A queda que ninguém lembra

Domingo, quinze e vinte. Hospital municipal com pouco mais de cem leitos, numa cidade média do interior. O tomógrafo é de dezesseis canais, funciona, e o técnico está de plantão presencial até as sete da noite — depois disso ele fica de sobreaviso e mora a vinte minutos. Neurocirurgião não há: o mais próximo atende no hospital estadual, a cento e dez quilômetros daqui, e chegar até lá depende de vaga regulada. Hoje a clínica médica é sua, e a sala de observação tem catorze macas para doze lugares.

Policarpo Nabor tem 78 anos, 66 quilos, é aposentado da roça e chega andando devagar, apoiado no braço da filha. A ficha da classificação de risco diz confusão mental em idoso e vem com um papel dobrado da unidade básica: provável quadro demencial, encaminho para avaliação. Ele foi para o amarelo e está esperando há quarenta minutos. Sentado, quieto, olhando para o chão.

Quem conta a história é a filha, Esmeralda Athaide, e ela conta pelo fim. Faz umas seis semanas que o pai não é mais o mesmo. Parou de ir ao dominó da praça, que era a única coisa que ele nunca perdia. Dorme demais — dorme a manhã inteira e cochila à tarde. Repete pergunta. Duas semanas atrás começou a arrastar o pé esquerdo e a esbarrar no batente, e ela achou que fosse fraqueza de quem parou de andar. Na quinta-feira ele urinou na roupa sentado na sala, e foi isso que a trouxe aqui.

Você pergunta o que ela pergunta a si mesma: começou de repente ou foi devagar? Devagar, ela diz, mas não tão devagar: um mês e meio atrás ele estava inteiro. Você pergunta se ele caiu. Ela responde que não, com segurança — ela mora na casa dos fundos e saberia. Você insiste, e pergunta de outro jeito: alguém já viu ele no chão, ou ele apareceu com algum roxo, algum galo, alguma marca? Ela para. Lembra que em julho o vizinho o trouxe do quintal, disse que ele tinha escorregado no barro perto do tanque e batido a cabeça no muro. Ele não quis ir ao posto. Ficou com um galo atrás da orelha por uns dias e ninguém falou mais nisso. Faz uns dois meses.

Ao exame: acordado, abre os olhos sozinho, olha para você. Diz o nome inteiro. Sabe que está no hospital, erra o mês. Responde devagar, com dois ou três segundos entre a pergunta e a resposta, e às vezes começa a frase e para. Pressão 148 por 84, frequência 72, respiração 16, saturação de 96% em ar ambiente, glicemia capilar de 112 mg/dL, temperatura de 36,4 graus. Pupilas iguais e fotorreagentes. A força é 5 à direita e 4 à esquerda nos dois membros, e quando você pede para ele estender os braços à frente e fechar os olhos, o esquerdo desce. A marcha é curta e arrastada, com o pé esquerdo raspando o chão.

Nada disso é dramático e é exatamente esse o problema. Um idoso lento, com um lado mais fraco, uma queda de dois meses que ninguém contava e um papel na mão dizendo provável demência: essa é a apresentação mais comum da lesão neurocirúrgica mais tratável que existe. O que a separa da demência não é o exame cognitivo nem a escala. É a linha do tempo — seis semanas é rápido demais para doença degenerativa — e é o lado, porque demência não faz hemiparesia. As duas coisas cabem numa anamnese de cinco minutos, e as duas já estão na sua frente.

Você anota o exame com a hora ao lado: quinze e cinquenta e dois. Pede a tomografia sem contraste e escreve no pedido, com essas palavras, o que está procurando. Enquanto ela não sai, faz a única coisa que ainda falta e que muda tudo: liga para a filha buscar a caixa de remédios da casa, todos eles, dentro da sacola, e traz também a última receita. Porque se houver um comprimido pequeno cortado ao meio dentro daquela sacola, a conversa de hoje à noite com a regulação vai ser outra.

Não existe série nacional de hematoma intracraniano no Brasil. O que existe são duas séries hospitalares de hematoma subdural crônico operado, e elas são boas o bastante para sustentar um capítulo — mas convém dizer de saída que a doença mais tratável desta apostila não tem número federal, não tem código próprio que a separe do traumatismo cranioencefálico no sistema de informação hospitalar, e não tem, portanto, nenhuma medida oficial de quantos brasileiros a têm agora sem que ninguém tenha pedido a imagem.

A maior série brasileira publicada é de Brasília: 778 doentes operados de hematoma subdural crônico no Hospital de Base do Distrito Federal entre janeiro de 2006 e dezembro de 2011, o que dá cerca de cento e trinta operações por ano num único serviço. A idade média foi de 64,3 anos, com extremos de 14 e 93; 442 doentes (56,8%) tinham 65 anos ou mais. Homens foram 643 (82,6%) contra 135 mulheres, razão de 4,8 para 1. A mediana da escala de coma na admissão foi 14, e 540 doentes (69,4%) chegaram na faixa de 15 a 14 pontos — isto é, conversando.

O número que dá nome a este capítulo está nessa mesma série. A origem do hematoma ficou indeterminada em 281 doentes (36,1%), e outros 27 (3,5%) tinham coagulopatia ou usavam anticoagulante ou antiagregante sem nenhum trauma na história. Somando os dois grupos, 308 dos 778 doentes chegaram sem trauma para contar: 39,6%. Quatro em cada dez. A conta é do capítulo, não do artigo, que apresenta os dois grupos separados; mas é ela que traduz a série em conduta, porque descreve o doente que a régua de imagem do trauma nunca alcança: ele não bateu a cabeça, ou bateu e ninguém soube.

Quando o trauma existe, ele é banal. Dos 470 que tinham história de traumatismo, 282 haviam caído — e a queda foi a origem em 60,7% das mulheres (82 de 135) contra 31,1% dos homens (200 de 643). Acidente de trânsito respondeu por 74 casos e agressão por 35, ambos concentrados abaixo dos 65 anos. O retrato é este: a mulher que chega com subdural crônico caiu em casa; o homem mais jovem bateu na rua; e o mais velho dos dois grupos frequentemente não sabe dizer o que houve.

A segunda série é da Santa Casa de São Paulo: 176 doentes operados entre novembro de 2001 e setembro de 2008, com média de 59,3 anos e razão de 2,5 homens para cada mulher. Nela o trauma foi a causa em 92 doentes (52%), e o dado mais útil do artigo inteiro é o intervalo: em média vinte e cinco dias entre o trauma e o diagnóstico por imagem. Vinte e cinco dias é o tamanho da janela em que essa doença existe sem ser vista, e é também o tempo em que a família aprende a chamar aquilo de idade. Hipertensão estava presente em 37,7% dos doentes, etilismo em 19% e antiagregante em uso em 9,6%.

Os desfechos das duas séries brasileiras são bons e discordam entre si de um jeito que o interno precisa saber ler. Em Brasília, 96,5% foram tratados por trepanação com dreno fechado, 88,3% saíram com boa recuperação, a recidiva foi de 5,4% e a mortalidade pós-operatória declarada foi zero; a internação teve mediana de quatro dias e 82% receberam alta em uma semana. Em São Paulo, a trepanação foi usada em 94%, a reabordagem foi necessária em 9%, a internação durou em média 12,1 dias e 10% dos doentes morreram — 7,8 dos 10 pontos percentuais por causas clínicas. Zero e dez por cento não são a mesma medida: uma conta a morte atribuída à operação num serviço que não acompanhou ninguém depois da alta, a outra conta toda morte no hospital, inclusive a pneumonia do décimo dia. Guardar as duas evita tanto o otimismo de prometer operação sem risco quanto o pessimismo de tratar como grave o que costuma sair andando.

Falta a incidência, e ela é onde as fontes brasileiras mais divergem. O artigo de Brasília, na revisão que abre o texto, dá cerca de 3,4 por 100 mil abaixo dos 65 anos e de 8 a 58 por 100 mil acima dos 65. O artigo de São Paulo escreve, na introdução, incidência de 0,0074% acima dos 70 anos — que é 7,4 por 100 mil, abaixo do piso que o outro atribui a uma faixa etária mais nova e mais numerosa. Não há como as duas cifras serem verdadeiras simultaneamente, e nenhuma delas vem de dado brasileiro. Esta apostila adota a faixa do artigo de Brasília, porque ela separa as idades, e o paciente deste capítulo é o idoso; a cifra de São Paulo fica registrada como a da introdução daquele artigo, a faixa publicada em português para a mesma doença varia por um fator de quase oito, e a escolha é desta apostila, não de fonte nenhuma.

Uma última conta ancora tudo o que vem depois, e ela não é de neurocirurgia. A varfarina consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais em comprimidos de 1 e 5 mg, no Componente Básico, e o ácido acetilsalicílico de 100 mg também. O antídoto da varfarina — a fitomenadiona, que é a vitamina K — não consta em nenhuma grafia. Quer dizer: o sistema público dispensa na farmácia da esquina a droga que faz esse hematoma crescer, e não lista a droga que a desfaz. Quantos idosos anticoagulados existem no país é dado que ninguém publica; que eles chegam à sua porta com a cabeça batida é o que a próxima seção descreve.

Três coleções de sangue moram dentro do crânio, em três lugares diferentes, e a diferença entre elas não é acadêmica: é o relógio. O que separa um hematoma epidural de um subdural agudo e de um subdural crônico não é o volume, não é a gravidade e não é o tratamento — é qual vaso rompeu, e o que existe em volta dele para segurar o sangramento. Quem entende essa parte não precisa decorar nenhuma das três apresentações, porque elas saem do mecanismo.

A caixa, a curva de pressão e volume e a fisiologia da lesão secundária são do capítulo Trauma cranioencefálico, da apostila de Trauma, que as desenha e as ensina. Este capítulo assume outra coisa: a coleção como entidade — o que cada uma diz sobre o vaso roto, o que cada uma faz no tempo, e sobretudo a que chega sem trauma aparente, que não tem dono em lugar nenhum deste nível e que é o eixo daqui em diante.

O hematoma epidural — extradural, nos documentos brasileiros — nasce entre o osso e a dura-máter, num espaço que normalmente não existe. A dura é colada à tábua interna do crânio, e para haver coleção ali alguma coisa precisa descolá-la à força. É por isso que ele quase sempre vem com fratura, e é por isso que ele quase sempre vem de artéria: o vaso clássico é a artéria meníngea média, que corre num sulco do próprio osso temporal e se rompe quando o osso quebra. Sangue arterial descola dura sob pressão sistêmica, e o descolamento abre espaço para mais sangue, que descola mais dura. A coleção fica presa entre as suturas, onde a dura é firmemente aderida, e por isso ela cresce para dentro em vez de se espalhar: é a lente biconvexa que a tomografia mostra. O relógio é de horas.

O subdural nasce do outro lado da dura, num plano que se abre entre ela e a aracnoide, e vem de veia — tipicamente das veias-ponte que atravessam esse espaço para levar o sangue da superfície do cérebro aos seios durais. Veia sangra em pressão baixa. Não há plano a descolar, porque o espaço subdural se dissecca com facilidade e se estende por toda a convexidade, o que produz a lâmina fina e alongada que acompanha a curva do crânio — a foice, não a lente. Quando o mecanismo é violento e a veia rompe de vez, a coleção se forma em minutos a horas sobre um cérebro que também foi lesado no mesmo impacto: é o subdural agudo, e a gravidade dele vem tanto do sangue quanto do parênquima embaixo. Quando o mecanismo é trivial e a veia apenas goteja, começa a terceira história.

O subdural crônico é a única das três que não é um evento: é um processo. A cabeça de quem envelhece perde volume de encéfalo, e o espaço que sobra estica as veias-ponte como se estica um cabo curto entre dois pontos que se afastam. Basta então uma aceleração pequena — bater a cabeça no muro, sentar de repente, um tranco no ônibus — para uma delas romper. O sangramento é mínimo e para sozinho. E aí, em vez de reabsorver, ele se organiza: forma-se um coágulo, o coágulo liquefaz, e em volta dele o organismo constrói uma cápsula de tecido novo, com vasos novos, finos e frágeis. Essa neomembrana é o motor da doença. Ela sangra de novo, em pequenas quantidades, muitas vezes, e cada micro-sangramento acrescenta volume. O artigo brasileiro que descreve as duas teorias em disputa toma partido pela do sangramento recorrente e traz o argumento medido: seis a vinte e quatro horas antes da drenagem, hemácias marcadas injetadas no doente aparecem dentro da coleção, e o conteúdo do hematoma tem de 0,2% a 28% de sangue novo. Não é um hematoma velho que ninguém drenou. É um hematoma que continua sangrando devagar, por semanas.

Três consequências saem daí e as três mudam conduta. A primeira: o volume final não tem relação com a força do trauma, o que explica por que a história é sempre desproporcional ao achado — e por que perguntar sobre queda pelo mecanismo (bateu forte? desmaiou?) não funciona, enquanto perguntar pelo fato (alguém já te viu no chão?) funciona. A segunda: qualquer coisa que dificulte a hemostasia acelera o processo, e é por isso que anticoagulante, antiagregante, álcool e hepatopatia são fatores de risco de uma doença que não é hemorrágica no sentido usual. A terceira: por ser lento, o crescimento acontece dentro do espaço que a atrofia deixou, e a compressão só começa quando esse espaço acaba. Daí a evolução em rampa e depois em degrau — semanas de nada, depois dias de piora rápida.

Falta o mecanismo que engana mais gente, e ele é do epidural: o intervalo lúcido. O paciente bate a cabeça, perde a consciência por segundos ou nem isso, acorda, conversa, pede o celular, quer ir embora — e horas depois está em coma. A explicação não é misteriosa. A perda inicial de consciência, quando existe, é a concussão do impacto, que é reversível e passa. O hematoma que começou a se formar no mesmo instante ainda é pequeno, e o crânio tem, no adulto jovem, reserva de sobra: liquor e sangue venoso saem da caixa e absorvem o volume novo sem que a pressão suba. Enquanto essa reserva durar, o exame neurológico é normal — não porque não haja hematoma, mas porque ainda há para onde empurrar. O intervalo lúcido, portanto, não é um sinal de que o doente está bem: é a medida do que sobrou de espaço. Quando acaba, acaba de uma vez. Isso é o oposto de tranquilizador, e é a razão de a régua de reavaliação existir. O padrão de deterioração em quem chegou falando tem nome, número brasileiro e descrição no capítulo de Trauma cranioencefálico, e é lá que ele deve ser lido.

Duas notas fecham o mecanismo, e as duas são fronteira. A primeira: o mesmo espaço subdural produz uma coleção que não é sangue — o higroma, que é liquor acumulado depois de uma rotura da aracnoide, e que na imagem se parece com o subdural crônico sem ter a mesma história nem o mesmo desfecho; distingui-los é do radiologista e do neurocirurgião, e o interno só precisa saber que a distinção existe e que ela muda a pressa. A segunda: o que este capítulo cobre é o sangue que fica fora do encéfalo, entre as membranas, porque é esse que se tira. Sangue dentro do parênquima, ou espalhado pelo espaço subaracnóideo, obedece a outra lógica e a outros donos, nomeados no fim do bloco seguinte.

Objetivos práticos no internato. Integrar mecanismo do trauma, evolução, exame e imagem; reconhecer expansão de hematoma, avaliar anticoagulação e garantir reavaliação segura. O interno colhe e apresenta os dados, propõe o plano e executa atividades sob supervisão; prescrições, procedimentos e documentos são validados pelo profissional responsável. Estude o caso acompanhando o que cada achado muda na decisão, não apenas decorando critérios.

As três coleções não têm três apresentações: têm três velocidades. E como a velocidade governa tudo, o interno que sabe em que ponto do relógio está o doente à frente acerta a conduta mesmo antes de saber o nome da lesão. O epidural conta-se em horas, o subdural agudo em minutos a horas, e o subdural crônico em semanas — e é essa última que engana, porque semanas é tempo suficiente para a família construir uma explicação inteira, e a explicação costuma ser a idade.

Vale escrever a regra que organiza a leitura do bloco, porque ela é curta e vale para as três: a coleção não produz sintoma nenhum enquanto houver espaço; produz sintoma quando o espaço acaba. Por isso a mesma quantidade de sangue é irrelevante num idoso atrófico e letal num rapaz de vinte anos, e por isso a pergunta útil na anamnese nunca é quanto sangrou, e sim quanto tempo faz e o que mudou desde então.

Vale começar por uma inversão. O exame que mais falta neste capítulo não é de imagem: é a pergunta. A tomografia, quando pedida, praticamente sempre responde. O que falha é a etapa anterior, em que alguém precisa desconfiar o suficiente para pedi-la num doente que não parece caso de imagem.

Isso não é impressão. O documento federal mais recente para o idoso com queixa cognitiva na atenção primária lista os exames que excluem causas reversíveis e termina em neuroimagem, se disponível; a categoria em que a coleção subdural se encaixa aparece nele apenas como a palavra estruturais, entre parênteses, e as palavras hematoma, subdural, queda e trauma não aparecem nenhuma vez no documento inteiro. O caderno federal de 2006 sobre saúde da pessoa idosa faz o contrário e chega mais perto: nomeia o hematoma subdural crônico entre as causas reversíveis de demência e entre as complicações da queda, e avisa que a demora em tratar converte o reversível em irreversível — mas em 192 páginas as palavras tomografia e ressonância não aparecem uma única vez. Um documento nomeia a doença e não nomeia o exame; o outro nomeia o exame e não nomeia a doença. Nenhum dos dois manda perguntar sobre queda.

Quatro quadros e um fluxo, com a conferência das contas de cada documento logo abaixo. O primeiro quadro é a taxonomia que governa o capítulo inteiro. O segundo é a bifurcação que dá título a ele: o que, num idoso que piorou, aponta para coleção e o que aponta para demência. O terceiro põe lado a lado as réguas brasileiras que de fato existem, com o que cada uma não cobre. O quarto traduz prescrição em ampola e frasco, num adulto de 66 quilos, contra a apresentação real e contra o elenco nacional.

1. 1Antes de qualquer hipótese estrutural: glicemia capilar, saturação, pressão arterial, temperatura e sódio. Rebaixamento com hipoglicemia é hipoglicemia até a glicose correr e o exame se refazer.
2. 2Exame neurológico completo com a hora ao lado, e escrito de forma comparável: escala de coma com os três componentes separados, pupilas com diâmetro em milímetros, força nos quatro membros e teste de queda dos braços estendidos. É a linha de base contra a qual tudo o que vier depois será lido.
3. 3Ao acompanhante, não ao doente, três perguntas: alguém já viu essa pessoa no chão nos últimos três meses; em que mês ela ainda estava bem; e o que tem dentro da sacola de remédios de casa. A terceira exige que alguém vá buscar a sacola.
4. 4Tomografia de crânio sem contraste, com a pergunta clínica escrita no pedido — coleção extra-axial, e a suspeita. Pedido escrito como investigar demência produz laudo diferente de pedido escrito como idoso com déficit focal e queda há dois meses.
5. 5Do laudo, retire e anote quatro coisas: forma (lente ou foice), densidade (clara, escura ou misturada), lado, e desvio da linha média em milímetros. São os quatro dados que o neurocirurgião vai pedir por telefone.
6. 6Com coleção confirmada: acione a neurocirurgia ou a regulação antes de completar a investigação, e em paralelo estabeleça por escrito o intervalo de reavaliação e os gatilhos. Reavaliar se piorar não é conduta, porque delega ao doente rebaixado a tarefa de avisar que rebaixou.
7. 7Havendo anticoagulante ou antiagregante em uso, a pergunta sobre reversão entra na primeira hora, não depois do exame de coagulação — o coagulograma diz quanto, a caixa de remédios diz o quê, e é o quê que determina se existe reversão possível.
8. 8Sem neurocirurgião no serviço: faça a imagem antes de pedir vaga, e monte a guia com hora do início, exame atual, exame anterior, descrição da imagem e lista de medicamentos. Sem tomógrafo: a indicação não desaparece, muda de destino — vira transferência ou observação com exame seriado e hora anotada.

Auditoria 1 — na maior série brasileira, as quedas somam 282 quando separadas por sexo e 250 quando separadas por idade. O artigo de Brasília declara 282 quedas em duas passagens, e a decomposição por sexo fecha exatamente: 60,7% das 135 mulheres são 82, 31,1% dos 643 homens são 200, e 82 mais 200 dão 282. A decomposição por idade, na mesma página, dá 154 doentes com 65 anos ou mais e 96 abaixo de 65, que somam 250. Faltam 32 quedas, ou 11,3% delas, entre uma decomposição e a outra da mesma variável. Nada no texto explica a diferença.

Auditoria 2 — as três faixas de gravidade do mesmo artigo cobrem 762 dos 778 doentes. A Tabela 1 declara escala de coma de 15 a 14 em 540 (69,4%), de 13 a 9 em 192 (24,7%) e de 8 a 3 em 30 (3,9%). A soma dos números absolutos é 762, e a das porcentagens é 98,0%. Dezesseis doentes não pertencem a nenhuma faixa, num intervalo — de 3 a 15 — que não deixa espaço para valor fora dele. Como a mesma tabela declara mediana 14 com intervalo interquartil de 13 a 15, os dezesseis ausentes provavelmente estão na faixa mais leve, mas isso é dedução deste capítulo e não está escrito no artigo.

Auditoria 3 — no mesmo artigo os lados estão trocados entre o texto e a tabela. O corpo dos resultados escreve coleção à direita em 293 doentes (37,7%) e à esquerda em 311 (40,0%); a Tabela 1 escreve exatamente o oposto, esquerda 293 (37,7%) e direita 311 (40,0%). Os totais fecham nos dois lugares — 293 mais 311 mais 174 dão 778 —, de modo que o erro não muda nenhuma conta: muda apenas qual lado o leitor guarda como mais frequente.

Auditoria 4 — a tabela de resultados pós-operatórios do mesmo artigo rotula a escala de desfecho como medida na admissão. A Tabela 3 se intitula resultados pós-operatórios e traz a linha escala de desfecho de Glasgow, mediana e intervalo interquartil, na admissão, com valor 5, que é a categoria de boa recuperação. Os métodos do próprio artigo declaram que essa escala foi registrada na alta. Uma escala de desfecho não tem valor de admissão, e uma mediana de boa recuperação medida na entrada de doentes que ainda seriam operados não descreve nada. O asterisco da linha remete a outra observação — a de que não houve doentes nas categorias 1 e 2 —, e não corrige o rótulo.

Auditoria 5 — as conferências que fecharam no artigo de Brasília, e são muitas. Sexo: 643 mais 135 dão 778. Faixas etárias: 336 mais 442 dão 778, com 43,2% e 56,8%. Origens: 282 mais 74 mais 35 mais 79 mais 27 mais 281 dão 778. Lados: 293 mais 311 mais 174 dão 778, com 37,7% mais 40,0% mais 22,3% igual a 100,0%. Desfecho: 687 mais 56 mais 35 dão 778, com 88,3% mais 7,2% mais 4,5% igual a 100,0%. Bilateralidade por idade: 26,5% de 336 dão 89,0 e 19,2% de 442 dão 84,9, somando 173,9 contra os 174 declarados. E a reconstrução mais exigente de todas: os desfechos ruins por gravidade — 50,0% de 30, mais 0,9% de 540, mais 7,8% de 192 — somam 34,8, contra os 35 doentes na categoria 3 da escala de desfecho. Um artigo cujas contas fecham nesse nível de detalhe é um artigo cujas quatro falhas acima merecem ser lidas como descuido de redação, não como fragilidade do dado.

Auditoria 6 — a mesma discrepância aparente entre 63,9% e 60,4% no artigo de Brasília, que se resolve e por isso vale registrar. Os resultados dizem que a origem foi determinada em 497 doentes (63,9%); a discussão diz que a história de trauma foi obtida em 60,4%. A diferença são exatamente os 27 doentes com coagulopatia ou anticoagulante sem trauma, que estão dentro da origem determinada e fora da história de trauma: 497 menos 470 dão 27, e 63,9% menos 60,4% dão 3,5%. As duas frases estão certas e descrevem coisas diferentes com nomes parecidos. É dessa reconciliação que sai a conta central deste capítulo: 281 sem origem mais 27 sem trauma dão 308 de 778, ou 39,6% chegando sem trauma para contar. Esse número é deste capítulo, não do artigo.

Auditoria 7 — no artigo de São Paulo, uma mesma frequência aparece com três valores e o do resumo não se reproduz. O resumo afirma que, entre os doentes com 65 anos ou mais, a alteração da consciência esteve presente em 63% dos casos. A Tabela 3 registra 45 doentes com distúrbio de consciência entre os 85 que tinham 65 anos ou mais, o que dá 52,9%; o corpo dos resultados apresenta o mesmo achado como 25,6%, que é 45 dividido por 176, isto é, pela amostra inteira. Os 63% do resumo não saem de nenhum dos dois denominadores que o artigo usa. Para os doentes abaixo de 65 anos o resumo é coerente: 44% são 40 de 91, 40% são 37 de 91 e 27,5% são 25 de 91 — todos com o denominador do subgrupo. Só a linha dos idosos escapa, e é justamente a que descreve o achado central do artigo.

Auditoria 8 — no mesmo artigo, os 20% de doença neurológica são um total no texto e um subtotal na tabela. O corpo escreve que 20% dos doentes tinham alguma doença neurológica, sendo 7,5% com doenças cerebrovasculares e 12,5% com malformações e neoplasias — e 7,5 mais 12,5 dão exatamente 20, o que faz do 20% um total que contém o 7,5%. A Tabela 1 traz duas linhas separadas: doenças neurológicas não vasculares, 20%, e doenças cerebrovasculares, 7,5%, o que faz do 20% um subtotal que exclui o 7,5% e leva o total a 27,5%. A diferença de 7,5 pontos percentuais corresponde a 13 doentes de 176.

Auditoria 9 — o mesmo artigo troca a escala no seguimento ambulatorial. Os métodos declaram que os parâmetros do acompanhamento foram a força muscular nos quatro membros e a escala de coma de Glasgow. Os resultados registram que o valor médio da escala de coma de Glasgow foi quatro no seguimento ambulatorial. Uma média de 4 na escala de coma descreveria sobreviventes em coma profundo, o que é incompatível com os 82% de boa recuperação que o mesmo artigo declara, e com a escala de coma pós-operatória que ele registra com média 14. A discussão resolve o enigma sem corrigir o texto: ela fala em escore ambulatorial maior do que 3, ou seja, com vida independente, que é a linguagem da escala de desfecho de Glasgow, cuja categoria 4 é justamente incapacidade moderada com vida independente. O número está certo e o nome da escala está errado.

Auditoria 10 — as duas séries brasileiras dão incidências que não podem ser ambas verdadeiras. O artigo de Brasília, na revisão de abertura, registra cerca de 3,4 por 100 mil abaixo dos 65 anos e de 8 a 58 por 100 mil acima dos 65. O artigo de São Paulo, na introdução, registra incidência de 0,0074% acima dos 70 anos, que convertido é 7,4 por 100 mil. O valor atribuído à faixa mais velha é menor que o piso atribuído à faixa mais nova e maior, e menor que o teto dela por um fator de 7,8. Nenhum dos dois números é dado brasileiro: ambos são citados de séries estrangeiras. O capítulo não escolhe entre eles e registra que a incidência desta doença no Brasil não está medida.

Auditoria 11 — zero e dez por cento de mortalidade, e por que as duas estão certas. A série de Brasília declara mortalidade pós-operatória de 0% em 778 doentes; a de São Paulo declara 10% de óbito, sendo 7,8 pontos percentuais por causas clínicas. As duas medem coisas diferentes: a primeira conta a morte atribuída à operação e o próprio artigo registra que não houve nenhum acompanhamento após a alta; a segunda conta toda morte no hospital, inclusive a infecção do décimo dia num doente de 80 anos. Os autores de Brasília, aliás, levantam a mesma ressalva a respeito da própria taxa de recidiva de 5,4%, atribuindo-a em parte à falta de seguimento. A leitura correta das duas é: a operação em si é segura, e o doente que a faz é frágil por outros motivos.

Auditoria 12 — a régua estadual mede duas lesões por espessura e a terceira por volume, e não dá a ponte. O Quadro 16 da diretriz capixaba fixa 1,5 cm para o epidural e 1 cm para o subdural, ambos em espessura, e 20 mL ou 50 mL para o hematoma intracerebral, em volume estimado. Espessura e volume não são comparáveis sem uma hipótese geométrica, e o documento não fornece nenhuma, nem indica o método de estimar o volume. Vale notar também a direção do corte: o limiar do epidural é 50% maior que o do subdural, isto é, tolera-se uma coleção arterial mais espessa antes de drenar do que uma venosa — o que é coerente com a prática internacional, em que o epidural tem outros critérios além da espessura, mas é contraintuitivo para quem lê a tabela sozinha.

Auditoria 13 — a rotina publicada de profilaxia de crise depois da drenagem entrega, no primeiro dia, mais que o dobro do teto que a própria bula brasileira declara para essa indicação. O serviço de Brasília descreve, como rotina após a operação, fenitoína 15 mg/kg por via endovenosa lenta seguida de 100 mg a cada 8 horas. A bula profissional brasileira da fenitoína sódica injetável tem uma entrada com o nome exato dessa indicação — crises convulsivas durante ou após neurocirurgia, tratamento e profilaxia — e prescreve para ela 100 a 200 mg por via intramuscular a cada quatro horas durante a operação, com manutenção usual de 300 a 400 mg por dia e dose máxima declarada de 600 mg por dia. Os 15 mg/kg são, na mesma bula, a dose de ataque do estado de mal epiléptico, e não da profilaxia. Num doente de 66 quilos a rotina entrega 990 mg de ataque mais 300 mg de manutenção, isto é, 1.290 mg no primeiro dia, ou 2,15 vezes o teto declarado; num de 70 quilos, 1.350 mg, ou 2,25 vezes. A mesma bula fixa taxa máxima de 50 mg por minuto, o que obriga a infusão de 990 mg a durar no mínimo 19,8 minutos — e a rotina publicada diz apenas por via endovenosa lenta.

Auditoria 14 — a régua federal de regulação não tem porta de entrada para esta doença. Os Protocolos de Acesso Ambulatorial do Ministério da Saúde organizam a fila da neurocirurgia com prioridades de P0 a P3 e listam nominalmente os motivos de encaminhamento, incluindo hidrocefalia do adulto como P0. Busca exata sobre o texto inteiro normalizado por espaço e hífen devolve a palavra hematoma duas vezes em 188 páginas, nenhuma delas craniana, e nenhuma ocorrência de subdural, de higroma ou de coleção intracraniana. Uma lesão cirúrgica com 88,3% de boa recuperação na maior série brasileira não tem linha na régua federal que decide quem entra na fila do neurocirurgião — e o caminho que sobra para ela é o pronto-socorro.

Auditoria 15 — os dois documentos federais que governam o idoso com piora cognitiva erram por lados opostos. O caderno de 2006 nomeia o hematoma subdural crônico entre as causas reversíveis de demência e entre as complicações da queda, e escreve que a demora em tratar converte o reversível em irreversível; mas em 192 páginas as palavras tomografia e ressonância não aparecem nenhuma vez, e neuroimagem aparece uma única vez, no diagnóstico da demência vascular. O instrumento de 2024, que é o mais novo e é citado pelo protocolo federal de doença de Alzheimer de 2025, faz o inverso: manda excluir causas reversíveis, cita neuroimagem com a ressalva se disponível, e as palavras hematoma, subdural, queda, trauma e anticoagulante têm zero ocorrência no documento inteiro. Nenhum dos dois manda perguntar se o doente caiu. Este capítulo assume essa pergunta e a declara como assumida.

Nota de fronteira, e não de auditoria. A faixa de dose do complexo protrombínico por relação normatizada internacional, a comparação entre plasma e complexo, a leitura da relação normatizada internacional fora de quem usa antagonista da vitamina K e os antídotos dos anticoagulantes orais diretos pertencem ao capítulo Coagulograma, na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito. Daqui sai apenas uma coisa a respeito deles: a conta de frascos e a decisão de quando a pergunta sobre reversão entra na conduta. Do mesmo modo, os limiares de tamanho citados aqui vêm de um documento de trauma agudo e foram importados para uma discussão que inclui a coleção crônica, para a qual nenhum documento brasileiro de acesso público fixa limiar — a série de Brasília operava acima de 10 mm de espessura, ou com sintoma focal, ou com mudança neurológica em qualquer espessura, mas isso é rotina de um serviço, não régua nacional.

A conduta deste capítulo tem uma característica que a torna própria do interno: quase nada nela é procedimento. O que muda desfecho aqui é reconhecer, registrar de forma comparável, perguntar o que ninguém perguntou, e acionar quem opera antes de a investigação estar completa. A operação é de outra pessoa; o tempo até ela é seu.

O relógio abaixo dispara no instante do reconhecimento, e esse instante quase nunca acontece na sala vermelha: acontece no corredor, na enfermaria ou no ambulatório, diante de alguém com cara de qualquer outra coisa. Uma ressalva antecede a lista inteira: doente sem reflexo que proteja a traqueia, ou rebaixado a ponto de não protegê-la, tem uma prioridade acima de tudo o que vem abaixo, e ela está no Via aérea no trauma.

O exame basal deve ocorrer junto da estabilização, sem aguardar todos os exames laboratoriais. Exame normal descreve função atual, não mede reserva intracraniana nem garante estabilidade futura. No hematoma subdural crônico, sintomas, efeito de massa, evolução e risco individual orientam discussão neurocirúrgica; uma espessura isolada não decide todos os casos. Corticoide não deve ser prescrito rotineiramente para resolver a coleção. Osmoterapia pode ser resgate de herniação, sem substituir evacuação quando indicada.

1. Os primeiros dez minutos — corrigir o reversível, depois colher a linha de base

   Cinco coisas acontecem antes de qualquer hipótese estrutural, e nenhuma depende de imagem: glicemia capilar, saturação, pressão arterial, temperatura e — no idoso, sempre — sódio. Rebaixamento com hipoglicemia é hipoglicemia até a glicose correr e o exame se refazer, e hiponatremia produz confusão e sonolência indistinguíveis das que uma coleção produz. Junto com isso, cabeceira entre 30 e 45 graus e cabeça alinhada no eixo do corpo, que custa trinta segundos e não precisa de autorização de ninguém. Só então o exame neurológico significa alguma coisa — e ele precisa ser colhido de um jeito que permita comparação, porque o que ele informa não é o estado de agora, e sim o degrau que vai separá-lo do exame seguinte. Escala de coma com os três componentes escritos separadamente, e não só o total. Pupilas com diâmetro em milímetros e reatividade de cada lado. Força graduada nos quatro membros, e o teste em que o paciente estende os dois braços à frente de olhos fechados — é ele que denuncia a hemiparesia discreta de que o próprio doente não se deu conta. Marcha, se ele deambula. E a hora ao lado de tudo. No idoso que chegou por piora cognitiva, é este exame que separa o encaminhamento à geriatria do telefonema ao neurocirurgião.

   Prescrição

   • Glicemia capilar imediata; corrigir hipoglicemia antes de refazer o exame neurológico
   • Sódio sérico em todo idoso com confusão ou rebaixamento novo
   • Cabeceira a 30-45 graus, cabeça no eixo, nada apertando o pescoço
   • Escala de coma com abertura ocular, resposta verbal e resposta motora escritas separadamente, com a hora
   • Pupilas com diâmetro em milímetros; força nos quatro membros; teste de queda dos braços estendidos

2. Nos primeiros vinte minutos — as três perguntas, e a sacola

   As perguntas são feitas ao acompanhante e não ao doente, e nessa ordem. Alguém já viu essa pessoa no chão nos últimos três meses? Em que mês ela ainda estava bem? E o que existe dentro da caixa de remédios de casa? A terceira exige ação: alguém precisa ir buscar a sacola, com tudo dentro, e trazer a última receita. Isso não é burocracia — é o exame que chega mais rápido. O coagulograma demora; a sacola chega em vinte minutos e diz qual é a droga, e é a droga que determina se existe reversão possível, quanto ela demora e o que precisa ser pedido ao banco de sangue. Se a resposta sobre a queda for não, reformule pelo achado: apareceu galo, roxo, corte no couro cabeludo, alguém teve de ajudar a levantar?

   Prescrição

   • Anamnese com o acompanhante: queda observada nos últimos três meses; mês em que o doente ainda estava bem
   • Solicitar formalmente que a família traga a sacola de medicamentos de casa e a última receita
   • Registrar no prontuário, com essas palavras, o que a família respondeu sobre queda — inclusive quando a resposta for não

3. Assim que a suspeita se forma — a imagem, pedida com a pergunta escrita

   Tomografia de crânio sem contraste. O que muda o rendimento do exame não é o exame: é o pedido. Escreva a pergunta clínica — coleção extra-axial — e o que a sustenta: idade, tempo de evolução, déficit focal, queda referida, uso de anticoagulante. Um pedido que diz investigar demência produz um laudo sobre atrofia; um pedido que diz idoso com hemiparesia esquerda e queda há dois meses produz um laudo sobre a convexidade direita. Do resultado, retire quatro dados e anote-os separadamente: forma, densidade, lado e desvio da linha média em milímetros. Se a tomografia vier normal e o quadro não fechar, lembre que há duas coleções que ela quase não mostra — a isodensa e a bilateral — e que a ressonância é indicada exatamente para esses dois casos.

   Prescrição

   • Tomografia de crânio sem contraste, com a pergunta clínica escrita no pedido
   • Anotar do laudo: forma, densidade, lado e desvio da linha média em milímetros
   • Tomografia normal com quadro discordante: discutir ressonância pela hipótese de coleção isodensa ou bilateral

4. Coleção confirmada — o telefonema antes da investigação terminar

   Acione a neurocirurgia, ou a regulação se não houver neurocirurgião no serviço, antes de completar exames. A informação que faz a vaga sair é curta: idade, tempo de evolução, exame neurológico atual e anterior com hora, os quatro dados da imagem, e a lista de medicamentos com destaque para anticoagulante e antiagregante. Em paralelo, estabeleça por escrito o intervalo de reavaliação e os gatilhos que mudam a conduta — queda de dois pontos na escala de coma, anisocoria nova, déficit focal novo ou piora do que já havia. Escrever reavaliar se piorar não é conduta: delega ao doente rebaixado a tarefa de avisar que rebaixou. E deixe registrado quem reavalia e a que horas.

   Prescrição

   • Contato com neurocirurgia ou regulação antes de completar a investigação, com os quatro dados da imagem em mãos
   • Intervalo de reavaliação escrito no prontuário, com nome de quem reavalia e horário
   • Gatilhos escritos: queda de 2 pontos na escala de coma, anisocoria nova, déficit focal novo ou piora do existente

5. Sangramento intracraniano em quem usa anticoagulante — a decisão que entra na primeira hora

   Hemorragia intracraniana grave associada a anticoagulante exige suspensão e reversão urgente orientada pelo fármaco, última dose, função renal e protocolo do serviço. Na varfarina, prefere-se complexo protrombínico de quatro fatores associado a vitamina K intravenosa; plasma é alternativa quando o complexo não está disponível. Antídotos e alternativas para anticoagulantes diretos seguem o agente e a disponibilidade. INR normal não exclui efeito de anticoagulante direto. O médico responsável pode iniciar a reversão protocolada enquanto aciona especialistas; não esperar parecer para tratar sangramento com risco de vida. TC negativa, por si, não indica reversão rotineira: outras indicações devem ser avaliadas individualmente.

   Prescrição

   • Identificar a droga pela caixa, receita ou foto; registrar nome, dose e horário da última tomada
   • Coagulograma com relação normatizada internacional e contagem de plaquetas
   • Comunicar ao banco de sangue e à hematologia a possibilidade de reversão na primeira hora, antes do resultado
   • Revisar anticoagulantes e antiagregantes imediatamente. Em hemorragia confirmada, suspender e discutir reversão específica; em trauma leve com TC negativa, individualizar interrupção e risco trombótico, sem suspensão automática de todos os fármacos.

6. Coleção crônica sem déficit — o que não se faz

   Osmoterapia pode ser resgate temporário em suspeita de herniação, sob protocolo e monitorização. Não trata definitivamente a coleção. Não usar corticoide rotineiramente para resolver hematoma subdural crônico. A indicação depende do quadro, e o acesso deve ser confirmado na farmácia; RENAME não é inventário hospitalar.

   Prescrição

   • Rever com quem indicou o anticoagulante se a indicação se mantém, sem suspender por conta própria
   • Não iniciar corticoide nem manitol para tratar a coleção
   • Reavaliação de imagem marcada e por escrito, com a data na alta
   • Folha de orientação ao acompanhante com os sinais que obrigam a voltar

7. Piora aguda — a janela que fecha

   Quatro achados viram a mesa de uma vez: uma pupila que cresceu em relação à outra, o nível de consciência que despenca, membros em postura anormal, ou o conjunto de pressão que sobe com pulso que desacelera e respiração que perde o ritmo. Nada aqui é sequencial — tudo acontece junto: protege-se a via aérea, sobe-se a cabeceira e alinha-se a cabeça, anuncia-se em voz alta para a sala o que está ocorrendo, e refaz-se o contato com quem opera usando a palavra que abre porta, herniação. O resgate farmacológico, com dose, diluição e tempo, está no Trauma cranioencefálico; fora do trauma, no A tríade chega tarde. O que é deste capítulo é a informação que vai junto: o lado da pupila que dilatou é, na maioria das vezes, o lado da coleção — mas não sempre. O documento brasileiro que descreve a exploração cirúrgica guiada pela pupila registra que, numa série de 210 doentes com traumatismo grave e assimetria pupilar, a lesão era homolateral em 64% a 73% dos casos, restando de 27% a 36% do lado oposto, proporção que o próprio documento chama de não desprezível.

   Prescrição

   • Cabeceira a 30 graus, cabeça alinhada, via aérea protegida conforme o capítulo de via aérea
   • Contato imediato com neurocirurgia ou regulação, dizendo a palavra herniação e o lado da pupila
   • Anotar hora exata da mudança e o exame imediatamente anterior, que é o que dá a velocidade

8. Transferência — a guia que decide a fila

   Transferir bem e transferir são coisas diferentes, e a diferença cabe num papel. A guia precisa conter, em texto e não em código: a hora do início dos sintomas ou da queda; o exame neurológico atual com os três componentes da escala escritos separadamente e a hora ao lado; pelo menos um exame anterior, para que exista comparação; a descrição da imagem com forma, lado, espessura e desvio da linha média; e a lista de medicamentos com anticoagulante e antiagregante em destaque. Uma guia com essas cinco coisas é aceita mais rápido que uma guia com o diagnóstico escrito e nada mais, porque quem regula precisa justificar a vaga e essas cinco linhas são a justificativa. E enquanto a vaga não sai, o doente não fica parado: o exame se repete no intervalo que você escreveu, e cada repetição entra na guia. A série de exames é o produto mais valioso de um plantão em hospital sem neurocirurgia.

   Prescrição

   • Guia de transferência com hora do início, exame atual e anterior, descrição da imagem e lista de medicamentos
   • Manter a série de exames neurológicos durante a espera, anexando cada um à guia
   • Registrar no prontuário o horário de cada contato com a regulação e a resposta recebida

Numa coleção intracraniana, repetir o exame não é conferir o tratamento: é fazer o diagnóstico. Nenhum resultado de laboratório denuncia um hematoma que cresceu, e a imagem congela um instante que já ficou para trás quando o laudo sai. Quem carrega a informação é a sequência de exames — os mesmos itens, colhidos do mesmo modo, com a hora ao lado, no intervalo que alguém teve o trabalho de escrever.

Dois princípios governam a lista abaixo. O primeiro: para onde o exame está indo importa mais do que onde ele está. Duas linhas idênticas no prontuário descrevem doentes diferentes se uma delas vem de cima e a outra está parada há horas. O segundo: o intervalo entre um exame e o seguinte precisa constar por escrito, com nome e hora de quem o fará — a fórmula reavaliar se piorar entrega ao paciente rebaixado a incumbência de comunicar que rebaixou. A régua completa de vigilância neurológica seriada, com os gatilhos, é do capítulo A tríade chega tarde, posição 1 desta apostila; aqui estão os parâmetros que a coleção acrescenta.

A conversa deste capítulo tem uma dificuldade específica: a família chega convencida de uma explicação — a idade, a memória, a cabeça fraca — e você vai propor outra que envolve cirurgia no cérebro de um idoso. Duas tentações aparecem juntas. A primeira é vender a operação como cura garantida, porque os números são bons e é agradável dar boa notícia. A segunda é o oposto, e é mais frequente: presumir que a família não vai querer operar e por isso nem oferecer.

A comunicação estruturada de má notícia e as conversas de fim de vida têm capítulos próprios, e a decisão de limitar tratamento é do O que continua quando se decide parar. As falas abaixo são as do meio do caminho: o corredor, a espera da imagem, o telefone da regulação e a alta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Januária Ramires, 81 anos, 58 quilos, aposentada, chega ao pronto-socorro de um hospital de porte médio às 20h40 de uma terça-feira, trazida pela filha, Dorotea Navarra. Escorregou no banheiro há cerca de três horas, sentou no chão e bateu a nuca na borda do vaso. Não desmaiou, levantou sozinha com ajuda da filha, e desde então está bem — conversa, anda, reclama de dor no local. A filha só a trouxe porque a mãe toma um remédio para o coração e ela ficou insegura. O serviço tem tomógrafo com técnico presencial; não tem neurocirurgião.

1. 1. O que eu penso antes de examinar

   Duas coisas, em paralelo. Uma delas é o que se passa neste minuto: ela conversa, está bem, e o exame provavelmente virá normal — o que não equivale a estar tudo resolvido, porque três horas é pouco tempo. A segunda é o que muda a régua: idade de 81 anos, mecanismo de queda da própria altura, impacto occipital, e um remédio para o coração que a filha não sabe nomear. Esse último item pode reordenar toda a conduta, e é o único que ainda não tenho. Antes de qualquer coisa, peço à Dorotea que ligue para casa e mande alguém fotografar as caixas — ou, melhor, trazê-las.

2. 2. Exame, e o registro que vale como linha de base

   Glicemia capilar 106 mg/dL. Pressão 142 por 78, frequência 76, saturação 96% em ar ambiente, temperatura 36,2. Escala de coma: abre os olhos espontaneamente — 4; orientada, sabe o dia e onde está — 5; obedece a comandos — 6; total 15. Pupilas de 3 milímetros, iguais, fotorreagentes. Força 5 nos quatro membros, teste de queda dos braços estendidos sem assimetria. Marcha um pouco insegura, mas ela diz que é assim há tempo. Hematoma subgaleal occipital de uns quatro centímetros, sem ferimento aberto. Anoto tudo com a hora ao lado: 20h58. É esse registro que, daqui a duas horas, vai dizer se alguma coisa mudou.

3. 3. A sacola chega, e a conduta muda

   Às 21h20 o genro traz a sacola. Dentro dela: losartana, sinvastatina, um comprimido de metformina, e uma cartela de varfarina de 5 miligramas com os comprimidos partidos ao meio. Junto, uma receita do ambulatório de anticoagulação e um cartãozinho com valores anotados à mão. O comprimido partido é a assinatura: dose fracionada aponta para antagonista da vitamina K, e a receita confirma. Januária está anticoagulada há quatro anos por fibrilação atrial. A partir daqui ela deixou de ser uma senhora que bateu a cabeça e está bem.

4. 4. A régua que passa a valer

   No traumatismo craniano leve, anticoagulação reduz o limiar para a tomografia inicial. Após TC sem hemorragia e exame neurológico no estado basal, a ACEP 2023 não recomenda repetição de TC nem internação apenas pelo uso de anticoagulante. A decisão muda com piora, sintomas persistentes relevantes, INR excessivo, outras lesões, dificuldade de observação em casa ou outra indicação clínica. Individualize observação e repetição, registre os motivos e forneça sinais de retorno. Isso não se aplica à deterioração neurológica, que exige reavaliação imediata.

5. 5. O que peço ao mesmo tempo, e por quê

   Coagulograma com relação normatizada internacional, hemograma com plaquetas, sódio, ureia e creatinina. O coagulograma aqui não é triagem: ele responde três perguntas de conduta — quanto ela está anticoagulada, se dá para operar hoje se precisar, e o que teria de ser corrigido antes. E ligo para o laboratório perguntando o tempo de resultado, porque essa informação decide o próximo passo. A leitura fina do exame é do capítulo Coagulograma, da Interpretação de Exames à Beira do Leito; o que preciso agora é do número e da hora dele.

6. 6. A tomografia sai normal — e é aqui que quase todo mundo erra

   No traumatismo craniano leve, anticoagulação reduz o limiar para a tomografia inicial. Após TC sem hemorragia e exame neurológico no estado basal, a ACEP 2023 não recomenda repetição de TC nem internação apenas pelo uso de anticoagulante. A decisão muda com piora, sintomas persistentes relevantes, INR excessivo, outras lesões, dificuldade de observação em casa ou outra indicação clínica. Individualize observação e repetição, registre os motivos e forneça sinais de retorno. Isso não se aplica à deterioração neurológica, que exige reavaliação imediata.

7. 7. A relação normatizada internacional volta em 4,1

   INR acima do alvo requer avaliar quanto excede o intervalo, outros riscos de sangramento e indicação da varfarina. Hemorragia intracraniana grave associada a anticoagulante exige suspensão e reversão urgente orientada pelo fármaco, última dose, função renal e protocolo do serviço. Na varfarina, prefere-se complexo protrombínico de quatro fatores associado a vitamina K intravenosa; plasma é alternativa quando o complexo não está disponível. Antídotos e alternativas para anticoagulantes diretos seguem o agente e a disponibilidade. INR normal não exclui efeito de anticoagulante direto. O médico responsável pode iniciar a reversão protocolada enquanto aciona especialistas; não esperar parecer para tratar sangramento com risco de vida. TC negativa, por si, não indica reversão rotineira: outras indicações devem ser avaliadas individualmente.

8. 8. O que escrevo na prescrição da noite

   Exame neurológico de duas em duas horas, com os três componentes da escala escritos separadamente, pupilas com diâmetro e hora — e com o nome de quem reavalia. Gatilhos escritos, um por linha: perda de dois pontos na escala; diferença nova entre as pupilas maior que um milímetro; qualquer déficit focal que não existia; ou dor de cabeça que passe a pedir analgésico venoso. Qualquer um deles, chamar o plantonista e refazer a tomografia. Analgesia simples liberada, porque tratar a dor não apaga o que se acompanha, que é a resposta motora e a pupila. Cabeceira a 30 graus. Varfarina suspensa até decisão conjunta — e escrevo suspensa, com a data, para que ninguém a reintroduza por rotina de reconciliação. Rediscutir a reintrodução com quem indicou a anticoagulação é do capítulo Fibrilação atrial, e a decisão não é minha sozinho.

9. 9. O desfecho, e o que ele ensina

   Na manhã seguinte Januária está igual: escala 15, sem déficit. Às 44 horas do trauma a tomografia de controle mostra uma lâmina hiperdensa fina na convexidade direita, com 5 milímetros de espessura, sem desvio da linha média. Ela continua sem sintoma. Ligo para a regulação com os quatro dados — foice, hiperdensa, direita, 5 milímetros, sem desvio — e com a série de exames neurológicos anexada, e o neurocirurgião de referência opta por conduta conservadora, com reavaliação de imagem em duas semanas e a anticoagulação suspensa até lá, a ser rediscutida por ele com a cardiologia. Ela recebe alta no quarto dia com data marcada, folha de orientação lida em voz alta junto com a filha, e a caixa da varfarina guardada. O que salvou o caso não foi nenhuma decisão difícil: foi a sacola de remédios que chegou às 21h20 e o exame repetido que não estava previsto no primeiro pedido.

Outro plantão, outro serviço: enfermaria de um hospital universitário, numa quinta-feira pela manhã. Ignácio Catão, 62 anos, 71 quilos, pedreiro, internado há dois dias para investigação de confusão mental. A irmã conta que há cerca de três semanas ele começou a ficar 'devagar', trocar o nome das pessoas e dormir demais; na semana passada ele parou de ir ao trabalho. Bebe destilado diariamente há trinta anos, e nos últimos dez dias bebeu menos, porque não estava saindo de casa. Nega queda; a irmã também nega. Na admissão: escala de coma 14 (abertura espontânea, confuso, obedece), sem déficit motor descrito, sem febre. Sódio 134 mEq/L, glicemia 98 mg/dL, transaminases discretamente elevadas, plaquetas 118 mil, relação normatizada internacional 1,4. Uma tomografia de crânio sem contraste foi feita na admissão e o laudo diz: acentuada atrofia córtico-subcortical, sulcos alargados, sem desvio da linha média, sem coleções. A equipe registrou provável encefalopatia hepática e síndrome de abstinência, e iniciou tiamina e lactulose.

1. 1. O que já está bem feito, e vale reconhecer

   As três causas mais prováveis num etilista com confusão subaguda foram consideradas e algumas já estão sendo tratadas: abstinência, encefalopatia hepática e distúrbio metabólico. A glicemia foi medida, o sódio foi medido, a tiamina foi iniciada — e a decisão de dar tiamina antes de glicose em etilista é correta e tem capítulo próprio, na Toxicologia. Nada disso é erro, e o caso não se resolve desfazendo o que foi feito.

2. 2. Os quatro dados que ninguém ligou entre si

   Três semanas de piora datável. Etilismo crônico de trinta anos. Relação normatizada internacional de 1,4 e plaquetas de 118 mil. E uma tomografia laudada como acentuada atrofia. Cada um foi lido isoladamente e cada um tem explicação própria. Juntos, eles descrevem exatamente a população de risco do capítulo — atrofia cortical, veias-ponte esticadas e hemostasia ruim — num doente cuja piora tem data. Na série brasileira de 176 casos, 19% dos operados de coleção crônica eram etilistas.

3. 3. A pergunta que ainda não foi feita

   Nega queda não é resposta enquanto a pergunta tiver sido essa. Refaça: alguém já viu o Ignácio no chão nos últimos três meses? Apareceu galo, roxo, corte no couro cabeludo que ninguém soube explicar? E como a irmã não mora com ele, pergunte a quem mora — e a quem trabalha com ele. Em um doente que bebe diariamente, a queda que importa raramente é lembrada por quem caiu.

4. 4. O laudo que precisa ser olhado outra vez — complete você

   A tomografia foi laudada como acentuada atrofia, sulcos alargados, sem desvio da linha média e sem coleções. Escreva por que esse laudo, neste doente, não afasta a hipótese deste capítulo; que dois cenários de imagem produzem exatamente esse relatório; que achados, além do desvio da linha média, precisam ser procurados; e o que se faz em seguida, incluindo o que se escreve no novo pedido e qual exame se discute se a tomografia continuar discordante do quadro.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.