Pare de fumar não é conduta

Quarta-feira, sete e quarenta da manhã. A unidade básica fica num bairro que cresceu depois da fábrica e antes do asfalto, e a agenda da manhã tem dezessete nomes, cinco deles de retorno de exame. Você é o interno desta unidade às quartas e às sextas, e a preceptora atende na sala ao lado com a porta encostada, do jeito que ela chama de estar por perto sem estar em cima.

O terceiro nome é Álvaro Manhuaçu, 54 anos, montador de móveis planejados. Ele vem buscar receita de hidroclorotiazida, aferir a pressão e mostrar um hemograma que a enfermeira pediu no mês passado. A pressão está 138 por 84, o hemograma está normal, e a consulta inteira poderia caber em seis minutos. No campo de hábitos da ficha de cadastro está escrito, com a letra de outra pessoa e sem data: tabagista.

Você pergunta há quanto tempo ele fuma. Trinta e seis anos, ele diz. Um maço por dia, às vezes um e meio quando a oficina atrasa entrega. Você diz que ele precisa parar de fumar. Ele responde que sabe, que todo mundo fala isso, que o médico do ano passado também falou, e que o irmão dele parou sozinho de um dia para o outro e ele nunca conseguiu. Vocês dois ficam em silêncio por dois segundos, e a consulta continua para a receita.

Foram doze segundos, e não aconteceu absolutamente nada. Nenhum dos dois mentiu, nenhum dos dois foi grosseiro, e nenhum dos dois saiu daquela troca em posição diferente da que entrou. Você fez o que se espera de um médico e não fez nada que mude o desfecho dele. É essa a distância que este capítulo quer medir.

Pare de fumar, faça exercício, coma menos sal. São, muito provavelmente, as três frases mais ditas do ambulatório brasileiro, e são também as de menor rendimento. Não porque estejam erradas — as três são verdadeiras, e o benefício de cada uma é grande — mas porque nenhuma das três é uma conduta. Uma conduta tem um sujeito, um ato, um prazo e um retorno. Aquelas três frases têm apenas um conteúdo informativo, e o conteúdo informativo, no caso de Álvaro, já estava lá antes de você chegar.

O que existe do outro lado dessa distância não é uma frase melhor. É uma sequência curta, com nome, com tempo medido e com um documento federal que a descreve passo a passo. Ela leva de três a cinco minutos, cabe na consulta que você tem, e termina com três coisas escritas: uma data, um plano para os primeiros dias e um retorno marcado. E, se a avaliação indicar, termina também com uma prescrição — porque o Sistema Único de Saúde fornece medicamento para parar de fumar, e quase nenhum interno sabe quais são, em que apresentação, e por qual porta eles chegam.

Este capítulo é sobre esse ato, e sobre as quatro mudanças de comportamento que o ambulatório brasileiro mais tenta produzir: parar de fumar, beber menos, mexer o corpo e mudar o que se come. Ele não é sobre convencer ninguém, e faz questão de não ser. A pessoa que fuma sabe que fumar faz mal; a informação não é o que falta, e tratar a falta de mudança como falta de vontade é o erro que este capítulo mais quer desmontar.

Duas fronteiras já se declaram aqui, e nas duas direções. A doutrina da prevenção — os níveis primário, secundário, terciário e quaternário, o rastreamento, os critérios que autorizam rastrear, o paradoxo da prevenção — é do capítulo O nível não está no exame, na posição 8 desta apostila. Ele é dono da taxonomia; este capítulo é dono do ato dentro da consulta. Aquele capítulo mostra, na tabela-resumo do caderno federal de rastreamento, que perguntar sobre tabagismo e sobre uso de álcool, com intervenção, é uma das poucas coisas recomendadas para todo adulto assintomático. É exatamente a porta que este capítulo atravessa: ele não repete que a recomendação existe, mostra como se cumpre.

A segunda fronteira é mais delicada e por isso vem cedo. Quando o plano que você escreve não cabe na vida da pessoa — porque o dinheiro acaba antes da comida, porque o ônibus custa duas conduções, porque a jornada não deixa hora livre — o assunto é do capítulo Não aderiu, na posição 11 desta apostila, e ele já enuncia por que o conselho padrão falha em quem tem pouco. Este capítulo usa o que ele ensina e não o reescreve: quando a barreira é da camada das condições de vida, a conduta certa deixa de ser insistir na orientação. O que fica aqui é o outro lado — o que dizer e o que fazer quando a barreira não é essa, e a pessoa está diante de você com quinze minutos e uma decisão possível.

Álvaro vai voltar no bloco de conduta, e a manhã inteira dele está reconstruída ali, minuto a minuto. Antes disso, três blocos: quantas pessoas estão nessa situação no Brasil, por que o conselho não funciona e o que funciona no lugar dele.

A epidemiologia deste capítulo só faz sentido em duas metades, e uma não se lê sem a outra. A primeira é a de sempre: quantos brasileiros fumam, bebem demais, não se movem e comem mal. A segunda é a que quase nunca se mede e que decide o capítulo: quantos deles receberam, de um profissional de saúde, alguma coisa além de uma frase.

Comece pelo tabaco. Na Pesquisa Nacional de Saúde de 2019, a prevalência de usuários atuais de produtos derivados do tabaco, fumados ou não, de uso diário ou ocasional, foi de 12,8% entre as pessoas de 18 anos ou mais — cerca de 20,4 milhões de pessoas. Considerando só o tabaco fumado, 12,6%, sendo 11,4% de fumantes diários. O número médio de cigarros por dia foi de 12,6. No Vigitel de 2023, restrito às 27 capitais, a frequência de adultos fumantes foi de 9,3%, variando de 4,8% em Manaus a 13,8% em Porto Alegre. As duas medidas não se contradizem: são populações diferentes, em anos diferentes, e a queda entre elas é compatível com a tendência de décadas.

O gradiente social importa e é preciso dizê-lo sem eufemismo: fumar é mais frequente entre quem estudou menos. Na PNS 2019, a prevalência foi de 17,6% entre pessoas sem instrução ou com fundamental incompleto e de 7,1% entre as de superior completo — uma razão de 2,5 vezes. E cai conforme sobe o rendimento domiciliar por pessoa, de 17,2% entre quem não tem rendimento a 8,6% entre quem tem mais de cinco salários mínimos.

Agora a segunda metade, que é onde este capítulo nasce. A mesma pesquisa perguntou sobre tentativa de parar e sobre ajuda profissional. Entre os fumantes atuais e os ex-fumantes que pararam há menos de doze meses, 46,6% fizeram uma tentativa de parar naquele período — 43,8% dos homens e 50,8% das mulheres. Dessas pessoas que tentaram parar, 15,9% usaram aconselhamento de profissional de saúde.

Leia os dois números na mesma frase, porque juntos eles dizem o que nenhum deles diz sozinho. Quase metade dos fumantes brasileiros tenta parar a cada ano, e de cada seis que tentam, um encontra ajuda profissional. A motivação não é o insumo escasso. O insumo escasso é o encontro estruturado — e o encontro existe, é gratuito, está previsto em protocolo federal e acontece na mesma unidade onde a pessoa já vai buscar receita.

Um contraste da mesma pesquisa ajuda a afinar o diagnóstico, e ele desmente uma explicação fácil. Entre as pessoas que referiram diagnóstico médico de colesterol alto, as recomendações relatadas foram: manter alimentação saudável em 94,1% dos casos, manter o peso adequado em 88,3%, praticar atividade física regular em 87,9%, tomar medicamentos em 74,2%, fazer acompanhamento regular em 74,0% e não fumar em 60,7%. Ou seja: quando há um diagnóstico na mesa, o conselho é dado, e é dado a quase todo mundo. O que falta não é a frase. É o que vem depois dela.

Sobre álcool, os números federais precisam ser lidos com uma ressalva metodológica que quase ninguém faz. A PNS 2019 encontrou 17,1% de consumo abusivo nos últimos 30 dias — 26,0% entre homens e 9,2% entre mulheres — definindo consumo abusivo como cinco ou mais doses numa única ocasião, para os dois sexos. O Vigitel usa outro corte: cinco ou mais doses para homens e quatro ou mais para mulheres. São duas réguas federais para o mesmo nome de indicador, e o corte mais baixo para mulheres no Vigitel eleva mecanicamente a prevalência feminina em relação à régua da PNS. Comparar as duas prevalências como se fossem a mesma coisa é erro de leitura, não de fonte.

E há um dado sobre álcool que serve de vacina contra o moralismo clínico. Na PNS 2019, o consumo de bebida alcoólica ao menos uma vez por semana foi de 36,0% entre adultos com superior completo e de 19,0% entre os sem instrução ou com fundamental incompleto. O gradiente do álcool é o inverso do gradiente do tabaco: beber com frequência é mais comum entre quem estudou mais. Quem imagina o bebedor de risco como um homem pobre está errando o alvo em quase duas vezes.

A atividade física traz o achado mais desconcertante do capítulo, e ele está em dois números que a PNS 2019 publica em páginas seguidas. A proporção de adultos que praticavam o nível recomendado de atividade física no lazer foi de 30,1% no país, e cresce com o nível de instrução. A proporção de adultos fisicamente ativos no trabalho foi de 42,6%, e faz o caminho contrário: 55,8% entre as pessoas sem instrução ou com fundamental incompleto, contra 25,1% entre as de superior completo. Quem estudou menos se move mais — trabalhando. Quem estudou mais se move mais — no lazer.

A consequência clínica disso é direta e quase ninguém a tira. A frase faça exercício pressupõe tempo livre, e o tempo livre não está distribuído por igual. Dizer a um montador de móveis que ele precisa de atividade física é, do ponto de vista dele, uma informação estranha: ele passou o dia inteiro carregando MDF. O que ele não faz é atividade física de lazer, e a diferença entre as duas coisas não é semântica — o guia nacional divide a atividade física em quatro domínios (tempo livre, deslocamento, trabalho ou estudo, e tarefas domésticas) exatamente porque elas não são intercambiáveis na conversa.

O deslocamento fecha o quadro. Na PNS 2019, 31,7% dos adultos despendiam pelo menos 30 minutos diários indo e voltando a pé ou de bicicleta, e a prevalência foi de 38,9% entre pessoas pretas e 28,6% entre brancas. É o único domínio em que a desigualdade brasileira aparece como vantagem de saúde — e é também o domínio que some assim que a pessoa consegue comprar um carro.

Sobre alimentação, a medida nacional mais usada é grosseira de propósito: quantos grupos de alimentos ultraprocessados a pessoa consumiu no dia anterior. Na PNS 2019, 14,3% dos adultos consumiram cinco ou mais grupos, com 24,6% entre os de 18 a 24 anos e 7,1% entre os de 60 anos ou mais; na área rural, 7,4%, contra 15,4% na urbana. No Vigitel 2023, nas capitais, 17,7%, sendo 22,0% entre homens e 14,1% entre mulheres. Duas coisas ficam claras: o consumo é muito maior entre jovens, e é maior onde há mais comércio. Nenhuma das duas se resolve com uma frase dita numa consulta.

Por último, o dado que fecha a segunda metade. O Brasil não tem uma medida nacional de quantas consultas contêm uma abordagem estruturada de mudança de comportamento. Nenhum dos inquéritos usados aqui pergunta isso — a PNS chega mais perto, ao perguntar sobre aconselhamento entre quem tentou parar de fumar, e nada equivalente existe para álcool, atividade física ou alimentação. Registrar essa ausência é parte do capítulo: não se sabe, no Brasil, com que frequência o ato central deste capítulo é feito.

O mecanismo deste capítulo não é fisiopatológico: é o mecanismo pelo qual uma frase dita numa consulta se transforma, ou não, em comportamento diferente na terça-feira seguinte. Vale desmontá-lo em partes, porque cada parte tem uma conduta correspondente e a maioria dos internos só conhece a primeira.

A primeira parte é a informação. O conselho clássico age aqui: ele fornece o dado de que fumar mata, de que sal sobe a pressão, de que sedentarismo adoece. É a parte de que menos se precisa, e a razão está na epidemiologia deste capítulo: 46,6% dos fumantes brasileiros tentaram parar no ano anterior. Quem tenta já sabe. Repetir a informação a quem já a tem não é neutro — é o que faz a pessoa concluir que a consulta não tem nada a lhe oferecer sobre aquilo, e é assim que se ensina alguém a não trazer mais o assunto.

A segunda parte é a intenção, e é onde mora o mal-entendido central da prática. Todo mundo aprende que primeiro se convence e depois se age, e por isso a conversa costuma ser gasta inteira tentando produzir intenção. Mas a intenção, no agregado brasileiro, é abundante: quase metade tenta a cada ano. O que é escasso é o que vem entre a intenção e o comportamento — e é isso que a intervenção estruturada fornece.

A terceira parte é a que o conselho não tem e que a abordagem breve tem: um ato. O protocolo federal do tabagismo descreve duas versões, e a diferença entre elas é uma letra e um mundo. A abordagem breve ou mínima chama-se PAAP — perguntar e avaliar, aconselhar, preparar — e o protocolo diz que ela pode ser realizada em 3 minutos, sobretudo por quem não tem como acompanhar o paciente depois, como o profissional de pronto-socorro ou de triagem. A abordagem básica chama-se PAAPA e acrescenta um quinto verbo, acompanhar; tem duração mínima de 3 e máxima de 5 minutos em cada contato, e o protocolo a indica para todos os fumantes e a considera mais recomendada do que a anterior, justamente porque prevê o retorno na fase crítica da abstinência.

Entenda o que essa quinta letra faz. Sem ela, a conversa termina no consultório; com ela, a conversa termina numa data e numa próxima consulta, e é a próxima consulta que transforma uma recaída em episódio de um tratamento, em vez de fracasso pessoal. É esse o mecanismo pelo qual três minutos rendem mais que quinze de argumentação: não porque a técnica seja mágica, mas porque ela produz um objeto — data marcada, plano dos primeiros dias, retorno — e o objeto sobrevive ao fim da consulta.

A quarta parte é farmacológica, e nela o tabaco é diferente das outras três mudanças. A nicotina chega ao sistema de recompensa poucos segundos depois da tragada e tem meia-vida de cerca de duas horas; passado esse tempo, a queda dos níveis plasmáticos produz irritação, ansiedade, depressão do humor e aumento do apetite, e fumar de novo alivia o desconforto. É por isso que existe reposição de nicotina e é por isso que ela é dada em forma lenta, de liberação contínua, com uma forma rápida por cima para os picos de fissura. Não há equivalente disso para comida, movimento ou bebida: para o tabaco, o Brasil tem fármaco no elenco público; para as outras três, não tem nenhum.

A quinta parte é o ambiente, e ela existe para impedir que este capítulo se torne o que ele critica. Nenhuma das quatro mudanças se decide inteiramente dentro da cabeça de quem muda. O guia alimentar brasileiro tem um capítulo inteiro sobre isso e nomeia seis obstáculos — informação, oferta, custo, habilidades culinárias, tempo e publicidade —, dos quais só o primeiro e, em parte, o quarto estão ao alcance do que se diz numa consulta. Os outros quatro são propriedades do bairro, do salário e da jornada. Quando a barreira está lá, insistir na orientação não é persistência clínica, é ruído — e a conduta é a do capítulo Não aderiu: identificar em que camada a barreira mora, adaptar o plano ao que existe e registrar o achado.

Junte as cinco partes e você tem a regra operacional do capítulo, que cabe numa linha: a informação quase nunca é o que falta; a intenção com frequência já está lá; o que falta é o ato, e o ato leva de três a cinco minutos. Quando ele também não funciona, a pergunta seguinte não é o que mais eu digo, e sim em que camada está a barreira — porque a resposta a essa segunda pergunta decide se a conduta é ensinar, prescrever, adaptar ou encaminhar.

As quatro mudanças não chegam à consulta como queixa. Chegam como campo preenchido de qualquer jeito, como frase de rotina, como resposta defensiva a uma pergunta mal feita, e às vezes como uma pergunta do próprio paciente que passa despercebida. Reconhecer a forma em que cada uma aparece é o que separa a consulta em que alguma coisa acontece da consulta em que nada acontece.

Uma advertência antes das seis seções. Nenhuma dessas apresentações autoriza presumir nada sobre a pessoa. Todas indicam que vale a pena perguntar — e o roteiro abaixo só funciona nas mãos de quem pergunta em vez de deduzir.

Competência ao final deste capítulo. Construir e acompanhar plano de cessação do tabagismo com manejo de fissura e recaída. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Investigar, aqui, não é pedir exame — nenhuma das quatro mudanças tem exame que decida alguma coisa, e o protocolo federal do tabagismo é taxativo ao dizer que o diagnóstico de dependência à nicotina é clínico e que não se usam exames físicos, laboratoriais ou de imagem para esse fim. A investigação é feita de perguntas, e o trabalho está em escolher quais, em formulá-las de modo que possam ser respondidas, e em saber o que fazer com cada resposta.

As seis seções abaixo cabem, somadas, em bem menos tempo do que parece. As quatro perguntas centrais do tabaco levam cerca de um minuto; o teste de dependência, mais um; e as perguntas de atividade física e alimentação, trinta segundos cada uma quando se sabe qual fazer.

Os eixos das quatro tabelas foram montados aqui, a partir da leitura dos documentos citados; nenhuma delas reproduz a estrutura de tabela oficial alguma. Os números são dos documentos; a organização e as diferenças calculadas são deste capítulo. As notas ao final trazem as conferências — as que deram certo e as que não deram — com a conta explícita.

1. 11. Antes de qualquer pergunta, decida qual das três intensidades cabe no seu cenário de hoje. Pronto-socorro e triagem: a de 3 minutos, sem retorno. Consulta de unidade básica com agenda: a de 3 a 5 minutos, com retorno. Serviço habilitado ao programa: encaminhar ao aconselhamento estruturado, que é o tratamento, e continuar fazendo a abordagem básica em paralelo.
2. 22. Pergunte e registre com data. Fuma? Há quanto tempo? Quantos por dia? Quanto tempo depois de acordar acende o primeiro? A resposta vai para o prontuário com a data de hoje, porque a palavra tabagista sem data não serve para o próximo profissional.
3. 33. Pergunte o passado: já tentou parar, e o que aconteceu. Anote o que ajudou, o que atrapalhou e qual medicamento, se houve, e por que foi interrompido.
4. 44. Pergunte a prontidão com a régua dos trinta dias: o senhor está pensando em parar nos próximos trinta dias? Se não, a conduta é convidar a pensar, mostrar-se disponível e retomar no próximo contato — e isso é conduta, não desistência.
5. 55. Se sim, avalie a dependência com o teste de seis perguntas e anote o escore, não o adjetivo. Escore igual ou inferior a 4, com menos de cinco cigarros por dia, primeiro cigarro mais de uma hora depois de acordar e sem relato de sintomas de abstinência: o protocolo prefere a abordagem intensiva isolada, sem medicamento.
6. 66. Nos demais casos, ofereça farmacoterapia como complemento — nunca como substituto — do aconselhamento. A combinação de forma lenta e forma rápida de nicotina é a preferida por maior eficácia; bupropiona isolada, nicotina isolada ou bupropiona associada a uma forma de nicotina são as alternativas.
7. 77. Calcule a dose inicial pela faixa de cigarros por dia, não pela impressão. Até 5: sem adesivo. De 6 a 10: 7 mg. De 11 a 19: 14 mg. Vinte ou mais: 21 mg. Acima de 20 com dificuldade de reduzir: associação de adesivos, até o teto de 42 mg/dia.
8. 88. Marque a data de parada e diga a frase que a norma exige: a reposição de nicotina só começa no dia em que a pessoa deixar de fumar, e não se usa junto com o cigarro.
9. 99. Prepare os primeiros dias por escrito: o que esperar da abstinência, o que fazer na fissura, e quais estímulos quebrar. Café, bebida alcoólica, isqueiros e ambientes de fumo entram nessa lista por indicação do próprio protocolo.
10. 1010. Verifique as contraindicações antes de prescrever, e verifique as certas. Para o adesivo: infarto nos últimos 15 dias, arritmia grave, angina instável, doença vascular isquêmica periférica, úlcera péptica, doenças cutâneas, gravidez e lactação. Para a bupropiona: epilepsia, convulsão febril na infância, tumor do sistema nervoso central, traumatismo cranioencefálico prévio, anormalidade no eletroencefalograma e uso de inibidor da monoaminoxidase — neste último caso, respeitando 15 dias desde a suspensão.
11. 1111. Em gestantes e nutrizes, não prescreva: o protocolo é expresso em que devem tentar parar sem tratamento medicamentoso, por inexistirem evidências suficientes de eficácia e segurança. Em menores de 18 anos, bupropiona não é preconizada, e a conduta é o aconselhamento estruturado.
12. 1212. Marque o retorno antes de a pessoa sair da sala, e escreva na agenda. Sem essa linha, você fez a abordagem de pronto-socorro numa unidade que podia ter feito a básica.
13. 1313. Para as outras três mudanças, o roteiro é o mesmo com conteúdo diferente: pergunte em unidades que a pessoa reconheça (doses por dia de consumo, minutos de deslocamento, o que comeu ontem), devolva a comparação com a régua nacional, negocie um passo pequeno e nomeie o retorno.
14. 1414. Antes de escrever qualquer plano, faça a pergunta do capítulo vizinho: isto cabe na vida desta pessoa? Se a barreira for de custo, de transporte ou de jornada, a conduta é adaptar e registrar, e não insistir na orientação.

Conferência que não fecha, e é a mais consequente do capítulo. Na quarta pergunta do teste de Fagerström, como impressa no protocolo federal, as alternativas são: menos de 10, com 0 ponto; 11 a 20, com 1; 21 a 30, com 2; mais de 31, com 3. Rodada a conta sobre todos os valores inteiros de 0 a 60 cigarros por dia, dois valores não pertencem a nenhuma classe: 10 e 31. Dez cigarros por dia é meio maço e é uma das respostas mais frequentes do ambulatório; quem aplica o teste tem de arbitrar entre 0 e 1 ponto, e como o próprio protocolo usa o corte de escore igual ou inferior a 4 para dispensar farmacoterapia, um ponto arbitrado pode decidir se a pessoa recebe medicamento.

Conferência que fecha, sobre o mesmo teste. Os escores máximos das seis perguntas são 3, 1, 1, 3, 1 e 1, e somam exatamente 10, que é o máximo declarado. As cinco faixas de leitura — 0 a 2, 3 a 4, 5, 6 a 7, 8 a 10 — cobrem os onze valores possíveis sem lacuna e sem sobreposição. Vale registrar, porque nem toda tabela oficial fecha.

Observação sobre limiares no mesmo documento, e esta é leitura deste capítulo, não citação. O protocolo diz que o teste indica possível desconforto de abstinência quando o escore for acima de 6, e diz, noutro item, que a abordagem intensiva isolada é preferível quando a pontuação for igual ou inferior a 4. Os escores 5 e 6 ficam entre os dois critérios: não dispensam medicamento por um e não predizem abstinência pelo outro. Não são critérios contraditórios — respondem a perguntas diferentes — mas a faixa intermediária existe e não está nomeada.

Divergência interna entre uma regra e a tabela que deveria aplicá-la. O protocolo manda considerar 1 mg de nicotina para cada cigarro fumado e, na sequência, dá faixas de dose inicial por número de cigarros. Rodadas as duas regras juntas, elas coincidem em exatamente um valor por faixa: 7 cigarros na faixa de 6 a 10, 14 na de 11 a 19 e 21 na de 20 ou mais. Fora desses três pontos, a faixa entrega mais ou menos do que a regra pede — no pior caso interno, 19 cigarros por dia recebem 14 mg, cinco miligramas abaixo do que a regra pediria. E, para quem fuma 40 cigarros por dia e não é candidato à associação de adesivos, a diferença chega a 19 mg.

Conferência que fecha, sobre as faixas de dose. As quatro faixas de dose inicial — até 5, de 6 a 10, de 11 a 19, e 20 ou mais — cobrem todos os inteiros sem lacuna e sem sobreposição. O mesmo vale para a associação de adesivos: 20 cigarros recebem 21 mg isolados; de 21 a 30, 21 mais 7; acima de 30 até 40, 21 mais 14; acima de 40, 21 mais 21. Somando, 28, 35 e 42 mg — e 42 é exatamente o teto de nicotina diária que o próprio protocolo declara. As duas metades da regra são coerentes entre si.

Apresentação citada que não existe no elenco. No item de esquemas, ao tratar de quem fuma até 5 cigarros por dia, o protocolo escreve: não ultrapassar 5 gomas ou pastilhas de 2 mg ou 3 gomas ou pastilhas de 4 mg. Mas a lista de fármacos do próprio protocolo traz apenas goma de 2 mg e pastilha de 2 mg, e a busca exata na Rename 2024 confirma que a apresentação de 4 mg não consta do elenco público. Antes de usar essa apresentação, conferir produto, dose e acesso locais; a ausência na edição consultada não demonstra impossibilidade de execução em toda a rede.

Três tetos diferentes para a mesma apresentação, dentro do mesmo documento. Para a goma de 2 mg, o protocolo diz, na linha da reposição combinada da sua tabela de esquemas, que a boa prática recomenda não ultrapassar 5 por dia; diz o mesmo nas orientações para quem fuma até 5 cigarros; e diz, na linha da reposição isolada da mesma tabela, que a quantidade máxima é de 15 gomas de 2 mg por dia. A razão entre os dois tetos é de três vezes: 10 mg contra 30 mg diários de nicotina pela via rápida. Os contextos são de fato diferentes — na combinada já há adesivo entregando nicotina — mas o documento não diz isso em nenhum dos três lugares, e as duas linhas estão na mesma tabela.

Lacuna de esquema, não de dose. A tabela de esquemas descreve a retirada em três degraus — 21 mg nas semanas 1 a 4, 14 mg nas semanas 5 a 8, 7 mg nas semanas 9 a 12 — e o item de administração condiciona a dose inicial ao número de cigarros. Juntando os dois, o protocolo não descreve como se retira quem começou em 7 ou em 14 mg. Para a associação de adesivos ele descreve, e com precisão: retirada paulatina de 7 mg por semana, avaliada pela intensidade dos sintomas. Para o degrau de baixo, não. Quem prescreve 7 mg a um fumante de oito cigarros por dia decide sozinho quando parar.

Conta do curso completo, feita em Python contra a apresentação real. Um curso padrão de 12 semanas com adesivos consome 28 unidades de 21 mg, 28 de 14 mg e 28 de 7 mg — 84 adesivos, somando 1.176 mg de nicotina nominal em 84 dias, ou 14 mg por dia em média. O mesmo paciente, fumando 20 cigarros por dia, teria recebido pela régua do próprio protocolo 1.680 mg no mesmo período: o curso repõe 70,0% do nominal, com redução programada. É uma conta que vale ter na cabeça quando o paciente pergunta se o adesivo é a mesma coisa que fumar.

Conta da bupropiona, também recalculada. O esquema é de 1 comprimido de 150 mg pela manhã do 1º ao 3º dia e de 150 mg pela manhã mais 150 mg oito horas depois, do 4º ao 84º dia. São 3 comprimidos nos três primeiros dias e 162 nos 81 dias restantes: 165 comprimidos de 150 mg, ou 24,75 g de cloridrato de bupropiona no curso inteiro. Em caixas de 30 comprimidos, 5,5 caixas — ou seja, 6 caixas, e a última sobra pela metade. O teto de 300 mg/dia é respeitado em todo o esquema, e é o mesmo teto ao qual o protocolo associa risco de convulsão de 1 para 1.000.

Duas réguas federais para a mesma técnica, com durações que quase não se tocam. O protocolo do tabagismo declara que a abordagem básica leva no mínimo 3 e no máximo 5 minutos em cada contato. O caderno federal de saúde mental declara que as intervenções breves podem durar de cinco a trinta minutos. A interseção das duas faixas é um único valor: 5 minutos. As duas se referem à mesma família de técnica, aplicada a comportamentos diferentes, e um serviço que planeje agenda por uma delas planeja errado para a outra.

Duas réguas federais para a mesma técnica, agora quanto a quem a recebe. O protocolo do tabagismo indica a abordagem básica para todos os fumantes, sem corte de escore. O caderno federal de saúde mental reserva a intervenção breve a uma faixa estreita do instrumento de rastreio de álcool, com orientação básica abaixo dela e encaminhamento acima — as faixas exatas são do capítulo A abstinência que não pode esperar, da apostila de Psiquiatria, que as mediu. A consequência prática é que o mesmo profissional, na mesma consulta, opera com dois critérios de indicação opostos conforme o comportamento em questão.

Duas réguas federais para o mesmo indicador populacional. A PNS 2019 define consumo abusivo de álcool como cinco ou mais doses numa única ocasião nos últimos 30 dias, para homens e mulheres. O Vigitel usa cinco ou mais para homens e quatro ou mais para mulheres. Como o corte feminino do Vigitel é mais baixo, a prevalência feminina que ele mede não é comparável à da PNS, e a diferença entre as duas não mede mudança de comportamento. Nenhum dos dois documentos está errado; comparar os dois números como se medissem a mesma coisa, sim.

Divergência entre o documento que recomenda e o que mede, sobre atividade física. O guia nacional de 2021 recomenda pelo menos 150 minutos semanais de intensidade moderada, e classifica a intensidade leve como faixa separada, de percepção de esforço de 1 a 4 numa escala de 0 a 10, em que a pessoa consegue até cantar. A PNS 2019, ao definir o indicador de atividade física no lazer, descreve a recomendação como sendo de 150 minutos semanais de atividades de intensidade leve ou moderada. Contar a atividade leve infla mecanicamente a proporção de brasileiros classificados como suficientemente ativos, e as duas fontes são federais. Vale notar que a PNS de 2019 é anterior ao guia de 2021 e cita a recomendação internacional de 2010 — não é norma revogada citada como vigente, é uma régua anterior que continua sendo lida junto com a nova.

Detalhe de limiar entre os mesmos dois documentos. O indicador da PNS conta como fisicamente ativo no lazer quem pratica por mais de 150 minutos por semana; a recomendação do guia é de pelo menos 150 minutos. Quem faz exatamente 150 minutos cumpre a recomendação e não é contado como ativo pelo indicador. É um único valor, mas é justamente o valor em que a recomendação está escrita, e é o alvo que qualquer paciente orientado por este capítulo vai mirar.

Faixa que não pertence a nenhuma classe, no guia de atividade física. A escala de percepção de esforço é apresentada de 0 a 10, e as três faixas nomeadas são: leve, de 1 a 4; moderada, 5 e 6; vigorosa, 7 e 8. Os valores 9 e 10 — o esforço máximo — não recebem nome, e o 0 também não. Na prática clínica isso não muda conduta, porque a conversa usa o teste da fala e não o número; mas quem usa a escala como ela está impressa fica sem categoria para o esforço máximo.

Conferência que fecha, no caderno federal de saúde mental. O exemplo aritmético que ele oferece para a intervenção breve — um fumante que gaste três reais por dia economizaria noventa reais em um mês e quinhentos e quarenta em seis meses — está correto: 3 vezes 30 são 90, e 90 vezes 6 são 540. É uma conta pequena e é a única do documento, e ela fecha.

Ausência declarada, e ela é o achado de régua deste capítulo. Não existe documento normativo brasileiro que descreva o ato de promoção da saúde dentro da consulta para nenhuma das quatro mudanças, exceto o protocolo do tabagismo. A Política Nacional de Promoção da Saúde traz quatro dos assuntos deste capítulo entre os seus sete temas prioritários, mas é um texto de ação coletiva e intersetorial: na leitura integral, consultório não aparece nenhuma vez, profissional de saúde nenhuma, consulta uma e aconselhamento duas. Os guias de alimentação e de atividade física são dirigidos à população, não ao profissional, e nenhum dos dois descreve como conduzir a conversa. Um interno que procurar, em norma brasileira, como fazer promoção da saúde numa consulta, vai encontrar um único documento, e ele é sobre cigarro.

Ausência declarada, segunda. Não há documento nacional que oriente a abordagem breve de álcool na porta de emergência, apesar de o protocolo do tabagismo ter criado exatamente essa figura para o tabaco, citando pronto-socorro e triagem por nome. É uma assimetria entre os dois comportamentos que nenhuma evidência justifica e que o capítulo apenas registra.

Honestidade da fonte, que merece registro porque é rara. O próprio protocolo do tabagismo marca, com asterisco, que dois dos quatro critérios para dispensar farmacoterapia — o horário do primeiro cigarro e a pontuação no teste de Fagerström — foram inseridos durante o painel de especialistas, com base em suas práticas assistenciais, e não derivados da revisão de evidências. Saber quais recomendações são consenso de painel e quais vêm de revisão sistemática muda o peso que se dá a cada uma diante de um paciente que não se encaixa.

Termo de consentimento incompleto em relação ao próprio protocolo. O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade anexo ao protocolo nomeia, no título e no campo de assinalar, apenas adesivo de nicotina e cloridrato de bupropiona. A lista de fármacos do protocolo, porém, inclui também goma e pastilha de 2 mg, e os eventos adversos da goma e da pastilha estão descritos no corpo do próprio termo. Quem prescreve goma ou pastilha assina um termo cujo campo de medicamento não as contempla.

O que segue é a mesma consulta da cena de abertura, refeita. Álvaro Manhuaçu, 54 anos, montador de móveis planejados, 36 anos de tabagismo, um maço por dia e às vezes um e meio. Ele veio buscar receita de hidroclorotiazida e mostrar um hemograma normal. A pressão está 138 por 84. A consulta tem quinze minutos marcados e a sala ao lado tem uma preceptora com a porta encostada.

O relógio está no texto de propósito. O argumento deste capítulo é que o ato cabe no tempo que existe, e um argumento desses só vale se for cronometrado. Some tudo o que está abaixo e dê cinco minutos e meio — dentro de uma consulta de quinze, com a renovação de receita, a aferição de pressão e o hemograma já resolvidos.

As falas estão entre aspas porque a forma importa. Não há nenhuma frase abaixo que ameace, que dramatize, que compare Álvaro ao irmão dele ou que sugira que ele não quer parar. Essa disciplina não é gentileza: é o que impede que a próxima consulta perca o assunto.

O caso é de tabagismo por um motivo declarado: é a única das quatro mudanças que tem, no Brasil, um documento normativo descrevendo o ato passo a passo, e por isso é a que se pode cronometrar contra uma norma. As outras três seguem o mesmo esqueleto — perguntar em unidade que a pessoa reconheça, devolver a comparação com a régua nacional, negociar um passo pequeno, nomear o retorno — e aparecem em cena nas falas do bloco de conversa e nos dois casos ao final.

Prescrever e acompanhar, sem automatismo. Confirmar dependência, preferência, tentativas, contraindicações e acesso; o escore ajuda, mas não substitui avaliação. Na bupropiona, pesquisar convulsões, transtornos alimentares, uso de IMAO e retirada abrupta de álcool ou sedativos, além de interações e pressão. Na reposição de nicotina, ensinar uso e sinais de excesso, ajustar à fissura e tolerância e revisar após lapso, sem culpabilizar. Um cigarro durante a tentativa pede contato e revisão, não abandono do tratamento. Doses maiores ou combinação de adesivos exigem indicação individual, não apenas contar cigarros.

1. Minuto 0 — perguntar e registrar com data (40 segundos)

   Você lê o campo de hábitos, que diz tabagista sem data nem autor, e faz as três perguntas do protocolo com o prontuário aberto: há quanto tempo, quantos por dia, quanto tempo depois de acordar acende o primeiro. Álvaro responde 36 anos, um maço, e o primeiro logo que levanta, antes do café. Você registra as três respostas com a data de hoje. "Vou anotar isso aqui com a data, porque isso muda o que eu posso te oferecer, e da próxima vez a gente não precisa começar do zero."

   Prescrição

   • Prontuário, com data de hoje: tabagismo há 36 anos.
   • Consumo atual: 20 cigarros/dia.
   • Primeiro cigarro nos primeiros minutos após acordar.

2. Minuto 0:40 — perguntar o passado (50 segundos)

   "O senhor já tentou parar alguma vez?" Álvaro conta que sim, duas: uma há uns dez anos, quando ficou quatro dias e voltou; e outra há três anos, quando ficou quase dois meses, usando adesivo que comprou na farmácia, e voltou num fim de semana de churrasco. "E o que aconteceu nas duas vezes?" Na primeira, insônia e irritação; na segunda, o cigarro voltou junto com a cerveja. Você anota as duas coisas, porque as duas são conduta: sintoma de abstinência pede farmacoterapia, e gatilho identificado pede plano específico. "O senhor já ficou dois meses sem fumar. Isso não é pouco — isso é prova de que dá."

   Prescrição

   • Prontuário: duas tentativas prévias de cessação.
   • 1ª tentativa — interrompida em 4 dias por insônia e irritabilidade.
   • 2ª tentativa — reposição de nicotina adquirida por conta própria; abstinência de cerca de 8 semanas.
   • Recaída da 2ª tentativa associada a consumo de álcool (gatilho nomeado pelo paciente).

3. Minuto 1:30 — aconselhar, uma frase só (20 segundos)

   O aconselhamento aqui é curto e é dirigido a ele, não à humanidade. Não é a estatística de mortalidade, que ele já ouviu, é a ligação com o que está na mesa hoje: "O senhor está com a pressão em 138 por 84 e toma remédio para isso. Parar de fumar é a coisa que mais muda o risco do seu coração, mais do que qualquer ajuste que eu faça na hidroclorotiazida hoje. E eu tenho como ajudar, não é só o senhor tentar de novo sozinho."

   Prescrição

   • —

4. Minuto 1:50 — a pergunta dos trinta dias (30 segundos)

   "O senhor está pensando em parar nos próximos trinta dias?" Álvaro hesita e diz que pensa direto, mas que agora tem uma entrega grande na oficina, e que depois do dia 20 aliviaria. Isso é um sim com data. Se fosse um não, a conduta seria outra e igualmente escrita: convidar a pensar, dizer que a porta fica aberta e retomar no próximo contato. "Então vamos marcar para depois do dia 20. Que dia o senhor escolhe?" Ele escolhe o dia 23, uma segunda-feira.

   Prescrição

   • Prontuário: prontidão para cessação nos próximos 30 dias — sim.
   • Data de parada pactuada com o paciente: dia 23 (segunda-feira, após a entrega da oficina).

5. Minuto 2:20 — avaliar a dependência (1 minuto)

   Você aplica o teste de seis perguntas. Primeiro cigarro nos primeiros 5 minutos, 3 pontos; acha difícil não fumar em lugar proibido, 1; o cigarro mais gostoso é o primeiro da manhã, 1; fuma 20 por dia — e aqui a alternativa impressa que corresponde é a de 11 a 20, 1 ponto; fuma mais de manhã, 1; e fuma mesmo doente e acamado, 1. Escore 8, dependência muito elevada. Você anota o número, não o adjetivo. "Esse resultado quer dizer que, se o senhor parar sem ajuda, o corpo vai cobrar. Não é fraqueza, é química — e é isso que o remédio resolve."

   Prescrição

   • Prontuário: teste de Fagerström = 8 (dependência muito elevada).
   • Componentes do escore: 3 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1.

6. Minuto 3:20 — prescrever, e explicar a regra que quase ninguém diz (1 minuto)

   Vinte cigarros por dia cai na faixa de 20 ou mais: adesivo de 21 mg. Escore 8, com relato prévio de sintomas de abstinência, indica farmacoterapia, e a reposição combinada — forma lenta mais forma rápida — é a preferida do protocolo por maior eficácia. Sem contraindicação: não teve infarto, não tem arritmia conhecida, não tem doença de pele nem úlcera. Você prescreve e diz a frase que a norma exige e que quase ninguém transmite: "O adesivo só começa no dia 23, no dia em que o senhor parar. Não é para usar junto com o cigarro. E ele se coloca de manhã, na parte de cima do peito ou no braço, trocando de lugar a cada dia."

   Prescrição

   • Adesivo transdérmico de nicotina 21 mg — 1 adesivo a cada 24 h, com início no dia 23 (data de parada).
   • Semanas 1 a 4: 21 mg/dia — 28 unidades.
   • Semanas 5 a 8: 14 mg/dia — 28 unidades.
   • Semanas 9 a 12: 7 mg/dia — 28 unidades.
   • Goma de mascar de nicotina 2 mg — nos momentos de maior fissura, sem ultrapassar 5 por dia.
   • Orientar aplicação do adesivo pela manhã, em área coberta, com rodízio de local e troca no mesmo horário.
   • Orientar mascar a goma devagar por cerca de 30 minutos, com pausas mantendo-a entre a bochecha e a gengiva.

7. Minuto 4:20 — preparar os primeiros dias, e o gatilho que ele mesmo nomeou (50 segundos)

   A preparação é a lista curta do protocolo, dita em voz alta e escrita num papel: o que esperar (irritação, vontade forte que passa em minutos, insônia nos primeiros dias), o que fazer na fissura (água, escovar os dentes, sair do lugar), e quais estímulos quebrar. Aqui entra o que Álvaro contou sozinho: "O senhor me disse que da outra vez voltou num churrasco. Então esse é o ponto fraco conhecido: nas primeiras semanas, ou a cerveja fica de fora, ou o senhor vai para o churrasco sabendo que aquela hora é a hora do risco e com a goma no bolso." Você também sugere que ele se desfaça dos isqueiros na véspera.

   Prescrição

   • Orientação escrita entregue ao paciente, com quatro itens.
   • Data de parada: dia 23.
   • Três estratégias para a fissura: beber água, escovar os dentes, sair do ambiente.
   • Restrição de bebida alcoólica nas primeiras semanas — gatilho da recaída anterior.
   • Retirar isqueiros e cinzeiros de casa na véspera da data de parada.

8. Minuto 5:10 — acompanhar, que é o verbo que muda tudo (20 segundos)

   Você abre a agenda antes de ele levantar. "Vou te marcar para o dia 30, uma semana depois de parar, que é quando é mais difícil. Se o senhor fumar antes disso, vem do mesmo jeito — não é para desmarcar por causa disso." E encaminha ao grupo de tratamento do tabagismo da unidade, que é o aconselhamento estruturado, sabendo que a abordagem básica continua sendo sua em cada consulta até lá. Álvaro sai com receita, data, papel e retorno. A consulta durou quinze minutos.

   Prescrição

   • Retorno agendado para o dia 30 — 7 dias após a data de parada.
   • Encaminhamento ao grupo de abordagem intensiva da unidade.
   • Registrar no prontuário a data de parada pactuada, para que o próximo profissional continue de onde este parou.

Reavaliar, aqui, não é repetir o conselho: é verificar se o que foi combinado aconteceu, e o que aconteceu quando não aconteceu. Os parâmetros abaixo são de processo, não de exame — nenhuma das quatro mudanças tem laboratório que a acompanhe.

Um princípio governa a coluna da direita inteira: recaída não encerra tratamento. O protocolo é explícito ao mandar acolher, reforçar os ganhos e esclarecer que ter recidivado não significa impossibilidade de cessar, e ao registrar que, seja qual for o fármaco usado antes, ele continua eficaz numa nova tentativa.

Falar de comportamento sem que o outro escute acusação é a dificuldade comum a todas as falas abaixo. É mais difícil do que parece, porque a maioria das pessoas já ouviu acusação sobre esse mesmo assunto antes de entrar na sua sala — em casa, no trabalho, e às vezes numa consulta anterior.

Duas regras atravessam as sete falas. A primeira é perguntar antes de orientar, sempre, porque a orientação dada sem a pergunta chega como julgamento. A segunda é nunca prometer que a conversa resolve: prometer resultado é o que torna a recaída uma humilhação em vez de uma etapa.

E uma regra de forma: quando a pergunta puder soar constrangedora, nomeie que é rotina e nomeie o objetivo. Faço esta pergunta para todo mundo, porque ela muda o que eu vou te oferecer resolve numa frase, e resolve porque as duas metades dela são verdadeiras. Pedir licença antes de perguntar produz o efeito oposto, e o capítulo Não aderiu já explicou por quê.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Alderico Ouricuri tem 61 anos, é vigilante noturno num condomínio e mora com a filha e dois netos num município de trinta e dois mil habitantes. Ele chega à unidade básica numa quinta-feira de manhã, saindo do plantão, para renovar receita de metformina e de enalapril. Traz também um resultado de glicemia de jejum de 138 mg/dL, feito há duas semanas. Fuma há quarenta e três anos, cerca de trinta cigarros por dia; diz que no plantão fuma mais, porque é o que segura o sono. Nunca tentou parar. Pergunta, enquanto guarda a receita, se é verdade que existe um remédio de graça no posto para largar o cigarro — ele ouviu isso de um colega. A agenda da manhã tem mais nove nomes e a consulta dele já dura onze minutos.

1. O que aconteceu de verdade nesta consulta, e que quase passou

   A pergunta que Alderico fez ao guardar a receita é o achado principal do encontro. Ele veio por metformina e por enalapril, e no meio disso abriu uma janela: está pensando no assunto, procurou informação por conta própria e escolheu você para checá-la. O protocolo federal organiza a conduta exatamente pelo interesse da pessoa no momento da consulta — e o momento é este.

2. Perguntar e registrar, com data

   Três perguntas e vinte segundos: há quarenta e três anos, cerca de trinta por dia, e o primeiro cigarro nos primeiros cinco minutos depois de acordar — que, para quem trabalha à noite, é o fim da tarde. Vale registrar o horário real, e não presumir a manhã: o instrumento pergunta quanto tempo após acordar, não que horas do relógio. O prontuário recebe as três respostas com a data de hoje, porque a palavra tabagista sem data não serve para ninguém.

3. Perguntar o passado, e ouvir o que ele diz sobre o turno

   Nunca tentou parar — o que é informação, não ausência dela: significa que não há gatilho conhecido nem eventos adversos prévios a considerar na escolha do fármaco. E há um dado que ele deu sozinho e que muda o plano: fuma mais no plantão, porque é o que segura o sono. O gatilho principal é ocupacional e noturno, e qualquer plano que ignore o turno vai falhar na terceira noite.

4. A pergunta dos trinta dias

   "O senhor está pensando em parar nos próximos trinta dias?" Ele diz que sim, que o neto mais novo tem bronquite e a filha reclama, e que ele mesmo já não consegue subir os dois lances da escada do condomínio. A resposta é sim e vem com motivo próprio — o que não é obrigatório, mas ajuda a escolher a frase de aconselhamento. A data é pactuada para a segunda-feira seguinte, que é a folga dele.

5. Avaliar a dependência com o instrumento, e anotar o número

   O teste de seis perguntas fecha em 9: primeiro cigarro nos primeiros cinco minutos, dificuldade em lugares proibidos, o primeiro é o mais gostoso, fuma mais de manhã, fuma mesmo doente, e o consumo em torno de trinta cigarros por dia cai na alternativa de 21 a 30, com 2 pontos. Dependência muito elevada. Anota-se 9, não a palavra.

6. A conta da reposição, e por que ela não é o adesivo padrão

   Trinta cigarros por dia, pela regra de 1 mg por cigarro, pediriam 30 mg. Um adesivo isolado de 21 mg deixaria 9 mg de diferença. O protocolo prevê exatamente esta situação: quem fuma mais de 20 cigarros por dia, tem dificuldade de reduzir e está motivado a parar é candidato à associação de adesivos, e a combinação indicada para o consumo acima de 20 até 30 é 21 mg mais 7 mg, que somam 28 mg por dia — dentro do teto declarado de 42 mg. A goma de 2 mg entra por cima, nos picos de fissura, sem ultrapassar cinco por dia.

7. Checar contraindicação antes de escrever

   Para o adesivo, procura-se infarto nos últimos quinze dias, arritmia grave, angina instável, doença vascular isquêmica periférica, úlcera péptica e doença de pele. Alderico não tem nenhuma. Bupropiona não entra aqui: a reposição combinada é a preferida do protocolo por maior eficácia, e não há razão para acrescentar um fármaco com contraindicações neurológicas absolutas quando a primeira escolha está disponível e é tolerada.

8. Preparar os primeiros dias em torno do turno, que é o gatilho real

   A preparação padrão — o que esperar da abstinência, o que fazer na fissura, quais estímulos quebrar — é escrita, e a ela se acrescenta o que só este paciente tem: as noites de plantão. "O senhor me disse que o cigarro é o que segura o sono no plantão. Então as primeiras noites vão ser a parte mais difícil, e é para elas que a goma existe. Leve no bolso e use quando bater." A restrição de café à noite, que o protocolo sugere entre os estímulos a quebrar, precisa ser negociada e não imposta, porque ele trabalha acordado.

9. Onde os medicamentos ficam, e por que essa frase importa

   Os fármacos do tabagismo constam da Rename no Componente Estratégico: não são medicamento de prateleira comum da farmácia da unidade. Antes de dizer que existe de graça, confirme com a farmácia da unidade se ela está habilitada ao programa e como a dispensação é feita ali. Prometer o que a unidade não tem é pior do que não prometer — e a resposta a ele deve ser exatamente o que você confirmou, não o que a norma nacional autoriza em tese.

10. Acompanhar, e o que ficou escrito

    Retorno agendado para uma semana depois da data de parada, com a frase que reduz o abandono: se voltar a fumar antes, vem do mesmo jeito. Encaminhamento ao grupo de abordagem intensiva, que é o tratamento propriamente dito, com quatro sessões semanais e manutenção que se estende por doze meses. No prontuário ficam a data de hoje, o consumo, o escore 9, a data de parada, o esquema prescrito, o gatilho ocupacional nomeado e o retorno. A consulta ganhou seis minutos e não perdeu a metformina.

Nauside Itaocara tem 38 anos, é auxiliar de costura numa confecção e vem à unidade básica numa terça-feira de tarde por causa de uma dor de cabeça que aparece quase toda semana e que ela associa ao trabalho. A pressão é 126 por 78 mmHg. Ela não fuma. Ao explicar por que dorme mal, conta que na sexta-feira, quando sai da confecção, costuma tomar seis latas de cerveja com as colegas, e que no domingo, na casa da mãe, toma mais três ou quatro ao longo da tarde. Nos outros dias não bebe nada. Diz, sem que ninguém tenha perguntado, que isso é normal e que todo mundo faz. Trabalha sentada nove horas por dia e vai de ônibus, com oito minutos de caminhada de cada lado. Perguntada sobre o dia anterior, lista: café com leite e pão com margarina; marmita da confecção, com arroz, feijão, carne moída e salada; um pacote de biscoito recheado à tarde; e, à noite, macarrão instantâneo com salsicha, porque chegou tarde. Você tem doze minutos.

1. Primeiro, decida qual é a queixa e o que ela autoriza

   A cefaleia recorrente é a razão pela qual ela veio, e a investigação dela é de outro capítulo. O que este capítulo pergunta é diferente: o que apareceu nesta consulta que não vai aparecer na próxima se ninguém registrar hoje?

2. Classifique o consumo de álcool antes de nomear qualquer coisa

   Seis latas numa ocasião na sexta e três ou quatro no domingo, em duas ocasiões por semana. Compare com a definição federal de consumo abusivo — e note que há duas réguas federais, e que uma delas usa corte diferente para mulheres. Decida o que essa diferença muda, e o que ela não muda, no que você vai dizer a ela.

3. Decida a fronteira: o que é seu e o que é do capítulo de Psiquiatria

   Ela tem sinais de dependência? Que perguntas você faria para saber, e qual capítulo desta biblioteca é dono dessa resposta? A conduta muda inteiramente conforme a resposta, e a maior parte do erro clínico aqui é aplicar o vocabulário de uma faixa à outra.

4. Escolha a técnica e diga quanto tempo ela leva

   Se a faixa dela indicar intervenção breve, qual das duas réguas federais de duração você vai usar, e por quê? E qual é a primeira frase que você diz, sabendo que ela já se antecipou dizendo que aquilo é normal e que todo mundo faz?

5. A atividade física: conte antes de recomendar

   Ela caminha oito minutos de ida e oito de volta, cinco dias por semana. Faça a conta em minutos semanais e compare com o número do guia nacional. O que essa comparação autoriza você a dizer, e o que ela não autoriza? E qual é a recomendação do guia que se aplica especificamente a quem passa nove horas sentado?

6. A lista do dia anterior: leia pelo eixo certo

   Percorra os quatro momentos que ela relatou e classifique-os pelo eixo do guia alimentar brasileiro. Qual deles é o alvo com maior rendimento, e por quê? Resista à tentação de dar um número: a régua nacional não tem nenhum, e a orientação precisa ser executável na terça-feira seguinte.

7. Escreva o que fica no prontuário

   Doze minutos não comportam as quatro mudanças. Escolha uma para tratar hoje, decida o que se registra sobre as outras para que a próxima consulta continue de onde esta parou, e nomeie o retorno.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.