A tríade chega tarde

Quarta-feira, dezenove e quarenta. Hospital regional de cento e dez leitos, numa cidade de cento e oitenta mil habitantes, referência para mais seis municípios da microrregião. Tem tomógrafo, e o técnico está na escala até as onze. Neurocirurgião não tem: o mais próximo fica na capital, a cento e sessenta quilômetros, e a vaga sai pela regulação. Você é o interno da clínica médica. O plantonista entrou na sala de emergência às dezenove e cinco com uma parada e não saiu de lá.

Irineu Vaz tem 58 anos, é pedreiro aposentado, 74 quilos, e chegou andando com a esposa. A ficha da classificação de risco diz dor de cabeça, e ele foi para o verde. Está sentado numa cadeira do corredor há uma hora e vinte, com a mão sobre a testa e os olhos fechados por causa da luz do teto.

A história, quando você finalmente senta com ele, tem três semanas. A dor começou fraca, atrás dos olhos, e foi ficando diária. Nos últimos cinco dias ele acorda com ela, e há três dias vomita de manhã — sem enjoo antes, ele insiste nesse detalhe, o vômito vem sozinho e depois ele fica bom por algumas horas. Ontem esbarrou duas vezes no batente da porta do banheiro. Hoje à tarde a esposa achou que ele estava lento para responder, e foi por isso que vieram.

Ao exame: acordado, olha para você, responde o que se pergunta com dois ou três segundos de atraso. Sabe o nome, sabe onde está, erra o dia da semana. Pressão 152 por 88, frequência cardíaca 68, frequência respiratória 16, saturação de 97% respirando ar ambiente, glicemia capilar de 104 mg/dL, temperatura axilar de 37,1 graus. Os dois lados da pupila estão iguais e fotorreagentes. A força parece preservada nos quatro membros — mas quando você pede que estenda os braços à frente com os olhos fechados, o direito desce devagar. Ele não tinha percebido.

Nada disso é a tríade. A pressão está alta, mas a frequência é 68 e a respiração é regular; falta tudo o que os desenhos mostram. E é exatamente esse o problema: quem espera a hipertensão com bradicardia e respiração irregular para agir vai agir quando o tronco encefálico já estiver sendo comprimido, porque o tronco é o último a reclamar, não o primeiro. O que existe agora, e é o que decide, cabe em quatro dados que qualquer pessoa colhe sem equipamento — uma dor de três semanas que virou matinal, vômito sem náusea, um braço que desce e um homem lento.

Você anota o exame com a hora ao lado. Dezenove e cinquenta e dois. Esse registro é o único instrumento de medida de pressão intracraniana que este hospital tem hoje à noite, e o valor dele não está no que ele diz agora: está na diferença entre ele e o próximo. Às vinte e uma e dez, quando você repetir, o Irineu vai estar num de dois estados muito diferentes — e o que separa os dois é se alguém voltou ao corredor para olhar.

A hipertensão intracraniana sem trauma não tem estatística própria no Brasil, e não teria como ter: ela não é um diagnóstico com código, é o ponto a que várias doenças diferentes chegam. O que existe são os números das causas, e a mais bem medida delas é a hidrocefalia. Entre 2015 e 2021 o Sistema de Informações Hospitalares do SUS registrou 137.880 internações por hidrocefalia e suas complicações, com gasto somado de 140,6 milhões de dólares e permanência média de 11 dias. O Sudeste concentrou 57.557 delas, o Nordeste 35.386, o Sul 25.152, o Centro-Oeste 10.695 e o Norte 9.090; só o estado de São Paulo respondeu por 32.080, quase um quarto do país.

A decomposição por procedimento diz ao interno mais do que o total. Foram 53.067 internações para derivação ventriculoperitoneal, atrial ou pleural; 50.952 para derivação externa ou subgaleal; 23.585 para tratamento de complicações da hidrocefalia; 798 para derivação lomboperitoneal; 2.079 para retirada de derivação e 7.399 para revisão de derivação. Somando o que é inequivocamente reoperação — complicações, retiradas e revisões —, são 33.063 internações, quase uma para cada duas de implante primário. A tradução prática é curta: o paciente com derivação volta, e volta pela porta em que você está.

A mortalidade direta é baixa em número absoluto e concentrada nas pontas da vida: 6.051 óbitos atribuídos a hidrocefalia entre 2015 e 2019, com taxa de 1,5 por 100.000 nascidos vivos e prevalência de 0,374 por 100.000 habitantes. Esse é o retrato da doença tratada, e ele é bom. O que ele não mostra — e é o que este capítulo persegue — é a morbidade de quem sobreviveu com sequela evitável porque a descompensação demorou a ser reconhecida. Essa não tem código no sistema de informação, e por isso não aparece em relatório nenhum.

Do outro lado do capítulo está a causa que mais produz hipertensão intracraniana no adulto sem trauma: a lesão que ocupa espaço. O Instituto Nacional de Câncer estima, para cada ano do triênio 2023-2025, 11.490 casos novos de câncer do sistema nervoso central no Brasil, 6.110 em homens e 5.380 em mulheres. E essa é apenas a conta dos tumores primários malignos: as metástases encefálicas, que são mais frequentes do que eles, não entram na estimativa de incidência porque não são casos novos de câncer, são evolução de um câncer que já estava contado. O interno de clínica médica vê muito mais metástase do que glioma, e vê as duas chegando do mesmo jeito — como uma dor de cabeça que mudou de padrão.

Um número da criança fecha o quadro, e ele muda o que se pergunta na anamnese. Na criança com mielomeningocele a hidrocefalia aparece em 60% a 95% dos casos, e o intervalo médio entre o fechamento cirúrgico do defeito e o aparecimento da hidrocefalia é de 35 dias, com casos surgindo até 180 dias depois. A diretriz brasileira que traz esses números pede vigilância especialmente nos primeiros 60 dias e revisão semestral ao longo de toda a primeira década de vida, e registra que a instalação de uma derivação carrega complicação em até 40% e complicação infecciosa em até 28%. Um dispositivo com essa taxa de falha não é um tratamento que encerra o caso: é um tratamento que cria um paciente de seguimento permanente — e um motivo recorrente de ida ao pronto-socorro.

Há, por fim, uma lacuna que também é informação. O Brasil não tem série nacional de hipertensão intracraniana por tumor, por trombose venosa cerebral ou por hidrocefalia aguda do adulto, e ninguém mede quanto tempo se passa entre o primeiro sinal de descompensação e a chegada ao serviço que opera. Quem trabalha em hospital sem neurocirurgia sabe que esse intervalo é a variável mais importante do desfecho — e ele é exatamente a que não aparece em relatório nenhum.

Duas coisas muito diferentes se chamam hipertensão intracraniana, e confundi-las é o erro que faz o interno prescrever o remédio de uma para a outra. Na primeira, alguma coisa chegou e ocupou lugar: um tumor, um abscesso, o edema em volta deles, uma coleção. Na segunda, nada chegou — o que existia parou de escoar, e o líquido que o próprio encéfalo produz sem interrupção se acumulou. É a hidrocefalia. As duas terminam no mesmo lugar, com a mesma cefaleia e o mesmo rebaixamento, e têm relógios e tratamentos incompatíveis. A primeira responde a tirar o que chegou, ou a desinchar o que está em volta. A segunda não responde a droga nenhuma: responde a abrir uma saída para o líquido.

A caixa que contém as duas é rígida e o volume dentro dela é fixo — isso está no capítulo de traumatismo cranioencefálico, da apostila de Trauma, com a curva de pressão e volume desenhada, e não vale repetir aqui. O que este capítulo precisa acrescentar é uma correção que muda conduta: a reserva não é uma propriedade do crânio, é uma propriedade daquele paciente. Dois adultos com o mesmo tumor do mesmo tamanho, no mesmo lugar, estão em pontos completamente diferentes da mesma curva, e é o histórico deles que diz onde.

Isso não é abstração — são quatro pacientes concretos, e você vai reconhecê-los pela porta. O lactente de fontanela aberta tem uma caixa que ainda cede: a pressão sobe pouco porque o crânio cresce, e por isso ele passa semanas sem sinal nenhum enquanto a cabeça vai ficando grande. O idoso com atrofia tem litros de espaço sobrando: acomoda uma coleção enorme antes de reclamar, e reclama de forma errada, com lentificação e desequilíbrio em vez de dor. O paciente que já tem uma derivação está no extremo oposto — os ventrículos dele foram mantidos pequenos por anos e ficaram rígidos, de modo que uma obstrução da válvula produz pressão alta com dilatação mínima, e a tomografia pode parecer quase normal enquanto o paciente vai a óbito. E o adulto sem nada disso, como o Irineu, está no meio: tem reserva, gasta essa reserva ao longo de semanas, e a esgota numa tarde.

Onde o líquido pode parar decide a velocidade. O trajeto do liquor tem trechos largos e alguns pontos estreitos, e a regra é simples: quanto mais alto o bloqueio, mais rápido o desastre. Uma obstrução dentro do sistema ventricular fecha uma torneira que continua aberta a montante — a produção não para porque a saída fechou —, e o resultado se conta em horas. Uma falha de absorção lá no fim do caminho, depois que o liquor já saiu do cérebro, deixa o sistema inteiro amortecer o problema, e o resultado se conta em meses. É a mesma doença com dois nomes de urgência: a hidrocefalia obstruída é uma emergência cirúrgica, a hidrocefalia de absorção é um caso de ambulatório. Descobrir qual das duas está na sua frente é a pergunta que a imagem responde.

A derivação ventricular acrescenta um mecanismo que não existe na natureza, e o interno precisa entendê-lo porque ele produz uma das apresentações mais traiçoeiras da porta. A válvula é um encanamento de mão única com três trechos: o cateter que entra no ventrículo, a válvula propriamente dita e o cateter que leva o líquido para o abdome. Cada trecho falha do seu jeito — o proximal entope com plexo ou com debris, a válvula trava, o distal se desconecta, migra, é encapsulado por aderência ou simplesmente fica curto porque a criança cresceu. Qualquer um dos três produz o mesmo quadro, e produz mais rápido do que a doença original, porque o cérebro que passou anos com a pressão controlada perdeu a complacência que tinha antes de operar. O paciente com derivação que descompensa não repete a história lenta de quando era bebê: ele piora em horas.

Falta o mecanismo que separa os dois corticoides deste capítulo — o que salva e o que mata —, e ele é a única fisiopatologia que muda prescrição na porta. O edema em volta de um tumor é vasogênico: a barreira entre o sangue e o tecido, ali, está rota, e plasma vaza para o interstício. Corticoide fecha essa barreira, o líquido para de vazar, o volume cai, e o paciente melhora em horas — é por isso que a bula brasileira da dexametasona injetável lista, em letra explícita, edema cerebral associado a tumor primário ou metastático. O edema da isquemia e do trauma é citotóxico: a célula que perdeu energia incha por dentro, com a barreira ainda fechada. Não há vazamento para estancar, e o corticoide entrega só os efeitos adversos — hiperglicemia, infecção, sangramento —, que foi exatamente o que mediu o ensaio citado no capítulo de traumatismo cranioencefálico, com aumento de mortalidade. A mesma droga, a mesma dose, dois desfechos opostos, e o que decide não é a pressão: é a causa dela.

Existe ainda uma terceira resposta, e ela é da mesma família de raciocínio. Na meningite criptocócica a pressão sobe sem massa e sem obstrução mecânica visível, e o que a baixa é retirar volume pela agulha: o protocolo brasileiro de HIV proíbe manitol, acetazolamida e corticoide nessa indicação, e a rotina, o corte de pressão de abertura e o volume a retirar estão no capítulo de HIV desta coleção. Guarde a forma do raciocínio, não a lista: em hipertensão intracraniana, a pergunta operacional nunca é qual droga baixa a pressão. É o que está fazendo a pressão subir, porque a resposta a essa segunda pergunta é a única que também diz quem tira.

Duas consequências práticas fecham o mecanismo, e as duas custam trinta segundos cada. A primeira: tudo que dificulta o retorno venoso da cabeça aumenta o volume de sangue dentro da caixa e, com ele, a pressão — cabeceira baixa, cabeça rodada, colar apertado, cadarço de tubo estrangulando o pescoço. O capítulo de traumatismo cranioencefálico já fez essa lista e a fez bem; ela vale igual aqui, e vale lembrar que na hipertensão intracraniana não traumática ninguém está de colar, de prancha nem de tubo, de modo que o inimigo é mais banal — é a cabeceira que baixou para a troca de lençol e ninguém subiu de volta. A segunda: dor, febre, tosse, vômito e agitação elevam a pressão intracraniana enquanto duram. Não são desconforto, são carga. Tratar a dor de um paciente com hipertensão intracraniana não é gentileza: é tratamento da pressão, e deixar de tratar por medo de mascarar o exame neurológico é uma troca ruim, porque o parâmetro que se acompanha é a resposta motora e a pupila, e nenhum dos dois é apagado por dipirona.

Objetivos práticos no internato. Reconhecer deterioração antes da tríade de Cushing, separar edema de obstrução liquórica e escolher a sequência de estabilização, imagem e referência. O interno colhe e apresenta os dados, propõe o plano e executa atividades sob supervisão; prescrições, procedimentos e documentos são validados pelo profissional responsável. Estude o caso acompanhando o que cada achado muda na decisão, não apenas decorando critérios.

A hipertensão intracraniana não se apresenta: ela se acumula. Não há um sintoma que a anuncie, não há um valor de exame que a defina à beira do leito, e o paciente que a tem quase sempre chega andando, falando e classificado como verde. O que existe é uma sequência, e ela é razoavelmente fiel — os sinais aparecem numa ordem, e a ordem vai do que o próprio paciente conta até o que só o tronco encefálico consegue produzir.

Quem aprende a doença pela tríade clássica aprende a ver o último terço dela. Vale escrever a sequência inteira uma vez, porque é ela que organiza tudo o que vem neste capítulo: primeiro a dor que muda de padrão; depois o vômito e a piora ao acordar; depois o olho — diplopia, borrão que vem e vai, papiledema; depois a lentificação, que a família percebe antes de você; depois o déficit focal; depois a queda do nível de consciência; e só então a pupila, a bradicardia e a respiração irregular. Cada degrau desses é uma oportunidade, e todos eles vêm antes da tríade.

Há um exame neste capítulo que decide mais do que todos os outros somados, custa zero e não aparece em pedido nenhum: o exame neurológico repetido, com hora anotada. Ele não é confirmação do diagnóstico nem controle do tratamento — ele é o monitor de pressão intracraniana de um hospital que não tem monitor de pressão intracraniana, que é a situação da imensa maioria das portas brasileiras. Tudo o que vem abaixo se organiza em torno dele.

Este capítulo assume esse ponto e o declara: não foi encontrado documento brasileiro que padronize a vigilância neurológica seriada do paciente com hipertensão intracraniana não traumática. Os documentos federais que tratam do assunto tratam de encaminhamento e de indicação cirúrgica, não do que se faz enquanto se espera. O que segue é, portanto, régua deste capítulo, montada a partir do que os documentos brasileiros de trauma e de seguimento da hidrocefalia exigem em situações análogas, e o leitor precisa saber disso para não citá-la como se fosse norma.

Registre imediatamente um exame neurológico basal possível, em paralelo à estabilização. Corrija hipóxia, hipotensão e hipoglicemia sem esperar uma avaliação completa; depois reavalie e identifique sedativos e outras interferências. Cabeceira elevada e cabeça em posição neutra podem favorecer drenagem venosa se a perfusão e as precauções necessárias permitirem. Hiperventilação não é rotina: eventual uso de resgate exige equipe experiente e ponte para controle definitivo.

A ordem do que se faz antes de saber a causa, a régua que liga cada causa ao tratamento que de fato a resolve, os sinais que mudam de nome conforme a idade do paciente, os quatro modos de falha de uma derivação ventricular, e as contas conferidas contra as fontes oficiais brasileiras — com as que fecharam e as que não fecharam.

1. 1Antes de qualquer hipótese: glicemia capilar, saturação, pressão arterial e temperatura. Rebaixamento com hipoglicemia é hipoglicemia até que a glicose corra e o exame se refaça.
2. 2Cabeceira entre 30 e 45 graus, cabeça alinhada no eixo do corpo, nada apertando o pescoço. Custa trinta segundos, não precisa de autorização e é a única medida deste capítulo que funciona em todas as causas.
3. 3Primeiro exame neurológico completo, com a hora ao lado: escala de coma com os três componentes escritos separadamente, pupilas com diâmetro e reatividade, força nos quatro membros com o teste de queda dos braços, e movimentação ocular procurando visão dupla.
4. 4Tratar o que eleva a pressão e é tratável agora: dor, febre, vômito, agitação, bexiga cheia. Não é conforto, é conduta — e analgesia não apaga pupila nem resposta motora.
5. 5Definir a velocidade do caso pela história: semanas com piora progressiva, horas com piora rápida, ou súbito. Súbito muda a suspeita para sangramento, que tem porta em outro capítulo.
6. 6Perguntar sempre, e com essas palavras: existe derivação ventricular? Se existe, desde quando, quem acompanha, quantas revisões, e a família reconhece este quadro de alguma vez anterior?
7. 7Tomografia de crânio sem contraste, com quatro perguntas escritas no pedido: sangue, massa com efeito de compressão, desvio de linha média, dilatação ventricular. No portador de derivação, buscar a tomografia anterior para comparar.
8. 8Acionar a regulação ou a neurocirurgia antes do laudo, sempre que já houver rebaixamento, déficit focal novo, anisocoria, história de derivação ou massa conhecida. O telefonema não espera o resultado.
9. 9Definir a causa antes de escolher a droga: massa com edema em volta responde a corticoide; hidrocefalia responde a drenagem e não responde a droga nenhuma; pressão da criptococose responde à agulha e o protocolo brasileiro proíbe manitol, acetazolamida e corticoide nela.
10. 10Diante de deterioração com suspeita de herniação, acione imediatamente equipe de emergência e neurocirurgia, estabilize via aérea, oxigenação e perfusão e organize tratamento definitivo. A equipe pode usar solução salina hipertônica ou manitol como medida temporizadora segundo contexto e protocolo, com monitorização hemodinâmica, renal, de sódio e osmolaridade. A RENAME não informa o estoque do hospital nem define, isoladamente, indicação ou contraindicação. Cloreto de sódio a 20% é concentrado: não administrar a ampola como se fosse solução de infusão pronta; preparo, concentração final, via e velocidade devem seguir protocolo validado e dupla conferência.
11. 11Repetir o exame no intervalo que você definiu e escreveu. Queda de 2 pontos, anisocoria nova acima de 1 milímetro, déficit focal novo, vômito novo ou cefaleia que passou a exigir analgesia parenteral mudam a conduta na hora.
12. 12Diante de sinais de herniação: cabeceira, alinhamento, oxigenação, via aérea se indicada, hiperosmolar como ponte, e o neurocirurgião no mesmo minuto. Nunca hiperventilação profilática — só como resgate, com alvo e por tempo curto, conforme o capítulo de trauma.
13. 13Ao transferir, escrever: a série neurológica com horários, o valor anterior a qualquer sedativo, a imagem e a comparação, o dispositivo implantado e quem o acompanha.

Auditoria 1 — a conta que não fecha no artigo brasileiro de epidemiologia da hidrocefalia. O texto declara 137.800 internações no SIH/SUS entre 2015 e 2021. Mas as parcelas por região somam 57.557 + 35.386 + 25.152 + 10.695 + 9.090 = 137.880, e as parcelas por procedimento somam 53.067 + 50.952 + 23.585 + 798 + 2.079 + 7.399 = 137.880. Duas decomposições independentes dão o mesmo número, e ele é 80 maior que o total declarado. O desempate está no custo: o gasto total, 140.610.585,51 dólares, dividido por 137.800 dá 1.020,39, que é exatamente o custo médio por internação que o artigo publica; dividido por 137.880 daria 1.019,80. Ou seja, o total menor é o que foi usado na conta nacional — enquanto os cinco custos médios regionais publicados se reproduzem, todos, a partir das parcelas que somam 137.880. Conclusão deste capítulo: a parcela está certa, o total é que caiu um dígito, e o custo médio nacional correto é 1.019,80 dólares. Nada disso muda a mensagem clínica; muda o número que o aluno vai copiar.

Auditoria 2 — as conferências que fecharam no mesmo artigo, e elas importam tanto quanto a que falhou. Os cinco gastos regionais somam 63.171.293,12 + 31.703.993,37 + 27.464.330,00 + 10.693.188,73 + 7.577.780,29 = 140.610.585,51, exatamente o total publicado, sem um centavo de diferença. A fração do Sudeste, 63.171.293,12 sobre o total, dá 44,93%, e o artigo declara 44,9%. Os óbitos por categoria fecham: 3.966 de hidrocefalia não especificada mais 2.085 de hidrocefalia congênita dão exatamente os 6.051 publicados. E os cinco custos médios regionais reproduzem-se com quatro casas a partir das parcelas. Um documento que erra um total e acerta doze contas é um documento confiável com um erro de digitação, não um documento frouxo — e a diferença entre esses dois julgamentos é o que a conferência serve para estabelecer.

Auditoria 3 — a bula da dexametasona injetável diz que a ampola contém dois vírgula cinco vezes menos do que contém. A folha de rosto declara a apresentação: solução de 4 mg/mL, embalagem com 50 ampolas de 2,5 mL. O bloco de composição, logo abaixo, diz que cada ampola contém 4,37 mg de fosfato dissódico de dexametasona, equivalentes a 4,0 mg. Mas 4 mg/mL vezes 2,5 mL são 10 mg, e a própria bula confirma isso duas vezes mais adiante, ao escrever a dose de ataque do edema cerebral como 10 mg (2,5 mL) e a dose de manutenção como 4 mg (1 mL). O que o bloco de composição declara como conteúdo da ampola é, na verdade, o conteúdo de um mililitro. A consequência é aritmética e não é teórica: quem prescreve 16 mg contando 4 mg por ampola pede 4 ampolas e administra 40 mg.

No edema vasogênico sintomático associado a metástase cerebral, a diretriz CNS, endossada por ASCO/SNO, orienta dexametasona em doses iniciais de 4–8 mg/dia nos sintomas leves; diante de sintomas graves de hipertensão intracraniana, considerar 16 mg/dia ou regime individualizado pela equipe. Usar a menor dose eficaz, reavaliar e reduzir assim que clinicamente tolerado. Não aplicar esquemas históricos de doses muito altas como rotina nem transferir essa indicação para AVC ou traumatismo. A dose prescrita e a concentração do produto devem usar a mesma convenção química; divergências de rótulo exigem conferência com a farmácia, não conversão improvisada de sal em base.

No edema vasogênico sintomático associado a metástase cerebral, a diretriz CNS, endossada por ASCO/SNO, orienta dexametasona em doses iniciais de 4–8 mg/dia nos sintomas leves; diante de sintomas graves de hipertensão intracraniana, considerar 16 mg/dia ou regime individualizado pela equipe. Usar a menor dose eficaz, reavaliar e reduzir assim que clinicamente tolerado. Não aplicar esquemas históricos de doses muito altas como rotina nem transferir essa indicação para AVC ou traumatismo. A dose prescrita e a concentração do produto devem usar a mesma convenção química; divergências de rótulo exigem conferência com a farmácia, não conversão improvisada de sal em base.

Auditoria 6 — a diretriz brasileira do disrafismo espinhal aberto dá duas frequências incompatíveis para o mesmo fato, em dois capítulos seus. No Capítulo 3 ela escreve que a hidrocefalia pode ocorrer em até 80% dos recém-nascidos com mielomeningocele. No Capítulo 4 ela escreve que a hidrocefalia ocorre em 60% a 95% das crianças. Os dois tetos diferem em 15 pontos percentuais e citam referências diferentes, sem que o documento reconcilie as duas passagens nem diga qual adotar. Para o leitor de plantão a diferença é irrelevante — em qualquer das duas leituras, a maioria dessas crianças terá hidrocefalia, e a conduta é a mesma. Para o leitor que vai citar o número, não é: registre a faixa e diga de qual capítulo ela veio.

Diante de deterioração com suspeita de herniação, acione imediatamente equipe de emergência e neurocirurgia, estabilize via aérea, oxigenação e perfusão e organize tratamento definitivo. A equipe pode usar solução salina hipertônica ou manitol como medida temporizadora segundo contexto e protocolo, com monitorização hemodinâmica, renal, de sódio e osmolaridade. A RENAME não informa o estoque do hospital nem define, isoladamente, indicação ou contraindicação. Cloreto de sódio a 20% é concentrado: não administrar a ampola como se fosse solução de infusão pronta; preparo, concentração final, via e velocidade devem seguir protocolo validado e dupla conferência.

Auditoria 8 — uma régua federal brasileira classifica como prioridade máxima de regulação uma síndrome que evolui em meses. O documento federal de acesso ambulatorial marca com P0, a prioridade mais alta, e com contrarreferência de permanecer no nível especializado, tanto a fístula liquórica com perda ativa de liquor quanto a síndrome de Hakim-Adams e a hidrocefalia de pressão normal. Clinicamente, essas duas famílias não têm o mesmo relógio: uma perde liquor agora e a outra vem arrastando marcha e cognição há dois anos. Duas leituras são possíveis e o capítulo não escolhe entre elas: ou o P0 desse documento significa apenas encaminhamento sem triagem adicional, e não urgência de tempo; ou a régua achatou prioridades que deveriam ser distintas. O que interessa ao interno é que, nos dois casos, a hidrocefalia de pressão normal não é caso de observar e reavaliar em seis meses na unidade básica.

Diante de deterioração com suspeita de herniação, acione imediatamente equipe de emergência e neurocirurgia, estabilize via aérea, oxigenação e perfusão e organize tratamento definitivo. A equipe pode usar solução salina hipertônica ou manitol como medida temporizadora segundo contexto e protocolo, com monitorização hemodinâmica, renal, de sódio e osmolaridade. A RENAME não informa o estoque do hospital nem define, isoladamente, indicação ou contraindicação. Cloreto de sódio a 20% é concentrado: não administrar a ampola como se fosse solução de infusão pronta; preparo, concentração final, via e velocidade devem seguir protocolo validado e dupla conferência.

Nota de fronteira, e não de auditoria. A régua de gatilho deste capítulo — queda de 2 pontos na escala de coma, anisocoria nova acima de 1 milímetro, déficit focal novo — foi importada deliberadamente do capítulo Trauma cranioencefálico, onde ela tem fonte brasileira. Não foi encontrado documento brasileiro que fixe gatilho equivalente para a hipertensão intracraniana não traumática. A importação é decisão editorial deste capítulo, tomada para que o interno carregue um número só, e está declarada aqui para que ninguém a cite como se fosse norma.

A conduta da hipertensão intracraniana sem trauma tem uma característica que a torna adequada ao interno: quase tudo o que muda desfecho nas primeiras horas não precisa de autorização, não precisa de equipamento e não precisa do diagnóstico pronto. Posicionar, tratar dor e febre, medir a glicemia, repetir o exame com hora, ligar cedo e escrever. O que precisa de neurocirurgião — a válvula, a drenagem, a ressecção — depende de uma vaga que você não controla, e por isso o telefonema entra na linha do tempo antes do laudo.

O relógio abaixo começa quando o paciente é reconhecido, e o reconhecimento costuma acontecer no corredor, não na sala. Havendo rebaixamento profundo ou perda do reflexo de proteção da traqueia, nada disso começa antes da via aérea — e a indicação, as drogas e a técnica estão no capítulo Alteração do nível de consciência, e, no traumatizado, no Via aérea no trauma.

Diante de deterioração com suspeita de herniação, acione imediatamente equipe de emergência e neurocirurgia, estabilize via aérea, oxigenação e perfusão e organize tratamento definitivo. A equipe pode usar solução salina hipertônica ou manitol como medida temporizadora segundo contexto e protocolo, com monitorização hemodinâmica, renal, de sódio e osmolaridade. A RENAME não informa o estoque do hospital nem define, isoladamente, indicação ou contraindicação. Cloreto de sódio a 20% é concentrado: não administrar a ampola como se fosse solução de infusão pronta; preparo, concentração final, via e velocidade devem seguir protocolo validado e dupla conferência.

1. Minuto 0 a 10 — o que se faz sem saber a causa

   Cinco coisas acontecem antes de qualquer hipótese, e nenhuma delas depende de exame. Corrigir o que é reversível em minutos, posicionar a cabeça, tratar o que eleva a pressão e é tratável, medir e anotar. Se você é o interno sem tarefa atribuída, assuma as duas que ninguém disputa e que decidem o plantão: cronometrar e registrar.

   Prescrição

   • Glicemia capilar imediata em todo rebaixamento, inclusive quando a explicação estrutural parece óbvia; corrigir a hipoglicemia e refazer o exame neurológico em seguida
   • Oxigênio suplementar para manter saturação adequada; hipoxemia por si só rebaixa e piora um tecido que já está com oferta limitada
   • Cabeceira elevada entre 30 e 45 graus e cabeça mantida no eixo do corpo, sem nada comprimindo o pescoço — a medida mais barata do capítulo, e a única que funciona em todas as causas
   • Analgesia para a cefaleia, por via parenteral se a dor for intensa: dipirona 1 g por via intravenosa (dipirona 500 mg/mL solução injetável, Componente Básico da Rename 2024) — dor não é desconforto, é carga de pressão, e analgésico não apaga pupila nem resposta motora
   • Antitérmico para febre e antiemético para vômito persistente: metoclopramida 10 mg por via intravenosa (solução injetável de 5 mg/mL, Componente Básico da Rename 2024) ou ondansetrona por via oral quando disponível — com a ressalva de que tratar o vômito não trata o que o produz
   • Esvaziar bexiga cheia e reduzir estímulo: luz baixa, ambiente calmo. Agitação e retenção elevam pressão enquanto duram
   • Não iniciar anti-hipertensivo pela pressão arterial elevada isolada: em suspeita de hipertensão intracraniana, a pressão alta pode estar sustentando a perfusão, e baixá-la piora o que se quer proteger

2. Minuto 10 a 30 — o exame que vira a linha de base, e a pergunta da válvula

   Agora, e só agora, o exame neurológico significa alguma coisa: depois que a glicemia é conhecida, a saturação subiu e a dor cedeu. Tudo o que vier depois vai ser lido contra ele, e é ele que a neurocirurgia quer ouvir no telefone — não o diagnóstico, o exame. Se existe qualquer chance de sedação ou de intubação nas próximas horas, este registro tem de estar no papel antes que a primeira droga entre na veia, porque a partir dali ele deixa de ser obtenível. E há uma pergunta que só se faz se alguém lembrar de fazê-la.

   Prescrição

   • Escala de coma com os três componentes anotados separadamente e a hora ao lado; pupilas com diâmetro em milímetros, fotorreatividade e simetria; força nos quatro membros graduada com número; teste de queda dos braços estendidos com olhos fechados; movimentação ocular procurando limitação da abdução e visão dupla
   • Perguntar, com essas palavras, se o paciente tem derivação ventricular — e, se tiver: desde quando, por qual causa, quantas revisões já fez, quem acompanha, e se a família reconhece este quadro de alguma vez anterior. Anotar a resposta da família com as palavras dela
   • Perguntar ao acompanhante, e não ao paciente, o que mudou no último mês: comportamento, rendimento, marcha, sono, palavra. Quem tem o frontal comprimido é justamente quem não percebe que mudou
   • Acesso venoso periférico com coleta na mesma punção: hemograma, sódio, glicemia, coagulograma com plaquetas e proteína C reativa se houver febre ou dispositivo implantado
   • Registrar a lista de medicamentos em uso, com atenção a anticoagulante, antiagregante e corticoide já iniciado — pedir a receita, a caixa ou a foto no celular, porque o paciente confuso não conta

3. Minuto 30 a 90 — a imagem, e o telefonema que não espera o laudo

   A tomografia responde quatro perguntas, e num paciente com trajetória de semanas e achado neurológico novo não há alternativa a pedi-la. O que costuma ser feito fora de ordem não é o exame, é a sequência em torno dele: estabiliza-se antes de transportar, e a regulação é avisada enquanto o paciente ainda está na fila da imagem, não depois do laudo. Conseguir uma vaga e um transporte leva horas; conseguir um exame leva minutos. Comece pelo que demora.

   Prescrição

   • Tomografia de crânio sem contraste, com as quatro perguntas escritas no pedido: sangue agudo, massa com efeito de compressão, desvio de linha média, dilatação do sistema ventricular
   • No portador de derivação, buscar ativamente a tomografia anterior daquele paciente e pedir a comparação no laudo; se não houver comparação, registrar por escrito que não há
   • No portador de derivação, série de válvula com radiografias de crânio, tórax e abdome, procurando desconexão, quebra, migração e cateter distal curto
   • No lactente com fontanela aberta, ultrassonografia transfontanela — sem radiação, sem sedação, à beira do leito — e medida do perímetro cefálico plotada na curva, comparada com a medida anterior
   • Transporte para a imagem apenas depois da estabilização clínica; a sala de tomografia é o pior lugar do hospital para uma intercorrência
   • Acionar a regulação ou a neurocirurgia sem esperar o laudo diante de rebaixamento, déficit focal novo, anisocoria, massa já conhecida, derivação implantada ou febre em portador de derivação

4. Quando a imagem mostra massa com edema em volta

   Este é o cenário em que o corticoide é o tratamento, e não um erro. O edema em volta de um tumor é vasogênico, a barreira vaza, e fechá-la reduz volume em horas. A bula brasileira da dexametasona injetável nomeia essa indicação em letra explícita — edema cerebral associado a tumor cerebral primário ou metastático, a neurocirurgia, ao pseudotumor cerebral e ao pré-operatório da hipertensão intracraniana secundária a tumor — e, na mesma frase, avisa que o corticoide não substitui a avaliação neurológica cuidadosa nem o tratamento definitivo. Prescrever dexametasona e parar por aí é o erro que a própria bula antecipou.

   Prescrição

   • Dexametasona 10 mg por via intravenosa em dose de ataque, seguida de 4 mg a cada 6 horas, conforme o esquema que a bula escreve para o edema cerebral associado a tumor (bula profissional do fosfato dissódico de dexametasona 4 mg/mL). Em ampolas: 10 mg correspondem a 2,5 mL, ou uma ampola inteira; 4 mg correspondem a 1 mL
   • No edema vasogênico sintomático associado a metástase cerebral, a diretriz CNS, endossada por ASCO/SNO, orienta dexametasona em doses iniciais de 4–8 mg/dia nos sintomas leves; diante de sintomas graves de hipertensão intracraniana, considerar 16 mg/dia ou regime individualizado pela equipe. Usar a menor dose eficaz, reavaliar e reduzir assim que clinicamente tolerado. Não aplicar esquemas históricos de doses muito altas como rotina nem transferir essa indicação para AVC ou traumatismo. A dose prescrita e a concentração do produto devem usar a mesma convenção química; divergências de rótulo exigem conferência com a farmácia, não conversão improvisada de sal em base.
   • Resposta esperada em 12 a 24 horas, segundo a própria bula; se não houver resposta nenhuma nesse prazo, a hipótese de edema vasogênico precisa ser revista antes de subir a dose
   • Manter a dose alta apenas até a estabilização, o que a bula diz não passar usualmente de 48 a 72 horas; depois, redução gradual, com passagem para a via oral assim que possível
   • Prescrever junto: protetor gástrico, controle de glicemia capilar pelo menos duas vezes ao dia e atenção a agitação e insônia, que são efeitos previsíveis e frequentemente atribuídos à doença
   • Não iniciar anticonvulsivante profilático apenas por existir lesão expansiva: o que se medica é a crise que aconteceu, e o manejo dela é do capítulo O cronômetro e a segunda dose
   • Acionar oncologia e neurocirurgia. Em tumor inoperável ou recidivante, a mesma bula descreve manutenção paliativa com 2 mg, duas a três vezes ao dia, decisão que não é de porta

5. Quando a imagem mostra hidrocefalia

   Aqui está a lição que mais separa este capítulo do capítulo de trauma: não existe droga que trate hidrocefalia. O liquor continua sendo produzido, a saída está fechada, e nenhuma substância abre um canal. Corticoide não resolve e atrasa. Terapia hiperosmolar compra minutos e serve apenas como ponte enquanto alguém organiza a drenagem. O tratamento é mecânico, e é de quem opera — o que significa que a conduta do interno, deste ponto em diante, é quase toda logística e vigilância.

   Prescrição

   • Acionar a neurocirurgia ou a regulação imediatamente, com a suspeita e o exame, sem esperar segundo laudo. Hidrocefalia com indicação cirúrgica está na lista estadual de encaminhamento à neurocirurgia (SES-SC, 2022) e a hidrocefalia no adulto e na infância está com prioridade P0 no documento federal de acesso ambulatorial (MS, 2015)
   • Manter as medidas gerais e o exame seriado com intervalo de 15 a 30 minutos enquanto a vaga não sai; é nesse intervalo que se perde ou se ganha o paciente
   • Não puncionar o líquor. Diante de hidrocefalia obstrutiva, de massa com efeito de compressão ou de desvio de linha média, a punção lombar deixa de ser opção enquanto aquilo estiver lá
   • Diante de deterioração com suspeita de herniação, acione imediatamente equipe de emergência e neurocirurgia, estabilize via aérea, oxigenação e perfusão e organize tratamento definitivo. A equipe pode usar solução salina hipertônica ou manitol como medida temporizadora segundo contexto e protocolo, com monitorização hemodinâmica, renal, de sódio e osmolaridade. A RENAME não informa o estoque do hospital nem define, isoladamente, indicação ou contraindicação. Cloreto de sódio a 20% é concentrado: não administrar a ampola como se fosse solução de infusão pronta; preparo, concentração final, via e velocidade devem seguir protocolo validado e dupla conferência.
   • Jejum e acesso venoso mantidos, porque o destino provável é o centro cirúrgico de outro serviço
   • Se o rebaixamento progredir e a vaga não sair, reavaliar a indicação de via aérea definitiva conforme o capítulo Alteração do nível de consciência, registrando o exame neurológico completo antes da primeira droga

6. O paciente com derivação que chega vomitando

   Este é o cenário mais frequente do capítulo e o que mais depende de o interno fazer uma pergunta. A criança chega irritada, vomitando, com febre baixa, e a hipótese que a fila oferece é virose. A diferença entre os dois desfechos possíveis está em quanto tempo leva até alguém perguntar se existe uma válvula — e, existindo, em tratar isso como disfunção até prova em contrário, porque o paciente já derivado piora em horas e não em semanas.

   Prescrição

   • Tratar como disfunção de derivação até prova em contrário: exame neurológico seriado a cada 15 a 30 minutos, com hora anotada, e reavaliação por quem opera
   • Tomografia de crânio comparada com a anterior do mesmo paciente, mais série de válvula com radiografias de crânio, tórax e abdome
   • Examinar todo o trajeto do cateter procurando sinal inflamatório, coleção, desconexão palpável e abdome doloroso ou com massa; medir temperatura e registrar
   • Não manipular o reservatório da válvula: a interpretação é pouco confiável e a manobra tem risco. Deixe para quem opera
   • Febre em portador de derivação não é febre sem foco. Colher hemocultura e proteína C reativa e discutir com a neurocirurgia antes de rotular; documento brasileiro registra complicação infecciosa em até 28% nas derivações de crianças com mielomeningocele
   • Cefaleia ortostática em paciente com derivação sugere hiperdrenagem, mas não fecha diagnóstico nem autoriza baixa prioridade por si só. Avaliar sinais de gravidade, comparar imagem e discutir prontamente com neurocirurgia; investigar coleção subdural e outras falhas do sistema antes de programar ajuste.
   • Valorizar o relato do cuidador sobre mudança em relação ao estado habitual e episódios prévios; integrar esse dado ao exame seriado e às imagens, sem atribuir-lhe superioridade diagnóstica universal.

7. O minuto da herniação

   Quatro achados abrem esta janela: pupila que ficou maior de um lado, nível de consciência que despencou, postura anormal de membros, ou pressão arterial subindo enquanto a frequência cardíaca cai e a respiração perde o ritmo. A partir daí nada é sequencial — quatro pessoas fazem quatro coisas no mesmo minuto, e a única ordem que importa é que ninguém espere a outra terminar. E há uma checagem de dez segundos que precede a conclusão: glicemia, saturação e pressão arterial. Corrigi-las é mais rápido do que qualquer ampola, e em alguns pacientes é tudo o que estava faltando.

   Prescrição

   • Cabeceira a 30 graus, cabeça alinhada, nada comprimindo o pescoço, e oxigenação garantida — nesta ordem, porque são as três que começam no mesmo segundo
   • Terapia hiperosmolar como resgate, com dose, diluição, tempo de infusão e monitorização no capítulo Trauma cranioencefálico. Este capítulo não repete a prescrição: cede o assunto por nome
   • Hiperventilação apenas como resgate, com alvo definido e por tempo curto, enquanto a cirurgia é organizada — nunca profilática, nunca prolongada. A regra e os alvos estão no capítulo Trauma cranioencefálico
   • Telefonar para a neurocirurgia no mesmo minuto, com o exame anterior e o exame atual, com as horas das duas medidas
   • Reavaliar em 5 minutos e registrar. Uma anisocoria que reverte com as medidas gerais é informação, não engano
   • Não iniciar corticoide na herniação por edema citotóxico — isquemia extensa, trauma. A indicação de corticoide neste capítulo é o edema vasogênico da massa, e só ele

8. Quando o caso deixa de ser seu

   Existe um momento em que a melhor conduta do interno é transferir, e existe uma diferença enorme entre transferir bem e transferir. A guia de um paciente com hipertensão intracraniana é um documento clínico, não burocrático: quem recebe vai decidir a indicação cirúrgica com o que estiver escrito nela, e o que mais falta é justamente o que só existia à beira do leito.

   Prescrição

   • Vão para a neurocirurgia, com prioridade máxima no documento federal de acesso ambulatorial: hidrocefalia na infância, hidrocefalia no adulto, síndrome de hipertensão intracraniana pós-traumática, síndrome de Hakim-Adams, hidrocefalia de pressão normal, neoplasias encefálicas e perda de liquor
   • Vão pela lista estadual de Santa Catarina: hidrocefalia com indicação cirúrgica, fístula liquórica, neoplasias encefálicas e do cordão espinhal, abscessos encefálicos, malformações do desenvolvimento, e mielomeningocele ainda não avaliada ou com hidrocefalia
   • Vão direto para emergência hospitalar, pela mesma lista estadual: cefaleia associada a alteração do exame neurológico, a distúrbio de comportamento, a convulsão ou de instalação súbita
   • Na guia, escrever a série neurológica inteira com os horários de cada medida, e não apenas o último exame — a trajetória é o dado
   • Na guia, escrever o valor do exame anterior a qualquer sedativo, opioide ou bloqueador neuromuscular, com o horário da droga
   • Na guia, escrever qual imagem foi feita, contra qual exame anterior foi comparada, e o dispositivo implantado com o serviço e o telefone de quem o acompanha
   • Manter o exame seriado durante a espera do transporte e durante o transporte, com registro — e reavaliar na chegada, porque a viagem é justamente o intervalo em que ninguém está olhando

Na hipertensão intracraniana sem trauma, a reavaliação não confere o tratamento: ela é o exame diagnóstico. Nenhum resultado de laboratório avisa que a pressão subiu, e a imagem congela um instante que, na hora em que o laudo sai, já passou. Quem informa é a repetição — o mesmo conjunto de achados, colhido pela mesma técnica, em intervalos que alguém escreveu antes, cada um com o horário ao lado.

Dois princípios governam a lista abaixo. O primeiro é que a direção pesa mais do que o número: quem estava 15 e está 13 corre mais risco do que quem está 13 desde a manhã, ainda que a linha do prontuário seja a mesma. O segundo é que nenhuma piora deve ser creditada à pressão intracraniana antes de você percorrer o que se resolve em minutos — glicemia, saturação, pressão arterial, sódio, sedativo, opioide, febre e bexiga cheia. Essa relação é mais longa aqui do que no trauma, porque estes pacientes ficam internados e acumulam iatrogenia.

A conversa deste capítulo tem uma dificuldade específica: em quase todas as versões dela você está pedindo à família que aceite uma transferência para outra cidade com base num exame que ainda não terminou, ou pedindo que ela confie numa vigilância que, do lado de fora, parece inação. As duas coisas se sustentam pela mesma técnica, e ela tem três movimentos: nomear o que já se sabe, admitir em voz alta o que ainda não se sabe, e marcar um horário em que haverá notícia nova.

A comunicação estruturada de má notícia, incluindo o momento em que o diagnóstico oncológico é dado e o momento em que o prognóstico fica sombrio, é do capítulo Comunicação de más notícias. O que segue são as conversas intermediárias, que ninguém ensina e todo interno tem: o corredor, a espera, a válvula e a transferência.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 21h30, pronto-socorro de hospital municipal de sessenta leitos, a cento e dez quilômetros do hospital estadual que tem neurocirurgia. Tem tomógrafo e o técnico está de sobreaviso. Você é o interno da noite. Dona Balbina Neiva entra carregando o filho de 4 anos, 16 quilos, e a primeira frase dela é: ele está igual à vez em que a válvula entupiu. O menino nasceu com mielomeningocele, foi operado nos primeiros dias de vida e recebeu uma derivação ventriculoperitoneal com dois meses; já fez duas revisões, a última há um ano e meio. Está sonolento, mas acorda quando a mãe chama, reconhece a mãe e não quer conversar com você. Vomitou três vezes desde as seis da tarde, sem enjoo antes. Temperatura axilar 37,8 °C, frequência cardíaca 104, frequência respiratória 22, saturação 98% em ar ambiente, pressão 104 por 62, glicemia capilar 96 mg/dL. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Move os quatro membros; a força nos inferiores é a de sempre, segundo a mãe. A ficha da classificação de risco diz: vômitos e febre. Cor amarela.

1. 21h32 — a primeira frase da mãe é o dado mais forte da mesa

   Antes de examinar qualquer coisa, eu já tenho uma informação que nenhum exame deste hospital vai me dar hoje: uma mãe que já viu duas disfunções de válvula está me dizendo que este quadro é igual. Isso não é impressão leiga — é reconhecimento de padrão por quem tem a maior casuística individual da sala. A diretriz brasileira do seguimento da mielomeningocele torna isso conduta explícita ao mandar orientar a família a reconhecer sinais precoces de hipertensão intracraniana, em termos que ela compreenda. Se o sistema treina a família para reconhecer, ele tem que ouvir quando ela reconhece. Anoto a frase dela entre aspas na evolução, com a hora.

2. 21h34 — por que o rótulo da triagem está errado, e por que isso importa

   A ficha diz vômitos e febre, e a leitura natural de vômito com febre de 37,8 numa criança de 4 anos é gastroenterite. Não é errado como hipótese; é errado como parada. Duas coisas quebram o rótulo. A primeira: os vômitos são sem náusea prévia, três episódios em três horas, e não há diarreia. A segunda, e decisiva: existe um dispositivo implantado, e febre em portador de derivação não é febre sem foco — é um foco possível até que alguém prove o contrário. O rótulo da triagem não é uma hipótese diagnóstica, é um encaminhamento de fila; e o meu trabalho começa por refazê-lo.

3. 21h36 — o exame que vira a linha de base, feito antes de tudo

   Registro com a hora: abre os olhos ao ser chamado pela mãe (3), fala palavras e frases curtas mas está irritado e não coopera com perguntas de orientação (4 pela melhor resposta obtida), obedece a comando simples quando a mãe pede (6) — total 13, e escrevo os três componentes separados, porque 13 pode ser feito de várias somas diferentes e só a decomposição permite comparar. Pupilas de 3 milímetros, iguais, as duas reagem. Move os quatro membros; força dos inferiores igual à basal segundo a mãe, o que é o único jeito de avaliar força numa criança com mielomeningocele — o basal dela é o dela, não o da população. Movimentação ocular completa, sem estrabismo novo. Perímetro cefálico não ajuda aqui: a fontanela dele fechou há anos.

4. 21h40 — o exame do dispositivo, que é o exame desta doença

   Palpo o trajeto inteiro: cicatriz retroauricular direita, o cateter palpável descendo pelo pescoço e pela parede torácica até o abdome. Não há hiperemia, não há calor local, não há coleção flutuante sobre o trajeto, não há solução de continuidade palpável. Abdome flácido, indolor, sem massa. O que eu não faço é apertar o reservatório da válvula: a interpretação de enche e esvazia é notoriamente pouco confiável, não exclui nada, e a manobra tem risco. Isso é para quem opera. O que eu faço é descrever o trajeto por escrito, porque quem receber este menino vai querer saber se alguém olhou.

5. 21h42 — o telefonema, antes de qualquer exame

   Ligo para a regulação com o quadro em três frases: menino de 4 anos, mielomeningocele operada, derivação ventriculoperitoneal com duas revisões, quadro de vinte e quatro horas com vômitos sem náusea e sonolência, escala de coma 13 decomposta, pupilas normais, febre de 37,8, mãe reconhece como disfunção prévia. Peço avaliação neurocirúrgica. Não espero o laudo da tomografia porque a informação que muda a decisão da regulação já está toda na minha mão, e porque duas ligações e um transporte demoram mais do que um exame. Registro o horário do contato e o nome de quem atendeu.

6. 21h45 — o que peço, e contra o que vou comparar

   Tomografia de crânio sem contraste — e no pedido escrevo as quatro perguntas: sangue, massa com efeito de compressão, desvio de linha média e dilatação ventricular. Escrevo também a frase que muda o laudo: paciente com derivação ventriculoperitoneal, comparar com exame anterior. E aqui está o trabalho de verdade: eu ligo para o hospital estadual e peço o exame de um ano e meio atrás, ou peço à mãe a pasta que ela carrega, porque famílias de crianças com válvula carregam pasta. Peço junto a série de válvula — radiografias de crânio, tórax e abdome — que mostra desconexão, quebra, migração e cateter distal que ficou curto porque ele cresceu. E colho hemograma, proteína C reativa e hemocultura, por causa da febre e do dispositivo.

7. 21h50 — o que prescrevo enquanto o técnico não chega

   Cabeceira a 30 graus e cabeça alinhada. Analgesia e antitérmico: dipirona, que trata a febre e a dor e não apaga nem pupila nem resposta motora — e febre, aqui, não é só sintoma, é carga de pressão. Antiemético para o vômito, sabendo que trato o sintoma e não a causa. Acesso venoso com hidratação de manutenção, jejum, porque o destino provável é centro cirúrgico em outra cidade. E o item que não é droga e é o mais importante: escrevo na prescrição o intervalo de reavaliação. Exame neurológico a cada 20 minutos, com hora anotada, e os gatilhos escritos ao lado — queda de 2 pontos, pupila que muda, vômito novo.

8. 22h20 — a tomografia sai, e ela quase engana

   Laudo: ventrículos laterais discretamente aumentados, sem desvio de linha média, sem lesão expansiva, sem hemorragia. Cateter de derivação com extremidade em topografia ventricular. Conclusão do radiologista: sem alterações agudas. Este é o parágrafo do capítulo. Se eu parar aqui, o menino vai para casa com antiemético e retorno se piorar. Mas a comparação chegou junto — a mãe tinha a pasta —, e no exame de um ano e meio atrás os ventrículos eram menores. Num paciente derivado, ventrículo que aumentou é disfunção, ainda que o aumento seja discreto: anos de drenagem deixaram esses ventrículos rígidos, e a pressão sobe com dilatação mínima. O laudo está correto e a conclusão dele não se aplica a este paciente, porque ele não foi comparado com ele mesmo.

9. 22h35 — a série neurológica decide antes de qualquer discussão

   Reavaliação das 22h30: abre os olhos só ao estímulo de pressão (2), palavras soltas (3), localiza o estímulo (5) — total 10. Eram 13 às 21h36. São três pontos em menos de uma hora. Isso encerra qualquer discussão sobre se a tomografia mostra ou não mostra: a trajetória é o exame, e ela está descendo. Ligo de novo para a regulação, agora com dois exames e dois horários, que é uma informação completamente diferente de um exame só. Reforço a cabeceira, garanto oxigenação e via aérea pérvia, e reavalio em 10 minutos em vez de 20.

10. 22h40 — o que não se faz aqui, e por quê

    Não punciono o líquor: há hidrocefalia e um sistema que está sendo empurrado de cima, e retirar líquido de baixo é o mecanismo exato da catástrofe. Não prescrevo corticoide: não há massa com edema vasogênico em volta, há liquor represado, e nenhuma droga abre um canal — corticoide aqui só consome tempo. Não dou antibiótico por conta própria pela febre de 37,8 sem foco definido, mas colho as culturas e sinalizo a hipótese de infecção de sistema para quem vai receber, porque ela muda a cirurgia. E não hiperventilo: se a criança precisar de via aérea, a hiperventilação é resgate de herniação com alvo e tempo, conforme o capítulo Trauma cranioencefálico, não uma medida de rotina.

11. 23h10 — a transferência, e o que vai escrito

    Vaga confirmada. Na guia vai a série inteira, e não o último exame: 21h36, escala 13 decomposta em 3-4-6, pupilas 3 milímetros iguais e reagentes; 22h30, escala 10 decomposta em 2-3-5, pupilas inalteradas. Vai a tomografia de hoje e a de um ano e meio atrás, com a comparação escrita. Vai a série de válvula. Vai a frase da mãe, entre aspas. Vai o nome e o telefone do serviço que acompanha a derivação. Vai a temperatura e o fato de que as culturas foram colhidas antes de qualquer antibiótico. E vai o meu telefone. Durante o transporte, exame a cada 15 minutos, anotado — porque a viagem é justamente o intervalo em que ninguém está olhando.

12. O que este caso ensina, em uma linha

    O diagnóstico não veio da tomografia: veio de uma pergunta feita na triagem, de uma comparação que alguém foi buscar e de dois exames neurológicos separados por cinquenta e quatro minutos. Nenhum dos três precisa de equipamento, de especialista ou de autorização — e os três são exatamente o que o interno pode fazer sozinho num hospital que não tem neurocirurgião.

Outro cenário: ambulatório de clínica médica num hospital universitário, quinta-feira, 10h20. Aglaia Isidoro tem 71 anos, é aposentada, mora com a filha, e vem encaminhada pela unidade básica com a hipótese escrita na guia: demência a esclarecer. A filha conta que há cerca de dois anos a mãe começou a andar diferente — passos curtos, pés que parecem grudados no chão, dificuldade para começar a andar e para virar, com duas quedas nos últimos seis meses. Há cerca de um ano ficou mais lenta para conversar, esquece recados e parou de cozinhar. Há oito meses começou a escapar urina, primeiro de vez em quando e agora quase todo dia; a filha atribuiu à idade e comprou fralda. Não tem cefaleia. Não tem tremor de repouso, e a filha diz que os braços dela estão normais. Ao exame: orientada no tempo com hesitação, orientada no espaço, atenção reduzida, sem afasia. Marcha de base alargada, passos curtos e arrastados, dificuldade de iniciar e de virar; força 5 nos quatro membros, sem rigidez em roda denteada, sem tremor. Fundo de olho sem borramento das margens do disco. Pressão 138 por 82, glicemia 102 mg/dL. Não usa anticoagulante. A tomografia de crânio que ela traz, feita há três meses na rede, tem laudo de ventriculomegalia supratentorial, compatível com a faixa etária.

1. 1. Qual é a tríade que a história dela desenha, e em que ordem ela apareceu?

   Aglaia apresenta marcha alterada primeiro, seguida de dificuldade cognitiva e incontinência. Essa sequência e a ventriculomegalia sustentam investigar hidrocefalia de pressão normal, mas não constituem confirmação nem uma inversão universal das demências.

2. 2. O laudo diz ventriculomegalia compatível com a faixa etária. Isso encerra a imagem?

   A combinação de alteração de marcha, cognição e continência com ventriculomegalia sugere hidrocefalia de pressão normal, sem confirmar o diagnóstico. A ordem dos sintomas apoia o raciocínio, mas não separa todas as demências. Reavaliar imagem em busca de ventriculomegalia desproporcional, padrão dos sulcos e achados como DESH, com correlação clínica; sulcos apagados versus alargados não é uma regra binária suficiente. Medir marcha e capacidade funcional antes de testes de drenagem especializados. Em paciente estável com evolução crônica, organizar referência oportuna; novos sinais agudos mudam a urgência. Não presumir pressão liquórica medida quando a vinheta não fornece esse dado.

3. 3. Ela tem hipertensão intracraniana? E ela é urgência?

   Não há sinais descritos de descompensação aguda. A pressão liquórica não foi medida na vinheta e não pode ser declarada normal como dado observado. No quadro crônico estável, não há indicação de corticoide ou osmoterapia por esses achados; encaminhar para investigação e seleção terapêutica, com sinais de retorno urgente.

4. 4. O que se faz antes de encaminhar, para que o encaminhamento não volte?

   Duas coisas. A primeira é excluir o que é reversível e barato e que também produz esse quadro, e que é a investigação de qualquer declínio cognitivo — hipotireoidismo, vitamina B12, sífilis, depressão, medicamento com efeito cognitivo, delirium, e os óculos e o aparelho auditivo. Essa investigação é do capítulo A queixa é da filha, da Geriatria, que também traz a relação fechada de situações em que a punção lombar entra na demência — e a hidrocefalia é uma delas. Não se refaz nada disso aqui. A segunda é documentar a marcha: filme se possível, e no mínimo descreva por escrito quantos passos ela leva para virar 180 graus e quanto tempo leva para percorrer uma distância marcada. Sem essa medida basal, ninguém vai conseguir dizer depois se o teste de retirada de liquor funcionou.

5. 5. Para onde ela vai, com que prioridade, e o que se escreve na guia?

   Ela vai para a neurocirurgia. O documento federal de acesso ambulatorial classifica a síndrome de Hakim-Adams e a hidrocefalia de pressão normal com prioridade P0 — a mais alta da escala dele — e com contrarreferência de permanecer no nível especializado; o protocolo estadual de Santa Catarina encaminha à neurocirurgia a hidrocefalia com indicação cirúrgica. Na guia vão: a ordem cronológica dos três sintomas, com as datas aproximadas; a medida basal da marcha; a imagem com as três perguntas de leitura; a lista do que já foi excluído; e a frase que muda a fila, escrita sem eufemismo — suspeita de hidrocefalia de pressão normal, quadro potencialmente reversível.

6. 6. E se o serviço não tiver como fazer o teste de retirada de liquor nem a avaliação neurocirúrgica?

   Encaminhe assim mesmo, e registre a barreira por escrito no prontuário e na guia. Registrar a barreira não é burocracia nem desabafo: é o que transforma uma falta de acesso individual em um dado que a regulação enxerga, e é o que protege o paciente de sair da consulta com um diagnóstico de exclusão que fecha a porta. O desfecho a evitar tem nome e é o mais comum: a senhora sai com o rótulo de demência, a filha recebe orientação sobre cuidados, e ninguém mais volta a perguntar por que a marcha veio antes da memória.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.