O que mata aqui não é a creatinina

Sete e quarenta de uma segunda-feira, pronto atendimento de bairro, desses em que o hospital com pediatra de plantão está a três bairros e uma baldeação. A fila verde tem dezenove nomes e a triagem escreveu a mesma coisa em duas fichas: "inchaço no rosto". Você é o interno da manhã. A ficha que a técnica te entrega primeiro diz Kauan Higino, 7 anos, e traz um sinal vital anotado a lápis que ninguém comentou: pressão 138 por 92.

Ele entra andando, de mão dada com a mãe, e a primeira coisa que se vê não é o inchaço: é que ele está bem. Fala, responde, senta sozinho na maca, tira o tênis sem ajuda. A mãe, dona Jamile, começa antes da pergunta. "Ele acordou assim sábado. Achei que era picada, que ele dorme com a janela aberta. Domingo baixou um pouco de tarde e hoje de manhã voltou pior. E a urina dele está escura, doutor, escura de Coca-Cola. Foi por isso que eu vim."

As pálpebras estão cheias, os dois lados iguais, a pele lisa e tensa por cima do osso da órbita. Não há vermelhidão, não há calor, não há dor ao toque. As pernas têm um cacifo raso que some devagar. Ele pesa 22 quilos — três semanas atrás, na pesagem da escola, pesava 20,5.

Há duas maneiras de conduzir esta consulta, e elas divergem no primeiro minuto. Uma trata o inchaço como o problema, procura alergia, procura verme, pede um exame de urina e manda voltar com o resultado. A outra lê os três achados juntos — cara inchada, urina escura, pressão alta — e reconhece que eles têm nome, sequência e um risco que não é o rim. Este capítulo é sobre a segunda.

O nome é síndrome nefrítica, e na criança brasileira a causa mais comum é a glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica. A tríade é edema, hipertensão e hematúria. O que engana é a hierarquia: o edema é o que trouxe a família, a urina escura é o que assusta, a creatinina é o que o interno mais olha — e nenhum dos três é o que mata. O que mata, quando mata, é a pressão, por dois caminhos: encefalopatia e congestão.

Isso reorganiza a consulta inteira. Se a pressão é o risco, a pressão é a primeira medida, não a última; é o que decide internação; é o que decide a velocidade da conduta; e é o único achado do quadro que exige uma tabela por idade, sexo e estatura para ser lido, porque 138 por 92 num adulto é um dado de ambulatório e numa criança de sete anos é outra coisa completamente.

Falta ainda a pergunta que fecha o diagnóstico, e ela não está na queixa nem no exame físico: está semanas atrás. Alguma coisa aconteceu com esta criança antes — uma dor de garganta, ou uma ferida de pele — e o intervalo entre aquilo e hoje é o que transforma um edema sem explicação num diagnóstico com nome. Dona Jamile ainda não falou nisso, porque ninguém perguntou, e porque para ela aquilo já acabou.

O plantão de hoje tem, portanto, três tarefas e uma ordem. Reconhecer a síndrome. Medir e classificar a pressão contra a tabela certa. E fazer a pergunta que olha para trás. O tratamento — que é sal, diurético e controle de pressão, e não antibiótico nem corticoide — vem depois, e é a parte mais simples.

A glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica é a mais comum das glomerulopatias da infância, e a mais comum das duas sequelas tardias não supurativas da infecção estreptocócica — a outra é a febre reumática, que tem capítulo próprio na apostila de Cardiologia e não se decide pela lógica desta aqui.

A distribuição por idade é estreita e útil. É rara abaixo dos dois anos, mais frequente no pré-escolar e no escolar, com pico em torno dos sete. Isso significa que o edema periorbitário do lactente de oito meses pede outra lista de hipóteses, e que a criança de sete anos com cara inchada e urina escura está exatamente no meio da curva.

A distribuição por sexo diz mais do que parece, porque ela muda conforme a porta de entrada da bactéria. Nos casos que vêm de infecção de vias aéreas superiores, a proporção é de dois meninos para cada menina. Nos casos que vêm de piodermite, os sexos se equivalem. Não é curiosidade estatística: é a primeira pista de que a garganta e a pele não são a mesma história, e é a razão de a anamnese ter de cobrir as duas.

Vale colocar as duas sequelas lado a lado, porque é assim que elas caem na prova e, o que importa mais, é assim que elas se decidem no consultório. A diretriz brasileira de febre reumática abre dizendo que a febre reumática e a cardiopatia reumática crônica são complicações não supurativas da faringoamigdalite pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, em populações geneticamente predispostas. O texto brasileiro sobre glomerulonefrite abre dizendo que ela é, junto com a febre reumática, sequela tardia não supurativa de estreptococcia — e acrescenta a diferença que muda a anamnese: aqui a infecção pode ter sido de vias aéreas superiores ou de pele.

Dessa assimetria saem três consequências práticas. A primeira é de anamnese: quem investiga febre reumática pergunta por garganta; quem investiga nefrite pergunta por garganta e por pele. A segunda é de prevenção, e é a frase que o capítulo de Faringoamigdalites e critérios de Centor, na apostila de Otorrinolaringologia, enuncia e este recebe: o antibiótico da amigdalite existe para prevenir a febre reumática e não previne a glomerulonefrite. A terceira é de seguimento: a criança que teve febre reumática entra em profilaxia secundária com penicilina G benzatina de 21 em 21 dias, por um tempo que a própria diretriz discrimina caso a caso, e a criança que teve nefrite pós-estreptocócica não entra em profilaxia nenhuma: não há segunda dose programada, não há injeção mensal, não há nada a repetir. A febre reumática em si é do capítulo Febre reumática e cardiopatia reumática crônica, na apostila de Cardiologia; o que fica aqui é o contraste.

A doença ocorre de forma endêmica e também epidêmica. O documento brasileiro registra uma epidemia com mais de uma centena de casos em Divinópolis, em Minas Gerais, por estreptococo do grupo C — e esse detalhe importa por dois motivos. Primeiro, porque surto de nefrite existe, e uma segunda criança do mesmo bairro com o mesmo quadro na mesma semana não é coincidência. Segundo, porque o grupo A não é o único capaz de causá-la, embora seja de longe o mais comum.

O prognóstico é o dado que a família precisa ouvir, e ele é bom: a evolução natural dos casos não complicados é o desaparecimento do edema em sete a quinze dias, o aumento da diurese, a normalização da pressão dois a três dias depois disso, e o restabelecimento clínico geral por volta da terceira ou quarta semana. A criança que você está atendendo hoje, na esmagadora maioria das vezes, vai estar bem em um mês.

Há um contraponto que precisa ser dito no mesmo fôlego, para que a boa notícia não vire descuido. Existem formas subclínicas, em que a criança segue brincando e a doença aparece só como edema discreto, hipertensão e queda do complemento. E existem as complicações, que são três — congestão circulatória, encefalopatia hipertensiva e insuficiência renal aguda — e que se distribuem numa ordem inversa à do medo do interno: a mais frequente é a congestão, e a menos comum de todas é justamente a insuficiência renal.

Falta um número, e a falta é informação. Não há registro nacional de incidência de glomerulonefrite pós-estreptocócica no Brasil, e nenhum documento brasileiro em uso publica taxa por cem mil habitantes, por faixa etária ou por região. O que existe é a descrição clínica de serviços e o relato de epidemias localizadas. Quem quiser dimensionar o problema no seu município não tem de onde tirar o denominador — e essa é uma das razões pelas quais o intervalo entre a infecção e a nefrite continua sendo ensinado por descrição, e não por dado brasileiro medido.

A glomerulonefrite pós-estreptocócica não é uma infecção do rim. Nenhuma bactéria chega ao glomérulo, nenhuma cultura de urina cresce por causa dela, e no dia em que a criança adoece do rim a infecção que a causou já acabou. O que acontece no glomérulo é inflamação de origem imunológica, difusa, atingindo todos os glomérulos dos dois rins — daí o nome, que descreve a distribuição da lesão e não o agente.

O gatilho é uma cepa nefritogênica do estreptococo beta-hemolítico do grupo A. A palavra nefritogênica carrega a assimetria mais importante do assunto: nem toda cepa causa nefrite, nem toda cepa causa febre reumática, e as cepas que fazem uma coisa não são as que fazem a outra. Daí decorre a frase que o capítulo de Faringoamigdalites e critérios de Centor, na apostila de Otorrinolaringologia, enuncia do lado de lá e este aqui recebe do lado de cá: o antibiótico da amigdalite previne febre reumática e não previne glomerulonefrite.

O mecanismo proposto pela literatura que o documento brasileiro resume começa fora do rim. A neuraminidase produzida pela bactéria agiria sobre a imunoglobulina G do próprio paciente, removendo ácido siálico e tornando-a antigênica; essa imunoglobulina modificada se depositaria na região subendotelial da membrana basal glomerular, ativaria o sistema do complemento, liberaria frações com atividade quimiotática e atrairia polimorfonucleares, que por sua vez liberariam proteases e ativariam substâncias oxidantes. Outros antígenos bacterianos foram testados com a mesma capacidade — a estreptoquinase, que se deposita no glomérulo e fixa complemento, e um receptor de plasminogênio associado à nefrite, encontrado em vinte e dois de vinte e dois pacientes em fase inicial da doença num dos estudos citados.

Guarde do parágrafo anterior uma só coisa, porque é a que tem consequência à beira do leito: o complemento é consumido. É por isso que a dosagem de complemento sérico é obrigatória no diagnóstico, é por isso que ele volta ao normal sozinho quando a doença segue seu curso, e é por isso que um complemento que não volta é o sinal de que o diagnóstico estava errado. Toda a lógica do seguimento sai daqui.

Do glomérulo inflamado sai uma consequência mecânica única, e ela explica o quadro inteiro. O coeficiente de ultrafiltração cai, e com ele o ritmo de filtração glomerular. A função tubular, porém, permanece praticamente normal — o túbulo não está doente. Chega ao túbulo menos filtrado do que o habitual, e o túbulo reabsorve sódio com a eficiência de sempre. É o desajuste do balanço glomerulotubular: o rim retém sódio não porque o corpo precise, mas porque as duas metades do néfron deixaram de conversar.

Sódio retido, mais água ingerida, resulta em expansão do volume extracelular. Daí saem, ao mesmo tempo e pela mesma causa, o edema e a hipertensão. Não são dois problemas: são duas leituras do mesmo excesso de volume. A prova disso está na resposta do organismo — o sistema renina-angiotensina-aldosterona fica suprimido, que é o oposto do que acontece na hipertensão da estenose de artéria renal e o oposto do que acontece na criança desidratada. Some-se a isso um vasoespasmo generalizado, descrito no mesmo documento, e a pressão sobe por dois caminhos ao mesmo tempo.

Compreender que o motor é volume muda a prescrição inteira e a torna quase óbvia. Se o problema é sal e água a mais dentro de um sistema fechado, o tratamento é tirar sal, tirar água e, quando isso não basta, acelerar a saída com diurético de alça. Não há por que dar corticoide, porque não é uma doença que se apague com imunossupressão em dias. Não há por que dar antibiótico esperando encurtar o curso, porque a bactéria que iniciou tudo já não está mais em jogo. E não há por que dar líquido, o que soa evidente escrito assim e deixa de ser evidente às três da manhã, diante de uma criança que vomitou e está com a creatinina alta.

Falta o elo do tempo, e é ele que a anamnese vai buscar. Entre a infecção e a nefrite existe um intervalo silencioso, em que a criança está bem e a resposta imune está sendo montada. O documento brasileiro fixa esse intervalo em dez a vinte dias, com teto de seis semanas, e — este é um ponto a registrar — trata do mesmo modo a infecção de vias aéreas superiores e a de pele, sem separar as duas janelas. A literatura internacional costuma separá-las, com janela mais curta depois da garganta e mais longa depois da pele; como nenhum documento brasileiro em uso adota essa separação, este capítulo não fixa dois números. Fixa o comportamento que a régua brasileira impõe, que é mais seguro de qualquer forma: pergunte por seis semanas para trás, e pergunte por pele, não só por garganta.

O quadro clássico cabe em três palavras e um intervalo: edema, hipertensão e hematúria, dez a vinte dias depois de uma infecção estreptocócica. Na prática do pronto atendimento, porém, quase nunca chegam os três juntos e nomeados. Chega uma criança com a cara inchada, uma mãe que fala em urina escura e uma pressão que alguém anotou sem comentar. As seções abaixo são as formas reais de chegada, na ordem em que aparecem na porta.

Uma advertência antes: na maior parte dos casos o estado geral está pouco comprometido, e as queixas são vagas — indisposição, inapetência, cefaleia. Isso cria a armadilha central do capítulo, que é deixar a criança confortável decidir a urgência. Ela não decide. Quem decide é a pressão.

A investigação desta doença é barata, cabe numa unidade básica e não depende de imagem. Isso é uma boa notícia e uma armadilha: quando os exames são fáceis, a tentação é pedir todos, e há pelo menos três que só produzem dano. As seções abaixo separam o que muda conduta hoje, o que muda conduta em dois meses e o que não muda conduta nunca.

Peso e pressão medidos corretamente, exame neurológico, avaliação respiratória e diurese são indispensáveis antes dos resultados. O laboratório acrescenta riscos que esses dados não excluem, como hipercalemia e deterioração renal. Integrar clínica e exames, sem esperar um para agir sobre uma emergência já reconhecida.

O fluxo abaixo cobre a criança com síndrome nefrítica da chegada até a alta do seguimento, e segue a ordem em que cada decisão chega às mãos do plantonista. Ele parte de uma régua declarada: para quando internar e para quando biopsiar nesta doença, o documento brasileiro mais recente é um texto de educação continuada da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2002, e nada o substituiu — nem a lista de documentos científicos do departamento de nefrologia pediátrica, que vai até 2026, nem a lista de diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia, que inclui o que está em elaboração. Para a leitura da pressão, a régua é outra e é atual: a diretriz brasileira de hipertensão de 2025 e o protocolo clínico federal aprovado em julho de 2025. As notas ao fim trazem as contas que foram refeitas nesses documentos, com o que fechou e o que não fechou.

1. 11. Criança com edema periorbitário matinal, urina escura ou hematúria na fita: meça o peso na balança e a pressão arterial com manguito adequado, por ausculta.
2. 22. Medir e repetir a pressão com técnica adequada. Classificar por idade, sexo e estatura e pelos limites absolutos da diretriz pediátrica adotada. Sintomas neurológicos ou cardiorrespiratórios com elevação importante exigem avaliação de emergência; não usar os cortes do adulto.
3. 33. Procure agora, antes de qualquer exame, os três sinais que transformam o caso em emergência: rebaixamento de consciência, convulsão ou cefaleia com vômitos (encefalopatia); taquipneia, estertores ou intolerância a deitar (congestão); oligoanúria.
4. 44. Havendo qualquer um dos três: a criança fica. Acesso, monitorização, potássio e eletrocardiograma se oligoanúrica, radiografia de tórax se houver taquipneia, e transferência para serviço com pediatra se a unidade não tiver retaguarda.
5. 55. Não havendo nenhum dos três, faça a pergunta do antecedente cobrindo seis semanas para trás, por garganta e por pele, e olhe as pernas e o couro cabeludo da criança.
6. 66. Peça exame de urina, complemento C3, ureia, creatinina e potássio. Antiestreptolisina apenas para documentar; ela não decide nada hoje.
7. 77. Decida a internação pelos critérios de gravidade, não pelo valor da creatinina: internam a encefalopatia, a congestão, a oligoanúria intensa, a hipercalemia, o vômito que impede a via oral e a família sem como retornar.
8. 88. Prescreva o que trata a doença: restrição de sódio e de água enquanto houver edema, oligúria e hipertensão, e diurético de alça quando houver hipertensão ou congestão.
9. 99. Prescreva a erradicação do estreptococo com penicilina G benzatina em dose única, sabendo o que ela faz e o que não faz: erradica as cepas virulentas e não muda o curso da nefrite já instalada.
10. 1010. Na apresentação típica sem complicação, não iniciar corticoide, não usar nifedipina sublingual e não pedir biópsia de rotina. Evolução atípica ou rapidamente progressiva exige discussão precoce com nefrologia e pode indicar biópsia desde o início.
11. 1111. Para a criança que vai para casa: dieta sem sal de adição, orientação escrita de sinais de alarme, e retorno marcado em 48 horas — 24 horas se a pressão estava em estágio 2 ou se a família mora longe.
12. 1212. No retorno, refaça o peso, a pressão e a diurese. Espera-se diurese aumentando e edema recuando entre o sétimo e o décimo quinto dia, e pressão normalizando dois a três dias depois disso.
13. 1313. Entre a terceira e a quarta semana, a criança deve estar clinicamente restabelecida; entre a quarta e a sexta, as alterações urinárias devem estar regredindo.
14. 1414. Repita o complemento C3. Ele deve ter normalizado dentro de quatro a seis semanas.
15. 1515. C3 persistentemente baixo além de oito semanas exige reavaliar o diagnóstico com nefrologia e considerar biópsia. Esse prazo é um sinal de evolução atípica, não uma proibição de investigação anterior quando há outros sinais preocupantes.
16. 1616. Hematúria macroscópica persistente, proteinúria importante, hipertensão ou disfunção renal que não melhoram requerem discussão especializada. Deterioração rápida, síndrome sistêmica ou quadro nefrótico associado podem antecipar a investigação; não é necessário esperar quatro semanas em todos os casos.
17. 1717. A melhora clínica e a normalização do complemento sustentam recuperação, mas o seguimento também documenta pressão, função renal e proteinúria. Hematúria microscópica isolada pode persistir e não indica, por si só, biópsia ou novo tratamento; mantenha acompanhamento até resolução ou plano especializado definido.

O texto brasileiro de 2002 ajuda a contextualizar a apresentação e a evolução, mas sua antiguidade exige cuidado. A ausência de um substituto nacional localizado não comprova vigência de todas as condutas. Combine-o com recomendações atuais para hipertensão, lesão renal e avaliação especializada, especialmente quando o curso é atípico.

Erro de unidade por fator 1.000, encontrado no tratamento da encefalopatia hipertensiva. O texto brasileiro de 2002 prescreve nitroprussiato de sódio 'na dose de 0,5 a 8 mg/Kg/min'. A conta: numa criança de 22 kg, 8 mg/kg/min são 176 mg por minuto, ou 10,56 gramas por hora — uma ampola de 50 mg duraria 17 segundos. O documento da mesma sociedade de 2019 traz o mesmo fármaco em microgramas por quilo por minuto, com teto de 10 mcg/kg/min: nessa leitura, 0,22 mg por minuto, 13,2 mg por hora, e a mesma ampola dura 3,8 horas. A unidade difere por fator 1.000 e os tetos impressos, por 800 vezes. A leitura correta é a de microgramas.

Erro de unidade por fator 1.000, dentro do documento de 2019, e provado pelo próprio documento. O Quadro 10, de urgência hipertensiva, traz clonidina '2 a 5 mg/kg/dose até 10 mg/dose cada 6-8h'. Em 22 kg isso seria de 44 a 110 mg por dose, repetível de 6 em 6 horas. O Quadro 9 do mesmo documento fixa o teto da clonidina em 2,4 mg por dia: a dose única máxima do Quadro 10 é 46 vezes o teto diário que o próprio documento estabelece duas páginas antes. Lendo em microgramas, 2 a 5 mcg/kg dão 0,044 a 0,110 mg por dose, e quatro tomadas somam 0,44 mg — dentro dos 2,4 mg diários. A troca de mg por mcg não é artefato de extração: no mesmo quadro, esmolol, nicardipino e nitroprussiato aparecem corretamente em microgramas.

Terceiro erro de unidade no mesmo quadro. Fenoldopam aparece como '0,2 a 0,5 mg/kg/min, máx. 0,8 mg/kg/min'. Em 22 kg, 0,5 mg/kg/min são 11 mg por minuto, ou 0,66 grama por hora. Em microgramas, seriam 11 mcg por minuto, ou 0,66 mg por hora. O fármaco está marcado como indisponível no Brasil, o que reduz o dano, mas os três erros ocorrem na mesma tabela — e é a tabela de crise hipertensiva de uma doença em que a crise hipertensiva é o que mata.

Conferência que fechou, e vale registrar. Os percentis de pressão da Tabela 9.2 da diretriz de 2025 são internamente consistentes na linha usada por este capítulo: para o menino de 7 anos na estatura mediana, o percentil 95 é 112 por 73 mmHg e a linha do percentil 95 mais 12 traz 124 por 85 — que é exatamente 112 mais 12 e 73 mais 12. As duas somas conferem.

Conferência que não fechou, na mesma tabela. A linha de estatura dos meninos de 3 anos aparece duas vezes, uma na metade sistólica e outra na diastólica, e as duas cópias divergem: a primeira traz 92,5 / 93,9 / 96,3 / 89 / 101,6 / 104,3 / 105,8 e a segunda traz 92,5 / 93,9 / 96,3 / 99 / 101,8 / 104,3 / 105,8. Uma sequência de percentis de estatura tem de ser crescente, e a primeira não é: cai de 96,3 para 89 e volta a subir. A cópia consistente é a segunda. Não muda a conduta de ninguém, e serve de lembrete de que ler percentil exige conferir a linha antes de confiar nela.

O 'ou' dos tetos do Quadro 19 do protocolo federal de 2025. Todas as linhas escrevem o máximo na forma 'X mg/kg/dia ou Y mg/dia', sem dizer que vale o menor dos dois. Nesta criança de 22 kg, a leitura literal permite ultrapassar o limite por peso: propranolol, 4 mg/kg/dia dão 88 mg e o teto absoluto escrito é 640 mg, ou 7,3 vezes mais; losartana, 1,4 mg/kg/dia dão 30,8 mg contra 100 mg, 3,2 vezes; enalapril, 13,2 mg contra 40 mg, 3 vezes. Em duas linhas o efeito se inverte, porque o teto absoluto é o menor: anlodipino, 0,6 mg/kg/dia dão 13,2 mg contra 10 mg escritos, e hidroclorotiazida, 3 mg/kg/dia dão 66 mg contra 50 mg. Ou seja, a ambiguidade aponta para os dois lados, e a regra segura é a que o quadro não escreve: vale sempre o menor dos dois.

Divergência entre dois documentos brasileiros em vigor sobre a dose inicial de captopril na criança. O protocolo federal de 2025 escreve 0,3 a 0,5 mg/kg por dose, três vezes ao dia — de 0,9 a 1,5 mg/kg por dia, portanto. O documento da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2019 escreve, para maiores de 1 mês, dose inicial de 0,05 mg/kg por dia, com intervalo de 8 em 8 horas — e os dois concordam no teto de 6 mg/kg por dia. A razão entre as duas doses iniciais é de 18 a 30 vezes. Em 22 kg, o protocolo federal manda 6,6 a 11 mg por tomada, que cabe entre um quarto e meio comprimido de 25 mg; o documento de 2019 manda 1,1 mg por dia, que é um vigésimo terceiro de um comprimido — fisicamente não fracionável com o que o SUS fornece. Esta apostila adota a dose do protocolo federal, e decide pela data: os dois documentos são escritos para a criança hipertensa em geral, e o de 2025 é o mais novo; a natureza aponta para o mesmo lado. A dose de 2019 fica no bloco de divergências, datada — e a conta acima mostra por que ela não se executa: é a mesma dose inicial que o manual dá ao neonato, repetida na linha dos maiores de um mês.

Contradição dentro do mesmo parágrafo do texto de 2002. Ele recomenda, para a encefalopatia hipertensiva, 'nifedipina, na dose de 0,25 a 0,50 mg/kg sublingual, repetida, se necessário, em 4 a 6 horas' e, três linhas adiante, que 'a redução dos níveis pressóricos deve ser progressiva, e não brusca, evitando-se hipofluxo cerebral'. A via sublingual é exatamente a que produz queda brusca e não titulável. A diretriz brasileira de hipertensão de 2025 fecha o ponto com a frase oposta: há advertência para não usar nifedipina sublingual em nenhuma situação de elevação aguda da pressão. Este capítulo segue a régua de 2025 e não prescreve nifedipina sublingual.

O que o SUS fornece, conferido item a item na Rename 2024 por busca exata sobre texto com espaço e hífen normalizados. Constam: furosemida em comprimido de 40 mg e solução injetável de 10 mg/mL; benzilpenicilina benzatina em 600.000 e 1.200.000 UI; amoxicilina em suspensão oral de 50 mg/mL; estolato de eritromicina em suspensão de 25 e 50 mg/mL; captopril em comprimido de 25 mg; hidroclorotiazida em 12,5 e 25 mg; nifedipino em cápsula e comprimido de 10 mg. Não constam: nitroprussiato de sódio, clonidina, poliestirenossulfonato de cálcio — a resina de troca que o texto de 2002 indica para a hipercalemia — e hidralazina em apresentação injetável, presente apenas como comprimido de 25 e 50 mg. Também não consta o nifedipino de liberação prolongada, que é a forma recomendada pelo documento de 2019 para uso crônico: o elenco nacional oferece a forma de liberação imediata, que é justamente a que não deve ser usada por via sublingual.

C3 costuma recuperar-se nas primeiras semanas. Persistência além de oito semanas aumenta a suspeita de outra glomerulopatia e pede avaliação nefrológica; a decisão de biópsia integra o conjunto clínico. Não tratar a diferença entre os prazos como uma espera obrigatória de duas semanas.

Divergência de dose da eritromicina entre dois documentos brasileiros, para a mesma bactéria e a mesma finalidade. O texto de 2002 sobre a nefrite indica eritromicina 30 mg/kg/dia por dez dias; a Tabela 5 da diretriz brasileira de febre reumática indica estearato de eritromicina 40 mg/kg/dia por dez dias, com dose máxima de 1 g por dia. A conta em 22 kg: 660 mg por dia contra 880 mg por dia, ou seja, 26,4 mL contra 35,2 mL por dia da suspensão de 25 mg/mL — uma diferença de 33%. Nenhum dos dois documentos declara o outro, e o teto de 1 g por dia só aparece no de 2009. Na prática, a diferença muda pouco o desfecho de erradicação e muda muito o volume que a criança precisa engolir por dez dias, o que importa para a adesão.

Conferência de aritmética clínica que fechou. O documento de 2002 descreve o edema desta doença como um acréscimo médio de 7% no peso. A criança da cena pesava 20,5 kg na pesagem da escola e pesa 22 kg hoje: 1,5 kg de diferença, ou 7,3% sobre o peso anterior. O número descrito e o número da cena batem, e isso é mais do que coincidência narrativa — é a demonstração de que a balança substitui a impressão visual. Um acréscimo dessa ordem passa despercebido a olho nu numa criança de sete anos, e é justamente ele que está empurrando a pressão.

As duas fórmulas de necessidade hídrica basal do texto de 2002 não dão o mesmo volume, e ele apresenta as duas como equivalentes: '20 mL/Kg ou 400 mL/m² da superfície corpórea'. Em 22 kg, a primeira dá 440 mL por dia. A superfície corporal estimada dessa criança é de cerca de 0,85 m², e a segunda dá cerca de 339 mL — 101 mL a menos, ou 23% de diferença. Não é erro de nenhuma das duas: é que peso e superfície escalam de modo diferente, e a divergência cresce conforme a criança se afasta do ponto em que as fórmulas coincidem. A conduta segura é escolher uma, escrever qual foi usada na prescrição e somar a ela o volume da diurese, como o próprio documento manda.

Ambiguidade de redação no antibiótico, registrada porque inverte a indicação se lida ao pé da letra. O texto de 2002 oferece eritromicina 'na dose de 30 mg/Kg/dia durante dez dias, nos casos sensíveis à penicilina'. Sensível à penicilina, em bacteriologia, descreve a bactéria que responde ao antibiótico — e nesses casos a conduta seria usar a penicilina, não substituí-la. O sentido pretendido é o oposto: a alternativa existe para quem é alérgico. Escreva 'alérgico' na sua prescrição e na sua prova de residência, não 'sensível'.

O primeiro atendimento procura simultaneamente encefalopatia hipertensiva, congestão pulmonar, lesão renal com oligúria e hipercalemia. A pressão é indispensável, mas não substitui exame neurológico, avaliação respiratória, diurese, função renal e eletrólitos. Trate a complicação presente enquanto organiza investigação e destino; não espere a creatinina para iniciar suporte, nem despreze uma creatinina em rápida elevação.

Duas coisas ficam decididas antes de qualquer prescrição, e convém dizê-las em voz alta na frente da equipe. A primeira é que o alvo do tratamento é volume: sal e água a mais dentro de um sistema fechado. A segunda é que nada do que se prescreve aqui muda a duração da doença — um estudo brasileiro comparou furosemida com placebo em crianças com a forma não complicada e o tempo de edema e de hipertensão foi o mesmo. O diurético existe para tratar a complicação, não para encurtar o curso.

O peso desta criança é o número que sustenta todas as doses adiante, e ele é aferido em balança, nunca estimado. Neste capítulo, a criança de referência tem 22 quilos e sete anos; todas as contas do bloco de critérios foram refeitas para ela.

1. Minuto 0 — antes de prescrever qualquer coisa: onde está o risco

   A primeira triagem não é sobre o rim, é sobre a pressão e sobre o pulmão. Três perguntas resolvem: a criança está acordada e orientada como sempre? Ela respira confortável, deitada? Ela urinou nas últimas horas? Uma resposta negativa a qualquer das três transforma um caso ambulatorial em caso de sala. E a pressão se mede agora, não depois do exame de urina, porque é ela que decide o resto.

   Prescrição

   • Peso aferido na balança, sem estimativa — todas as doses seguintes dependem dele.
   • Pressão arterial por ausculta, com manguito cuja largura cubra cerca de 40% da circunferência do braço; repetir se o primeiro valor vier alterado.
   • Classificar imediatamente contra a tabela por idade, sexo e percentil de estatura — não contra números de adulto.
   • Frequência respiratória contada por um minuto inteiro, saturação, ausculta pulmonar e cardíaca, palpação de fígado.
   • Nível de consciência descrito com palavras, não com rótulo: o que a criança faz, o que ela responde, e o que a mãe diz que mudou.

2. Minuto 5 — a criança com encefalopatia hipertensiva: o que muda tudo

   Cefaleia com vômitos, alteração visual, sonolência fora do normal, irritabilidade que a mãe não reconhece, ou convulsão: isto é emergência hipertensiva, e a criança não sai da sala. A meta não é normalizar a pressão. A meta é reduzi-la de forma controlada, e o documento brasileiro é explícito no limite: a pressão não deve cair mais de 25% nas primeiras oito horas. Queda rápida produz hipofluxo cerebral — o dano que se estava tentando evitar.

   Prescrição

   • Acesso venoso, monitorização contínua, cabeceira elevada, glicemia capilar e coleta de potássio.
   • Meta explícita escrita na prescrição: reduzir no máximo 25% da pressão nas primeiras 8 horas, com aferições a cada 15 minutos no início.
   • Anti-hipertensivo intravenoso titulável, sob monitorização — a escolha depende do que a unidade tem, e o serviço precisa saber disso antes da criança chegar.
   • Nunca nifedipina por via sublingual: a diretriz brasileira de hipertensão de 2025 adverte contra o uso sublingual em qualquer elevação aguda da pressão.
   • Furosemida intravenosa quando houver hipervolemia associada, que é a regra nesta doença: 1 mg/kg equivale a 22 mg, ou 2,2 mL da solução de 10 mg/mL.
   • Convulsão: tratar a crise como qualquer crise, e tratar a pressão como a causa — não é epilepsia, e a criança não sai daqui com anticonvulsivante de manutenção.
   • Transferência acionada no mesmo minuto se a unidade não tem pediatra, monitor e bomba de infusão.

3. Minuto 5 — a criança com congestão circulatória

   Taquipneia sem febre e sem chiado, estertores em bases, intolerância a deitar, fígado palpável e doloroso: é sobrecarga de volume, e é a complicação mais frequente desta doença. O documento brasileiro faz uma ressalva que muda o tratamento: não há dano miocárdico intrínseco. O coração é normal e está cheio demais — por isso o alvo é retirar volume, e por isso digitálico não está indicado.

   Prescrição

   • Oxigênio suplementar guiado por saturação; posição sentada; jejum se houver desconforto respiratório importante.
   • Furosemida intravenosa, 1 a 5 mg/kg/dia conforme a gravidade — em 22 kg, de 22 a 110 mg por dia, fracionados; cada 20 mg é uma ampola de 2 mL.
   • Restrição hídrica escrita em mililitros por dia, não como 'restringir líquidos'.
   • Radiografia de tórax para documentar, sem que ela atrase a primeira dose de diurético.
   • Digitálico não está indicado. Amina simpatomimética é recurso eventual e de serviço com retaguarda.
   • Refratariedade a essas medidas, em criança oligoanúrica, é indicação de diálise — e portanto de transferência para serviço que a tenha.

4. Minuto 10 — a decisão de internar, tomada em voz alta

   A preferência é pelo tratamento ambulatorial: na maior parte das vezes, a internação não é necessária. Internam a oligúria intensa, os sinais de insuficiência cardíaca e a encefalopatia hipertensiva. A este núcleo, a prática acrescenta o que impede o tratamento em casa: hipercalemia, vômitos que impedem a via oral, família sem transporte para retornar, e pressão em estágio 2 numa unidade que não consegue reavaliar em 24 horas. Diga a decisão em voz alta, com o motivo — porque o motivo é o que a próxima equipe vai precisar.

   Prescrição

   • Escreva no prontuário qual critério de internação foi preenchido, ou que nenhum foi.
   • Creatinina isoladamente elevada, em criança que urina, sem hipercalemia e sem congestão, não é critério de internação — ela sobe em cerca de metade dos casos e normaliza em três a quatro semanas.
   • Unidade sem pediatra: estabilizar e transferir a criança que preencheu critério, sem esperar exames.
   • Criança que fica: peso diário, diurese anotada em volume, pressão de 4 em 4 horas nas primeiras 24 horas.

5. Minuto 15 — restrição de sódio, ajuste de líquidos e diurético quando indicado

   Aqui está o tratamento propriamente dito, e ele é dietético antes de ser farmacológico. A restrição de sódio se limita à fase de oligúria, edema e hipertensão — não é dieta para o resto da vida, e dizer isso à família aumenta a adesão nas duas semanas em que ela importa. A restrição hídrica vale na fase de hipervolemia e oligúria, e tem uma fórmula: as necessidades mínimas basais mais um volume igual ao da diurese.

   Prescrição

   • Dieta sem sal de adição e sem alimentos industrializados salgados enquanto houver edema, oligúria ou hipertensão; retorno gradual ao normal depois.
   • Restrição hídrica na fase de oligúria: necessidades basais — 20 mL/kg, ou 400 mL/m² de superfície corporal — acrescidas de volume igual ao da diurese. Em 22 kg, as duas fórmulas dão 440 e cerca de 339 mL, e a diferença de 23% entre elas é um bom motivo para escrever qual foi usada.
   • Furosemida quando houver hipertensão ou congestão. Na criança sem complicação, ela não encurta a doença — a comparação com placebo mostrou tempo igual de edema e de hipertensão.
   • Restrição de potássio apenas na oligúria importante, definida no documento brasileiro como diurese abaixo de 240 mL/m² por dia — em 22 kg, cerca de 204 mL em 24 horas.
   • Restrição proteica apenas se houver redução intensa da filtração glomerular; não é medida de rotina e não se prescreve para criança que está comendo mal.
   • Repouso limitado pelo próprio paciente, enquanto houver edema e hipertensão. Repouso prolongado não muda a evolução e tira a criança da escola sem benefício.

6. Minuto 20 — o antibiótico, e a conversa que ele exige

   A erradicação do estreptococo faz parte do tratamento, e a escolha brasileira é a penicilina G benzatina em dose única. O que ela faz: erradica as cepas virulentas do germe, mesmo sem eliminar o estado de portador. O que ela não faz: encurtar a nefrite já instalada, prevenir a próxima, ou mudar o prognóstico desta criança. Prescreva, e diga por que — porque a família vai achar que o remédio é o tratamento, e vai cobrar melhora dele.

   Prescrição

   • Penicilina G benzatina, dose única intramuscular profunda: 600.000 UI abaixo de 25 kg e 1.200.000 UI acima, pelo corte do documento brasileiro desta doença.
   • Registre o peso ao lado da dose na prescrição: três documentos brasileiros usam três cortes diferentes para a mesma injeção — 20, 25 e 27 kg — e quem aplica precisa poder conferir.
   • Alternativa para quem tem alergia à penicilina: estolato de eritromicina, 30 mg/kg/dia por dez dias, disponível em suspensão de 25 e de 50 mg/mL no elenco nacional.
   • Não prescreva antibiótico prolongado nem repetido esperando mudar o curso da nefrite.
   • Não prescreva corticoide. Imunossupressão nesta doença fica reservada aos casos raros com oligúria prolongada, proteinúria nefrótica com hipoalbuminemia ou insuficiência renal rapidamente progressiva com crescentes na biópsia — e mesmo aí a indicação não é formal.

7. Minuto 25 — o potássio da criança oligoanúrica

   Quando a insuficiência renal aguda se instala, a tendência descrita é a hipercalemia, e ela é a única coisa deste capítulo capaz de matar em minutos por um caminho que não é a pressão. A conduta é a de qualquer hipercalemia, com uma ressalva local que muda a prática: a resina de troca que o documento brasileiro indica não consta do elenco nacional de medicamentos.

   Prescrição

   • Potássio sérico e eletrocardiograma de imediato em toda criança oligoanúrica.
   • Suspender toda oferta de potássio — soro, dieta, suplemento.
   • Corrigir a acidose metabólica se presente; nebulização com beta-2 adrenérgico.
   • Resina de troca por via oral ou retal, 1 g/kg a cada 4 ou 6 horas conforme o documento brasileiro — sabendo que o poliestirenossulfonato de cálcio não consta da Rename 2024, o que obriga a conferir a disponibilidade local antes de contar com ele.
   • Oligúria com hipercalemia e congestão refratárias às medidas acima: indicar diálise precocemente, e portanto transferir cedo.

8. Minuto 30 — a alta, o papel na mão e a data do reteste

   A maior parte destas crianças vai para casa hoje, e o que separa uma alta segura de uma alta arriscada não é o exame que ficou pendente: é o que está escrito no papel que a família leva. São quatro coisas — a dieta, os sinais que obrigam a voltar antes, a data do retorno e a data do complemento. Escreva as quatro, e peça para a mãe repetir os sinais de alarme com as palavras dela antes de sair.

   Prescrição

   • Retorno marcado com dia e hora: 48 horas, ou 24 horas se a pressão estava em estágio 2 ou se a família mora longe.
   • Lista escrita de sinais de alarme: dor de cabeça que não passa, vômitos repetidos, criança sonolenta ou estranha, enxergar embaçado, falta de ar ou cansaço para deitar, e parar de urinar.
   • Data do complemento C3 de controle escrita na receita, para quatro a seis semanas — não apenas anotada no prontuário.
   • Orientação de dieta sem sal de adição com prazo declarado: enquanto houver inchaço e pressão alta, não para sempre.
   • Frase final dita à família, e ela é verdadeira: o prognóstico é bom, e a maioria destas crianças está clinicamente restabelecida entre a terceira e a quarta semana.

Esta doença tem um cronograma, e o cronograma é o que permite dizer se ela está seguindo o roteiro ou saindo dele. Cada parâmetro abaixo vem com o prazo esperado e com o que fazer quando o prazo passa — porque, aqui, o que muda a conduta quase nunca é um valor isolado, e quase sempre é um valor que não mudou quando devia.

Os prazos descrevem uma evolução esperada, não autorizam espera diante de piora. Pressão crescente, dispneia, queda da diurese, hipercalemia ou função renal em deterioração antecipam o retorno e a discussão especializada. C3 que permanece baixo precisa de nova avaliação mesmo que a criança pareça bem.

Esta é uma doença em que a conversa faz metade do trabalho, por dois motivos opostos. De um lado, o susto: urina cor de Coca-Cola e cara inchada são imagens que a família não esquece, e o prognóstico bom precisa ser dito com a mesma clareza com que o susto foi vivido. De outro, a falsa segurança: a criança está bem, e é preciso explicar por que uma criança que brinca precisa voltar em 48 horas.

As falas abaixo são para a família e, uma delas, para a equipe. O que elas têm em comum é o hábito de dizer o motivo junto com a instrução — porque instrução sem motivo não sobrevive ao fim de semana.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Kauan Higino, 7 anos, 22 kg, chega às 7h40 de uma segunda-feira à unidade de pronto atendimento com edema periorbitário desde sábado e urina escura desde domingo. Está ativo, corado, sem febre, andando. A triagem anotou pressão de 138 por 92 mmHg com manguito infantil e não comentou o valor. A mãe, dona Jamile, atribui o inchaço a uma picada de inseto. Não há laboratório na unidade antes das dez, e o hospital com pediatra fica a três bairros e uma baldeação.

1. o que decido antes de tocar nele

   Duas coisas se decidem só de olhar e ler a ficha. A primeira: ele não está grave neste minuto — anda, fala, responde, está corado e não tem esforço respiratório visível. A segunda: o número que está na ficha não foi lido. Cento e trinta e oito por noventa e dois numa criança de sete anos não é 'um pouco alta': preciso saber em que faixa isso cai antes de decidir qualquer outra coisa, porque é essa faixa que vai dizer se ele fica ou se ele vai para casa.

2. leio a pressão contra a tabela certa

   Menino, sete anos, estatura mediana. Percentil 95 em 112 por 73; limiar de estágio 2 em 124 por 85. Ele está em 138 por 92 — acima dos dois. Isso é hipertensão em estágio 2, não é 'pressão limítrofe', e não é o corte de 180 por 120 do adulto que vale aqui. Repito a medida por ausculta, com ele sentado e quieto por alguns minutos, e o valor se confirma.

3. junto os três achados e dou nome a eles

   Edema periorbitário matinal, bilateral, indolor. Urina escura descrita como cor de refrigerante. Hipertensão em estágio 2. Os três juntos são síndrome nefrítica, e na criança brasileira a causa mais comum é a glomerulonefrite pós-estreptocócica. O peso confirma: 22 kg hoje contra 20,5 na pesagem da escola três semanas atrás, um acréscimo de 7,3% — exatamente a ordem de grandeza descrita para o edema desta doença.

4. faço a pergunta que olha para trás

   Pergunto por dor de garganta nas últimas seis semanas: nada. Pergunto por ferida, brotoeja, casquinha, machucado que não sarava. Dona Jamile lembra: há umas três semanas ele teve umas feridinhas na perna, com casquinha amarelada, que ela passou pomada da farmácia e sararam. Peço para ver: há duas marcas hipocrômicas na face anterior da perna direita. Doze a vinte e um dias, portanto, entre a piodermite e hoje — dentro da janela de dez a vinte dias e muito dentro do teto de seis semanas.

5. procuro as três complicações antes de qualquer exame

   Encefalopatia: sem cefaleia, sem vômitos, sem alteração visual, acordado e orientado, mãe diz que ele está ele mesmo. Congestão: frequência respiratória de 22 por minuto, sem esforço, ausculta limpa, aceita deitar, fígado não palpável. Diurese: urinou três vezes ontem, o que a mãe diz ser menos que o habitual, mas urinou. Nenhuma das três complicações está presente — e é isso, e não a creatinina que eu ainda não tenho, que decide que ele não precisa ficar.

6. prescrevo o que trata a doença

   Dieta sem sal de adição enquanto houver inchaço e pressão alta, com exemplos escritos: sem salgadinho, sem embutido, sem macarrão instantâneo, sem caldo de tablete, sem saleiro na mesa. Furosemida por via oral, porque ele tem hipertensão: 22 mg por dia seriam 0,55 de um comprimido de 40 mg, e como não existe solução oral no elenco nacional, prescrevo meio comprimido, que entrega 20 mg, ou 0,91 mg/kg — e escrevo o peso ao lado da dose. Penicilina G benzatina 600.000 UI intramuscular em dose única, pelo corte de 25 kg do documento brasileiro desta doença, com o peso registrado na prescrição.

7. escrevo o que não faço, e por quê

   Não prescrevo corticoide: a doença tem evolução favorável e a imunossupressão fica para casos raros que ele não preenche. Não prescrevo antibiótico por dez dias esperando encurtar a nefrite: a injeção erradica cepa virulenta e não muda o curso do que já começou. Não uso nifedipina sublingual, apesar de o texto de 2002 recomendá-la para encefalopatia: a diretriz brasileira de hipertensão de 2025 adverte contra a via sublingual em qualquer elevação aguda, e ele nem tem encefalopatia. Não peço biópsia de rotina neste caso típico em avaliação. Uma apresentação atípica ou deterioração rápida poderia justificar investigação especializada já no início.

8. deixo o papel na mão e marco o relógio

   Retorno marcado para daqui a 24 horas, e não 48, porque ele está em estágio 2 e a família depende de duas conduções para chegar ao hospital. Lista escrita de seis sinais de alarme, com dona Jamile repetindo os seis com as palavras dela antes de sair. Pedido de exame de urina, complemento C3, ureia, creatinina e potássio para amanhã de manhã. E a data do complemento de controle escrita na receita, para cinco semanas — com a frase que ela precisa ouvir dita em voz alta: isso costuma melhorar sozinho, e em três ou quatro semanas ele deve estar bem.

Lavínia Jacinto, 9 anos, 28 kg, chega às 23h10 de um sábado ao mesmo pronto atendimento, trazida pelo pai. Há cinco dias a família notou o rosto inchado pela manhã e não procurou serviço porque ela continuou brincando. Hoje à tarde começou com dor de cabeça, vomitou duas vezes e, há uma hora, disse que estava enxergando 'tudo embaçado'. Está sonolenta, mas acorda ao chamado e responde. Pressão de 152 por 104 mmHg, aferida por ausculta com manguito adequado. Frequência respiratória de 20, ausculta pulmonar limpa. O pai conta que ela teve amigdalite tratada com antibiótico há cerca de duas semanas e que urinou pouco hoje, e escuro.

1. o que a pressão dela já decidiu

   Menina de nove anos: nessa idade, na estatura mediana, o percentil 95 fica em torno de 115 por 74 e o limiar de estágio 2, em torno de 127 por 86. Ela está em 152 por 104, muito acima. Some-se cefaleia, vômitos, alteração visual e sonolência — e o que se tem não é hipertensão em estágio 2: é emergência hipertensiva com encefalopatia. A decisão de que ela não sai da sala está tomada antes de qualquer exame.

2. o que o antecedente confirma, e o que ele não desculpa

   Amigdalite tratada com antibiótico há duas semanas: intervalo compatível, e a confirmação de que o antibiótico da garganta não previne a nefrite. Este é o ponto de contato com o capítulo de Faringoamigdalites e critérios de Centor, da apostila de Otorrinolaringologia: a mesma bactéria produz dois desfechos tardios, e a injeção que previne a febre reumática — tema do capítulo de Febre reumática e cardiopatia reumática crônica, na apostila de Cardiologia — não previne o que está acontecendo com ela.

3. o que o exame físico afastou até agora

   Frequência respiratória normal, ausculta limpa e ausência de intolerância ao decúbito afastam, por ora, a congestão circulatória — que é a complicação mais frequente e teria mudado a prescrição inicial. A oligúria referida, porém, mantém aberta a hipótese de insuficiência renal aguda, e com ela a de hipercalemia, que é a única coisa neste quadro capaz de matar por um caminho que não é a pressão.

4. agora é com você

   Responda na sequência abaixo, dizendo o que faria de verdade nessa noite: (1) qual é a meta pressórica das próximas oito horas e por que ela não é normalizar a pressão; (2) quais dois exames você pede nos primeiros dez minutos e o que cada um decide; (3) o que você prescreve agora, e por que nifedipina sublingual não entra apesar de o texto brasileiro sobre esta doença recomendá-la; (4) o que você diz ao pai, em duas frases, sobre prognóstico e sobre por que ela vai ser transferida.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.