Quantas vezes, e quantos pacientes

Quinta-feira, sete e cinquenta. A sala é a terceira do corredor num ambulatório-escola de clínica médica, e a agenda da manhã tem quinze nomes; três deles são retorno de exame, o que na prática significa três conversas em que alguém vai perguntar se vale a pena. A preceptora, Gerusa, abre a sala ao lado com a porta encostada e diz a frase que organiza o seu dia: os três primeiros são seus, e ela entra quando você chamar.

Sobre a mesa há três pastas e, em cima das três, três papéis que não são exames. São números.

O primeiro está escrito à mão no verso de um pedido, letra de residente, e diz que a estatina reduz em vinte e cinco por cento os eventos cardiovasculares. O paciente é Nicanor Prudêncio, sessenta e um anos, pedreiro aposentado, hipertenso, glicemia de jejum sempre no limite de cima, nunca teve infarto nem derrame, não fuma há doze anos. Ele quer saber uma coisa só, e vai perguntar de um jeito que não deixa escapatória: doutor, isso aí me ajuda em quanto?

O segundo é um recorte de jornal dobrado em quatro, com uma frase circulada a caneta: a mamografia reduz em vinte por cento a mortalidade por câncer de mama. Quem trouxe foi Joselita Bragantino, quarenta e cinco anos, auxiliar de cozinha, sem caso na família, sem nódulo, sem queixa. Ela veio porque leu, e quer o pedido.

O terceiro não é papel: é uma frase que Anilzo Melquíades, cinquenta e sete anos, motorista, repete há três consultas. Ele parou de fumar em janeiro depois de trinta e oito anos e quer saber se ainda adianta — se, como ele diz, o estrago já não está feito. Na última consulta alguém respondeu que o cigarro causa setenta por cento dos cânceres de pulmão, e ele entendeu que setenta por cento dos fumantes têm câncer de pulmão. Não é a mesma frase. Não é nem parecido.

Os três números são verdadeiros. Os três estão publicados. Nenhum dos três responde à pergunta que foi feita, e é por isso que este capítulo existe.

Existe uma diferença entre saber que uma coisa funciona e saber o quanto ela funciona, e essa diferença tem nome, tem conta e cabe numa frase: o risco relativo diz quantas vezes, o risco absoluto diz quantos pacientes. Vinte e cinco por cento a menos de alguma coisa pode significar uma vida salva a cada cem pessoas tratadas ou uma a cada dez mil, e a única informação que decide entre essas duas hipóteses — o risco que a pessoa já tinha antes de você fazer qualquer coisa — é exatamente a que o número relativo apaga.

Isso não é estatística. É a diferença entre prescrever uma coisa e prescrever uma coisa sabendo o que ela vale. O interno que sai daqui capaz de transformar uma porcentagem numa quantidade de pessoas ganhou uma ferramenta que vai usar todo dia, em todo estágio, por toda a vida profissional — na visita, quando a residente disser que a evidência é forte; no ambulatório, quando o paciente perguntar se vale; e na hora, muito mais frequente do que se imagina, em que a resposta honesta é que o ganho existe mas é pequeno, e que a pessoa à sua frente tem o direito de saber disso antes de decidir.

As três conversas de hoje vão terminar de forma diferente. Nicanor vai sair com uma receita e com um número que faz sentido para ele. Joselita vai sair sem o pedido que veio buscar, mas com uma explicação que ela vai conseguir repetir para a irmã. Anilzo vai sair sabendo que o estrago não está feito e por que não está. Nenhum desses três desfechos depende de você saber mais medicina do que sabe hoje. Dependem de você saber ler quatro números numa tabela de quatro casas.

Este capítulo assume a leitura das medidas de efeito e o que elas mudam para o paciente da frente. Cede a leitura dos testes diagnósticos — sensibilidade, especificidade, valores preditivos e curva de características operacionais — ao capítulo irmão desta mesma apostila, que trata de acurácia diagnóstica. Cede os desenhos de estudo e as medidas de frequência, incidência e prevalência, aos capítulos próprios desta apostila: aqui o desenho entra só quando ele decide qual medida pode ser calculada. E cede cada decisão concreta de rastreamento — quem rastrear, com que exame, em que intervalo, e o dano de rastrear — aos capítulos donos de cada rastreio, que estão nas apostilas de Ginecologia, de Coloproctologia e de Cardiologia. O que fica aqui é a aritmética, e o que ela obriga você a dizer.

A pergunta que abre este bloco não é quantas pessoas têm a doença. É outra: com que frequência o interno encontra um número relativo sem o número absoluto ao lado, e o que os documentos brasileiros fazem a respeito.

A resposta é desigual, e vale conhecer o mapa antes de sair lendo. Há documento federal que publica o número necessário para tratar com todas as letras, e há documento federal que publica só a razão. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dislipidemia, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 8, de 30 de julho de 2019, está no primeiro grupo: ao discutir o ensaio de Yusuf e colaboradores em pacientes de risco cardiovascular moderado, o protocolo escreve a diferença absoluta de 1,1% e, entre parênteses, o número necessário para tratar de 90 em 5,6 anos. Faz o mesmo mais três vezes no mesmo trecho, para o acidente cerebrovascular isolado, para o segundo desfecho composto e para a revascularização. As quatro contas fecham quando refeitas: o inverso de 1,1% é 90,9; o de 0,5% é 200; o de 1,3% é 76,9; o de 0,4% é 250.

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo, aprovado pela Portaria Conjunta nº 10, de 16 de abril de 2020, faz diferente e faz bem: as tabelas de avaliação da qualidade da evidência trazem, lado a lado, a contagem de cada braço, a medida relativa e a medida absoluta expressa em pessoas por mil. Para o aconselhamento estruturado comparado ao aconselhamento breve, estão na mesma linha as 1.234 cessações em 9.021 pessoas, as 810 em 7.782 do grupo de comparação, a razão de risco de 1,26 e a tradução: vinte e sete a mais por mil. Quem sabe dividir um por vinte e sete milésimos chega ao que interessa — trinta e sete pessoas aconselhadas para uma parar de fumar a mais.

O Caderno de Atenção Primária nº 29, do Ministério da Saúde, dedicado ao rastreamento, é o documento brasileiro que ensina a conta. Ele diz, com todas as letras, que a tomada de decisão requer medidas absolutas, que a razão interessa sobretudo ao pesquisador, e que duplicar um risco insignificante o mantém insignificante enquanto duplicar um risco comum o torna alarmante. É a régua conceitual nacional para este capítulo, e é uma régua velha: a obra tem copyright de 2010 e a versão que circula é a primeira reimpressão, de 2013. A vigência dela se sustenta apenas pela falta de substituto publicado pelo Ministério da Saúde para o caderno metodológico geral — um teste fraco, que o leitor precisa saber que é fraco.

Nos quinze anos seguintes o Ministério da Saúde não parou: renovou réguas de rastreamentos específicos, e a mais recente é a Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 13, de 29 de julho de 2025, que aprovou as diretrizes brasileiras de rastreamento do câncer do colo do útero com teste molecular. O que envelheceu não foi a política de rastrear: foi o manual que ensina a ler o número.

Há um segundo documento que ensina estas medidas em português e circula pela Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério: o módulo de princípios de epidemiologia publicado em Brasília pela Organização Pan-Americana da Saúde, também de 2010. Ele cobre risco relativo, razão de chances, risco atribuível nos expostos e frações atribuíveis, com um exemplo trabalhado do começo ao fim. E tem uma ausência que diz muito: a expressão número necessário não aparece nele nenhuma vez. Some-se isso ao caderno de rastreamento e o retrato fica completo — os dois textos brasileiros que ensinam a ler medidas de efeito são de 2010, e o número que traduz a medida em pessoas só é ensinado por um deles, e ainda assim sob o nome de número necessário para rastrear.

Do lado da razão de chances, o mapa é mais pobre, e convém dizer isso de frente: nenhum dos documentos federais lidos para este capítulo estabelece uma regra sobre quando relatar razão de chances e quando relatar razão de riscos. A régua mais próxima disso é acadêmica e é brasileira. Em 2003, Aluísio Barros e Vânia Hirakata, do programa de pós-graduação em epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, publicaram a comparação empírica que virou referência: em três desfechos de prevalência crescente, mostraram a razão de chances afastando-se da razão de prevalências à medida que o desfecho fica comum. Com prevalência de 4,1%, a razão de chances excedeu a de prevalências em 6,3%; com 31,2%, em 11,0%; com 51,4%, a razão de chances foi de 3,75 contra razão de prevalências de 1,68, uma diferença de 122,6% — mais que o dobro.

Há uma consequência prática nisso que não é sobre estatística e sim sobre onde o interno trabalha. Grande parte do que se sabe sobre a saúde da população brasileira vem de inquéritos, que são estudos de corte transversal: o inquérito telefônico de vigilância de fatores de risco e a pesquisa nacional de saúde medem prevalências, e prevalências no Brasil costumam ser altas. Hipertensão, excesso de peso, sedentarismo e dor crônica não são desfechos raros. Quando o desfecho é comum, a razão de chances deixa de ser uma aproximação inocente da razão de riscos e passa a ser um número maior, sistematicamente maior, na direção que faz a associação parecer mais forte do que é.

E há um terceiro território, o das medidas de impacto populacional, em que os documentos brasileiros publicam bastante e o interno lê pouco. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025 registra a estimativa da Organização Mundial da Saúde de que 54% das mortes por causa cardiovascular no Brasil em 2019 seriam atribuídas à hipertensão, e traz o dado do estudo de carga global de doença de que a hipertensão foi o fator de risco responsável pela maior mortalidade no país, com 104,8 por 100 mil em 2019. O Protocolo do Tabagismo traz as frações da Organização Mundial da Saúde: 71% das mortes por câncer de pulmão, 42% das doenças respiratórias crônicas e cerca de 10% das doenças cardiovasculares atribuídas ao fumo.

Vale notar o que aconteceu entre duas edições da mesma diretriz brasileira, porque ensina mais do que o número em si. A edição de 2020 afirmava que as estimativas mais conservadoras atribuem 49% dos infartos e 62% dos acidentes vasculares encefálicos à pressão arterial superior a 115/75 mmHg. Essa frase, e o limiar de 115/75, não reaparecem na edição de 2025, que traz em lugar dela a fração de 54% das mortes cardiovasculares. Não é contradição: são frações atribuíveis a coisas diferentes — desfechos diferentes, contrafactuais diferentes, fontes diferentes. Mas quem cita a diretriz sem dizer qual edição e qual limiar transporta um número para um lugar onde ele não vale.

O quadro geral, então, é este. O interno brasileiro trabalha num sistema que publica medidas absolutas em alguns dos seus protocolos, publica frações atribuíveis nas suas diretrizes de sociedade, e não tem manual metodológico atualizado que ensine a converter uma coisa na outra. A conversão, portanto, é dele. É trabalho de dividir um por um número pequeno, e é o que o resto deste capítulo ensina a fazer sem errar a casa decimal.

Tudo começa numa tabela de quatro casas. De um lado, quem recebeu a intervenção ou tem a exposição; do outro, quem não recebeu nem tem. Em cada lado, quantos tiveram o desfecho e quantos não tiveram. Quatro números, e todas as medidas deste capítulo saem deles — a diferença é apenas o que se faz com os quatro.

A primeira operação possível é dividir dentro de cada coluna: quantos tiveram o desfecho sobre o total daquele grupo. Isso dá dois riscos, um para cada grupo, e cada um deles é uma proporção de pessoas — não um número abstrato. O risco de 5% quer dizer cinco pessoas em cada cem, e é possível apontar para elas.

A segunda operação é comparar os dois riscos, e aqui abre-se a bifurcação que decide o capítulo inteiro. Comparar por divisão dá o risco relativo: quantas vezes o risco de um grupo é o risco do outro. Comparar por subtração dá a diferença de risco: quantas pessoas em cada cem separam um grupo do outro. As duas comparações usam exatamente os mesmos quatro números, as duas estão certas, e as duas dizem coisas que não se substituem.

A divisão tem uma propriedade que é ao mesmo tempo a sua utilidade e o seu perigo: ela cancela o tamanho. Cinco por cento comparados a quatro por cento dão a mesma razão que cinco em cem mil comparados a quatro em cem mil. Essa estabilidade é útil para o pesquisador, porque significa que o efeito biológico de uma droga tende a ser parecido em populações de risco diferente, e é isso que permite levar o resultado de um ensaio para outro país. Mas ela é cega para o único dado que interessa a quem prescreve: quanta doença havia ali para evitar.

A subtração faz o contrário. Ela guarda o tamanho e por isso não viaja bem — a mesma droga que evita um evento a cada cem pessoas numa população doente evita um a cada dez mil numa população sadia —, mas é ela, e só ela, que responde à pergunta do paciente. O documento brasileiro que ensina isso, o Caderno de Atenção Primária nº 29, monta um quadro com três doenças em que a redução relativa é sempre de vinte por cento: mortalidade de 5% que cai para 4%, de 0,5% que cai para 0,4%, e de 0,05% que cai para 0,04%. As três reduções relativas são idênticas. As três diferenças absolutas são 1%, 0,1% e 0,01%. As três contas fecham quando refeitas, e é isso que o quadro serve para mostrar: um número relativo igual escondendo três realidades que diferem por um fator de cem entre a primeira e a última.

Daí sai o número necessário para tratar, que não é uma medida nova: é a mesma diferença de risco escrita de cabeça para baixo. Um dividido pela diferença. Se a diferença é um em cem, o número necessário é cem; se é um em dez mil, é dez mil. A inversão parece um truque de contabilidade e é, na verdade, uma tradução — troca uma porcentagem, que ninguém sente, por uma quantidade de pessoas, que qualquer um imagina. O gêmeo dessa medida se constrói igual, com a diferença calculada sobre um desfecho ruim: o número necessário para causar dano, quantas pessoas precisam ser tratadas para que uma seja prejudicada.

A razão de chances entra por outro caminho e é aqui que o desenho do estudo passa a mandar. Chance não é risco: risco é quem teve sobre todo mundo, chance é quem teve sobre quem não teve. Enquanto o desfecho é raro, os dois quase coincidem, porque o denominador da chance — os que não tiveram — é quase o total. Quando o desfecho fica comum, o denominador da chance encolhe visivelmente, a chance sobe mais rápido que o risco, e a razão entre duas chances passa a ser maior que a razão entre os dois riscos. Um risco que vai de 1% para 2% dá razão de risco de 2,00 e razão de chances de 2,02. O mesmo dobro partindo de 40% para 80% dá razão de risco de 2,00 e razão de chances de 6,00.

A última peça do mecanismo é a que o interno mais confunde, porque ela muda de pergunta sem avisar. Até aqui tudo era sobre uma pessoa: o quanto o risco dela muda. O risco atribuível populacional pergunta outra coisa — quanto de toda a doença que existe numa população desapareceria se a exposição desaparecesse. E a resposta não depende só da força da associação: depende também de quantas pessoas estão expostas. Uma exposição violenta que atinge pouca gente responde por pouca doença; uma exposição fraca que atinge quase todo mundo responde por muita. É a razão de o cigarro e a pressão alta ocuparem o topo das listas brasileiras de fatores de risco por motivos diferentes — um por ser violento, a outra por ser onipresente.

Uma medida de efeito raramente chega ao interno com o nome dela. Chega vestida de frase — na boca do preceptor, na margem de uma bula, no meio de um parágrafo de diretriz, na manchete que o paciente trouxe dobrada no bolso. Reconhecer a medida por trás da frase é a primeira metade do trabalho; a segunda é saber o que aquela medida se recusa a responder.

As seis formas abaixo cobrem quase tudo o que aparece na prática. Vale ler cada uma pensando na frase, não no símbolo: é a frase que você vai ouvir.

Competência ao final deste capítulo. Comunicar benefício e dano absolutos com população, comparador e horizonte explícitos. No internato, demonstre o raciocínio e a execução supervisionada: o que verificar, o que fazer agora, quando chamar ajuda e como garantir continuidade.

Interrogar um número é um procedimento, e como todo procedimento tem ordem. As seis perguntas abaixo se fazem sempre na mesma sequência, porque cada uma só faz sentido depois da anterior, e porque a terceira — a do risco de partida — é a que resolve a maior parte dos casos sozinha.

Vale dizer o que este bloco não é. Ele não ensina a julgar a qualidade do estudo, que é assunto dos capítulos de desenho de estudo desta apostila, nem a ler um teste diagnóstico, que é do capítulo irmão de acurácia. Ele ensina a extrair de um resultado publicado a quantidade de pessoas que aquele resultado representa.

Este bloco é a mesa de trabalho do capítulo. São quatro conversões, sempre na mesma ordem, e cada uma responde a um interlocutor diferente: a primeira responde ao paciente, a segunda ao gestor, a terceira a quem lê estudo brasileiro e a quarta a quem precisa decidir com evidência incerta. Depois das tabelas vêm as notas de conferência — o que refizemos das contas dos documentos oficiais, e o que fechou ou não fechou.

Nomear a medida antes de calcular. Em estudo transversal, proporções descrevem prevalências; em coorte, o risco cumulativo exige período e pessoas inicialmente em risco. Odds ratio não é erro por diferir do risco relativo. NNT e NNH dependem de desfecho, comparação, risco basal e tempo; intervalos que incluem ausência de efeito tornam a inversão instável. Fração atribuível pressupõe interpretação causal e não mede a chance individual de adoecer.

1. 11 · Escreva o desfecho por extenso e o prazo. Sem esses dois, nenhuma conta abaixo significa alguma coisa. Se o desfecho for composto, procure a decomposição.
2. 22 · Ache o risco de quem não recebeu nada. Está na tabela de contagens, na descrição da população, ou não está em lugar nenhum — e nesse caso pare aqui e diga ao paciente que se conhece a direção do efeito, não o tamanho.
3. 33 · Identifique a medida antes da conversão. Para RR de um efeito protetor e risco basal R0 compatível: RAR = R0 × (1−RR), no mesmo horizonte. OR não é RR: se houver R0 apropriado, R1 = OR × R0 / (1−R0 + OR × R0), e a diferença é R0−R1. Não aplicar a fórmula do RR a qualquer razão publicada.
4. 44 · Inverta a diferença. Um dividido por ela é quantas pessoas se trata para que uma se beneficie, naquele prazo e não em outro.
5. 55 · Faça a mesma conta com o desfecho ruim. O resultado é o número necessário para causar dano, e ele entra na mesma conversa, nas mesmas unidades.
6. 66 · Razão de chances compara chances, não riscos. A aproximação OR ≈ RR melhora quando o desfecho é raro; 10% é uma referência prática, não fronteira matemática. Com desfecho frequente, interpretar OR como RR distorce a magnitude. Exemplo: risco basal de 20% e OR de 0,5 correspondem a risco de cerca de 11,1%, não 10%. Procurar riscos ou contagens quando a pergunta exigir risco absoluto.
7. 77 · Olhe os dois limites do intervalo, não o valor do meio. Traduza cada limite em pessoas, com o risco do seu paciente. Só então decida.
8. 88 · Escolha a medida pela pergunta e pelo horizonte. Para o paciente, riscos absolutos e diferenças ajudam a comunicar benefício e dano. Para a população, podem interessar incidência, diferença de riscos, número de eventos evitáveis ou fração atribuível populacional. Esta última também depende da frequência da exposição e de pressupostos causais; não substitui todas as demais medidas.

Conferência que fechou — o quadro dos três riscos do Caderno de Atenção Primária nº 29. O documento apresenta três doenças com mortalidade de 5%, 0,5% e 0,05%, todas com redução relativa de 20%, e publica números necessários para rastrear de 100, 1.000 e 10.000. Refazendo: 5% menos 4% é 1%, e um dividido por 0,01 é 100; 0,5% menos 0,4% é 0,1%, e um dividido por 0,001 é 1.000; 0,05% menos 0,04% é 0,01%, e um dividido por 0,0001 é 10.000. Os três batem exatamente. É a demonstração central deste capítulo, e ela está correta num documento federal.

Conferência que não fechou — a Tabela 3.1 do mesmo caderno, atribuída a Rembold (1998). Em duas linhas, o valor publicado fica fora do próprio intervalo de confiança impresso ao lado dele. Na linha da pesquisa de sangue oculto nas fezes lê-se número necessário de 8.008 com intervalo de 562 a 1.648 — o ponto é quase cinco vezes maior que o limite superior do seu próprio intervalo. Na linha da mamografia entre 40 e 49 anos lê-se 4.576 com intervalo de 92.001 a 6.584: além de o ponto ficar fora, os dois limites estão trocados de lugar, com o inferior catorze vezes maior que o superior. Um intervalo não pode excluir a estimativa que ele acompanha, e um limite inferior não pode ser maior que o superior.

Ainda na Tabela 3.1, a relação que o próprio caderno define não se sustenta em duas linhas. O texto afirma, com todas as letras, que o número necessário para rastrear é o inverso da redução do risco absoluto. Na linha do sangue oculto, a redução absoluta impressa é 0,12%, cujo inverso é 833 — contra os 8.008 publicados na mesma linha, um fator de quase dez. Na linha da mamografia entre 50 e 59 anos, a redução absoluta impressa é 0,02%, cujo inverso é 5.000 — contra os 1.532 publicados, um fator de três. Nas outras três linhas a relação fecha dentro do arredondamento: 0,05% devolve 2.000 contra 1.887 publicados; 0,14% devolve 714 contra 695; 0,02% devolve 5.000 contra 4.576.

As duas linhas de mortalidade total da mesma tabela merecem leitura separada, porque ali o problema é de definição e não de digitação. Para a mamografia lê-se número necessário de menos 7.660, redução relativa de menos 1,4% e redução absoluta de zero — e um dividido por zero não existe. Para o sangue oculto lê-se 4.894 com intervalo que vai de 253 a menos 235, atravessando o zero. Isso não é erro de conta: é a propriedade conhecida de que, quando a diferença de risco é compatível com zero, o inverso dela deixa de ser um número e passa a ser dois pedaços de reta separados pelo infinito. Vale como advertência ao interno: número necessário negativo não significa efeito pequeno — significa que a conta saiu do outro lado do zero e o rótulo mudou de benefício para dano.

O mesmo caderno usa um rótulo para duas contas diferentes, e essa é a armadilha de leitura mais fácil de cair. Depois de definir número necessário para rastrear como o inverso da redução do risco absoluto — quantas pessoas rastrear para evitar uma morte —, o texto sobre triagem auditiva neonatal informa que o número necessário para rastrear num programa universal é de 878 crianças para o diagnóstico de um caso. Um dividido por 878 é 1,14 por mil, que é ordem de grandeza de prevalência de perda auditiva ao nascer, e não de redução de risco. São duas perguntas — quantos exames para achar um caso, quantos exames para evitar uma morte — sob o mesmo nome, no mesmo documento.

Troca de medida no mesmo parágrafo, também no Caderno nº 29. Ao resumir a evidência sobre pesquisa de sangue oculto nas fezes, o texto registra redução da mortalidade de 16% e coloca ao lado uma razão de chances de 0,84, com intervalo de 0,78 a 0,89; em seguida, para a periodicidade bienal, 15% com razão de chances de 0,85; e, para a análise ajustada pela realização do exame, redução do risco relativo de 25% com razão de risco de 0,75. Chamar de redução de risco o complemento de uma razão de chances é trocar as medidas. Aqui o dano prático é pequeno, porque morte por câncer colorretal é desfecho raro nessa população e as duas medidas quase coincidem — e a terceira cifra, com razão de risco explícita, mostra o autor sabendo a diferença. Num desfecho comum, a mesma troca produziria um exagero grande, e é por isso que o capítulo insiste na distinção.

Leitura nossa, e registrada como leitura nossa: o mesmo trecho conclui que o rastreamento pode evitar um em cada seis casos de câncer de cólon e reto. Um em cada seis é 16,7%, que é o complemento da razão de chances de 0,84 — e essa cifra veio de análise de mortalidade, não de incidência. A frase, como está, transporta para casos um número que foi medido em mortes. Cabe a ressalva de que rastrear com pesquisa de sangue oculto seguida de colonoscopia também reduz incidência, pela remoção de adenomas, de modo que a afirmação pode ser defendida — mas não com esse número, que é o da mortalidade.

Conferência que fechou — a frase das cinco vezes, nas diretrizes do Instituto Nacional de Câncer para detecção precoce do câncer de mama. O texto afirma que o número de mulheres convidadas ao rastreamento é mais de cinco vezes maior entre 40 e 49 anos do que entre 60 e 69. Refazendo pelas reduções absolutas publicadas no quadro do próprio documento: 0,0005 na faixa mais jovem devolve 2.000 mulheres, e 0,0027 na faixa mais velha devolve 370; a divisão dá 5,4. A afirmação do texto corrido está sustentada pela tabela do mesmo documento.

Conferência que fechou em parte — as reduções absolutas do mesmo quadro. Na faixa de 39 a 49 anos, as contagens do grupo de comparação, 625 óbitos em 195.919, dão risco de 0,319%; multiplicado pela redução relativa publicada de 15%, devolve 0,00048, contra 0,0005 impresso: fecha. Na faixa de 60 a 69 anos, 155 óbitos em 18.377 dão 0,843%; multiplicado por 32%, devolve 0,0027, contra 0,0027 impresso: fecha na casa decimal. Na faixa de 50 a 59 anos, 410 óbitos em 69.849 dão 0,587%; multiplicado por 14%, devolve 0,00082, contra 0,0007 impresso — diferença de 17%, que muda o número de mulheres convidadas de 1.220 para 1.429. A diferença é compatível com as medidas virem de sínteses diferentes, e o quadro de fato mistura revisões; mas quem refizer a conta pela linha vai encontrar o desencontro.

Conferência que não fechou — a linha do estudo canadense no mesmo quadro do Instituto Nacional de Câncer. Para mortalidade específica entre 40 e 59 anos estão impressos, na mesma linha, 505 óbitos em 44.910 no grupo de comparação, 500 óbitos em 44.925 no grupo rastreado, e razão de risco de 1,15 com intervalo de 0,85 a 1,30. São três números incompatíveis entre si. As duas contagens dão razão de 0,99, que aponta na direção protetora. A estimativa pontual de uma razão deve cair perto do centro geométrico do seu intervalo, que aqui é a raiz de 0,85 vezes 1,30, ou seja 1,05. O teste de simetria confirma: com 1,05, as duas metades do intervalo medem 0,211 e 0,214 em escala logarítmica, praticamente iguais; com 1,15, medem 0,302 e 0,123, uma quase três vezes a outra. O intervalo impresso é compatível com 1,05 e não com 1,15. Não é preciso decidir qual dos três números é o correto para tirar a lição: a linha não fecha, e nenhum dos três deve ser repetido como se fechasse.

Ambiguidade de notação, no mesmo quadro. Uma das linhas de mortalidade específica entre 50 e 59 anos traz riscos de 0,61% e 0,48% e, ao lado, uma redução absoluta escrita como menos 1,099 por um milhão. A diferença entre os dois percentuais impressos na própria linha é de 0,13 ponto percentual, que são 1.300 por milhão. Se o 1,099 for decimal, o valor é mil vezes menor do que a linha comporta; se for milhar, aproxima-se de 1.300 mas não bate. Não dá para decidir pela grafia qual das duas leituras o documento quis, e a ambiguidade em si já é motivo para não transportar esse número para lugar nenhum.

Conferência que fechou inteira — o exemplo de Framingham no módulo de princípios de epidemiologia publicado em Brasília pela Organização Pan-Americana da Saúde. O documento traz as contagens brutas dos 1.112 homens e, adiante, uma tabela-resumo com risco relativo, prevalência da exposição e fração atribuível na população para três fatores. Refizemos os nove valores a partir das contagens: hipertensão dá risco relativo 2,89 contra 2,9 publicado, prevalência 1,98% contra 2,0%, fração atribuível 3,60% contra 3,6%; cardiomegalia dá 2,09 contra 2,1, 9,98% contra 10,0%, 9,80% contra 9,8%; tabagismo dá 1,91 contra 1,9, 71,94% contra 71,9%, 39,51% contra 39,5%. Os nove batem. É a melhor demonstração brasileira disponível de que ordenar fatores de risco pela razão e ordená-los pelo impacto populacional produz duas listas invertidas.

Conferência que não fechou — transposição de dígitos no mesmo módulo. O texto calcula corretamente o risco atribuível nos expostos da hipertensão como 545,5 menos 189,0, igual a 356,5 por mil, e duas frases depois se refere à mesma quantidade como excesso de risco de 365,5 por mil. O valor correto aparece duas vezes no documento e o transposto uma só, o que identifica qual dos dois é a digitação errada. As demais contas do trecho estão certas: a fração atribuível nos expostos, 356,5 sobre 545,5, dá 65,4%, exatamente como publicado; e o risco atribuível na população, 196,0 menos 189,0, dá 7,0 por mil, também como publicado.

Conferência que fechou — os quatro números necessários para tratar do protocolo clínico federal da dislipidemia. O documento publica diferença absoluta de 1,1% com número necessário de 90 em 5,6 anos; 0,5% com 200; 1,3% com 77; e 0,4% com 250. Os inversos são 90,9, 200,0, 76,9 e 250,0. Os quatro fecham. Vale registrar o acerto editorial: o protocolo carimba o horizonte de tempo junto de cada um dos quatro, que é justamente o que a maior parte dos textos esquece de fazer.

Espelho que engana — quatro cópias do protocolo da dislipidemia, e uma delas é outra edição. Comparamos, com espaço e hífen normalizados antes da comparação, quatro arquivos do mesmo protocolo. Duas cópias hospedadas pelo Ministério da Saúde são o mesmo texto, caractere por caractere; a terceira é o texto da portaria conjunta de 30 de julho de 2019 e traz as mesmas passagens. A quarta, hospedada por uma secretaria estadual sob nome de arquivo cuja data é posterior à da portaria, não contém cinco das oito passagens centrais deste capítulo: faltam os quatro números necessários para tratar e o número necessário de 50 da ezetimiba, e sobram apenas as duas passagens mais antigas. Não é cópia corrompida: é uma edição anterior do protocolo, sob um nome de arquivo que sugere ser mais nova. Quem citasse essa cópia diria, de boa-fé, que o protocolo federal não publica números necessários para tratar — e diria o contrário do que o protocolo vigente publica.

Onde nasce o número absoluto no protocolo federal do tabagismo — e por que isso não é erro. As tabelas de avaliação da qualidade da evidência trazem, na mesma linha, as contagens dos dois braços, o efeito relativo e o efeito absoluto por mil. Para o aconselhamento estruturado: 1.234 cessações em 9.021 contra 810 em 7.782, razão de risco de 1,26, e 27 a mais por mil. As contagens brutas dariam razão de 1,31 e 32,7 a mais por mil. O 27 sai de aplicar a razão agrupada da metanálise ao risco do grupo de comparação — é número de modelo, não aritmética daquela linha. A consequência prática: o número necessário para tratar é 37 pelo valor publicado e 31 pelas contagens brutas. Os dois estão certos; o que muda é de onde vieram. Na segunda tabela, medicamento somado ao aconselhamento, o publicado é 26 por mil e as contagens brutas dão 25,6 — números necessários de 38 e 39, praticamente iguais.

O intervalo mais eloquente do capítulo, também do protocolo do tabagismo. Para eventos adversos graves com reposição de nicotina combinada, o documento relata razão de risco de 4,44 com intervalo de 0,76 a 25,85 e registra ausência de diferença estatisticamente significativa — e faz o que poucos fazem: imprime as contagens ao lado, seis eventos entre 1.475 pessoas contra um entre 1.413. As contagens brutas dão razão de 5,75, e o intervalo publicado vai do limite inferior ao superior multiplicando por 34. Um intervalo que comporta ao mesmo tempo uma redução de 24% e um aumento de vinte e seis vezes não é uma medida de efeito: é o registro de que a pergunta segue aberta. Ler ali que não há diferença é o erro que este capítulo existe para evitar.

O que o Sistema Único fornece, procurado princípio por princípio na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, com acento e hífen removidos do texto extraído antes de cada busca. Constam sinvastatina, atorvastatina, ácido nicotínico, bupropiona e nicotina. Não constam ezetimiba nem vareniclina. A ausência da ezetimiba não é acaso, e fecha o argumento deste capítulo: o próprio protocolo federal da dislipidemia registra que havia um único ensaio com desfecho clínico duro, com tamanho de efeito — número necessário para tratar de 50 — de relevância questionável, e cita a decisão de não incorporação da comissão nacional, formalizada em portaria de 2018. Foi um número absoluto, e não uma razão, que decidiu se um medicamento entraria no elenco do Sistema Único de Saúde. Registre-se o limite da conferência: o componente de financiamento de cada item não é legível na extração do arquivo, porque as colunas se embaralham; afirmamos presença e ausência, não componente.

Detalhe de arredondamento no artigo brasileiro que sustenta a discussão sobre razão de chances. Barros e Hirakata publicam, para o desfecho mais frequente, razão de prevalências de Mantel-Haenszel impressa como 1,69 numa tabela e usada como 1,68 na tabela de comparação. A diferença percentual publicada entre a razão de chances de 3,75 e essa razão de prevalências é de 122,6%; refazendo com os valores arredondados chega-se a 121,9% partindo de 1,69 e a 123,2% partindo de 1,68. Nada disso muda a conclusão — a razão de chances mais que dobra a razão de prevalências quando o desfecho ocorre em metade da amostra —, mas explica por que refazer uma conta a partir de valores impressos raramente devolve o último dígito publicado.

O relógio deste capítulo não marca a piora de ninguém: marca uma manhã de ambulatório com três conversas, e o que se faz entre uma e outra. Os marcos abaixo cobrem os noventa minutos que separam abrir a primeira pasta de fechar a terceira.

Duas advertências antes de começar. A primeira é que nenhum dos três desfechos depende de encontrar um número novo: os três números já estão sobre a mesa, e o trabalho é de tradução. A segunda é que o interno não decide sozinho o que prescrever nem o que rastrear — decide o que dizer, e é isso que o capítulo treina. A preceptora entra em todas as três, e o que ela confere é a conta.

Decisão de rastreamento hoje. Números de ensaios antigos ilustram magnitude, sem decidir sozinhos indicação atual. Na orientação federal para mamografia, oferta populacional bienal dos 50 aos 74 anos; dos 40 aos 49, acesso sob demanda com informação sobre benefícios e danos. Alto risco e sintomas têm avaliação própria. Usar frequências com mesmo denominador e horizonte, explicar sobrediagnóstico e garantir seguimento.

1. 07h50 — antes de chamar o primeiro nome, cinco minutos com as três pastas

   Antes de qualquer conversa, separe o que cada uma das três traz. A pergunta de Nicanor é sobre benefício individual: quanto isto me ajuda. A de Joselita é sobre um exame que ela quer e que talvez não lhe sirva agora, o que é uma pergunta de balanço entre benefício e dano numa pessoa sem sintoma. A de Anilzo é sobre uma fração atribuível que ele entendeu ao contrário. Três perguntas diferentes exigem três medidas diferentes, e confundi-las é o erro que produz as três conversas ruins. Escreva, no verso de cada pasta, o desfecho e o prazo que a resposta vai usar. Nicanor: evento cardiovascular maior, cinco anos. Joselita: morte por câncer de mama, dez anos. Anilzo: risco de câncer de pulmão depois de parar, tempo longo e sem número exato disponível. Já aqui se descobre qual das três respostas vai ter número e qual não vai.

   Prescrição

   • Anote em cada pasta duas palavras: o desfecho e o prazo.
   • Marque qual das três perguntas é sobre a pessoa e qual é sobre a população.
   • Deixe a calculadora do celular aberta. Vai usar nas três.

2. 08h05 — Nicanor entra, e a pergunta chega inteira na primeira frase

   Ele senta e pergunta antes de você: doutor, isso aí me ajuda em quanto. A frase que a residente anotou no verso do pedido diz que a estatina reduz em vinte e cinco por cento os eventos cardiovasculares, e essa frase, sozinha, não responde nada — porque vinte e cinco por cento de um risco de 20% e vinte e cinco por cento de um risco de 2% são ofertas que diferem por um fator de dez. O que falta é o risco de partida dele, e esse é um cálculo de estratificação que pertence ao capítulo de dislipidemias e risco cardiovascular global, na apostila de Cardiologia. Aqui o trabalho é outro: pegar o risco que aquele capítulo produz e transformá-lo em pessoas. Se o risco de Nicanor em cinco anos for de 10%, a redução de um quarto leva para 7,5%, a diferença é de 2,5 pontos percentuais, e quarenta pessoas como ele precisam tomar o remédio por cinco anos para que uma escape de um evento. Se o risco for de 2%, o mesmo quarto produz meio ponto percentual e duzentas pessoas. A conversa muda de tom quando esse número aparece, e muda nos dois sentidos. Há paciente que ouve quarenta e acha pouco; há paciente que ouve quarenta e acha muito razoável para um comprimido barato de tomada diária. Nenhuma das duas reações é errada, e é exatamente essa a razão de entregar o número: a decisão tem uma parte que não é sua.

   Prescrição

   • Peça o risco basal ao capítulo que estratifica — não o invente.
   • Se a medida é RR, calcular RAR = risco basal × (1−RR) e, quando apropriado, NNT = 1/RAR, usando proporções e o mesmo horizonte. Se a medida é OR, converter com risco basal compatível antes de calcular diferença; não aplicar o atalho do RR.
   • Diga o número em pessoas e diga o prazo na mesma frase.
   • Ofereça o outro lado antes que ele pergunte: o que pode dar errado, e em quantas pessoas.

3. 08h20 — ainda com Nicanor: o número necessário para causar dano entra na conversa

   Entregar só o benefício é meia informação, e a metade que falta é a que o paciente vai descobrir sozinho na bula. A mesma aritmética serve: pegue a frequência do efeito adverso que importa no grupo tratado e no grupo de comparação, subtraia, inverta. O resultado é quantas pessoas se trata para que uma seja prejudicada, e ele entra na frase ao lado do benefício, nas mesmas unidades. Duas honestidades pertencem a esse momento. A primeira é que os efeitos adversos costumam ser medidos com menos cuidado do que os benefícios — os ensaios são desenhados para detectar o desfecho principal, e um evento raro de segurança quase nunca tem tamanho de amostra para ser detectado. A segunda é que, quando o intervalo do dano é largo, dizer que não houve diferença é errado; o certo é dizer que não se sabe. Se ele perguntar qual dos dois números é mais confiável, a resposta honesta é o do benefício, e a razão é justamente essa: foi o desfecho para o qual o estudo foi feito.

   Prescrição

   • Traga o efeito adverso que muda a vida dele, não a lista inteira da bula.
   • Use a mesma unidade dos dois lados: pessoas tratadas, mesmo prazo.
   • Se o intervalo do dano for largo, diga que não se sabe — não diga que não há.

4. 08h40 — Joselita, o recorte de jornal e a frase dos vinte por cento

   Ela tem 45 anos, veio porque leu, e quer o pedido. A frase do jornal — a mamografia reduz em vinte por cento a mortalidade por câncer de mama — é uma redução relativa sem risco de partida, exatamente como a de Nicanor, e sofre do mesmo problema com uma agravante: aqui o risco de partida muda muito com a idade, e é isso que decide. O quadro de evidências das diretrizes brasileiras de detecção precoce traz os dois extremos na mesma página. Entre 60 e 69 anos, a redução absoluta publicada corresponde a trezentas e setenta mulheres convidadas por uma morte evitada. Entre 39 e 49, corresponde a duas mil. A razão entre as duas é 5,4, e o texto do próprio documento afirma que o número é mais de cinco vezes maior na faixa mais jovem. A eficácia do exame quase não mudou entre as duas faixas; o que mudou foi quanta doença havia para encontrar. O que fazer com a Joselita não é assunto deste capítulo, e vale dizer isso a ela e a você mesmo: quem rastrear, com que exame e em que intervalo é do capítulo de rastreamento do câncer de mama, na apostila de Ginecologia, que também cuida do dano do rastreio — falso-positivo, biópsia desnecessária, sobrediagnóstico. O que este capítulo entrega é a frase que faz ela entender por que a régua tem idade: não é que o exame funcione menos aos quarenta e cinco; é que, para encontrar uma morte evitável, é preciso convidar cinco vezes mais mulheres, e cada uma dessas mulheres corre os riscos do próprio exame.

   Prescrição

   • Diga o número das duas faixas etárias, não só o da dela.
   • Explique que o que mudou foi o risco de partida, não a qualidade do exame.
   • Mande a decisão de rastrear para o capítulo dono, e diga que vai mandar.
   • Não termine sem perguntar o que a fez recortar o jornal — às vezes há um caso na família que ela não contou.

5. 09h00 — Anilzo, e a frase que ele entendeu ao contrário

   Ele parou de fumar em janeiro depois de trinta e oito anos e quer saber se ainda adianta. Na consulta anterior alguém lhe disse que o cigarro causa setenta por cento dos cânceres de pulmão, e ele saiu entendendo que setenta por cento dos fumantes têm câncer de pulmão. As duas frases têm as mesmas palavras e sujeitos opostos. A fração atribuível é uma frase sobre os doentes, não sobre os expostos. Dizer que setenta e um por cento das mortes por câncer de pulmão são atribuídas ao fumo — como registra o protocolo federal do tabagismo, citando a Organização Mundial da Saúde — é dizer que, de cada dez pessoas que morrem dessa doença, sete não teriam morrido num mundo sem cigarro. Não diz nada sobre a probabilidade de um fumante adoecer, que é muito menor que setenta por cento. A correção precisa vir sem alívio falso, e é aqui que a conversa fica delicada. Anilzo não tem setenta por cento de chance de ter câncer, e isso é um alívio verdadeiro. Mas o risco dele é maior que o de quem nunca fumou, e parar reduz esse excesso ao longo do tempo sem zerá-lo. As duas coisas cabem na mesma frase, e ele tem direito às duas. Há uma pergunta que ele não fez e que vale responder: por que tanta gente fala de cigarro se o risco individual não é setenta por cento. A resposta é o capítulo inteiro em uma frase — porque a fração atribuível é alta quando muita gente está exposta, e é por isso que o cigarro domina as listas de saúde pública. O protocolo registra a prevalência de tabagismo entre homens brasileiros caindo de 43,3% em 1989 para 18,9% em 2013, e entre mulheres de 27,0% para 11,0%. Quando a prevalência cai pela metade, a fração atribuível cai junto, mesmo que o risco de cada fumante não tenha mudado nada.

   Prescrição

   • Nomeie o sujeito da frase: é sobre os mortos pela doença, não sobre os fumantes.
   • Dê o alívio verdadeiro e não dê o falso.
   • Reforce que parar reduz o excesso ao longo do tempo, sem prometer zerar.
   • Registre a cessação no prontuário como conduta, porque é conduta.

6. 09h20 — a preceptora entra e pede as contas

   Gerusa entra depois da terceira consulta e faz a pergunta que a preceptoria boa faz: qual foi o risco de partida que você usou em cada uma. É a única pergunta necessária, porque quem sabe responder a ela fez todo o resto certo. O que se mostra a ela são três linhas. Na de Nicanor, o risco basal, a redução relativa, a diferença absoluta e o número de pessoas, com o prazo. Na de Joselita, os dois números das duas faixas etárias e a razão entre eles. Na de Anilzo, a distinção de sujeito, que não tem conta e tem consequência. Se alguma das três não tiver risco de partida — e uma delas não tem, porque a pergunta de Anilzo não é desse tipo —, diga isso. Um capítulo sobre medidas de efeito que não ensina a reconhecer a pergunta que não pede medida de efeito ensinou pela metade.

   Prescrição

   • Apresente cada caso pela ordem: desfecho, prazo, risco basal, medida, diferença, pessoas.
   • Diga em voz alta qual conta você não fez, e por quê.
   • Peça a ela o que você não sabe conferir: se o risco basal que você usou é o certo para aquele paciente.

7. 09h35 — o que fica escrito no prontuário

   Conversa sobre magnitude de efeito é conduta, e conduta se registra. O registro não precisa ser longo: precisa dizer qual número foi entregue, com que prazo, e qual foi a resposta do paciente. Isso tem duas utilidades práticas, e nenhuma delas é burocrática. A primeira é que o paciente vai voltar, e quem o atender precisa saber o que já foi dito — repetir um número diferente na consulta seguinte destrói a confiança mais rápido que qualquer erro técnico. A segunda é que decisão compartilhada registrada é o que sustenta a conduta de quem escolheu não tratar: um paciente que recusou uma estatina depois de ouvir que quarenta pessoas se tratam por um benefício não é um paciente não aderente, é um paciente informado, e a diferença entre essas duas frases no prontuário é enorme.

   Prescrição

   • Registre: desfecho, prazo, número absoluto entregue, decisão do paciente.
   • Escreva a decisão dele com as palavras dele, entre aspas, quando ela contrariar a sua sugestão.
   • Não registre o número relativo sozinho — foi o que criou a confusão em primeiro lugar.

Não há sinal vital para conferir aqui, e mesmo assim há reavaliação — a de que a conta que você fez está certa e a de que a frase que você disse foi entendida. Os parâmetros abaixo se conferem no mesmo dia, alguns antes mesmo de falar.

Em cada linha estão o achado que confirma a conta e a saída para quando ele não aparece. Cinco dos sete se resolvem em menos de um minuto, e o primeiro é o que mais salva.

As falas deste capítulo têm uma dificuldade própria: você precisa entregar um número que quase sempre é menor do que o paciente esperava, sem que isso soe como desistência da conduta. A saída não é suavizar o número — é dar a ele um tamanho que a pessoa consiga imaginar, e devolver a decisão junto.

Repare que nenhuma das respostas abaixo usa porcentagem como unidade final. Todas terminam em pessoas, em prazo, ou nos dois.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 14h10, ambulatório de clínica médica de hospital de ensino. Genoveva Escobar tem 58 anos, é auxiliar administrativa de uma transportadora e chega com um envelope de exames e uma pergunta pronta. Na semana passada, num mutirão de saúde da empresa, ouviu de um palestrante que quem tem a pressão alta tem quase três vezes mais risco de doença do coração, e que a hipertensão é a maior causa de morte cardiovascular do país. Ela é hipertensa, toma o remédio quase todos os dias, e quer saber duas coisas: se ela tem três vezes mais risco de morrer do coração e por que, se a pressão é a maior causa, o médico dela nunca falou nisso desse jeito.

1. o que eu penso antes de responder

   As duas perguntas dela parecem uma e são duas, e vêm de duas medidas diferentes que o palestrante juntou numa frase. A primeira — três vezes mais risco — é uma razão, e fala de uma pessoa. A segunda — maior causa de morte cardiovascular do país — é uma fração atribuível, e fala da população. As duas podem ser verdadeiras ao mesmo tempo, e nenhuma responde à outra. Também percebo o que ela não perguntou e o que está por baixo: ela toma o remédio quase todos os dias, e essa palavra vale mais para o desfecho dela do que qualquer número que eu vá dizer. Anoto para voltar nisso antes do fim.

2. separar as duas medidas com um exemplo que ela consiga carregar

   Uso o exemplo que está no módulo de epidemiologia publicado em Brasília pela Organização Pan-Americana da Saúde, porque ele é limpo e tem os três fatores lado a lado. Numa coorte de 1.112 homens acompanhados por dezesseis anos, a hipertensão sistólica tinha risco relativo de 2,9 — o maior dos três — e respondia por apenas 3,6% da doença coronária daquela população. O tabagismo tinha risco relativo de 1,9, o menor dos três, e respondia por 39,5%. A explicação cabe numa frase: naquele grupo, só 2% eram hipertensos e quase 72% fumavam. A hipertensão multiplicava mais o risco de cada pessoa; o cigarro alcançava mais gente. As duas listas — a de quem multiplica mais e a de quem causa mais doença — saíram invertidas uma em relação à outra. Digo a ela que refizemos essas contas e elas fecham, o que importa porque o exemplo é o argumento.

3. responder a primeira pergunta, que é sobre ela

   "O três vezes é sobre quanto a pressão alta multiplica o risco, não sobre a chance de a senhora morrer do coração. Para saber o que isso significa para a senhora, eu preciso saber de qual número estamos multiplicando — e esse número depende da sua idade, do colesterol, do açúcar no sangue, de fumar ou não. É o que a gente vai calcular hoje. Multiplicar por três um risco pequeno continua dando um risco pequeno; multiplicar por três um risco grande dá um problema sério. Sem o primeiro número, o três não diz nada." Ela entende de imediato, e faz a pergunta certa: então quanto é o meu? Respondo que o cálculo do risco global tem capítulo próprio e é o que vamos fazer com os exames que ela trouxe — e que, com esse número na mão, eu consigo dizer em quantas pessoas como ela o tratamento evita um evento.

4. responder a segunda pergunta, que é sobre o país

   "A outra frase é verdadeira e é sobre o Brasil, não sobre a senhora. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 registra a estimativa da Organização Mundial da Saúde de que 54% das mortes por causa cardiovascular no país em 2019 seriam atribuídas à pressão alta, e o estudo de carga global de doença apontou a hipertensão como o fator de risco responsável pela maior mortalidade do país. A pressão alta lidera essa lista não porque seja o fator mais violento por pessoa — há fatores que multiplicam muito mais —, mas porque tem gente demais com ela. É a mesma lógica do cigarro naquele exemplo, ao contrário." Registro no prontuário que essa distinção foi explicada, porque ela vai voltar e alguém vai repetir a frase.

5. voltar ao que importa mais que os números

   "Agora a parte que muda mais o seu caso do que tudo o que a gente falou: a senhora disse que toma o remédio quase todos os dias. Quantos dias na semana, mais ou menos, a senhora esquece?" É a pergunta que rende. Nenhuma medida de efeito publicada sobrevive à diferença entre tomar e quase tomar, e o ganho de fechar essa lacuna costuma ser maior que o ganho de qualquer ajuste de dose. O que vem depois — meta de pressão, escolha de fármaco, ajuste — é do capítulo de hipertensão arterial sistêmica, na apostila de Cardiologia.

6. o que fica escrito

   Registro: paciente trouxe duas afirmações de palestra, uma sobre risco relativo individual e outra sobre fração atribuível populacional; explicadas as duas e a diferença entre elas; risco cardiovascular global a ser calculado com os exames trazidos; identificada adesão irregular, quantificada em dias por semana; combinado retorno. Não registro a redução relativa sozinha, e não registro que a paciente foi orientada, que é a frase que não informa nada a quem ler depois.

Quinta-feira, 10h40, enfermaria de clínica médica de dezesseis leitos. Na visita, a residente propõe iniciar um anticoagulante oral novo no leito 9 e sustenta a conduta com uma frase: o estudo mostrou redução de 21% no desfecho combinado, com razão de risco de 0,79 e intervalo de 0,66 a 0,96. O leito 9 é do senhor Orlindo Zubaran, 74 anos, 68 quilos, internado por pneumonia e com fibrilação atrial descoberta na internação. Ele ouve a conversa inteira, e quando a equipe se vira para sair pergunta: "vinte e um por cento é bom, doutor?". Os dois primeiros passos vão resolvidos abaixo; os cinco seguintes são seus.

1. passo 1 — dado: identificar o que a frase é e o que ela não é

   A frase traz uma razão de risco com intervalo, e o intervalo não contém o 1: vai de 0,66 a 0,96. Isso autoriza dizer que o resultado é compatível com efeito protetor, e não autoriza dizer quanto isso vale para o senhor Orlindo. Falta o risco de partida, e falta o prazo do estudo. Falta também saber o que entrou no desfecho combinado — combinado de quê, e se algum componente sustenta sozinho o resultado.

2. passo 2 — dado: traduzir os limites do intervalo antes de traduzir o ponto

   Os dois limites são informação, e o hábito de olhar só o valor do meio esconde metade dela. Um limite de 0,66 é uma redução de um terço; um limite de 0,96 é uma redução de 4%. Aplicados a um mesmo risco de partida, esses dois limites produzem números de pessoas muito diferentes, e é esse par de números — não o valor central — que descreve honestamente o que se sabe.

3. passo 3 — complete: qual pergunta você faz à residente, e por quê

   Escreva a pergunta em uma frase, e escreva por que ela é a pergunta certa. Considere: o risco do grupo de comparação e o tempo de seguimento são o mínimo, mas há uma terceira informação sem a qual o número não serve para este paciente. Pense em quem foi incluído no estudo e no que o senhor Orlindo tem que os participantes talvez não tivessem. Formule a pergunta de modo que ela seja sobre leitura do estudo, não sobre a conduta dela.

4. passo 4 — complete: as contas, com um risco basal de 6% ao ano

   Suponha que o risco do grupo de comparação tenha sido de 6% ao ano. Calcule: o risco no grupo tratado com a razão de 0,79; a diferença absoluta; quantas pessoas se tratam por um desfecho evitado em um ano. Depois repita as três contas para o limite de 0,66 e para o limite de 0,96, e escreva os três números de pessoas lado a lado. Confira a ordem de grandeza antes de acreditar em qualquer um deles.

5. passo 5 — complete: o outro lado da conta

   Um anticoagulante tem um desfecho ruim que se mede do mesmo jeito. Escreva qual é, e escreva qual conta você faria para colocá-lo na mesma frase que o benefício. Diga também de onde viria o número — e o que fazer se o intervalo desse desfecho for largo, como costuma ser.

6. passo 6 — complete: a resposta ao senhor Orlindo, em voz alta

   Escreva a frase que você diria a ele, com estas restrições: no máximo quatro linhas, terminando em pessoas e não em porcentagem, com o prazo dentro da frase, e com o outro lado da conta presente. Depois escreva a frase que você não diria, e por quê.

7. passo 7 — complete: o que vai para o prontuário

   Em duas linhas: o que se registra desta conversa, e por que a redução relativa sozinha não deve entrar no registro. Inclua o que fazer se ele recusar, e como escrever essa recusa de modo que quem ler depois entenda que foi decisão informada e não falta de adesão.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.