Não aderiu

Quarta-feira, quatro e quarenta da tarde, ambulatório de egressos de um hospital de ensino. É o ambulatório que existe para ver, uma vez, quem teve alta da enfermaria — e a lista da tarde tem nove nomes, todos com um resumo de alta impresso e grampeado na frente da pasta. O sétimo nome é Veridiana Nantes, 61 anos, internada há cerca de sete semanas por descompensação de diabetes com uma úlcera infectada no pé direito. Ficou nove dias. Você era o interno da equipe e foi você quem escreveu o resumo de alta que está agora na sua mão.

Você reconhece a própria letra digitada. O plano tem seis linhas e é um bom plano. Dieta com restrição de sal e de açúcar de adição. Caminhada de trinta minutos, cinco vezes por semana. Curativo trocado em dias alternados. Retorno na unidade básica em trinta dias com glicemia de jejum e creatinina. Fundoscopia agendada no centro de especialidades. Manter metformina, insulina humana NPH e losartana conforme a receita entregue na alta.

Foram quarenta e três dias, não trinta. Veridiana entra devagar, senta, e responde ao que você pergunta com uma economia que você vai levar a consulta inteira para entender. A fundoscopia não foi feita. O retorno na unidade básica não aconteceu. Os exames não foram colhidos. O curativo, ela diz, foi trocado "quando dava". A insulina, ela tomou; a metformina, às vezes; a losartana ela não sabe dizer se acabou ou se ela parou.

Na pasta há uma folha a mais, de duas semanas atrás: um atendimento de demanda espontânea na própria unidade, por dor no pé. A conduta está escrita em três linhas, e a última delas diz, com todas as letras, paciente não aderente ao tratamento. Você lê aquilo e sente o alívio de uma explicação pronta. O plano estava certo. O plano não foi cumprido. Logo, a falha é dela.

A preceptora, a Dra. Albertina Rotta, está do outro lado da mesa e leu a mesma folha. Ela não discute a frase. Ela pede outra coisa: que você leia as suas seis linhas em voz alta, uma por uma, e diga, depois de cada uma, o que aquela linha está supondo que existe na vida de Veridiana.

É um exercício constrangedor porque é rápido. Dieta com restrição de sal e de açúcar supõe que exista escolha sobre o que entra em casa, e que exista onde guardar o que estraga. Caminhada de trinta minutos cinco vezes por semana supõe trinta minutos que não estejam vendidos a alguém, e supõe rua onde caminhar. Curativo em dias alternados supõe gaze, soro e mão livre — a dela ou de outra pessoa. Retorno em trinta dias com exames supõe uma manhã inteira, porque a coleta é em jejum e o resultado volta depois. Fundoscopia no centro de especialidades supõe deslocamento até o centro, num horário marcado por quem marcou. E manter três medicamentos supõe que os três estejam na farmácia da unidade no dia em que a cartela acabar.

Aí a Dra. Albertina faz a segunda pergunta, e é a que reorganiza a tarde: o que Veridiana faz da vida. Ela cuida de uma senhora acamada, na casa da senhora, seis dias por semana, sem carteira assinada. Sai de casa às seis e vinte, pega dois ônibus, volta depois das sete da noite. Nos dias em que ela não vai, ela não recebe. E na casa dela moram dois netos, de nove e de quatro anos, que ficam com a vizinha até ela chegar — e a vizinha também trabalha.

Com essas duas informações, as seis linhas do seu plano mudam de natureza. Nenhuma delas era clinicamente errada. Todas as seis eram inexequíveis para essa pessoa, e cinco delas eram inexequíveis por motivos que você poderia ter perguntado em noventa segundos na beira do leito, na véspera da alta. A frase da folha de demanda espontânea, a essa altura, já não descreve Veridiana. Descreve o plano.

Este capítulo é sobre isso: sobre a distância entre a conduta correta e a conduta executável, sobre o que se pergunta para medir essa distância antes de escrever o plano, e sobre o que se faz quando o ideal não cabe na vida da pessoa à frente. Não é um capítulo sobre a injustiça do mundo. É um capítulo sobre a quinta-feira à tarde: sobre o que muda no que você escreve, no que você pede e no que você registra.

Ele também é sobre a frase. Não aderiu é um diagnóstico de comportamento formulado sem exame — e, como todo diagnóstico formulado sem exame, ele encerra a investigação em vez de abri-la. Quando entra no prontuário, ele passa a ser lido pelo próximo profissional como dado clínico, e o próximo profissional vai partir dele. É o único achado deste capítulo que se propaga sozinho de consulta em consulta, sem que ninguém precise reafirmá-lo.

A pergunta que abre este bloco não é quanta desigualdade existe no Brasil. É outra, mais estreita e mais útil ao interno: o que o Brasil mede, com que instrumento, e o que ele deixa de fora. Sem isso, o assunto vira opinião — e opinião não muda conduta.

Comece pelo que existe e é bom. A Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 publica quase todos os seus indicadores estratificados por sexo, faixa etária, cor ou raça e nível de instrução, com intervalo de confiança. Isso permite ler o gradiente diretamente, sem inferência. A autoavaliação de saúde como boa ou muito boa foi de 66,1% no total do país; entre pessoas sem instrução ou com fundamental incompleto foi de 47,9%; entre pessoas com superior completo, de 84,4%. São 36,5 pontos percentuais de diferença entre os dois extremos da mesma variável, na mesma pesquisa, no mesmo ano.

O detalhe que interessa à clínica é que o gradiente é monotônico: 47,9%, depois 67,1%, depois 75,6%, depois 84,4%, subindo a cada degrau de escolaridade. Um gradiente contínuo não é o retrato de um grupo carente contra o resto da população. É o retrato de uma escada em que cada degrau tem saúde um pouco melhor que o de baixo e um pouco pior que o de cima — inclusive nos degraus de cima. Essa é a razão pela qual não existe um ponto de corte de pobreza abaixo do qual a conversa deste capítulo começa: ela vale para a lista inteira da tarde.

A mesma pesquisa traz um dado que é quase clínico. A proporção de pessoas com sintomas de angina de grau 2 pela versão resumida da escala de Rose que não dispunham de meio de locomoção foi de 4,5% no país, variando de 7,2% entre as pessoas sem instrução ou com fundamental incompleto a 1,7% entre as de superior completo. É uma razão de 4,2 vezes. E o que está sendo medido ali é exatamente o objeto deste capítulo: a pessoa tem o sintoma e não tem o meio de chegar.

Dois números da mesma fonte servem de vacina contra a leitura preguiçosa do gradiente. O consumo recomendado de frutas e hortaliças cresce com a escolaridade — 22,4% entre quem tem superior completo, cerca de dez pontos percentuais acima dos demais níveis. Mas o consumo regular de feijão faz o caminho inverso: cai conforme sobe a classe de rendimento domiciliar per capita, e é menor entre pessoas de cor branca do que entre pretas e pardas. Quem tem menos não come pior em tudo; come diferente, e come dentro do que é possível comprar, guardar e preparar. Confundir as duas coisas é a forma mais comum de escrever uma orientação alimentar que soa como repreensão.

Sobre comida, o país passou a ter, desde novembro de 2023, algo que antes não tinha: uma medida coletada dentro da consulta e agregada nacionalmente. As duas perguntas da Triagem para o Risco de Insegurança Alimentar, a TRIA, entraram na Ficha de Cadastro Individual do Prontuário Eletrônico do Cidadão, e a Nota Técnica nº 51/2024 fixou as regras para que virem relatório público. Antes disso, o que havia era inquérito populacional periódico, que estima prevalência nacional e não identifica o domicílio à sua frente. A mesma nota técnica registra que a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua de 2023 apurou 3,2 milhões de domicílios brasileiros em insegurança alimentar grave.

Agora o que não existe, dito com todas as letras, porque a ausência muda o que você pode e não pode afirmar na apresentação de caso.

O prontuário do Sistema Único de Saúde não carrega renda. Escolaridade e ocupação estão na Ficha de Cadastro Individual, e a partir de novembro de 2023 as duas perguntas da TRIA também estão; renda familiar, não. Isso significa que o gradiente de renda que a Pesquisa Nacional de Saúde mostra tão bem não pode ser reproduzido dentro do registro clínico de rotina. Quando alguém afirma, numa reunião de serviço, que os pacientes mais pobres da área têm pior controle, essa afirmação não vem do sistema de informação: vem de outro lugar, e vale a pena perguntar de qual.

O Brasil também não tem uma política nacional de letramento em saúde, nem uma medida oficial dele. O termo aparece como diretriz em normas federais recentes — a Política Nacional de Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente, instituída pela Portaria GM/MS nº 11.527, de 9 de junho de 2026, lista a promoção do letramento em saúde entre seus objetivos — mas aparece sem definição, sem instrumento e sem indicador. Há instrumentos traduzidos e validados em pesquisa brasileira; nenhum deles é régua nacional. Na prática isso quer dizer que, quando você quiser saber se a pessoa entendeu a receita, não há escore para aplicar: há a conversa, e ela precisa ser feita de um jeito que funcione.

E o documento que organiza o assunto no Brasil é de 2008. O relatório da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, publicado pela Editora Fiocruz naquele ano, é a referência nacional sobre o tema, adotou explicitamente o modelo de Dahlgren e Whitehead e nunca teve segunda edição. A comissão que o produziu tinha mandato temporário e se encerrou com a entrega. Dezoito anos depois, um capítulo brasileiro sobre determinantes sociais ainda se apoia nele — o que é ao mesmo tempo um elogio ao relatório e um problema, porque os dados que ele analisa são os da primeira metade dos anos 2000.

Duas fronteiras ficam declaradas aqui. A definição de incidência, prevalência, coeficiente e indicador de saúde, e o modo de calculá-los, são do capítulo "Quem tem, e quem passou a ter", na posição 5 desta apostila. O funcionamento dos sistemas de informação — quem preenche, para onde vai, o que se perde no caminho — é de "A ficha que ninguém devolve", na posição 9. Este capítulo não repete nenhum dos dois: usa o que eles ensinam para responder a uma pergunta que é sua, e só sua — o que os números disponíveis autorizam você a dizer sobre a pessoa que está sentada na sua frente, e o que eles não autorizam.

O modelo que o Brasil adotou para organizar este assunto é o de Dahlgren e Whitehead, de 1991, e a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde explicou por que o escolheu: não por ser o mais completo, e sim por ser o mais legível. Existem modelos que detalham melhor as mediações entre um nível e outro; nenhum deles cabe na cabeça de quem está numa consulta de quinze minutos. Este cabe. Ele arruma os determinantes em faixas concêntricas, partindo de quem está no meio e afastando-se dali, e o que faz dele uma ferramenta clínica, e não um cartaz, é que cada camada responde a uma pergunta diferente — e a pergunta diz onde a sua conduta pode ou não alcançar.

Na base ficam as características individuais: idade, sexo e fatores hereditários. É a camada que não se negocia. Ela influencia o potencial de saúde da pessoa e não é objeto de intervenção; está no modelo para ficar clara a diferença entre o que é biológico e fixo e o que apenas parece fixo. Confundir uma coisa com a outra é o erro que produz frases como "é o perfil dele": quase nunca é.

A camada imediatamente externa é a do comportamento e do estilo de vida. É a camada mais mal compreendida do modelo, e a Comissão a descreve com uma precisão que vale decorar: ela está no limiar entre os fatores individuais e os determinantes sociais, porque o comportamento depende do livre-arbítrio, sim, mas também do acesso a informação, da propaganda, da pressão dos pares e da existência, ao alcance da pessoa, de alimento saudável para comprar e de lugar onde ter lazer. Essa é a camada onde mora a frase "não aderiu". Ela não é uma camada falsa; é uma camada de fronteira. Tratar tudo o que acontece nela como escolha é tão errado quanto tratar tudo como imposição.

A camada seguinte é a das redes sociais e comunitárias, e é a mais fácil de esquecer numa consulta individual. Quem mais mora na casa. Quem pode ir junto. Quem fica com as crianças. Quem lembra do remédio. Quem levaria a pessoa ao pronto-socorro às três da manhã. Coesão social, nessa altura do modelo, não é conceito abstrato: é a lista de nomes que existe ou não existe atrás do paciente. É também a camada em que uma intervenção pequena — descobrir que existe uma filha que pode acompanhar — muda o desfecho de um plano inteiro.

Depois vêm as condições de vida e de trabalho: moradia, ambiente de trabalho, disponibilidade de alimentos, acesso a serviços essenciais como saúde e educação. A Comissão descreve o efeito dessa camada em duas palavras que vale separar — pessoas em desvantagem social têm exposição maior e vulnerabilidade maior aos mesmos riscos, por habitação inadequada, por condições de trabalho mais perigosas ou mais estressantes e por menor acesso aos serviços. É aqui que a maioria dos planos de alta fracassa, e é aqui que a maioria das perguntas que este capítulo ensina se dirige, porque é a camada mais distante do indivíduo que ainda é alcançável dentro de uma consulta.

Por fim, a camada externa: as condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais, os macrodeterminantes. Renda nacional, mercado de trabalho, política de proteção social, ambiente construído da cidade. Essa camada não é acionável na sua consulta, e dizer isso não é derrotismo — é higiene de raciocínio. Quando você identifica que a barreira está na camada externa, a conduta correta deixa de ser convencer o paciente e passa a ser registrar o achado, adaptar o plano ao que existe e acionar quem tem mandato para agir ali. Confundir a camada externa com a camada do comportamento é o que produz a orientação que responsabiliza a pessoa por uma coisa que ela não decide.

O que transforma esse desenho de camadas em explicação é o segundo modelo que a Comissão usa junto com ele, o de Diderichsen e Hallqvist, adaptado com Evans e Whitehead. Ele descreve como a posição social vira diferença de saúde por três mecanismos distintos. Exposição diferencial: pessoas em posições sociais diferentes encontram quantidades diferentes do mesmo risco — a mesma cidade, mais horas de deslocamento, mais ruído, mais calor, mais poeira. Vulnerabilidade diferencial: diante da mesma dose do mesmo risco, o dano é maior em quem já acumula outras desvantagens — a mesma infecção respiratória num domicílio com e sem aquecimento, comida e repouso. E consequências diferenciais: depois de instalada a mesma doença, o que acontece com a vida da pessoa é diferente — perder três dias de trabalho é um contratempo para um assalariado com carteira e é a conta de luz para uma diarista.

Junte as duas coisas e você tem o método deste capítulo, que é o exercício que a preceptora pediu na cena de abertura. Toda linha de plano supõe alguma coisa. Essa coisa mora numa camada. Descobrir em qual delas mora é o que decide se a conduta certa é ensinar, é providenciar, é adaptar ou é encaminhar — e, principalmente, é o que impede que uma falha da camada de condições de vida seja registrada como falha da camada do comportamento. Esse deslizamento de uma camada para outra tem um custo clínico exato: ele encerra a investigação. A partir do momento em que o prontuário diz que a pessoa não colabora, ninguém mais pergunta por quê.

Determinante social não chega à consulta como queixa. Ninguém senta e diz que mora longe do serviço, que a geladeira quebrou em março ou que perder meio dia de trabalho custa o gás do mês. Chega como outra coisa: como um exame que não foi feito, como uma resposta curta demais, como um retorno que não aconteceu, como uma frase pronta escrita por um colega três semanas antes. As seis apresentações abaixo são as formas em que isso aparece, e o que cada uma delas costuma esconder.

Uma advertência antes: reconhecer estas apresentações não autoriza presumir. Nenhuma delas prova que existe barreira social; todas indicam que vale a pena perguntar. A diferença entre um interno que aprendeu este capítulo e um que decorou uma lista de estereótipos é essa — o primeiro pergunta, o segundo conclui.

Competência ao final deste capítulo. Investigar barreiras e pactuar um plano viável sem rotular a pessoa como não aderente. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

A investigação deste capítulo não usa exame, não usa escore validado brasileiro na maior parte dos itens e não exige tempo que a consulta não tem. Usa perguntas — e o trabalho está em escolher quais, formulá-las de um jeito que possam ser respondidas, e saber o que fazer com cada resposta.

Um princípio governa as seis seções abaixo e é o que separa investigação de suposição: pergunte a todo mundo. Selecionar quem vai receber a pergunta sobre comida pela aparência, pelo bairro, pela ocupação ou pelo modo de falar é o mecanismo pelo qual uma boa intenção vira constrangimento — porque a pessoa percebe que foi escolhida, e percebe por quê. Uma pergunta feita a todos os pacientes da tarde é rotina; a mesma pergunta feita a três deles é julgamento.

Três tabelas organizam o que decide a conduta: o que cada camada do modelo contém e o que ela permite fazer; a diferença entre desigualdade e iniquidade, que é a distinção que mais muda o que se escreve no prontuário; e a conta, em reais e em horas, do que um plano comum custa a quem precisa cumpri-lo. As notas ao final registram a conferência das fontes oficiais, item por item, incluindo as conferências que fecharam.

1. 1Antes de escrever a primeira linha do plano, pergunte o que precisa ser perguntado — comida, deslocamento, jornada, quem mais está na casa — e pergunte a todos os pacientes, não aos que parecem precisar.
2. 2Escreva o plano ideal em rascunho e leia linha por linha, dizendo em voz alta o que cada linha supõe que exista na vida daquela pessoa.
3. 3Para cada suposição, identifique em que camada ela mora: comportamento, rede, condições de vida e trabalho, ou macrodeterminante.
4. 4Suposição da camada de comportamento com restrição identificada: ensine, escreva por extenso e confira pedindo que a pessoa conte de volta.
5. 5Suposição da camada de rede: descubra quem existe e recrute; se não há executor, o plano tem de mudar, e não a pessoa.
6. 6Suposição da camada de condições de vida e trabalho: adapte o que dá para adaptar dentro da consulta — turno, local de coleta, número de idas — e providencie o que depende do serviço antes de cobrar o que depende da pessoa.
7. 7Suposição da camada externa que a consulta não alcança: escolha, junto com a pessoa, a versão executável do plano, diga em voz alta que é a versão possível e não a ideal, e registre a barreira pelo nome.
8. 8Registre o que foi apurado e o que foi combinado como achado e como acordo — nunca como julgamento de caráter do paciente.

Começar pelo que fechou: uma verificação que dá certo informa tanto quanto uma que falha. O estudo brasileiro que validou a triagem de duas perguntas publica sensibilidade de 79,31%, especificidade de 92,95%, valor preditivo positivo de 74,62% e valor preditivo negativo de 94,5%, sobre prevalência de insegurança alimentar de 21%. Recalculando os dois preditivos a partir dos três primeiros números: o positivo dá 74,94% e o negativo dá 94,41%. As diferenças são de 0,32 e de 0,09 ponto percentual, ambas dentro do arredondamento da prevalência publicada com dois dígitos — a prevalência de 20,8% reproduz 74,71%, e a de 20,9% reproduz 74,83%. Os quatro números são mutuamente consistentes.

Segunda conferência que fechou, e que à primeira vista parecia um erro. O mesmo artigo diz que a versão da escala usada na pesquisa de origem tinha 16 questões, e logo adiante apresenta as faixas de classificação como 0 afirmações para segurança alimentar, 1 a 5 para insegurança leve, 6 a 10 para moderada e 11 a 15 para grave — um teto de 15, e não de 16. A explicação está no próprio texto: a questão 5 havia sido dividida em duas partes na coleta e foi recombinada numa só para a análise. São 16 menos 1, igual a 15. As faixas batem com a escala recombinada.

Achado que muda a leitura clínica da triagem, e que não está no material de divulgação. No estudo de validação, os domicílios classificados na faixa de insegurança alimentar leve foram agrupados com os seguros na dicotomia usada para calcular o desempenho — a própria discussão do artigo diz que se considerou seguro todo domicílio com até cinco respostas afirmativas na escala completa. Logo, a sensibilidade de 79,31% descreve a capacidade de encontrar insegurança moderada e grave, e não insegurança de qualquer grau. A casa em que a comida acaba na última semana do mês, sem que ninguém passe fome, está do lado que a métrica chama de seguro. Uma triagem negativa, portanto, não afasta a barreira alimentar que mais frequentemente inviabiliza uma orientação de dieta.

Janela de recordação incompatível com a periodicidade que o próprio documento recomenda. As duas perguntas da triagem se referem aos últimos três meses. A nota técnica de 2024 recomenda reaplicá-la entre seis e doze meses para quem não vive em domicílio em risco. No intervalo máximo recomendado, a conta é direta: 12 menos 3 são 9 meses de vida daquele domicílio sobre os quais nenhuma pergunta é feita, ou 75% do ciclo. Mesmo no intervalo mínimo de seis meses, 6 menos 3 são 3 meses fora de qualquer janela de recordação, ou 50%. Para o domicílio já em risco, reaplicado no mínimo de três meses, a cobertura é contígua e o vão é zero — e sobe a 50% se a reaplicação for no máximo de seis meses.

Duas regras do mesmo item da mesma nota técnica se contradizem na prática, e a conta é de subtração. O item que define o risco manda considerar apenas a última resposta de cada respondente registrada nos últimos seis meses do período avaliado. O item seguinte recomenda reaplicar a triagem entre seis e doze meses para quem não vive em domicílio em risco. Um serviço que siga a recomendação à risca, no intervalo máximo de doze meses, deixa o domicílio sem resposta válida durante 6 dos 12 meses — metade do período. Reaplicações a nove meses deixam 3 de 9, ou 33%. Só a reaplicação no piso de seis meses mantém cobertura integral, e ela é o extremo inferior da faixa recomendada, não a recomendação. O efeito é que o domicílio que está bem some do relatório com mais frequência do que o domicílio que está mal — e some por ter seguido a regra.

Leitura aritmética própria, declarada como dedução e não como afirmação do documento. A nota técnica determina que a resposta sim para as duas perguntas, dada por um único morador adulto, classifique todos os integrantes daquele domicílio como em risco, e que essa resposta se sobreponha a todas as outras. A consequência é que a classificação passa a depender de quantos adultos responderam. Supondo respostas independentes e probabilidade individual de 10%, um domicílio com um respondente é classificado em risco em 10,0% das vezes; com dois, 19,0%; com quatro, 34,4%; com seis, 46,9%. A razão entre quatro respondentes e um é de 3,44 vezes. O documento não discute esse efeito, e ele empurra a medida na direção dos domicílios maiores.

Duas exclusões da mesma nota técnica retiram da conta exatamente os arranjos mais expostos, e isto também é leitura própria a partir das regras escritas. Ficam de fora os responsáveis familiares com trinta ou mais membros vinculados, e ficam de fora as pessoas que responderam a triagem, informaram documento próprio, declararam não ser o responsável familiar e não informaram o documento do responsável. A primeira exclusão remove domicílios coletivos e cadastros de instituições de acolhimento; a segunda remove quem não sabe ou não quer identificar o responsável do domicílio em que mora. Nos dois casos, o vínculo domiciliar frouxo é ele próprio um marcador de vulnerabilidade, e é o que determina a exclusão.

As duas validações em que a nota técnica de 2024 se apoia não cobrem a mesma população, e só uma delas foi aberta no original aqui. A que foi aberta, publicada em 2021, construiu a triagem em domicílios com crianças, a partir de uma pesquisa nacional de demografia e saúde da mulher e da criança de 2006 e 2007, com 3.920 domicílios. A nota técnica, porém, manda aplicar a triagem a todo respondente de 18 anos ou mais na ficha de cadastro, com ou sem criança no domicílio. A segunda validação citada, de 2022, declara no título cobrir diversos estratos da população brasileira e cobriria justamente esse vão — mas não foi aberta no original neste capítulo, e por isso nada se afirma aqui sobre sua amostra, seus pontos de corte ou seu desempenho.

Uma norma federal de 2026 grafa de dois modos o conceito central deste capítulo. A Portaria GM/MS nº 11.527, de 9 de junho de 2026, escreve inequidades duas vezes — nos princípios, ao tratar de interseccionalidades e marcadores sociais, e nas práticas educacionais — e escreve iniquidades duas vezes, ao tratar do enfrentamento étnico-racial e do cuidado baseado em valor. Contagem exata sobre o texto normalizado: quatro ocorrências ao todo, duas de cada grafia, no mesmo documento, para a mesma ideia. A palavra equidade, essa sim, aparece cinco vezes e sem variação.

Norma frequentemente citada em edição já revogada. A Política Nacional de Promoção da Saúde é o instrumento que coloca os determinantes sociais entre os temas transversais do Sistema Único de Saúde, e costuma ser citada pela Portaria GM/MS nº 2.446, de 11 de novembro de 2014. Essa portaria foi revogada pela Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017; o texto da política vive hoje como anexo dessa consolidação. Citar a portaria de 2014 como vigente é apontar para um veículo que deixou de existir, ainda que o conteúdo tenha sido preservado.

Conferência do elenco nacional de medicamentos, feita por busca exata sobre o texto normalizado. Todos os fármacos que aparecem nas prescrições crônicas deste capítulo constam do Componente Básico da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024: cloridrato de metformina em comprimidos de 500 mg e 850 mg; losartana potássica de 50 mg; insulina humana NPH em suspensão injetável de 100 UI/mL; hidroclorotiazida de 12,5 mg e 25 mg; maleato de enalapril de 5 mg, 10 mg e 20 mg; besilato de anlodipino de 5 mg e 10 mg; sinvastatina de 10 mg, 20 mg e 40 mg. Nenhuma barreira deste capítulo, portanto, é barreira de elenco. Todas estão entre o elenco e a mão da pessoa.

Este é um capítulo sem prescrição própria: não há fármaco cuja dose ele decida, e a tabela de conversão entre miligrama, mililitro e apresentação não teria o que converter. A tabela que cabe ao tema é a de custo, e ela foi recalculada em Python sobre premissas declaradas: salário mínimo mensal de R$ 1.621,00, jornada de 220 horas mensais e, portanto, hora de R$ 7,3682, arredondada nas linhas para duas casas; tarifa urbana de R$ 5,20 por embarque. Cada linha soma passagens vezes tarifa mais horas vezes valor da hora. A última linha, de doze retornos mensais, mostra por que o número que importa não é o de uma ida: um ano de acompanhamento mensal, no arranjo mais barato que envolve ônibus, consome 24,1% de um salário mínimo mensal.

O que a tabela de custo deliberadamente não inclui, para que ninguém a leia como estimativa completa: dia perdido por remarcação, tempo de espera dentro do serviço além do previsto, custo de alimentação fora de casa, custo de deixar criança com terceiro e perda de renda de quem trabalha por produção. Todos empurram o total para cima. A linha do acompanhante é a única dessas categorias que está representada, e representa só o caso em que o acompanhante é assalariado que perde as mesmas horas.

Conferência dos gradientes brasileiros usados no bloco de epidemiologia, recalculados a partir dos números publicados. A autoavaliação de saúde boa ou muito boa por nível de instrução é monotônica e sobe a cada degrau: 47,9%, 67,1%, 75,6% e 84,4%, com amplitude de 36,5 pontos percentuais entre os extremos. A proporção de pessoas com sintomas de angina de grau 2 sem meio de locomoção cai de 7,2% para 1,7% entre os mesmos extremos, razão de 4,24 vezes. Os totais nacionais publicados, 66,1% e 4,5%, ficam dentro do intervalo definido pelos estratos em ambos os indicadores, como deve ser numa média ponderada.

Qual régua o Brasil usa para este assunto, e desde quando. O documento nacional que organiza os determinantes sociais da saúde é o relatório da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, publicado em 2008, que adotou explicitamente o modelo de Dahlgren e Whitehead de 1991 e o articulou ao modelo de Diderichsen e Hallqvist de 1998. Ele nunca teve segunda edição, e a comissão que o produziu tinha mandato temporário encerrado com a entrega. A vigência aqui se sustenta por ausência de substituto, que é o teste mais fraco de todos, e o leitor precisa saber disso: o que existe de mais novo são políticas que citam os determinantes como tema transversal, e não um documento nacional que os analise com dados posteriores.

A conduta deste capítulo cabe numa consulta e nada nela exige material, exame ou serviço que a unidade já não possua. Ela custa, medida em consulta de retorno, dois a três minutos a mais — e economiza a consulta inteira que teria sido perdida daqui a trinta dias com o mesmo plano não cumprido pelo mesmo motivo não perguntado.

Os oito marcos abaixo estão em ordem de execução, e a ordem importa em dois pontos: as perguntas vêm antes de escrever, não depois de o plano falhar; e o que é falha do serviço se corrige antes de qualquer conversa sobre o que a pessoa fez ou deixou de fazer.

Barreiras e escolhas coexistem. Perguntar com respeito e adaptar a profundidade às necessidades, sem presumir pobreza, incapacidade ou desinteresse. Falha do serviço merece correção, mas não encerra a escuta sobre efeitos adversos, crenças, preferências e capacidade de execução. Triagem alimentar negativa não exclui toda insegurança; qualquer relato de falta de comida merece acolhimento e avaliação. Acionar apoio escolhido pelo paciente, sem impor à família uma tarefa para a qual não tenha condições.

1. Perguntar antes de escrever, e perguntar a todos

   As perguntas entram no momento em que o plano começa a ser montado, e são anunciadas pelo que são. Uma frase basta: antes de escrever o que vamos fazer, preciso saber duas ou três coisas do seu dia a dia, para não escrever uma coisa que não caiba. Depois dela vêm as perguntas que o plano exigir — comida, deslocamento, jornada, quem mais está na casa —, e não as cinco sempre. O ponto que não se negocia é a universalidade: quem seleciona os pacientes que vão receber a pergunta sobre comida está fazendo julgamento social com cara de triagem clínica, e a pessoa selecionada percebe. Feita a todos, a pergunta é rotina; feita a alguns, é constrangimento. É pelo mesmo motivo que a triagem alimentar existe em duas perguntas padronizadas: para dispensar a inspeção, que não funciona e ofende.

2. Ler o plano contra a vida, linha por linha

   Escreva o plano ideal primeiro, em rascunho, e leia cada linha perguntando o que ela supõe. É o exercício da cena de abertura e ele leva menos de um minuto num plano de seis linhas. Restrição de sal supõe controle sobre o que entra em casa e lugar para guardar o que estraga. Caminhada supõe tempo não vendido e rua onde caminhar. Curativo em dias alternados supõe material e mão disponível no horário. Coleta em jejum supõe uma manhã inteira. Exame em outro serviço supõe deslocamento e horário decidido por terceiros. Cada suposição mora numa camada, e a camada decide a conduta: comportamento pede ensino, rede pede recrutamento, condições de vida pedem adaptação ou providência, macrodeterminante pede registro e articulação. O erro que este marco previne é o mais caro do capítulo: tratar uma falha de condições de vida como se fosse falha de comportamento, o que produz orientação repetida em voz mais firme e nenhum resultado.

3. Corrigir primeiro o que é do serviço

   Antes de qualquer conversa sobre adesão, verifique três coisas que não dependem do paciente e que respondem sozinhas por boa parte dos planos não cumpridos. O exame foi de fato solicitado e a marcação saiu? A receita estava válida na data em que a cartela acabou, e o vínculo com a unidade está ativo para retirada? O agendamento foi feito para um local e um horário compatíveis com o que a pessoa declarou? Qualquer resposta negativa encerra a discussão sobre comportamento e transfere a conduta para onde ela pertence: refazer a solicitação, revalidar a receita, reagendar. Fazer isto primeiro é questão de ordem lógica e também de justiça na consulta — investiga-se primeiro o que está sob controle de quem tem poder, depois o que depende de quem tem menos.

4. Negociar a versão possível, e dizer que é a versão possível

   Quando o plano ideal não cabe, a alternativa não é insistir nem desistir: é construir com a pessoa a versão executável, e nomeá-la em voz alta como versão possível. A negociação tem três movimentos. Primeiro, escolher o que fica: das cinco linhas, qual é a que mais muda o desfecho se for a única cumprida? Segundo, reduzir o número de idas: exame colhido na mesma visita, resultado conferido por telefone, três consultas transformadas em uma. Terceiro, combinar o piso, e não a meta: caminhar dez minutos três vezes por semana é um piso que se cumpre e se aumenta; trinta minutos cinco vezes é uma meta que se abandona na primeira semana. Dizer em voz alta que aquilo é o possível e não o ideal tem função clínica: protege a pessoa da sensação de estar falhando e protege o próximo profissional de ler o plano reduzido como se fosse o plano completo. O que se registra é o acordo, com as duas versões e o motivo da diferença.

5. Escrever a receita de modo que ela sobreviva ao caminho de volta

   A receita sai da consulta e vai para uma casa onde ninguém explica nada. Tudo o que foi dito e não escrito se perde. Quatro medidas resolvem quase todo o problema e não custam tempo: posologia em palavras, com horários concretos, no lugar de abreviaturas e notação; o nome do medicamento como estará na caixa que a pessoa vai receber, e não o nome comercial que ela não vai encontrar na farmácia da unidade; a instrução do que fazer se esquecer uma dose, que quase nunca é escrita e é uma das dúvidas mais frequentes; e a conferência final pedindo que a pessoa conte de volta como vai tomar. A formulação da conferência importa — me conta como a senhora vai tomar, para eu ver se eu escrevi direito — porque põe o erro do lado de quem escreveu e transforma o teste em revisão conjunta. Quando houver acompanhante, faça a conferência com os dois, porque quem administra em casa nem sempre é quem esteve na sala.

   Prescrição

   • Metformina 850 mg: um comprimido depois do almoço e um comprimido depois do jantar
   • Losartana 50 mg: um comprimido pela manhã, todos os dias, mesmo nos dias em que a pressão estiver boa
   • Insulina humana NPH: aplicar a dose combinada sempre no mesmo horário da manhã, antes do café
   • Se esquecer uma dose, tomar assim que lembrar no mesmo dia; se já for a hora da próxima, tomar só a próxima e não dobrar
   • Levar esta folha e as caixas na próxima consulta

6. Recrutar quem existe e nomear o executor de cada tarefa

   Toda tarefa do plano feita fora do serviço precisa de um nome próprio associado a ela. Quem troca o curativo, nos dias em que a pessoa trabalha. Quem aplica a insulina, se a mão não alcança ou a vista não enxerga a escala. Quem acompanha até o exame no outro serviço. Quem busca o medicamento no dia em que a farmácia abre. Se alguma dessas linhas ficar sem nome, ela não está com baixa adesão: está sem executor, e a conduta é mudar a linha, não cobrar a pessoa. Quando existe agente comunitário de saúde vinculado àquele domicílio, ele é o elo mais barato e mais eficaz para as tarefas de lembrete, de busca ativa e de verificação — e é também quem entra na casa e vê o que a consulta não vê. Como se mapeia e se desenha essa rede é assunto do capítulo "A queixa é o passaporte", da apostila de Medicina de Família e Comunidade, que ensina genograma e ecomapa; o que fica aqui é a regra operacional de que tarefa sem executor nomeado não é tarefa.

7. Acionar o intersetorial pelo nome, e não como conselho

   Barreira que a consulta não resolve não vira conselho: vira encaminhamento com destinatário. Insegurança alimentar identificada pela triagem tem destino definido — o instrutivo do Ministério da Saúde determina que as famílias em vulnerabilidade sejam encaminhadas aos setores governamentais pertinentes, e a assistência social do território é o interlocutor. A diferença entre dizer à pessoa que ela procure a assistência social e escrever um encaminhamento nominal, com o motivo e o achado, é a diferença entre transferir o problema para quem tem menos recurso e usar o mandato que o seu papel tem. Vale o mesmo para transporte sanitário quando existe no município, para o registro do achado na ficha de cadastro individual e para a comunicação à equipe da unidade que acompanha aquele território. Um limite honesto fecha este marco: nem toda barreira tem destinatário, e quando não tiver, o que resta é adaptar o plano e registrar a barreira — o que já é mais do que quase todo prontuário faz.

8. Registrar o achado e o acordo, nunca o caráter

   O último marco é o que determina o que o próximo profissional vai encontrar, e é o único cujo efeito se propaga sozinho. A regra é simples: registre o que foi apurado e o que foi combinado, em terceira pessoa e com o dado que sustenta cada afirmação, e não registre juízo sobre a pessoa. Refere que os alimentos acabaram antes do dinheiro nos últimos três meses e que comeu apenas o que havia é achado, tem origem declarada e permite ao próximo profissional agir. Trabalha seis dias por semana sem vínculo formal, sai às seis e vinte e retorna após as dezenove horas é achado, e explica o horário de qualquer agendamento futuro. Combinado plano reduzido a duas prioridades por inviabilidade de deslocamento, registradas ambas as versões é acordo. Paciente não aderente é juízo, não tem origem declarada, encerra a investigação e será lido como dado clínico por quem vier depois. Quando encontrar essa frase escrita por outro profissional, trate-a como hipótese não testada: faça as perguntas que ela substituiu e escreva o que apurou, porque é assim, e só assim, que ela deixa de ser a única informação disponível sobre aquela pessoa.

Reavaliar aqui não é medir se o paciente melhorou: é medir se o plano era executável e se continua sendo. Os sete parâmetros abaixo se colhem numa consulta de retorno comum e nenhum deles exige exame. Cinco olham para o plano e para o serviço; dois olham para a vida da pessoa, que muda mais rápido do que a doença.

Os seis erros abaixo foram escolhidos por dois critérios: cada um aparece em consulta de internato com frequência alta, e cada um tem uma correção que cabe na mesma consulta. Os dois primeiros são erros opostos, e é preciso ver os dois juntos — quem foge do primeiro sem cuidado costuma cair no segundo.

A conversa deste capítulo é a de Veridiana, na consulta do ambulatório de egressos, quarenta e três dias depois de uma alta com seis linhas de plano e nenhuma delas cumprida. O objetivo não é convencê-la de nada: é descobrir onde o plano quebrou e sair da sala com uma versão que ela consiga cumprir.

As sete falas abaixo são as que fazem o trabalho. Nenhuma delas contém a palavra adesão, nenhuma delas começa com uma pergunta que a obrigue a se justificar, e a última é a que impede que tudo isso se perca no registro.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, dez e quarenta, unidade básica de um bairro industrial. Otaviano Corvo, 47 anos, auxiliar de produção numa fábrica de embalagens, vem ao terceiro retorno de hipertensão e diabetes diagnosticado há sete meses. É a terceira vez que ele chega sem os exames pedidos. A pressão de hoje é 162 por 98 e o registro da consulta anterior, feito por outro profissional, termina com a observação de que o paciente demonstra pouco comprometimento com o tratamento. Otaviano é educado, responde ao que se pergunta e não reclama de nada. Sobre os exames, diz que não conseguiu.

1. Passo 1 — Ler o registro anterior como hipótese, e não como dado

   A frase sobre pouco comprometimento descreve comportamento e não descreve causa. Ela não é apagada nem contestada: é tratada como uma hipótese que ninguém testou, e a consulta de hoje é o teste. O que muda na prática é a ordem — as perguntas que a frase substituiu vêm antes de qualquer orientação sobre a importância do tratamento.

2. Passo 2 — Verificar primeiro o que é do serviço

   O prontuário mostra que os exames foram solicitados nas três consultas e que as três solicitações estão registradas. A receita anterior venceu há cinco semanas, e a última retirada na farmácia da unidade foi há dois meses. Metade do problema aparece aqui, sem nenhuma pergunta a Otaviano: durante cinco semanas ele não tinha receita válida para retirar medicamento que consta do Componente Básico e está disponível na própria unidade.

3. Passo 3 — Perguntar sobre o dia, não sobre a intenção

   Em que horário o senhor trabalha. A resposta reorganiza tudo: turno da noite, das vinte e duas às seis, cinco noites por semana. Ele dorme das oito da manhã às quatro da tarde. A unidade abre às sete e a coleta de sangue em jejum é até as nove. O horário em que o serviço coleta é o horário em que ele dorme depois de oito horas em pé — e o exame não é em jejum apenas de comida, é em jejum de sono.

4. Passo 4 — Identificar a camada de cada suposição

   Exame em jejum pela manhã supõe manhã disponível: camada de condições de vida e de trabalho. Receita válida supõe consulta dentro do prazo de validade: falha do serviço. Caminhada de manhã supõe manhã: mesma camada da primeira. Medicamento tomado em horários fixos supõe rotina diurna: camada de comportamento, mas condicionada pelo turno, porque um esquema escrito para quem acorda às sete não descreve nenhum momento real do dia dele.

5. Passo 5 — Resolver dentro da consulta o que dá para resolver

   A receita é reescrita hoje, com validade longa e com a posologia ancorada nos horários dele — ao acordar, no meio do turno e ao chegar em casa —, e não em manhã, tarde e noite. A coleta é reagendada para o dia da semana em que ele folga, e a solicitação sai com essa informação escrita. A hemoglobina glicada é pedida junto, para que a mesma ida resolva as duas coisas. Nenhuma dessas três providências depende de recurso que a unidade não tenha.

6. Passo 6 — Aplicar a triagem alimentar, porque é rotina e não seleção

   As duas perguntas são feitas com o preâmbulo padrão. As duas respostas são não. Isso não encerra o assunto: a pergunta clínica complementar — se muda o que se come na última semana do mês — traz que a alimentação do turno da noite é a que a fábrica oferece na cantina, e que não há escolha ali. É achado de conteúdo, não de renda, e muda a orientação alimentar de restrição genérica para o que é possível escolher dentro do que existe na bandeja.

7. Passo 7 — Registrar o achado e substituir a frase

   O registro diz: trabalha em turno noturno das vinte e duas às seis, dorme das oito às dezesseis; coleta matinal em jejum incompatível com a jornada, reagendada para o dia de folga. Receita vencida há cinco semanas, reescrita hoje com validade estendida e posologia ancorada nos horários do turno. Triagem de risco de insegurança alimentar negativa nas duas perguntas; refeição do turno fornecida pelo empregador, sem escolha de cardápio. Nenhuma dessas quatro informações estava no prontuário antes de hoje, e as quatro juntas explicam três consultas de exames não realizados sem recorrer a nenhuma afirmação sobre o caráter de Otaviano.

Quinta-feira, sete e meia, reunião de equipe. A agente comunitária de saúde Margarida Tabajara traz um nome da sua microárea: Eugenio Curado, 72 anos, aposentado por invalidez, mora com a filha e dois netos. Ele tem insuficiência cardíaca e hipertensão, e não retira medicamento na farmácia da unidade há dois meses. Margarida esteve na casa ontem. Conta três coisas: que ele está andando menos do que andava, que a filha começou a trabalhar em outro município há seis semanas e sai de casa às cinco da manhã, e que ela viu duas cartelas quase cheias em cima da geladeira. Ninguém da equipe o vê desde a consulta de abril. A médica pergunta o que a equipe vai fazer, e olha para você.

1. Primeiro

   Diga o que cada uma das três informações de Margarida significa, e em qual camada do modelo ela mora. Depois diga qual delas, sozinha, já muda a conduta da equipe hoje — antes de qualquer consulta acontecer.

2. Segundo

   Monte a conduta em três partes: o que se verifica no sistema sem sair da sala, o que se pergunta na visita domiciliar, e o que se decide sobre onde e quando Eugenio será atendido. Diga também o que você escreveria no prontuário ao final, e o que deliberadamente não escreveria.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.