de referência, expressão que aparece catorze vezes no texto. Esclarecer sem coerção e rever a decisão quando houver mudança clínica, nova informação ou desejo do paciente, respeitando sua disponibilidade para conversar. Não abri a legislação que criou nem a que extinguiu essa unidade, e por isso não digo aqui quanto ela vale — digo o que se verifica no próprio documento: a lei mede as próprias multas numa unidade que ela mesma não define.

Defeito de numeração na resolução do prontuário, conferido no texto bruto antes de qualquer normalização para descartar artefato de extração. O art. 5º da Resolução CFM nº 1.638/2002 lista as competências da Comissão de Revisão de Prontuários e traz dois incisos numerados I: o primeiro, o de observar os itens obrigatórios do prontuário, com alíneas de a a e; e o seguinte, o de assegurar a responsabilidade pelo preenchimento, guarda e manuseio, que deveria ser o inciso II. É defeito de forma e não de conteúdo, mas quem citar o inciso I do art. 5º estará citando duas coisas diferentes.

Errata, retificação e revogação — procuradas, com o resultado registrado como 'não encontrada' e nunca como 'inexistente'. Para o Código de Ética Médica, as duas resoluções modificadoras estão declaradas no cabeçalho do próprio arquivo e foram abertas uma a uma; nenhuma outra errata apareceu. Para a Lei nº 13.787/2018, o texto consolidado não traz nota de veto, de alteração nem de revogação, e a cláusula de vigência é a data da publicação. Para a resolução de 2007, o arquivo declara a modificação de 2018 e remete, numa linha do cabeçalho, à lei do mesmo ano. Para a resolução de 2025, a única perda de eficácia que encontrei é judicial e não normativa.

Cláusula de licença de cada fonte, procurada com busca insensível a espaço e a hífen — porque a extração de PDF cola palavras e um grep ingênuo devolve zero justamente onde a cláusula existe. Nos oito documentos abertos, incluindo o Código, as quatro resoluções, a decisão judicial e os dois textos de lei, não há cláusula de licença ou de direitos visível. As ocorrências de 'confidencial' e de 'licença' que a busca devolveu são texto substantivo dos documentos, não aviso de direitos. Registro, portanto, 'sem cláusula visível' — que é diferente de dizer que não há restrição.

Uma advertência sobre a página consolidada de lei federal, que atrapalha quem lê depressa: ela empilha as redações revogadas junto com a vigente, sem separá-las visualmente. No Estatuto, o art. 11 aparece três vezes seguidas, o art. 83 duas e o art. 250 duas — em cada caso a versão original e as posteriores, com a marca da lei que deu a nova redação entre parênteses. Quem copia a primeira ocorrência copia, com frequência, o texto que não vale mais. Leia até encontrar a marca de redação mais recente, e cite essa.

O que segue é um procedimento, não uma postura. Ele foi montado para caber nos minutos reais em que essas coisas acontecem — entre uma consulta e outra, no corredor, com o preceptor na sala ao lado —, e é o mesmo nos seis cenários do bloco anterior, mudando só a forma de cada movimento.

Os três movimentos são: descobrir quem é o titular da decisão, informar o que a norma manda informar, e escrever o que aconteceu enquanto ainda é hoje. Os marcos abaixo desdobram isso na ordem em que a coisa acontece. Repare que o registro aparece cedo e reaparece no fim: é a única parte do procedimento que sobrevive ao dia.

Capacidade para esta decisão exige compreender a informação, reconhecer sua aplicação à própria situação, ponderar opções e comunicar uma escolha. Orientação no tempo e espaço não basta, e idade ou diagnóstico psiquiátrico não provam incapacidade. Corrigir barreiras de linguagem, audição, dor e delirium; oferecer apoio e reavaliar. A família participa conforme a vontade do paciente capaz, sem substituí-la. A decisão ética começa pela necessidade clínica e pelos valores da pessoa, identifica conflito e alternativas proporcionais, e busca deliberação com a supervisão. Reabrir uma conversa pode ser apropriado quando surgem fatos ou preferências novos, pedindo licença e sem coagir. Discordância entre profissionais não se resolve por votação familiar nem pela repetição de uma assinatura.

O interno identifica-se como estudante de medicina, trabalha sob supervisão e registra sua participação com identificação própria. Prescrição, consentimento médico, decisões de limitação e certificação de óbito exigem o profissional responsável; uma assinatura do preceptor não substitui supervisão efetiva. Reconhecer gravidade e acionar ajuda imediatamente fazem parte de sua atuação.

1. Segundo zero — antes de responder qualquer coisa

   Não responda ao pedido; identifique quem o fez e a quem ele pertence. É o movimento que evita quase todos os erros deste capítulo, e ele é literalmente uma pausa de três segundos. O papel amarelo grampeado na pasta da dona Ladice é um pedido de um filho sobre a informação de uma paciente lúcida: quem pediu não é a titular. O recado da recepcionista sobre a Geovana é um conflito entre uma adolescente e a mãe: as duas têm posição, e a titular do segredo é a que pediu para entrar. A recusa do seu Marivan é a decisão do titular, já tomada e já registrada duas vezes de forma incompleta.

   Prescrição

   • Pergunte a si mesmo, com essas palavras: de quem é o corpo, e quem vai conviver com a consequência disso?
   • Se a resposta for 'do paciente', então a única decisão que resta é sua sobre como conduzir — não sobre o que ele pode saber ou escolher.
   • Não responda a pedido de terceiro no corredor, no telefone ou por bilhete. Diga que vai conversar com o paciente e que fala com a pessoa depois, se o paciente autorizar.

2. Primeiros dois minutos — antes de ficar a sós com adolescente

   Quando o cenário é o do adolescente, a ordem correta é anunciar a regra na frente dos dois e só depois pedir que o acompanhante saia. Anunciar depois de ficar a sós é tarde: o que a adolescente disser antes de conhecer o limite foi dito sem saber a que se expunha. E oferecer a parte reservada só a quem pede transforma o pedido numa denúncia — por isso a oferta se faz a todos, sempre, como rotina do serviço.

   Prescrição

   • Diga na frente dos dois: 'aqui, com quem tem a idade dela, uma parte da consulta é feita a sós — é assim com todo mundo'.
   • Diga o limite antes de a mãe sair: 'o que ela me contar fica entre nós; a única coisa que eu preciso levar adiante é o que colocar a saúde dela em risco sério — e, se isso aparecer, eu falo com ela primeiro'.
   • Reserve os últimos minutos para a parte com o acompanhante presente, e diga a ela, antes, o que você pretende falar nessa parte.
   • Se aparecer suspeita de violência ou de maus-tratos, você saiu deste capítulo e entrou em dever legal: pare, não prometa nada novo e acione o caminho do capítulo Violência e maus-tratos infantis, em Emergências Pediátricas.

3. Antes de qualquer conversa difícil — trinta segundos de conferência

   A conferência do art. 34, item por item, feita mentalmente antes de entrar. Diagnóstico, prognóstico, riscos, objetivos do tratamento — e a alternativa, que a norma não lista e a prática exige. Não é formalidade: é o que transforma uma recusa aparentemente irracional numa recusa a uma coisa que ninguém explicou. Na maioria dos casos que travam, um dos cinco está faltando, e o que falta costuma ser o quarto ou o quinto.

   Prescrição

   • Diagnóstico: a pessoa sabe o nome do que tem, dito por alguém, em português?
   • Prognóstico: sabe o que acontece com e sem o tratamento, em termos de tempo e de função, não em porcentagem solta?
   • Riscos: sabe o que pode dar errado no que se propõe, incluindo o que é comum e não é grave?
   • Objetivos: sabe o que se pretende ganhar — curar, controlar, aliviar, ganhar tempo?
   • Alternativa: sabe o que existe além disso, inclusive a alternativa de não fazer e acompanhar? E, se não existe nenhuma, isso foi dito com essa clareza?

4. Durante a conversa — uma rodada, e uma só

   Informar é dever e cumpre-se uma vez, com frases concretas e com o que acontece se a pessoa não fizer. Depois disso, pare. A segunda rodada, a chamada do residente para reforçar e a frase que começa com 'a senhora não está entendendo' são o art. 24 acontecendo. Existe uma coisa legítima a fazer no lugar de insistir, e ela é mais útil: descobrir do que a recusa é feita. Medo de dor, experiência anterior ruim, alguém em casa que precisa de cuidado, dinheiro da passagem, um mal-entendido sobre o que o procedimento é. Nenhum desses se resolve repetindo a indicação.

   Prescrição

   • Pergunte, sem ironia: 'o que mais preocupa o senhor nisso que eu propus?'
   • Peça que ela repita com as palavras dela o que entendeu — é o teste de dez segundos que descobre que ela ouviu tumor onde você disse nódulo.
   • Ofereça o que é possível de fato: adiar, começar por um passo menor, remarcar com alguém junto, conversar de novo com a informação que faltou.
   • Deixe a porta aberta com uma frase que não seja ameaça: 'a decisão é sua e continua sendo sua; se mudar de ideia, o senhor não precisa de justificativa nenhuma para voltar'.

5. Antes de revelar qualquer coisa a qualquer pessoa

   Este marco existe porque a revelação quase nunca é decidida — ela escorrega. Alguém pergunta no corredor e a resposta sai antes do pensamento. A regra que segura isso é mecânica: nomeie a porta antes de falar. Se você não consegue dizer, para si mesmo, se está passando por dever legal, motivo justo ou consentimento escrito, então não há porta e a resposta é não. Duas situações do dia a dia não passam por porta nenhuma e são as mais frequentes: contar o caso para quem não está cuidando daquele paciente, e mandar imagem de exame, de lesão ou de tela por aplicativo de mensagens.

   Prescrição

   • Dever legal: notificação compulsória, comunicação de suspeita de maus-tratos ao Conselho Tutelar. Não se pondera, cumpre-se, e o prazo e o formulário são a única pergunta.
   • Motivo justo: decisão sua, com o preceptor, na menor extensão possível — só o necessário, só a quem é necessário — e com a razão escrita no prontuário.
   • Consentimento: por escrito, do paciente, e específico para aquilo. Autorização genérica assinada na admissão não é consentimento para isso.
   • Nenhuma das três: 'eu não posso prestar essa informação; o pedido pode ser feito por escrito ao serviço, que responde pelas vias dele'.

6. No mesmo turno — o registro, que é a parte que sobra

   Escreva hoje, enquanto lembra das palavras. O registro deste capítulo não é a evolução clínica: é a documentação de uma decisão e de uma conversa, e ele tem elementos próprios. A palavra solta — recusou, não colaborativa, orientado — não documenta nada, porque não permite reconstruir se houve informação, o que foi dito e o que a pessoa respondeu. E o que se escreve fica sujeito ao mínimo do art. 87: cada avaliação em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro no Conselho Regional.

   Prescrição

   • O que foi recusado ou decidido, com o nome do procedimento, e não 'o tratamento'.
   • O que foi explicado, item por item, com as palavras que você usou.
   • Quem estava presente, pelo nome e pelo vínculo.
   • O que a pessoa respondeu, entre aspas, nas palavras dela.
   • O que ficou combinado — retorno, sinal de alarme, porta de volta — e a data.
   • Se você revelou alguma coisa a alguém: a porta pela qual passou e a razão concreta.

7. Quando a conduta que você viu é de outra pessoa

   A primeira pergunta não é 'o que eu faço', é 'de quem é a responsabilidade' — e a resposta do Código alivia e obriga ao mesmo tempo. A responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida; deixar de assumir a de procedimento que se indicou ou de que se participou é infração; e assumir a de ato que não se praticou também é. Você não responde pela conduta do outro, e não deve tentar responder. O que cabe a você é descrever e subir a escada. Descrever é diferente de classificar: você escreve o que foi feito, por quem, a que horas, o que foi dito, o que o paciente respondeu. Quem classifica é quem apura.

   Prescrição

   • Registre no mesmo dia, no prontuário, em linguagem descritiva, sem adjetivo e sem rótulo.
   • Primeiro degrau: o preceptor — que é, pela norma do ensino, corresponsável limitado às atividades que supervisiona diretamente.
   • Segundo degrau: a coordenação do internato ou do curso, que responde tecnicamente pelo campo de estágio, com responsabilidade indelegável.
   • Terceiro degrau, nas situações com dano ao paciente: direção técnica, comissão de ética da instituição ou ouvidoria do serviço.
   • Se o que está errado é a sua própria situação — sozinho num consultório, responsável por leito sem médico presente —, o nome disso é ausência de supervisão médica presencial, e nomear é diferente de reclamar.

8. Antes de citar norma em voz alta — cinco minutos, uma vez

   Este é o marco que separa o interno que tem razão do interno que ganha a conversa. Antes de apoiar uma conduta num artigo, confira três coisas que não se parecem entre si: se ele foi revogado, se ele foi alterado, e se ele está suspenso por decisão judicial. A terceira é a que pega gente experiente, porque o texto continua publicado, íntegro e disponível para download, e sem eficácia. Neste capítulo há um exemplo vivo, e ele é pior do que o normal: o próprio arquivo oficial descreve a extensão da suspensão de duas maneiras que não coincidem.

   Prescrição

   • Baixe do sítio do órgão que editou a norma, não de agregador nem de material de terceiros.
   • Leia o cabeçalho inteiro antes do artigo que interessa, inclusive as tarjas.
   • Procure marcas coladas ao dispositivo — 'redação dada por', 'revogado por', 'suspenso por decisão judicial' — e desconfie quando a tarja e as marcas discordarem.
   • Diga em voz alta de que tipo é a norma: lei federal obriga a todos; resolução de conselho obriga o médico inscrito; parecer responde a uma consulta e orienta; cartaz de corredor não é fonte de nada.
   • Quando houver notícia de decisão judicial, vá ao processo e não ao comunicado — neste capítulo, a mesma decisão foi anunciada por um lado como reconhecimento de constitucionalidade e pelo outro como vitória contra o excesso, e as duas leituras cabem quando a decisão é parcial.

Quase nada deste capítulo dá retorno. Ninguém liga para dizer que a informação foi incompleta, que o registro não documentou nada ou que a promessa de sigilo foi maior do que podia ser. O erro aqui não piora à noite: ele aparece meses depois, num processo, numa reclamação, ou — o mais comum — nunca aparece, e simplesmente ensina a você um jeito errado de trabalhar que vai durar trinta anos.

Por isso os parâmetros abaixo são quase todos aplicados antes, e os poucos que são de depois exigem que você volte para olhar. Os cinco primeiros são individuais e cabem dentro do seu turno. Os dois últimos são do serviço e do campo de estágio, e é neles que a falha de um vira aprendizado de todos.

Cada fala abaixo existe porque, naquele momento exato, uma frase mal escolhida cria um problema que não havia. Use o texto como está ou traduza para o seu jeito de falar — o que não funciona é improvisar com a pessoa na frente. Duas regras atravessam todas elas.

A primeira é que quase toda frase difícil deste capítulo fica mais fácil quando é apresentada como rotina do serviço em vez de decisão sobre aquela pessoa — 'aqui é assim com todo mundo' desarma o que 'eu preciso falar com você a sós' arma. A segunda é que dizer não sem grosseria exige oferecer um caminho: recusar uma informação e, na mesma frase, dizer por onde o pedido pode ser feito é a diferença entre firmeza e má vontade.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 14h40, ambulatório geral. A primeira das três pastas é a da Geovana Macambira, 16 anos, que pediu para entrar sozinha; a mãe, dona Isolina, disse à recepcionista que quem entra é ela. A preceptora está na sala ao lado e disse para chamar se precisar. As duas entram, sentam, e dona Isolina começa a falar antes de você perguntar qualquer coisa: diz que a filha anda estranha, que dorme demais, que não conta nada, e que ela quer saber o que está acontecendo. A Geovana olha para o chão. Você tem talvez vinte minutos.

1. o que eu decido antes de abrir a boca

   Duas coisas, e as duas em três segundos. A primeira: de quem é a decisão em jogo? O corpo é da Geovana e o segredo, se houver, é dela — o art. 74 estende o sigilo do adolescente com discernimento inclusive aos pais, e usa a palavra inclusive de propósito. A segunda: qual é o meu risco imediato? É concordar com a mãe por educação, ou pedir que ela saia por impulso. Os dois criam o mesmo problema, que é transformar o pedido da Geovana numa acusação contra a mãe. A saída não é escolher um lado: é despersonalizar o procedimento.

2. a primeira frase, e por que ela é sobre o serviço e não sobre elas

   Digo, para as duas: 'vou explicar como a gente faz aqui, porque é assim com todo mundo dessa idade — a consulta tem duas partes, uma com a senhora junto e outra só com ela'. Repare no que essa frase faz. Ela tira a decisão do plano pessoal, onde a mãe tem autoridade e a filha não, e a põe no plano da rotina do serviço, onde nenhuma das duas precisa ceder para a outra. E ela não pede autorização, porque pedir autorização devolveria à mãe uma decisão que não é dela.

3. a parte com as duas juntas — que não é perda de tempo

   Faço primeiro a parte com a mãe presente, e faço de verdade: escuto a preocupação dela inteira, com perguntas, e anoto. Dorme demais desde quando, mudou alguma coisa em casa ou na escola, como está o apetite, o que ela vê que mudou. Isso serve a três coisas ao mesmo tempo: colhe informação que a Geovana talvez não traga, mostra à mãe que a preocupação dela foi levada a sério, e reduz muito a chance de a segunda parte ser vivida como exclusão. Também pergunto à Geovana, na frente da mãe, coisas neutras — escola, sono, atividade — para que ela não estreie a voz só quando a mãe sair.

4. o anúncio do limite, feito antes e na frente das duas

   Antes de pedir licença à mãe, digo: 'o que a gente conversar nessa parte fica entre nós dois; a única coisa que eu preciso levar adiante é alguma coisa que coloque a saúde dela em risco sério — e, se aparecer, eu falo com ela primeiro'. É o passo que a maioria pula, e é o único que impede o erro caro. Dito na frente das duas, ele faz três trabalhos: informa a Geovana do tamanho real do segredo antes de ela contar qualquer coisa, informa a mãe de que não existe promessa absoluta, e me impede de prometer, no calor da conversa, uma coisa que o art. 74 não me deixa cumprir.

5. a parte a sós, e o que eu faço se aparecer o que eu não quero que apareça

   Na parte reservada eu pergunto o que se pergunta a qualquer adolescente, sem cara de interrogatório e sem começar pelo assunto mais pesado. Se aparecer alguma coisa que caia no limite que eu anunciei — ideação suicida, violência, uso de substância com risco —, eu não improviso e não escondo: eu digo ali, na hora, que aquilo é do tipo que eu preciso levar adiante, e combino com ela como. E aqui está o ponto que quase todo mundo erra: o art. 74 não me manda contar aos pais. Ele manda que a não revelação não prejudique a paciente. Muitas vezes o que protege é encaminhamento e acompanhamento próximo, decidido com a preceptora — e essa decisão é clínica, não automática.

6. o fechamento com as duas, combinado antes

   Volto a chamar a mãe e digo, na frente da Geovana, exatamente o que eu combinei com ela que eu diria — nem mais, nem menos. Normalmente é o plano: o que vamos investigar, o que vamos observar, quando é o retorno, e o que a mãe pode fazer em casa. Se a mãe insistir em saber o conteúdo, eu não invento desculpa e não me escondo atrás de jargão: 'a parte reservada é assim com todo mundo, e o que importa para o cuidado dela eu estou dizendo agora, na frente das duas'.

7. o que fica escrito, que é a parte que sobrevive ao dia

   Registro que a consulta teve parte com acompanhante e parte reservada, oferecida como rotina; que o limite do sigilo foi anunciado na presença da mãe, com as palavras que usei; quem estava presente em cada parte; a queixa da mãe, entre aspas; e o plano combinado com data de retorno. O conteúdo da parte reservada entra na medida do que é necessário ao cuidado — o prontuário não é um diário, mas também não pode ficar vazio a ponto de o próximo médico não saber que houve uma conversa reservada e que existe um plano. Se eu julguei que há capacidade de discernimento, escrevo em que me apoiei: o que ela entendeu, o que ela perguntou, como ela decidiu — e não o adjetivo 'orientada'.

8. quando eu chamo a preceptora, e o que eu digo a ela

   Chamo antes de decidir qualquer revelação e antes de qualquer encaminhamento que envolva risco. E chamo dizendo fatos, não conclusões: o que foi relatado, com que palavras, o que eu observei, o que eu já anunciei à paciente sobre o limite do segredo. A decisão de revelar, se existir, é dela comigo e fica registrada com a razão concreta. O que eu não faço, em nenhuma hipótese, é resolver sozinho no corredor uma coisa que vai marcar a relação daquela adolescente com serviço de saúde pelos próximos vinte anos.

A segunda pasta. Dona Ladice Zanotti, 72 anos, aposentada, lúcida, orientada, veio sozinha de ônibus buscar o resultado de uma biópsia de mama. Grampeado na capa há um papel amarelo com um recado da secretária: o filho, Rogério, telefonou hoje de manhã e pediu que, se der câncer, não se conte a ela — que se conte a ele. O resultado está no envelope, fechado, na sua mão. A preceptora continua na sala ao lado. A titularidade e a régua da norma já vêm resolvidas abaixo; o resto é com você.

1. quem é a titular — passo dado

   A paciente é adulta, lúcida e orientada. Ela não tem representante legal: representante legal é quem a lei ou uma decisão judicial põe nesse papel, e parentesco não cria essa figura. O filho é uma pessoa preocupada com a mãe, o que é outra coisa e não lhe dá poder nenhum sobre a informação. Portanto, a titular da decisão sobre o que ela sabe e sobre com quem se fala é ela, e mais ninguém.

2. o que a norma permite e o que ela não permite — passo dado

   A hipótese de não contar ao paciente existe e está escrita: o art. 34 ressalva o caso em que a comunicação direta possa provocar dano ao paciente, e manda, nesse caso, comunicar ao representante legal. Mas ela tem três amarras. O critério é o dano àquele paciente, por juízo clínico de quem o assiste, e não a previsão de um familiar. O destinatário, quando a hipótese se aplica, é o representante legal — que aqui não existe. E a exceção é sobre a comunicação, não sobre o sigilo: ela permite não contar ao paciente, e não autoriza contar a terceiro. Quem autoriza revelar é o art. 73, com as suas três portas. Motivo justo: não há — a preferência de um familiar não é motivo justo. Dever legal: não há. Consentimento por escrito da paciente: não há.

3. complete: qual é a primeira coisa que você diz, e a quem

   Antes de abrir o envelope na frente dela, antes de qualquer notícia, há uma pergunta a fazer — e ela não é sobre o resultado. Escreva a frase que você diria, e diga a quem ela é dirigida.

4. complete: o que você faz se ela responder que prefere que o filho saiba primeiro

   Essa resposta é possível e não é fuga. Diga o que muda e o que não muda, e o que precisa ficar registrado para que a combinação valha na próxima consulta, com outro médico.

5. complete: o que você diz ao Rogério, e quando

   Ele vai ligar de novo, ou vai aparecer no corredor. Escreva a frase, com a condição que a torna cumprível.

6. complete: o que entra no prontuário hoje

   Liste os elementos, não a narrativa.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.