Depois que o coração voltou

Segunda-feira, cinco e cinco da manhã, maternidade municipal de uma cidade de noventa mil habitantes, campo de estágio do seu internato. A unidade neonatal tem seis leitos, dois de terapia intensiva, um ventilador, monitores e bombas de infusão. Não tem colchão de resfriamento, termômetro esofágico, eletroencefalograma nem ressonância. A UTI neonatal de referência, com protocolo de hipotermia terapêutica, fica no hospital universitário a 140 quilômetros — o mesmo hospital onde você passa as manhãs desta semana.

Iolanda Canabrava, 29 anos, segunda gestação, 39 semanas e 2 dias, pré-natal de risco habitual sem intercorrências, chegou às 3h40 com dor abdominal súbita, sangramento vaginal e útero endurecido. A frequência cardíaca fetal estava em 70 bpm. A cesárea de emergência tirou o bebê às 4h20, e a obstetra descreveu na folha cirúrgica um coágulo retroplacentário extenso: descolamento prematuro de placenta.

Jonas nasceu com 3.400 g, sem tônus, sem respirar e com frequência cardíaca abaixo de 60 bpm. A equipe fez reanimação avançada — ventilação, intubação, massagem e adrenalina — e a frequência passou de 100 bpm no nono minuto. O boletim de Apgar ampliado registra 1 no primeiro minuto, 3 no quinto, 5 no décimo, 6 no décimo quinto e 7 no vigésimo. A pediatra colheu sangue arterial do cordão ainda na sala: pH 6,86 e excesso de base de −19 mmol/L. Jonas chegou à unidade intubado, às 4h50.

Quando você entra, às 5h05, ele tem 45 minutos de vida. Está sob o berço de calor radiante ligado no modo manual, na potência em que ficou desde a sala de parto, e a temperatura axilar que a técnica de enfermagem acabou de medir é 37,9 °C. Frequência cardíaca de 168 bpm, saturação de 98% com fração inspirada de oxigênio de 0,40, pressão arterial média de 44 mmHg no monitor não invasivo. A glicemia capilar da admissão foi 52 mg/dL. Jonas não abre os olhos quando você o chama, mexe pouco, está com os braços largados ao lado do corpo e os punhos dobrados.

A pediatra plantonista, que tem outros dois recém-nascidos para olhar, pede três coisas: que você faça o exame neurológico completo e anote a hora, que ligue para a central de regulação e que converse com o pai, Belquior Serqueira, que está no corredor desde as quatro horas e ainda não sabe se o filho está vivo. Iolanda está na sala de recuperação da cesárea, perguntando pelo bebê a cada vez que alguém passa.

Antes de qualquer uma dessas tarefas há uma conta, e ela é a primeira decisão do plantão. Jonas nasceu às 4h20. A hipotermia terapêutica, se ele precisar dela, tem de começar antes das 10h20, num hospital que fica a duas horas de estrada. Tudo o que você fizer nas próximas cinco horas e quinze minutos — a temperatura do berço, o exame repetido, a ligação, o fenobarbital, o papel que vai junto com ele na ambulância — acontece dentro dessa janela.

Em 2023 o Brasil registrou 2.537.576 nascimentos e 21.582 óbitos no período neonatal. Dos 15.933 óbitos da primeira semana de vida, 3.109 — 20% — tiveram a causa associada a asfixia perinatal, hipóxia ao nascer ou síndrome de aspiração meconial; entre os bebês com 2.500 g ou mais, essas causas mataram três recém-nascidos por dia no país. São os números que abrem as Diretrizes 2026 de reanimação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), que também estimam em 24% a participação da asfixia nas mortes neonatais do mundo no mesmo ano, cerca de 600 mil óbitos. Quem sobrevive à sala de parto é o assunto deste capítulo.

A frequência depende do que se conta. O Manual de Orientação nº 8 da SBP (2020) estima a asfixia perinatal em 1 a 6 casos por 1.000 nascidos vivos nos países desenvolvidos, com taxas expressivamente maiores nos países em desenvolvimento, e a coloca como terceira causa de morte neonatal no mundo. O guia federal Atenção à saúde do recém-nascido (2014) conta outra coisa: 2 a 4 bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) por 1.000 nascidos vivos a termo. A diferença entre os dois números já ensina a primeira lição do capítulo — nem todo bebê asfixiado desenvolve encefalopatia, e a encefalopatia é o que decide o tratamento.

O mesmo guia dá o peso da doença antes da hipotermia: mortalidade de 15% a 25% entre os asfixiados que desenvolvem encefalopatia, paralisia cerebral em 25% a 30% dos sobreviventes, e, entre as outras sequelas, deficiência intelectual, dificuldade de aprendizagem e epilepsia. Esses números são de antes do resfriamento e servem para entender a doença, não para falar com a família de um bebê resfriado. O Manual nº 8 acrescenta o que se vê no seguimento de quem teve encefalopatia moderada: com frequência, déficits motores significativos, déficit motor fino, comprometimento de memória, disfunção visual, hiperatividade e atraso no desempenho escolar.

O resfriamento mudou a conta. No ensaio do National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), morte ou incapacidade moderada ou grave ocorreu em 44% dos bebês tratados com hipotermia de corpo inteiro e em 62% do grupo controle, com risco relativo de 0,72. A diferença absoluta é de 18 pontos percentuais: a cada cinco ou seis bebês resfriados, um escapa da morte ou da incapacidade que teria. O Documento Científico nº 4 da SBP (2020) cita metanálise com redução de 19% no risco de morte ou acometimento neurológico aos dois anos e aumento de 53% na sobrevida sem paralisia cerebral, e a revisão brasileira de 2015 do Jornal de Pediatria descreve a revisão Cochrane de 11 ensaios com 1.505 recém-nascidos, com o mesmo sentido. A frase final do documento da SBP não deixa margem: diante das evidências, pode-se considerar omissão deixar de instituir a hipotermia no recém-nascido asfixiado.

O benefício não é igual para todos. A revisão de 2015 registra que ele é maior na encefalopatia moderada e menor na grave, em que a fase de latência é mais curta, e possivelmente limitado quando há corioamnionite. E registra o dano do lado oposto: a hipertermia depois da encefalopatia se associa a mais mortalidade e a paralisia cerebral moderada a grave até 3,5 vezes mais frequente nos bebês que ficaram mais quentes nos primeiros dias. Para o hospital sem hipotermia, esse é o número que importa na madrugada.

O cérebro não é o único órgão atingido. O Manual nº 8 descreve a asfixia como a principal causa de crise convulsiva no recém-nascido a termo, respondendo por 40% a 60% delas, e estima que cerca de 80% das crises dentro da UTI neonatal sejam completamente subclínicas — só aparecem no traçado. A lesão renal aguda ocorre em até 56% dos asfixiados. Hipotensão, hipertensão pulmonar, coagulopatia, hiponatremia e hipoglicemia completam o quadro de disfunção de múltiplos órgãos que ocupa as primeiras 72 horas.

A relação com a paralisia cerebral precisa ser dita com a proporção certa, porque a família e, às vezes, o próprio prontuário a invertem. As Diretrizes de atenção à pessoa com paralisia cerebral do Ministério da Saúde (2013) atribuem à encefalopatia hipóxico-isquêmica apenas 3% a 13% das paralisias cerebrais; a maioria das crianças com paralisia cerebral não teve asfixia, e a maioria dos bebês asfixiados não desenvolve paralisia cerebral. O capítulo Ele vai andar?, da apostila de Neurologia Pediátrica, é dono do diagnóstico e do cuidado da paralisia cerebral e usa a asfixia só como fator de risco; aqui ela é o ponto de partida.

A régua brasileira da hipotermia é de sociedade, não de norma. O Documento Científico nº 4 (junho de 2020) e o Manual de Orientação nº 8 (setembro de 2020), ambos do Departamento Científico de Neonatologia da SBP, recomendam formalmente o resfriamento; as Diretrizes 2026 do Programa de Reanimação Neonatal fixam o que se faz com a temperatura na sala de parto e no transporte. O texto federal sobre a encefalopatia, o volume 3 do guia Atenção à saúde do recém-nascido (2014), é anterior a essa recomendação e ainda chamava a hipotermia de promessa — a divergência está no bloco próprio, com o lado que esta apostila adota. A 2ª edição do Manual de Cuidados Pós-Reanimação Neonatal da SBP (2025), de acesso restrito, é o documento mais novo do programa sobre o período na unidade neonatal; onde o serviço o adotar, ele se sobrepõe pela data ao que está aqui.

Asfixia é um evento; encefalopatia é uma evolução. O guia federal descreve a encefalopatia hipóxico-isquêmica como uma síndrome cujo exame e cujo desfecho dependem do tempo, da gravidade e da duração da falta de oxigênio e de fluxo no cérebro: se a oxigenação e a circulação voltam depressa, a lesão é reversível e o bebê pode se recuperar por completo; se não voltam, a lesão se torna permanente. Entender por que ela continua depois que a frequência cardíaca subiu é o que justifica cada conduta das próximas horas.

O recém-nascido asfixiado se apresenta em duas camadas. A primeira é a história, que já está escrita quando você chega à incubadora: a idade gestacional, o que aconteceu no parto, o boletim de Apgar, quanto tempo ele precisou de ventilação, a gasometria. A segunda é o exame, que muda de hora em hora nas primeiras seis horas e decide se a encefalopatia é leve, moderada ou grave. A indicação da hipotermia exige as duas, e exige que ambas estejam no prontuário com a hora anotada.

Este capítulo assume o recém-nascido asfixiado depois da reanimação, que não tinha dono no nível: o diagnóstico da asfixia pela régua, a graduação da encefalopatia, a janela e a indicação da hipotermia, o que se faz no hospital que não a tem, o transporte, as primeiras 72 horas de cuidado com os órgãos, as crises convulsivas do asfixiado, a conversa com a família e o plano de seguimento na alta. Cede o que tem dono, pelo nome. A reanimação em sala de parto é do capítulo Reanimação neonatal em sala de parto, nesta apostila. A vigilância da vitalidade fetal intraparto e a cardiotocografia são de O feto que assusta e o feto que está mal; o descolamento prematuro de placenta é do capítulo de mesmo nome, em Obstetrícia; a rotura uterina, a distócia de ombro e o parto operatório são de A cicatriz cobra duas vezes, Quando a cabeça sai e os ombros não e Cesariana e parto vaginal operatório — aqui eles entram só como história do parto. A paralisia cerebral é de Ele vai andar?, em Neurologia Pediátrica; a triagem auditiva, de As cinco triagens neonatais; a crise febril do lactente maior, de Crise febril na criança; a escolha e a suspensão do antibiótico no recém-nascido, de Começar sem saber, parar sem prova; as infecções congênitas, de A sigla não é um plano; a enterocolite necrosante, de A dieta que estava indo bem; a determinação de morte encefálica, de A morte que ainda respira, em Medicina Legal e Bioética.

Dois vizinhos desta apostila tocam o mesmo bebê. O desconforto respiratório do recém-nascido tem capítulo próprio, O gemido que não é choro, dono do diagnóstico diferencial respiratório e da hipertensão pulmonar persistente — a diferença de saturação pré e pós-ductal, o índice de oxigenação e a indicação de óxido nítrico; aqui fica só o que muda com a encefalopatia: ventilar sem hipocapnia e sem hiperóxia, e saber que a hipertensão pulmonar não contraindica o resfriamento. Enquanto este capítulo não existia, aquele assumiu o recém-nascido asfixiado depois da admissão — normotermia e o prazo da hipotermia terapêutica —; este capítulo assume agora esse bebê inteiro: os critérios, a janela de 6 horas, a temperatura até a decisão, a transferência e o que se faz até ela. A hipoglicemia do recém-nascido é de O cordão foi cortado, a insulina não, também desta apostila, dono do rastreio, dos cortes com e sem sinal clínico e do desmame da infusão; aqui fica só o que muda no asfixiado — a glicemia-alvo de 50 a 90 mg/dL do capítulo de encefalopatia do guia federal, que coincide com o alvo de 50 mg/dL ou mais daquele capítulo para quem está com glicose na veia, e a correção com glicemia abaixo de 45 mg/dL no bebê que convulsiona, régua do capítulo de crises neonatais do mesmo guia que esta apostila adota para a crise, pelo escopo. A lesão hipóxico-isquêmica do prematuro abaixo de 35 semanas, que atinge a substância branca e não entra no resfriamento, é de Duas idades no mesmo berço.

O exame de hora em hora: seis categorias

A régua não pede um diagnóstico de impressão; pede um exame estruturado, repetido de hora em hora até a sexta hora e registrado no prontuário. O Manual nº 8 usa o escore de Sarnat modificado, e o Documento Científico nº 4 usa o mesmo desenho, tirado do ensaio do NICHD. São seis categorias, cada uma graduada como normal, leve, moderada ou grave, e a regra de elegibilidade do Documento Científico nº 4 é ter pelo menos três categorias alteradas no grau moderado ou grave. Quando os sinais se dividem igualmente entre dois graus, o Manual manda desempatar pelo nível de consciência.

A primeira categoria é o nível de consciência: alerta e responsivo no bebê normal, hiperalerta e respondendo a estímulos mínimos na forma leve, letárgico na moderada, em estupor ou coma na grave. A segunda é a atividade espontânea: presente no normal, presente ou diminuída na leve, diminuída na moderada, ausente na grave. A terceira é a postura: na forma leve, uma flexão discreta de punhos e dedos; na moderada, flexão distal acentuada ou extensão completa dos membros; na grave, descerebração. A quarta é o tônus: na forma moderada, hipotonia focal ou generalizada — o Manual aceita também hipertonia —, e na grave, flacidez ou rigidez.

A quinta categoria são os reflexos primitivos. A sucção é forte no normal, fraca na leve, fraca ou em mordida na moderada e ausente na grave; o Moro é completo no normal, normal ou incompleto na leve, incompleto na moderada e ausente na grave. A sexta é o sistema autonômico, lido em três sinais: pupilas fotorreagentes no normal, midríase discreta na leve, miose na moderada e pupilas desviadas, dilatadas ou sem reação à luz na grave; frequência cardíaca entre 100 e 160 bpm no normal, taquicardia na leve, bradicardia na moderada e frequência variável na grave; respiração regular no normal, taquipneia na leve, periódica na moderada e apneia ou ventilação mecânica na grave.

Três cuidados impedem o erro mais comum, que é dar grau leve a um bebê moderado ou deixar de reexaminar. O primeiro: o exame da primeira hora não encerra a questão, porque a encefalopatia pode evoluir rapidamente — o Manual manda repetir de hora em hora até a sexta hora quando o primeiro exame não mostra encefalopatia moderada ou grave. O segundo: no bebê intubado, a sucção não se examina bem e a respiração cai, pelo quadro do Manual, na coluna grave; registre o que não pôde ser avaliado em vez de supor. O terceiro: anote a hora de cada exame e o grau de cada categoria. O que decide o resfriamento é a contagem, e ela precisa estar escrita para quem recebe o bebê no centro de referência.

No asfixiado, investigar é medir a tempo o que decide o resfriamento e depois vigiar os órgãos no ritmo em que eles falham. Há exames com prazo — a gasometria da primeira hora, a glicemia da admissão — e exames de calendário, como os de 24, 48 e 72 horas e a ressonância do quarto ou quinto dia. O hospital que não faz os de calendário ainda precisa fazer os de prazo, porque são eles que vão no papel da transferência.

O fluxo vai da hora do nascimento à primeira consulta de seguimento. As tabelas reúnem o exame de hora em hora com o que confunde quem examina, as primeiras 72 horas por sistema e as contas de dose e volume para um bebê de 3,4 kg, conferidas contra as apresentações da Rename 2024. O card separa as duas perguntas que a palavra asfixia costuma misturar. Nas notas ficam, com a conta, os defeitos de fonte que alteram a conduta.

1. 1ANOTE A HORA DO NASCIMENTO. Suspeita de encefalopatia após evento hipóxico requer avaliação e contato precoce com referência para possível tratamento nas primeiras seis horas. Não confunda triagem de elegibilidade com indicação automática em qualquer bebê reanimado; idade gestacional, exame, critérios de asfixia e contexto precisam ser analisados juntos.
2. 2Obtenha gasometria do cordão ou do bebê na primeira hora quando possível, e glicemia na admissão. Coletas não devem atrasar suporte respiratório, circulatório ou correção de hipoglicemia. Registre quando e de onde veio a amostra.
3. 3Procure a evidência de asfixia pela lista do Documento Científico nº 4 da SBP, na qual basta um item: pH abaixo de 7,0 ou excesso de base de −15 ou menos na gasometria da primeira hora; evento agudo perinatal; Apgar de 5 ou menos no 10º minuto; ventilação com pressão positiva além do 10º minuto.
4. 4Examine e registre as seis categorias do Sarnat modificado, descrevendo achados e condições que dificultam a avaliação, como sedação e ventilação. Crise documentada ou exame moderado/grave após possível asfixia justificam contato imediato para análise de elegibilidade. Exame inicialmente leve ou normal deve ser repetido, sem esperar a sexta hora para pedir orientação.
5. 5Integrar exame neurológico, idade gestacional, tempo de vida e evidências perinatais ao protocolo de elegibilidade do centro. Uma crise isolada não prova etiologia hipóxico-isquêmica. Investigar sepse, distúrbios metabólicos, hemorragia, malformações e outras causas quando os dados forem discordantes, sem atrasar suporte ou contato dentro da janela terapêutica.
6. 6Afaste as contraindicações: condição de pré-óbito; malformação complexa ou anormalidade genética com conduta paliativa já discutida com os pais.
7. 7Ligue para o centro de referência na primeira combinação de evidência de asfixia com encefalopatia, sem esperar a sexta hora. Quem resfria confirma a indicação; a janela é de todos.
8. 8Enquanto espera: temperatura de 36,5 a 37,2 °C e nunca acima de 38,0 °C, sem resfriar por conta própria; PaO2 de 55 a 90 e PaCO2 de 35 a 50 mmHg; glicemia de 50 a 90 mg/dL; oferta hídrica de 40 a 60 mL/kg/dia; PAM de 40 a 60 mmHg; nada de bicarbonato.
9. 9Crise: glicemia primeiro, e abaixo de 45 mg/dL, 2 mL/kg de SG 10%; fenobarbital 20 mg/kg EV em 20 minutos, mais 10 e 10 mg/kg se persistir, até 40 mg/kg em 24 horas; depois, fenitoína 20 mg/kg; cálcio iônico colhido junto e reposto com cautela se estiver baixo.
10. 10Transporte: incubadora de transporte, papel com as horas — nascimento, gasometria, exames, crises e drogas — e resfriamento passivo só se o centro orientar e a equipe tiver temperatura retal contínua.
11. 11No centro: temperatura central de 33,5 °C por 72 horas, servo-controlada; EEG ou aEEG até 24 horas depois do reaquecimento; laboratório no início e com 24, 48 e 72 horas; plaquetas acima de 50.000/mm³.
12. 12Interrompa antes das 72 horas só como exceção, com o arsenal esgotado: temperatura abaixo de 33 °C que não responde ao aquecimento, hipotensão apesar de inotrópico, hipertensão pulmonar com hipoxemia apesar do tratamento, coagulopatia grave refratária. Reaqueça de 0,2 a 0,5 °C por hora até 36,5 °C, vigiando crises.
13. 13Ressonância no 4º ou 5º dia. Na alta: seguimento multidisciplinar até a idade escolar, triagem auditiva com EOAT e PEATE-A, encaminhamento regulado ao ambulatório de seguimento e retorno à puericultura.

Na suspeita de encefalopatia, descreva o exame por categorias e documente crises; não reduza a avaliação a uma soma sem contexto. Sedativos, ventilação e idade gestacional podem limitar a interpretação. Envie a evolução seriada e a evidência de possível asfixia ao centro, que aplicará seu protocolo de elegibilidade. Um exame que progride nas primeiras horas deve antecipar a comunicação.

Resfriamento é tratamento com alvo central, monitorização e equipe preparada. Na unidade sem esses recursos, evite hipertermia e não use gelo ou resfriamento improvisado. Medidas passivas durante transporte só devem ocorrer por orientação explícita da referência, com equipe capaz de medir continuamente a temperatura central e corrigir desvios.

Guia federal Atenção à saúde do recém-nascido (2014), volume 3. O capítulo 28 manda manter o cálcio plasmático do bebê com encefalopatia entre 7 e 11 mg/dL; o capítulo 26 define hipocalcemia no recém-nascido a termo ou no pré-termo com 1.500 g ou mais como cálcio total abaixo de 8 mg/dL e dá 7 a 8 mg/dL como valor do termo com 24 a 48 horas. Conta: a faixa de 7,0 a 7,9 mg/dL é, no mesmo volume, alvo, doença e valor esperado. O limite de 7 mg/dL é o da hipocalcemia do prematuro abaixo de 1.500 g, e quase todo candidato ao resfriamento tem 35 semanas ou mais. Esta apostila decide pelo cálcio iônico — abaixo de 4,4 mg/dL (1,1 mmol/L) é hipocalcemia no termo, pelo capítulo 26 — e repõe com a cautela do Manual nº 8.

Guia federal de 2014, capítulo 29. O Quadro 8 lista a fenitoína oral de 100 mg/5 mL, 5 a 7 mg/kg/dia de 12/12 horas, como manutenção no neonato; o texto da página seguinte diz que neonatos e lactentes não devem receber fenitoína por via oral porque não atingem nível plasmático terapêutico. Conta para 3,4 kg: o quadro levaria a 8,5 a 11,9 mg por dose, 0,43 a 0,60 mL da suspensão de 20 mg/mL da Rename, sem efeito anticonvulsivante esperado. A manutenção de fenitoína no recém-nascido é endovenosa, 5 mg/kg/dia; a manutenção oral preferencial é o fenobarbital.

Guia federal de 2014, capítulos 28 e 29. O Quadro 9 manda diluir a fenitoína de ataque a 1 mg por mL de SF 0,9%; o capítulo 28 restringe a oferta hídrica inicial a 60 mL/kg/dia, e o Manual nº 8 da SBP aceita de 40 a 60 mL/kg/dia. Conta: 20 mg/kg a 1 mg/mL são 20 mL/kg — para 3,4 kg, 68 mL, que são 33% de 204 mL (60 mL/kg/dia), 40% de 170 mL (50 mL/kg/dia) e 50% de 136 mL (40 mL/kg/dia). O ataque não cabe na restrição sem ser contado: o volume da fenitoína entra no balanço hídrico, e a concentração de preparo segue a padronização da farmácia do hospital.

Prognóstico depende da evolução clínica, monitorização neurológica, imagem e seguimento, e não de um percentual isolado de uma tabela antiga. Explique à família o que já se sabe, o que ainda está em avaliação e quando haverá nova conversa. Não transforme o grau inicial em sentença individual.

A conduta do recém-nascido asfixiado tem duas frentes que correm juntas desde a primeira hora: impedir que a lesão piore enquanto se decide, e decidir a tempo. No hospital que não tem hipotermia, a primeira frente é inteira do plantão — temperatura, glicemia, ventilação, pressão, crise, papel — e a segunda termina numa ligação e numa ambulância. No centro de referência, a segunda frente vira 72 horas de temperatura controlada e a primeira continua, órgão por órgão.

Os marcos seguem Jonas do berço aquecido da maternidade municipal até o reaquecimento na UTI do hospital universitário. As doses são para 3,4 kg e estão refeitas na tabela de contas do critério. Onde as fontes brasileiras discordam — a pressão arterial média mínima, o cálcio no bebê que convulsiona, a própria hipotermia —, a conduta segue o lado declarado no bloco de divergências.

Registre as horas que permitem decidir: nascimento, gasometria, reanimação, exames neurológicos, crises e intervenções. Telefone à referência enquanto organiza os dados, sem esperar completar toda a documentação. O interno apresenta o caso e acompanha suporte e resposta sob supervisão; a equipe do centro confirma a elegibilidade e o modo seguro de resfriamento.

1. Segunda-feira, 5h05 — 45 minutos de vida, maternidade municipal

   Você começa pelo que está piorando o cérebro agora. O berço está no modo manual, na potência da sala de parto, e Jonas está com 37,9 °C: você reduz a potência e passa ao controle pela temperatura da pele, porque as Diretrizes 2026 proíbem deixar o asfixiado passar de 38,0 °C e o capítulo de encefalopatia do guia federal manda mantê-lo entre 36,5 e 37,2 °C — teto mais baixo que o da normotermia de 36,5 a 37,5 °C que as Diretrizes dão a todo recém-nascido; para o bebê com encefalopatia, esta apostila adota o de 37,2 °C, pelo escopo. Não desliga o berço: resfriar sem temperatura central contínua não é tratamento, e a indicação nem foi decidida. Depois, a janela, escrita no alto da folha: nascimento às 4h20, prazo às 10h20. A evidência de asfixia já está no prontuário por três itens, quando bastaria um: pH 6,86 e excesso de base de −19 no sangue arterial do cordão, descolamento de placenta e ventilação além do 10º minuto. Então o exame, categoria por categoria, às 5h10: letárgico, com atividade espontânea diminuída, flexão só distal com os membros largados, hipotonia generalizada, Moro incompleto, pupilas mióticas; sucção não avaliável pela cânula; respiração em ventilação mecânica. São seis categorias no grau moderado ou grave. Jonas tem encefalopatia moderada e preenche os critérios. A glicemia de 52 mg/dL está no alvo, mas no limite de baixo.

   Prescrição

   • Berço de calor radiante em servo-controle de pele, com alvo axilar de 36,5 a 37,2 °C; nunca acima de 38,0 °C
   • Temperatura e sinais vitais a cada 15 minutos nas primeiras 4 horas, depois de hora em hora, com registro
   • Monitor cardíaco, oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva contínuos
   • Cabeça na linha média e cabeceira elevada a 30 graus; jejum
   • Cateter venoso umbilical; soro com oferta de 60 mL/kg/dia (8,5 mL/h) e glicose a 12%, para VIG de 5 mg/kg/min
   • Glicemia capilar de hora em hora, junto com o exame
   • Exame pelas seis categorias do Sarnat modificado de hora em hora, com hora e grau de cada categoria
   • Gasometria arterial, glicose, sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio, ureia, creatinina, hemograma com plaquetas, coagulograma e transaminases

2. 5h25 — 1 hora e 5 minutos de vida: a ligação

   Você liga para a central de regulação com os dados na mão e na ordem em que o centro precisa deles para decidir: idade gestacional e peso; hora do nascimento; o evento agudo; a gasometria arterial do cordão com a hora da coleta; o Apgar do 1º, 5º, 10º, 15º e 20º minutos; até quando ele precisou de ventilação; o exame das 5h10, com o grau de cada categoria; o que já foi feito. A neonatologista do hospital universitário aceita Jonas às 5h50 e pergunta duas coisas que o papel já responde: se ele convulsionou e se alguém desligou o berço. A central aciona a ambulância de suporte avançado do SAMU regional, com incubadora de transporte e equipe treinada, e a previsão é que ela chegue às 7h05. A viagem de volta leva duas horas. A conta fecha com folga pequena, e ela é a razão de nada ser deixado para depois. Antes das seis, você conversa com Belquior no corredor e pede à enfermeira que avise Iolanda, na recuperação, que um médico vai até ela.

   Prescrição

   • Contato com a central de regulação às 5h25; aceite do centro de referência registrado às 5h50
   • Folha de transferência com hora do nascimento, gasometria do cordão com a hora da coleta, boletim de Apgar ampliado, duração da ventilação, horas e graus de cada exame, glicemias, temperaturas e drogas
   • Cópias da folha de reanimação, do boletim de Apgar ampliado e da descrição cirúrgica do parto
   • Conversa com o pai registrada no prontuário, com o que foi dito sobre a transferência e o tratamento

3. 6h05 — 1 hora e 45 minutos de vida: a crise

   A técnica de enfermagem chama: o braço direito de Jonas bate em abalos ritmados, rápidos na contração e lentos no relaxamento, e o olhar desvia para a direita. É crise clônica focal — no tremor, contração e relaxamento durariam o mesmo. Você segue a ordem do guia federal: via aérea garantida pela cânula, monitor, glicemia capilar na hora e coleta de eletrólitos com cálcio iônico e magnésio, lactato e gasometria. A glicemia é 44 mg/dL, e abaixo de 45 a correção vem antes da droga: 2 mL/kg de SG 10% a 1 mL por minuto, e a velocidade de infusão de glicose sobe para 6 mg/kg/min. A crise continua. Você não empurra o gluconato de cálcio às cegas, como o capítulo de crises do mesmo guia manda fazer no recém-nascido em geral, porque a régua escrita para o asfixiado pede cautela na reposição de cálcio e o cálcio iônico já está colhido. Entra o fenobarbital: 20 mg/kg, que para Jonas são 68 mg, 0,68 mL da ampola de 100 mg/mL, diluídos e infundidos a 1 mg/kg por minuto, em 20 minutos. A crise cede no décimo segundo minuto da infusão. O cálcio iônico chega às 6h50: 4,6 mg/dL, normal para o termo. Nenhum cálcio foi dado, e nenhum era necessário.

   Prescrição

   • SG 10% 6,8 mL (2 mL/kg) EV com velocidade conferida no protocolo neonatal, seguido de infusão contínua
   • VIG de 6 mg/kg/min: com 60 mL/kg/dia, glicose a 14,4% pelo cateter venoso umbilical
   • Fenobarbital 68 mg (20 mg/kg) = 0,68 mL da solução de 100 mg/mL, diluído, EV a 1 mg/kg/min, em 20 minutos
   • Crise que persista ao fim da infusão: fenobarbital 34 mg (10 mg/kg), repetido uma vez se preciso, sem passar de 136 mg (40 mg/kg) em 24 horas; depois, fenitoína 68 mg (20 mg/kg) em 68 mL de SF 0,9% a 0,5 mg/kg/min, contando o volume no balanço
   • Gluconato de cálcio 10% só com hipocalcemia documentada e crise ou arritmia: 6,8 mL (2 mL/kg) em 5 a 10 minutos com monitor
   • Manutenção de fenobarbital 5 mg/kg/dia EV em duas doses (8,5 mg de 12/12 horas)
   • Registro da crise: hora, tipo, duração, glicemia e drogas

4. 6h50 — 2 horas e 30 minutos de vida: ventilação, pressão e temperatura

   A gasometria arterial das 6h20 mostra pH 7,24, PaCO2 de 28 mmHg e PaO2 de 138 mmHg, com fração inspirada de oxigênio de 0,40. Dois números estão fazendo mal. A PaCO2 de 28 é hipocapnia produzida pelo ventilador, e a hipocapnia contrai os vasos do cérebro; a PaO2 de 138 é hiperóxia, e a hiperóxia multiplica os radicais livres na reperfusão. Você reduz a frequência do ventilador e a fração de oxigênio, e a gasometria das 7h25 vem com PaCO2 de 38 e PaO2 de 74 mmHg — dentro dos alvos do guia federal, de 35 a 50 e de 55 a 90. O pH melhorou sem bicarbonato, como o Manual nº 8 descreve. A pressão arterial média está em 43 mmHg, com enchimento capilar de 2 segundos e diurese de 1,6 mL/kg por hora pela pesagem das fraldas. Pelo guia federal de 2014, que pede no mínimo 45 a 50 mmHg, seria hora de agir; pelo Manual nº 8 da SBP, de 2020, a faixa é de 40 a 60 mmHg. Esta apostila adota a régua mais nova: com perfusão e diurese preservadas, Jonas não recebe volume nem dobutamina por causa de um número. A temperatura axilar está entre 36,8 e 37,0 °C desde as 5h40.

   Prescrição

   • Ventilação ajustada para PaCO2 de 35 a 50 mmHg e PaO2 de 55 a 90 mmHg; gasometria arterial depois de cada ajuste
   • Oxigênio titulado pela saturação e pela gasometria, evitando hiperóxia
   • Sem bicarbonato de sódio
   • PAM-alvo de 40 a 60 mmHg; abaixo de 40 ou com má perfusão: SF 0,9% 34 a 68 mL (10 a 20 mL/kg) só se houver hipovolemia; dobutamina 17 a 51 mcg/min (5 a 15 mcg/kg/min) na hipotensão persistente
   • Diurese medida de hora em hora

5. 7h05 — 2 horas e 45 minutos de vida: o transporte

   A equipe do SAMU chega com incubadora de transporte, ventilador e um monitor com sensor de temperatura retal de leitura contínua. A neonatologista do hospital universitário, por telefone, repassa com você o exame das 7h — ainda moderado, seis categorias — e decide começar o resfriamento na estrada, de modo passivo, porque a equipe tem medida central contínua: o Documento Científico nº 4 admite a hipotermia passiva no transporte e avisa que ela é difícil de controlar. A fonte de calor da incubadora é desligada às 7h35, com a instrução escrita de religá-la se a temperatura retal chegar a 33,5 °C e de nunca deixá-la cair abaixo de 33 °C. Se o sensor retal não existisse, a instrução seria a oposta: incubadora ligada, normotermia, e o resfriamento começaria no destino. Você entrega a folha de transferência, as cópias do boletim de reanimação e da descrição cirúrgica, relata à equipe o que aconteceu desde as 4h20 e, antes de a incubadora sair, leva Belquior até ela. Jonas chega ao hospital universitário às 9h30, com 5 horas e 10 minutos de vida e temperatura retal de 34,4 °C.

   Prescrição

   • Transporte em incubadora com ventilador, monitor cardíaco, oximetria e temperatura retal contínua
   • Resfriamento passivo só por decisão do centro de referência e só com temperatura central contínua: fonte de calor desligada, alvo de 33,5 °C, nunca abaixo de 33 °C
   • Sem temperatura central contínua: incubadora ligada, temperatura de 36,5 a 37,2 °C, sem passar de 38,0 °C
   • Relato verbal à equipe de transporte e registro no prontuário da hora de saída, da temperatura, dos parâmetros do ventilador e das infusões em curso

6. 9h45 — 5 horas e 25 minutos de vida, UTI neonatal do hospital universitário

   Você chega ao hospital universitário para a manhã de estágio e encontra Jonas no leito 4, sobre o colchão de resfriamento servo-controlado, com sensor esofágico. A equipe repete o exame — moderado, seis categorias — e registra a hora exata em que a temperatura central chega a 33,5 °C: 10h02, com 5 horas e 42 minutos de vida, dentro da janela. O aEEG é instalado e mostra atividade de base alterada, sem crise. A glicemia é de 96 mg/dL, e a velocidade de infusão de glicose volta de 6 para 5 mg/kg/min, no passo de 1 mg/kg/min que o guia federal manda dar com intervalo de pelo menos uma hora. A primeira conta que o residente pede a você é a da glicose: com a oferta hídrica total reduzida a 50 mL/kg/dia, 170 mL, e VIG de 5 mg/kg/min, 24,5 g de glicose por dia, a solução passa de 14% — acima dos 12,5% que o guia federal admite em veia periférica. É por isso que o bebê resfriado tem cateter venoso umbilical, além do arterial para a pressão. A morfina começa na dose baixa do Documento Científico nº 4, com a cautela que o Manual nº 8 pede porque o resfriamento suprime vias de metabolização de drogas, como a do citocromo P450.

   Prescrição

   • Hipotermia de corpo inteiro servo-controlada: temperatura esofágica de 33,5 °C por 72 horas, contadas das 10h02
   • Temperatura central, frequência cardíaca, saturação e PAM invasiva contínuas; sinais vitais registrados a cada 15 minutos por 4 horas, de hora em hora por 8 horas e de 2 em 2 horas até o fim do resfriamento
   • Cateteres arterial e venoso umbilicais
   • Oferta hídrica total de 50 mL/kg/dia (170 mL/dia); VIG de 5 mg/kg/min; aminoácidos 3,4 g (1 g/kg) no primeiro dia
   • Morfina 17 mcg/h (5 mcg/kg/h), com avaliação de dor
   • Fenobarbital 8,5 mg EV de 12/12 horas
   • aEEG contínuo até 24 horas depois do reaquecimento
   • Glicose, ureia, creatinina, cálcio iônico, magnésio, sódio, potássio, tempo de protrombina, CPK, transaminases, hemograma com plaquetas e gasometria arterial no início e com 24, 48 e 72 horas
   • Lençol entre o colchão e a pele; mudança de decúbito a cada 2 horas
   • Colostro e leite materno de 34 a 68 mL/dia (10 a 20 mL/kg/dia) quando estável; antibiótico só com indicação de infecção

7. Terça, 16h — 36 horas de vida: o rim, o sódio, as plaquetas e uma crise que ninguém viu

   No segundo dia a disfunção dos órgãos aparece como o mecanismo prevê. A diurese caiu para 0,7 mL/kg por hora nas últimas seis horas, a creatinina subiu e o sódio das 24 horas veio 129 mEq/L, com ganho de peso. É hiponatremia dilucional, e o Manual nº 8 é claro: reduz-se a oferta de água e controla-se o balanço, sem repor sódio em dose alta, e os níveis tendem a normalizar em 48 a 72 horas. A oferta cai para 40 mL/kg/dia, o que leva a concentração de glicose a 18% para manter a VIG de 5. As plaquetas vieram 41.000/mm³ e o tempo de protrombina está prolongado, sem sangramento: Jonas recebe concentrado de plaquetas, porque o Documento Científico nº 4 manda mantê-las acima de 50.000 durante o resfriamento, e não recebe plasma, porque coagulograma alargado sem sangramento não é indicação no recém-nascido. A frequência cardíaca está em 88 bpm e a PAM em 42 mmHg, com boa perfusão: é a bradicardia esperada do frio, e ninguém a trata. Às 3h da madrugada o aEEG tinha mostrado duas crises sem nenhum movimento — ninguém as teria visto. Ele recebeu mais 10 mg/kg de fenobarbital e não teve outras.

   Prescrição

   • Oferta hídrica total de 40 mL/kg/dia (136 mL/dia), com balanço hídrico rigoroso e peso diário
   • Glicose ajustada para manter VIG de 5 mg/kg/min (18% pelo cateter venoso umbilical)
   • Sem sódio em dose alta; eletrólitos e creatinina com 48 horas, antecipados se a diurese continuar caindo
   • Sonda vesical de demora, com diurese horária
   • Concentrado de plaquetas 17 mL (5 mL/kg), incluído no balanço
   • Sem plasma enquanto não houver sangramento
   • Fenobarbital 34 mg (10 mg/kg) EV pelas crises eletrográficas das 3h — somadas às doses de ataque desde as 6h05 da véspera, 30 mg/kg, abaixo do teto de 40 mg/kg em 24 horas do guia federal
   • Frequência de 80 a 100 bpm sem repercussão: observar

8. Quinta, 10h02 — fim das 72 horas; sábado, quinto dia

   O reaquecimento é a outra metade do tratamento e pede a mesma disciplina, no sentido contrário: devagar. A temperatura sobe de 0,2 a 0,5 °C por hora até 36,5 °C — a equipe escolhe 0,5, e a conta dá seis horas —, com sinais vitais no mínimo a cada 30 minutos e o aEEG ligado, porque as crises são mais comuns justamente agora. Jonas não convulsiona. Às 16h02, com 36,5 °C, o colchão sai e ele volta para a incubadora; o aEEG segue até sexta às 16h, 24 horas depois. No sábado, quinto dia, a ressonância mostra alteração discreta de sinal na substância branca, sem lesão no tálamo, nos núcleos da base ou no braço posterior da cápsula interna. O exame melhora dia a dia: no quinto dia ele abre os olhos ao ser chamado, tem tônus quase normal e suga o dedo enluvado. A dieta avança com o leite de Iolanda, o fenobarbital endovenoso segue por uma semana depois da última crise, e o plano da alta — ouvido, desenvolvimento, ambulatório de seguimento — começa a ser escrito agora, não no dia da saída.

   Prescrição

   • Reaquecimento de 0,5 °C por hora, de 33,5 a 36,5 °C, em 6 horas
   • Sinais vitais contínuos ou, no mínimo, a cada 30 minutos durante o reaquecimento
   • aEEG até 24 horas depois de atingir 36,5 °C
   • Retirada do colchão ao chegar a 36,5 °C e passagem à incubadora
   • Ressonância magnética de crânio no 5º dia
   • Fenobarbital EV por uma semana depois da última crise; manutenção oral só por decisão do neurologista
   • Avanço da dieta com leite materno, conforme a tolerância
   • Antes da alta: EOAT e PEATE-A, avaliação oftalmológica, consulta com o neurologista e encaminhamento regulado ao ambulatório de seguimento de egressos da unidade neonatal

Reavaliar o asfixiado é ler dois relógios. O primeiro é o da janela: existe só nas primeiras 6 horas e se lê pelo exame repetido de hora em hora e pela glicemia. O segundo é o dos órgãos: ocupa as 72 horas do resfriamento e os dias do reaquecimento e se lê pelo laboratório que o Documento Científico nº 4 manda colher no início e com 24, 48 e 72 horas, pelo traçado contínuo e pelo balanço. O bebê que não pôde ser transferido a tempo é reavaliado com o mesmo calendário, porque a disfunção dos órgãos não depende do resfriamento.

Durante o resfriamento, os sinais vitais seguem o ritmo do documento da SBP: a cada 15 minutos nas primeiras 4 horas, de hora em hora nas 8 seguintes e de 2 em 2 horas até o fim; no reaquecimento, no mínimo a cada 30 minutos. O erro mais frequente não é deixar de medir, é reagir a número isolado: a bradicardia de 88 bpm do bebê a 33,5 °C, a PAM de 42 mmHg com boa perfusão e a acidose que melhora sozinha não pedem droga.

O que não melhora também se lê no tempo certo. Sinais de encefalopatia que persistem além de 5 a 7 dias, aEEG anormal além de 48 a 72 horas no bebê resfriado e ressonância com lesão de tálamo e núcleos da base mudam a conversa com a família — e nenhum desses dados existe no primeiro dia.

A asfixia chega sem aviso a uma família que esperava um parto comum. O Manual nº 8 da SBP descreve o nascimento de um bebê que de repente sofre lesão neurológica e de vários órgãos, com risco alto de morte ou de deficiência permanente, como uma das experiências mais traumáticas possíveis para os pais, e lembra que a maneira como os médicos falam pode aliviar ou agravar esse trauma, no curto e no longo prazo. Daí as regras que ele dá: um profissional sênior, conversas regulares nos primeiros dias, ambiente calmo e silencioso, de preferência longe do leito, explicação completa e sem jargão, a enfermagem reforçando o que foi dito, psicólogo com experiência em neonatologia e, sempre que possível, toque e colo.

No hospital sem hipotermia, a primeira conversa costuma caber à pediatra do plantão e ao interno, no corredor, antes de a ambulância chegar. Ela precisa dizer três coisas verdadeiras: o que aconteceu, o que vai ser feito agora e que ninguém sabe ainda como o bebê vai ficar. As falas abaixo seguem a família de Jonas da madrugada à alta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sexta-feira, 21h10, hospital de pequeno porte de um município de 30 mil habitantes, sem UTI neonatal e sem gasômetro. Cassemira Bocaina, 34 anos, terceira gestação, 40 semanas e 3 dias, teve período expulsivo prolongado e distócia de ombro. O bebê nasceu com 3.650 g, hipotônico e em apneia; recebeu ventilação com máscara por 12 minutos, com frequência cardíaca acima de 100 bpm desde o segundo minuto de ventilação, e o Apgar foi 2, 4 e 6 no 1º, 5º e 10º minutos. Não houve gasometria. Às 22h30, com 1 hora e 20 minutos de vida, ele está em incubadora, respirando sozinho com cateter de oxigênio, saturação de 95%, temperatura axilar de 36,9 °C e glicemia de 61 mg/dL. Está letárgico, mexe pouco, tem hipotonia generalizada, sucção fraca e Moro incompleto. Às 22h50 a central de regulação informa que não há leito de UTI neonatal com hipotermia disponível antes das 9h do dia seguinte, quando ele terá 11 horas e 50 minutos de vida.

1. a janela e a evidência de asfixia

   O relógio conta das 21h10, e o prazo termina às 3h10. Sem gasometria, a evidência de asfixia precisa vir de outro item da lista do Documento Científico nº 4, e um basta: a ventilação com pressão positiva durou 12 minutos, portanto passou do 10º minuto. O Apgar do 10º minuto foi 6, acima do corte de 5, e a distócia de ombro não está entre os eventos agudos que o Manual nº 8 enumera — descolamento de placenta, prolapso ou rotura de cordão, desacelerações tardias, rotura uterina —, embora o manual admita outras situações de sofrimento fetal agudo evidente. A decisão não depende dessa discussão: a ventilação prolongada já sustenta a evidência.

2. a encefalopatia

   Letargia, atividade espontânea diminuída, hipotonia generalizada e reflexos primitivos alterados — sucção fraca e Moro incompleto — são quatro categorias no grau moderado. Com 1 hora e 20 minutos de vida, o bebê tem encefalopatia moderada e preenche os critérios do resfriamento. A ligação das 22h50 foi feita com esses dados, e esse é o momento certo dela: não havia o que esperar.

3. o que a falta de leito muda e o que não muda

   Muda o endereço do tratamento, não a indicação. O Manual nº 8 descreve o benefício da hipotermia iniciada entre 6 e 24 horas como incerto e mantém a recomendação de começar nas 6 primeiras horas; a decisão de resfriar tarde, quando o leito sair, é do centro que vai receber o bebê. O que o hospital de origem não faz é tentar resfriar sem temperatura central contínua: o risco de passar abaixo de 33 °C é real e o benefício, nenhum. A hora de cada solicitação e de cada resposta da central vai para o prontuário.

4. as horas sem resfriamento

   O cuidado é o das 72 horas, com os recursos que existem. Temperatura axilar de 36,5 a 37,2 °C, medida a cada 15 minutos nas primeiras 4 horas e depois de hora em hora, nunca acima de 38,0 °C. Oferta hídrica de 60 mL/kg/dia — para 3,65 kg, 219 mL/dia, cerca de 9,1 mL/h — com glicose a 12%, que dá VIG de 5 mg/kg/min e cabe em veia periférica, abaixo do teto de 12,5%. Glicemia de 50 a 90 mg/dL, controlada de hora em hora nas primeiras horas. Oxigênio titulado pela saturação, sem hiperóxia. Diurese medida pela pesagem das fraldas. Exame pelas seis categorias de hora em hora até a sexta hora e depois a cada turno, sempre registrado. Nada de bicarbonato.

5. a crise da madrugada

   À 0h40 o bebê faz movimentos de pedalar, com olhar fixo e uma pausa respiratória: é crise sutil, e crise sutil é crise. A sequência é a do guia federal: glicemia na hora, que vem 58 mg/dL, e coleta de eletrólitos com cálcio e magnésio; como a glicemia está acima de 45, não há correção antes da droga. Fenobarbital 20 mg/kg, que para 3,65 kg são 73 mg, 0,73 mL da ampola de 100 mg/mL, diluído e infundido a 1 mg/kg por minuto, em 20 minutos. Sem gluconato de cálcio empírico, porque a régua do asfixiado pede cautela. Sem eletroencefalograma no hospital, as crises subclínicas não serão vistas — mais uma razão para a transferência continuar indicada mesmo fora da janela.

6. a família

   A conversa com Cassemira e com o companheiro precisa dizer o que existe e o que falta: que o bebê teve uma lesão do cérebro por falta de oxigênio; que há um tratamento, o resfriamento, que funciona melhor quando começa nas primeiras 6 horas; que não há vaga agora no hospital que o faz; que o bebê está recebendo, enquanto isso, o cuidado que protege o cérebro; e que a transferência continua necessária para o traçado, a ressonância e o acompanhamento. Sem culpar a regulação diante da família e sem prometer que a espera não fez diferença.

7. o papel

   A folha de transferência leva as horas que decidem: nascimento às 21h10, ventilação por 12 minutos, Apgar 2, 4 e 6, exame das 22h30 com as quatro categorias, crise da 0h40 com a dose de fenobarbital, as temperaturas e as glicemias, e a hora de cada pedido de vaga e de cada resposta. Se o bebê morrer antes de sair, esse mesmo registro é a base da investigação do óbito neonatal, obrigatória.

8. o desfecho

   A vaga sai às 7h40. O bebê chega ao centro com 12 horas e 30 minutos de vida, em normotermia e sem nova crise; a equipe de lá, diante da incerteza que o Manual nº 8 descreve, decide não iniciar o resfriamento tardio, instala o aEEG e mantém o suporte das 72 horas. A decisão da origem foi a certa: proteger o cérebro com o que havia, sem improvisar o tratamento que não havia, e registrar tudo.

Quarta-feira, 14h, UTI neonatal de um hospital com protocolo de hipotermia terapêutica. O filho de Efigênia Cotrim nasceu às 11h05, com 38 semanas e 1 dia e 3.080 g, de parto vaginal logo depois de um prolapso de cordão identificado no toque. Precisou de ventilação com máscara por 4 minutos; o Apgar foi 3, 6 e 8 no 1º, 5º e 10º minutos. A gasometria arterial do cordão, colhida na sala, mostrou pH 7,04 e excesso de base de −13 mmol/L. Na primeira hora ele estava hiperalerta, com tremores e sucção vigorosa, e os exames das 12h05 e das 13h05 foram registrados como encefalopatia leve. Às 14h a enfermeira acha que ele está mais quieto: você o examina e o encontra letárgico, com atividade espontânea diminuída, hipotonia generalizada, sucção fraca e Moro incompleto, pupilas mióticas e frequência cardíaca de 104 bpm. Glicemia de 68 mg/dL, temperatura axilar de 37,0 °C.

1. a evidência de asfixia

   Decida se este bebê tem evidência de asfixia pela lista do Documento Científico nº 4, item por item, e diga qual item sustenta a decisão.

2. o exame das 14h

   Conte as categorias no grau moderado ou grave e diga se o bebê preenche o critério de encefalopatia. Explique por que os exames leves das 12h05 e das 13h05 não encerravam a questão.

3. a janela e a decisão

   Calcule quanto tempo resta da janela e diga o que você faz agora, incluindo o que registra e como fica a temperatura.

4. se não houvesse acidose

   Diga o que mudaria na sua conduta se a gasometria do cordão tivesse vindo com pH 7,28 e excesso de base de −4, com o mesmo exame às 14h.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.