Duas obrigações com o mesmo nome

Quinta-feira, dez e quarenta da manhã, unidade básica de saúde de bairro. A próxima da lista é Ausônia Ipanema, 78 anos, hipertensa, na consulta de rotina que ela faz a cada três meses. Quem entra na sala são duas pessoas: ela, devagar, e o filho, que puxa a cadeira, senta ao lado e responde à primeira pergunta antes que ela abra a boca. Ele diz que está tudo bem, que a pressão está controlada, que ela anda esquecida e que é melhor ele falar.

O interno confere o prontuário enquanto ouve. Em quatro meses, três atendimentos: uma queda em casa, um episódio de tontura, uma consulta por dor no ombro. Em cada um deles a história é curta e a conclusão é a mesma, escrita de formas ligeiramente diferentes por três pessoas diferentes: paciente idosa, quadro compatível com queda da própria altura. O peso caiu quatro quilos desde a última anotação. A pele do antebraço tem duas equimoses que ninguém descreveu.

Nada nessa cena é um diagnóstico. Uma pessoa de 78 anos cai, emagrece e tem equimose por dezenas de motivos que não têm nada de criminoso — e a queda, aliás, mata muito mais pessoas idosas no Brasil do que qualquer agressão. O que essa cena tem é uma pergunta que ninguém fez, e uma sala em que não dá para fazê-la, porque há uma terceira pessoa dentro dela respondendo pela paciente.

Duas portas adiante, no pronto atendimento do mesmo bairro, Salvina Barbacena, 34 anos, espera com o punho enfaixado. É a terceira vez em cinco meses. A primeira foi cefaleia; a segunda, dor epigástrica e insônia; hoje é uma queda na escada de casa. Ela chegou sozinha, atende ao telefone duas vezes durante a espera e pergunta à recepção, antes de qualquer outra coisa, quanto tempo vai demorar. Também aqui não há diagnóstico nenhum — há um padrão de uso do serviço que é, ele próprio, um dado clínico.

As duas mulheres vão sair do serviço hoje. A pergunta prática deste capítulo é o que o interno faz entre a entrada e a saída delas, e a resposta tem uma parte que quase todo mundo erra: parte do que ele faz não depende de nenhuma decisão delas. Notificar violência é ato do serviço de saúde, não pedido da pessoa atendida. E notificar não é denunciar.

Essa é a confusão que organiza o capítulo inteiro. O sistema brasileiro tem, para o mesmo fato, duas obrigações diferentes que quase todo mundo chama pelo mesmo nome. Explicar a diferença entre ficha sigilosa de vigilância, comunicação legal à autoridade e boletim de ocorrência, sem prometer que nenhuma investigação ocorrerá. A vigilância pode investigar e as autoridades têm atribuições próprias. Comunicar pelos canais e com os dados previstos para cada situação, com mínimo necessário, orientação da equipe responsável e plano de proteção; evitar prometer anonimato absoluto. A outra é a comunicação externa, que sai do setor saúde e vai para a polícia, o Ministério Público ou um conselho de direitos, com prazo e conteúdo próprios. Mudam o destinatário, o prazo, o que se escreve e o que acontece com quem deixa de fazer.

E há uma terceira coisa, que não é obrigação de ninguém do serviço: a denúncia, o boletim de ocorrência, a representação criminal. Essa é da pessoa, ou do Ministério Público, e o serviço de saúde não a substitui, não a exige e não a espera. Nenhuma norma brasileira condiciona atendimento, notificação ou comunicação a boletim de ocorrência — ponto desenvolvido no capítulo Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora, em Ginecologia, e reafirmado no capítulo A roupa que ninguém guardou, nesta mesma apostila.

Os números deste capítulo têm uma peculiaridade que precisa ser dita antes deles: são números de notificação, não de ocorrência. Cada linha das tabelas abaixo existe porque alguém preencheu uma ficha. Quando um estado dobra o número em um ano, a leitura mais provável não é que a violência dobrou, e sim que o serviço passou a notificar. Isso torna a série ruim para medir o fenômeno e ótima para medir o próprio ofício — que é o assunto aqui.

No Sistema de Informação de Agravos de Notificação, o Sinan, o ano de 2023 fechou com 275.275 registros de violência contra pessoas do sexo feminino no Brasil, segundo o Atlas da Violência de 2025. Desses, 177.086 foram classificados como violência doméstica, isto é, com autor provável identificado como pai, mãe, padrasto, madrasta, cônjuge, ex-cônjuge, namorado, filho, irmão ou cuidador: 64,3% do total. Violência comunitária respondeu por 21,7%, casos mistos por 12,6% e violência institucional por 1,4%.

Dentro da violência doméstica e intrafamiliar contra meninas e mulheres, a distribuição por tipo em 2023 foi: física, 37,4%; múltipla, isto é, mais de uma forma no mesmo caso, 30,3%; negligência, 12,0%; psicológica, 10,1%; sexual, 9,5%; outras, 0,6%. Duas leituras interessam ao plantão. A primeira é que em 22,7% dos casos — a soma de psicológica, negligência e outras — não há forma física nem sexual registrada, isto é, não há lesão nenhuma para ser vista, e quem espera pela lesão para suspeitar não encontra nem um deles. A segunda é que a categoria mais frequente depois da física é a múltipla, o que significa que encontrar uma forma quase sempre implica procurar as outras.

O crescimento entre 2022 e 2023 foi grande em todos os grupos: 22,7% na violência doméstica, 29,2% na comunitária, 23,6% na mista, 41,2% na institucional, 24,4% no total. Um salto de um quarto em um ano, num agravo estrutural, é quase certamente registro novo e não fenômeno novo. As tabelas do Atlas fecham: as parcelas de 2022 somam exatamente 221.240 e as de 2023, exatamente 275.275.

Na ponta letal, os registros do sistema de saúde apontam 3.903 mulheres vítimas de homicídio em 2023, taxa de 3,5 por 100 mil mulheres, e 47.463 em onze anos, de 2013 a 2023. A taxa caiu 25,5% no período, contra 26,4% da população geral, e ficou parada entre 2022 e 2023. O feminicídio, que desde 2024 é tipo penal autônomo no art. 121-A do Código Penal, e não mais uma qualificadora do homicídio, concentra-se dentro de casa: 64,3% dos casos, segundo registros policiais compilados pelo Fórum Brasileiro de Segurança Pública, contra 29,3% das demais mortes violentas de mulheres.

A pessoa idosa entra na série por três portas, e as três dizem coisas diferentes. Em 2023 houve 28.704 notificações de violência interpessoal contra pessoas de 60 anos ou mais, taxa de 85,5 por 100 mil, com aumento de 142,2% na taxa desde 2013. Houve 2.823 internações por agressão no Sistema de Informações Hospitalares, com desigualdade racial marcada: 19,3 por 100 mil entre homens negros contra 9,1 entre homens não negros, e 5,9 entre mulheres negras contra 2,3 entre não negras. E houve os óbitos por causas externas, em que aparece o número que reorganiza a leitura clínica inteira.

Esse número é o da queda. Em 2023, a taxa de mortalidade por queda em pessoas de 60 anos ou mais foi de 56,2 por 100 mil entre homens não negros e 50,6 entre mulheres não negras, enquanto a taxa de homicídio no mesmo grupo etário foi de 8,8 e 1,5. A queda mata, no idoso não negro, cerca de seis vezes mais que o homicídio entre os homens e mais de trinta vezes mais entre as mulheres. Ao mesmo tempo, queda inexplicada é o primeiro item da lista de sinais sugestivos de violência contra a pessoa idosa do Guia de Vigilância em Saúde. O mesmo evento é, simultaneamente, o desfecho mais banal e o sinal sentinela — e é por isso que a régua não pode ser a queda, e sim a explicação da queda.

Por fim, a medida do buraco. O Atlas compara, para o mesmo ano de 2023, os 16.460 casos de violência sexual contra meninas e mulheres em contexto doméstico notificados no Sinan com os 54.297 registros policiais de estupro e estupro de vulnerável de vítimas do sexo feminino. A conta é grosseira, porque os universos não são idênticos, mas a ordem de grandeza sobrevive a qualquer correção: o sistema de saúde registra uma fração do que a polícia registra, num país em que a polícia registra uma fração do que acontece. O tamanho do subregistro é o argumento deste capítulo, e a ficha em branco é a sua causa mais barata de corrigir.

Num capítulo clínico, o mecanismo é a fisiopatologia. Aqui não há fisiopatologia: o mecanismo é o do próprio ofício — por que a violência chega ao serviço de saúde antes de chegar a qualquer outro lugar, e por que, chegando primeiro, ela quase sempre passa despercebida.

A primeira metade é simples e é a razão de existir a notificação compulsória. O serviço de saúde é a única instituição do Estado que a pessoa procura sem precisar nomear o que aconteceu com ela. Para ir à delegacia é preciso dizer o nome do fato; para ir ao pronto atendimento basta ter dor. A pessoa em situação de violência que ainda não consegue, não quer ou não pode nomear o que vive chega ao balcão da saúde por uma queixa lateral: dor de cabeça, insônia, gastrite, torção, ansiedade, pressão alta descontrolada. Ela chega, portanto, no único lugar do sistema que a recebe sem exigir a palavra — e é por isso que o dever de notificar foi posto ali, e não em outro lugar.

A segunda metade explica o subregistro, e tem três filtros em série. O primeiro é o tempo: uma consulta de quinze minutos comporta a queixa, o exame e a conduta, e não comporta a pergunta que exige silêncio e reformulação. O segundo é o acompanhante: em boa parte dos atendimentos em que a suspeita caberia, a pessoa que responde as perguntas é a mesma que motiva a suspeita. O terceiro é a queixa somática: a dor tem um nome de doença, e o nome de doença encerra a consulta antes de a pergunta ser feita.

Os três filtros têm em comum uma propriedade cruel: quanto mais grave o caso, mais eficientes eles ficam. Quem controla a vida de outra pessoa controla também o acesso dela ao serviço, e por isso acompanha; quem é acompanhado tem menos tempo sozinho com a equipe; e quem tem menos tempo sozinho apresenta a queixa mais neutra que couber. O silêncio da consulta não é falta de sinal, é sinal.

Há, na violência contra a pessoa idosa, um quarto filtro que não existe na violência contra a mulher adulta, e é o mais traiçoeiro: a lei que protege trabalha contra a detecção. O art. 16 do Estatuto da Pessoa Idosa assegura à pessoa idosa internada ou em observação o direito a acompanhante em tempo integral, e o serviço deve proporcionar as condições para isso. É uma garantia necessária e correta na esmagadora maioria dos casos. Em uma minoria, o acompanhante em tempo integral é a pessoa de quem ela precisaria ser protegida — e a equipe, sem saber ler o parágrafo único do mesmo artigo, trata a presença dele como intocável.

O mecanismo da violência financeira contra a pessoa idosa merece parágrafo próprio, porque não deixa marca nenhuma no corpo e é a forma que o exame físico jamais vai encontrar. Ela funciona por dependência: quem administra o benefício, o cartão e a conta administra também a alimentação, o remédio e a consulta. O sinal clínico dela é indireto e aparece no consultório como incompatibilidade entre a renda conhecida e o cuidado recebido — a aposentadoria existe, e o remédio de uso contínuo acabou; a casa é própria, e a comida é insuficiente. O Guia de Vigilância em Saúde lista exatamente isso entre os indicadores: nível de assistência incompatível com a renda e os bens da pessoa idosa.

Falta o mecanismo do desfecho que mais desconcerta a equipe, que é a pessoa voltar para a mesma casa. Voltar é o desfecho mais comum, e as razões são materiais antes de serem psicológicas: dependência econômica, filhos, moradia, trabalho, medo fundado, ausência de rede, e experiências anteriores com instituições que não resolveram nada. Nada disso é escolha errada de quem sofre, e nada disso muda o que o serviço deve fazer. A conduta do serviço não é condicional ao desfecho: notifica-se, comunica-se, registra-se e mantém-se a porta aberta, com ou sem ruptura.

E é justamente por causa desse desfecho que o registro é o núcleo técnico do capítulo. O vínculo pode se interromper, a pessoa pode não voltar, a equipe pode mudar no mês seguinte. O que permanece é o prontuário. Uma descrição feita hoje, com localização, tamanho e forma da lesão, com a fala da pessoa entre aspas e com o registro de quem estava na sala, é o único elo entre um atendimento e o próximo — e, se um dia houver processo, é a prova que sobra quando não sobra mais nada.

Violência não tem quadro clínico. Não existe sinal patognomônico, não existe exame que a confirme e não existe escore validado que a some. O que existe é um conjunto de apresentações em que a suspeita deve nascer, e uma régua para separar o achado da explicação do achado. As seis seções abaixo são as portas de entrada que este capítulo assume, e a última delas diz quais portas pertencem a outros capítulos.

Uma advertência atravessa as seis. Nenhum dos itens listados prova coisa alguma: cada um deles tem causas clínicas comuns e inocentes, e uma equipe que os leia como acusação vai errar em quase todos os casos. O que eles disparam não é conclusão, é pergunta — e a pergunta, feita em ambiente adequado, é a única coisa barata deste capítulo.

Competência ao final deste capítulo. Atender violência com privacidade, proteção e distinção entre notificação e comunicação legal. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Não há exame complementar neste capítulo. Não existe marcador, imagem ou escore que confirme violência em adulto, e a radiografia de esqueleto que se pede na criança pequena não tem equivalente no adulto nem na pessoa idosa. Os exames que se pedem aqui são os do problema clínico que a pessoa trouxe, pedidos pelas mesmas indicações de sempre.

A investigação deste capítulo é feita de três coisas: a sala, a pergunta e o registro. As três são gratuitas, nenhuma delas está disponível em todo plantão por falta de organização e não de recurso, e as três são o que distingue um atendimento que serve de um que não serve.

1. A sala: como o acompanhante sai, e o que a lei diz sobre isso

Nenhuma pergunta deste capítulo pode ser feita diante de terceiro. Isso não é delicadeza: uma resposta dada na presença de quem se teme é informação falsa, e uma pergunta feita nessas condições pode piorar a situação de quem responde. Portanto, a primeira decisão técnica do atendimento acontece antes da anamnese e consiste em conseguir a sala.

A técnica que funciona não pede licença e não explica o motivo: ela transforma a saída do acompanhante em rotina do serviço. Diz-se, sem olhar para ninguém em especial, que a próxima parte é o exame e que o serviço faz o exame com a pessoa sozinha; indica-se a cadeira do corredor; e retoma-se a conversa depois. A frase não pede autorização e não abre negociação, porque negociação, aqui, é justamente o que se quer evitar. Ela deve ser dita da mesma forma para todos os pacientes do dia, inclusive aqueles em que não há suspeita nenhuma — é essa uniformidade que impede que a saída pareça uma acusação.

Quando a pessoa atendida tem 60 anos ou mais, existe um dispositivo legal que a equipe quase nunca conhece e que resolve o impasse por escrito. O art. 16 do Estatuto da Pessoa Idosa assegura à pessoa idosa internada ou em observação o direito a acompanhante em tempo integral, mas o faz com duas ressalvas dentro do próprio artigo: o direito existe segundo o critério médico, e o parágrafo único diz que cabe ao profissional de saúde responsável pelo tratamento conceder a autorização para o acompanhamento ou, sendo isso impossível, justificá-la por escrito.

Leia-se devagar o que esse parágrafo faz. Ele põe a decisão sobre a presença do acompanhante nas mãos de quem trata, e não nas mãos de quem acompanha, e cria para o médico um dever de registro quando a resposta é negativa. Ou seja: a lei que garante o acompanhante é a mesma que dá ao interno, com a assinatura do preceptor, o instrumento para afastá-lo — e transforma esse afastamento em documento. A justificativa escrita não precisa dizer que há suspeita de violência, e é melhor que não diga: basta que registre a necessidade de avaliação em separado. O direito ao acompanhante em tempo integral, na sua forma geral e nas suas implicações de comunicação com a família, é do capítulo Cada um fala uma coisa, em Comunicação, Ética e Segurança na Prática; aqui fica só o uso do parágrafo único quando o acompanhante é a fonte da suspeita.

Para a mulher adulta não há artigo equivalente, e é bom que o interno saiba disso antes de precisar. Não existe, no direito brasileiro, norma que dê ao acompanhante de uma paciente adulta em consulta ambulatorial um direito de permanecer contra o critério do serviço, nem norma que o obrigue a sair. O que existe é a consulta, que é do paciente, e o exame físico, que se faz em privacidade por padrão em qualquer especialidade. A separação, aqui, se faz pela rotina do serviço e não por invocação de artigo.

Uma coisa precisa ficar dita antes de qualquer tabela: de onde vem, no Brasil, cada uma das regras deste capítulo, e desde que ano ela vale. Não existe um documento único que reúna a conduta do serviço de saúde diante da violência contra a mulher adulta e contra a pessoa idosa. O que existe são quatro camadas de origens e idades diferentes. A primeira é legal e tem duas leis de 2003, publicadas com menos de dois meses de diferença: a Lei nº 10.741, o Estatuto da Pessoa Idosa, cujo art. 19 só virou notificação compulsória em 2011, pela Lei nº 12.461; e a Lei nº 10.778, que só ganhou a obrigação de comunicar à polícia em 2019, pela Lei nº 13.931. A segunda é a Lista Nacional de Notificação Compulsória, hoje no Anexo 1 do Anexo V da Portaria de Consolidação GM/MS nº 4, de 2017, republicada em 2024 e em 2026, que é quem fixa o prazo. A terceira é a Portaria GM/MS nº 78, de 2021, que é o único ato que diz o que se manda à autoridade policial. A quarta é o Guia de Vigilância em Saúde, volume 3, 6ª edição revisada, de 2024, que reúne definição de caso, sinais e fluxo. A Lei Maria da Penha, ao contrário do que se supõe, não entra nessa lista: ela define as formas de violência e as medidas protetivas, e não cria dever de notificação para o profissional de saúde. Fecham o bloco oito conferências aritméticas e textuais sobre esses mesmos atos, cada uma com o cálculo exposto, mais o inventário do que foi conferido e bateu.

1. 11 · Quem é a pessoa atendida? Menor de 18 anos sai deste capítulo e vai para o capítulo de violência e maus-tratos infantis, em Emergências Pediátricas, com comunicação obrigatória ao Conselho Tutelar. De 18 a 59 anos e mulher: este capítulo. Com 60 anos ou mais, de qualquer sexo: este capítulo, com o Estatuto da Pessoa Idosa por cima. Homem de 20 a 59 anos agredido na rua, sem condição de vulnerabilidade: não é objeto de notificação.
2. 22 · Tentativa de suicídio e violência sexual exigem notificação imediata à vigilância municipal, em até 24 horas. Automutilação sem tentativa de suicídio é de notificação compulsória, em regra semanal (até sete dias), observadas determinações locais mais céleres. A proteção e o atendimento clínico são imediatos quando necessários, independentemente do prazo administrativo. Para assistência à violência sexual e ao risco suicida, consultar os capítulos correspondentes de Ginecologia e Psiquiatria.
3. 33 · Consegui entrevistar a pessoa sozinha? Se não consegui, isso é achado e vai para o prontuário. Na pessoa idosa, é também hipótese do art. 16, parágrafo único, do Estatuto, e a recusa da autorização de acompanhamento se justifica por escrito.
4. 44 · Há caso suspeito ou confirmado? Suspeito basta — a definição de caso do Guia de Vigilância em Saúde inclui a suspeita, e a ficha não pede prova. Notifica-se.
5. 55 · Qual comunicação externa este caso exige, além da ficha? Mulher: autoridade policial em 24 horas, pela via do serviço e no formato da Portaria nº 78. Pessoa idosa: um dos cinco órgãos do art. 19 do Estatuto. Criança ou adolescente na casa: Conselho Tutelar. Podem incidir duas ou três ao mesmo tempo.
6. 66 · A pergunta virou qual documento eu mando, com que palavras, para qual delegacia? Então saiu da alçada do interno: responsável do plantão, direção técnica e serviço social. O que não se faz em hipótese nenhuma é mandar ficha ou prontuário para a delegacia.

Conferência 1 — a portaria mais nova a republicar a Lista Nacional manda vigorar um anexo que não é o que ela alterou. A Portaria GM/MS nº 11.211, de 13 de maio de 2026, diz na ementa e no art. 1º, I, que altera o Anexo 1 do Anexo V da Portaria de Consolidação GM/MS nº 4, de 2017; o cabeçalho do próprio Anexo I da portaria repete Anexo 1 do Anexo V. O art. 8º, que é o dispositivo que efetivamente substitui o texto, diz outra coisa: o Anexo 1 do Anexo X da Portaria de Consolidação passa a vigorar na forma do Anexo I desta portaria. Três referências dizem V e a única que opera diz X. A conta é de contagem simples sobre o texto normalizado da publicação do Diário Oficial de 14 de maio de 2026, e nenhuma retificação apareceu ligada a esse ato.

Conferência 2 — uma nota de rodapé do Atlas da Violência de 2025 atribui à Lista Nacional o oposto do que ela diz, e o erro muda um prazo por fator 7. A nota 23 da seção 5.4 afirma que a portaria de agosto de 2024 atualizou a lista mantendo casos de violência doméstica e outras violências, violência sexual e tentativa de suicídio como notificação imediata; o texto da mesma seção diz que desde 2014 a violência doméstica tem caráter imediato, em até 24 horas. A linha da violência na Lista Nacional tem duas alíneas com periodicidades diferentes: a alínea a, violência doméstica e outras violências, está marcada na coluna semanal; a alínea b, violência sexual e tentativa de suicídio, está marcada na coluna de notificação imediata à Secretaria Municipal de Saúde. A conferência foi feita por contagem de colunas sobre o texto do Anexo 1 do Anexo V, cuja tabela tem quatro colunas de periodicidade nesta ordem — Ministério da Saúde, Secretaria Estadual, Secretaria Municipal e semanal —, e a alínea a traz três células vazias antes da marca, enquanto a alínea b traz duas. O mesmo resultado aparece por outras duas vias independentes: a Portaria GM/MS nº 5.201, de 2024, que é a citada na nota, tem cinco artigos e nenhum deles menciona violência; e o Guia de Vigilância em Saúde de 2024, do próprio Ministério da Saúde, tem uma seção intitulada casos de notificação imediata que lista dois itens, violência sexual e tentativa de suicídio, e não inclui violência doméstica. Semanal são 168 horas; imediata são 24. A diferença entre os dois prazos é de sete vezes.

Conferência 3 — no Atlas da Violência de 2025, a frase de efeito da seção 5.1 não sai dos números da própria frase. O texto diz mais de 47 mil homicídios de mulheres em onze anos, o que equivale a 13 mortes por dia. O total declarado é de 47.463 mortes entre 2013 e 2023. A conta: 47.463 dividido por 11 anos dá 4.314,8 por ano, e dividido por 365 dias dá 11,8 mortes por dia. Para chegar a 13 por dia seriam necessárias 52.195 mortes no período — 4.732 a mais do que as que a série registra. O número correto, arredondado para cima, é 12 por dia.

Conferência 4 — ainda na seção 5.1, o mesmo parágrafo dá dois valores incompatíveis para a mesma diferença. Ele afirma que a taxa de homicídios estimados de mulheres é 17,1% maior do que a calculada com base nos registros oficiais e, três linhas abaixo, que em 2023 houve 3.903 homicídios femininos registrados contra 4.492 estimados, isto é, 589 mortes a mais. As duas contas: pelas taxas arredondadas, 4,1 dividido por 3,5 dá 1,171, ou seja, 17,1%; pelos números absolutos do mesmo parágrafo, 4.492 dividido por 3.903 dá 1,151, ou seja, 15,1%. Aplicando os 17,1% declarados aos 3.903 registrados, chega-se a 4.570 estimados, 78 a mais do que os 4.492 que o próprio texto informa. A diferença nasce de calcular um percentual sobre taxas arredondadas a uma casa decimal e apresentá-lo ao lado dos absolutos.

Conferência 5 — a Portaria GM/MS nº 78, de 2021, descreve dois atos incompatíveis para a mesma obrigação, e o interno precisa saber qual dos dois acontece na prática. O art. 14-B, caput, diz que cabe à unidade de saúde comunicar à autoridade policial os casos de violência interpessoal contra a mulher no prazo de 24 horas, contados da constatação — um ato por caso, feito pela unidade, no dia seguinte ao atendimento. O art. 14-D diz que a comunicação deve ser feita de forma sintética e consolidada, sem dados que identifiquem a vítima nem o profissional notificador, contendo os números absolutos dos casos estratificados por onze variáveis, e o § 2º manda extrair essas informações da base do Sinan; o art. 14-F exige que toda comunicação externa seja assinada pela autoridade sanitária estadual. Um relatório agregado, extraído de base estadual e assinado pelo estado, não é produzível por uma unidade de saúde dentro de 24 horas de um caso individual. As duas descrições convivem no mesmo ato, e o § 1º do art. 14-B, que prevê a comunicação pela autoridade sanitária estadual em 24 horas após a consolidação semanal, admite um caminho de até 192 horas — oito vezes o prazo do caput.

Conferência 6 — o formulário que a mesma portaria criou não cobre o que o artigo dela exige, e deixa de fora, entre outras, a mulher de 60 anos ou mais. O art. 14-D, § 1º, enumera onze estratificações obrigatórias. O Anexo 4 traz onze linhas de campo, mas não são as mesmas onze. Falta meio da agressão, que o artigo exige e o anexo não tem. Bairro da vítima, exigido pelo inciso V, aparece no anexo como bairro de ocorrência, que é outra variável — a violência doméstica acontece, majoritariamente, no bairro de residência, mas não por definição. E o anexo acrescenta sexo da vítima, com as opções feminino e masculino, num formulário destinado à comunicação de violência contra a mulher, sem que o artigo o exija. O achado mais consequente está na faixa etária: o anexo oferece duas, de 18 a 24 anos e de 25 a 59 anos. A adolescente de 15 anos e a mulher de 60 anos ou mais não têm linha no formulário, embora o caput do art. 1º da Lei nº 10.778 não faça corte de idade nenhum. A consequência prática está no bloco de divergências.

Conferência 7 — no Estatuto da Pessoa Idosa, o dever e a sanção pelo descumprimento do dever não têm o mesmo objeto. O art. 19, caput, na redação da Lei nº 14.423, de 2022, obriga a notificar e a comunicar os casos de suspeita ou confirmação de violência, e o § 1º define violência como qualquer ação ou omissão que cause morte, dano ou sofrimento físico ou psicológico. O art. 57, que é a infração administrativa correspondente, pune com multa deixar de comunicar à autoridade competente os casos de crimes contra pessoa idosa de que se tiver conhecimento. Violência é o objeto do dever; crime é o objeto da sanção. Como nem toda violência do § 1º é crime — a negligência que causa sofrimento sem preencher o tipo do art. 99, por exemplo —, existe uma faixa de casos em que a comunicação é obrigatória e a omissão não é punida por esse artigo. Uma segunda conferência sobre o mesmo dispositivo: a multa do art. 57 vai de R$ 500,00 a R$ 3.000,00, aplicada em dobro na reincidência, e esses valores são os da redação original de 2003 — nenhuma das alterações posteriores, de 2011, 2022 ou 2025, os tocou, ao contrário das penas dos arts. 99 e seguintes, que a Lei nº 15.163, de 2025, agravou.

Conferência 8 — a Portaria GM/MS nº 78, de 2021, chama o capítulo que altera por um nome que não é o dele. O art. 2º diz que o Capítulo II do Anexo V da Portaria de Consolidação nº 4, que trata do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, passa a vigorar com as alterações que ela lista. No texto consolidado, o Capítulo II do Anexo V tem por título Da notificação compulsória da violência contra a mulher, e é o capítulo de origem na Portaria MS/GM nº 2.406, de 2004; quem trata da vigilância epidemiológica como sistema é o anexo em que ele está, e não ele. O efeito prático é nenhum, porque a numeração dos artigos acrescentados — 14-A a 14-F — encaixa exatamente na sequência do Capítulo II, que vai do art. 12 ao art. 16. Fica registrado porque é do mesmo gênero da conferência 1: o ato acerta o alvo pelo número e erra pelo nome.

As conferências que fecharam, que informam tanto quanto as que não fecharam. Primeira: as tabelas 5.7, 5.8 e 5.9 do Atlas da Violência de 2025 foram recalculadas linha a linha. As parcelas somam exatamente os totais declarados — 221.240 em 2022 e 275.275 em 2023 na tabela 5.8, e 172.616 na tabela 5.9 —, e todos os percentuais e variações batem na primeira casa decimal, inclusive os 41,2% da violência institucional e os 22,7% da doméstica. A única imprecisão é de arredondamento: as seis parcelas da tabela 5.9 de 2023 somam 99,9% e a linha de total imprime 100,0%. Segunda: as três seções da tabela 10.1, com doze linhas e três colunas de variação cada, foram recalculadas e as trinta e seis variações batem; a única discrepância é a frase do texto que diz 61,3% para a razão entre 14,2 e 8,8, que arredondada dá 61,4%. Terceira: as tabelas 10.3 e 10.4 permitem retrocalcular a população de 60 anos ou mais que o relatório usou como denominador — 23,17 milhões em 2013 e 33,57 milhões em 2023 —, e o fator de 1,449 obtido pelas notificações de violência interpessoal coincide, até a terceira casa, com o obtido pelas notificações de violência autoprovocada, o que mostra que as duas séries usam a mesma base populacional. Quarta: a soma das quatro linhas da tabela 10.2 dá 2.823 internações por agressão em pessoas de 60 anos ou mais no Brasil em 2023, número que o relatório não imprime e que é consistente com as taxas publicadas. Quinta: os prazos das tabelas deste bloco foram recalculados em horas contra o texto das normas — 24 horas para a notificação imediata, 168 para a semanal, 24 para a comunicação policial e 192 para o caminho alternativo do art. 14-B, § 1º.

A linha do tempo abaixo é a de Salvina Barbacena, 34 anos, a paciente do pronto atendimento da abertura, e ela cabe inteira dentro de um plantão e dos sete dias seguintes. Onde a conduta muda para a pessoa idosa, o marco diz. Nada do que está aqui é feito pensando em processo, e é por isso que funciona também depois: os mesmos atos que protegem a pessoa são os que, um ano depois, mostram que o serviço fez o que devia.

Uma observação sobre o formato antes de começar. Este capítulo não prescreve medicamento nenhum: o que se prescreve aqui são atos, e é por isso que as linhas de prescrição de cada marco trazem verbos e destinatários, e não doses. A analgesia, a imobilização e o tratamento da lesão em si seguem as indicações clínicas de sempre e não mudam por causa da suspeita.

Plano de segurança antes da saída. Investigar ameaça atual, acesso do agressor à pessoa, arma, escalada de violência, estrangulamento e risco a crianças ou dependentes. Estrangulamento pode causar lesão grave mesmo sem marcas e requer avaliação clínica urgente conforme sintomas. Combinar contato seguro, destino viável e retorno; não entregar material ou telefonar de modo que exponha a pessoa ao agressor. Notificar não substitui esse plano.

O interno identifica-se como estudante de medicina, trabalha sob supervisão e registra sua participação com identificação própria. Prescrição, consentimento médico, decisões de limitação e certificação de óbito exigem o profissional responsável; uma assinatura do preceptor não substitui supervisão efetiva. Reconhecer gravidade e acionar ajuda imediatamente fazem parte de sua atuação.

1. Minuto zero — antes de qualquer pergunta

   A separação vem antes da anamnese, e não depois de a suspeita se confirmar. Se o acompanhante entrou junto, a saída dele é oferecida como rotina do serviço, na mesma frase que se diria a qualquer paciente do dia. Salvina entrou sozinha, e portanto este marco custa zero — mas ele é o que decide o atendimento nos casos em que alguém entra junto. Na pessoa idosa internada ou em observação cujo acompanhante se recusa a sair, a decisão de não autorizar o acompanhamento é do profissional responsável pelo tratamento e vai justificada por escrito, na forma do parágrafo único do art. 16 do Estatuto da Pessoa Idosa.

   Prescrição

   • Oferecer a saída do acompanhante com frase de rotina, sem explicar motivo e sem negociar
   • Registrar quem estava na sala em cada etapa do atendimento
   • Na pessoa idosa com acompanhante que se recusa a sair: justificativa escrita no prontuário, com o preceptor ciente

2. Primeiros minutos — a pergunta

   Com a sala conseguida, uma pergunta direta, uma vez, e silêncio. Salvina responde ao terceiro segundo de silêncio e a frase dela é curta. A partir daí a anamnese é clínica: o que aconteceu, o que dói, quem mais mora na casa, se há criança ou adolescente exposto, se ela tem para onde ir hoje. Não se pergunta por que ela não saiu antes e não se pergunta por que ela não denunciou.

   Prescrição

   • Pergunta direta sobre agressão, ameaça ou medo de alguém com quem convive
   • Anotar a resposta com as palavras dela, entre aspas
   • Levantar quem mais mora na casa: criança, adolescente, outra pessoa idosa, pessoa com deficiência

3. Primeira hora — o que é clínico vem primeiro

   A lesão se trata como se trataria qualquer outra, pelas mesmas indicações. Radiografia de punho porque há dor e limitação, analgesia porque há dor, imobilização se houver fratura. A suspeita de violência não muda uma linha do atendimento clínico, não antecipa exame que não estaria indicado e não adia nenhum que estaria. Em caso instável, o atendimento inicial ao politraumatizado vem antes de tudo o que este capítulo descreve, e o resto começa quando a pessoa estiver estável.

   Prescrição

   • Tratar a lesão pelas indicações clínicas habituais, sem alteração pela suspeita
   • Descrever antes de tratar, quando o tratamento modifica o achado
   • Não pedir exame de imagem com finalidade de prova: o pedido é clínico ou não é

4. Antes de fechar a evolução — o registro

   O prontuário deste atendimento tem cinco elementos: descrição objetiva das lesões com localização, tamanho, número e forma; a fala da pessoa entre aspas; quem esteve presente e quando; o que foi oferecido e o que ela decidiu; e os atos administrativos com hora. Não entra alega, não entra supostamente, não entra classificação da lesão em leve, grave ou gravíssima, e não entra conclusão sobre autoria.

   Prescrição

   • Descrição das lesões sem classificação penal e sem datar equimose pela cor
   • Frase textual da pessoa entre aspas, no lugar do resumo interpretado
   • Registro nominal de quem estava presente e do horário de cada ato administrativo
   • Nada de juízo de veracidade: relata, diz, refere — nunca alega

5. Antes de ela sair da sala — dizer em voz alta o que o serviço vai fazer

   Explicar a diferença entre ficha sigilosa de vigilância, comunicação legal à autoridade e boletim de ocorrência, sem prometer que nenhuma investigação ocorrerá. A vigilância pode investigar e as autoridades têm atribuições próprias. Comunicar pelos canais e com os dados previstos para cada situação, com mínimo necessário, orientação da equipe responsável e plano de proteção; evitar prometer anonimato absoluto.

   Prescrição

   • Explicar a ficha: para onde vai, para que serve, que é sigilosa e que não depende dela
   • Explicar a comunicação policial e o formato dela, sem prometer o que a norma não garante
   • Dizer que boletim de ocorrência é decisão dela e não condiciona nada do que o serviço faz
   • Combinar telefone de contato seguro e o que se responde a quem ligar procurando por ela

6. Até 7 dias — a notificação à vigilância

   A Ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal e Autoprovocada é preenchida e uma via chega à vigilância epidemiológica municipal. Violência doméstica e outras violências são notificação semanal, isto é, até 7 dias do conhecimento do caso. Na prática de plantão, preencher no mesmo turno é a única forma de o prazo ser cumprido, porque a memória do caso não sobrevive à troca de equipe. Violência sexual e tentativa de suicídio exigem comunicação imediata à vigilância conforme a lista vigente; diferenciar tentativa de suicídio de outras lesões autoprovocadas e avaliar o risco clínico de todas sem demora.

   Prescrição

   • Preencher a ficha do Sinan no mesmo turno, ainda que o prazo seja de 7 dias
   • Arquivar uma via no prontuário e encaminhar a outra à vigilância epidemiológica municipal
   • Não usar a ficha como documento de comunicação a nenhum órgão externo

7. Até 24 horas — a comunicação externa

   Aqui o interno aciona e não executa sozinho. Na mulher, a comunicação vai à autoridade policial de referência, em 24 horas contadas da constatação, pela via que o serviço tiver pactuado, e não leva ficha nem prontuário. Na pessoa idosa, escolhe-se um dos cinco órgãos do art. 19 do Estatuto — autoridade policial, Ministério Público ou um dos conselhos —, e a escolha se faz pelo que o caso precisa: proteção imediata sugere delegacia; abuso patrimonial e questões de curatela sugerem Ministério Público; situação crônica de negligência com rede a construir sugere conselho. Se há criança ou adolescente na casa, o Conselho Tutelar é acionado por si, sem esperar pelo desfecho do caso do adulto.

   Prescrição

   • Acionar o responsável do plantão ou a direção técnica para a comunicação externa
   • Mulher: autoridade policial em 24 horas, sem ficha e sem prontuário anexos
   • Pessoa idosa: um dos cinco órgãos do art. 19 do Estatuto, escolhido pela necessidade do caso
   • Criança ou adolescente na casa: Conselho Tutelar, com relatório circunstanciado próprio

8. Antes da alta e nos dias seguintes — quem fica com o caso

   Encaminhamento sem endereço é conduta fictícia: consta no prontuário, acalma a equipe e não acontece. O que fecha o atendimento é um nome, um endereço e uma data. Serviço social do próprio serviço, quando existe; a unidade básica do território, sempre; e o ponto da rede de atenção e proteção que o município tiver, que varia e precisa ser sabido antes do plantão, e não durante. Marca-se retorno, e a pessoa sai com a informação de que pode voltar por essa razão em qualquer dia, com ou sem consulta.

   Prescrição

   • Encaminhamento com nome do serviço, endereço e data, escrito no prontuário
   • Acionar o serviço social quando houver; onde não houver, deixar o caso nomeado para a equipe do dia seguinte
   • Marcar retorno e registrar a orientação de retorno livre
   • No papel que a pessoa leva na mão, escrever o mínimo necessário ao destinatário

Reavaliar, num capítulo em que ninguém melhora nem piora por causa de uma prescrição, é conferir se o que devia ter ficado registrado ficou, e se o que devia ter saído do serviço saiu. Quase todas as conferências abaixo têm prazo curto: passado o turno, a maioria delas deixa de ser corrigível.

A sétima é diferente das outras seis e é a única que se repete indefinidamente: ela não pergunta o que aconteceu com este caso, e sim o que o serviço faz com todos eles.

As falas abaixo são as sete que decidem o atendimento, e todas elas são curtas de propósito. Frase longa, nesta conversa, é frase que dá tempo de o outro interromper.

Nenhuma delas contém conselho sobre o que a pessoa deveria fazer com a própria vida. O serviço informa, oferece, registra e mantém a porta aberta; a decisão sobre romper, denunciar ou sair de casa é dela, e continuará sendo depois que você trocar de plantão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Você é interno no pronto atendimento de um município de porte médio, plantão noturno de terça-feira, com uma preceptora de plantão e sem serviço social depois das dezoito horas. Chega Salvina Barbacena, 34 anos, professora, sem doença crônica conhecida, com dor e edema no punho direito depois do que ela descreve como uma queda na escada de casa, há cerca de duas horas. Ela veio sozinha. Enquanto você abre o prontuário eletrônico, aparecem dois atendimentos anteriores no mesmo serviço nos últimos cinco meses: cefaleia com exame neurológico normal, e dor epigástrica com insônia, os dois às três da manhã. No exame, além do punho, há uma equimose arroxeada de cerca de quatro centímetros na face medial do braço esquerdo, que ela não mencionou, e duas marcas arredondadas menores acima dela. Quando você pergunta sobre o braço, ela diz que não sabe, que vive se batendo. O telefone dela toca duas vezes durante a consulta e ela não atende. Não há criança na sala. Descreva a conduta, do primeiro minuto até a alta, dizendo em cada passo o que você faz, o que você escreve e para onde cada coisa vai.

1. 1 · Antes de qualquer pergunta, garanta a sala — e note que hoje ela já está garantida

   Salvina veio sozinha, e por isso o passo mais caro do capítulo custou zero neste atendimento. Vale registrar mentalmente por quê: nos atendimentos em que alguém entra junto, a pergunta que vem a seguir não pode ser feita, e a consulta inteira muda. Aqui você já tem a sala, e o que decide o caso é o que você faz com ela. Feche a porta, sente-se de frente e tire a mão do teclado antes de perguntar.

2. 2 · Trate a queixa e descreva o que ela não trouxe

   O punho se trata como qualquer punho: exame, radiografia pela indicação clínica, analgesia, imobilização conforme o achado. A equimose do braço esquerdo, que ela não trouxe como queixa, entra no prontuário descrita e não interpretada: localização em face medial do braço esquerdo, cerca de quatro centímetros no maior eixo, arroxeada, com duas lesões arredondadas menores proximais a ela. Não se escreve compatível com preensão, não se estima idade da lesão pela cor e não se classifica a lesão em leve ou grave — a régua descritiva é a dos capítulos de Ginecologia e de Emergências Pediátricas, e a proibição de classificar é do capítulo A roupa que ninguém guardou.

3. 3 · Faça a pergunta uma vez, e espere

   Você diz que pergunta isso a todo mundo que atende e pergunta se alguém em casa já a machucou, empurrou, ameaçou ou impediu de sair. Então cala. Se ela nega, você não insiste: diz que o serviço atende quem passa por isso e que ela pode voltar por essa razão em qualquer dia, e o atendimento segue clínico — com a descrição já feita, que é o que permitirá ao próximo plantão enxergar o padrão. Neste caso ela conta, depois de um silêncio, que foi o companheiro, que não foi a primeira vez e que hoje ele segurou o braço dela com força antes do episódio da escada.

4. 4 · Colha o que é clínico e o que é de risco, e não colha confissão

   As perguntas seguintes têm finalidade de conduta: o que dói agora, quem mais mora na casa, se há criança ou adolescente, se ela tem para onde ir hoje, e se ela teme por sua vida. Dois marcadores mudam a urgência da conversa e sobem para a preceptora no mesmo turno: relato de compressão do pescoço em qualquer momento da história e escalada de frequência. Nenhuma dessas perguntas é sobre por que ela ficou, e nenhuma é sobre por que ela não denunciou. Neste caso não há criança na casa, e ela nega compressão do pescoço.

5. 5 · Diga em voz alta o que o serviço vai fazer, antes de ela sair da sala

   Quatro informações, nesta ordem. Explicar a diferença entre ficha sigilosa de vigilância, comunicação legal à autoridade e boletim de ocorrência, sem prometer que nenhuma investigação ocorrerá. A vigilância pode investigar e as autoridades têm atribuições próprias. Comunicar pelos canais e com os dados previstos para cada situação, com mínimo necessário, orientação da equipe responsável e plano de proteção; evitar prometer anonimato absoluto. Nenhuma dessas quatro frases é uma pergunta.

6. 6 · Preencha a ficha, acione a comunicação externa e registre os dois com hora

   A Ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal e Autoprovocada é preenchida no mesmo turno, ainda que o prazo desta hipótese seja semanal, de até 7 dias: violência doméstica e outras violências são notificação semanal, e só violência sexual e tentativa de suicídio são imediatas. Uma via fica no prontuário e a outra vai para a vigilância epidemiológica municipal. A comunicação à autoridade policial, em 24 horas, é acionada com a preceptora e o responsável do plantão, e não sai da sua mão: você registra a quem entregou, a que horas, e que nem a ficha nem o prontuário foram anexados a nada.

7. 7 · Feche com endereço, data e um telefone combinado

   A alta tem três linhas de conduta e um combinado. Retorno na unidade básica do território, com nome e endereço escritos; encaminhamento ao serviço social do hospital para o primeiro horário do dia seguinte, nominal; e a informação de que ela pode voltar ao pronto atendimento por essa razão em qualquer dia. O combinado é o telefone que ela indica como seguro e o que a equipe responde a quem ligar procurando por ela. No papel que ela leva na mão vai o mínimo necessário ao destinatário — o prontuário registra tudo, o encaminhamento não precisa.

Segunda-feira de manhã, enfermaria de clínica médica. Odorico Toscano, 81 anos, internado há três dias por pneumonia, aposentado, mora com uma sobrinha que o acompanha em tempo integral desde a admissão e responde por ele em todas as visitas. Ele está lúcido e orientado, embora fale pouco quando ela está no quarto. Você percebe, ao examiná-lo, que o índice de massa corporal está baixo, que há uma lesão por pressão em região sacral em estágio inicial que não constava da admissão, e que na lista de medicamentos de uso contínuo trazida por ela faltam dois dos quatro anti-hipertensivos que a receita do ambulatório traz. A sobrinha diz que ele não colabora, que come mal e que ela faz o que pode. Quando você pergunta a ele quem recebe a aposentadoria, ela responde antes: diz que administra tudo há dois anos, que é melhor assim porque ele esquece, e que a conta está no nome dela para facilitar. Ela pede alta com urgência, dizendo que no hospital ele piora. Responda em seis passos.

1. 1 · Qual é a régua antes do julgamento: o que a lei chama de violência aqui?

   Diga qual definição legal você está usando, de onde ela vem, e por que ela alcança omissão. Diga também qual das quatro colunas de indicadores está acesa neste quarto, e por quê.

2. 2 · Você tem uma sala? Como consegue uma, e com que fundamento?

   Escreva a frase que você diz à sobrinha, e diga qual dispositivo legal sustenta a decisão, o que ele exige de você por escrito e em que documento esse registro fica.

3. 3 · Quais perguntas você faz a ele, sozinho, e qual delas nenhuma outra especialidade faz?

   Liste as perguntas, incluindo a que separa privação por falta de meios de privação com meios disponíveis, e diga como você registra as respostas.

4. 4 · O que entra no prontuário, e o que não entra?

   Escreva a evolução do dia em três a cinco linhas, com os cinco elementos do registro, e diga o que você deliberadamente não escreveu e por quê.

5. 5 · Quais obrigações este caso dispara, para quem, em que prazo e em que documento?

   Separe notificação de comunicação externa. Diga o prazo de cada uma, o destinatário, o instrumento, e o que jamais pode acompanhar cada um deles.

6. 6 · Ela pede alta hoje. O que muda, e o que não muda?

   Diga o que a alta antecipa e o que ela não suspende, e o que você escreve no prontuário sobre esse pedido.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.