Infecção urinária na criança

Sofia tem um ano e dois meses, nove quilos e meio, e está no colo da mãe há três dias de febre. Ela é a terceira da fila amarela de uma unidade de pronto atendimento numa quinta-feira de manhã, e não é a primeira vez que vem: esteve aqui na segunda, quando a febre tinha começado. Naquele dia ninguém achou foco. Ouvido sem alteração, orofaringe sem alteração, pulmão limpo, abdome sem nada, pele sem exantema. O colega que a atendeu fez o que se faz: pediu urina rotina e urocultura, e mandou colher em casa com saco coletor, porque a fila estava grande e a criança não estava mal.

A mãe volta hoje com um envelope. Dentro dele, o resultado: Escherichia coli, mais de cem mil unidades formadoras de colônia por mililitro. No verso, a receita que alguém deu por telefone: cefalexina, oito em oito horas, por sete dias. Sofia está no terceiro dia de antibiótico e continua com trinta e nove graus. E há um terceiro papel no envelope, escrito à mão, que é o que mais preocupa a mãe: um pedido de uretrocistografia miccional, com a palavra malformação escrita ao lado, e o telefone de um serviço de referência que não atende.

A mãe pergunta se o antibiótico está fraco. O pai, que veio junto, pergunta se o rim da filha está estragado. A técnica de enfermagem pergunta se pode já deixar a urina de hoje coletada, e está com o saco coletor na mão. E o preceptor, que passa pelo corredor, diz de longe que se a febre não cedeu em setenta e duas horas provavelmente é resistência e que talvez seja hora de internar para ceftriaxona.

Nada disso é a pergunta certa. A pergunta certa é anterior a todas elas e ninguém a fez ainda: essa urocultura significa alguma coisa? Porque ela foi colhida com saco coletor, e um saco coletor positivo é o achado mais enganoso da pediatria de porta. Colado à pele por meia hora, ele recolhe a urina e recolhe junto tudo o que mora na região perineal — e essa mistura, num pote em temperatura ambiente até o laboratório, é um meio de cultura excelente. Entre as culturas positivas colhidas assim, oitenta a oitenta e cinco por cento podem ser falso-positivas. Não é uma imprecisão de margem: é a maioria dos resultados.

Se essa cultura for falsa, quase tudo o que aconteceu com Sofia nos últimos três dias foi construído sobre nada. O antibiótico está tratando uma infecção que talvez não exista, e por isso a febre não cede. O foco verdadeiro da febre não foi procurado, porque o caso já tinha nome. E o encaminhamento para investigar malformação vai levar uma criança de um ano à uretrocistografia miccional, que é sondagem vesical, contraste dentro da bexiga e radiação — por causa de um diagnóstico que talvez nunca tenha sido feito.

Se essa cultura for verdadeira, o problema é outro e igualmente concreto: houve três dias de antibiótico que talvez não seja o certo, e a partir de agora a urina de Sofia está estéril pela droga, o que significa que a janela para colher uma cultura confiável se fechou. Colher agora, sob antibiótico, produzirá provavelmente uma cultura negativa que não prova nada. O erro de coleta não é apenas um erro de coleta: ele contamina todas as decisões seguintes e algumas delas são irreversíveis.

Infecção urinária é a segunda infecção bacteriana mais frequente da pediatria e é a doença em que a coleta define tudo — e é justamente a coleta que ninguém supervisiona. Ela é feita por uma técnica ocupada, ou pela mãe em casa, com um saco de plástico e uma orientação de trinta segundos, enquanto o médico está em outra sala. Depois o resultado volta em papel timbrado, com número, nome de bactéria e antibiograma, e ganha uma autoridade que a amostra não tem.

O papel do interno neste caso tem cinco partes, e nenhuma delas é escolher o antibiótico mais forte. Decidir que essa criança precisa de urina colhida. Colher direito, ou garantir que alguém colheu, sabendo o que cada método vale. Ler o exame de urina sabendo o que ele antecipa e o que ele não exclui. Iniciar o antimicrobiano certo pela via certa, no tempo certo, com a dose que a família consegue dar. E abrir ou não a investigação de imagem com critério — porque é o interno quem escreve o encaminhamento, e o encaminhamento escrito hoje é o exame que a criança fará daqui a dois meses, com ou sem indicação.

A infecção do trato urinário é a segunda infecção bacteriana mais prevalente da pediatria. O Departamento Científico de Nefrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria trabalha com uma incidência acumulada de 8,4% nas meninas e 1,7% nos meninos menores de sete anos de idade. Traduzido para a porta de um pronto atendimento: de cada doze meninas que chegarão aos sete anos, uma terá tido pelo menos um episódio. Não é doença de subespecialista, não é diagnóstico de exclusão e não é evento raro que se pensa depois de esgotar as outras hipóteses — é uma das primeiras coisas em que se pensa diante de uma criança pequena com febre.

A distribuição por sexo se inverte com a idade, e essa inversão muda a suspeita. No primeiro ano de vida a doença atinge igualmente meninos e meninas; nas séries brasileiras e internacionais, nesse período, a incidência chega a ser maior em meninos — 3,7% contra 2%. Entre neonatos febris dos dois primeiros meses de vida, a prevalência descrita é de 5% nas meninas e de 20,3% nos meninos não circuncidados, em coorte prospectiva de mais de mil pacientes com urina colhida por cateterismo. Depois do primeiro ano a proporção vira e não volta mais: predomínio feminino que pode chegar a vinte casos de menina para um de menino. Consequência prática: no lactente pequeno com febre, ser menino não afasta nada; na criança maior, ser menino aumenta a chance de haver alteração estrutural por trás.

O dado brasileiro que melhor descreve o que entra numa porta pública vem de um levantamento de dois anos no pronto-atendimento de pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Foram 5.300 uroculturas colhidas entre janeiro de 2006 e dezembro de 2007, com 176 casos de infecção urinária confirmada — uma positividade de 3,3%. Dos 176 casos, 133 (76%) em meninas e 84 (48%) em crianças de dois anos ou menos. O agente foi Escherichia coli em 122 culturas (69,3%) e Proteus mirabilis em 33 (18,7%), este último com predomínio masculino. As duas leituras que importam: a maioria esmagadora das uroculturas pedidas volta negativa, e quase metade dos casos confirmados está na faixa etária em que a criança não sabe dizer o que sente e não controla o esfíncter.

É por isso que a febre sem foco no lactente é o cenário que dá existência clínica a este tema. A prevalência média de infecção urinária em lactentes febris sem sinais localizatórios descrita na literatura é de cerca de 7%, e materiais de ensino brasileiros trabalham com 5%. Um em cada quinze a vinte lactentes que chegam com febre e exame físico sem foco tem infecção urinária — e ela é, nesse grupo, a infecção bacteriana grave que mais se encontra quando se procura. A régua da Sociedade Brasileira de Pediatria é direta: a suspeita diagnóstica deve ser feita em todo lactente com febre sem foco aparente há mais de vinte e quatro horas. A régua brasileira de rede pública acrescenta que o diagnóstico deve ser considerado mesmo com menos de vinte e quatro horas de febre, porque o risco de cicatriz renal cresce com o tempo de febre antes do antibiótico.

Dois números explicam por que este capítulo existe dentro de uma apostila de nefrologia e não só de infectologia. O primeiro: em até 85% dos lactentes e crianças com infecção urinária febril a cintilografia com DMSA na fase aguda mostra alteração do parênquima, e de 10% a 40% dessas crianças ficam com cicatriz renal permanente — de cada cem lactentes com pielonefrite, portanto, entre oito e trinta e quatro carregam cicatriz depois. O segundo: em 30% das crianças com anomalia congênita do rim e do trato urinário, a infecção urinária é o primeiro sinal da anomalia. A infecção é, ao mesmo tempo, uma doença aguda que se trata em dez dias e um evento-sentinela que pode denunciar um rim que já nasceu diferente.

A recorrência é regra, não exceção: até 30% dos lactentes e crianças têm novo episódio nos seis a doze meses seguintes ao primeiro. E o fator que mais explica a recorrência não é anatômico, é funcional — a disfunção vesical e intestinal está presente em 30% a 50% das crianças já na apresentação do primeiro episódio de infecção urinária. Constipação e padrão miccional infantilizado depois do controle esfincteriano fazem a criança reter urina, e urina retida é meio de cultura. Isso desloca boa parte da prevenção do consultório do nefrologista para a conversa de alta: a criança que sai tratada e constipada volta. O manejo detalhado da disfunção vesical e intestinal é tema próprio desta apostila e sai remetido daqui; o que não sai é a obrigação de perguntar.

Por fim, o que a epidemiologia diz sobre a gravidade imediata. Recém-nascidos e lactentes de até três meses têm probabilidade elevada de bacteremia e sepse a partir do foco urinário, com letalidade descrita em torno de 10% em protocolo público brasileiro — é a razão de esse grupo ter regra própria de internação e de coleta. Fora dele, o prognóstico da infecção urinária é bom desde que o diagnóstico e o tratamento sejam precoces. As crianças que evoluem para doença renal crônica são, em sua maioria, as que já tinham anormalidade renal congênita — hipoplasia e displasia bilateral, rim único, uropatia obstrutiva — ou alteração da função renal desde o início. O manejo da doença renal crônica e o da injúria renal aguda são temas próprios e saem remetidos.

A infecção urinária da criança é, quase sempre, uma infecção ascendente. A bactéria que causa a doença é a que já mora no intestino da própria criança: coloniza a região perineal, sobe pela uretra, chega à bexiga e, em parte dos casos, continua subindo pelo ureter até o parênquima renal. Todo o resto do capítulo decorre dessa frase — inclusive o problema da coleta, porque o caminho que a bactéria percorre para causar doença é exatamente o caminho que ela percorre para contaminar a amostra.

Escherichia coli responde por 80% a 90% das pielonefrites comunitárias da criança e por cerca de 70% do total de infecções urinárias em casuística brasileira de pronto-atendimento. Ela não é a bactéria mais abundante do intestino por acaso ser a mais frequente aqui: as cepas uropatogênicas carregam adesinas — fímbrias tipo 1 e fímbrias P — que se ligam a receptores do urotélio e do epitélio tubular renal, e é essa aderência que impede que o fluxo urinário as lave para fora. Quando a bactéria isolada não é E. coli, a probabilidade de haver alteração estrutural por trás sobe, e esse é um dos poucos dados microbiológicos que mudam a decisão de investigar com imagem.

As defesas que a criança tem contra isso são mecânicas antes de serem imunológicas, e é por isso que atrapalhá-las adoece. A principal é o esvaziamento vesical completo e frequente: urina que sai leva bactéria junto. Tudo o que deixa urina parada na bexiga aumenta o risco — resíduo pós-miccional, adiamento habitual da micção, manobras de contenção, jato fraco, e a ampola retal cheia de fezes comprimindo a bexiga. É por esse mecanismo, e não por outro, que constipação intestinal causa infecção urinária de repetição, e é por isso que tratar constipação reduz recorrência tanto quanto um antibiótico profilático em algumas crianças. A segunda defesa é a extensão da uretra, que explica a inversão epidemiológica por sexo depois do primeiro ano.

A febre é o sinal que separa duas doenças com o mesmo nome. Enquanto a multiplicação bacteriana fica restrita à mucosa vesical, o quadro é cistite: disúria, urgência, polaciúria, dor suprapúbica, urina turva ou fétida, sem febre e sem repercussão sistêmica, porque não há invasão de tecido profundo. Quando a bactéria alcança o parênquima renal, a resposta inflamatória deixa de ser local: interleucinas e outros mediadores ganham a circulação, aparecem febre alta, prostração, vômitos e dor lombar, e o processo passa a se chamar pielonefrite. Essa distinção não é acadêmica — ela decide a droga, a via, o tempo de tratamento e a investigação que vem depois.

Da mesma distinção sai uma regra farmacológica que derruba prescrições todo mês. Nitrofurantoína e ácido nalidíxico atingem concentração excelente na urina e concentração ruim no tecido renal. São, por isso, drogas boas para cistite e drogas erradas para infecção urinária febril: a bactéria que está dentro do parênquima não vê a droga. A recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria é explícita ao contraindicá-las na presença de febre. Prescrever nitrofurantoína a um lactente febril é tratar a bexiga de uma criança cuja doença está no rim.

O dano que justifica todo o cuidado é a cicatriz renal. O infiltrado inflamatório que combate a bactéria no parênquima produz também lesão tubulointersticial; quando a inflamação é intensa ou prolongada, parte do parênquima é substituída por fibrose. Cicatriz extensa e bilateral reduz massa renal funcionante, e daí saem as consequências tardias que importam: hipertensão arterial, proteinúria, redução da filtração glomerular e, na minoria, doença renal crônica. O tempo de febre antes do início do antibiótico é um dos determinantes do risco — é o argumento fisiopatológico para não adiar a primeira dose depois que a urina foi colhida. O manejo da injúria renal aguda e o da doença renal crônica são temas próprios e saem remetidos; aqui a cicatriz entra como o motivo de investigar, não como doença a tratar.

E é aqui que está a virada que reorganizou a conduta nas últimas duas décadas, e que explica por que a investigação por imagem encolheu. A leitura antiga era linear: refluxo vesicoureteral leva bactéria da bexiga ao rim, o rim se infecta, o rim cicatriza, a cicatriz vira doença renal crônica. Se essa cadeia fosse verdadeira em todos os casos, faria sentido procurar refluxo em toda criança que tivesse uma infecção. O que se demonstrou com a ultrassonografia pré-natal de rotina e com os registros de doença renal crônica é que boa parte das cicatrizes atribuídas a sequela de pielonefrite era, na verdade, alteração do desenvolvimento renal — displasia congênita, com ou sem refluxo associado. O rim já era diferente antes da primeira infecção. A infecção foi o evento que o revelou, não o que o produziu.

Duas consequências práticas saem daí, e elas atravessam o capítulo inteiro. A primeira: procurar refluxo agressivamente em toda criança encontra muito refluxo e muda pouco desfecho, ao custo de radiação, cateterismo e ansiedade — a própria história natural ajuda, porque a maioria dos refluxos desaparece espontaneamente nos primeiros anos de vida. A segunda: a criança que mais interessa encontrar não é a que tem refluxo, é a que tem rim malformado ou obstrução — e essa se encontra com ultrassonografia, que não usa radiação, não exige cateter e está disponível na rede. A investigação moderna é uma peneira de malha larga primeiro, e exame invasivo só para quem a peneira reteve.

Falta o mecanismo do erro mais comum do capítulo, que é o do saco coletor. A bexiga é estéril; a urina que sai dela também é, se nada a contaminar no caminho. O saco coletor é colado à pele da região perineal e fica ali por até meia hora, em contato com a flora que coloniza exatamente aquela região — a mesma que causa a doença. Basta uma evacuação, ou uma higiene insuficiente, ou tempo demais, e a amostra recebe bactérias que nunca estiveram na bexiga. Depois, essa urina segue para o laboratório em temperatura ambiente, e a urina é um meio de cultura razoável: as poucas bactérias contaminantes se multiplicam durante o transporte e chegam ao laboratório em contagem alta. O resultado é um número grande, de uma bactéria plausível, produzido inteiramente fora do paciente. É por isso que a mesma amostra que quase não vale nada quando positiva vale bastante quando negativa: se nem com todo esse favorecimento cresceu bactéria, é porque provavelmente não havia bactéria na bexiga.

A infecção urinária da criança não tem apresentação própria antes da idade em que a criança sabe dizer onde dói. Nos primeiros dois anos ela se apresenta como febre, e só. Não há disúria relatada, não há dor lombar apontada, não há sinal físico que a denuncie, e a criança não parece diferente de outra com um quadro viral. Essa é a única razão pela qual o tema é difícil: o diagnóstico depende de uma decisão de colher urina tomada por quem não tem nenhum sinal específico para se apoiar.

O espectro tem quatro degraus e eles se separam por idade e por localização: o neonato e o lactente pequeno, em que a doença pode ser sistêmica desde o início; o lactente e o pré-escolar, em que ela é febre sem foco; a criança que verbaliza, em que aparecem os sintomas clássicos e a separação entre cistite e pielonefrite fica visível; e a criança que já tem história — uropatia conhecida, episódios anteriores, disfunção miccional — em que o episódio novo significa outra coisa.

Febre sem foco no lactente: por que a urina entra na conta

A regra que organiza o plantão é curta: no lactente com febre e exame físico sem foco, infecção urinária é hipótese obrigatória. A Sociedade Brasileira de Pediatria fixa a suspeita em todo lactente com febre sem foco aparente há mais de vinte e quatro horas. Protocolo público brasileiro acrescenta que a hipótese deve ser considerada também com menos de vinte e quatro horas de febre, porque o risco de cicatriz cresce com o tempo de febre antes do antibiótico e esperar para completar um dia é escolher atrasar.

Os fatores que aumentam a probabilidade nesse grupo, identificados em estudo caso-controle e reproduzidos em protocolo brasileiro, são: idade abaixo de doze meses; temperatura máxima relatada de 39 °C ou mais; sexo feminino; sexo masculino não circuncidado; e ausência de outro foco definido. A leitura prática é que a decisão de colher urina se toma com idade, temperatura e ausência de foco — três dados que qualquer plantão tem em trinta segundos.

Há um detalhe que engana muito e vale isolar: a presença de outro foco potencial não exclui infecção urinária. Estudo observacional em meninos abaixo de doze meses e meninas abaixo de dois anos mostrou que otite média aguda, infecção de vias aéreas superiores, gastroenterite, bronquiolite ou outra síndrome viral coexistem com infecção urinária com frequência suficiente para que o achado de um foco banal não encerre a investigação em criança pequena com febre alta. O foco encontrado reduz a probabilidade; não a zera. Na prática: lactente de oito meses com coriza e 39,5 °C que segue febril no terceiro dia continua devendo uma urina.

Também vale saber o que a febre por si só não faz. Relato familiar de urina com mau cheiro e sintomas gastrointestinais — vômito, diarreia, aceitação alimentar ruim — tem sensibilidade e especificidade baixas para o diagnóstico. São dados que se anotam, não dados que decidem. A estratificação geral da criança febril sem sinais localizatórios, com as faixas etárias, os escores e as regras de decisão de quando também colher sangue, liquor e hemocultura, é tema próprio da apostila de emergências pediátricas e sai remetida daqui. O que não sai é a régua urinária: lactente febril sem foco, colhe urina.

A investigação da infecção urinária da criança tem uma inversão em relação ao resto do internato: o exame que decide o caso é barato, está disponível em toda unidade e leva quarenta e oito horas — a urocultura. O que a torna difícil é que ela não é um exame que se pede, é um exame que se colhe. Duas uroculturas do mesmo laboratório, do mesmo dia, da mesma criança, com o mesmo número impresso no papel, significam coisas radicalmente diferentes conforme a urina tenha vindo de um saco colado à pele ou de um cateter dentro da bexiga. Nenhum outro exame do internato depende tanto de um procedimento que o médico não presencia.

Daí a regra que organiza este bloco inteiro e que vale como frase de beira de leito: antes de acreditar na urocultura, pergunte como ela foi colhida. Não é uma pergunta de qualidade, é uma pergunta diagnóstica — a resposta muda o que o resultado autoriza a fazer.

7. A investigação por imagem: quem, quando, e o que encolheu

A comparação entre os documentos da própria Sociedade Brasileira de Pediatria mostra o tamanho da mudança melhor do que qualquer argumento. O documento de dezembro de 2016 afirmava que toda criança com diagnóstico de certeza de infecção urinária merece investigação por imagem, que a ultrassonografia deve ser feita em todos os que apresentaram infecção urinária, e que a cintilografia com DMSA deve ser realizada em todos os lactentes com infecção febril e em todas as crianças com quadro clínico de pielonefrite, mesmo com ultrassonografia normal de rins e vias urinárias. O documento de setembro de 2023, do mesmo departamento, registra que não há evidência científica que sustente um protocolo específico de investigação, que a maioria das diretrizes concorda apenas quanto à ultrassonografia como avaliação inicial em menores de dois anos com pielonefrite, e que os demais exames são solicitados em situações específicas.

Essa é a razão pela qual o interno ainda vê pedir o que não se pede mais: a régua anterior circulou por anos, formou uma geração e continua escrita em roteiro antigo. O que mudou não foi moda — foi a compreensão de que boa parte das cicatrizes é congênita, e de que encontrar refluxo de baixo grau não muda desfecho.

A ultrassonografia de rins e vias urinárias é o primeiro e, para a maioria das crianças, o único exame. Ela é indicada ao menor de dois anos com primeiro episódio febril, à criança com infecção recorrente em qualquer idade, à que tem história familiar de doença renal ou urológica, baixo crescimento ou hipertensão, à que não responde como esperado ao tratamento e à que teve ultrassonografia fetal alterada. Fora dessas situações — o exemplo típico é a menina de seis anos com primeira cistite afebril —, não há indicação.

O momento importa. A ultrassonografia deve ser feita preferencialmente após a fase aguda, porque a inflamação renal do episódio produz achados falso-positivos, e não é necessário realizá-la durante a internação. A exceção é a criança que não melhora, aquela com suspeita de urossepse, massa palpável ou jato urinário fraco: nessas, o exame precoce é útil justamente para identificar uropatia obstrutiva ou abscesso enquanto ainda dá tempo.

O que a ultrassonografia responde e o que ela não responde precisa ficar claro no pedido. Ela mostra tamanho e forma dos rins, aspecto do parênquima, dilatação de pelve e ureteres, espessura de parede vesical, resíduo pós-miccional e cálculos. Ela não diagnostica refluxo vesicoureteral com confiabilidade e não exclui refluxo de alto grau; e não é confiável para cicatriz renal. O pedido bem escrito lista o que precisa ser medido: volume renal, aspecto do parênquima, diâmetro anteroposterior da pelve renal no corte transversal, diâmetro dos ureteres proximal e distal, volume e espessura da parede vesical, resíduo pós-miccional e diâmetro da ampola retal. Esse último item é o que mais se esquece e é o que documenta constipação — ampola retal acima de 2,5 cm é achado que muda a conduta de prevenção.

A uretrocistografia miccional é o exame que separa quem investiga de verdade de quem investiga por hábito, e seus critérios estão na tabela de imagem. A cintilografia renal com DMSA fica para casos complexos, após avaliação do especialista, quatro a seis meses depois do episódio, quando responde o que realmente interessa: existe cicatriz e qual a função relativa de cada rim. É exame de alto custo, radiação significativa e oferta limitada na rede pública — pedi-lo sem indicação clara é ocupar vaga escassa de quem precisa dele.

O que existe no SUS, e que por isso é o que se pode prometer à família: a ultrassonografia está amplamente disponível e costuma sair em semanas; a uretrocistografia existe, é regulada e agendada, e exige preparo e sondagem; o DMSA é escasso e concentrado em centros de referência. A urocultura está disponível em toda a rede e leva de 24 a 48 horas; a fita reagente e o Gram de gota são imediatos. Encaminhamento ao nefrologista pediátrico tem indicações próprias: infecção recorrente confirmada por urocultura, jato urinário fraco ou rins palpáveis, infecção por microrganismo diferente de E. coli, apresentação incomum na criança mais velha, ultrassonografia pré-natal alterada, ultrassonografia ou cintilografia alteradas, refluxo vesicoureteral, disfunção do trato urinário inferior que não responde ao tratamento da constipação e das micções frequentes, e disfunção neurogênica da bexiga.

O fluxo abaixo cobre a criança com suspeita de infecção urinária da porta até a carta de alta, e é escrito na ordem em que as decisões aparecem no plantão, não na ordem em que os assuntos aparecem nos livros. As tabelas trazem o que não cabe em fluxograma: o que cada método de coleta autoriza, quanto vale cada achado do exame de urina, qual antibiótico em qual apresentação e em quantos mililitros, quem faz qual imagem e quem recebe profilaxia.

1. 11. Febre sem foco no lactente, sintoma urinário, icterícia prolongada, baixo ganho de peso ou quadro séptico sem foco: colha urina.
2. 22. Antes de colher, separe em três grupos: menor de 2 meses; 2 a 3 meses ou toxemiado em qualquer idade; maior de 3 meses e clinicamente bem.
3. 33. Lactente pequeno ou criança com toxemia: avaliação urgente, suporte e transferência com comunicação ao destino. Coleta e primeira dose seguem a urgência clínica e os recursos do serviço; a transferência não deve criar atraso evitável no antibiótico.
4. 44. Escolha o método pelo controle esfincteriano, nunca pela fila: com controle, jato médio; sem controle, cateterismo ou punção suprapúbica, tendo o clean catch como alternativa não invasiva.
5. 55. Saco coletor só como triagem, com a técnica cumprida — e positivo obriga recoleta.
6. 66. Peça na mesma requisição urina de rotina, Gram de gota de urina não centrifugada e urocultura, com o método de coleta anotado.
7. 77. Urina para cultura antes do antibiótico, quando obtida prontamente. Registre método, horário e doses prévias; a coleta não deve atrasar o tratamento da criança instável.
8. 88. Exame de urina sugestivo em criança febril: comece o tratamento empírico sem esperar a cultura. Exame normal em lactente febril: mantenha a cultura andando e reavalie em 24 horas.
9. 99. Escolha a via pela capacidade de receber e reter medicação: oral acima de 3 meses em quem aceita líquido e não está toxemiado; parenteral nos demais.
10. 1010. Interne só por critério: menor de 2 meses, urossepse ou toxemia, imunossupressão, vômitos, ausência de acompanhamento ambulatorial possível, falha da terapia ambulatorial.
11. 1111. Reavalie em 48 a 72 horas com o antibiograma: descalone, troque se resistente, e complete 10 dias na infecção febril ou recorrente e 7 dias na primeira cistite afebril de maior de 2 anos.
12. 1212. Sem melhora em 48–72 horas, ou piora a qualquer momento: reexaminar, conferir dose e administração, recuperar cultura e sensibilidade e procurar outro foco, obstrução ou abscesso. Indicar ultrassonografia na evolução atípica. Ajustar espectro e via pela gravidade e pelos dados disponíveis; febre isolada não determina ampliação automática.
13. 1313. Terminado o tratamento, não colha urocultura de controle se houve resposta clínica e sensibilidade confirmada.
14. 1414. Indique ultrassonografia após a fase aguda a quem tem critério; uretrocistografia só com critério próprio; DMSA só em caso complexo, com especialista, meses depois.
15. 1515. Na alta, trate constipação, oriente hábito miccional e ingesta hídrica, registre o método de coleta usado e defina quem reavalia e quando.
16. 1616. Encaminhe ao nefrologista pediátrico quem tem infecção recorrente comprovada, jato fraco ou rins palpáveis, germe diferente de E. coli, imagem alterada, refluxo, disfunção que não responde ao tratamento da constipação, ou bexiga neurogênica.

Sobre o corte do cateterismo. As fontes brasileiras divergem em cinquenta vezes, e a comparação com quem sustenta cada posição está no bloco de divergências. A régua deste capítulo é 10.000 UFC/mL de um único uropatógeno com sintoma ou piúria: cabe dentro de todas as faixas propostas, é a que um serviço público brasileiro usa e ensina, e erra para o lado de tratar o lactente pequeno, que é quem mais perde com o atraso.

Sobre a fórmula de capacidade vesical impressa em protocolo público. O protocolo do SUS-BH lista, entre os critérios mínimos da ultrassonografia, o volume esperado da bexiga: para menores de 2 anos, 38 + 2,5 × idade em meses; para maiores de 2 anos, 30 + (idade × 30). A segunda fórmula está com os parênteses trocados. A expressão clássica para essa faixa é (idade em anos + 2) × 30, e a diferença é fixa: 30 mL a menos em qualquer idade — 90 mL em vez de 120 aos 2 anos, 180 em vez de 210 aos 5. Há uma prova interna disso no próprio texto: aplicada aos 24 meses, a fórmula do lactente dá 98 mL, e a fórmula impressa para maiores de 2 anos dá 90 mL, ou seja, a capacidade da bexiga cairia ao a criança completar dois anos. Com a fórmula correta ela sobe para 120 mL, como tem de ser. Use (idade + 2) × 30 e desconfie de laudo que diga capacidade aumentada por pouca margem.

Sobre a regra de bolso da profilaxia. O documento da SBP orienta usar, na profilaxia, um terço a metade da dose terapêutica, uma vez ao dia. Aplicada ao sulfametoxazol + trimetoprima, cuja dose terapêutica é de 8 mg de TMP/kg/dia, a regra produz 2,7 a 4 mg de TMP/kg/dia — de 33% a 100% acima dos 2 mg/kg/dia que os protocolos escrevem por extenso. O mesmo acontece com a nitrofurantoína: um terço a metade de 5 a 7 mg/kg/dia dá 1,7 a 3,5 mg/kg/dia, contra 1 a 2 mg/kg/dia escritos por extenso. Prescreva a dose por extenso, não a fração.

Sobre o que a Rename financia. Das drogas listadas nos quadros de tratamento da SBP, a Rename 2024 não inclui cefuroxima, cefaclor, ácido nalidíxico nem fosfomicina; gentamicina aparece apenas em apresentações oftálmicas e amicacina, como componente estratégico. O que a relação financia para esta indicação, em apresentação pediátrica, é cefalexina 50 mg/mL, sulfametoxazol + trimetoprima 40 + 8 mg/mL, nitrofurantoína 5 mg/mL, amoxicilina 50 mg/mL, amoxicilina + clavulanato 50 + 12,5 mg/mL e, por via parenteral, ceftriaxona e cefotaxima. Prescrever o que não existe no serviço é transferir para a família o custo e o atraso do tratamento.

Sobre o volume que a família precisa dar. Cefalexina a 100 mg/kg/dia numa criança de 20 kg são 10 mL por dose, quatro vezes ao dia — 40 mL por dia e 400 mL em dez dias, ou seja, quatro frascos de 100 mL. Numa criança de 12 kg a 100 mg/kg/dia são 24 mL por dia e 240 mL no total. Receita que não contempla a quantidade de frascos termina em tratamento interrompido no sexto dia, e tratamento interrompido no sexto dia é recidiva com germe selecionado.

Sobre contar episódios. Só entra na definição de infecção urinária recorrente o episódio comprovado por urocultura colhida por método confiável. Episódio tratado por sintoma, ou com base em cultura de saco coletor, não conta — e é assim que crianças chegam ao nefrologista com histórico de cinco infecções das quais nenhuma foi documentada, e saem com uretrocistografia marcada.

O atendimento se organiza em quatro decisões: reconhecer gravidade, obter uma amostra confiável, iniciar tratamento adequado ao paciente e rever a resposta. Idade, função renal, culturas anteriores, resistência local e tolerância oral mudam a escolha. A duração depende de cistite ou infecção febril, do protocolo adotado e da evolução; os esquemas deste capítulo precisam ser lidos dentro desses cenários.

Colha urina para cultura antes do antibiótico sempre que isso puder ser feito prontamente. Na criança instável, a dificuldade de coleta não pode atrasar estabilização, antimicrobiano ou transferência. A via oral é apropriada para a criança acima de três meses clinicamente estável, que recebe e retém o medicamento e tem acompanhamento garantido. Sepse, idade pequena, desidratação, vômitos e impossibilidade de seguimento mudam essa decisão, mesmo que ela consiga engolir uma dose.

Toda dose abaixo vem com a fonte que a sustenta e com o volume calculado na apresentação que a Rename 2024 financia. Onde as fontes divergem, a escolha está dita e justificada.

1. Minuto 0 — antes de qualquer prescrição: a criança está grave?

   A primeira triagem não é sobre urina, é sobre gravidade. Criança com aspecto toxêmico, hipotensão, enchimento capilar lentificado, rebaixamento do nível de consciência ou sinais de má perfusão é uma criança gravemente doente com foco possivelmente urinário, e o que a governa é o manejo da sepse, em Choque na criança: hipovolêmico, séptico e distributivo, na apostila de Emergências Pediátricas. Nela, hemocultura, acesso, expansão e antibiótico parenteral precoce vêm antes da discussão de método de coleta — mas a urina se colhe por cateterismo no mesmo momento do acesso, porque depois não haverá mais janela.

   Prescrição

   • Sinais vitais completos com temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação, enchimento capilar e pressão arterial comparada à tabela por idade, sexo e estatura.
   • Peso aferido na balança, não estimado — todas as doses seguintes dependem dele.
   • Na unidade básica, criança toxemiada ou lactente pequeno com risco de infecção grave: iniciar estabilização e organizar transferência imediata. Colher culturas e administrar o antimicrobiano indicado pelo protocolo de sepse conforme os recursos disponíveis, sem esperar a chegada ao destino se isso atrasar o tratamento.
   • Criança gravemente doente: hemocultura, glicemia capilar, acesso venoso, expansão conforme o protocolo de sepse, e urina colhida por cateterismo no mesmo momento.

2. Minuto 5 — decidir colher, e escolher o método pela criança

   A decisão de colher é clínica: lactente febril sem foco, criança com sintoma urinário, recém-nascido com icterícia prolongada ou baixo ganho de peso. A escolha do método depende de um dado só, o controle esfincteriano — e não da fila, do horário ou da disponibilidade de quem colhe. É neste minuto que se ganha ou se perde o caso inteiro.

   Prescrição

   • COM controle esfincteriano — jato médio: higienizar a genitália com água e sabão, sem antisséptico; desprezar o primeiro jato e recolher o intermediário sem interromper a micção, em frasco estéril; supervisionar a coleta sempre que possível.
   • SEM controle esfincteriano, primeira escolha — cateterismo vesical: técnica estéril, sonda de calibre adequado ao tamanho da criança, lubrificante estéril, desprezar as primeiras gotas e recolher a urina que vem em seguida, retirar a sonda ao final. A técnica geral da sondagem vesical é tema próprio e sai remetida; o que é específico da criança é o calibre menor, a fixação por um segundo profissional e o fato de a sonda ser retirada imediatamente após a coleta, sem permanência.
   • SEM controle esfincteriano, alternativa não invasiva — clean catch: oferecer líquido a 25 mL/kg, aguardar 25 minutos, segurar o lactente pelas axilas e estimular a região sacral e suprapúbica até a micção, recolhendo o jato intermediário em frasco estéril.
   • SEM controle esfincteriano, situações específicas — punção suprapúbica: lactente pequeno, fimose importante, sinéquia labial fechada, infecção genital externa ou anomalia que impeça o cateterismo; confirmar bexiga cheia com ultrassonografia à beira do leito antes de puncionar.
   • Saco coletor — apenas triagem: higiene prévia, trocar a cada 30 minutos sem micção com nova higiene, trocar imediatamente após evacuação, criança de pé no colo quando possível, processar ou refrigerar a amostra logo. Positivo, obriga recoleta.
   • Escrever no pedido e no prontuário QUAL método foi usado. Sem essa linha, quem ler o resultado depois não sabe o que ele significa.

3. Minuto 10 — o que pedir junto, e o que não pedir

   Três exames saem no mesmo pedido, e o terceiro é o que quase ninguém escreve. Urina de rotina responde se há piúria, nitrito e esterase. A urocultura confirma e traz o antibiograma em 24 a 48 horas. O Gram de gota de urina não centrifugada, que o protocolo público brasileiro pede de rotina, sai em minutos, tem sensibilidade de 93% e especificidade de 95% e diz se o germe é gram-negativo ou gram-positivo — o que transforma a escolha empírica em escolha informada.

   Prescrição

   • Urina de rotina + Gram de gota de urina não centrifugada + urocultura com antibiograma, na mesma requisição, com o método de coleta anotado.
   • Proteína C reativa e hemograma: não de rotina; apenas se houver toxemia ou suspeita de bacteremia.
   • Creatinina sérica: apenas se houver história de infecções múltiplas, suspeita de comprometimento renal, ou antes de iniciar aminoglicosídeo.
   • Hemocultura: no lactente pequeno gravemente doente e em quem se interna com quadro séptico.
   • Não pedir urocultura em criança assintomática. Não pedir urocultura de controle após o tratamento.
   • Não pedir exame de imagem neste momento, salvo má resposta ao tratamento, suspeita de urossepse, massa palpável ou jato urinário fraco.

4. Hora 0 — a primeira dose, por via oral, na criança acima de 3 meses que aceita líquido

   A escolha empírica deve cobrir os uropatógenos prováveis conforme o protocolo do serviço e seu perfil de resistência, considerando culturas e antibióticos anteriores. A cefalexina apresentada abaixo é uma opção em cenários com sensibilidade adequada; uma casuística regional não define a resistência de todo o Brasil. Se a resistência local torna essa opção inadequada, escolha outro esquema já no início. Disponibilidade e apresentação importam para a adesão, mas não compensam cobertura insuficiente. Revise cultura e resposta em 48–72 horas, ou antes se houver piora.

   Prescrição

   • Cefalexina suspensão oral 50 mg/mL — 50 a 100 mg/kg/dia divididos de 6 em 6 horas, teto de 4.000 mg/dia. Criança de 6 kg: 300 a 600 mg/dia, ou seja, 1,5 a 3 mL por dose. Criança de 12 kg: 600 a 1.200 mg/dia, ou 3 a 6 mL por dose. Criança de 20 kg: 1.000 a 2.000 mg/dia, ou 5 a 10 mL por dose. Fonte: Protocolo Colaborativo do SUS-BH, 2020, Tabela 4; SBP, Documento Científico nº 101, 2023, Quadro 3.
   • Administrar a primeira dose no próprio serviço, para testar aceitação e tolerância e para conferir se o responsável entendeu a dose.
   • Prescrever a quantidade de frascos: a 100 mg/kg/dia, a criança de 12 kg consome 24 mL por dia e 240 mL em 10 dias; a de 20 kg consome 40 mL por dia e 400 mL em 10 dias.
   • Guardar a suspensão reconstituída de cefalexina na geladeira e desprezar após 7 a 14 dias conforme o fabricante; agitar o frasco antes de cada uso.
   • Alternativa oral quando o antibiograma indicar e a cefalexina não servir — amoxicilina + clavulanato suspensão 50 + 12,5 mg/mL, 50 mg/kg/dia de amoxicilina de 8 em 8 horas, teto de 1.500 mg/dia: 2 mL por dose aos 6 kg, 4 mL aos 12 kg, 6,7 mL aos 20 kg. É reserva, pelo maior efeito sobre a flora intestinal.
   • NÃO usar nitrofurantoína nem ácido nalidíxico na presença de febre: não atingem concentração suficiente no parênquima renal. Fonte: SBP, Documentos Científicos nº 7/2021 e nº 101/2023.
   • Sulfametoxazol + trimetoprima: evitar uso empírico quando a resistência local é elevada; considerar quando o antibiograma ou o protocolo local o sustentar. Esquema aqui descrito: 40 + 8 mg/kg/dia, dividido de 12/12 horas. Na suspensão 40 + 8 mg/mL, são 3 mL por dose aos 6 kg, 6 mL aos 12 kg e 10 mL aos 20 kg. Conferir idade, função renal e contraindicações.
   • Antitérmico e analgésico conforme desconforto, e hidratação oral frequente.

5. Hora 0 — a primeira dose por via parenteral, para quem tem critério

   A via parenteral é para quem não pode receber por boca ou para quem tem risco que não permite errar: menor de 3 meses, toxemia, vômitos, desidratação, imunossupressão. A Rename 2024 financia ceftriaxona e cefotaxima; não financia cefuroxima nem gentamicina sistêmica, o que na prática torna a ceftriaxona o parenteral disponível na maioria dos serviços públicos brasileiros para esta indicação.

   Prescrição

   • Ceftriaxona: as doses pediátricas da tabela precisam ser escolhidas pelo foco, gravidade e protocolo; 50 a 100 mg/kg/dia é uma faixa de referência, não autorização para usar a dose maior em todo caso. Se o preparo resultar em 100 mg/mL, dividir a dose em mg por 100 para obter mL, com diluição final e infusão conforme protocolo. Recém-nascidos seguem protocolo neonatal próprio: hiperbilirrubinemia e cálcio intravenoso são restrições relevantes, e o esquema de crianças maiores não deve ser extrapolado.
   • Alternativa parenteral quando houver aminoglicosídeo disponível no serviço — gentamicina 5 a 7,5 mg/kg/dia em dose única diária, intravenosa ou intramuscular, com creatinina sérica dosada antes de iniciar e atenção à nefrotoxicidade. Fonte: SBP, Documento Científico nº 101, 2023, Quadro 3; SUS-BH, 2020, Tabela 5. A dose diária única reduz a nefrotoxicidade em relação ao fracionamento.
   • Amicacina 15 mg/kg/dia em dose única, quando indicada e disponível, com a mesma cautela renal.
   • Uma dose parenteral diária, aplicada em hospital-dia, pode evitar internação em criança selecionada acima de 2 meses que não tolera via oral, não está toxemiada, está bem hidratada, não tem anormalidade urológica e cujos cuidadores conseguem aderir ao regime ambulatorial.
   • NÃO manter via venosa por 10 dias por princípio: assim que a criança melhorar e aceitar líquido, sequenciar para via oral.

6. Hora 1 — decidir quem interna, e é menos gente do que se interna

   A lista de indicações de internação é curta e fechada. Fora dela, a criança vai para casa com antibiótico oral, primeira dose supervisionada e retorno marcado — e isso inclui a maioria dos lactentes acima de três meses com pielonefrite, que é justamente o grupo que mais se interna sem necessidade. Internar sem critério expõe a criança a infecção hospitalar, a acesso venoso e a jejum, e ocupa leito pediátrico que costuma faltar.

   Prescrição

   • Internar: idade abaixo de 2 meses.
   • Internar: urossepse clínica, toxemia aparente, hipotensão ou enchimento capilar lentificado.
   • Internar: paciente imunocomprometido.
   • Internar: vômitos ou incapacidade de tolerar medicação oral.
   • Internar: ausência de acompanhamento ambulatorial possível — sem telefone, morando longe da unidade, cuidador sem condição de administrar a medicação.
   • Internar: falha da terapia ambulatorial.
   • Não internar apenas porque a febre está alta, porque a criança é pequena mas tem mais de 3 meses, ou porque a família está assustada. Para a última, a resposta é conversa e retorno marcado, não leito.

7. Hora 6 a hora 24 — o que se acompanha no primeiro dia

   No primeiro dia não se espera que a febre tenha cedido. O que se acompanha é a tolerância à medicação, a hidratação e a ausência de piora — e é a janela para combinar com a família o que é sinal de retorno, porque a próxima consulta programada só será em 48 a 72 horas.

   Prescrição

   • Hidratação oral frequente, se tolerada; líquidos por via intravenosa apenas na impossibilidade.
   • Antitérmico por desconforto, não por número no termômetro.
   • Conferir se a criança reteve as duas primeiras doses e se a família mede o volume com seringa dosadora, e não com colher.
   • Escrever no papel que a família leva os sinais de retorno imediato: vômitos que impeçam a medicação, prostração, recusa de líquidos, piora do estado geral, ou febre que persista após 72 horas.
   • Não repetir exame de urina nem urocultura neste momento.

8. 48 a 72 horas — a reavaliação com o antibiograma, que não é opcional

   Reveja a criança e o resultado da cultura em 48–72 horas: há melhora clínica, a amostra confirma ITU e o antibiótico é ativo? Reduza o espectro quando possível; mude o esquema se resistência e contexto indicarem; suspenda tratamento de um diagnóstico não confirmado quando a reavaliação o permitir. Quem consulta o resultado, como a família será contatada e onde retorna precisam estar definidos. Resistência in vitro em uma série regional não equivale à probabilidade individual de falha.

   Prescrição

   • Ler o antibiograma e ajustar: descalonar para o menor espectro eficaz quando possível; trocar se o germe for resistente à droga em uso, ainda que a criança esteja melhorando pouco.
   • Se houve resposta clínica e o germe é sensível: manter a droga e completar o tempo. Não colher urocultura de controle.
   • Definir o tempo total: 10 dias na infecção urinária febril e na recorrente; 7 dias no primeiro episódio de infecção afebril em criança acima de 2 anos. Fonte: SBP, Documento Científico nº 101, 2023; SUS-BH, 2020, Tabela 6.
   • Reforçar a contagem de frascos e o horário das doses, que é onde a adesão se perde a partir do terceiro dia.
   • Se a cultura veio de saco coletor e não foi recolhida: registrar o episódio como infecção urinária provável, e não comprovada — ele não conta para a definição de infecção recorrente nem abre, sozinho, investigação por imagem.

9. 48 a 72 horas — quando a febre NÃO cedeu

   Falha em 48 a 72 horas tem quatro explicações, e três delas não são resistência: o diagnóstico está errado e a febre tem outro foco; a cultura era falso-positiva e não havia infecção urinária; o germe é resistente à droga escolhida; ou há obstrução, abscesso ou anormalidade que impede a resposta. A conduta cobre as quatro ao mesmo tempo, e é aqui que a ultrassonografia deixa de ser exame de seguimento e passa a ser exame de agora.

   Prescrição

   • Reexaminar a criança inteira procurando outro foco — otoscopia, orofaringe, ausculta, abdome, pele, articulações, sinais meníngeos.
   • Recolher urina por método confiável para nova cultura, registrando que a coleta se dá sob antibiótico e que resultado negativo, nesse contexto, não exclui infecção.
   • Indicar ultrassonografia de rins e vias urinárias agora: má resposta ao tratamento antimicrobiano apropriado é indicação de imagem precoce, e é o que identifica uropatia obstrutiva e abscesso renal ou perirrenal.
   • Rever antibiótico, dose, administração e cultura. Na criança em deterioração, iniciar suporte e adequar rapidamente cobertura e via; na criança estável, investigar a causa da não resposta antes de ampliar automaticamente o espectro.
   • Dosar creatinina sérica e reavaliar hidratação; considerar hemocultura se ainda não colhida.
   • Reavaliar a necessidade de internação: falha da terapia ambulatorial é, por si, critério de internação.

10. Dia 7 a dia 10 — o encerramento do tratamento

    Terminados os dias prescritos, o tratamento acaba. O que não acaba é o caso: é neste momento que se decide, com a cabeça fria e a criança bem, quem faz imagem e quem não faz — e essa decisão é escrita pelo interno, na carta de alta, e será executada por outro serviço dali a semanas.

    Prescrição

    • Completar 10 dias na infecção febril ou recorrente; 7 dias na primeira cistite afebril de criança acima de 2 anos.
    • Não colher urocultura de controle se houve resposta clínica e sensibilidade confirmada.
    • Indicar ultrassonografia de rins e vias urinárias, a ser realizada após a fase aguda, para quem tem critério — a lista está na tabela de imagem.
    • Escrever no pedido de ultrassonografia o que precisa ser medido: volume renal, aspecto do parênquima, diâmetro anteroposterior da pelve renal, diâmetro dos ureteres proximal e distal, volume e espessura da parede vesical, resíduo pós-miccional e diâmetro da ampola retal.
    • NÃO pedir uretrocistografia miccional nem cintilografia com DMSA na alta sem que os critérios próprios de cada uma estejam preenchidos.

11. Alta — a prevenção que decide se a criança volta

    Metade da prevenção de recorrência é comportamental e cabe na consulta de alta. Disfunção vesical e intestinal está presente em 30% a 50% das crianças já no primeiro episódio, e constipação intestinal crônica tratada com laxante reduz significativamente as recorrências. O manejo detalhado da disfunção vesical e intestinal é de Enurese noturna e distúrbios miccionais funcionais, nesta apostila; o que fica aqui é o conjunto mínimo que se orienta em toda alta.

    Prescrição

    • Ir ao banheiro a cada 3 horas, mesmo sem vontade, e urinar antes de dormir.
    • Sentar bem no vaso, sem pressa, com assento redutor e com os pés apoiados — banquinho, se os pés não alcançam o chão. Para meninas, afastar bem as pernas.
    • Não segurar a urina quando der vontade.
    • Ingesta hídrica ao longo do dia, com pelo menos 1 litro por dia na criança maior, e evitar líquidos nas 2 horas antes de dormir, incluindo mamadeiras.
    • Avaliar e tratar constipação: escala de fezes de Bristol pediátrica, horário para evacuar sentado no vaso por 10 minutos após uma das refeições, frutas e legumes diariamente, e laxante quando indicado.
    • Micção em dois tempos, se houver resíduo vesical significativo.
    • Registrar por escrito quem reavalia, quando e onde — e anexar o resultado da urocultura com o método de coleta anotado.

12. Semana 4 a semana 8 — a consulta da investigação, e a decisão sobre profilaxia

    Com a ultrassonografia na mão e a criança bem, a investigação termina para a maioria: exame normal em criança que respondeu ao tratamento encerra o assunto. Para a minoria com achado, a decisão seguinte é se abre uretrocistografia e se inicia quimioprofilaxia — e essa é a decisão que mais precisa de número, porque o benefício é real e modesto.

    Prescrição

    • Ultrassonografia normal, primeiro episódio, criança que respondeu: encerrar a investigação por imagem, manter orientação de hábito miccional e intestinal, e orientar a família a procurar avaliação com urocultura em novo episódio febril sem foco.
    • Ultrassonografia alterada — hidronefrose, dilatação ureteral, cicatriz, sinais sugestivos de refluxo de alto grau ou uropatia obstrutiva: indicar uretrocistografia miccional e encaminhar ao nefrologista pediátrico.
    • Quimioprofilaxia: indicada em alteração na ultrassonografia antenatal ou atual, refluxo vesicoureteral graus IV ou V, uropatias obstrutivas até a correção, e infecção urinária recorrente — mantida até o término da investigação. Fonte: SBP, Documento Científico nº 101, 2023.
    • Sulfametoxazol + trimetoprima 2 mg de TMP/kg/dia, dose única à noite, acima de 2 meses de idade: 1,5 mL aos 6 kg, 3 mL aos 12 kg, 5 mL aos 20 kg da suspensão 40 + 8 mg/mL. Fonte: SUS-BH, 2020, Tabela 7.
    • Nitrofurantoína 1 a 2 mg/kg/dia, dose única à noite, teto de 100 mg/dia: 1,2 a 2,4 mL aos 6 kg, 2,4 a 4,8 mL aos 12 kg, 4 a 8 mL aos 20 kg da suspensão 5 mg/mL.
    • Cefalexina 15 mg/kg/dia em dose única, reservada ao lactente abaixo de 2 meses: 1,8 mL aos 6 kg da suspensão 50 mg/mL.
    • Não iniciar profilaxia em reinfecção precoce, ou seja, novo episódio em menos de 2 semanas. Suspender ou trocar a profilaxia se cultura isolar germe resistente à droga usada.
    • Dizer o número à família: em ensaio controlado por placebo, a profilaxia com sulfametoxazol + trimetoprima reduziu os episódios de 55 em 288 crianças (19,1%) para 36 em 288 (12,5%) — 6,6 pontos percentuais de diferença absoluta, o que corresponde a tratar cerca de 15 crianças para evitar um episódio. O estudo relata razão de risco de 0,61 com intervalo de confiança de 95% entre 0,40 e 0,93; calculada diretamente dos números brutos publicados, a razão é 0,65, o que indica ajuste no modelo original. É benefício real e modesto, e é assim que ele deve ser apresentado.

Esta é a doença em que o aluno sabe prescrever e não sabe dizer se funcionou. O parâmetro principal — a febre — demora, e a demora é normal: esperar resposta em doze horas leva a trocar antibiótico que estava certo. O parâmetro que confirma — o antibiograma — chega quando a decisão já foi tomada, e é por isso que a consulta de 48 a 72 horas é parte do tratamento e não uma cortesia.

Abaixo, o que se acompanha, em quanto tempo, o que significa melhora, e o que fazer quando não melhora.

Três conversas decidem o desfecho deste tema, e nenhuma delas é sobre antibiótico. A primeira é pedir permissão para passar uma sonda numa criança pequena, diante de pais que acabaram de ouvir que já existe um exame positivo. A segunda é dizer que não vai pedir o exame de imagem que a família esperava, ou que veio pedido de outro serviço. A terceira é a conversa de alta, que é onde se ganha ou se perde a prevenção da recorrência.

O que atravessa as três é a mesma dificuldade: explicar que um exame já feito não vale, sem passar a mensagem de que o serviço anterior foi incompetente, e sem transferir para a família a sensação de que ninguém sabe o que está fazendo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sofia, 1 ano e 2 meses, 9,5 kg, terceiro dia de febre. Esteve na unidade na segunda-feira, quando não se achou foco, e colheu urina em casa com saco coletor. Volta hoje com o resultado — Escherichia coli, mais de 100.000 UFC/mL —, no terceiro dia de cefalexina prescrita por telefone, ainda com 39 °C, e com um pedido manuscrito de uretrocistografia miccional. Está no colo, chorosa mas consolável, aceitando líquidos, sem vômitos. Temperatura axilar 38,9 °C, frequência cardíaca 152, enchimento capilar de 2 segundos, saturação 98%.

1. o que penso antes de tocar nela

   Duas coisas estão decididas sem exame nenhum. A primeira: ela não está grave — consolável, aceitando líquido, perfundida, sem toxemia —, e portanto não há urgência de acesso venoso nem de antibiótico parenteral neste minuto. A segunda: o diagnóstico que está escrito no envelope não é um diagnóstico, é uma hipótese, porque a amostra veio de saco coletor. Preciso decidir se acredito nele antes de decidir qualquer outra coisa, porque tudo o que vier depois — trocar antibiótico, internar, pedir imagem — depende dessa resposta.

2. o que peço primeiro, e não é exame

   Peço a história que ninguém colheu. Como foi colhida a urina: em casa, saco colado depois do banho, a mãe diz que demorou 'um tempão' até ela fazer xixi e que o potinho ficou na pia até de tarde, quando o pai levou ao laboratório. Isso responde a pergunta central — a amostra teve tempo, contato e temperatura para multiplicar contaminante. Pergunto também se ela usou antibiótico nos noventa dias anteriores: não usou. E se falaram algo do rim dela no ultrassom da gravidez: a mãe diz que não.

3. o exame físico, feito para achar foco e não para confirmar o que já foi dito

   Otoscopia bilateral normal, orofaringe sem alteração, ausculta limpa, sem exantema, sem petéquias, fontanela normotensa, nuca livre. Abdome sem massa, bexiga não distendida, Giordano não avaliável na idade mas sem dor à percussão lombar. Genitália sem sinéquia, sem hiperemia, sem secreção. Região lombossacra sem estigma cutâneo. Peso 9,5 kg, seguindo o canal na curva. Pressão arterial dentro do percentil. Ou seja: continuo sem foco, e o rótulo urinário continua sendo a hipótese mais provável — mas segue sendo hipótese.

4. a decisão que decide o caso

   Preciso de urina colhida por método confiável. Sofia não controla esfíncter, então as opções são cateterismo, punção suprapúbica ou clean catch. E há um problema que eu não posso desfazer: ela está no terceiro dia de antibiótico, o que significa que a urina está provavelmente estéril pela droga e uma cultura negativa agora não vai excluir infecção. Colho mesmo assim, por cateterismo, e escrevo no pedido que a coleta se dá sob antibiótico — porque uma cultura positiva sob antibiótico, se vier, prova infecção com germe resistente, e isso mudaria tudo.

5. o que peço junto, e sai antes da cultura

   Urina de rotina e Gram de gota de urina não centrifugada da mesma amostra. O Gram é o melhor exame imediato disponível — sensibilidade de 93%, especificidade de 95% — e ele vem em minutos: se houver bacilo gram-negativo em quantidade, a infecção é provável apesar do antibiótico; se vier limpo, a probabilidade cai muito. A urina de rotina volta com 3 leucócitos por campo, nitrito negativo, esterase negativa; o Gram vem sem bactérias visíveis.

6. como a resposta muda o que eu penso

   Um exame de urina limpo no terceiro dia de antibiótico tem duas leituras possíveis: o antibiótico funcionou e limpou a urina, ou nunca houve infecção urinária. A primeira leitura é incompatível com a clínica — se o antibiótico tivesse funcionado, a febre teria cedido, e ela está no terceiro dia com 38,9 °C. Isso desloca minha hipótese principal: provavelmente a cultura do saco coletor era falso-positiva, e a febre de Sofia tem outra causa que ninguém procurou desde segunda-feira, porque o caso já tinha nome.

7. reabro o caso do começo

   Terceiro dia de febre em lactente, agora com exame físico repetido com calma. Reexamino a orofaringe com abaixador e boa luz: hiperemia importante de pilares, sem exsudato. Palpo cadeias cervicais: linfonodos submandibulares aumentados e dolorosos. Olho as mãos e os pés, olho a conjuntiva, procuro descamação, procuro exantema — não porque espero achar, mas porque febre de três dias em lactente com faringite e adenomegalia me obriga a pensar em doença de Kawasaki antes que ela complete cinco dias. Nada disso está presente. O quadro se organiza como faringoamigdalite, provavelmente viral nessa idade.

8. o que faço com o antibiótico que já está em curso

   Não troco por 'resistência' — a lógica de escalonar seria construída sobre um diagnóstico que eu já concluí ser provavelmente falso. Suspendo a cefalexina, explico à família por que, e trato o desconforto e a febre com antitérmico, hidratação e retorno definido. Registro no prontuário, com estas palavras: urocultura prévia colhida por saco coletor, resultado não confirmado por método confiável; episódio NÃO deve ser contado como infecção urinária comprovada. Essa linha é o que impede Sofia de carregar um episódio fantasma no histórico de recorrência.

9. o que faço com o pedido de uretrocistografia

   Não encaminho. A indicação de uretrocistografia exige dois ou mais episódios febris comprovados, ou um primeiro episódio febril com ultrassonografia alterada, ou com temperatura igual ou acima de 39 °C e germe diferente de E. coli, ou com baixo crescimento ou hipertensão. Sofia não tem nenhum desses — e o episódio que sustentaria o pedido é justamente o que eu acabo de concluir não estar comprovado. Explico à família, e explico o que se ganharia e o que se pagaria com o exame, para que a recusa não pareça economia.

10. o que eu deixo combinado, porque ainda pode ser eu que esteja errado

    Deixo retorno em 48 horas, e retorno imediato se houver prostração, recusa de líquidos, vômitos ou piora. Digo à família que a cultura colhida hoje volta em dois dias e que, se vier positiva apesar do antibiótico, eu ligo — porque isso mudaria a conduta inteira. E oriento que, num próximo episódio de febre sem foco, a urina seja colhida na unidade, por método confiável, antes de qualquer antibiótico.

11. o desfecho e o que ele ensina

    A febre cede no dia seguinte, com aceitação recuperada; a cultura colhida por cateterismo volta negativa. Sofia nunca teve infecção urinária. O que ela teve foi um saco coletor, três dias de antibiótico desnecessário, um encaminhamento para um exame com radiação e sondagem, e uma família que passou uma semana achando que o rim da filha estava comprometido. Nenhum desses danos veio de desconhecimento da doença: todos vieram de um resultado lido sem que ninguém perguntasse como ele tinha sido colhido.

Heitor, 3 meses e 2 semanas, 6 kg, chega ao pronto-socorro pediátrico com febre aferida em casa de 39,3 °C há cerca de 18 horas. Não circuncidado. Está ativo, corado, mamando bem no peito, sem vômitos, sem diarreia, sem tosse, sem coriza. Ao exame: temperatura axilar 39,1 °C, frequência cardíaca 168 no pico febril, frequência respiratória 44, saturação 98%, enchimento capilar de 2 segundos, fontanela normotensa, nuca livre, otoscopia normal, orofaringe sem alteração, ausculta limpa, abdome sem massas, sem exantema, sem petéquias. Genitália sem hiperemia e sem secreção; prepúcio não retrátil, sem sinal inflamatório. Caderneta em dia. Sem uso de antibiótico nos últimos noventa dias. A mãe relata que, no ultrassom da gestação, disseram que estava tudo bem. A técnica pergunta se pode colar o saco coletor.

1. o que a idade e a ausência de foco decidem

   Lactente de pouco mais de três meses com febre sem foco há menos de 24 horas: a hipótese de infecção urinária está aberta e a urina precisa ser colhida. Ele tem três fatores que empurram a probabilidade para cima ao mesmo tempo — idade abaixo de doze meses, temperatura máxima acima de 39 °C e sexo masculino não circuncidado. A estratificação geral da criança febril sem sinais localizatórios é tema próprio e sai remetida; a régua urinária, não: aqui se colhe.

2. o que o exame físico já excluiu, e o que ele não exclui

   Não há foco respiratório, otológico, cutâneo ou meníngeo. Não há balanopostite que explicaria sintoma urinário e contaminaria a amostra. Não há sinal de gravidade: ele está ativo, corado, mamando, perfundido. Isso afasta a necessidade de acesso venoso imediato e de antibiótico parenteral emergencial, e afasta, por ora, a criança gravemente doente com foco infeccioso — cujo manejo é tema próprio. O que o exame não exclui é infecção urinária, porque nessa idade ela não tem sinal físico próprio.

3. o que já se pode decidir sobre internação

   Ele tem mais de dois meses, não está toxemiado, não é imunocomprometido, não vomita, mama bem e a família tem como retornar. Não há critério de internação. A decisão de internar ou não, portanto, já está tomada antes de qualquer exame — e não vai mudar por causa do valor da febre.

4. agora é com você

   Responda, nesta ordem, com o que faria de fato no plantão: (1) o que você diz à técnica sobre o saco coletor, e por qual método a urina de Heitor deve ser colhida; (2) quais exames saem no mesmo pedido; (3) em que momento entra a primeira dose de antibiótico em relação à coleta; (4) qual droga, em qual apresentação, em qual dose e em quantos mililitros para os 6 kg dele, e por quanto tempo; (5) quando você o reavalia e o que espera encontrar; e (6) qual exame de imagem você indica, para quando, e qual você NÃO indica.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.