O desenho decide a pergunta

Quinta-feira, 7h10, enfermaria de clínica médica de dezoito leitos num hospital de ensino do interior. A visita começa às oito. Sobre o balcão do posto, ao lado da pilha de prescrições impressas da noite, há três papéis que não são de paciente nenhum, e os três chegaram até aqui pelo mesmo motivo: alguém quer mudar uma conduta por causa deles.

O primeiro é uma folha dobrada em quatro que a filha da dona Cassilda Bitencurt deixou na recepção ontem à noite, com um bilhete pedindo que o médico leia. É a impressão de uma matéria de site, e dentro dela há um estudo: pessoas que tomam um suplemento têm menos de uma certa doença. A filha sublinhou a frase com caneta azul e escreveu ao lado, com letra firme, uma pergunta de três palavras: por que não?

O segundo é uma cópia de artigo com o carimbo da biblioteca, deixada pelo plantonista da noite com um bilhete mais curto ainda — “vale a pena?”. É um trabalho grande, de um país que não é este, comparando dois esquemas de antibiótico numa infecção que a enfermaria trata quase toda semana. O resumo termina dizendo que o esquema novo se associou a menos dias de internação.

O terceiro papel é o mais próximo de você. É uma planilha impressa: o Teobaldo, residente do primeiro ano, levantou de prontuário todos os pacientes internados com uma mesma condição nos últimos três anos, separou os que receberam uma medicação dos que não receberam, contou quantos morreram em cada grupo e escreveu no alto, à mão, a frase que ele pretende submeter a um congresso: o uso da medicação reduziu a mortalidade. Ele quer que você seja coautor. A planilha tem noventa e uma linhas.

A preceptora, dra. Sinésia Maximiano, passa pelo posto com o café na mão, olha os três papéis de longe e não pergunta se os estudos são bons. Pergunta outra coisa, e é a única pergunta que este capítulo ensina a responder: cada um desses estudos pode sustentar o que ele diz que sustenta? Ela dá o prazo — dez horas, depois da visita — e vai embora.

A tentação, aqui, é procurar um selo. Revista boa, número grande de participantes, valor de p pequeno, palavra “multicêntrico” no título. Nenhum desses selos responde à pergunta, e é por isso que este capítulo não é de metodologia: é de internato. O interno lê estudo o tempo todo — no resumo que o colega manda, no folheto que o representante deixa, na diretriz que a chefia adota, na frase que o paciente traz de casa — e quase nunca tem tempo de ler o artigo inteiro. O que ele precisa é de uma pergunta que caiba no tempo que ele tem e que responda pelo resto.

Essa pergunta é o desenho do estudo. Não o nome que os autores deram ao trabalho, e sim o modo como os dados foram coletados: quem entrou, por qual porta, e em que ordem as coisas foram observadas. O desenho decide que pergunta pode ser respondida e qual medida sai dali. Coorte dá incidência e permite falar de risco. Caso-controle não dá incidência, e é exatamente por isso que dele só sai razão de chances. Transversal fotografa tudo ao mesmo tempo e por isso não separa causa de consequência. Randomização favorece comparabilidade em expectativa, sem garantir equilíbrio exato, ausência de outros vieses ou aplicabilidade a todos os pacientes.

Os três papéis do balcão são de três desenhos diferentes, e cada um vai falhar de um jeito próprio. Um deles vai dizer “associado a menos” quando o que os dados mostram é que quem toma o suplemento é diferente de quem não toma, antes do suplemento. Outro vai dizer “reduziu” a partir de uma comparação em que ninguém sorteou nada e quem recebeu a medicação estava melhor desde o começo. E um terceiro vai dizer uma coisa verdadeira sobre um desfecho que não é o que interessa ao paciente.

No fim do capítulo, os três voltam e a resposta de cada um está escrita. O que você vai levar para o resto do internato, porém, não é a resposta: é o hábito de ler o resumo procurando primeiro por como as pessoas entraram no estudo — e de saber, antes de qualquer outra coisa, o que aquele desenho não permite concluir.

Vale começar pela epidemiologia do próprio problema, porque ela explica por que esta habilidade é de plantão e não de pós-graduação. A imensa maioria do que o interno lê no internato não é ensaio clínico randomizado. É estudo observacional: alguém olhou o que já estava acontecendo, contou, comparou e publicou. As decisões que o interno acompanha na enfermaria vêm, quase sempre, de uma diretriz que resumiu uma mistura de desenhos, com pesos diferentes, sem que a diretriz explique qual peso deu a qual.

O Brasil produz muito estudo observacional e pouco ensaio. O maior inquérito de saúde do país é transversal e é feito por telefone: o Vigitel, do Ministério da Saúde, completou em 2023 a sua 17ª coleta e, somadas as edições, entrevistou 305.682 homens e 500.487 mulheres — 806.169 pessoas ao todo. Só na edição de 2023 foram 21.690 entrevistas nas 26 capitais e no Distrito Federal, metade por telefone fixo e metade por celular. Tudo isso é fotografia: mede quantas pessoas têm hoje aquele hábito ou aquela doença, e não mede quantas passaram a ter.

A maior coorte brasileira de adultos é o ELSA-Brasil, o Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto: 15.105 participantes recrutados em seis centros de universidades e instituições públicas, com a linha de base concluída em dezembro de 2010 e seguimento por telefone e reexames periódicos, montada para medir incidência de doença cardiovascular e diabetes. Repare no detalhe que decide tudo o que se pode dizer com ela: os participantes são servidores dessas instituições. É uma população fixa, localizável, que fica — e que, por isso mesmo, não é uma amostra do Brasil.

Ensaio clínico randomizado brasileiro existe, e o país mostrou na pandemia que consegue fazê-lo em escala. O Coalizão Covid-19 Brasil I randomizou pacientes internados com covid-19 leve a moderada em 55 hospitais para hidroxicloroquina, hidroxicloroquina com azitromicina ou cuidado usual, e não encontrou melhora do estado clínico no décimo quinto dia. Foi um ensaio caro, difícil, montado em meses — e a resposta que ele deu contradisse uma pilha inteira de séries e estudos observacionais que vinham dizendo o contrário.

Essa é a distribuição que importa para o dia a dia: muita fotografia, alguma coorte, pouquíssimo ensaio, e quase todo o resto sem grupo de comparação. Quando um interno lê “estudo mostra que”, a probabilidade a priori é de que ele esteja lendo um estudo que não pode responder à pergunta que a manchete respondeu.

Há um segundo dado epidemiológico, menos citado e mais incômodo: os desenhos erram em direções conhecidas. A história da terapia hormonal do climatério é o exemplo canônico, e está escrita dentro de um documento do próprio Ministério da Saúde: estudos observacionais mostraram redução de eventos cardiovasculares em mulheres que faziam reposição hormonal, e ensaios randomizados posteriores não confirmaram o benefício. A explicação não é fraude nem má-fé. É que as mulheres que faziam reposição — ou cujos médicos a indicavam — tinham também melhor condição socioeconômica, praticavam mais atividade física e faziam mais exames periódicos. O tratamento estava marcando quem já ia bem.

Guarde a forma do erro, porque ela se repete em todo lugar: o grupo que recebeu a coisa boa já era diferente do grupo que não recebeu, antes de receber. É essa diferença de partida que o desenho do estudo controla ou deixa passar. E é por isso que a primeira coisa a procurar num resumo nunca é o resultado.

O mecanismo é mais simples do que a linguagem faz parecer. Todo estudo comparativo tem duas variáveis: uma exposição (o remédio, o hábito, o fator, a característica) e um desfecho (a doença, a morte, a internação, a cura). E todo desenho se define por uma pergunta só: por qual porta a pessoa entrou no estudo — pela exposição, pelo desfecho, por nenhuma das duas, ou por sorteio?

Quando as pessoas entram pela exposição, o estudo é uma coorte. O pesquisador identifica quem está exposto e quem não está, com todo mundo ainda sem o desfecho, e acompanha os dois grupos ao longo do tempo contando quantos passam a ter o desfecho em cada um. Como ele sabe quantas pessoas entraram e por quanto tempo cada uma foi observada, ele tem denominador: pessoas, e pessoas-tempo. Ter denominador é o que permite falar de incidência — quantos casos novos por pessoa observada, ou por pessoa-ano — e é o que permite comparar risco entre expostos e não expostos. Nenhum outro desenho observacional entrega isso de graça.

Quando as pessoas entram pelo desfecho, o estudo é um caso-controle. O pesquisador junta quem já tem a doença (os casos), junta um grupo de comparação sem a doença (os controles) e olha para trás para ver quem estava exposto. A economia é enorme: para uma doença rara, uma coorte precisaria acompanhar dezenas de milhares de pessoas por anos para juntar cem casos; o caso-controle começa com os cem casos na mão. O preço é estrutural e não tem conserto: quem decide quantos controles vai ter é o pesquisador. Ele podia ter escolhido um controle por caso, ou quatro, ou dez. Se o número de controles é uma escolha de quem desenhou o estudo, a proporção de doentes na amostra é uma escolha também — e uma proporção escolhida não mede nada sobre o mundo. Por isso não sai incidência, não sai prevalência, não sai risco absoluto. Sai a comparação de chances de exposição entre casos e controles, que é a razão de chances.

Vale ver isso com números reais, porque a intuição resiste. Um documento metodológico do Ministério da Saúde traz, como exemplo de caso-controle, um estudo de estatina e câncer colorretal com 101 casos e 132 controles, dos quais 20 casos e 68 controles tinham usado estatina antes. Dá para calcular a razão de chances: 20 vezes 64 dividido por 81 vezes 68, ou 1.280 sobre 5.508, igual a 0,23. Refizemos a conta e ela bate com o valor bruto publicado no artigo original. O que não dá para calcular, com esses mesmos quatro números, é qualquer coisa parecida com risco de câncer: 101 sobre 233 não é a frequência de câncer colorretal em lugar nenhum do mundo — é a razão de 1,31 controle por caso que os autores decidiram usar.

Quando as pessoas não entram por nenhuma das duas portas, e sim são encontradas todas ao mesmo tempo, o estudo é transversal. Mede-se exposição e desfecho na mesma visita, no mesmo telefonema, no mesmo dia. É rápido, é barato, e é o que o país mais faz. O que ele mede bem é prevalência: quanta gente tem aquilo agora. O que ele não consegue fazer é ordenar as duas coisas no tempo — e sem ordem no tempo, não há como saber quem veio antes. Se um inquérito mostra que quem faz atividade física tem menos dor lombar, a leitura de que o exercício protege a coluna é possível; a de que a dor impede o exercício é igualmente possível, e o estudo não decide entre elas. Isso se chama causalidade reversa, e não é um defeito de execução: é o desenho.

Há uma segunda armadilha do transversal, mais silenciosa. A prevalência não é feita só de casos novos: ela é feita de casos novos multiplicados pelo tempo que cada caso dura. Uma doença que mata em três dias quase não aparece numa fotografia; uma que dura trinta anos aparece demais. Assim, um transversal que encontra muita gente com uma condição pode estar medindo sobrevida, não ocorrência — e um fator que apareça associado à condição pode estar associado a durar com ela, não a desenvolvê-la. Quem lê depressa conclui causa; o que estava lá era duração.

A quarta porta é o sorteio, e ela existe para resolver um problema específico. Nos três desenhos anteriores, quem recebe a exposição e quem não recebe são grupos formados pela vida: por indicação médica, por acesso, por renda, por gravidade, por preferência. Tudo o que difere entre os grupos e também afeta o desfecho é uma variável de confusão, e o resultado observado é uma soma do efeito da exposição com o efeito dessas diferenças. Análise estatística ajusta o que se conhece e mediu; não ajusta o que não se conhece, e não ajusta bem o que se mediu mal. Quando o pesquisador sorteia quem recebe o quê, as diferenças conhecidas e as desconhecidas se distribuem por acaso entre os grupos, e passam a ser comparáveis por construção, não por argumento. É isso — e só isso — que a randomização compra.

Repare no “só isso”, porque é onde o interno se perde. Randomizar não impede que o desfecho medido seja um substituto sem importância clínica. Não impede que o comparador seja fraco de propósito. Não impede que quem avaliou o desfecho soubesse quem recebeu o quê — isso é papel do cegamento, que é outra coisa. Não impede que quem alocou soubesse, de antemão, para onde o próximo paciente iria — isso é papel do sigilo da alocação, que é outra coisa ainda. Não impede que o estudo seja interrompido cedo, num momento favorável. Não impede que a população estudada não se pareça com a sua. Randomização favorece comparabilidade em expectativa, sem garantir equilíbrio exato, ausência de outros vieses ou aplicabilidade a todos os pacientes. Tudo o mais continua em aberto, e é sobre esse resto que o restante deste capítulo trata.

Um desenho não se reconhece pelo nome que o autor deu, e sim pelo modo como os dados foram coletados. O nome está no título, e o título é escrito por quem quer que o trabalho seja lido. O modo de coleta está no método, e aparece no resumo em duas ou três frases que quase ninguém lê com atenção. As seis seções abaixo são o treino de olhar para essas frases.

Em cada uma, a pergunta é sempre a mesma: por qual porta a pessoa entrou. Responda essa, e a medida que pode sair do estudo já está decidida — independentemente do que os autores tenham calculado.

Competência ao final deste capítulo. Reconhecer desenho, vieses e aplicabilidade e distinguir associação de efeito causal demonstrado. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Cada desenho carrega um conjunto de vieses de fábrica — não porque quem o conduziu foi desleixado, mas porque a estrutura do desenho abre aquela porta. Saber qual é o viés característico de cada um economiza tempo: em vez de procurar defeito em tudo, procura-se primeiro onde ele mora.

As seis seções abaixo percorrem os vieses na ordem em que compensa verificá-los ao ler um resumo, e cada uma termina com a frase que, no texto do artigo, indica que o autor pensou naquilo.

Três decisões, sempre nesta ordem, e nenhuma delas é sobre o resultado. A primeira é de desenho: por qual porta a pessoa entrou no estudo. A segunda é de medida: o que aquele desenho pode produzir, dito antes de olhar o que ele produziu. A terceira é de limite: qual frase o estudo não sustenta, mesmo que tudo nele esteja certo. O fluxo abaixo faz isso em nove movimentos; as quatro tabelas trazem o mapa dos desenhos com a medida e o viés de cada um, as frases de resumo que denunciam o desenho, o que cada salvaguarda do ensaio compra separadamente, e a régua brasileira que um estudo feito aqui tem de cumprir. As notas ao fim trazem as contas que refizemos nos documentos oficiais usados neste capítulo — as que fecharam e as que não fecharam.

O desenho limita, mas não proíbe pensar causalmente. Estudos observacionais podem informar efeitos sob pressupostos explícitos, bom comparador e controle adequado de vieses; nesta planilha, isso ainda não foi demonstrado. Tempo de internação também importa ao paciente, embora seja influenciado por fluxo e decisão de alta. Parecer ético obtido depois não regulariza automaticamente coleta já realizada; comunicar a situação real ao comitê e seguir orientação antes de continuar ou divulgar.

1. 11 · Ache a frase da porta de entrada, e só depois leia o resultado. Procure, no resumo, quem foi incluído e por qual critério: livres do desfecho e acompanhados (coorte), com e sem a doença (caso-controle), todos ao mesmo tempo (transversal), alocados aleatoriamente (ensaio). Se nenhuma dessas frases existir, o desenho não está declarado — e a chance de ser uma série sem grupo de comparação é alta.
2. 22 · Diga em voz alta a medida que aquele desenho pode produzir, antes de olhar a que ele produziu. Coorte: incidência, risco, taxa. Caso-controle: razão de chances. Transversal: prevalência e razão de prevalências. Ensaio: diferença de risco entre grupos sorteados. Se a medida impressa não estiver nessa lista, ou o desenho não é o que você achou, ou a medida foi obtida por um caminho que precisa ser conferido.
3. 33 · Procure a palavra proibida. “Incidência” num caso-controle, “risco” num transversal, “eficácia” numa comparação sem sorteio, “reduziu” em qualquer estudo observacional. Encontrar uma dessas não invalida o estudo — invalida aquela frase, e o interno passa a ler o resto sabendo que o autor foi generoso com o próprio dado.
4. 44 · Confira se existe grupo de comparação e como ele foi montado. Sem grupo de comparação, nenhuma frase comparativa se sustenta. Com grupo, a pergunta é se ele veio da mesma população de onde vieram os expostos ou os casos — e, no ensaio, se veio de sorteio com sigilo da alocação.
5. 55 · Priorize os vieses capazes de mudar a conclusão naquele estudo. Caso-controle: seleção e memória; coorte: perdas e confusão por indicação; transversal: temporalidade e seleção por duração; ensaio: alocação, perdas, desfecho e aplicabilidade. Essa priorização não dispensa outros problemas relevantes de seleção, informação ou análise.
6. 66 · A diferença entre estimativa bruta e ajustada é uma pista para examinar variáveis, modelo, seleção da amostra e pressupostos causais; não mede diretamente o confundimento. Mudança pequena não prova comparabilidade, e mudança grande não informa sozinha quanto do efeito era espúrio. A OR também é não colapsável: estimativas condicionais e marginais podem diferir mesmo sem confundimento. Avaliar escolha e qualidade das covariáveis e possibilidade de confundimento residual.
7. 77 · Pergunte se o desfecho é o que importa ao paciente à sua frente, e em que prazo. Marcador laboratorial, achado de imagem e escala são substitutos; morte, internação, dor, função e retorno ao trabalho não são. Um estudo pode estar perfeitamente certo sobre um desfecho que não muda nada na vida de quem está no leito.
8. 88 · Pergunte se a população estudada se parece com a sua, e diga em voz alta quando não se parecer. Idade, gravidade, comorbidade, acesso, sistema de saúde e critérios de exclusão. Extrapolar é legítimo e acontece o tempo todo; o que não é legítimo é extrapolar em silêncio.
9. 99 · Termine escrevendo a frase que o estudo NÃO permite concluir. É o passo que quase ninguém faz e o único que sobrevive à visita: escrever, em uma linha, o que ficaria por provar mesmo que tudo no estudo estivesse certo. Essa linha é a sua resposta quando alguém disser “mas o estudo mostrou”.

Conferência que fechou — Vigitel Brasil 2023, Quadro 1. Somamos em Python as dez colunas do quadro que traz, por capital, linhas sorteadas, elegíveis e entrevistas realizadas: as 27 linhas batem exatamente com todos os dez totais impressos (350.000 e 230.000 linhas sorteadas; 18.503 e 44.897 elegíveis; 10.858 e 10.832 entrevistas; 3.327 e 4.805 homens; 7.531 e 6.027 mulheres). Homens mais mulheres fecham com o total em todas as 54 células de checagem. As taxas também fecham: 10.858/18.503 = 58,68% (impresso 58,7%), 10.832/44.897 = 24,13% (impresso 24,1%), 21.690/63.400 = 34,21% (impresso 34%) e 2.115.460 ligações divididas por 21.690 entrevistas = 97,5 (impresso “cerca de 98”). Documento grande e cheio de números que não erra é notícia tanto quanto o contrário.

Conferência que não fechou — Vigitel Brasil 2023, precisão declarada. O documento diz que a amostra histórica de “cerca de 2 mil indivíduos” em cada cidade permitia estimar, com 95% de confiança, “erro máximo de dois pontos percentuais”. A conta binomial na pior hipótese (proporção de 0,5) dá 1,96 vezes a raiz de 0,25 dividido por 2.000, ou 2,19 pontos percentuais — não dois. Para caber em 2,0 pontos seriam necessários 2.401 participantes. O mesmo vale para a estimativa por sexo: com mil pessoas o erro é 3,10 pontos, e o texto declara três. Curiosamente, os números da edição de 2023 estão arredondados para o outro lado e sobram: com 800 entrevistas o erro é 3,46 e o documento declara quatro; com 400, é 4,90 e o documento declara cinco. Duas convenções de arredondamento no mesmo documento, e a mais antiga arredonda para o lado que favorece.

Erro na fonte oficial — Diretrizes metodológicas do Ministério da Saúde (2014), faixas de I². O documento manda interpretar a inconsistência assim: “0% a 25% – heterogeneidade pode não ser importante; 25% – 50% – heterogeneidade moderada; > 50% – heterogeneidade alta”. O valor exato de 25% pertence a duas faixas ao mesmo tempo, e quem calcular I² = 25,0% tem duas respostas igualmente autorizadas pelo texto. É a falha clássica de intervalo com extremo compartilhado, e ela some se a segunda faixa começar acima de 25%.

Erro na fonte oficial — Diretrizes metodológicas do Ministério da Saúde (2014), as 86 ferramentas. Ao resumir uma revisão de instrumentos de avaliação de risco de viés, o documento diz que “15% foram desenvolvidas especificamente para serem utilizadas em revisões sistemáticas; 36% foram desenvolvidas para contexto geral de tipos de estudo e 34% foram desenvolvidas para serem utilizadas apenas em contextos específicos”. Somando: 15 + 36 + 34 = 85%. Faltam 15 pontos percentuais, ou 12,9 das 86 ferramentas, sem categoria. As três classes são apresentadas como se esgotassem o conjunto, e não esgotam.

Erro na fonte oficial — Diretrizes metodológicas do Ministério da Saúde (2014), o exemplo de coorte. O documento resume um estudo de suplementos e catarata e informa “hazard ratio de 1,09 (intervalo de 95% de confiança 0,94 – 1,25) para usuárias de suplementos contendo vitamina C em relação às não usuárias”, concluindo que não houve associação. Fomos ao artigo original: esse 1,09 (0,94–1,25) é o resultado do braço dos polivitamínicos com cerca de 60 mg de vitamina C. O resultado principal do estudo, para o suplemento isolado de vitamina C, é 1,25 (1,05–1,50) — associação estatisticamente significativa e no sentido oposto, com os próprios autores concluindo que o suplemento pode estar associado a maior risco de catarata. O documento brasileiro cita o braço nulo e não menciona o principal, e ainda emenda que a metanálise posterior “também não encontrou associação”. Repare na coincidência que explica como esse tipo de troca acontece: 1,25 é o limite superior de um intervalo e o valor central do outro.

Conferência que fechou, e que parecia não fechar — o mesmo exemplo de coorte. O documento diz “seguidas por 8,2 anos (184.698 pessoas-ano)” para 24.593 mulheres. Multiplicando, 24.593 × 8,2 = 201.663 pessoas-ano, e não 184.698; a divisão dá 7,51 anos por mulher. Não é erro: 8,2 anos é a duração do seguimento do estudo, e pessoas-ano é menor porque quem morre, quem tem o desfecho e quem sai deixa de contribuir com tempo. Registramos porque a conta parece denunciar algo e não denuncia — e porque a diferença entre as duas contas, aqui de 8,4%, é justamente o que mede quanta gente saiu antes do fim.

Conferência que fechou — o exemplo de caso-controle. Com 101 casos (20 expostos) e 132 controles (68 expostos), a razão de chances bruta é (20 × 64) ÷ (81 × 68) = 1.280 ÷ 5.508 = 0,2324, com intervalo de 95% recalculado de 0,128 a 0,422. Bate com o valor bruto publicado no artigo original, 0,23 (0,13–0,42). O documento brasileiro só imprime o ajustado, 0,43 (0,25–0,80): o ajuste quase dobra a estimativa, e essa distância entre bruto e ajustado é a informação que some quando um artigo publica apenas um dos dois. Conferimos também as subdivisões do artigo original: por duração, 14 + 23 + 31 = 68 controles e 8 + 7 + 5 = 20 casos; por dose, 28 + 40 = 68 e 12 + 8 = 20. Tudo fecha.

Detalhe de datação — Resolução CNS nº 466/2012. O rodapé do documento oficial registra “Publicada no DOU nº 12 – quinta-feira, 13 de junho de 2013”. O dia da semana confere: 13 de junho de 2013 foi mesmo uma quinta-feira. O número da edição não: 13 de junho é o 118º dia útil do ano, e a edição nº 12 do Diário Oficial cai em meados de janeiro. É quase certamente um dígito perdido de “112”. Registramos por causa da consequência prática de datar: a resolução tem 2012 no nome, é assinada em 12 de dezembro de 2012 e só entrou em vigor com a publicação, 183 dias depois. Quem cita “desde 2012” está errando por meio ano.

Régua brasileira, dito por inteiro — qual norma governa hoje a pesquisa com seres humanos no Brasil. A Resolução CNS nº 466/2012 não foi revogada: fizemos o teste em duas direções e a resposta é mais interessante que um sim ou um não. A Lei nº 14.874/2024 criou o Sistema Nacional de Ética em Pesquisa e entrou em vigor em 27/08/2024; o Decreto nº 12.651/2025 a regulamentou em 08/10/2025 e diz, no art. 39, que “até que sejam publicadas as normas regulamentadoras sobre ética em pesquisa pela Instância Nacional de Ética em Pesquisa, permanecem válidas as normas do Conselho Nacional de Saúde que não contrariem” a lei e o decreto. Ou seja: a 466 vale, mas com vigência condicionada e por prazo indeterminado, e cede em cada ponto de conflito. O art. 40 mantém a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa como instância recursal até a posse dos membros da instância nacional. Quem disser hoje “vale a 466” ou “a 466 caiu” está, nas duas frases, dizendo menos do que a norma diz.

O que segue é a manhã inteira, do balcão do posto às dez horas, com os três papéis. Não é um roteiro de pesquisador: é o que cabe entre a visita e o almoço, feito por alguém que não vai ler os artigos completos e não precisa ler para responder à pergunta que lhe foi feita.

Cada marco traz, em “o que escrever ou dizer”, as frases prontas — porque a diferença entre saber isso e usar isso é conseguir dizer em voz alta, na frente do preceptor e do paciente, sem soar arrogante e sem soar evasivo.

1. 7h10 — antes de abrir qualquer resultado

   Separe os três papéis pelo que cada um está pedindo. O da filha da dona Cassilda pede uma decisão sobre um suplemento; o do plantonista pede uma decisão sobre um esquema de antibiótico; a planilha do Teobaldo pede a sua assinatura num achado. São três pedidos diferentes, e o terceiro tem consequência ética que os outros dois não têm. Nos três, a primeira leitura é do método, não do resultado — e o método, num resumo, são duas ou três frases perto do começo.

   Prescrição

   • Em cada resumo, sublinhe a frase que diz quem foi incluído e como.
   • Escreva ao lado, em uma palavra: coorte, caso-controle, transversal, ensaio, série.
   • Só depois leia o resultado.

2. 7h25 — o papel da filha (o suplemento)

   O texto descreve pessoas que usam o suplemento e pessoas que não usam, medidas na mesma ocasião, com a frequência da doença em cada grupo. Não há linha de base sem desfecho e não há seguimento: é transversal. Isso já resolve metade da pergunta — a medida que pode sair dali é prevalência, e o texto está falando de proteção. A outra metade é a que a história da terapia hormonal do climatério ensinou: quem toma suplemento por conta própria é sistematicamente diferente de quem não toma, em renda, escolaridade, alimentação e frequência de consultas.

   Prescrição

   • Anote a frase proibida encontrada: “protege contra”.
   • Anote a leitura alternativa que o desenho não exclui: quem já está melhor é quem compra suplemento.
   • Decida: não muda conduta hoje; a conversa com a filha é sobre isso, e não sobre o suplemento.

3. 7h45 — o artigo do plantonista (os dois antibióticos)

   Aqui há sorteio: os pacientes foram alocados aleatoriamente entre os dois esquemas. Randomização com sigilo de alocação reduz confundimento em expectativa; grupos podem diferir por acaso, sobretudo em amostras pequenas, e perdas, desvios e mensuração ainda podem gerar viés. Agora vêm as outras quatro perguntas, e é nelas que este estudo vai decidir o seu voto: o desfecho é dias de internação, que é desfecho de sistema e não de paciente, e é sensível a quem decide a alta; o estudo é aberto; o comparador é o esquema que a sua enfermaria já usa ou outro; e a população incluída exclui quem tem disfunção renal, que é metade dos seus internados.

   Prescrição

   • Confira, nesta ordem: sigilo da alocação, quem foi cegado, análise por intenção de tratar, critérios de exclusão.
   • Escreva a frase que o estudo não sustenta: “funciona nos nossos pacientes com disfunção renal”.
   • Decida: leva à visita como pergunta para a chefia, não como proposta de troca de protocolo.

4. 8h00 — a visita, e o que fazer com o estudo no meio dela

   Na visita, o estudo entra como pergunta e não como afirmação. A formulação que funciona é objetiva e nomeia a limitação: dizer que existe um ensaio randomizado com resultado favorável a um esquema, que o desfecho é tempo de internação, que o estudo é aberto e que excluiu disfunção renal — e perguntar se vale discutir com a infectologia. Essa frase é curta, é honesta e não exige que ninguém acredite em você.

   Prescrição

   • Diga o desenho antes do resultado: “é um ensaio randomizado aberto”.
   • Diga o desfecho por extenso: “o desfecho foi tempo de internação”.
   • Termine com a pergunta, não com a conclusão.

5. 9h10 — a planilha do Teobaldo, primeira parte: o desenho

   A planilha separou os pacientes por terem recebido ou não a medicação e contou óbitos. Isso é uma coorte retrospectiva. Não é série de casos, porque há grupo de comparação; não é ensaio, porque ninguém sorteou. A pergunta que desmonta o achado tem uma linha: quem decidiu quem recebia a medicação? Se a resposta for “o plantonista, olhando o paciente”, então a comparação está medindo o julgamento do plantonista — confusão por indicação — e o verbo “reduziu” não se sustenta em nenhuma hipótese.

   Prescrição

   • Peça a ele o critério de indicação vigente no serviço naquele período.
   • Peça a data em que o relógio começou a contar em cada grupo — se ser “exposto” exigiu sobreviver até a prescrição, há tempo imortal.
   • Peça quantos prontuários tinham a informação ausente, e em qual grupo.

6. 9h25 — a planilha do Teobaldo, segunda parte: a ética

   Antes de discutir o resultado, há uma trava que não é opinativa. Levantamento de prontuário para apresentar em congresso é pesquisa com seres humanos: a Resolução CNS nº 466/2012 define pesquisa envolvendo seres humanos como aquela que envolve a pessoa direta ou indiretamente, incluído o manejo de seus dados. A Lei nº 14.874/2024 exige análise ética prévia. Prévia quer dizer antes da coleta, e a coleta já foi feita. Isso não é motivo para brigar com o residente: é motivo para ele procurar o comitê da instituição hoje, e para você não assinar nada até que o protocolo tenha parecer.

   Prescrição

   • Diga a regra sem acusação: “isso é pesquisa e precisa de parecer do CEP; a análise é prévia à coleta”.
   • Ofereça o caminho: procurar o comitê da instituição e submeter com pedido justificado de dispensa do termo de consentimento.
   • Não assine coautoria enquanto não houver número de parecer.

7. 9h40 — a conversa com a filha da dona Cassilda

   A conversa que funciona não começa pelo estudo: começa pelo motivo de ela ter trazido o papel. Alguém que imprime uma matéria e entrega na recepção está pedindo para participar do cuidado da mãe. A explicação do desenho vem depois, em português comum, e a imagem que costuma funcionar é a da fotografia: o estudo tirou uma foto de muita gente num dia só, e numa foto não dá para saber o que veio antes.

   Prescrição

   • Comece reconhecendo: “a senhora trouxe isso porque quer ajudar, e isso ajuda mesmo”.
   • Explique o limite com a imagem: “esse estudo é uma foto de um dia; ele não mostra o que veio antes do quê”.
   • Ofereça o que existe: a decisão que de fato muda o quadro da mãe dela hoje.

8. 10h00 — a resposta à preceptora

   A resposta cabe em três frases, uma por papel, e cada uma nomeia o desenho, a medida e a frase não sustentada. O suplemento: transversal, mede prevalência, não sustenta proteção. O antibiótico: ensaio randomizado aberto, sustenta diferença de tempo de internação naquela população, não sustenta uso em quem tem disfunção renal. A planilha: coorte retrospectiva sem sorteio, descreve o que aconteceu, não sustenta “reduziu a mortalidade” — e precisa de comitê de ética antes de qualquer submissão.

   Prescrição

   • Diga o desenho, a medida e a frase não sustentada, nesta ordem, para cada papel.
   • Não use “o estudo é ruim”: use “este desenho não responde a essa pergunta”.
   • Registre por escrito a frase não sustentada de cada um — é o que sobrevive à semana.

Um estudo entra na rotina do serviço e fica. Estas são as revisitas que valem a pena, e o gatilho de cada uma. Nenhuma exige ler o artigo de novo do começo.

As sete falas abaixo aparecem todas na mesma semana de plantão, e por isso vale deixar cada uma pronta antes de precisar dela. Todas têm a mesma estrutura: nomear o desenho, nomear o limite, e oferecer o que existe no lugar da certeza que não existe.

O que faz essas conversas darem errado quase nunca é o conteúdo. É o tom: quem corrige um estudo soa arrogante, quem corrige uma pessoa soa pior. Corrija a frase, nunca a pessoa, e sempre ofereça a próxima coisa a fazer.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 12h40, sessão clínica da enfermaria de clínica médica. O R2, Osmarino Tibiriçá, projeta o resumo de um artigo e propõe mudar a rotina do serviço. O estudo acompanhou 4.812 pacientes internados com uma infecção comum em 14 hospitais de outro país, comparou os que receberam uma medicação adjuvante com os que não receberam, e encontrou mortalidade hospitalar de 8,1% contra 12,6%, com razão de chances ajustada de 0,64 (IC 95% 0,52–0,79). O resumo diz que a medicação “reduziu a mortalidade”. O R2 quer incluir a medicação no protocolo a partir de segunda-feira, e o chefe de enfermaria pede a sua opinião — você é o interno, e é o único que leu o resumo com calma, porque estava na fila do bandejão.

1. Por qual porta as pessoas entraram

   Não há sorteio em lugar nenhum do resumo. Há dois grupos formados por quem recebeu e quem não recebeu a medicação, com desfecho contado para a frente. Isso é uma coorte — retrospectiva, se os dados vieram de registro; prospectiva, se foram coletados para isso. Nos dois casos, é observacional, e o verbo “reduziu” não pertence a este desenho.

2. Que medida pode sair, e qual saiu

   De uma coorte sai incidência e sai risco: dá para dizer 8,1% contra 12,6%, uma diferença absoluta de 4,5 pontos percentuais e um risco relativo de 0,64. O artigo publicou razão de chances ajustada, que é legítima, mas repare que ela responde a uma pergunta ligeiramente diferente e, com desfecho tão frequente quanto 12%, se afasta do risco relativo. A medida mais útil para conversar com a equipe é a diferença absoluta: 4,5 pontos significam cerca de 22 pacientes tratados para um óbito a menos, se a associação fosse causal.

3. A pergunta que desmonta ou salva o achado

   Quem decidiu quem recebia a medicação? Se foi o médico assistente, olhando o paciente, então recebeu quem parecia se beneficiar — ou, dependendo da cultura do serviço, quem parecia grave demais. É confusão por indicação, e ela pode produzir sozinha uma diferença de 4,5 pontos. Procure no método a descrição do critério de indicação; se não houver critério escrito, a comparação está medindo julgamento clínico.

4. Bruto contra ajustado

   O resumo traz OR ajustada de 0,64. Procurar a OR bruta, as covariáveis e o método no texto completo; não compará-la como se fosse o mesmo estimando do RR calculado pelas proporções. A diferença entre estimativa bruta e ajustada é uma pista para examinar variáveis, modelo, seleção da amostra e pressupostos causais; não mede diretamente o confundimento. Mudança pequena não prova comparabilidade, e mudança grande não informa sozinha quanto do efeito era espúrio. A OR também é não colapsável: estimativas condicionais e marginais podem diferir mesmo sem confundimento. Avaliar escolha e qualidade das covariáveis e possibilidade de confundimento residual.

5. O relógio de cada grupo

   Se ser “exposto” exigiu receber a medicação em algum momento da internação, todo paciente exposto sobreviveu até aquele momento, e os que morreram nas primeiras horas caíram automaticamente no grupo não exposto. É tempo imortal, e ele fabrica benefício sozinho. A frase a procurar é a definição do tempo zero e o tratamento da exposição como variável dependente do tempo.

6. O desfecho e a população

   Mortalidade hospitalar é desfecho duro e relevante — este estudo acertou aqui, e vale dizer isso em voz alta. A população é de outro país, com outra rede, outra resistência bacteriana e outro limiar de internação. Isso não impede o uso do achado; impede usá-lo em silêncio.

7. A frase que o estudo não sustenta

   Escrita em uma linha, para levar à discussão: este estudo não sustenta que dar a medicação a quem hoje não a recebe reduzirá a mortalidade no nosso serviço. Ele sustenta que, naqueles 14 hospitais, os pacientes que receberam morreram menos — e deixa em aberto se morreram menos por causa da medicação ou por serem diferentes desde o começo.

8. A decisão, e como ela é dita

   A conduta não é “não muda nada” nem “muda tudo”. É: não incorporar ao protocolo com base neste estudo, procurar se existe ensaio randomizado sobre a mesma pergunta, e — se a equipe quiser usar assim mesmo em casos selecionados — registrar por escrito que a decisão se apoia em evidência observacional, com o critério de seleção definido antes e não caso a caso. Escrever o critério antes é, aliás, o começo de um estudo melhor.

Quinta-feira, 14h20, ambulatório de clínica médica num hospital-escola de porte médio. A preceptora te entrega um envelope com um recorte e uma tarefa de dez minutos. O recorte é o resumo de um estudo brasileiro: inquérito domiciliar em nove capitais, 6.400 adultos entrevistados e medidos numa única visita, mostrando que a prevalência de uma doença crônica foi de 22,4% entre os que relataram trabalhar em turnos noturnos e de 14,1% entre os demais, com razão de prevalências de 1,59 (IC 95% 1,31–1,93) ajustada para idade, sexo, escolaridade e índice de massa corporal. O texto termina afirmando que o trabalho noturno “aumenta o risco” da doença, e a manchete do jornal que acompanha o recorte diz que trabalhar à noite adoece. A preceptora quer três coisas por escrito: o desenho, a frase proibida e o que você diria a um paciente que trabalha em turno e leu a manchete.

1. 1

   Encontre a frase que revela a porta de entrada. Procure “entrevistados e medidos numa única visita” e diga o nome do desenho em uma palavra.

2. 2

   Escreva a lista de medidas que esse desenho pode produzir e confira se a medida publicada está nela. Razão de prevalências está? Risco está?

3. 3

   Aponte a frase proibida no texto do estudo e explique, em uma linha, por que ela não pertence a esse desenho.

4. 4

   Ofereça pelo menos duas leituras alternativas que o desenho não consegue excluir — uma de causalidade reversa e uma de duração da doença.

5. 5

   Diga qual seria o desenho capaz de responder à pergunta da manchete, e por que ele é caro.

6. 6

   Escreva a fala de trinta segundos para o paciente que trabalha em turno noturno e leu o jornal — sem desautorizar a manchete e sem confirmá-la.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.