A lombalgia que era outra coisa

Quinta-feira, quinze e dez. Ambulatório de clínica médica de um hospital de ensino de porte médio, cidade de duzentos mil habitantes, referência para mais oito municípios. Há tomógrafo, com técnico presencial até o começo da noite. A ressonância existe, fica no prédio ao lado, é regulada pelo estado e a fila do eletivo está em oito meses; para a urgência há um número de telefone que o residente de radiologia atende, e ele pergunta sempre a mesma coisa antes de aceitar. A neurocirurgia é de sobreaviso, a duas horas de estrada, e a radioterapia mais próxima fica na capital.

Petronilha Fantoni tem 58 anos, é auxiliar de costura e veio de ônibus com a filha. A ficha da triagem diz dor lombar, e é a quarta ficha dela em cinco semanas: duas na unidade básica do bairro, uma no pronto atendimento num sábado. Nas três recebeu anti-inflamatório e orientação de repouso; na do pronto atendimento saiu com uma injeção e um raio-X de coluna lombar cujo laudo, que ela traz dobrado dentro da bolsa, diz espondiloartrose e redução do espaço intervertebral em L4-L5.

Ela senta devagar e explica que a dor começou nas costas, no meio, não embaixo. Piorou. Agora acorda de madrugada, e não é a dor de virar na cama — é uma dor que a obriga a levantar e ficar de pé no corredor até clarear. Quando tosse, dói. Quando deita, dói mais. Nesta semana começou uma faixa de dormência que dá a volta pelo tórax, do lado esquerdo, na altura do sutiã, e nas últimas duas noites as pernas estão pesadas ao subir os três degraus da entrada de casa.

Nos antecedentes há uma frase que não estava em nenhuma das três fichas anteriores porque ninguém perguntou: câncer de mama à direita, operado há seis anos, com quimioterapia e radioterapia, alta do acompanhamento oncológico há dois anos por conta própria porque as passagens ficaram caras. Ela não considera isso relevante para uma dor nas costas. A filha, sentada ao lado, ouve pela primeira vez que a mãe está urinando diferente: começou a demorar para sair, e ontem molhou a roupa sem sentir.

Você é o interno do ambulatório. O preceptor está com outro paciente na sala ao lado. Você tem trinta minutos de agenda, um martelo de reflexos no bolso, uma maca, uma pia e um consultório com porta que fecha. Não tem ultrassom de bexiga. Tem uma sonda de alívio na sala de procedimentos, e tem telefone.

O que você faz nos próximos trinta minutos decide se Petronilha volta a subir esses três degraus. Não é força de expressão, e os números brasileiros dizem por quê: na única coorte nacional desta doença, mais da metade dos pacientes já não conseguia andar no dia do diagnóstico, e entre os que sobreviveram à internação mais da metade saiu sem andar. Preservar a marcha de quem ainda anda é muito mais confiável do que devolvê-la depois. O relógio não começou hoje — começou há cinco semanas, e já passaram três consultas. Mas o pedaço do relógio que ainda é seu é o das próximas horas.

A dor lombar é a queixa mais comum do aparelho locomotor, e a compressão medular é uma das mais raras entre as suas causas. Essa desproporção é o problema inteiro do capítulo: a doença que precisa ser encontrada em horas está escondida dentro da queixa que aparece dezenas de vezes por semana e que, em quase todos os casos, é benigna e se resolve sozinha. Nenhuma prevalência resolve isso; o que resolve é uma lista fixa de perguntas e um exame que não se pula.

Do lado do câncer, a ordem de grandeza é conhecida: a compressão medular metastática aparece em torno de três a cinco de cada cem pessoas com câncer, e a frequência varia muito com o tumor de origem. A coorte brasileira do Instituto Nacional de Câncer registra os números por tumor citados na literatura que revisa — cerca de 4% no câncer de pulmão e 0,6% no de pâncreas — e a própria composição da sua casuística mostra de onde vêm os pacientes na prática: das 90 pessoas acompanhadas entre janeiro de 2017 e dezembro de 2018, 46,7% tinham câncer de mama, 27,8% tumores geniturinários, 11,1% câncer de pulmão e 14,4% outros. A leitura operacional não é decorar percentuais: é que mama, próstata e pulmão respondem pela maioria, e que qualquer câncer sólido pode fazer isso.

O tempo entre o diagnóstico do câncer e a compressão, na mesma coorte, teve mediana de 20 meses. Vinte meses é tempo suficiente para o paciente ter recebido alta do acompanhamento, ter mudado de cidade, ter parado de se considerar doente e, sobretudo, para o médico que o atende hoje não saber que ele teve câncer. Petronilha, da cena de abertura, está exatamente nesse ponto: seis anos de intervalo, dois anos sem consulta oncológica, e três atendimentos de dor lombar em que a palavra câncer não foi dita por ninguém.

O número mais duro dessa coorte é o de entrada: no momento do diagnóstico da compressão, mais da metade dos pacientes já não conseguia andar. A tabela registra 50 dos 90, e o resumo do artigo diz 55,5%, enquanto a tabela diz 55,6% — a conta correta de 50 sobre 90 é 55,6%, e a diferença é só arredondamento, mas está anotada nas notas de auditoria porque é o número que circula. Também não é um dado de país pobre isolado: uma série alemã de laminectomia descompressiva citada pelos mesmos autores tinha 80% de pacientes sem marcha na admissão. A doença chega tarde em toda parte; aqui ela chega tarde depois de passar por consultas que poderiam tê-la encontrado.

É preciso dizer com precisão o que esses números autorizam afirmar, porque a frase que circula nos corredores — quem chega sem andar não anda mais — é mais forte do que a evidência. Entre os 70 pacientes que receberam alta na coorte brasileira, 36 continuavam sem marcha, o que dá 51,4%; e a mesma série alemã citada no artigo relata que 51% dos pacientes que chegaram sem andar recuperaram a marcha após laminectomia descompressiva. Ou seja: recuperar é possível, sobretudo em quem é operado e bem selecionado, e ninguém deve ser abandonado por já ter perdido a marcha. O que os dados sustentam é uma assimetria, não uma sentença — preservar a função de quem ainda a tem é muito mais confiável do que devolvê-la depois, e é por isso que a pressa vale a pena antes do déficit e não depois dele.

Da segunda ponta do capítulo, a infecciosa, o Brasil tem menos dados e um número que dói mais. Uma série do Serviço de Cirurgia da Coluna do Hospital Getúlio Vargas, em Recife, com 13 pacientes operados por espondilodiscite entre outubro de 2007 e janeiro de 2010, registra tempo médio de 20,25 meses entre o início dos sintomas e a cirurgia, com dor na região acometida como sintoma inicial em 80%. Vinte meses de dor nas costas antes de alguém montar o diagnóstico. A série é pequena e de um único serviço, e não serve para estimar frequência — serve para dizer o que é o atraso brasileiro nessa doença, que é o que este capítulo tenta reduzir.

A sobrevida depois da compressão metastática é curta e desigual, e isso muda a conversa que se tem com a família mais do que muda a conduta da primeira noite. Na coorte do INCA a mediana global foi de 5,2 meses, com 65,5% vivos em três meses, 47,5% em seis e 33,6% em doze. A mediana por origem separa quatro grupos muito distintos: a mama fica em 12,6 meses; os tumores geniturinários caem para 4,1; o pulmão, para 3,1; e os demais tumores sólidos, para 2,6. Já a marcha divide a coorte em dois: mediana de 7,9 meses entre quem andava no dia do diagnóstico e de 3,6 meses entre quem não andava. Na análise ajustada, só o tipo de tumor primário permaneceu como preditor independente — a marcha perdeu significância no modelo múltiplo, o que é uma honestidade do artigo que vale registrar.

Duas frases fecham o quadro e explicam por que este capítulo está numa apostila de neurocirurgia e não de oncologia. Primeira: a maioria dessas pessoas não entra pela porta da oncologia; entra pela porta da atenção básica, do pronto atendimento e da ortopedia, com a palavra lombalgia escrita na ficha. Segunda: das 90 pessoas da coorte brasileira, 80% receberam radioterapia e apenas 8,9% foram operadas — quer dizer que, no Brasil, a decisão que muda o desfecho quase nunca é uma decisão cirúrgica de sala; é a decisão de suspeitar, medir e acionar, que é feita por quem está na frente do paciente.

O canal vertebral é um tubo rígido de diâmetro fixo com um conteúdo que não tolera aperto. Dentro dele a medula ocupa, na coluna torácica, uma fração folgada do espaço — e é justamente aí que a folga é menor em termos absolutos, porque o canal torácico é o mais estreito da coluna e a medula ainda está inteira. Qualquer coisa que cresça no compartimento epidural, entre o osso e a dura-máter, tem para onde ir só até certo ponto; depois disso, empurra. Esta é a razão anatômica de a coluna torácica ser o segmento mais acometido na compressão metastática — 58,8% na coorte brasileira, contra 15,6% lombossacra e 10% cervical.

A metástase quase nunca começa no espaço epidural. Ela começa no corpo vertebral, que é osso esponjoso, ricamente vascularizado e drenado por um plexo venoso sem válvulas que comunica a pelve, o abdome e o tórax com a coluna em ambos os sentidos. Célula tumoral que entra nesse plexo circula e se implanta. Só depois de crescer dentro do corpo vertebral ela faz uma de duas coisas: rompe a cortical posterior e invade o epidural por continuidade, ou enfraquece o osso a ponto de o corpo colapsar e projetar fragmento e tumor para dentro do canal. Isso explica por que a dor vem antes: a dor é do osso e do periósteo distendidos, semanas antes de haver qualquer aperto neural.

É a chave clínica inteira do capítulo. A dor da metástase vertebral não é o pródromo de nada — ela é a doença numa fase em que o tratamento ainda devolve tudo. O déficit neurológico não é o começo do quadro; é o fim de um processo que vinha avisando. Quando a fraqueza aparece, o que se ganha não é mais a função que ainda estava lá: é o que sobrou. A janela terapêutica não abre com o déficit, ela fecha.

O aperto mata a medula por dois caminhos, e os dois têm relógios diferentes. O primeiro é mecânico e edematoso: a compressão obstrui a drenagem venosa epidural, o retorno venoso da medula cai, forma-se edema vasogênico, e o edema por sua vez aumenta a pressão dentro do mesmo tubo que já estava apertado — um círculo que se fecha sozinho. Esse é o componente reversível, e é exatamente nele que o corticoide age: dexametasona reduz o edema vasogênico e estabiliza a membrana dos vasos no local comprimido, o que devolve função em horas sem tocar no tumor. O segundo caminho é isquêmico: a pressão excede a de perfusão das artérias que entram pela raiz, e o tecido infarta. Esse componente não volta, e é ele que explica por que a função já perdida no dia do diagnóstico é a que menos se recupera — e por que a janela útil do corticoide é a do edema, não a do infarto.

A ordem em que as vias caem tem valor de exame. As fibras da via corticoespinhal que vão para os segmentos mais baixos correm na periferia do funículo lateral, e a compressão extradural aperta de fora para dentro — por isso a fraqueza costuma começar distal e proximal-simétrica, nas duas pernas, e não num único território de raiz. As colunas posteriores, dorsais, dão a sensação vibratória e a propriocepção, e sua perda produz aquele andar inseguro que o paciente descreve como pernas pesadas ou como estar pisando em algodão. Um nível sensitivo nítido, com a sensibilidade caindo abruptamente abaixo de uma linha horizontal no tronco, é a assinatura da lesão medular e não existe em radiculopatia nem em lombalgia mecânica: é o achado que mais depressa muda o caso de categoria.

Na cauda equina, raízes sensitivas, motoras e autonômicas podem ser afetadas de modo desigual. Alteração urinária ou em sela pode surgir com força preservada; não há ordem anatômica universal de compressão que permita excluir a síndrome. Sinais de neurônio motor inferior favorecem lesão radicular, mas apresentações combinadas com cone exigem correlação e imagem. Resíduo baixo e toque normal não afastam o diagnóstico.

A bexiga da compressão baixa falha de dentro para fora e em silêncio. O detrusor perde a contração e o paciente perde a sensação de bexiga cheia ao mesmo tempo, então ele não se queixa de retenção: ele se queixa de nada, e depois escapa urina por transbordamento. O que ele chama de incontinência é, na verdade, uma bexiga cheia demais que verte. É por isso que a pergunta você está urinando normal é inútil e a medida do resíduo pós-miccional é decisiva: uma é opinião do paciente sobre uma sensação que ele deixou de ter, e a outra é um número.

Na ponta infecciosa o mecanismo é o mesmo tubo apertado por outro conteúdo, e há um agravante que o oncológico não tem. O abscesso epidural comprime pela massa de pus e, além disso, produz trombose séptica do plexo venoso epidural e arterite — de modo que o infarto medular pode acontecer antes e mais rápido do que o volume da coleção faria prever. Daí a característica clínica que assusta quem já viu: o paciente com abscesso epidural pode passar de dor com febre a paraplegia em horas, sem escala intermediária, e pode fazê-lo enquanto a imagem ainda mostra uma coleção pequena. Aqui o tempo entre o déficit e a descompressão é medido em horas, e o antibiótico sozinho, com déficit instalado, não é tratamento.

Objetivos práticos no internato. Localizar o déficit, reconhecer sinais esfincterianos e diferenciar metástase, infecção epidural e cauda equina; iniciar a resposta de emergência. O interno colhe e apresenta os dados, propõe o plano e executa atividades sob supervisão; prescrições, procedimentos e documentos são validados pelo profissional responsável. Estude o caso acompanhando o que cada achado muda na decisão, não apenas decorando critérios.

Este capítulo começa onde outro termina. A lombalgia comum, a ciática por hérnia, a lista de bandeiras vermelhas e a decisão de não pedir imagem são do capítulo Lombalgia e hérnia de disco, da apostila de Ortopedia do Internato, e a lista dele não se repete aqui. Aqui está o que acontece depois que uma dessas bandeiras sobe: como se confirma, em quanto tempo, com o quê, e o que se prescreve antes do laudo. Da mesma forma, o trauma raquimedular, a imobilização na cena, a retirada da prancha, o ABCDE e o choque neurogênico como diferencial do hemorrágico são inteiramente do capítulo de trauma raquimedular e choque neurogênico e do de atendimento inicial ao politraumatizado — este capítulo é sobre a medula comprimida sem trauma nenhum.

A ordem de leitura das seções seguintes é a ordem em que a informação chega ao consultório: primeiro o caráter da dor, que é o que o paciente conta; depois a altura da lesão, que é o que o exame diz; e só então a causa, que é o que a história e a imagem revelam. Quem começa pela causa acaba perguntando sobre câncer e esquecendo de perguntar sobre urina.

Compressão medular verdadeira: o nível que corta o corpo em dois

Acima de L1 a estrutura comprimida é a medula, e o quadro é o de lesão de primeiro neurônio motor. O documento brasileiro que descreve isso achado por achado é o Quadro 1 do protocolo de encaminhamento de ortopedia adulto do Ministério da Saúde, na edição de 2022, e ele é uma lista curta que vale conhecer de cor: paraparesia ou tetraparesia, conforme a altura; presença de nível sensitivo, com hipoestesia ou anestesia abaixo do provável nível da lesão; espasticidade; reflexos tendinosos profundos aumentados abaixo do nível; sinais de liberação piramidal, que o documento nomeia como Hoffmann, Trömner, Babinski e clônus; sinal de Lhermitte; alteração no controle de esfíncter vesical ou anal; e, à parte, a síndrome medular central, com atrofia, perda de força e parestesias predominando nos membros superiores e, mais ainda, na mão.

O achado que decide é o nível sensitivo. Passa-se um objeto pontiagudo ou um algodão do abdome para cima, de baixo para cima, e pergunta-se onde a sensação muda. Quando existe compressão medular, a mudança não é gradual: há uma linha horizontal a partir da qual o paciente diz que sente diferente, e essa linha se repete quando o exame é feito de novo. Nenhuma dor lombar mecânica produz isso. Nenhuma radiculopatia por hérnia produz isso. O nível sensitivo é, sozinho, indicação de ressonância de urgência.

A espasticidade e a hiper-reflexia demoram a aparecer. Nas primeiras horas e dias de uma compressão instalada agudamente, o quadro pode ser de flacidez e reflexos deprimidos, e o interno que procura Babinski e não o encontra conclui erradamente que não há lesão medular. O sinal de liberação piramidal confirma a lesão quando aparece, e a sua falta não exclui coisa alguma. O que não falha é a combinação de fraqueza nova, simétrica ou quase, nas duas pernas, com nível sensitivo e com queixa esfincteriana.

O sinal de Lhermitte — o choque que desce pela coluna quando o paciente flete o pescoço — pertence ao segmento cervical e alto torácico e tem uma vantagem prática: o paciente o descreve espontaneamente se perguntado se sente choque ao abaixar a cabeça. Vale também lembrar o que a compressão cervical faz e a lombar não: mão desajeitada, que derruba objetos, que erra o botão da camisa, com atrofia da musculatura intrínseca. É o quadro que a mesma tabela chama de síndrome medular central e que costuma ser atribuído à idade.

O que decide velocidade não é a gravidade do déficit, é a sua taxa de progressão. Uma paraparesia que apareceu esta manhã e piorou até a tarde é uma emergência de horas, e o quanto ela já é grave importa menos do que a inclinação da curva. A diretriz britânica de metástases vertebrais diz isso com todas as letras ao mandar levar em conta a velocidade de instalação e o ritmo de progressão dos sinais para definir a urgência da intervenção cirúrgica.

A investigação da compressão medular tem uma particularidade que muda a ordem de tudo: o exame que decide não é de imagem, é de beira de leito, e ele é feito antes de qualquer pedido. A ressonância confirma e localiza; quem decide a velocidade com que ela vai ser feita é o exame neurológico e a medida do resíduo urinário. Um caso em que ninguém mediu a força nem o resíduo entra na fila do eletivo mesmo quando o pedido diz urgente, porque o pedido não carrega o motivo.

O que segue não repete a triagem de dor lombar do capítulo de lombalgia e hérnia de disco — aquele capítulo é o dono das nove perguntas de rastreio e do exame que separa a lombalgia mecânica da radiculopatia, e a lista dele não é reescrita aqui. Este é o exame do degrau seguinte: o que se faz depois que a bandeira subiu, para descobrir a altura da lesão e quanto tempo ainda há.

Na suspeita de cauda equina, investigar retenção, alteração da sensação de enchimento e sensibilidade em sela mesmo com força preservada. Resíduo pós-miccional por ultrassom pode ajudar, mas valor baixo ou toque retal normal não excluem a síndrome. Não atrasar RM e referência para obter cateterização ou exame íntimo; quando necessário, explicar, obter consentimento e respeitar privacidade. No abscesso epidural, ausência de febre não afasta doença. Colher culturas se possível sem atraso e iniciar antibiótico urgente com a equipe quando houver sepse ou déficit progressivo.

Três perguntas decidem o caso, nesta ordem: em que altura está a compressão, quanto tempo ainda há, e o que se faz enquanto a imagem não sai. A primeira se responde pelo exame; a segunda, pela velocidade de progressão e pelo estado da marcha; a terceira é uma prescrição curta que cabe numa linha. O fluxo abaixo é a ordem da decisão, não a ordem em que o diagnóstico fecha — em compressão medular a decisão de acionar acontece antes do laudo, sempre.

1. 1O paciente tem dor na coluna com alguma característica não mecânica: não alivia deitado, piora à noite e o obriga a levantar, dá a volta em faixa, piora ao tossir ou fazer força, progride semana a semana, ou dói à percussão de um processo espinhoso.
2. 2Pergunte pelo câncer com essas palavras: já teve câncer alguma vez na vida, tratado onde e quando. Pergunte pelos fatores de infecção: diabetes, diálise, droga injetável, imunossupressão, infecção de pele recente, procedimento recente na coluna, febre ou calafrio.
3. 3Faça as perguntas urinárias concretas, uma a uma — sensação de bexiga cheia, início da micção, jato, esvaziamento, escape sem sentir, sensibilidade ao papel, saída de gases, simetria ao sentar. Não pergunte se está urinando normal.
4. 4Faça o exame de cinco minutos: marcha, força graduada de zero a cinco e escrita por grupo e por lado, nível sensitivo procurado de baixo para cima, reflexos e tônus com sinais de liberação piramidal, sensibilidade em sela e toque com tônus e contração voluntária.
5. 5Meça o resíduo pós-miccional — com aparelho de ultrassom de bexiga onde ele existir, e por sondagem de alívio onde não existir — e escreva o volume em mililitros no prontuário e no pedido.
6. 6Se houver qualquer sinal de compressão (nível sensitivo, paraparesia ou tetraparesia, sela alterada, esfíncter alterado, resíduo alto, marcha que piorou), o caso é emergência hoje: ressonância de neuroeixo em até 24 horas, e a referência acionada antes do laudo.
7. 7Com sinal neurológico e suspeita de causa neoplásica, comece a dexametasona imediatamente, antes da imagem. Com suspeita radiológica de linfoma ou mieloma e sem sinal neurológico, não comece: peça avaliação hematológica antes, porque o corticoide pode apagar o diagnóstico.
8. 8Na suspeita infecciosa, colher ao menos dois pares de hemoculturas prontamente, preferencialmente antes do antimicrobiano, sem atrasar imagem, tratamento urgente ou abordagem de déficit neurológico progressivo. Em sepse, instabilidade ou deterioração, organizar coleta e terapia em paralelo com a equipe.
9. 9Escreva o pedido com o achado, não com a queixa: idade, antecedente oncológico ou fator de imunossupressão, altura da dor em faixa, grau de força por grupo, nível sensitivo, estado da sela, resíduo em mililitros e a hipótese nomeada.
10. 10Se não há sinal de compressão mas há características de dor sugestivas de metástase num paciente com câncer conhecido, o prazo é de 24 horas para avaliação especializada, não de semanas — e o paciente sai com a lista escrita do que o faz voltar antes.
11. 11Reavalie a força e o resíduo no intervalo combinado com quem vai tratar, e reavalie a decisão, não só a dor: o paciente cuja dor melhorou e cuja força caiu é um paciente que piorou.
12. 12Se a imagem afastar metástase e compressão, suspenda a dexametasona que foi dada antes do exame.

Conferência que passou, e vale registrar porque valida o resto: na coorte brasileira do INCA, a Tabela 1 diz que 36 pacientes deambulavam e 50 não, com 4 sem informação, somando 90. A Tabela 2, que classifica a função motora em quatro faixas, diz 10 sem déficit, 26 com déficit e marcha preservada, 31 com déficit severo sem marcha e 19 com perda total, mais 4 sem informação — também 90. Somando as duas primeiras faixas dá 36, exatamente os que deambulavam; somando as duas últimas dá 50, exatamente os que não deambulavam. As duas tabelas foram construídas de forma independente e batem. É o tipo de conferência que dá confiança para usar os demais números do artigo.

Erro de denominador na mesma coorte, e ele muda a leitura do resultado principal. A Tabela 2 traz uma coluna rotulada função motora na alta hospitalar (n=70), com 7, 24, 24, 12 e 3 pacientes, que somam corretamente 70. Mas os percentuais impressos ao lado são 7,8%, 26,7%, 26,7%, 13,3% e 3,3%, e eles somam 77,8%, não 100%. A conta explica: 7 dividido por 90 é 7,8%; 24 por 90 é 26,7%; 12 por 90 é 13,3%; 3 por 90 é 3,3%. Quer dizer que a coluna rotulada n=70 usa denominador 90. Sobre 70, os mesmos números seriam 10,0%, 34,3%, 34,3%, 17,1% e 4,3%.

A consequência do erro acima está na frase mais citável do artigo. A discussão diz que, no momento da alta da internação, 40% permaneceram sem efetuar marcha. Sem marcha na alta são 24 mais 12, igual a 36 pacientes. Trinta e seis sobre 90 dá exatamente os 40% publicados — mas 90 inclui os 15 que morreram durante a internação, que estão no denominador e não no numerador. Entre os 70 que receberam alta, 36 sem marcha são 51,4%; excluindo os 3 sem informação, 36 sobre 67 são 53,7%. Ou seja: a leitura de que a proporção de quem não anda caiu de 55,6% no diagnóstico para 40% na alta é artefato de denominador. Entre quem sobreviveu à internação, mais da metade continuou sem andar. Este capítulo usa a segunda conta, e por isso a diz por extenso.

O mesmo artigo faz certo em outro lugar, o que confirma que o problema é local e não sistemático: ao relatar a internação, ele diz 85 internados (94,4% de 90), 15 óbitos durante a internação (17,6% — que é 15 sobre 85, não sobre 90) e 70 altas (82,4% — 70 sobre 85). Aí o denominador muda corretamente para o subgrupo. Na Tabela 2 não muda.

Divergência entre a tabela e a discussão do mesmo artigo, por fator dois. A Tabela 2 registra 10 pacientes com acometimento cervical, imprimindo 10,0% ao lado — sendo que 10 sobre 90 é 11,1%. A discussão, três páginas depois, afirma que apenas 20% dos pacientes apresentavam acometimento cervical. Vinte por cento de 90 seriam 18 pacientes, e a tabela registra 10. Na mesma frase, a discussão diz que 21% tinham lesão completa, e esse número bate com a tabela (19 sobre 90 é 21,1%). Um dos dois números da mesma frase confere e o outro não.

Arredondamentos que não mudam conduta, mas que estão registrados porque são os números que circulam. O resumo do artigo diz que 55,5% dos pacientes não conseguiam realizar marcha, e a Tabela 1 diz 55,6%: 50 sobre 90 é 55,56%, de modo que 55,6% é o arredondamento correto e 55,5% é truncamento. No texto corrido dos resultados, brancos são 34,4% e na Tabela 1 são 34,5%: 31 sobre 90 é 34,44%, então o texto acerta e a tabela erra. A soma dos segmentos acometidos passa de 90 porque o próprio artigo avisa que mais de um segmento pode ter sido afetado ao mesmo tempo — essa não é divergência.

Conferência segura de dose: prescreva a dose e a via na convenção adotada pelo produto e confirme a concentração com a farmácia. Volume em mL = dose em mg / concentração em mg/mL, com unidades equivalentes. Não deduza equivalências de sal e base para improvisar número de ampolas; o volume deve corresponder à dose efetivamente prescrita.

Conferência segura de dose: prescreva a dose e a via na convenção adotada pelo produto e confirme a concentração com a farmácia. Volume em mL = dose em mg / concentração em mg/mL, com unidades equivalentes. Não deduza equivalências de sal e base para improvisar número de ampolas; o volume deve corresponder à dose efetivamente prescrita.

A Rename 2024 reproduz a ambiguidade sem resolvê-la: a linha do elenco diz dexametasona, solução injetável, 4 mg/mL, sem dizer se o 4 mg é de sal, de fosfato ou de base. Quem confere o elenco pela Rename e prescreve pela bula tem que fazer a conta acima por conta própria. Confirmado por busca exata sobre o texto normalizado da Rename: dexametasona consta em seis apresentações, entre elas comprimido de 4 mg e solução injetável de 4 mg/mL, ambas no Componente Básico.

Norma superada citada como vigente, encontrada na comparação entre duas edições do mesmo protocolo brasileiro. O Protocolo de Encaminhamento — Ortopedia Adulto do TelessaúdeRS-UFRGS, elaborado em 23 de agosto de 2016, lista entre as condições de emergência o diagnóstico de neoplasia acometendo a coluna vertebral, sem qualquer condição. A edição de 2022 do Ministério da Saúde, que é a que vigora, mudou a linha para dor lombar aguda e/ou alterações neurológicas em paciente com diagnóstico de neoplasia acometendo a coluna vertebral — quer dizer, a metástase vertebral conhecida e estável deixou de ser, sozinha, critério de emergência. É uma mudança de conduta, não de redação, e ela alinha o documento brasileiro com a recomendação britânica de não repetir ressonância só para detecção precoce de compressão em quem já tem metástase conhecida e está assintomático.

Na mesma comparação, o critério de dor inflamatória mudou de tamanho e ninguém avisou. O quadro auxiliar da edição de 2016 pede pelo menos 4 entre 5 critérios e inclui primeiros sintomas iniciaram antes dos 40 anos na lista. O quadro correspondente da edição de 2022 pede pelo menos 3 entre 4 e não traz mais a idade entre os critérios contados. Quem decorou a régua antiga aplica um corte mais exigente do que o documento vigente pede. Isso não é assunto deste capítulo — dor inflamatória é da reumatologia — mas está registrado aqui porque a fonte é a mesma que governa a linha de compressão medular, e quem cita uma edição precisa saber qual está citando.

Conferência de prazos que não fecham entre si, e nenhuma das duas normas está errada. A Lei nº 12.732, de 2012, dá 60 dias para o primeiro tratamento oncológico e, pelo parágrafo terceiro do artigo 2º incluído pela Lei nº 13.896, de 2019, 30 dias para os exames de elucidação diagnóstica quando a principal hipótese é neoplasia maligna. A diretriz britânica de metástases vertebrais pede ressonância em 24 horas e radioterapia em 24 horas da decisão de tratar. Os prazos brasileiros são de acesso e os britânicos são de emergência, e por isso não se comparam diretamente — mas o resultado prático é que o único prazo legal que o paciente brasileiro com compressão medular tem à mão é de 30 e 60 dias, e a saída que a própria lei oferece é a expressão em prazo menor conforme a necessidade terapêutica do caso registrada em prontuário. Registrar por escrito a urgência não é formalidade: é o que aciona o prazo menor.

Ausência de régua nacional, medida e declarada. Não há, no âmbito federal brasileiro, protocolo clínico e diretrizes terapêuticas, diretriz de linha de cuidado, protocolo de regulação ou diretriz de sociedade que fixe prazo, dose de corticoide ou fluxo de atendimento para compressão medular metastática ou para síndrome da cauda equina. O que existe: o protocolo de encaminhamento de 2022, que descreve os quadros e manda para a emergência sem prazo; o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Câncer de Mama, de 25 de novembro de 2024, que cita a compressão medular apenas como situação em que a ressonância complementa o diagnóstico e como indicação de radioterapia paliativa; e documentos estaduais e institucionais. A ausência é o achado, e ela explica por que os prazos em horas deste capítulo vêm de documento britânico: não há equivalente brasileiro a citar.

Conferência segura de dose: prescreva a dose e a via na convenção adotada pelo produto e confirme a concentração com a farmácia. Volume em mL = dose em mg / concentração em mg/mL, com unidades equivalentes. Não deduza equivalências de sal e base para improvisar número de ampolas; o volume deve corresponder à dose efetivamente prescrita.

A linha do tempo abaixo é a de Petronilha, a paciente da cena de abertura, do minuto em que ela senta na cadeira do consultório até a manhã seguinte. Os marcos estão em horas porque essa é a unidade desta doença, e cada um traz o que se faz e o que se escreve — porque em compressão medular o que não está escrito não aciona ninguém.

Duas advertências antes de começar. A primeira: nenhum destes marcos depende de a ressonância ter saído. A ordem é examinar, medir, prescrever, acionar e só então esperar o exame. A segunda: a dose de dexametasona deste capítulo não é por peso, e não se divide pelo peso do paciente — é dose fixa, e a conversão para mililitros está na tabela do bloco anterior.

As doses e vias abaixo estão escritas porque o nível é internato e o interno precisa saber o que vai na prescrição que o preceptor vai assinar. Quem prescreve é o médico responsável pelo paciente.

1. Minuto 0 a 10 — a conversa que muda a classificação

   Antes de examinar, três blocos de pergunta. O antecedente oncológico com as palavras certas: já teve câncer alguma vez na vida, tratado onde e quando. O caráter da dor: alivia deitado, acorda e obriga a levantar, dá a volta em faixa e em que altura, piora ao tossir. E o bloco urinário concreto, uma pergunta de cada vez, nunca a pergunta genérica. Petronilha responde câncer de mama há seis anos, dor em faixa na altura do sutiã, dor que piora deitado e acorda de madrugada, e a filha completa que a mãe molhou a roupa sem sentir. Nesse ponto o caso já saiu da categoria lombalgia, antes de qualquer exame.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário, com as palavras do paciente: antecedente oncológico, tipo, ano do tratamento e serviço.
   • Registrar a altura da faixa de dor apontada pelo paciente, em dermátomo aproximado.
   • Registrar cada resposta urinária separadamente — sensação de bexiga cheia, jato, esvaziamento, escape sem sentir, sensibilidade perineal.
   • Registrar desde quando existe a fraqueza e o que ela impede que era possível há uma semana.

2. Minuto 10 a 20 — o exame de cinco minutos, feito inteiro

   Marcha, força graduada e escrita por grupo e por lado, nível sensitivo procurado de baixo para cima e confirmado de cima para baixo, reflexos e tônus com procura de sinais de liberação piramidal, sensibilidade em sela e toque retal com tônus e contração voluntária. Em Petronilha: marcha possível com apoio, força grau 4 em ambos os quadríceps e nos dorsiflexores, nível sensitivo em T6 confirmado dos dois lados, reflexos patelares vivos, Babinski indiferente, sensibilidade perineal reduzida e tônus esfincteriano diminuído. Nenhum desses achados exige equipamento.

   Prescrição

   • Graduar a força de 0 a 5 por grupo muscular e por lado, e escrever o número — adjetivo não se compara com a avaliação de amanhã.
   • Anotar o dermátomo do nível sensitivo, dos dois lados, e a hora em que foi medido.
   • Fazer o toque retal com acompanhante presente e a explicação dita antes; anotar tônus e contração voluntária.
   • Anotar a hora do exame por extenso — é ela que permite medir a velocidade de progressão amanhã.

3. Minuto 20 a 30 — o resíduo, medido, e a dexametasona, iniciada

   Na suspeita de compressão medular metastática com sinais neurológicos, acione o médico supervisor e a equipe especializada imediatamente, ofereça dexametasona 16 mg por via oral ou dose parenteral equivalente assim que possível e solicite RM de toda a coluna o mais cedo possível, sempre dentro de 24 horas. Esse é um prazo máximo de acesso, não uma autorização para esperar diante de piora. Mantenha 16 mg/dia enquanto aguarda cirurgia ou radioterapia e individualize redução depois do tratamento definitivo. Suspeita de linfoma ou mieloma sem déficit neurológico exige discutir com hematologia antes do corticoide; abscesso epidural e cauda equina discal têm condutas próprias. Exame vesical, cateter e documentação não podem atrasar tratamento e transferência.

   Prescrição

   • Sondagem de alívio para medida do resíduo pós-miccional; anotar o volume em mililitros e o horário.
   • Dexametasona 16 mg por via oral, se deglutição segura, ou dose parenteral equivalente definida com a equipe e a farmácia. Conferir dose e concentração na mesma convenção antes de calcular o volume; não usar automaticamente duas ampolas de 2,5 mL.
   • Omeprazol 20 mg por via oral ao dia, ou equivalente parenteral, como proteção gástrica enquanto durar o corticoide.
   • Glicemia capilar de controle, e reavaliação da glicemia enquanto o corticoide estiver em curso.
   • Avaliar estabilidade antes de mobilizar. Suspeita de compressão com sinais neurológicos que sugiram instabilidade exige imobilização sem demora; dor importante ao movimento também justifica precaução até avaliação especializada. Evitar impor marcha para completar exame.

4. Minuto 30 a 45 — os dois telefonemas, antes do laudo

   Aciona-se a referência antes do exame, não depois. O primeiro telefonema é para a neurocirurgia ou cirurgia de coluna de referência, para informar o caso e combinar o destino. O segundo é para a radiologia, para a ressonância de urgência. O argumento que faz o exame ser encaixado não é a palavra urgente: é o achado. Diz-se o antecedente, o nível sensitivo, o grau de força por grupo, o estado da sela e o resíduo em mililitros. Se o serviço tiver teleconsultoria disponível, o número do atendimento entra no documento de referência.

   Prescrição

   • Solicitar RM de toda a coluna com protocolo para compressão medular; realizar o mais cedo possível e dentro de 24 horas, sem esperar esse limite se houver progressão.
   • Escrever no pedido: sequências sagitais em T1 e/ou STIR de toda a coluna, sagital em T2 e axiais complementares na alteração encontrada.
   • Escrever a hipótese nomeada — suspeita de compressão medular metastática em T6 — e não a queixa da triagem.
   • Registrar no prontuário a hora de cada telefonema, com quem falou e o que ficou combinado.
   • Se a ressonância for indisponível ou contraindicada, solicitar tomografia e discutir com o centro de referência; não substituir por radiografia simples.

5. Hora 1 a 6 — enquanto o exame não sai

   O paciente fica no serviço, monitorado, e não vai para casa aguardar. O que se faz nesse intervalo é analgesia adequada, controle da bexiga e reavaliação neurológica seriada — porque a informação mais útil para quem vai decidir a cirurgia é a taxa de progressão, e ela só existe se alguém repetir o exame. Se a dor for intensa, a analgesia sobe de degrau; a dor oncológica tem manejo próprio no capítulo de cuidados paliativos e dor oncológica desta apostila, e a Lei nº 12.732 prevê acesso privilegiado a analgésico opiáceo para quem tem dor consequente de neoplasia maligna.

   Prescrição

   • Registrar força, sensibilidade e função esfincteriana em série, com frequência definida pela gravidade; encurtar intervalos em déficit ativo e reavaliar imediatamente qualquer mudança, sem esperar o horário agendado.
   • Manter cateter vesical de alívio ou de demora conforme o resíduo e a evolução; anotar débito.
   • Analgesia escalonada, com resgate prescrito e horário fixo — dor não controlada atrapalha o exame neurológico e a permanência do paciente.
   • Manter dexametasona 16 mg ao dia enquanto se aguarda o tratamento definitivo.
   • Avaliar diariamente risco trombótico e hemorrágico e planejar profilaxia com a equipe, considerando imobilidade e eventual intervenção espinhal. Para o contexto perioperatório, consultar Duas contas que não se somam, em Pré e Pós-operatório; para imobilismo, O repouso que ninguém prescreveu, em Síndromes do Paciente Internado, ambos do Internato.

6. Hora 6 a 24 — a imagem sai e a decisão se divide em duas

   Confirmada a compressão, a decisão seguinte não é do interno, mas ele precisa entendê-la para explicar ao paciente e para não atrasar nenhuma das duas vias. A cirurgia de descompressão com estabilização entra quando há instabilidade da coluna, quando há déficit progressivo apesar do corticoide, quando o tumor é radiorresistente, quando é necessário diagnóstico tecidual, ou quando o prognóstico global permite. A radioterapia entra quando a cirurgia não é adequada, e a régua britânica pede que ela seja dada o mais cedo possível e dentro de 24 horas da decisão de tratar. Nas duas vias, o corticoide continua até o tratamento começar.

   Prescrição

   • Discutir o caso com oncologia clínica e com cirurgia de coluna na mesma janela; não sequenciar as duas discussões.
   • Se houver indicação cirúrgica, encaminhar com a imagem, o exame neurológico seriado e a hora do último exame documentada.
   • Se a via for radioterápica, acionar o serviço com o pedido escrito de urgência — na coorte brasileira, 80% dos pacientes foram tratados assim e só 8,9% foram operados.
   • Manter dexametasona 16 mg ao dia até a cirurgia ou o início da radioterapia; a redução começa depois disso.
   • Se a imagem afastar metástase e compressão, suspender a dexametasona iniciada antes do exame.

7. Dia 1 a 3 — mobilizar, e reduzir o corticoide

   Depois do tratamento definitivo, dois movimentos começam. O primeiro é a mobilização progressiva: se a avaliação de estabilidade indicar que a coluna é provavelmente estável, testa-se sentando de forma graduada e depois com carga, monitorando dor e sintomas neurológicos continuamente; se a dor aumentar de forma significativa ou os sintomas piorarem, volta-se à posição em que isso reverte e reavalia-se a estabilidade. O segundo é a redução do corticoide, que se faz gradualmente e não de uma vez, porque a retirada abrupta produz queda de pressão e desregula a glicemia.

   Prescrição

   • Iniciar sentada graduada e depois carga, com monitorização contínua de dor e de sintomas neurológicos.
   • Definir redução da dexametasona com a equipe após cirurgia ou início da radioterapia, considerando resposta, duração do uso e risco de rebote ou supressão adrenal; não impor sequência fixa a todos.
   • Manter a proteção gástrica enquanto durar o corticoide e suspendê-la junto.
   • Manter fisioterapia motora; na coorte brasileira, 46,7% dos pacientes fizeram fisioterapia ambulatorial e o ganho funcional depende dela.
   • Prevenir lesão por pressão e rever diariamente a profilaxia de tromboembolismo com a equipe. O cuidado do imobilismo está em O repouso que ninguém prescreveu, na apostila Síndromes do Paciente Internado; a decisão perioperatória de profilaxia está em Duas contas que não se somam, em Pré e Pós-operatório, ambos do Internato.

8. Antes da alta — o que precisa estar escrito para o paciente e para a rede

   A alta desse paciente é uma transição de cuidado, não um encerramento. Na coorte brasileira, 57,8% dos pacientes foram encaminhados para rede hospitalar especializada em cuidados paliativos, o que quer dizer que essa conversa acontece para a maioria e precisa ser feita bem. A organização do encaminhamento com prioridade e a lógica da rede são do capítulo de redes de atenção à saúde da apostila de medicina preventiva; a comunicação do prognóstico é do capítulo de comunicação de más notícias. O que fica aqui é a lista escrita.

   Prescrição

   • Entregar por escrito, em linguagem do paciente, o que o faz voltar imediatamente: fraqueza nova ou que piora, dificuldade nova para urinar, escape sem sentir, dormência na região de sentar, dor que muda de caráter.
   • Registrar no sumário de alta o estado funcional na saída, com a força graduada e a capacidade de andar — é o dado que a próxima equipe vai comparar.
   • Registrar o esquema de corticoide em curso, com a dose atual e o plano de redução, e a proteção gástrica.
   • Encaminhar formalmente para oncologia clínica e, quando indicado, para cuidados paliativos, com a data do primeiro tratamento registrada — o prazo legal de 60 dias conta a partir do laudo patológico.
   • Registrar por escrito, no encaminhamento, a necessidade terapêutica que justifica prazo menor que o legal, com a data e o achado que a fundamenta.

Nesta doença a reavaliação não é conferir se o paciente melhorou — é medir a inclinação da curva. O dado que decide a urgência da cirurgia é a velocidade com que o déficit está progredindo, e velocidade só existe quando há duas medidas com hora anotada. Um exame perfeito feito uma vez vale menos que dois exames simples feitos com seis horas de intervalo.

Os parâmetros abaixo são os que se repetem, com o intervalo em que se repetem. Todos produzem número ou categoria comparável; nenhum é adjetivo. Se o serviço tiver folha de sinais vitais, a força e a marcha entram nela — porque o que não está na folha não é reavaliado no plantão seguinte.

Uma regra atravessa a tabela inteira e vale escrever antes dela: dor e função são termômetros independentes. Melhora da dor com piora da função é piora, e é a apresentação que mais frequentemente produz alta indevida.

Três conversas difíceis se sobrepõem nesta doença e costumam acontecer no mesmo turno: explicar que a dor de cinco semanas não era o que disseram que era, pedir um exame íntimo a quem veio por dor nas costas, e dizer que existe uma janela que pode já ter fechado. Nenhuma delas fica melhor com pressa, e todas ficam piores com eufemismo.

A regra que atravessa as sete falas: diga o que você sabe, diga o que não sabe, e diga em quanto tempo vai saber. O que gera desconfiança não é a má notícia — é a notícia vaga. E há um cuidado específico deste capítulo: nunca prometa recuperação da função perdida, e nunca deixe de dizer que a função que ainda existe é o que se está tentando salvar agora.

A comunicação do diagnóstico oncológico em si, com protocolo de abertura e manejo da reação, é do capítulo de comunicação de más notícias desta apostila. O que está aqui é o que é próprio desta doença: o tempo, o exame íntimo e a diferença entre dor e função.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, uma e quarenta da madrugada, pronto-socorro de hospital geral de 130 leitos, cidade de cento e sessenta mil habitantes. Gualter Lavras tem 54 anos, é pedreiro, diabético em uso irregular de metformina, e chegou trazido pela esposa por dor nas costas. A ficha da triagem diz lombalgia e a pulseira é verde. Ele está sentado na cadeira do corredor há duas horas, curvado para a frente, e não consegue ficar deitado na maca — quando deita, a dor piora. A dor começou há nove dias, na região torácica baixa, e é contínua: não melhora com posição nenhuma, não melhora com o diclofenaco que ele tomou por conta, e acorda ele de madrugada. Há três semanas ele teve um furúnculo grande na coxa que drenou sozinho em casa. Nas últimas doze horas passou a sentir uma faixa de queimação dando a volta na altura da cintura, dos dois lados. A temperatura aferida na triagem foi de 37,8 graus, e ficou anotada como sem febre. O interno de plantão é você. O hospital tem tomógrafo com técnico presencial, laboratório com resultado em duas horas, e a ressonância fica na capital, a cento e vinte quilômetros. A neurocirurgia é de sobreaviso.

1. 1. Ler a triagem contra a história, e não a partir dela

   A ficha diz lombalgia e a pulseira é verde, e é preciso desfazer essa classificação antes de qualquer coisa. Três informações da própria história já a contradizem: a dor é torácica e não lombar, é contínua e não mecânica, e piora deitado. Além disso, há uma temperatura de 37,8 graus registrada e interpretada como sem febre — num diabético com dor de coluna, 37,8 é febre até prova em contrário. A reclassificação de risco acontece na sua cabeça e depois no papel: este paciente sai do corredor.

2. 2. Perguntar o que a triagem não pergunta

   Já teve câncer alguma vez na vida — ele diz que não. Diabetes, e como está o controle — irregular, sem glicemia recente. Alguma infecção nas últimas semanas — e aqui aparece o furúnculo da coxa, que drenou sozinho há três semanas e que ele não considerou relevante. Usa droga injetável, faz diálise, tomou alguma injeção na coluna — não. Está urinando: começou a demorar ontem, e ele achou que era da dor. Nesse ponto o quadro tem nome provável: dor de coluna contínua, febrícula, porta de entrada cutânea recente, diabetes e queixa urinária nova.

3. 3. Fazer o exame de cinco minutos inteiro, incluindo a percussão

   Percussão dos processos espinhosos: dor exuberante e reprodutível em T11, indolor dois níveis acima e abaixo. Marcha: consegue andar, com passos curtos e apoio. Força: grau 4 nos dorsiflexores e nos extensores do hálux dos dois lados, grau 5 nos quadríceps. Nível sensitivo: hipoestesia abaixo de T11, confirmada nos dois sentidos. Reflexos patelares vivos, aquileus vivos, Babinski indiferente. Sensibilidade em sela discretamente reduzida, tônus esfincteriano preservado. Sondagem de alívio: 420 mL de resíduo. A percussão levou quinze segundos e é o achado que aponta o nível.

4. 4. Nomear a hipótese antes de pedir qualquer coisa

   Abscesso epidural espinhal ou espondilodiscite em T11, com compressão medular em instalação. O que sustenta: dor contínua não mecânica com ponto único de percussão, febrícula, diabetes, porta de entrada cutânea há três semanas — tempo compatível com bacteriemia estafilocócica —, nível sensitivo, paraparesia inicial e retenção. O que não sustenta lombalgia mecânica: nenhum dos achados acima. Nomear importa porque é o nome que vai no pedido e no telefonema, e é o nome que faz o exame ser encaixado.

5. 5. Colher hemoculturas antes do antibiótico — e não adiar a imagem por isso

   Dois pares de hemocultura, de sítios diferentes, colhidos agora. Hemograma, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, glicemia, função renal e gasometria se houver sinal de sepse. O antibiótico começa logo depois da coleta, não antes. A coleta leva minutos e a diferença que ela faz dura semanas: com hemocultura positiva, o esquema é dirigido; sem ela, o paciente é tratado às cegas por seis a doze semanas ou precisa de biópsia. O que não se faz é esperar o resultado do laboratório para pedir a imagem.

6. 6. Resolver o problema da ressonância que fica a cento e vinte quilômetros

   A ressonância é o exame, e ela não está aqui. Duas coisas acontecem em paralelo. A tomografia de coluna torácica com contraste é solicitada agora, no próprio serviço, porque ela pode mostrar destruição óssea, coleção paravertebral e realce, e porque ela existe. E o telefonema para a neurocirurgia de sobreaviso acontece no mesmo minuto, com o quadro descrito, para combinar a transferência e a ressonância no destino. O que não se faz é pedir a tomografia, esperar o laudo e só então ligar — a tomografia não afasta abscesso epidural, e o telefonema não depende dela.

7. 7. Escrever o pedido e o telefonema com achado, não com queixa

   Homem de 54 anos, diabético, com furúnculo drenado há três semanas, dor torácica contínua há nove dias com dor à percussão de T11, temperatura de 37,8, nível sensitivo em T11, força grau 4 em dorsiflexores bilateralmente e resíduo pós-miccional de 420 mL. Hipótese de abscesso epidural espinhal com compressão medular. Solicito ressonância de neuroeixo com contraste em caráter de emergência e avaliação de neurocirurgia. Essa é literalmente a mesma informação da anamnese, escrita — e é a diferença entre o encaixe e a fila.

8. 8. Decidir sobre o corticoide, e por que aqui ele não é reflexo

   A dexametasona da compressão metastática não se transporta automaticamente para a compressão infecciosa. Aqui a coleção é pus, não tumor, e o corticoide não é conduta padrão — o que muda o desfecho é a descompressão e o antibiótico dirigido. A decisão de usá-lo, quando é tomada, é do neurocirurgião e do infectologista diante do caso, e ela se discute no mesmo telefonema. Este é um ponto em que copiar a conduta do capítulo errado causa dano, e por isso ele está escrito com todas as letras.

9. 9. Começar o antibiótico empírico — e conferir o que a farmácia tem

   A cobertura empírica precisa alcançar estafilococo, incluindo resistente à meticilina em paciente com porta de entrada cutânea, mais bacilos Gram-negativos. E aqui há uma conferência que muda a prescrição: nem oxacilina nem vancomicina constam da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024. Ceftriaxona consta, no Componente Básico. Quer dizer que o esquema depende do que a farmácia do hospital padronizou, e isso se confere antes de escrever a receita, não depois de ela voltar.

10. 10. Repetir o exame antes do transporte, e anotar a hora

    Antes de o paciente entrar na ambulância, o exame se repete: marcha, força por grupo, nível sensitivo, resíduo. Às 04h10 a força dos dorsiflexores caiu para grau 3 à esquerda e o nível sensitivo subiu para T10. Isso é progressão em duas horas e meia, e é a informação mais valiosa que se pode entregar a quem vai receber esse paciente — muda a urgência da cirurgia. A hora anotada é o que transforma dois exames em uma velocidade.

11. 11. Transportar com a informação junto, e não só com o paciente

    O resumo que vai com Gualter tem os dois exames com hora, a hipótese nomeada, o horário exato da primeira dose de antibiótico, o registro de que as hemoculturas foram colhidas antes dela, a glicemia e a última medida de resíduo. Vai também o telefone de quem transferiu. Um paciente que chega ao destino sem esses dados é reexaminado do zero e perde as horas que a documentação teria poupado.

12. 12. O que esta madrugada mudou, e o que ela não mudou

    Gualter chegou andando e saiu andando. A ressonância confirmou uma coleção epidural posterior de T10 a T12 com espondilodiscite, ele foi descomprimido no mesmo dia e a hemocultura cresceu estafilococo. O que esta madrugada mudou foi a categoria em que ele estava: entrou como pulseira verde e saiu como emergência neurocirúrgica em quatro horas, e a coisa que fez essa mudança foi a percussão dos processos espinhosos somada à pergunta sobre a urina. O que ela não mudou é o resto: nove dias já haviam passado, e o quanto vai voltar da sensibilidade e da bexiga só o tempo vai dizer.

Sexta-feira, 18h20, unidade de pronto atendimento de porte II num município de noventa mil habitantes. Macária Japiassu tem 41 anos, é diarista, e voltou. Esteve aqui anteontem por dor lombar que descia pela perna direita, recebeu diclofenaco intramuscular e dipirona, e saiu com orientação de repouso e retorno se piorar. Piorou. Hoje a dor desce pelas duas pernas, e desde o meio da tarde a perna esquerda ficou dormente. Ela conta que está com dificuldade para começar a urinar desde ontem e que agora, sentada na cadeira da sala de espera, não sente direito o assento. Está afebril. Nunca teve câncer, não usa corticoide, não é diabética, não perdeu peso. Ao exame: consegue andar, com dor; força grau 4 na dorsiflexão à esquerda e grau 5 à direita; reflexo aquileu abolido à esquerda e presente à direita; elevação da perna estendida positiva a 30 graus dos dois lados. A unidade tem raio-X, laboratório básico e uma sonda de alívio. Não tem tomógrafo. A ressonância é regulada e a fila do eletivo está em nove meses. O hospital de referência com neurocirurgia fica a oitenta quilômetros. São 18h20 de uma sexta-feira.

1. 1. Diga qual é a hipótese principal, e qual achado a levanta

   Some os achados que estão na vinheta e nomeie o quadro. Qual estrutura está comprometida — medula, cone ou cauda equina — e o que na descrição decide entre elas? Note especificamente o que a ausência de nível sensitivo e a presença de reflexo abolido dizem sobre a altura.

2. 2. Liste as perguntas que ainda faltam, com as palavras exatas

   A vinheta traz dificuldade para começar a urinar e não sente direito o assento. Escreva as perguntas concretas que ainda precisam ser feitas antes de qualquer conduta, uma por linha, e diga o que cada uma está testando.

3. 3. Diga o que falta no exame físico, e faça-o mentalmente

   O exame descrito na vinheta é o de uma lombociatalgia. Diga quais atos do exame de cinco minutos ainda não foram feitos, na ordem em que você os faria, e o que você espera encontrar em cada um se a sua hipótese estiver certa.

4. 4. Diga o número que você vai medir, e como, sem ultrassom

   A medida de resíduo pós-miccional pode ajudar, preferencialmente por ultrassom quando disponível. Nesta unidade, cateterização pode ser necessária se houver retenção e indicação assistencial, mas não é requisito para reconhecer a emergência ou transferir. Explique por que um resultado baixo não exclui a síndrome.

5. 5. Decida sobre o corticoide, e justifique

   Você já sabe que na compressão metastática o corticoide vai antes da imagem. Diga se aqui ele entra, e por quê — ou por que não. Cite o que na história de Macária muda a resposta em relação à de Petronilha.

6. 6. Resolva o problema da ressonância às 18h20 de uma sexta-feira

   A fila do eletivo está em nove meses, o hospital de referência fica a oitenta quilômetros e o fim de semana começou. Diga o que você faz — na ordem, com quem fala e o que diz — e diga explicitamente o que você não faz. Inclua se pede raio-X, e por quê.

7. 7. Escreva o pedido e o encaminhamento como eles devem sair

   Redija o texto do pedido de imagem e do documento de referência, com os achados e os números, do jeito que eles precisam estar escritos para serem regulados com prioridade correta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.